Dr Berrin CeyhanMarmara Üniversitesi Tıp FakültesiGöğüs Hastalıkları ve Yoğun Bakım

ABD

Sıklık

Epidemiolojik çalışmalarda çocuklarda astım ataklarının %80’de erişkinlerde atakların %50’de viral enfeksiyon saptanmıştır

Johnston SL, BMJ 1995Busse WW NEJM 2001

2 meta analizde 5yaş altı çocuklarda

RSV 3.4 milyon LRTI hastahaneye yatış 33.8 milyon vaka 2005

Influenza 20 milyon LRTI 90 milyon vaka 2008

Nair H Lancet 2010 &2011

Respiratory Syncytial virus Paramyxoviridae

Parainfluenza virus Paramyxoviridae

Human metapneumovirus Paramyxoviridae

Influenza virus Orthomyxoviridae

Human rhinovirus Picornaviridae

ssRNA virusları

Atakta rol alan viruslar

Picornavirus (RV) %65Coronavirus %17İnflu/parainfluenza %9RSV %5

Human metapneumovirus, bocavirus, enterovirus, adenovirus daha az sıklıkta Kim WK All Asthma Immunol Res 2012

Johnston SI BMJ 1995

Akut wheezing ile başvuran Japon çocuklarda PCR ile tüm viral ajanlar %86.1 vakada saptanmış

RSV %40.9RV % 31.3RSV+RV %12.2HMPV %0.9HPIV %0.9

Astım öyküsü olanlarda RVAstım öyküsü olmayanlarda RSV

Fujitsuka 2011

Astım atakta mevsim önemli mi? Okul dönüşü “september epidemic”

Noel tatili pik yapar

Kling S Clin Exp Allergy 2005

Kwon J, Korean J Pediatr 2014 Hastahane yatışlı astım ataklarında RV ve influenza

sorumlu bulunmuştur

Kwon J, Korean J Pediatr 2014

Respiratuar viral enfeksiyonların allerjik sensitizasyon ile ilişkisi?

Allerjenlere toleransı azaltırEnfeksiyon daha ağır seyreder Aeroallerjenlere hassas kişilerde

inflamasyon ve hava yolu aşırı cevaplılığı uzar

Sensitize olmamış olanlarda asemptomatik viral infeksiyon sık

Allerjik astım/ virus ilişkisiInfluenza A sezonunda intranasal HDM inhalasyonu

artmış sensitizasyon ve hava yolu reaktivitesine neden oluyor

RSV hastahane yatışlı çocuklarda Ribavirin ile wheezing ve allerjik sensitizasyon 2-3 kat azalıyor

Palivizumab (anti-RSV monoklonal antikor) ile preterm bebeklerde 1 yıllık wheezing yarı yarıya azalmış, aile öyküsü olmayanda %80 etkili

Anti-IgE tedavisi common cold sezonda (URTI ve LRTI) ‘ya bağlı astım ataklarını azaltmış

Chen CH Pediatr Allergy Immunol 2008 Simoes EA J Pediatr 2007 Busse WW NEJM 2011

RV ASTIM İLİŞKİSİ

RV epitelden kemokin salınımını artırır

Nötrofil, eosinofil , Th2 lenfosit , makrofaj inflamasyonu

Bronşiyal epitelial hücrelerde RV replikasyonu 

Nötrofilik inflamasyon giderek azalır lenfositik infiltrasyon artar

IFN yapımı yetersiz(IFN-I ve IFN-III virus proliferasyonunu engeller, apoptozisi uyarır)

 İnhibitör M2 muskarinik reseptör fonksiyonu bozulur

ve parasempatik aktivite-bronkokonstriksiyon

Daha önceki allerjen sensitizasyonu RV cevabına sinerjistik etkili

Havayolu epitelyal hasarı ve mukus metaplazi virus replikasyonunu artırır

Bronş hiperreaktivitesi günlerce uzayabilir

RHİNOVİRUS(RV)RNA virus (Picornaviridae)Single strandCommon cold ajanıBilinen 100 sereotipi var (A,B,C)İnokulasyondan 24 saat sonra viral kopya

sayısı pik yaparProliferasyon için ideal ısı 330C

RV + wheezing olan infantlar rekurrent wheeze ve astım olma olasılığı 3, 5 ve 8 yaşında yüksek

RV+wheezing olan infantlarda astım gelişme riski RSV ve allerjen sensitizasyonundan daha fazla

Matsumoto K et al Resp Invest 2014

INFLUENZAssRNAA,B,C serotip H hemaglutinin N neurominidaseİlkbahar, sonbahar ve kışın pik yapar1918-1957-1968-2009 pandemileriA(H5N1) avian virus %50 den fazla mortalite

Influenza

İnfluenza ve astım

Mandelcwajg A et alJ Ped 2010

İnfluenza ve akut astım atağı H1N1 2009 ile infekte kişilerde astım prevalansı (%6-50)

H1N1 2009 ‘da influenza viral infeksiyon insidansı astımlı çocuklarda %41 sağlıklı çocuklarda %24

H1N1 2009 diğer influenzalara göre daha fazla astım ekseserbasyonuna yatkınlık yaratmış

İnfluenzaya bağlı her türlü sağlık gideri ve hastahane yatışı astımlı çocuklarda sağlıklı çocuklardan fazla (2-4 kat)

Neuzil KM J Pediatr 2000 Miller EK Pediatrics 2008 Obuchi M et al Fron Microb 2013

İnfluenza aşısı İnaktive ve canlı attenue aşı var . Canlı aşı daha

etkili Kısa süreli steroid kullanımı aşıya cevabı etkilemez

Aşı eksaserbasyonu artırır mı?İnfluenza ilişkili ekseserbasyonlar sıklık, süre ve

ağırlık aşılı grupta plaseboyla fark yaratmamış 6-18 yaş n=347 Bueving HJ Am J respir Crit Care Med 2004

130 ve 696 astımlı çocukda plasebodan fark yok Pedroza A et al Int j Infec Dis 2009 Bueving HJ Vaccine 2004CDC 3 yıl boyu izlem güvenliCochrane 2013 güvenli bulmuş

İnfluenza aşısı etkili mi?Cochrane 2013

Astım atak sayı -süre ve ciddiyet farkı yokFEV1 aynıAncak semptom skorları aşılıda daha iyi

Respiratory syncytial virus (RSV)

Paramyxoviridae, ssRNARSV-A ve RSV-B filogenetik subgrupları1 yaşına kadar %70, 2 yaşına kadar %100

karşılaşılırURTI, bronşiolit, wheezy bronşit ,

pnömoni yaratabilir

Tekrarlayan enfeksiyon var çünkü uzun süreli immünite oluşmuyor

Aralıktan şubata sıkİnfantil RSV inf hastahane yatışlı

bronşiolitlerin %50-90’ından sorumluPnömonilerin %5-40’dan sorumlu

İnfant dönemde RSV ilişkili hastahane yatışı olanlarda hastahane yatışı olmayan RSV’lilere göre daha sık astım ve aeroallerjen sensitizasyonu var

İleri yaştaki çocuklarda astım ataklarında daha az etkiliHall CB NEJM 2001

Sigurs N Am J Respir Crit Care Med 2005

Northern Californai Birth cohort 71,102 çocukta 3 yaşında wheezing geliştirme

RSV ilişkili hastahane yatışında OR:4.66RSV var- yatış gerekmeyende OR:2.07

Kontrol grubu asemptomatik RSV

Escobar GJ Arch Pediatr Adolesc Med 2010

RSV ilişkili LRTI - hastahane yatışı olan çocuklarda kontrollere göre 18 yaşa kadar astım geliştirme

riski OR:12.7

Allerji geliştirme riski OR:2.4

Sigurs N, Thorax 2010

Human metapenumovirusRNA virusParamyxoviridae Genotip A ve BTüm yaş gruplarını etkiler

Parainfluenza virusRNA virusParamyxoviridaeHPIV1 ve 3 solunum sistemini etkiler2 yılda bir eylül-kasım arası pik yaparTüm yaş gruplarını etkiler

Koinfeksiyon RV+HMPV, influenza, corona virusHMPV+RSVRV+RSV pediatrik YBÜ’ne yatan ciddi

enfeksiyon riski 5-10 katı artıyor Semple J Infec Dis 2005

RV bakteriyel pnömonili çocukların %24-54’de ve erişkinlerin %10-19’da aynı anda saptanmıştırJuven Eur J Pediatr 2004

ÖZETRespiratuar viruslar inflammatuar hücreleri akciğere yönlendirir, sitokin salınımı ve allerjik sensitivite ile hava yolu reaktivitesini artırır

RSV ve RV infant ve çocuklarda en sık wheezing nedeni ve astım gelişiminde etkililer

Daha önceden astımı olanlarda RV en sık wheezing ve artan semptom nedeni

RSV 2 yaş altında en sık bronşiolit ve wheezing nedenidir

İnfluenza viral enfeksiyonunda astım prevalansı yüksek

Aşılama astım atağını artırmıyor

Etkinliği?