Véres széklet, vérhányás

Dr. Veres GáborI.sz. Gyermekklinika, Budapest

Életkor

• Csecsemıkor: allergiás colitis• Kisdedkor: obstipáció/fissura és polyp• Iskoláskortól: IBD• Minden életkor: infekció

Érett, néhány hónapos egészséges csecsemı

• Friss, piros vércsík, pöttyök a székletben• Jól fejlıdik, gyarapszik• Csak szopik• Széklet lehet zöldes, nyálkás• Hasfájás- „infantilis colica”

Hematokezia (friss vér a székletben)

• Nincs vérzékenység, K vitamint kap• Széklet tenyésztés: nincs fertızı ágens• Nincs székrekedés, fissura

Allergiás kolitisz (anyatejen keresztül)Anyai tejfehérje-mentes étrend

(1-2-4 hét)

Differenciáldiagnózis

• NEC, invagináció, Hirschsprung-kór• Polyp, hemangioma-hamartoma• Obstipáció, fissura• Infekció (Clostridium difficile)

• K vitamin? E. coli?

Kórlefolyás, terápia

• Szoptatás folytatható az anyai diéta mellett• Szoros nyomonkövetés, pár hét alatt

hematokeziának múlnia kell

Ha NEM múlik:

• Vérvétel vas, Ht, thrombocytosiseosinophyl, Spec. IgE

• Súlyállás

Colonoscopia MIKOR???

Colonoscopia

• Lymphonodularis hyperplasia

• Allergiás colitis

Szövettan és terápia< 20 eosinophil : Ext. hydrolisalt/AS

> 20 eosinophil : AS lebontott

Colonoscopia (LNH és aphta)

Lymphonodularis hyperplasia(LNH) csúcson vörös pont

Aphthás lézió

(Aphtás ulcus, Crohn!)

Súlyos allergiás colitis, eosinophil colitis és csecsemıkori IBD

• Hasonló klinikai kép• Biopsziában eosinophilsejtszaporulat• Hasonló terápia (elementáris étrend)• Sokszor csak az idıbeli lefolyás dönt

2hónapos lány véres széklet5hó: vas:4, tr:524

• Súlyos fekélyes colitis (5,5hó)

• Eosinophil colitis• Enterális táplálás

Nincs javulás

• IBD?

Sigma

Esetismertetés

• 9 éves fiú• Fél év alatt 8kg fogyás• Fél éve hasmenés, hasfájás• Perianális vizsgálat fél év alatt nem történt

Distalis colon rendkívül gyulladt:

• Hasi UH

• MRI enterochlysis• Colonoscopia

• Colitis ulcerosa ???

Felsı endoscopia M. Crohn !!!

Pylorus

Aphta (duodenum)

Gyomor

Gyermekkori IBD incidenciája

• Hollandia 2,6 1,6

• Észak-Stockholm 4,9 2,2• Wisconsin (USA) 4,6 2,1

• Szlovénia 2,9 1,6• Magyarország 2007-8. 4,7 2,3

Incidencia / 100 ezer CD CU

Morbus Crohn (Lengyelország: Lesniowkski-Crohn, 1904)

Burrill BernardCrohnLeonGinzburg

GordonOppenheimer1932 május 13, New Orleans: 14 eset, terminalis (regionális) ileitis

• Tápcsatorna bármely része (felsı endoscopia is!)• Rectalis vizsgálat

„skin tag” („elefántfül”, „karfiol”) fistula, fissura, tályog

Burrill B. Crohn (1884-1983)

Colonoscopia M. Crohn

• Szakaszos elhelyezkedés• Aftás lézió (biopszia)

• Mélyebb fekélyek• Fissura, fistula• „Utcak ı rajzolat”

Granuloma M. Crohn

Gyakoriság: 10-65% (HUPIR: 25%)

Granuloma egyéb oka:• TBC• Sarcoidosis• CGD (Chronic granulomatous disease)

CGD (368beteg) 17%-ban IBD• Gomba• Whipple-kór• Idegentest reakció• Vasculitis• Tumor okozta reaktív

Colitis ulcerosaSamuel Wilks, 1859

ENDOSCOPIA• Rectum (biopsia!) és a colon érintett, de: „back-wash ileitis• Érhálózat eltőnik • Felszínes fekély, „letörölhetımucosa”• Csıszerő colon, elsimult haustratio

Szövettan (colitis ulcerosa)

• kripta-tályog Colitis ulcerosa: 40%

DE M. Crohn: 10%

• kripta-destrukció• kripta disztorzió

• kehelysejt depléció

Differenciáldiagnózis

Polyp, fissura

Enterális fertızés

• Baktérium (Cl. difficile)• Vírus• Parazita

Baktériumokozta fertızés colitis ulcerosárahasonlít, kivéve Yersinia és TBC

• Shigella• Salmonella• Campylobacter jejuni• Yersinia enterocolitica, TBC (M. Crohn-t utánoz)

• E. coli + (O157:H7) • Clostridium difficile Pseud. colitis

Classen, GI Endoscopy, 2002

Pseudomembranosus colitis

• Általában antibiotikum terápiával kapcsolatos

• Penicillin, Cephalosporin, Clindamycin• Kórokozó: Clostridium difficile• Együtt járhat IBD-vel• PPI !!!

VírusCMV

• immunkompetensben is elıfordulhat

• véres széklet (ritkábban hasmenés) + dysphagia

• Dg: CMV antigenémia (vér)Jellegzetes zárvány (biopszia)

• Th: Gancyclovir

ParazitaEntamoeba histolytica

• Véres hasmenés ~ CU

• Veszély: steroid disszemináljaaz amoebiasist!

• Dg:

széklet (mikroszkópos) 3X

enzim immunassay

colonoscopia: nyh. alatt „kirágja” a szövetet, rányomva: váladék ürül

biopsia

Coecum, Colon asc.

Szövettan

15 éves fiú, RTX (steroid, Prograf)jobb alhasi fájdalom, occult vérzés, thrombocytosis

Hasi CTCoecum és a terminális ileum fala vastag

M. Crohn?PTLD?

Meckel divertikulum (5x2 !!!!!)

• Abban az életkorban gyakori, amikor az invagináció• Fiú dominancia, lakosság 2% érintett• Ileo-coecalis billentyőtıl 60-100 cm-re• Tünet: melena, hasfájás (ulcus/ ectopias gyomormucosa)

invagináció• Diagnózis: Szcintigráfia (Technecium)

Hemolyticus-uremiás syndroma(HUS)

• Véres hasmenés E. coli (ECEH)• 10%-ban HUS-hoz vezet• Shigatoxint/ Verotoxint termelı

E.coli (O157:H7)• Rutin székletnél nem nézik, kérni

kell!• Új tünetek: sápadtság (hemolysis)

petechia (thrombopenia)anuria, fejfájás, hányás

(uremia)• Colont érinti

Schönlein-Henoch purpura

• Leggyakoribb: 6 éves korban• 75%-ban 8 év alatt• Probléma: GI tünet megelızi a kiütést

( esetek ötödében)• 50-75%-ban mikrovérzés

• Melena: 2%• Vékonybelet érinti• Invagináció (ileo-ilealis)

Duodenum

Véres hányás (5+1)

• Csecsemı: anyai rhagad• Kisdedkor: hányások végén (infekció)

mucosa bereped• GERB/oesophagitis, H. pylori, ulcus• Infekció: Menetrier (CMV) gastritis• Gyógyszer (NSAID), toxin

• Nyelıcsı varix ruptura: masszív vérzés

Eosinophil oesophagitis

• GOR panasz, de nyelıcsı pH normális• GOR panasz, de kezelésre (PPI) nem javul• Idısebb gyermek: dysphagia

• Terápia: steroid, Neocate• Inhalatív steroid (Pulmicort, Flixotide)

lenyelve

Eosinophil oesophagitis(endoszkópia)

Szemcsés nyálkahártyaKonc. körök és hosszanti barázdák

Eosinophil oesophagitis(szövettan)

• Papilla elongáció

• 20 eosinophil

• Epithelialiseosinophil

„cluster”

„Mutasson valami érdekeset!”Dr. Treton András, Szt. László Kh.

Tonsillitis

MononucleosisTonsillitis follicularis

Eosinophil colitis

• 1 hónapos kortól (KE, lány) véres-nyákos széklet, görcsös hasfájás

• Anyai diéta + extenzíven hidrolizálttápszer nincs javulás

• 2 hónaposan colonoscopia

• Eosinophil colitis, fekélyekkel• AS tápszer, 4 nap után panaszmentes

Eosinophil colitisSzövettan

Terápia:

• AS lebontott tápszer

• Panaszmentesség3-14 nap

Nagy nagyítású látótér (HPF)

�20 eosinophil sejt

�Eosinophil colitis

Múlt 1 év: hematokezias csecsemık> 40 csecsemı (életkor: 3 hét-6hó)

Colonoscopia 12 gyermeknél: • Allergiás colitis 4• Eosinophil colitis 4• Crohn beteg 1• Chr. colitis 2• „Blue rubber bleb” (Bean szindróma) 1

6hó alatti véres székletXanthakos és mtsai, Prevalence and outcome of allergic colitis in healthy infants with rectal bleeding: a prospective cohort study.

JPGN, 2005

• 22 csecsemı• 64% (14/22) allergiás colitis• 5 normál biopszia, 3 chr. colitis• 1 IBD• Allergiás colitisben 2 hét diéta után szőnt

meg a véres széklet

1 év alatti véres székletArvola T. Rectal bleeding in infancy: clinical, allergological, and microbiological examination. Pediatrics. 2006

• 40 csecsemı• 68% kizárólag szopott• CSAK: 18%-ban bizonyított tejallergia

megvonás és terhelés

• Allergias colitisben bifidusz és lactobacillus

Összefoglalás

• Jól fejlıdı, egészségesnek tőnı

hematokeziás csecsemık allergiás colitis

• Diétára nem javul, vashiányos anémia, fogyás colonoscopia

• Thrombocytosis (10/12)

• Súlyos allergiás colitis, eosinophil colitis és az IBD csecsemıkorban nagyon hasonló

• Súlyos forma aminosavra lebontott tápszer

Oltások (meningitis)

• Kötelezı (HIB)• Neisseria elleni• Pneumococcus (Prevenar)

• Ha egy gyermek mindhárom oltást megkapja, akkor lényegében nem kell félni a bakteriális meningitistıl !!!

Pneumococcus (Prevenar)

• 2006 november, 4 hónapos csecsemı• Konjugált vakcina• Olcsóbb (pl. koraszülöttek)• Konjugált vakcina

„Akinek kalapács van a kezében mindent szögnek néz”

Célkitőzés

� Milyen gyakori az eozinofil oesophagitisaz endoszkópos vizsgálatnál eltávolított szövettani metszetekben?

� Milyen gyakran kórismézik a tényleges elıforduláshoz képest ?

Betegek és módszer

• 28 biopszia retrospektív vizsgálata• A biopsziák refluxos, dysphagias

panaszokkal jelentkezı betegekbıl származnak

• A legfiatalabb beteg 5 hónapos• A legidısebb 18 éves • Átlagéletkor: 11,41 év

Eredmények

• A vizsgált biopsziák közül három, vagyis az összes 10,7% - a felelt meg az eosinophil oesophagitis kritériumának

• Ezekben a legkevesebb eosinophilsejtszám 20, a legtöbb 92 volt

• A három esetbıl egy korábban nem került kórismézésre