１５　提出書類一覧

チェック 様　　　式 名　　称

□ 期限７月１８日

（各様式１部）

様式１－１ 参加表明書

□ 様式１－２ 発注支援業務実績報告書

□ 様式１－３ 生活環境影響調査業務実績報告書

□ 期限８月　８日

（ 正 本 １ 部 、 副

本 １ ０ 部 及 び 電

子 デ ー タ (CD-R)）

様式２ 技術提案書

□ 様式３－１ 企画提案者の経験及び能力（発注支援業

務）

□ 様式３－２企画提案者の経験及び能力（生活環境影響

調査業務）

□ 様式４ 業務実施体制

□ 様式５ 総括責任者の実績等

□ 様式６ 技術(廃棄物)担当者の実績等

□ 様式７ 技術(環境)担当者の実績等

□ 様式８ 技術（下水道）担当者の資格等

□ 様式９ 財務担当者の実績等

□ 様式１０ 法務担当者の実績等

□ 様式１１ 実施方針・実施フロー

□ 任意様式 工程表（Ａ４縦又はＡ３横折）

□ 様式１２－１特定テーマ　■ＤＢＯ事業における事業検

証システムについて

□ 様式１２－２特定テーマ　■し尿等の処理量と搬入性状

について

□ 様式１２－３特定テーマ　■事業者との契約上の疑義が

生じ易い問題点とそれに対する解決策提案

□ 様式１２－４ 特定テーマ　■生活環境影響調査について

□ 任意様式 見積書（Ａ４横でも可）

□ 期限７月１８日 様式１３ 質問書

□ 期間７月２３日

～８月 ８日

様式１４ 既存資料の閲覧・貸与申請

□ 様式１５ 誓約書

【様式１－１】

参　加　表　明　書

業務の名称：津山圏域衛生処理組合汚泥再生処理センター施設整備に係る

発注支援業務及び生活環境影響調査業務委託

　募集要項に掲げる応募資格，応募手続きに従い，上記業務に対する参加表明書及び必要

書類を添えて提出します。

なお，当該業務に係る契約を締結する能力を有しないもの又は破産者で復権を得ないも

のでないこと並びにこの申込書及び添付書類の内容は事実に相違ないことを誓約します。

平成○○年○○月○○日

津山圏域衛生処理組合

管理者　津山市長　宮　地　昭　範　あて

住 　 　 所　　

会 社 名　　

代 表 者 名　　　　　　　　　　　　　　　㊞

（連絡担当者）

所 属　　

役職氏名　　

電話番号　　

ＦＡＸ番号　　

電子メール　　

【様式１－２】

発注支援業務実績報告書

平成１６年度以降に完了した同種業務又は類似業務の実績

業 務分類 （例）同種業務

業 務 名 （例）○○○市汚泥再生処理センター工事発注仕様書作成支援業務

テクリス登録番号

契 約金額

履行期 間

発注機関名

業務の概要

※　業務分類には，同種業務，類似業務の別を記載すること。

※　代表的なものを１件記載すること。ただし，同一施設における発注支援業務を複数件受注

し

ている場合はすべての契約について記載すること。

※　テクリスの登録内容確認書（業務実績）又は契約書及び仕様書の写しを添付すること。

［会社名：　　　　　　　　　　　　　］

【様式１－３】

生活環境影響調査業務実績報告書

平成１８年９月以降に契約し完了した同種業務又は類似業務の実績

業 務分類 （例）同種業務

業 務 名 （例）○○○市汚泥再生処理センター生活環境影響調査業務

テクリス登録番号

契 約金額

履行期 間

発注機関名

業務の概要

※　業務分類には，同種業務，類似業務の別を記載すること。

※　代表的なものを１件記載すること。

※　テクリスの登録内容確認書（業務実績）又は契約書及び仕様書の写しを添付すること。

［会社名：　　　　　　　　　　　　　］

【様式２】

技　術　提　案　書

津山圏域衛生処理組合

管理者　津山市長　宮　地　昭　範　様

提出者　住　　所

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　会 社 名

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代 表 者　　　　　　　　　　　　　　印

電話番号

　平成　　年　　月　　日付で公告のありました，津山圏域衛生処理組合汚泥再生処理セン

ター施設整備に係る発注支援業務及び生活環境影響調査業務委託の募集要項に従い，技術提案書

を提出します。

　なお，本技術提案書に記載した事項は事実と相違ないことを誓約します。

（担当者連絡先）所　属役職名

氏　名

ＴＥＬ

ＦＡＸ

Ｅ-mail

【様式３－１】

企画提案者の経験及び能力（発注支援業務）

１　建設コンサルタント登録

登録番号 － 当初登録年月日 年 月 日

登録部門 □廃棄物 （有・無） □建設環境（有・無） □下水道（有・無）

※　本業務の公告日の直近に提出した建設コンサルタント現況報告書の「様式第１８号(第７条

関

係)イ・ロ」を添付すること。

２　平成１６年度以降に完了した同種業務又は類似業務の実績

業 務分類 （例）同種業務

業 務 名 （例）○○○市汚泥再生処理センター○○○作成支援業務

テクリス登録番号

契 約金額

履行期 間

発注機関名

業務の概要

※　業務分類には，同種業務，類似業務の別を記載すること。

※　代表的なものを１件記載すること。ただし，同一施設における発注支援業務を複数件受注

し

ている場合はすべての契約について記載すること。

※　テクリスの登録内容確認書（業務実績）又は契約書及び仕様書の写しを添付すること。

【様式３－２】

企画提案者の経験及び能力（生活環境影響調査業務）

１　建設コンサルタント登録

登録番号 － 当初登録年月日 年 月 日

登録部門 □廃棄物 （有・無） □建設環境（有・無） □下水道（有・無）

※　本業務の公告日の直近に提出した建設コンサルタント現況報告書の「様式第１８号(第７条

関

係) イ・ロ」を添付すること。

２　平成１８年９月以降に契約し完了した同種業務又は類似業務の実績

業 務分類 （例）同種業務

業 務 名 （例）○○○市汚泥再生処理センター生活環境影響調査業務

テクリス登録番号

契 約金額

履行期 間

発注機関名

業務の概要

※　業務分類には，同種業務，類似業務の別を記載すること。

※　代表的なものを１件記載すること。

※　テクリスの登録内容確認書（業務実績）又は契約書及び仕様書の写しを添付すること。

【様式４】

業　務　実　施　体　制

１　業務実施体制

技術者区分 氏名（ ）ﾌﾘｶﾞﾅ 所属・役職

総括責任者

技術(廃棄物)担当者

技術(環境)担当者

技術(下水道)担当者

財務担当者

法務担当者

実施体制

※　総括責任者，技術（廃棄物）担当者，技術（環境）担当者，技術（下水道）担当者，財務担

当者，法務担当者それぞれを兼務することは認めない。

２　再委託，技術協力

分担業務 内　　容 割合（％）

※　業務の分担について記載する。ただし，１社単独で再委託を行わない場合は記載しなくて

よ

い。他の建設コンサルタント等に当該業務の一部を再委託する場合又は学識経験者等の技術

協

力を受けて業務を実施する場合は，内容欄に再委託の具体的な内容を記載するとともに，割

合

欄に業務全体に占める再委託割合を記載する。ただし，再委託先又は協力先に係る具体的な

会

社名・個人名等は記載しないこと。

【様式５】

総括責任者の実績等

氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)生 年 月 日

所属・役職

経 験 年数

保有 資 格 技術士(　　　　　　　)・登録番号：　　　　・登録年月日：　　　　　

RCCM　(　　　　　　　)・登録番号：　　　　・登録年月日：

その他(名称：　　　　)・登録番号：　　　　・取得年月日：　　　　　

同種又は類似業務の実績

業 務分類 （例）同種業務

業 務 名 （例）○○○市汚泥再生処理センター○○○作成支援業務

登録番号ﾃｸﾘｽ契 約金額

履行期 間

発注機関名

業務の概要

※　同種又は類似業務実績は代表的なものを１件記載すること。ただし，同一施設における発

注

支援業務を複数件受注している場合はすべての契約について記載すること。

※　業務分類には，同種業務，類似業務の別を記載すること。

※　資格者証の写しを添付すること。

※　テクリスの登録内容確認書（業務実績）又は契約書及び仕様書の写しを添付すること。

※　技術（廃棄物）担当者，技術（環境）担当者，技術（下水道）担当者，財務担当者，法務担

当者それぞれを兼務することは認めない。

【様式６】

技術(廃棄物)担当者の実績等

氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)生 年 月 日

所属・役職

経 験 年数

保有 資 格 技術士(　　　　　　　)・登録番号：　　　　・登録年月日：　　　　　

RCCM　(　　　　　　　)・登録番号：　　　　・登録年月日：

その他(名称：　　　　)・登録番号：　　　　・取得年月日：　　　　　

同種又は類似業務の実績

業 務分類 （例）同種業務

業 務 名 （例）○○○市汚泥再生処理センター○○○作成支援業務

登録番号ﾃｸﾘｽ契 約金額

履行期 間

発注機関名

業務の概要

※　同種又は類似業務実績は代表的なものを１件記載すること。ただし，同一施設における発

注

支援業務を複数件受注している場合はすべての契約について記載すること。

※　業務分類には，同種業務，類似業務の別を記載すること。

※　資格者証の写しを添付すること。

※　テクリスの登録内容確認書（業務実績）又は契約書及び仕様書の写しを添付すること。

※　総括責任者，技術（環境）担当者，技術（下水道）担当者，財務担当者，法務担当者それぞ

れを兼務することは認めない。

【様式７】

技術(環境)担当者の実績等

氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)生 年 月 日

所属・役職

経 験 年数

保有 資 格 技術士(　　　　　　　)・登録番号：　　　　・登録年月日：　　　　　

RCCM　(　　　　　　　)・登録番号：　　　　・登録年月日：

その他(名称：　　　　)・登録番号：　　　　・取得年月日：　　　　　

生活環境影響調査業務の実績

業 務分類 （例）同種業務

業 務 名 （例）○○○市汚泥再生処理センター生活環境影響調査業務

登録番号ﾃｸﾘｽ契 約金額

履行期 間

発注機関名

業務の概要

※　生活環境影響調査業務の実績は代表的なものを１件記載すること。

※　業務分類には，同種業務，類似業務の別を記載すること。

※　資格者証の写しを添付すること。

※　テクリスの登録内容確認書（業務実績）又は契約書及び仕様書の写しを添付すること。

※　総括責任者，技術（廃棄物）担当者，技術（下水道）担当者，財務担当者，法務担当者それ

ぞれを兼務することは認めない。

【様式８】

技術(下水道)担当者の資格等

氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)生 年 月 日

所属・役職

経 験 年数

保有 資 格 技術士(　　　　　　　)・登録番号：　　　　・登録年月日：　　　　　

RCCM　(　　　　　　　)・登録番号：　　　　・登録年月日：

その他(名称：　　　　)・登録番号：　　　　・取得年月日：　　　　　

※　資格者証の写しを添付すること。

※　総括責任者，技術（廃棄物）担当者，技術（環境）担当者，財務担当者，法務担当者それぞ

れを兼務することは認めない。

【様式９】

財務担当者の実績等

氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)生 年 月 日

所属・役職

経 験 年数

PFI 事業アドバイザリー業務(DBO を含む)の実績

業 務分類 （例）同種業務

業 務 名 （例）○○○市汚泥再生処理センター整備・運営に係る契約支援業務

登録番号ﾃｸﾘｽ契 約金額

履行期 間

発注機関名

業務の概要

※　PFI 事業アドバイザリー業務(DBO を含む)の実績は代表的なものを１件記載すること。

※　業務分類には，同種業務，類似業務の別を記載すること。

※　テクリスの登録内容確認書（業務実績）又は契約書及び仕様書の写しを添付すること。

※　総括責任者，技術（廃棄物）担当者，技術（環境）担当者，技術（下水道）担当者，法務担

当者それぞれを兼務することは認めない。

【様式１０】

法務担当者の実績等

氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)生 年 月 日

所属・役職

経 験 年数

PFI 事業アドバイザリー業務(DBO を含む)の実績

業 務分類 （例）同種業務

業 務 名 （例）○○○市汚泥再生処理センター整備・運営に係る契約支援業務

登録番号ﾃｸﾘｽ契 約金額

履行期 間

発注機関名

業務の概要

※　PFI 事業アドバイザリー業務(DBO を含む)の実績は代表的なものを１件記載すること。

※　業務分類には，同種業務，類似業務の別を記載すること。

※　テクリスの登録内容確認書（業務実績）又は「契約書及び仕様書の写しを添付すること。

※　総括責任者，技術（廃棄物）担当者，技術（環境）担当者，技術（下水道）担当者，財務担

当者それぞれを兼務することは認めない。

【様式１１】

実施方針・実施フロー

（例）【実施方針】　　業務目的の理解度・業務目的の検討課題・業務の実施方針

　　 【実施フロー】　上記内容のフロー（手順）

　　　　　　　　

※　業務の実施方針，実施フローについて簡潔に記載すること。

【様式１２－１】

特定テーマ（業務内容に関する専門的見解）への対応

■　ＤＢＯ事業における事業検証システムについて

○設計建設・運営段階における事業検証を有効に機能させるための必須事項に関する提案

○事業検証システムに対する具体的経験事例

【様式１２－２】

特定テーマ（業務内容に関する専門的見解）への対応

■　し尿等の処理量と搬入性状について

○予測値とかい離した場合の対処法の現状とその問題点及び解決策提案

○し尿等の処理量と搬入性状に関する施設稼働後の著しい論争を避けるために，事業者決定

段階で実施しておくべき調査内容

【様式１２－３】

特定テーマ（業務内容に関する専門的見解）への対応

■　事業者との契約上の疑義が生じ易い問題点とそれに対する解決策提案

【様式１２－４】

特定テーマ（業務内容に関する専門的見解）への対応

■ 生活環境影響調査について

○生活環影響境調査の適正な実施手法の提案

○建設予定地の地域特性を踏まえた課題に対する提案

【様式１３】

質　問　書

平成　　年　　月　　日

会 社 名

代表者名　　　　　　　　　　　　　　　印

連絡担当者

業務名津山圏域衛生処理組合汚泥再生処理センター施設整備に係る

発注支援業務及び生活環境影響調査業務委託

番　号 質　問　事　項

【様式１４】

平成　　年　　月　　日

津山圏域衛生処理組合　　御中

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ( ＦＡＸ　 0868-26-8601)

業務名称：津山圏域衛生処理組合汚泥再生処理センター施設整備に係

る　　

発注支援業務及び生活環境影響調査業務委託

既　存　資　料　の　閲　覧・貸　与　申　請

　　　　　　　　　　　　　　　　　 会 社 名）　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者所属）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　担当者氏名）　　　　　　　　　　　　　　　　　　 電話番号）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　ＦＡＸ）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　Ｅ-mail）　

閲覧・貸与内容

１

技術提案書作成にあたり既存資料の 　　閲覧　　貸与　　　を

平成　　年　　月　　日（　　） 　　：　　　から希望します。

【様式１５】

平成　　年　　月　　日

津山圏域衛生処理組合　

管理者　津山市長　宮　地　昭　範　様

住　　所

　　　　会 社 名

代 表 者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　㊞　　　　電話番号

Ｆ Ａ Ｘ　　　　Ｅ-mail

誓　約　書

閲覧又は貸与により知り得た情報について，下記業務に係る応札及び受託後の業務履行以外の

用途に一切使用しないこと，また，第三者に対して開示を決して行わないことを誓約します。

記

業務名 ：　津山圏域衛生処理組合汚泥再生処理センター施設整備に係る発注支援業務及び生活

環境影響調査業務委託