Vesepótló kezelések a vese-graft Vesepótló kezelések a vese-graft végleges károsodásakorvégleges károsodásakor

Szent Imre Kórház Nephrológiai Profil, Budapest

Dr. Remport ÁdámDr. Remport Ádámfőorvos

Vesepótló kezelések a vese-graft végleges károsodásakor

Dr. Remport Ádám

XIX. Debreceni Nephrológiai Napok Debrecen 2013.05.29.

Vesepótló kezelés a transzplantált vese krónikus károsodása miatt

Mi jellemzi ezt a betegcsoportot ?

•Túlélési adatok ?

•Mikor kell a dialízist elkezdeni és milyen modalitással?

•Mi a teendő a nem működő transzplantált vesével ?

•Az immunszuppresszió leépítése – mikor és hogyan ?

•Preemptív retranszplantáció ?

Egy problémás betegcsoport nem tisztázott terápiás elvekkel

Kaplan B, Meier-Kriesche HU. Am J Transplant. 2002 Nov;2(10):970-4.

10 éves halálozás transzplantált vesével és a graft működés elvesztése után

Túlélési adatok ( USRDS, 1988-1998; Tx n= 78564 )

Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt

Kaplan B, Meier-Kriesche HU. Am J Transplant. 2002 Nov;2(10):970-4.

Túlélési adatok ( USRDS, 1988-1998; Tx n= 78564 )

Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt

Rao PS, Schaubel DE, Jia X, et al. Am J Kidney Dis. 2007 Feb;49(2):294-300

• Halálozási kockázat dialízisen (ún. „dialysis after graft loss” = DAGL)

a graft elvesztését követő év során – dializált WL betegekhez viszonyítva

Túlélési adatok ( SRTR )

Halálozás:

első év: 17 %

3 éves : 33%

Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt

Perl J et al, Nephrol Dial Transplant 2012, 27; 4464-4472

Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study 1-3; 1996-2008

WL dialysis vs. DAGL

Tx előtt WL: n = 2806

DAGL: n = 1856

Túlélési adatok és életminőség - DOPPS study

Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt

sl | Page

A DAGL betegek halálozása

Idő (hónap)

0-6 6-12 12-24 24-36 36-48 > 48

Férfi n = 19Nő n = 15

Remport Á, Gergely L, Ambrus Cs, Szelestei T, Kulcsár I, Rajczy K, Kiss I. MTT XV. Kongresszusa, Hajduszoboszló 2013

Molnar MZ et al, Nat Rev Nephrol 2012 Feb 28;8(5):284-92

Mikor optimális a dialízis elkezdése ? – CKD és DAGL

Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt

Molnar MZ et al, Nephrol Dial Transplant 2012, 27; 2913-2921

DAGL: n = 3772, SRTR-ből kikerülés és a dialízis kezdete között < 30 nap

+ CKD5T, n = 747

A dialízis (DAGL) elkezdésekor becsült GFR és a túlélés kapcsolata:

SRTR és DaVita (US) dialízis szolgáltató adatbázisa, incidens betegek

2001. július – 2006. június között

Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt

DAGL – mikor optimális a dialízis elkezdése ?

Molnar MZ et al, Nephrol Dial Transplant 2012, 27; 2913-2921

A rosszabb állapotú betegeknél a dialízis korai elkezdése nem járt előnnyel és a fiatal korosztályban valamint a nőknél a halálozás kockázatának növekedésével járt.

DAGL – mikor optimális a dialízis elkezdése ?

Molnar MZ et al, Nephrol Dial Transplant 2012, 27; 2913-2921

Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt

Mi jellemzi ezt a betegcsoportot ?

•Túlélési adatok ?

•Életminőség ?

•Mikor kell a dialízist elkezdeni és milyen modalitással?

•Mi a teendő a nem működő transzplantált vesével ?

•Az immunszuppresszió leépítése – mikor és hogyan ?

•Preemptív retranszplantáció ?

Perl J et al. Clin J Am Soc Nephrol 2011, 6: 582-590

A dialízis modalitás hatása a túlélésre vese-graft elégtelenség esetén: PD vs. HD

Graft elégtelenség miatt elkezdett PD és HD betegek túlélése 1991-2005 Canadian Organ Replacement Register (CORR)

North American Pediatric Renal Trials and Collaborative Studies Study (NAPRTCS) 1992-2007

Halálozás CKD gyermekeknél (PD: 60%) és DAGL után (PD: 43,2%)

Chen A et al, Pediatr Nephrol 2010; 25: 2517-2522

Gyermekek dialízis kezelése vese-graft elégtelenség miatt

Halálozás kockázata gyermek CKD betegeknél és DAGL után (NAPRTCS) 1992-2007

Chen A et al, Pediatr Nephrol 2010; 25: 2517-2522

A vese-graft elégtelenség miatt dialízisre visszakerült gyermekek halálozásának kockázata nem volt nagyobb és nem függött a dialízis modalitástól. ( komorbiditás hiány -?)

Gyermekek dialízis kezelése vese-graft elégtelenség miatt

Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt

•Túlélési adatok: Rosszabbak mint a nem transzplantált, incidens CKD – várólistás (WL) betegeké

•Mikor kell a dialízist elkezdeni ? - nincs egyértelmű támpont a dialízis optimális kezdésére

•Melyik dialízis modalitás előnyösebb ? Túlélés: PD = HD

Egy problémás betegcsoport nem tisztázott terápiás elvekkel

Jellemző a betegcsoportra:

• Mit kell tenni a nem működő transzplantált vesével ?

Graftectomia indikációi

• Arteria / véna thrombózis

• Terápia-rezisztens AR

• Graft ruptura

• Biopszia vérzéses szöv.

• Akut szeptikus szövődmény

• Primary non-function

• Graft malignoma

Immunszuppresszió csökkentésre

•Graft duzzadása fájdalommal

•Haematuria

•Subfebrilitás, láz

•ESA rezisztens anaemia

(Malnutriciós-inflammációs sy.)

•Késői szeptikus szövődmény

•Recidív vesebetegség

•3. vese Tx előkészítése

Akut szövődmény miatt Krónikus graft elégtelenséget követően

Prognosis of Dialysed Patients after Kidney Transplant Failure

(DEOEC, 2000 – 2005, incidens HD betegek, n=180)

Szabo RP, Klenk N, Balla J, Asztalos L, Szabo L, Voko Z. Kidney Blood Pres Res. 2013; 37: 151-157

DAGL esetén előnyős-e a graftectomia?

Graftectomia 1 éven belül:

n = 43

Graftectomia nem: n = 14

USRDS adatbázis retrospektív elemzés: 1995-2003 között, 30774 betegnél újrakezdett dialízis

(DAGL) ebből Medicare adatbázisban is szereplők: n = 19107 beteg,

graftectomia vs. graftectomia nélkül

Johnstone O, Rose C, Landsberg D et al, Am J Transplant 2007 Aug;7(8):1961-67.

DAGL esetén előnyős-e a graftectomia?

Johnstone O, Rose C, Landsberg D et al, Am J Transplant 2007 Aug;7(8):1961-67.

Késői ( > 1 év ) vese-graft elégtelenség esetén a graftectomiában részesített betegek halálozási és szepszis kockázata alacsonyabb volt

Korai ( < 1 év ) vese-graft elégtelenség esetén a graftectomia a halálozás fokozott kockázatával járt

DAGL esetén előnyős-e a graftectomia?

USRDS 1995-2003 között, 30774 betegnél újrakezdett dialízis

A graftectomiában részesített betegeknél az immunizáltság foka megnőtt ( anti-HLA PRA ) ami csökkentheti a retranszplantáció esélyét

A graftectomia előnyős-e DAGL esetén ?

Johnstone O, Rose C, Landsberg D et al, Am J Transplant 2007 Aug;7(8):1961-67.

Ebben a vizsgálatban a graftectomia minden időpontban a halálozás

alacsonyabb kockázatával járt.

A graftectomia előnyős-e DAGL esetén ?

Ayus JC, Achinger SG, Lee S, J Am Soc Nephrol. 2010 Feb;21(2):374-80

1994-2005 közötti DAGL, Medicare, n = 10951 beteg, graftectomia: 3451

Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt

• Mit kell tenni a nem működő transzplantált vesével ?

Graftectomia tervezetten ?

• retranszplantációra váróknál immunizáló hatású

• retranszplantációra alkalmatlanoknál - túlélési előny ?

Az eddigi eredmények alapján nem adható egyértelmű válasz

Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt

Mi jellemzi ezt a betegcsoportot ?

•Túlélési adatok ?

•Életminőség ?

•Mikor kell a dialízist elkezdeni és milyen modalitással?

•Mi a teendő a nem működő transzplantált vesével ?

•Az immunszuppresszió leépítése – mikor és hogyan ?

•Preemptív retranszplantáció ?

Az immunszuppresszió leépítése – mikor és hogyan ?

Bayliss GP, Gohh RY, Morrissey PE, et al, Clin Transplant. 2013 Nov;27(6):895-900

• UNOS, kérdőív 221 programvezető számára, 93 válasz

Az immunszuppresszió leépítése – mikor és hogyan ?

Bayliss GP, Gohh RY, Morrissey PE, et al, Clin Transplant. 2013 Nov;27(6):895-900

• UNOS, kérdőív 221 programvezető számára, 93 válasz

Az immunszuppresszió leépítése – sorrend javaslat:

1. Myelodepresszív készítmény ( MPA, mTOR-inhibitor )

2. CNI ( tacrolimus, cyclosporin )

3. Corticosteroid

Célja: RRF megtartása, immunológiai eredetű MICS megelőzése

Visszakerülés dialízisre - preemptív veseátültetés ??

Mi jellemzi ezt a betegcsoportot ?

•Túlélési adatok ?

•Életminőség ?

•Mikor kell a dialízist elkezdeni és milyen modalitással?

•Mi a teendő a nem működő transzplantált vesével ?

•Az immunszuppresszió leépítése – mikor és hogyan ?

•Van-e jelentősége a preemptív retranszplantációnak ?

Visszakerülés dialízisre - preemptív veseátültetés ??

Preemptív vs. non-preemptív second veseTx eredményei – preTx dialízis idő hatása (USRDS 1995-2007 )

Johnston O, Rose CL, Gill JS, Transplantation. 2013 Mar 15;95(5):705-10

DWFG : death with functioning graft

Preemptív Tx n = 3509

Non-preemptív Tx n = 14075

Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt

• Vese-graft elégtelenség (CKD5T stádium) esetén a dialízis access időben történő elkészítése ( AV-shunt, PD katéter a szeptikus halálozás megelőzésére )

• Az immunszuppresszió fokozatos leépítése, MICS elkerülésére és a RRF fenntartására retranszplantációra esélyes betegnél

• Ha retranszplantáció nem jöhet szóba, a RRF elvesztése esetén elektív graftectomia előnyös lehet.

• Alkalmas betegnél preemptív retranszplantációhoz várólistára helyezés, élődonáció felmérése.

Egy problémás betegcsoport - hogyan javítható a helyzetük ??

Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt

• Az egyes betegnél a megfelelő megoldáshoz jó szakmai kapcsolat a dialízis és transzplantációs központok között.

Egy problémás betegcsoport - hogyan javítható a helyzetük ??

Köszönöm a figyelmet !!

Molnar MZ et al, Nat Rev Nephrol 2012 Feb 28;8(5):284-92

Mekkora betegcsoportról van szó ?

Visszakerülés dialízisre a transzplantált vese krónikus károsodása miatt - USRDS

RRT: incidens betegek - USRDS

KTxWL

Molnar MZ et al, Semin Dial 2013 Sep. 9.