A vese és a húgyutak

általános diagnosztikája

Dr. Keltai Katalin

SE III. Belgyógyászati Klinika

A vesebeteg vizsgálata

A vizsgálat célja, hogy a vese

betegségeire jellemző panaszokat és

tüneteket felderítse:

Általános betegvizsgálat

Vizelet vizsgálata*

Vérnyomásmérés*

+hasi UH(?) *a vesebetegségek nagy része hosszú ideig tünet- és

panaszmentes és csak a vizelet eltérései ill. az emelkedett

magas vérnyomás utal a jelenlétére

Anamnézis Családi anamnézis

• Vesekő

• Hypertonia

• Polycystás vese

• Tubularis transzport betegségek (Fanconi sy., stb.)

Egyéni anamnézis Előző infekciók (Streptococcus, recidiváló cystitisek, tbc)

Rendszerbetegség része Diabetes

Hyperuricaemia, urat nephritis, vesekövesség

Paraproteinaemia

Autoimmun betegségek (SLE)

Gyógyszerek NSAID, antibiotikumok (gentamycin, amfotericin),

kontrasztanyag

Allergiás reakció Gyógyszer (penicillin), transzfúzió

Hemolízis

Mérgezések (nehézfémsó, szerves oldószer, etilén-glikol)

Panaszok Általános panaszok

Fáradékonyság, gyengeség, étvágytalanság – nem kórjelző

Fejfájás Tompa, diffúz, állandó – általában hypertónia vagy urémia jele lehet

Hólyag fájdalom – suprapubikus dyscomfort = acut vizeletretentio, vizeléskor a distalis urethrába sugárzik = cystitis

Prostata fájdalom – gáttájék, irritativ vizelési panasz

Deréktáji fájdalom (costovertebralis szöglet)

Mkét oldali, fekvésre enyhül – acut glomerulonephritis

Egyoldali, kínzó görcsös, a vesetájról előre az ureter mentén lefelé a húgycsőbe, a külső nemi szervekbe ill. a comb mediális részébe sugárzik – veseköves roham

Lüktető vesetáji fájdalom egy/kétoldali – acut pyelonephritis

Émelygés, hányinger, hányás Veseköves roham

Fokozatosan, hosszú fennállás – chr. veseelégtelenség

Vizelési panaszok

Vizelési panaszok Irritativ

Urgencia = sürgős vizelési késztetés → cystitis, neurogen hólyag

Dysuria = fájdalmas vizelés → cystitis

Pollakisuria = gyakori vizelés (kínzó gyakori vizelési inger és gyakori kis vizeletürítés – cystitis)

Nocturia/nycturia = éjszakai vizelés Fokozott vizeletkiválasztás (DM, diab insipidus, bő folyadékbevitel,

diureticumok (alkohol és coffein is!))

Csökkent funkcionalis hólyagkapacitás (neurogen, külső compressio, psyches)

Obstructiv Hesitatio prostata hypertrophia

Renyhe vizeletsugár urethra strictura

Elakadás neurogen hólyag

Vizelés utáni csepegés idegentest

Incontinentia Teljes

Stressz (hasűri nyomásfokozódás)

Sürgető

Ischuria paradoxa - Gyakori kevés vizelet, nehezen indul, telt hólyag – prostata hypertrophia

Vizelési panaszok Vizelet mennyiségének változása (bevitt folyadék!)

Anuria – < 400 ml/nap

Oliguria – 400-800 ml/nap

Polyuria - > 2000 ml/nap

Vizelet színének változása Koncentráció

Lúgos vizeletben állás után téglavörös csapadék – foszfátok

Barna sör, sárga habbal – icterus, bilirubin

Piros – hemoglobin, vér (hematuria) Barnásvörös – porfirinuria

Barnásfekete - alcaptonuria

Vizelet átlátszóságának változása Genny – pyuria

Baktérium – bakteriuria

Fehérje - proteinuria

Fizikális vizsgálat Inspekció

Bőr • fehér-sápadt + ödéma = acut diffúz glomerulonephritis, nephrosis sy

• Sárgás-sápadt, szürke = urémia (anémia + urokrómok kicsapódása)

Ödéma (transsudatum) Egész testre kiterjedő subcutan, kifejezett ott, ahol laza a bőr alatti

kötőszövet: arcon, szemek körül, kezek, lábak, scrotum.

Ujjbenyomatot kis ideig tartja, a gravitációt kevéssé követi

Ascites, pleuralis, pericardialis folyadék is lehet

Palpáció Háton fekve; normálisan nem tapintható (sovány!)

Mozgatása (ballotálás) fájdalmas – nephritis, pyelonephritis

Méretre (is) bővebb információval szolgál a hasi UH

Auszkultáció Surranó hang a köldöktől lateralisan vese artéria stenosis esetén,

de meszes aorta, hypertonia esetén is lehet.

Vérnyomásmérés

Szemfenéki vizsgálat (!) I. telt vénák, kereszteződési tünetek

II. szűk, reflexcsíkos artériák

III-IV. tócsás vérzések, degenerációs foltok, papillaödéma

Vizelet vizsgálata A „szegény ember vesebiopsziája”

Panaszmentes betegben is szűrővizsgálatként kötelező pH (5, vegetariánus 7), savanyú vizeletből az urátok, alkalikusból a foszfátok csapódnak ki

Fajsúly (1001-1030) Glomerulus filtrátum: 1010, ha a vizelet fajsúly is ennyi - isosthenuria

Koncentrálási képtelenség: asthenuria + kompenzáló polyuria (3-4 l/nap)

Fehérje Normálisan 100 mg/24 h alatt van

100-300 mg/24 h – microalbuminuria

300 mg – 1 g – proteinuria

3 g felett nephrosis

Cukor (normálisan nincs)

Bilirubin (normálisan nincs)

Urobilinogén

Nitrit (nitrátból baktérium alakítja át)

Üledék

Vizelet üledék

Vörösvérsejtek

Fehérvérsejtek, gennysejtek

Microorganizmusok

Bacteriuria

Hengerek (cylinderek)

Kristályok, amorf szemcsék

Vizelet üledék - Haematuria Mikroszkópos, makroszkópos, diff. Hburia!, normálisan is lehet

elvétve 1-1 vvt

Tesztcsíkkal álpozitív lehet: C-vitamin, répafélék, rebarbara, myoglobin

Renális csak 10% Glomerularis

IgA nephropathia

Vékony GBM betegség

Postinfectios glomerulonephritis

Membranoproliferativ GN

Systemás nephritisek

Extraglomerularis Polycystas vese

Ureterkő

Vesenecrosis (mérgezések)

Antikoaguláns túladagolás

Vesetáji trauma

Vesetumor

ureterkatéterezés

Vizelet üledék - Haematuria

Extrarenalis (90%)

Hólyag

Daganat

Haemorrhagiás cystitis

Prostata hypertrophia

Bilharziasis (Nílus-delta)

Urethra

gyulladás, friss piros vér

Haematuria kivizsgálása

Anamnézis Vizelés elején, végig, végén

Társuló fájdalom, vizelési panaszok

Gyógyszerszedés, társbetegségek

Fizikális vizsgálat Systemas betegségek tünetei (láz, nyirokcsomó,

hasi terime, hypertonia, oedema)

Labor Vizelet vizsgálat, tenyésztés, vérkép, cytologia

Képalkotó eljárások Hasi-kismedencei UH, CT

Cystoscopia

Vizelet üledék – Pyuria

Fehérvérsejt!

Leggyakoribb fertőzésféle

Acut fertőzésben 1 kórokozó

Chr. esetben 2 v. több

Nosocomialis – rezisztens törzsek

Kórokozók – E. coli, Proteus, Klebsiella

Osztályozás

Urethritis, cystitis, pyelonephritis (ascendáló)

Első, perzisztáló, reinfectio

Vizelet üledék - Cylinderek A tubulusokban képződik, annak alakját veszi fel

Hyalin Koncentrált vizeletben normálisan is lehet

– mucoid kicsapódás

Lázas betegség, fizikai megterhelés, diuretikus th

Nem jelent vesebetegséget

Vörösvérsejt glomerulonephritis

Fehérvérsejt Pyelonephritis, interstitialis nephritis

Renalis tubularis sejt Acut tubularis necrosis, interstitialis nephritis

Durva szemcsés Általában macroglobulinok (IgM)

Nem specifikus, utalhat acut tubularis

necrosisra, nephritisre

Nagy, viaszos Chr. veseelégtelenség

A gyűjtőcsatornákban fennálló stasist jelzi

Hyalin

Vvs

Fvs

Durva

szemcsés

Vizelet üledék - Kristályok

Kőképződésben van szerepük

Ca

Oxalat

Foszfátsók

Urát (lúgban oldódik)

Cystin

Proteinuria

Egészségesekben a glomerulus capillarisfal permeabilis a 20 kD-nál kisebb molekulák számára.

Az átszűrt kis molekulasúlyú fehérjék a proximális tubulusokban reabsorbeálódnak és metabolizálódnak.

Proteinuria: >150 mg/nap fehérje kiválasztás

Microalbuminuria: 30 - 150 mg/nap fehérje kiválasztás. A vesekárosodás korai markere (pl. diabetesben)

Persistent proteinuria

Primary glomerular causes Focal segmental glomerulonephritis

IgA nephropathy (i.e., Berger’s disease)

IgM nephropathy

Membranoproliferative glomerulonephritis

Membranous nephropathy

Minimal change disease

Secondary glomerular causes Alport’s syndrome

Amyloidosis

Collagen vascular diseases (e.g., systemic lupus erythematosus)

Diabetes mellitus

Drugs (e.g., NSAIDs, penicillamine [Cuprimine], gold, ACE inhibitors)

Fabry’s disease

Infections (e.g., HIV, syphilis, hepatitis, post-streptococcal infection)

Malignancies (e.g., lymphoma, solid tumors)

Sarcoidosis

Sickle cell disease

Tubular causes Aminoaciduria

Drugs (e.g., NSAIDs, antibiotics)

Fanconi syndrome

Heavy metal ingestion

Hypertensive nephrosclerosis

Interstitial nephritis

Overflow causes Hemoglobinuria

Multiple myeloma

Myoglobinuria

Transient proteinuria

Congestive heart failure

Dehydration

Emotional stress

Exercise

Fever

Orthostatic (postural) proteinuria

Seizures

PROTEINURIA

Vese funkcionális vizsgálata Egészséges emberben percenként 120-150 ml (170-220 l/nap)

glomerulus filtratum (GF) képződik, amelynek nagy része visszaszívódik

A GF a glomerulusok anatómiai és funkcionális állapotának függvénye. Ha a vese vérellátása átlagos a GF a glomerulus tömeg betegségét jelzi

A GF ráta (GFR) közvetetten mérhető olyan plazmában jelen levő anyagok renalis ürülésének meghatározásával, melyek nem kötődnek plazmafehérjékhez, szabadon filtrálódnak a glomerulusokban, nem szekretálódnak és nem szívódnak vissza a tubulusokban.

Inulin → ideális, de bonyolult a kivitelezése, drága

kreatinin → az izom metabolizmus során keletkező termék, nagyjából igazak rá a fenti feltételek

Kreatinin normál érték: 50-100 µmol/l vagy 0.6-12 mg/dl

az izom metabolizmus során keletkező termék

Kis mennyiségben szekretálódik a tubulusokban és ez a mennyiség a GFR csökkenésével nő – túlértékeli a GFR-t

Súlyos veseelégtelenségben a bélbaktériumok lebontják

Az egyén húsfogyasztása és izomtömege (idős kor, cachexia ↓) befolyásolja

Gyógyszerek csökkentik a kreatinin tubularis szekrécióját és tévesen kóros veseműködésre utalhatnak pl. cimetidin, trimetoprim

A pontos méréshez a plazma koncentráció állandósága kell 24 órán át, az akut veseelégtelenség kialakulása és gyógyulása idején nem informatív

Kreatinin clearence

(Cockroft-Gault formula) normál érték: 90-140 ml/min/1,73 m2

(140 – életkor) X testsúly (kg)

GFR = __________________________

72 X Plazma kreatinin (mg/dL)

Nők esetében x 0,85 a kisebb izomtömeg miatt

Obes vagy ödémás betegekben a valósnál

magasabb értéket kapunk

Urea – karbamid (BUN) (normál érték: 2.9-7.1 mmol/l)

Az urea főleg a májban termelődik, a fehérjebomlás végterméke

A glomerulus filtrálja és 30-70%-ban reabsorbeálódik a tubulusokból

Alulértékeli a GFR-t

A hydratio csökkenti, a dehydratio növeli a reabsorbtiot, ami emeli a BUN-t

Normálisan a BUN: kreatinin arány 1:10

Csökkent lehet Májbetegségek

SIADH (syndrome of inappropriate antidiuretic hormon)

Emelkedett lehet Fokozott katabolizmus

• Gastointestinalis vérzés

• Sejt lysis

• Steroid kezelés

Nagy mennyiségű fehérjebevitel

Csökkent veseperfúzió • Pangásos szívelégtelenség

• Artéria renalis stenosis

Képalkotó eljárások (a múlt?) Rtg

Iv. pyelographia

Vesekiválasztás vizsgálata, funkcionális, összehasonlító, kő, obstrukció

Kontrasztanyag!

Ma már a CT vizsgálat helyettesíti (szintén kontrasztos!, de kisebb a sugárterhelés)

Izotóp vizsgálatok

Térfoglaló folyamaton belüli funkcionalis veseszövet kimutatása

Vese funkció (GFR) mérése

Vese átáramlás mérése

Rossz vérellátás + rossz funkció = acut tubularis necrosis

Egyik oldali csökkent áramlás → a. renalis occlusio

Képalkotó eljárások (a jelen) Ultrahang

Cortex, medulla, kelyhek, pyelon vastagsága, echogenitása

Vesék mérete

Cysták, kövek, térfoglalás, vizeletretentio

CT

MRI

elkülöníthető a cortex és a medulla, ezért diagnosztikus glomerulonephritisben, hydronephrosisban, renalis vascularis léziókban

vesesejtes carcinoma stádiumbeosztására alkalmas

a mellékvesék is jól vizsgálhatók

Arteriographia (therápiás is)

Vesebiopszia

Vesebiopszia indikációi

Ismeretlen eredetű acut veseelégtelenség vagy chr. veseműködési zavar

Acut nephritis syndromák

Ismeretlen eredetű proteinuria és haematuria

Korábban már diagnosztizált betegség stadium felmérése, további terápia meghatározásához

Veseműködési zavarral járó systemás betegség (Wegener granulomatosis, SLE, Goodpasture sy.)

DE!

A betegek <1%-ban vérzés, 0.1% transzfúzió

Nephrectomia/mortalitás ~ 0.01%

Vesebiopszia kontraindikációi (relatív)

Soliter vagy ectopiás vese (kivéve transplantatum allograft)

Patkóvese

Korrigálatlan vérzési rendellenesség

Súlyos, nem megfelelően kezelt hypertonia

Vesefertőzés

Vesetumor

Hydronephrosis

Végstádiumú vesebetegség

Congenitalis anomaliák

Multicystás vese

NORMÁL PYELOGRAM

HYDRONEPHROSIS - PYELO

HYDRONEPHROSIS - CT

BENIGNUS PROSTATA HYPERTROPHIA - CT

HÓLYAGKŐ –

NATÍV HASI FELV

HÓLYAGKŐ -

PYELO

TÖBBRÉTEGŰ KŐ A HÓLYAG ALAPJÁN - CT

CALYX KŐ - PYELO

VESEKŐ - CT

Vesekövek

cisztin CaHPO3

Ca oxalát

korallkő

POLYCYSTAS VESE - UH

POLYCYSTAS VESE, MULTIPLEX CYSTÁK A MÁJBAN

ÉS A PANCREASBAN IS - CT

PATKÓVESE – PYELO ÉS CT

JOBB OLDALI VESE ÉS ONDÓHÓLYAG AGENESIA -

CT

VESETUMOR - PYELO

TRANSZPLANTÁLT VESE - CT

KÉTOLDALI ARTÉRIA

RENALIS STENOSIS

KATÉTERES TÁGÍTÁS

ÉS STENT

BEÜLTETÉS ELŐTT…

ÉS UTÁN

Nagyobb veseszindrómák jellegzetességei

Szindróma Jellegzetes diagnosztikus leletek, tünetek Gyakori, de nem diagnosztikus

leletek, tünetek

Acut veseelégtelenség Anuria, olguria, ismerten csökkent GFR Hypertonia, hematuria, proteinuria,

pyuria, cylinderek, ödéma

Acut nephritis Haematuria, vvs cylinderek, azotémia, oliguria, ödéma,

hypertonia

Proteinuria, pyuria, pangás

Chr. veseelégtelenség Azotémia > 3hónapja, urémia jelei, mkét vese

megkisebbedett, durva cylinderek

Haematuria, proteinuria, cylinderek,

oliguria, polyuria, nocturia, ödéma,

hypertonia, elektolit eltérések

Pyelonephritis Láz, hidegrázás, deréktáji fájdalom, pyuria Vizelési panaszok, haematuria, enyhe

azotémia

Nephrosis Proteinuria > 3.5 g/24 h, hypalbuminémia, hyperlipidémia Cylinderek, ödéma

Aszimptomatikus

vizeleteltérés

Haematuria, proteinuria (nephrosis szint alatt), steril

pyuria, cylinderek

Húgyúti infekció Bakteriuria > 105

Pyuria, fvs cylinderek, gyakori, sürgető vizelés, hólyag,

deréktáji fájdalom

Hematuria, enyhe azotémia, enyhe

proteinuria, láz

Tubulus defektusok Elektroli eltérések, polyuria, nocturia, nagy vesék,

transzport defektusok

Hematuria, proteinuria, enuresis

Hypertonia Systolés/diastolés hypertonia Proteinuria, cylinderek, azotémia

Vesekövesség Korábbi kövesség tünetei, típusos veseköves görcs Haematuria, pyuria, gyakori és sürgető

vizelés

Húgyúti obstrukció Azotémia, oliguria, anuria, polyuria, nocturia, vizelet

retenció, nagy prostata, nagy vesék, deréktáji

érzékenység, vizelés után telt hólyag

Hematuria, pyuria, enuresis, dysuria

Chronicus veseelégtelenség fő okai Glomerulopathiák

Primer glomerularis betegségek • Focalis és segmentalis GN

• Membranoproliferativ GN

• IgA nephropathia

• Menbranosus GN

Secunder glomerularis betegségek • Diabeteses nephropathia • Amyloidosis

• Postinfectiosus GN

• HIV-hez társuló nephropathia és membranoproliferativ GN

• Kollagén vascularis betegség

• Sarlósejtes nephropathia

Tubulointerstitialis betegségek Gyógyszerérzékenység

Nehézfémek

Analgetikum nephropthia

Reflux/chr. pyelonephritis

Idiopathiás

Öröklött betegségek Polycystás vese

Medullaris cystás vese

Alport syndroma

Obstruktiv nephropathiák Prostata betegség

Nephrolithiasis

Retroperitonealis fibrosis/tumor

congenitalis

Vascularis betegségek Hypertenzív nephrosclerosis

Artéria renalis stenosis

> 50%

20-25%

15%

URÉMIÁRA JELLEMZŐ PANASZOK ÉS TÜNETEK

SZERV PANASZOK TÜNETEK

Általános Fáradtság, gyengeség Fakó bőrszín, chr. beteg küllem

Bőr Viszketés, sérülékenység Sápadtság, ecchymosisok,

excoriatiok, oedema, xerosis

Fül-orr-gége Fémes szájíz, orrvérzés Vizelet szagú foetor

Szem Sápadt conjunctiva

Tüdő Nehézlégzés Szörtyzörejek, pleuralis

folyadékgyülem

Szív-érrendszer Terheléses dyspnoe, belégzéskor

retrosternalis fájdalom (pericarditis)

Hypertonia, szívnagyobbodás,

dörzszörej

Gastrointestinalis Étvágytalanság, émelygés, hányás

Urogenitalis Nocturia, impotencia Isosthenuria

Neuromuscularis „restless leg”, zsibbadás, lábikra

görcsök

Neurologiai Általános irritabilitás, koncentrálási

képtelenség, csökkent libido

Stupor, asterixis, myoclonusok,

peripheriás neuropathia