INSTALASI KEDOKTERAN FORENSIKRUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANGSA

Langsa, 25 juni 2015Lampiran: -Hal: Hasil pemeriksaan dari korban hidup

VISUM ET REPERTUMNo. _______________________________

PRO JUSTITIAPermintaanTanggal: 25/06/2015No.Pol: D/130/VI/20R/LangsaPerihal: permintaan visum et repertum atas korban kekerasanPenyidik: IPTU Eka SardiNRP: 05654052Instansi: Kepolisian Sektor LangsaPenjelasan: Korban mengalami tindakan kekerasan

PemeriksaNama: dr. Taufiq AndrianNIP: 13174002Instalasi: Forensik klinik RSUD LangsaKorbanNama: SupriatnoJenis kelamin: Laki-lakiUmur: 21 tahunAlamat: Jambu labuPekerjaan: TaniAgama: Islam

ANAMNESATelah datang seorang laki-laki usia 21 tahun diantar oleh temannya ke igd RSUD Langsa dengan luka memar pada kelopak mata bawah sebelah kanan, korban mengaku telah mengalami tindakan kekerasan yang dilakukan oleh tetangga korban pada hari selasa pukul 08.30 WIB.

HASIL PEMERIKSAANDari hasil pemeriksaan yang telah saya lakukan, ditemukan fakta-fakta sebagai berikut:A. Keadaan umum1. Tingkat kesadaran: sadar penuh2. Denyut nadi: delapan puluh empat kali permenit (84x/menit) 3. Pernafasan: dua puluh dua kali permenit (22x/menit) 4. Tekanan darah: seratus dua puluh per delapan puluh hidragirum(120/80 mmHg). 5. Suhu badan : tiga puluh tujuh koma tiga derajat celcius (37,30C)B. Kelainan-kelainan fisik1. Kepala: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan2. Wajah: Dijumpai adanya luka memar pada kantung mata sebelah kanan dengan panjang dua koma lima sentimeter (2,5cm), dengan lebar satu koma lima sentimeter (1,5cm). Jarak dari garis tengah tubuh kearah kanan satu sentimeter (1cm) dan jarak dari bulatan hitam mata kanan kearah bawah satu sentimeter (1cm).

3. Leher: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan4. Dada: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan5. Perut: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan6. Punggung: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan7. Anggota gerak atas: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan8. Anggota gerak bawah: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan9. Kemaluan: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan10. Anus: Tidak dijumpai tanda-tanda kekerasan

Ringkasan Pemeriksaan: Dijumpai 1 buah luka memar pada kantung mata kanan korban.

KESIMPULANTelah diperiksa seorang bernama supriatno berusia dua puluh dua tahun dengan perawakan sedang warna kulit hitam. Pada pemeriksaan ditemukan satu buah luka memar pada kantung mata kanan. Dari hasil pemeriksaan luka memar pada kantung mata kana terjadi akibat ruda paksa dengan benda tumpul. Luka tersebut termasuk luka derajat ringan (tidak memberi halangan dalam menjalani pekerjaan sebagai petani).

PENUTUPDemikianlah Visum et Repertum ini saya perbuat dengan sejujur-jujurnya dan menggunakan pengetahuan saya sebaik-baiknya, sesuai dengan sumpah dokter dan perundang-undangan yang berlaku agar dipergunakan bilamana perlu.

Langsa, 25 juni 2015Dokter Pemeriksa(Dr. Taufiq Andrian )(NIP.13174004 )

3