, …. Hal : Permohonan Perpanjangan Studi

Kepada Yth.Ketua Program StudiS2 Ilmu Kesehatan MasyarakatUniversitas Gadjah Mada

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini saya:Nama :Nim :Angkatan :Minat :

Mengajukan perpanjangan studi pada semester ini ....... ( Ganjil TA. 2015/2016 ).Jumlah SKS yang sudah saya tempuh :Dengan IPK :Kemajuan Tesis : Tanggal Ujian :

Proposal : Seminar : Tesis :

Keterangan lain : ..........................

Demikian surat ini saya sampaikan, atas perhataian dan kerjasamanya saya mengucapkan terima kasih.

Hormat saya,

...................... Mengetahui :

Pembimbing Tesis Ketua/Pengelola minat

....................... .............................................