Laboratorio di Organizzazione ed Economia Sanitaria VIII Edizione

Brescia, 24 Febbraio 2012

I “Paradossi” della Sanità Individuo e Collettività:

che cosa per me e che cosa per gli altri?

La vaccinazione

Paolo Bonanni

Dipartimento di Sanità Pubblica

Università degli Studi di Firenze

PERCHE’ VACCINARE?

• Evitare la malattia bersaglio nel singolo

soggetto

(protezione individuale)

• Per le infezioni a trasmissione interumana,

rimuovere le condizioni che permettono la

trasmissione nella popolazione

(protezione di gruppo)

Malattia Max. N° di casi (anno)

N° di casi nel

2001

Riduzione

Vaiolo 48.164 (1901-1904) 0 -100%

Poliomielite 21.269 (1952) 0 -100%

Difterite 206.939 (1921) 2 -99.99%

Morbillo 894.134 (1941) 96 -99.99%

Rosolia 57.686 (1969) 19 -99.78%

Parotite 152.209 (1968) 216 -99.86%

Pertosse 265.269 (1934) 4.788 -98.20%

H. influenzae B 20.000 (1992) 242 -98.79%

Tetano 1.560 (1923) 26 -98.44%

USA - La vaccinazione universale ha ridotto l’incidenza di 9 malattie devastanti di oltre il 98% ed ha eliminato

completamente due di esse (Vaiolo e Poliomielite)

Definizione delle priorità decisionali sui

programmi vaccinali: quali fattori in gioco?

• In passato

– La malattia grave e la morte erano i fattori-

chiave

– Pochi vaccini

– Nessuna analisi farmaco-economica

(vantaggio della vaccinazione evidente)

– Preferenza per la vaccinazione in età

infantile

– Alta accettazione da parte dei genitori

– Bassi costi

• Oggi (dal 2000 in poi)

– Molti nuovi vaccini disponibili o in

sviluppo

– Approccio di Evidence Based

Prevention (EBP)

– Genitori più preoccupati degli eventi

avversi

– Elevato contenuto tecnologico e costi

più alti

Definizione delle priorità decisionali sui

programmi vaccinali: quali fattori in gioco?

Malattie prevenibili con vaccinazione:

un concetto in evoluzione

• Tradizionalmente, l’impatto della vaccinazione è

misurato come riduzione (nel breve termine) di:

– Morti

– Sequele gravi

– Complicanze

– Numero di casi

per malattie acute ben caratterizzate

• La misurazione è effettuata utilizzando metodi

standard di sorveglianza

• L’obiettivo finale è solitamente l’eliminazione o

l’eradicazione

Malattie prevenibili con vaccinazione:

un concetto in evoluzione

• Impatto dei nuovi vaccini

– non solo diretto

– non solo di breve termine

– non solo “medico”

– non facilmente misurabile

– mirato solitamente al controllo

(piuttosto che all’eliminazione) di una

malattia o delle sue conseguenze

• Diversi esempi recenti (HPV, Rotavirus,

Zoster, etc.)

Esempio ipotetico di relazione fra indice di protezione

e criterio diagnostico di influenza

Risultati correlati con l’influenza

Risultati non correlati con l’influenza

0

2

4

6

8

10

Non vaccinati Vaccinati

35% di riduzione

di eventi da tutte

le cause

87,5 % di

riduzione di

eventi correlati

specificamente

con l’influenza

Effetti della definizione di caso sulle

stime di efficacia vaccinale

definizione poco specifica (altre malattie sono classificate

erroneamente come casi)

Inc Nv Inc V EV

aumentata molto aumentata diminuita

definizione poco sensibile, soprattutto tra i non vaccinati

(casi non sono tutti notificati)

Inc Nv Inc V EV

diminuita molto diminuita aumentata

Effetti della definizione di stato

vaccinale sulle stime di efficacia

difficoltà di accertamento:

qualche vaccinato viene classificato come non vaccinato (perché non

c’è il certificato)

Inc Nv Inc V Eff.vaccinale

diminuita invariata diminuita

l’accertamento dello stato vaccinale è diverso tra malati e non malati

EV può risultare sia aumentata che diminuita

Schizofrenico

“Chi ha atteggiamenti e comportamenti fortemente contradditori derivanti specialmente da forte tensione nervosa” (Dizionario Italiano Garzanti, 2006)

Nei confronti dei vaccini, la società e il mondo della comunicazione (e talvolta anche noi ‘addetti ai lavori’) manifestano spesso un atteggiamento schizofrenico

Quando emergono nuove o vecchie

malattie infettive (SARS, Influenza

aviaria, meningiti, etc.), il vaccino è

visto come l’unica possibile salvezza

da un’epidemia o da gravi danni…

…mentre basta anche una segnalazione di

possibile associazione tra vaccino e qualche

evento avverso serio per far parlare dei vaccini

come di prodotti pericolosi, somministrati per chi

sa quale occulto interesse….

La prevenzione del vaiolo dalla

mobilitazione sociale alla sanità pubblica

• In Inghilterra, i Vaccination Acts del 1840, 1841

e 1853 avevano reso la vaccinazione

universale, gratuita e infine obbligatoria

• Gli Acts del 1861, 1867 e 1871 introdussero la

coercibilità della vaccinazione da parte dei

Vaccination Officers

• Nel 1871 si decise che i genitori che avessero

opposto resistenza potessero essere

processati ed imprigionati

L’obbligatorietà nell’era dell’autonomia e dei diritti civili (1)

Le conseguenze culturali dell’era dell’autonomia sono fondamentalmente tre:

• Superamento del paternalismo medico e crescita della consapevolezza degli utenti sulla propria salute e i propri diritti

• Frammentazione pluralistica dell’idea di salute (difficile delimitazione dello scopo della medicina)

• Complessità interdisciplinare della decisione medica: impossibilità di decidere in forza dei soli dati clinici ed epidemiologici senza coinvolgere i cittadini sulla opportunità della misura curativa o preventiva

Fonte: Cattorini P. Ann Ig 2002; 14: 339-347

L’obbligatorietà nell’era dell’autonomia e

dei diritti civili (2)

• Gli antichi metodi dell’igiene pubblica (forze di ordine pubblico quale braccio esecutivo della prevenzione) lasciano il passo alla tutela della salute come diritto civile esercitato dalla singola persona

• Si pone attenzione a non varcare il confine tra obbligatorietà e coattività (intervento materiale che forza ad eseguire un dovere)

• E’ però necessario non far scomparire la nozione di obbligatorietà dal dominio bioetico (il mio diritto evoca un dovere altrui e viceversa), anche se le imposizioni giuridiche vanno sottoposte ad un vaglio etico più serrato che in passato

Fonte: Cattorini P. Ann Ig 2002; 14: 339-347

Giustificazioni etiche dell’obbligatorietà

• Benessere dell’individuo

principio di utilità: dovere di farsi curare Problema: giudizio di proporzionalità per un trattamento preventivo

principio di giustizia: non lucrare i benefici della vaccinazione collettiva senza correrne i rischi individuali Problema: vero per gli opportunisti, non per chi rifiuta per sfiducia ideologica e rinuncerebbe ai benefici

• Benessere collettivo (non applicabile per il tetano) Premesse giustificative per obbligo imposto per ragioni sociali

Univoca intenzione medica (non ordine pubblico o ricerca)

Ricadute positive anche per chi subisce l’imposizione

Intervento privo di alternative praticabili

Previsione di indennizzo per i danneggiati dall’intervento

Intervento meno impositivo e più rispettoso possibile

Rispetto dell’immagine fiduciaria della professione medica

E’ evidente la necessità di un

passaggio culturale (già in

atto) dall’obbligatorietà

burocraticamente intesa alla

ricerca del consenso convinto

alle vaccinazioni quale diritto

alla tutela della salute propria e

dei propri figli

Motivazioni culturali del rifiuto delle vaccinazioni

• Difetto di comunicazione tra medicina e società: sovrainformazione tecnicizzata per evitare la comunicazione (relazione umanamente affidabile, empatica, personalizzata). La conseguenza è il non ottenimento di un consenso pieno

• Timore della medicalizzazione della vita: paura che il sapere e la prassi medica rendano artificioso ed estraneo lo spontaneo ritmo del vivere. Il vaccino è ingiustificatamente vissuto come un altro atto della colonizzazione biotecnologica

• Svalutazione dell’ottica preventiva da parte del mito dell’onnipotenza terapeutica: l’enfasi sulla medicina tecnologica ritenuta in grado di riparare qualsiasi danno diseduca al senso del limite. L’evento avverso è generatore di angoscia incontrollabile e porta al rifiuto della strategia preventiva Fonte: Cattorini P. Ann Ig 2002; 14: 339-347

Sfatiamo i miti

Le principali ‘remore’ nei confronti dei vaccini:

•E’ meglio fare la malattia che correre i rischi di effetti

collaterali seri

•Troppi vaccini dati insieme possono danneggiare o

paralizzare il sistema immunitario

•Non è che provochino malattie autoimmuni?

•Chissà se sono davvero controllati durante la

produzione…

•Chissà quanti interessi economici ci stanno dietro…

Remora n.1

E’ meglio fare la malattia che

correre i rischi di effetti

collaterali seri

Rischio e Probabilità

“ Dottore, ho sentito che il rischio di

encefalite dopo vaccino morbillo-parotite-

rosolia è 1 per milione….”

Il Dottore dovrebbe ammettere che questo é

un rischio significativo?

Se il dato è vero (ma quasi certamente il

rischio è più basso), la probabilità che un

medico che vaccina 10 bambini al giorno

veda un tale evento è, in media, di circa 1

ogni 400 anni….

…e la malattia?

Morbillo Complicanze della malattia e eventi avversi

della vaccinazione

Malattia: complicanze - Otite media 7-9% - Polmonite 1-6% - Diarrea 6% - Encefalite 1/1000 - Panencefalite subacuta sclerosante (PESS) 1/100.000 - Morte 1/1000 (nei paesi in via di sviluppo 5-15%)

Vaccinazione: eventi avversi - Febbre >39°C (7-12 gg. dopo vacc.) 5-15% - Rash cutaneo 5% - Porpora trombocitopenica 1/30.000 - Encefalite 1/1-2,5 milioni (nessun aumento di rischio di sequele permanenti) - S. di Guillain-Barré: nessuna evidenza di aumentato rischio - Morbo di Crohn e Colite Ulcerosa: non dimostrata alcuna associazione causale

Ma allora i vaccini non danno mai

alcun problema?

Magari, per fiducia totale e

incondizionata, nessuno si

preoccupa di verificare se qualcosa

va storto….

• Primo vaccino anti-rotavirus approvato negli USA nel 1998 e

raccomandato per la vaccinazione di routine:

– Rotashield® (Rhesus-based Tetravalent Rotavirus Vaccine -

RRV-TV)

– Ritirato nel 1999 per la sua associazione (in poco più di 20 casi)

con l’intussuscezione intestinale

Evidente

associazione

temporale

Murphy et al, N Engl J Med 2001 344 564–72. Copyright © 200x [2001] Massachusetts Medical Society.

All rights reserved

Vaccini Anti-Rotavirus: la storia

Frequenze di alcune reazioni gravi sicuramente connesse con le vaccinazioni

Fonte: André F.E.: Vaccine 2003; 21: 593-595

Remora n.2

Troppi vaccini dati insieme

possono danneggiare o

paralizzare il sistema

immunitario

Vaccini multipli possono sopraffare o

indebolire il sistema immunitario??

Ogni bambino sano ha la capacità teorica di rispondere a 5.000-10.000 stimoli

contemporaneamente, e si stima che 10 antigeni impegnino circa 1 millesimo

del suo sistema immunitario.

• Sono efficaci 10 ng/ml di anticorpi

• 1000 linfociti B producono 10 ng/ml di anticorpi

• 1 linfocita B impiega 7 gg per produrre 1000 linf B

• Nel sangue circolano circa 5-7 milioni di linf B /ml

“si somministrano molti più vaccini che in

passato”

… siamo sicuri?

1900: vaiolo = 200 proteine Ag

1960: vaiolo (200), difterite (1), tetano (1), pertosse cell (3000), Polio

(15) = 3127 proteine

1980: difterite (1), tetano (1), pertosse cell (3000), Polio (15),morbillo

(10), parotite (9); rosolia (5)= 3041 proteine

2000: difterite (1), tetano (1), pertosse acell (2-5), Polio (15), morbillo

(10), parotite (9); rosolia (5), Hib (2), HBV (1), varicella (69),

Pneumococco (8) = 123-126 proteine e polisaccaridi

Più vaccini…NON più antigeni

Remora n.3

Non è che provochino malattie

autoimmuni?

ADIUVANTI VACCINALI ED AUTOIMMUNITA’ (1)

- Semplificando, gli adiuvanti dirigono la risposta immunitaria in senso Th1

- Per il tipo di cellule coinvolte e la qualità delle citochine

prodotte, questa risposta è quella che più facilmente

predispone all’infiammazione autoimmunitaria

- La parte proteica del vaccino potrebbe fornire

determinanti antigenici dotati di mimetismo molecolare

con antigeni self

- Almeno a livello teorico, i vaccini adiuvati potrebbero

facilitare l’insorgenza di malattie autoimmuni, in individui

con substrato genetico predisponente

-

ADIUVANTI VACCINALI ED AUTOIMMUNITA’ (2)

• Una notevole mole di studi epidemiologici non ha

confermato nella pratica un’associazione tra

vaccinazioni e genesi di fenomeni autoimmunitari

- L’innesco dell’autoimmunità è peptide-specifico. E’

possibile che i determinanti antigenici utilizzati per le

comuni vaccinazioni (una piccolissima parte

dell’insieme di risposte indotte dalle rispettive infezioni

naturali), o per la natura stessa dei peptidi scelti (quelli

che inducono risposte neutralizzanti o citotossiche) o

per un mero fatto statistico, non siano in grado di

generare autoimmunità.

- L’uso di adiuvanti sempre più potenti e indirizzati a

risposta Th1 andrà comunque valutato anche alla luce

di tale aspetto.

Remora n.4

Chissà se sono davvero

controllati durante la

produzione…

Organismi deputati alla

regolamentazione dei vaccini

• Agenzie nazionali

• EMEA

• European Pharmacopoeia

• FDA e CBER

• US Pharmacopoeia

• OMS

Scopo: Assicurare qualità, sicurezza ed efficacia del

vaccino

Principali Leggi Europee 65/65/EEC Legge quadro

75/319/EEC Procedura di registrazione, formato della

domanda, durata della procedura, CPMP, etc.

87/22/EEC Procedura di concertazione

89/342/EEC Prodotti immunologici

2001/83/EEC Testo unico che riunisce e codifica le direttive

elencate sopra (ed altre)

2309/93/EEC Nuovo sistema Europeo

541 e 542/95 Variazioni

(emendate nel 1998)

• Direttiva 2003/83/EC del 25 Giugno 2003

• Direttiva 2004/27/EC del 31 Marzo 2004

• Regolamento(EC) 726/2004 del 31 Marzo 2004

Remora n.5

Chissà quanti interessi

economici ci stanno dietro…

Analisi spesa farmaceutica,

prevenzione e vaccini

2003

Spesa farmaceutica € 11,089 MLD

• Spesa Prevenzione Allocata € 550 ML (5%)

• Spesa reale Prevenzione € 316 ML (2,84%)

• Spesa Vaccini € 128 ML (1%)

• Omeprazolo spesa € 350 ML

Fonte: Sole 24Ore; Colombo et al . Annali d’Igiene 2005

Confronto spesa vaccini

e primi 5 principi attivi

* Stima della spesa massima, incluso l’uso estensivo dei vaccini per PnC e MnC

Fonte: OSMED 2003 e G. Colombo

Da: Brian Ward: “Vaccine events in the new millennium: is there reason for concern?”

Bull. Wld. Health Org., 78: 205-215, 2000

Probabilmente i vaccini sono il più efficace

degli interventi in campo medico mai inventati

dall’uomo