Verordnung und Genehmigung von Hilfsmitteln einschließlich Widerspruchsverfahren [email protected]

Verordnung und Genehmigung von

Hilfsmitteln

einschließlich Widerspruchsverfahren

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Hilfsmittel

•Verordnung

•Genehmigung

•Ablehnung

•Widerspruchsverfahren

Arzt

Anprobe

Krankenkasse

VerordungRezpt

OrthopädieSchuhmacher

Auftrag

Patient

Fertigung

VerordnungRezept

GenehmigungSachbearbeiter

nein

Teilgenehmigungeinfachere

Ausstattung

KompletteAblehnung

Produktübergabe

Widerspruch

Ende

0

I

II

IV

V OrthopädieSchuhmacher

Quittung über

Erhalt derWare

ja

MDKGutachten

akzeptiertnur med.Gründe

III

ArztA o. B

unterstützt denWiderspruch

VAGutachtenerstellun

g

-Soz.Med.Fallbe- ratung (SFB)-ausführl.GA(ISMed)-Widerspruchs GA

§275 SGB VAufgaben d.

MDK

§33 (1) SGB VHilfsmittel

§33 (2) SGB VHilfsmittelZuzahlung

§106 (2)Satz 2. SGB VWirtschaftlichk./Abrechnungspr.

Stichproben mind.2 %

§277SGB V

Mitteilungspfl.

Verordnung und Genehmigung von Hilfsmittelneinschließlich Widerspruchsverfahren

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Facharzt für ChirurgieUnfallchirurgieSportmedizinSozialmedizin

§ 12 SGB V Wirtschaftlichkeitsgebot

(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten.

Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.

(3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewußt oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regreßverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.

Arzt und Patient beschließen gemeinsam:

Ein „Hilfsmittel“ ist erforderlich.

• Die Diagnose und eine notwendige Therapie werden durch ein

Rezept dokumentiert.

§ 27 Abs. 1 SGB V ab 01.01.2005 Krankenbehandlung:

(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst

1. Ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung,

2. zahnärztliche Behandlung,2a. Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und

Suprakonstruktionen,3. Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln,4. häusliche Krankenpflege und Haushaltshilfe,5. Krankenhausbehandlung,6. Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen.

Bei der Krankenbehandlung ist den besonderen Bedürfnissen psychisch Kranker Rechnung zu tragen, insbesondere bei der Versorgung mit Heilmitteln und bei der medizinischen Rehabilitation. Zur Krankenbehandlung gehören auch Leistungen zur Herstellung der Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit, wenn diese Fähigkeit nicht vorhanden war oder durch Krankheit oder wegen einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation verlorengegangen war.

Verordnung

Dokumentation

durch Ausstellen eines

Rezeptes

§ § § 33 Hilfsmittel § (1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Für nicht durch Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92 unberührt. Der Anspruch umfasst auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch. Versicherte haben bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen entsprechend den Voraussetzungen nach den Sätzen 1 und 2. Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, besteht der Anspruch auf Sehhilfen, wenn sie auf Grund ihrer Sehschwäche oder Blindheit, entsprechend der von der Weltgesundheitsorganisation empfohlenen Klassifikation des Schweregrades der Sehbeeinträchtigung, auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 aufweisen; Anspruch auf therapeutische Sehhilfen besteht, wenn diese der Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen dienen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen therapeutische Sehhilfen verordnet werden. Der Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen umfasst nicht die Kosten des Brillengestells.(2) Ist für ein erforderliches Hilfsmittel ein Festbetrag nach § 36 festgesetzt, trägt die Krankenkasse die Kosten bis zur Höhe dieses Betrags. Für andere Hilfsmittel übernimmt sie die jeweils vertraglich vereinbarten Preise gemäß § 127 Abs. 1 Satz 1. Hat die Krankenkasse Verträge nach § 127 Abs. 2 Satz 1 geschlossen und können die Versicherten hierdurch in für sie zumutbarer Weise mit Hilfsmitteln versorgt werden, trägt sie die Kosten in Höhe des Preises nach § 127 Abs. 3 Satz 2 bis 4, höchstens die tatsächlich entstandenen Kosten. Die Differenz zwischen dem Preis nach § 127 Abs. 3 Satz 2 bis 4 und dem Abgabepreis des in Anspruch genommenen Leistungserbringers zahlen Versicherte an den Leistungserbringer. Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten zu jedem zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordneten Hilfsmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag zu dem von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrag an die abgebende Stelle; der Vergütungsanspruch nach den Sätzen 1 und 2 verringert sich um die Zuzahlung; die Zuzahlung bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt 10 vom Hundert je Packung, höchstens jedoch 10 Euro für den Monatsbedarf je Indikation.(3) Anspruch auf Versorgung mit Kontaktlinsen besteht für anspruchsberechtigte Versicherte nach Absatz 1 nur in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen Kontaktlinsen verordnet werden. Wählen Versicherte statt einer erforderlichen Brille Kontaktlinsen und liegen die Voraussetzungen des Satzes 1 nicht vor, zahlt die Krankenkasse als Zuschuss zu den Kosten von Kontaktlinsen höchstens den Betrag, den sie für eine erforderliche Brille aufzuwenden hätte. Die Kosten für Pflegemittel werden nicht übernommen.(4) Ein erneuter Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen nach Absatz 1 besteht für Versicherte, die das vierzehnte Lebensjahr vollendet haben, nur bei einer Änderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 Dioptrien; für medizinisch zwingend erforderliche Fälle kann der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Ausnahmen zulassen.(5) Die Krankenkasse kann den Versicherten die erforderlichen Hilfsmittel auch leihweise überlassen. Sie kann die Bewilligung von Hilfsmitteln davon abhängig machen, dass die Versicherten sich das Hilfsmittel anpassen oder sich in seinem Gebrauch ausbilden lassen.

Hilfsmittel

Genehmigung

Arzt

Anprobe

Krankenkasse

VerordungRezpt


Auftrag

Patient

Fertigung

VerordnungRezept


nein

Teilgenehmigungeinfachere Ausstattung

KompletteAblehnung

Produktübergabe

Widerspruch

Ende

0

I

II

IV


Quittung über

Erhalt der Ware

ja

MDKGutachten


III

ArztA o. B


VAGutachtenerstellung



MDK





§277SGB V

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§ 275 Begutachtung und Beratung

(1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,1. bei Erbringung von Leistungen, xxx.. Abrechnung,2. zur Einleitung von Leistungen zur Teilhabe, ..xxx Neunten Buches, im Benehmen mit dem behandelnden Arzt,3. bei Arbeitsunfähigkeit xxx..

(2) Die Krankenkassen haben durch den Medizinischen Dienst prüfen zu lassen1. die Notwendigkeit der Leistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41 ..xxx.. (Anschlußheilbehandlung),2. (entfällt), 3. bei Kostenübernahme einer Behandlung im Ausland, .xxx..4. häusliche Krankenpflege 5. Zahnersatz xxx

(3) Die Krankenkassen können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen1. vor Bewilligung eines Hilfsmittels, ob das Hilfsmittel erforderlich ist (§ 33); der Medizinische Dienst hat hierbei den Versicherten zu beraten; er hat mit den Orthopädischen Versorgungsstellen zusammenzuarbeiten,2. bei Dialysebehandlung, welche Form der ambulanten Dialysebehandlung unter Berücksichtigung des Einzelfalls notwendig und wirtschaftlich ist.(3a) Ergeben sich bei der Auswertung der Unterlagen über die Zuordnung von Patienten zu den Behandlungsbereichen nach § 4 der Psychiatrie-Personalverordnung in vergleichbaren Gruppen Abweichungen, so können die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen die Zuordnungen durch den Medizinischen Dienst überprüfen lassen; das zu übermittelnde Ergebnis der Überprüfung darf keine Sozialdaten enthalten.

(4) Die Krankenkassen und ihre Verbände sollen bei der Erfüllung anderer als der in Absatz 1 bis 3 genannten Aufgaben im notwendigen Umfang den Medizinischen Dienst zu Rate ziehen, insbesondere für allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung und Beratung der Versicherten, für Fragen der Qualitätssicherung, für Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern und für Beratungen der gemeinsamen Ausschüsse von Ärzten und Krankenkassen, insbesondere der Prüfungsausschüsse.

(5) Die Ärzte des Medizinischen Dienstes sind bei der Wahrnehmung ihrer medizinischen Aufgaben nur ihrem ärztlichen Gewissen unterworfen. Sie sind nicht berechtigt, in die ärztliche Behandlung einzugreifen.

Dienstleistungszentrum Augsburg AOK Bayern - Die GesundheitskasseDienstleistungszentrum Krankenhäuser /Rehabilitationseinrichtungen Schwaben

Bgm.-Wegele-Straße 686167 Augsburg

Tel.: 0821 - 2707 0Fax: 0821 - 2707 200

Lageplan & Route

SchwerpunktberatungRehawesen und allgemeine Hilfsmittel

Ihr Ansprechpartner in Mittelfranken Dienstleistungszentrum ÄrzteFrauentorgraben 6190443 Nürnberg

Tel.: 0911 218-801Fax: 0911 218-165

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Tel.: 0911 - 218 0Fax: 0911 - 218 160

Die Entscheidungen durch die sozialmedizinischen

Fachangestellten (SOFA) der AOK stehen in keiner Beziehung

zum MDK

Die AOK eigenen „Beratungsärzte“ haben keine Beziehung zum MDK,

da sie Angestellte der AOK sind

Genehmigungdurch die

Krankenkassebei positiver Kostenübernahmezusage folgt die unmittelbare Fertigung nach den Kriterien entsprechend DIN ISO

Arzt

Anprobe

Krankenkasse

VerordungRezpt


Auftrag

Patient

Fertigung

VerordnungRezept


nein


KompletteAblehnung

Produktübergabe

Widerspruch

Ende

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I

II

IV


Quittung über

Erhalt der Ware

ja

MDKGutachten


III

ArztA o. B





MDK





§277SGB V

Mitteilungspfl.


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Ablehnung des Kostenübernahmeantrags

- Teilgenehmigung

- komplette Ablehnung

Die Entscheidungen durch die sozialmedizinischen

Fachangestellten (SOFA) der AOK stehen in keiner Beziehung zum MDK

Die AOK eigenen „Beratungsärzte“ haben keine Beziehung zum MDK, da sie

Angestellte der AOK sind

Eine Nachfrage auf welcher Grundlage die Ablehnung basiert mit der Bitte um

Übersendung des Gutachten lohnt immer !!!

Spätestens jetzt muss der MDK mit eingeschaltet werden, da sonst die Kasse beim Gang vor das

Sozialgerícht Schiffbruch erleidet

Der Versicherte sollte formlos einen Widerspruch erheben, der

durch den Behandler bzw. sonstigen Leistungserbringer ergänzend unterstützt wird.

§ 277 SGB V

Mitteilungspflichten

(1) Der Medizinische Dienst hat dem an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Arzt, sonstigen Leistungserbringern, über deren Leistungen er eine gutachtliche Stellungnahme abgegeben hat, und der Krankenkasse das Ergebnis der Begutachtung und der Krankenkasse die erforderlichen Angaben über den Befund mitzuteilen. Er ist befugt, den an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten und den sonstigen Leistungserbringern, über deren Leistungen er eine gutachtliche Stellungnahme abgegeben hat, die erforderlichen Angaben über den Befund mitzuteilen. Der Versicherte kann der Mitteilung über den Befund an die Leistungserbringer widersprechen.

(2) Die Krankenkasse hat, solange ein Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts besteht, dem Arbeitgeber und dem Versicherten das Ergebnis des Gutachtens des Medizinischen Dienstes über die Arbeitsunfähigkeit mitzuteilen, wenn das Gutachten mit der Bescheinigung des Kassenarztes im Ergebnis nicht übereinstimmt. Die Mitteilung darf keine Angaben über die Krankheit des Versicherten enthalten.

Das Begutachtungsergebnis muss der MDK

• an den Arzt bzw. Leistungserbringer mitteilen (keine Begründung lt. Gesetz notwendig)

• an die Krankenkasse mit Begründung

• der MDK darf den Befund an den Behandler mitteilen

• Der Versicherte (nur der Versicherte) kann Widerspruch einlegen

Der Widerspruch löst beim MDK intern enorm viel Arbeit aus

(Bearbeitung im Widerspruchsverfahren)

VA Gutachtenerstellung


Der Verordner selbst steht unter einem enormen Druck, da er noch nach Jahren bei einer Einzelfallprüfung durch die KV in Regress genommen werden kann. Derzeit herrscht noch kein Hilfsmittelbudget. Deshalb prüft den Arzt nicht die KV, sondern direkt die Kasse. Vgl. 2 % Regelung aus § 106.

§ 106 SGB V Wirtschaftlichkeitsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung

(1) Die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen überwachen die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung durch Beratungen und Prüfungen.(2) Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung wird geprüft durch1. Arztbezogene Prüfung ärztlich verordneter Leistungen bei Überschreitung der Richtgrößenvolumina nach § 84 (Auffälligkeitsprüfung),2. arztbezogene Prüfung ärztlicher und ärztlich verordneter Leistungen auf der Grundlage von arztbezogenen und versichertenbezogenen Stichproben, die mindestens 2 vom Hundert der Ärzte je Quartal umfassen (Zufälligkeitsprüfung). Die Höhe der Stichprobe nach Satz 1 Nr. 2 ist nach Arztgruppen gesondert zu bestimmen. …xxx… Die Prüfungen bei Überschreitung der Richtgrößenvolumina sind für den Zeitraum eines Jahres durchzuführen. Der einer Prüfung nach Satz 1 Nr. 2 zu Grunde zu legende Zeitraum beträgt mindestens ein Jahr.(2a) Gegenstand der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit ..xxx…,1. die medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Indikation),2. die Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Effektivität),3. die Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualität), insbesondere mit den in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben,4. die Angemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel,xxx(3) xxx… Prüfung der Wirtschaftlichkeit …xxx…Einzelfallprüfungen durchgeführt und pauschale Honorarkürzungen vorgenommen werden. Für den Fall wiederholt festgestellter Unwirtschaftlichkeit sind pauschale Honorarkürzungen vorzusehen,

Zusammenfassung

Die Probleme sind

• die erste Begutachtung übernimmt häufig nicht der MDK

• einen Widerspruch kann nur der Versicherte erheben• an das MDK-Gutachten kommt man oft nur durch den Versicherten heran • die Widerspruchsformulierung muss meist durch einen einen Arzt erfolgen und wird dann häufig lapidar durch den MDK abgelehnt• eigentlich hat niemand Zeit und Lust sich um den „Schreibkram“ zu kümmern• niemand gibt gerne Krankendaten der Patienten an die Kasse heraus

Optionen,

die evtl. Lösungen

herbeiführen können

Bei ablehnenden Bescheid über die

Kostenübernahmezusage

Grundsätzlich nach dem MDK Gutachten fragen mit Verweis auf die Mitteilungspflicht nach § 277 SGB V

Wenn nur der Versicherte Widerspruch

erheben kann,

dann ein einfaches Formular für den Versicherten bereit halten, das er leicht verstehen kann. Es muss ihm erläutert werden, dass ihm

keine Nachteile gegenüber der Kasse entstehen und er damit keine Arbeit hat.

Ich, Herr/Frau Mustermann Hannelore geb. XX.XX.19XX erhebe heute,

den XX.XX.2008 gegen Ihren Bescheid vom XX.XX.2008

Widerspruch.

Die ausführliche Begründung folgt

Unterschrift

Arzt

Anprobe

Krankenkasse

VerordungRezpt


Auftrag

Patient

Fertigung

VerordnungRezept


nein


KompletteAblehnung

Produktübergabe

Widerspruch

Ende

0

I

II

IV


Quittung über

Erhalt der Ware

ja

MDKGutachten


III

ArztA o. B





MDK





§277SGB V

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Wir wollen für unseren Patienten die Kostenübernahme erreichen

• Entweder wir selbst als „sonstige Leistungserbringer“ schaffen die Überzeugungsarbeit oder

• Wir finden einen Facharzt der in seiner Freizeit für seine Patienten die Formulierung übernimmt oder

• Wir nehmen uns einen beratenden Arzt, der uns die Arbeit abnimmt.

Ein beratender Arzt könnte z.B. fest bei der Landesinnung

beratend tätig sein oder

• bei Bedarf auf Nachfrage tätig werden.

• zusätzlich muss bei zukünftigen Vertragsverhandlungen eine beratender Arzt mit anwesend sein um handwerkliche Problemumsetzungen mit medizinischen Sachverstand zu untermauern.

Lobbyarbeit zur politischen

Einflussnahme im Gesundheitswesen bedarf

einer finanziellen Unterstützung durch die diversen Landesverbände

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit,

eine gute Heimreise &

ein schönes Wochenende

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