Ventilación mecánica no invasiva

VENTILACION MECANICA NO INVASIVA

Dr Luis Javier Paniagua Santurtún R4 N

EFECTOS FISIOLÓGICOS DE LA VMNI

INTRODUCCION

VMNI: Incrementa el cambio cíclico del volumen de aire alveolar que se produce con los movimientos respiratorios.◦Favorece gradientes de presión entre atmosfera y VA

Demanda ventilatoria > sistema toracopulmonarMecanismos neuromecánicos inadecuados

El gradiente de presión atmosfera- alveolo, se produce como resultado de la interacción entre la presión ejercida por la caja torácica y la que ejercen los pulmones

INTRODUCCION

CAMBIOS PULMONARES ASOCIADOS A LA VMNI

Aumenta la ventilación del espacio muerto e hipoventila las zonas con mayor perfusión. ◦Disminución de las zonas de colapso pulmonar◦Incrementar CRF y distensibilidad pulmonar. ◦Incremento en la CV, CI y VRE. ◦Modifica V/Q

DINÁMICA CARDIO-CIRCULATORIA

VPP disminuye el retorno venoso y GC. ◦Aumenta las resistencias vasculares pulmonares.

Estas alteraciones dependen del nivel de presión. ◦Más probable en VCV y PEEP alta.

VENTILACIÓN MECÁNICA Y FUNCIÓN RENAL

Retención hidro-salina:◦Directamente relacionada con el nivel de presión. ◦Por estimulación de los barorreceptores e incremento

en la producción de PNA.◦Relacionada con una reducción hemodinámica de FG

EFECTOS A LARGO PLAZO DE LA VMNI

Objetivos de la VMNI: ◦Corrección de la hipoventilación◦Disminuir el trabajo de la ventilación◦Mejorar la función de los músculos respiratorios.

Fundamentales en pacientes con insuficiencia respiratoria crónica.

REAJUSTE DE LOS CENTROS RESPIRATORIOS

La hipercapnia crónica desensibiliza a los centros respiratorios centrales a niveles altos de paCO2◦VMNI nocturna, revierte la hipercapnia y puede

resensibilizar. ◦Permite mantener pCO2 normal durante el

tiempo que no se recibe soporte ventilatorio.

INTRODUCCION

DEFINICIONES

Trigger: Sensor que detecta cambios en presión o flujo por los esfuerzos inspiratorios del paciente y avisan cuando el respirador debe activarse.◦Flujo (0.5-2 L/min) da más adaptabilidad y confort que

el de presión.

Ciclado: Determina paso de inspiración a espiración◦Limitados por presión, cicla por flujo.◦Limitados por volumen, cicla por Ti.

Ventilación Mecánica No Invasiva. Manual SEPAR de procedimientos, 2008.

DEFINICIONES

IPAP: Nivel de presión positiva que se alcanzará en la fase inspiratoria; proporciona el SV.◦ A veces se programa como PS

EPAP: Nivel de presión positiva programada durante la fase espiratoria.◦Mejora CRF, intercambio gaseoso e

hipoO2. Evitar la reinhalación de CO2◦ PEEP: Equivalente en VNI del EPAP.


DEFINICIONES

Relación I/E: Porcentaje de tiempo que dura la inspiración en relación a todo el ciclo respiratorio ◦Restrictivos 1:1. Normal: 1:2.

Obstructivos: 1:3.

Pendiente/rampa: Rapidez para alcanzar IPAP

Presión de Soporte: Diferencia IPAP/EPAP.


MASCARILLASSu elección es de importancia para una buena

tolerancia a la VNI.◦Pueden tener válvula espiratoria o requerirla◦Hermética, ligera y transparente.◦Confortable y estable.◦Pequeña: Minimiza espacio muerto y optimiza

ventilación.◦Fácil de colocar y retirar, higiene y mantenimiento

sencillo, material biocompatible e hipoalergénico y válvula antiasfixia.


MASCARILLASMascarilla nasal: VNI domiciliaria; fuga por boca

Mascarilla Oronasal: Tienen una válvula antiasfixia y anti rebreathing; fuga alrededor.

Otras interfases: ◦Mascarillas pequeñas y olivas nasales.◦Bucales, boquillas o Pipetas bucales: Neuromuscular◦Otros: Facial total o la de Hemletm.



TUBULADURASCircuitos de 1 o 2 segmentos

◦ Por uno entra el aire inspirado y por otro sale

Flexible, anticolapsable, lisa en su interior.◦Sin resistencia al flujo, conexiones seguras y poco

espacio muerto.

Pueden tener válvulas espiratorias.◦Se acopla al conector rotatorio o a la toma de O2.


MATERIAL AUXILIARArnés:

◦Mantiene la interfase fija.◦La tensión no debe ser excesiva.

Humidificador: Se recomienda su uso◦Evita resequedad inflamación resistencia◦En sequedad de mucosas s/respuesta a AINE.

Disminuye contaminación de circuito; usar trampa H2O


Filtros: Barrera física y química que reduce la incidencia de infecciones nosocomiales.◦Filtros anti-polvo y antibacteriano.◦Colocarse antes del Humedificador

RESPIRADORESPrincipio de funcionamiento (soporte de presión): Turbina interna flujo de aire que se presuriza.

◦Trigger: 2L/min.◦Sensibilidad respiración a respiración

El volumen o flujo que entre, dependerá de la presión programada y la mecánica pulmonar. ◦Flujo desacelerante.


RESPIRADORESFugas: No es un sistema cerrado; compensadas

por Ventilador para mantener constante la presión◦Circuito abierto sin rama espiratoria: La espiración se

da por una rejilla calibrada dependiendo de la presión del circuito. Válvulas espiratorias que evitan reinhalación de CO2.


RESPIRADORESTipos de respiradores: Pueden funcionar por

presión o volumen, con múltiples modos ventilatorios, curvas respiratorias y módulo de mezclador de gases.


RESPIRADORES VOLUMÉTRICOS

Se programa volumen determinado◦Más pesados y caros◦Circuito con válvula espiratoria

Elección ◦Traqueostomía para ventilación domiciliaria◦Enfermedades neuromusculares◦Permiten hiperinsuflaciones

Ayuda a músculos espiratoriosMODELOS:


RESPIRADORES DE PRESIÓN

Ventajas:◦Portátiles, pequeños, eficaces, bajo

costoIdeales para IRC con solo

ventilación nocturnaPuede aplicar PS (IRA)El paciente determina la FR y TI

◦Trigger de flujo muy sensible◦Mejor sincronía y bienestar y

reduce trabajo diafragmático


PROCEDIMIENTOS EN VMNI DE PACIENTES AGUDOS O CRÓNICOS AGUDIZADOS

INDICACIONES DE VMNI EN IRA O CRÓNICA AGUDIZADA.

Paciente que respire espontáneamente:◦IRA refractaria a tratamiento◦mMRC IV y FR>30 rpm.◦HiperCO2 importante y progresiva con

tendencia a Acidosis respiratoria.Fracaso en la extubación.Agudización IRC hipercápnica en enf. VD.


CONTRAINDICACIONES

Absolutas Relativas

Indicación directa de IOT

Inestabilidad HD◦ TA < 90 mmHg con

hipoperfusión periférica.SICA o arritmia

ventricularAlteración de alerta Problemas técnicos

HTDA activa.Cirugía

esofagoástrica reciente.

Secreciones abundantes.

pH < 7,20 en EPOC agudizado.

INDICACIONES POR PATOLOGÍAS

Insuficiencia respiratoria hipercápnica. VMNI es muy eficaz, más en procesos con fatiga de músculos respiratorios e hipoventilación, que dan retención de CO2 y acidosis respiratoria.

Enfermedades obstructivas:◦EPOC: Exacerbaciones graves (A).◦Asma: VMNI + manejo médico; no demorarar IOT (C)

◦Fibrosis quística: puente a trasplante.



Enfermedades restrictivas:◦Enf restrictiva extrapulmonar

(neuromuscular, toracógena): Beneficiosa para IRA ó IRC agudizada. Valorar su uso a largo plazo.

◦Síndrome de obesidad-hipoventilación: Eficaz en agudizaciones de su IR global y encefalopatía hipercápnica (C). Plantear uso a largo plazo.


Insuficiencia respiratoria hipóxemica:◦EAP: CPAP (hipoxemia)/BIPAP (hipercapnia).◦NAC/SIRA: Preferentemente VMI.

Inmunodeprimidos en estadio temprano de la IRA.

◦ IRA y contraindicación de IOT. Pueden beneficiarse de la VMNI, con éxito de hasta 50%.

◦Destete de la VMI e IR postextubación.



MODOS VENTILATORIOSLimitados por presión: VI (presión), VD (volumen) Presión programada

y mecánica pulmonar. 2 modos:◦BiPAP: Pi y Pe en VA, siendo la diferencia la PSV:

Modo S Modo S/T Modo T


◦CPAP: Presión en VA a un único nivel, constante: No es un modo de apoyo ventilatorio (no da PS). Las respiraciones son espontáneas, pero a nivel de

presión supra-atmosférica

Presión de soporte con volumen promedio asegurado (AVAPS)

• Modalidad dual que permite mantener un VT consistente, con las ventajas de la presión de soporte.

• Control automático de la IPAP entregada al paciente. El software del ventilador ajusta la IPAP entre un rango de presiones mínima (IPAP mínimo) y máximo (IPAP máximo), con cambios muy graduales respiración a respiración, para evitar percepción brusca de dicho cambio y disconfort.

• Si el esfuerzo inspiratorio del paciente disminuye, la modalidad AVAPS aumenta de manera automática la IPAP para mantener el VT prefijado

Ventilación proporcional asistida (PAV)

• Mejora la respuesta del ventilador a la demanda inspiratoria y espiratoria del paciente, basado en una adaptación respiración a respiración.

• Modalidad espontánea, iniciada por el paciente. Sin embargo, a diferencia de PSV, que está limitada por una presión inspiratoria ajustada por el operador, la PAV provee flujo y presión proporcional al esfuerzo inspiratorio espontáneo del paciente.

• El inicio. La amplitud y el del ciclo inspiratorio sea regulada por el paciente

MODOS VENTILATORIOS

Limitados por volumen: VI (Volumen o flujo). VD (Presión) volumen

programado y mecánica pulmonar. Modos:◦Controlado: El respirador hace todo:

Volumen tidal que compense fugas (10-12 mL/kg). FR y el porcentaje I/E. Cicla por tiempo

◦A/C: Paciente marca FR activando el trigger. Volumen tidal FR mínima de seguridad y Porcentaje de tiempo I/E El más usado; limita por volumen y ciclado por tiempo.


APLICACIÓN DE LA VMNI EN AGUDOS

Antes de colocar a un paciente la VMNI: Preparación del equipo. Situar al respirador. Preparar monitorización y comprobar

alarmas. Conectar filtros y tubuladura. Improvisar toma de O2 teniendo en cuenta:

◦ Próxima al ventilador Flujo homogéneo,FiO2 variable.

◦ Próxima a la mascarilla FiO2 estable, con turbulencias.


TÉCNICA DE LA VENTILACIÓN EN EL PACIENTE AGUDO1. Informar y explicar al paciente de la técnica.2. Colocar al enfermo en posición semifowler.3. Monitorizar FC, FR y SO2 por pulsioximetría.4. Escoger máscara facial adecuada y conectarla.5. Encender el ventilador, silenciar alarmas y

establecer programa básico.


TÉCNICA DE LA VENTILACIÓN EN EL PACIENTE AGUDO6. Programación inicial: Todo cambio requiere de

minutos de adaptación y monitorización◦BIPAP:

IPAP 8cmH2O y EPAP 4cmH2O (aumento 2cmH2O) 4-8 Resp mandatorias Flujo O2 6-12 L/min o FiO2 40% o necesaria para SaO2 >

88% (hipercapnia) y >90% (hipoxemia). Subir IPAP hasta VC >7mL/kg, FR < 25 rpm, menor

disnea, sin uso de ECM y confortabilidad. Regular EPAP hasta que no haya inspiraciones fallidas

◦PEEPi o auto-PEEP compensada.

◦CPAP: 5 cm H2O.


TÉCNICA DE LA VENTILACIÓN EN EL PACIENTE AGUDO7. Aplicar la máscara sobre la cara hasta que haya

comodidad y sincronizacion8. Proteger el puente nasal con un áposito

hidrocoloide9. Fijar la máscara con el arnés para mínima fuga

posible.


AJUSTES INMEDIATOSHipoxemia: Aumentar EPAP (máx 12 cmH2O) hasta

SaO2 >90%; si persiste, incrementar FiO2

Hipercapna: Subir IPAP hasta pH normal (máximo 25 cm H2O).

Desadaptación: ◦Contracción del ECM: subir IPAP◦Contracción abdomen: bajar IPAP◦Inspiraciones fallidas: subir EPAP p/compensar

auto-PEEP (8cm H2O)


VC bajo: ◦Ajustar máscara, evitar Pp >30 cmH2O, permitir

fugas si el volumen espirado es adecuado.

Realizar 1hr después de iniciar la VNI, GasA si la SO2 es fiable y > 90%.

Si en 2-4 hrs no hay una respuesta clínica o gasA después de haber efectuado todos los ajustes, considerar VMI

FACTORES PREDICTORES DE RESPUESTA DE LA VMNIÉxito

◦PaCO2 elevada + G(A-a)O2 bajo y pH 7,25-7,35.◦Mejoría después de 1hr de VMNI en pH, pCO2 y FR.◦Buen nivel de conciencia.

Fracaso◦Secreciones respiratorias abundantes.◦Neumonía en radiografía de tórax.◦Estado confusional o alteración de alerta.◦Estado nutricional malo.


PARÁMETROS A MONITORIZARAdaptación/sincronía paciente-respirador.

◦Curvas de flujo y presión.◦Alarmas del respirador y de los monitores.

Medidas no invasivas de O2 y CO2FR/uso de musculatura accesoria. Fugas y Ve.Nivel de consciencia.Hemodinámica/diuresis. ECG, FC y TA.Gasometría arterial:

◦Antes de iniciar VMNI, 1ª-2ª hr y contínua.


EFECTOS ADVERSOS Y COMPLICACIONES

La mayoría evitables; relacionadas con la interfaseRelacionados con la máscara

◦Disconfort (30-50%) Ajustar mascarilla o arneses.◦Eritema facial (20-34%) Aflojar arneses, sin fugas.◦Claustrofobia (5-10%) Mascarillas más pequeñas,

tranquilizar.◦Rash acneiforme (5-10%) Tópico (esteroides o AB)◦Úlceras por presión (5-10%) Apósitos hidrocoloides

Cremas hidratantes oleosas durante el descanso.



Relacionados con la presión o el flujo Fugas (80-100%) Ajustar interfase, cierre de la boca Congestión y obstrucción nasal (20-50%)

Tratamiento tópico con suero salino y/o corticoides. Sequedad de mucosas (10-20%) Evitar fugas bucales

o Pi >20 cmH2O, acoplar un humidificador/calentador. Irritación ocular. (10-20%): Por fuga de aire. Dolor de nariz u oído. (10-30%) Disminuir Pi. Distensión abdominal: (5-10%) Evitar Pi muy altas (>

20 cmH2O); Simeticona o SNG.


Complicaciones mayores. Son muy poco frecuentes y como tal deben considerarse.

Broncoaspiración: (<5%) Enseñar al paciente a liberarse de la mascarilla en caso de vómito.

Hipotensión. (< 5%) Reducir Presión Inspiratoria.Neumotórax. (< 5%) Insertar tubo drenaje.



CRITERIOS DE FRACASO DE LA VMNINo mejoría del estado mental.No mejoría de la disnea / trabajo respiratorio /

gasométrica en la 1ª-2ª hora desde el inicio.Intolerancia del paciente.Inestabilidad hemodinámica.Si no se pueden corregir las causas del fracaso o

situación clínica, valorar IOT e ingreso a UCI.


DURACIÓN Y RETIRO

Depende de paciente, patología, respuesta y tolerancia a la VMNI.

En IRA hipercápnica: Ventilación continua las 1° 12-24 hrs o hasta corregir la Ac Res, con descanso c/4-5 hrs por 15-30 min. ◦ Se van prolongando los periodos de descanso hasta

mantener la ventilación sólo en horas de sueño.

Pensaremos en la retirar cuando: Corrección o mejora de la causa de falla respiratoria Alerta, eupneico, sin Ac Res tras 8 hrs sin VMNI.Posible indicación de VM a largo plazo/domiciliaria.


OTRAS INDICACIONES

INDICACIONES PARA VMNI A LARGO PLAZO

I. Síntomas de hipoventilación nocturna (disnea, cefalea matutina, etc).

II. Criterios fisiológicos (uno de los siguientes):

PaCO2 > 55 mm Hg.PaCO2 de 50 a 54 mm Hg y desaturaciones

nocturnas (Sat O2<88% >5 minutos).PaCO2 de 50 a 54 mm Hg e ingresos

reiterados (>2 en un año) por insuficiencia respiratoria hipercápnica.

Consensus Conference Report. Chest 1999; 116: 521-534.

Debe valorarse la VMD en enfermedades que en algún momento, presentan insuficiencia respiratoria.

I. ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES Y NEUROLÓGICAS• Rápidamente progresivas

– Enfermedad de motoneurona (ELA) y Distrofia Muscular.• Progresión variable

– Miopatías, Metabólicas, Miastenia gravis.• Lentamente progresivas o no progresivas

– Secuales poliomielitis.– Otras Distrofias.– Hipoventilación central. Daño de la médula espinal. Parálisis diafragmática.

II. ALTERACIONES DE LA PARED TORÁCICA

Reingresos1. Descompensaciones (infección

respiratoria), reajuste de parámetros (visualizar curvas, registros de fugas y volúmenes), evitar ingresos en UCI y sacarlos pronto (UCIR).

2. Final de la vida: sedación.

VMNI EN TRASTORNOS RESPIRATORIOS DEL

DORMIR

TITULACION DE DISPOSITIVOS DE PRESION EN APNEA OBSTRUCTIVA DEL SUEÑO

INTRODUCCIÓN

PAP es un tratamiento estándar para SAHOS.

Requiere ajuste manual de la presión para eliminar eventos obstructivos respiratorios. ◦Estandar de Oro

PAP consta de: Dispositivo, interfaz, ajustador y manguera. ◦Dispositivo: Bomba de aire (ventilador o turbina)

que aspira el aire, lo filtra y entrega a presión.

Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 4, No. 2, 2008

INTRODUCCIÓN

Estos dispositivos se dividen en 4 tipos: ◦Presión positiva continua (cte) en VA (CPAP).◦2 niveles de presión positiva (BPAP)

PAP inspiratoria mayor que la espiratoria (IPAP > EPAP)

◦PAP Autoajustable (APAP) ajusta presión de forma automática y proporcional a la permeabilidad de VA

◦Servoventilation adaptativa: ICC, apnea central del sueño y/o de Cheyne-

Stokes.


http://www.google.com.mx/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=8qk_p9N7diRpUM&tbnid=fnhM7h3MaDpGYM:&ved=0CAUQjRw&url=http://blog.hamed.gr/resmed-bipap-vpap&ei=_jVfUq3jO6LV2AXMmIFI&bvm=bv.54176721,d.b2I&psig=AFQjCNEIvkkNg8UeUJDfPHCqAuJD69fHbw&ust=1382057714081989

ANTECEDENTES

Titulación exitosa:◦ Presión suficiente para eliminar eventos respiratorios,

reduciendo al mínimo efectos adversos.◦ La presión óptima está sujeta a la variabilidad

interindividual. Cantidad de MOR, longitud del velo del paladar, grado de

esfuerzo respiratorio, IAH y/o obesidad.

Hay ecuaciones Matemática que incorporan IAH y obesidad para predecir el nivel óptimo de CPAP.◦ Poco exactas


RECOMENDACIONES

Pacientes con SAHOS; sin comorbilidad◦Educación adecuada, montaje gentil de la Máscara

por el pacietne y Aclimatación antes de titulación. Contar con diferentes interfaces y accesorios.

◦Medición del flujo aéreo Transductor de presión, no Termistor Señal de flujo aéreo dentro del dispositivo o estimación

por gradiente entre máscara y salida de PAP◦ Señal de fuga


TITULACIÓN DE CPAP


CPAP incial alto retitulación o IMC elevadaPresión de CPAP correlaciona con IMC.

TITULACIÓN DEL BPAP


• EPAP inicial 4 cmH2O o CPAP c/eliminación de apneas• IPAP máximo: 20 ó 30 cmH2O (edad +/-12 años)• Mayor IPAP o EPAP inicial en retitulación o elevado IMC• Diferencial IPAP-EPAP: 4 a 10 cmH2O

TITULACIÓN DE CPAP Y BPAP

La exploración de CPAP (o IPAP) por encima de la presión a la que se controlan las anomalías respiratorias, no debe superar los 5 cmH2O.◦ No se recomienda exploración a la baja.

Si hay queja por la presión, reiniciar con una presión inferior o usando un nivel cómodo para permitir volver a dormir.

Una disminución en la IPAP o un BPAP en espontánea (ST) con una frecuencia de seguridad puede ser útil si se observan apneas centrales como tratamiento emergente.


TITULACIÓN DE CPAP Y BPAP

Estudios de titulación parcial nocturnos◦El algoritmo de titulación debe ser idéntica a la de

titulación de CPAP o BPAP en noche completa.◦Puede aumentarse CPAP (o IPAP) en 2 ó 2.5 cmH2O

Factores como aceptación del paciente, adecuación del IPAP/EPAP y adhesión al manejo, no han sido estudiados para BPAP.


CALIFICACION DE LA TITULACION

CPAP o BPAP después de titulación, deben reflejar el control de la obstrucción: RDI bajo, SO2 mín >90% y fuga dentro de parámetros


Calificación de la prueba

Óptima Buena Adecuada Inadecuada

RDI <5/hr ≤ 10/hr o 50% si RDI

basal es <15

Reduce la IDR 75%

respecto al valor basal

X

REM supino >15min <15min X X

Alertamientos/ Despertares

X X X Sí

CALIFICACION DE LA TITULACION

Repetir titulación si:◦Titulación inicial no logra calificación óptima/buena◦Estudio dx/tx no cumple criterios de la AASM:

IAH >40 documentada mínimo 2hrs de PSG. La titulación de CPAP requiere >3 hrs. PSG que documente que el CPAP elimina los eventos

respiratorios durante el sueño REM y NREM.


FUGAS Y CONFORT

Máscara se debe recolocar o reajustarse cuando se observe alguna fuga involuntaria significativa◦ Mejora SO2, REM y IAH. ◦ Fuga inaceptable: Mayor a la registrada a una presión dada

desde una interfaz bien equipada, aplicada y asegurada. Fugas:

◦Intencional: Controlada desde la interfaz; elimina CO2◦Involuntaria

Las tecnologías con modificación de la onda de presión, pueden mejorar comodidad y adherencia◦ Disminuye presión en la espiración


FACTORES POSICIONALES Y ESTADIO DEL SUEÑO

Registro debe ser en REM supino, al menos 15 min a la presión óptima designada, durante la valoración PAP. ◦Apnea central del sueño es más probable en NREM.

El nivel de CPAP óptima en supino es 2 cmH2O superior a la necesaria en posición lateral.◦ Valorar utilidad de despertar y reacomodar al paciente◦Eficiencia del sueño único predictor objetivo para

medir adherencia


OXÍGENO SUPLEMENTARIO

Añadirse en titulación cuando hay SO2<88% en:◦ Despierto, en supino y FiO2 21% ◦ ≥5 min sin eventos respiratorios obstructivos

Inciarse y aumentar 1 lpm (mínimo) hasta SO2 de 88-94%

Conectarse a la Salida del dispositivo PAP Retiro del O2 puede realizarse mediante el

empleo de BPAP o aumentando el IPAP


SERVOVENTILATION ADAPTATIVA

Considerarse en respiración de Cheyne-Stokes o si el tratamiento emergente para apnea central del sueño durante el estudio de valoración, no se elimina disminuyendo la presión.


SEGUIMIENTO DESPUÉS DEL ESTUDIO DE VALORACIÓN PAP

Seguimiento para resolución de problemas, manejando los efectos 2°´s y métodos para aumentar la adhesión al tratamiento importante durante las primeras semanas de uso. ◦Mejora contacto con los profesionales de la salud◦Telemedicina de apoyo

No usar CPAP >2 noches en la 1° semana de tratamiento, denota falta de adherencia.◦Seguimiento minucioso◦5% -50% de los pacientes, rechazan o suspenden

CPAP dentro de la primero semana.


Documents

Ventilación mecánica no invasiva