Maria Cols Roig

Unitat de Pneumologia

Servei de Pediatria

Hospital Sant Joan de Déu

Barcelona

24 de Noviembre de 2010

Ventilación mecánica

domiciliaria en niños

Asistencia ventilatoria: Un poco de historia….

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VID

VNID

1930

16

Incidencia

VNID

1997

VMD

1992

Evolución del pVMD en HSJD

1930

16

Pacientes activos en pVMD

Evolución del pVMD en HSJD

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20

30

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70

2008 2009 2010

Ventilación no invasiva en

pediatría

Aplicaciones

Ventajas

Indicaciones

Contraindicaciones

Inicio de VNI

Material

Adaptación

Modalidad

Monitorización

Complicaciones

Objetivos

Aplicaciones de la VNI en pediatría

1. Insuficiencia respiratoria aguda

2. Post-extubación

3. Patología ventilatoria crónica

Ventajas de la VNI

Mejora la permeabilidad de la VAS

Mejora la ventilación alveolar

Mejora la complianza pulmonar

Previene la formación de atelectasias

Disminuye el trabajo de los músculos respiratorios

Produce desaparición de la hipercarbia e hipoxemia nocturnas

Mejora la calidad del sueño

Restablece la sensibilidad de los quimioreceptores centrales

Mejora el intercambio gaseoso diurno

Enlentece el deterioro de la función pulmonar y de la deformidad torácica

Revierte los síntomas debidos a hipoventilación y a SAHOS

Mejora la calidad de vida

Disminuye la morbi-mortalidad

Indicaciones en el

paciente pediátrico crónico

Indicaciones comunes:

Enfermedades restrictivas

Síndrome de Apnea Hipoapnea del Sueño (SAHOS)

Indicaciones posibles:

Fallo de estímulo ventilatorio

Enfermedades obstructivas

Enfermedades restrictivas:

Enfermedades neuromusculares

Otras patologías neurológicas

Deformidad grave de la caja torácica

Obesidad

Criterios de VNI en el enfermo neuromuscular:

Clínica de SAHS (no solventable tras IQ) o hipoventilación y:

PaCO2>45mmHg y/o elevación de bicarbonatos

SatHb <89% x 5 min o > 10% TTS

PIM < -60cmH2O

FVC < 50%

Otros.

SAHOS:

Puede requerir VNI en caso de:

SAHOS residual tras intervención adenoamigdalar

SAHOS moderado-grave como puente de espera a la solución quirúrgica

SAHOS sin opción quirúrgica

Poblaciones de riesgo de SAHOS:

Hipertrofia adenoamigdalar

Obesidad

Malformaciones craneofaciales

Enfermedades neuromusculares

Otras enfermedades neurológicas

Enfermedades de depósito

Fallo del estímulo ventilatorio:

Síndrome de Ondine

Hipoventilación alveolar central secundaria

Enfermedades obstructivas:

Fibrosis quística

Enfermedad pulmonar crónica del lactante

Laringotraqueomalacia

Otras:

1. Preparación preoperatoria

2. Soporte tras decanulación

3. Apoyo durante fisioterapia respiratoria

Contraindicaciones

Inestabilidad hemodinámica Insuficiencia respiratoria grave o fracaso

respiratorio

Alteración de la consciencia Vómitos Disfunción bulbar, alteraciones graves de la

deglución e incapacidad de mobilizar secreciones

Falta absoluta de estímulo respiratorio

Obstrucción fija y grave de la vía aérea

Necesidad de ventilación >16horas/día

Traumatismos y/o quemaduras faciales

Cirugía gastrointestinal reciente

Neumotórax

Ansiedad extrema y/o falta de colaboración

Falta de apoyo familiar

Inicio de la VNI

¿Cuándo?

¿Dónde?

¿Cómo?

¿Cuándo?

¿Dónde?

¿Cómo?

• Cumple indicación

• Se descarta contraindicación

• Inicio electivo (preferente)

* Conscienciación

* Tiempo

Hospital:

UCI-P

Semicríticos

Urgencias

Planta

CCEE

Domicilio

¿Cuándo?

¿Dónde?

¿Cómo?

• Información previa

• Material

• Adaptación

• Modalidad

¿Cuándo?

¿Dónde?

¿Cómo?

• Información previa

• Material

• Adaptación

• Modalidad

¿Cuándo?

¿Dónde?

¿Cómo?

Material: El circuito.

Interfase…¡clave para llegar al éxito!

Tipo

Forma

Tamaño

Material

Vented

C

Non vented

+

Respironics. ComfortClassic™

Respironics. ComfortFusion

Respironics. ComfortGel

Respironics. ComfortSelect™

Respironics. Profile™ Little Nasal Mask

Tipo Adams

ResMed. Mascarilla Nasal

Mirage Kidsta™

Para evitar fugas bucales durante el uso de

interfase nasal:

Banda mentoniana

Chupete

Resmed. Mascarilla Facial Mirage Quattro™ .

Respironics. ComfortFull 2 ™

Resmed. Mirage liberty™ .

Respironics. ComfortClassic™

(utilizada como buconasal para niños pequeños)

Respironics. ComfortGel™ Full Mask

Sin flujo

Con flujo

Válvula antiasfixia

Facial

Sistemas de sujeción

Cintas

Gorros

Ventilador de VNI domiciliaria

Sencillo

Ligero

Resistente

Seguro

Adaptable a complementos

Batería opcional

Humidificador opcional

Otras opciones en el hospital…

Ventilador convencional

BiPAP hospitalario

• Información previa

• Material

• Adaptación

• Modalidad

¿Cuándo?

¿Dónde?

¿Cómo?

Adaptación:

• Punto clave para el éxito

• Individualizada

• Requiere tener recursos…

…y ¡ mucha paciencia!

• Información previa

• Material

• Adaptación

• Modalidad

¿Cuándo?

¿Dónde?

¿Cómo?

Presurométricas

CPAP S

S-T

Mixtas

AVAPS (Average Volume Assured

Pressure Support )

VG (Volumen garantizado)

Volumétricas

De preferencia en adolescentes con patrón muy restrictivo

Modalidades

Parámetros

IPAP

EPAP

Rampa o T de elevación

VG*

IPAP máxima*

* En modalidades mixtas

FR rescate

Tiempo inspiratorio mínimo y máximo

Trigger

Rampa

Alarmas

CPAP

EPAP/CPAP: Titulación óptima por PSG

Inicialmente 4 cmH2O

Hasta desaparición de eventos resp. sueño o

CPAP máx 15 cmH2O (<12a) o 20 cmH2O (>12a)

(Criterios AASM)

VNID en SAHOS

BiPAP: Si discomfort, intolerancia o ineficacia

EPAP/CPAP:

Inicialmente 4 cmH2O

Hasta desaparición de eventos resp. sueño o

CPAP máx 15 cmH2O (<12a) o 20 cmH2O (>12a)

IPAP:

Desaparición de eventos respiratorios en sueño o

IPAP máx 20 cmH2O (<12a) o 30 cmH2O (>12a)

Diferencia IPAP y EPAP mín 4-máx 10.

(Criterios AASM)

VNID en SAHOS

BiPAP, S/T

IPAP:

Inicialmente 8 cmH2O

Diferencia mínima EPAP+4 cmH2O

Mejoría clínica y gasométrica

> 20 cmH2O (18 cmH2O en NM): distensión gástrica.

EPAP :

Inicialmente 4 cmH2O

Adecuada CFR y permeabilidad en VAS

Habitualmente entre 4-7 cmH2O

Rampa (comfort / eficacia)

VNID en IRC II o hipoventilación nocturna

Modalidades mixtas:

VG habitualmente 10ml/kg

IPAP máxima 18-22 cmH2O

FR (mínimo paciente – 4rpm)

Tiempo inspiratorio (según FR paciente)

Trigger (suficientemente sensible pero evitando autociclado)

Rampa (si precisa, a confort)

Alarmas: FR baja o alta, VC bajo, VC alto/fuga

Otros

VNID en IRC tipo II o hipoventilación nocturna

Valoración de la eficacia de la VNI

Clínica

Gasometría

Pulsioximetría

CO2 espirado/transcutáneo

Poligrafía

Polisomnografía

Complicaciones de la VNI

Lesión cutánea por presión

Apósito hidrocoloide

Alternancia interfases

Tratamiento de la lesión

Relacionadas con la interfase

Irritación/Úlcera conjuntival

Vigilar fugas

Protección en pacientes con

lagoftalmos

Relacionadas con la interfase

Aumento del espacio muerto

(hipercapnia):

Interfase vented

Aumentar la PEEP

Aumentar la fuga controlada

Deformación del macizo facial :

Maloclusión secundaria.

Difícil … ¿Alternar interfases?

C

Sequedad nasal y/o orofaríngea

Fuga por respiración bucal

Odinofagia

Intolerancia de la técnica

Intercalar humidificación

Relacionadas con la humidificación

Distensión gástrica / Vómitos

Límite de IPAP a 18 cmH2O

No iniciar hasta mínimo 1 hora después de cenar

“Puntualmente”: Sondaje

Hipercapnia

Revalorar adaptación

Revalorar circuito: ¿Espacio muerto?

Incrementar parámetros

Cambiar modalidad

Relacionadas con la ventilación

Desincronía:

Descartar fugas

Trigger (insensible/autociclado)

Rampa de tiempo inspiratorio

Frecuencia de rescate

Relacionadas con la ventilación

Planificar el alta hospitalaria con VNID

Paciente estable y adaptado

Ventilación eficiente

Cuidadores y paciente motivados y entrenados

Dotación del material propio y manejo

Capacidad de identificación de problemas y estrategias

Constatar condicionamiento del domicilio familiar

Coordinación

Asistencia social

Asistencia domiciliaria

Equipo de CAP

Conclusiones

Existen grupos bien definidos de pacientes pediátricosneumológicos en los que está indicado el uso de VNID.

En estos pacientes, la VNID se ha demostrado efectiva anivel fisiopatológico, funcional y de calidad de vida.

Esta técnica es la opción ideal para la mayoría de niñoscon dependencia de soporte ventilatorio menos de 16hal día.

La elección del material y el proceso de adaptación sonclaves para el éxito de la técnica.

La interfase nasal suele ser la más utilizada, perotambién puede utilizarse interfase buconasal siempreque disponga de válvula anti-asfixia.

Los respiradores presurométricos suelen cubrir lasnecesidades de la mayoría de los pacientes.

Las modalidades mixtas con garantía de volumen soninteresantes en pacientes con tórax muy restrictivo.

Las complicaciones normalmente son leves yprevenibles.

La VNID es una técnica laboriosa que requiere un granesfuerzo por parte de la familia, del personal sanitario yde asistencia social.