SESIONES DE ACTUALIZACION CLINICA

BASADAS EN LA EVIDENCIA

VENOTONICOS EN LA INSUFICIENCIA VENOSA CRONICA

JUAN ANTONIO GODOY GARCIA PLASENCIA 31 MAYO 2010

Formulacin de la Pregunta Duda: Es efectivo el uso de los venotnicos en el tt de la insuficiencia venosa crnica (IVC)?

Pregunta (PICO): Paciente: Individuo con IVC

Intervencion: Frmacos Ventonicos Comparacion: Otros tratamientos Resultados (Outcome): Mejora de la IVC

La Insuficiencia Venosa Crnica (IVC) es un estado de dificultad para el retorno venoso, con independencia de la postura y la actividad, pero ms notoria en una bipedestacin inmvil, y en el que la sangre venosa fluye en sentido opuesto a la normalidad (desde el S.V.PROF al S.V.SUPERF). Las Varices son venas que presentan dilataciones permanentes y patolgicas, con alargamiento y flexuosidades. Aparecen mayoritariamente en los miembros inferiores. Son consideradas la cara visible de la IVC La Insuficiencia Venosa Crnica es la enfermedad vascular ms frecuente, afecta al 20-30% de la poblacin adulta y al 50% de los mayores de 50 aos. Es 5 vecesms frecuente en la mujer

INTRODUCCION

Causas de aparicin de Insuficiencia Venosa CrnicaPrimaria o IdiopticaAgenesia Insuficiencia valvular Malformaciones valvulares

INTRODUCCION

SecundariaSobrecarga (hipertensin venosa) Multiparidad Sedentarismo Ocupacional (ortostatismo prolongado) Actividad deportiva intensa y prolongada Obstruccin flebtica ( tromboflebitis) Traumtica Accidental Iatrognica Otras posibles causas: Tumores compresivos Infecciones Fstulas arteriovenosas adquiridas Tumores compresivos

INTRODUCCION Clnica: La IVC, se manifiesta con uno o varios de los siguientes

sntomas: pesadez, dolor, prurito, cansancio, calambres musculares e hinchazn en miembros inferiores; que empeoran con el ortostatismo o calor y mejoran con el decbito y el fro. Las complicaciones que con ms frecuencia se pueden observar son: Cutneas: Vasculares: Pigmentacin (Dermatitis ocre) Hemorragia Eccema varicoso Tromboflebitis superficial Hipodermitis Trombosis venosa profunda Celulitis Linfangitis lcera flebosttica Lipodermatoesclerosis Atrofia Blanca

INTRODUCCIONDIAGNOSTICO:

Anamnesis y examen fsico. Se deben conocer los antecedentes personales y familiares de patologa venosa, obesidad, profesin (ortostatismo prolongado), estreimiento e historia obsttrica (existe una recidiva del 99% durante la gestacin) La inspeccin debe realizarse con el paciente en bipedestacin Auscultacin con Doppler:se utiliza para detectar el reflujo venoso. Presenta una especificidad entre el 73 y 92%, con una sensibilidad entre el 80 y 97% Pletismografa neumtica: Se fundamenta en la deteccin y medicin de los cambios de volumen.

INTRODUCCIONDIAGNOSTICO:ndice Tobillo/Brazo: es importante realizarlo ya que el tratamiento con las medias o los vendajes compresivos est contraindicado si el ndice es 0.9.

TRATAMIENTOTratamiento Quirrgico Fleboextraccin. Ya sea parcial o completa de la vena safena asociada a

la ligadura de las venas perforantes incompetentes, sigue siendo la tcnica ms utilizada, debido fundamentalmente a los buenos resultados que presenta.

Escleroterapia: consiste en la inyeccin intravenosa de una sustancia

irritante, aplicando posteriormente compresin, con el objeto de producir una fibrosis que oblitere la vena

Lser: se puede emplear en el tratamiento de telangiectasias y en

tratamiento endovenoso de las varices. En el tratamiento de telangiestasias presenta buenos resultados en asociacin con escleroterapia qumica. El uso de este mtodo es una alternativa vlida y presenta resultados similares a la ciruga tradicional.

PreguntaEs efectivo el uso de los venotnicos en el tratamiento de la Insuficiencia Venosa Crnica (IVC)?

Bsqueda de la InformacinBuscador: Medline (Pubmed),

Angiology (revista)

Palabras Clave: Daflon, insuficiencia

venosa crnica, venotnicos

Limites: Ensayos Clnicos

Aleatorizados

A Randomised Controlled Trial of Micronised

Seleccin de la mejor evidencia

Purified Flavonoid Fraction vs Placebo in Patiens with Chronic Venous Disease

Ensayo clnico controlado aleatorizado de Fraccin

Micronizada Purificada de Flavonoide con Placebo en pacientes con Enfermedad Venosa Crnica

Eur J Vasc Endovasc Surg Vol 23 January 2002

Resumen del Ensayo ClnicoObjetivo: evaluacin de la eficacia de la fraccin

micronizada y purificada de flavonoide (FMPF) en el tratamiento de la enfermedad venosa crnica (EVC) Tipo de Estudio: Ensayo Clnico Controlado Randomizado, Prospectivo, doble ciego Participantes: Pacientes con EVC (28 hombres y 73 mujeres), edad 22 65 aos Mtodo: diagnostico por Pletismografa y Eco Doppler antes y despus del tratamiento, los pacientes (n = 101) son asignados aleatoriamente a uno de los dos grupos: FMPF ( 51 pacientes) (Daflon 500mgr, 90% diosmina y 10% flavonoide expresados como hesperidina) PLACEBO (50 pacientes)

Resumen del Ensayo ClnicoTratamiento con FMPF o con Placebo durante 60

das de 500 mgr cada 12 horas. Criterios de inclusin: edad : 18 65 aos, sintomatologa en las piernas atribuible a una IVC Criterios de exclusin: DM, IC, IR, I Heptica, Alergias a las drogas venoactivas, consumo de AINES, o Esteroides, Diurticos. Los sntomas analizados son: dolor y parestesias nocturnas, pesadez, edemas maleolares. Clasificacin de sntomas: 0 = nada, 1 = leve 2 = moderado, 3 = severo

Resumen del Ensayo Clnico No se establecieron diferencias en cuanto a la

edad, grado y duracin de los sntomas entre el grupo en estudio y el grupo placebo

Despus de 60 das de tratamiento, el examen

clnico as como el Ecodoppler y la pletismografa se repiten, y se les pregunta a los pacientes acerca de sus sntomas as como su opinin general sobre el tratamiento y posibles efectos secundarios

Un nico cirujano vascular supervis a todos los

pacientes en dos ocasiones.

Resumen del Ensayo ClnicoResultados: La mejora de los sntomas globales fue alcanzada por 21 de los paciente en el grupo FMPF y 16 en el grupo placebo Entre los dos grupos no hubo diferencias significativas antes y despus del tratamiento con respecto a los parmetros de Pletismografa y Ecodoppler En pacientes con edema (20 en el grupo FMPF y 23 en el placebo) el tiempo de reflujo medido por Ecodoppler esta reducido en el grupo de tratamiento (p= 0.03), aunque los hallazgos no se correlacionan con los sntomas clnicos.

Resumen del Ensayo ClnicoLas

parestesias nocturnas fueron reducidas significativamente despus del tratamiento activo, pero los otros sntomas (pesadez, tirantez, dolor) permanecieron sin cambios en ambos grupos

4 pacientes fueron rechazados: 1 en cada grupo por

nauseas, 1 en el placebo por embarazo, 1 en el grupo FMPF por razones no relacionadas con la terapia

De los 97 pacientes que completaron el tratamiento

48 son del grupo FMPF y 49 del placebo

Resumen del Ensayo ClnicoLos efectos secundarios se manifiestan en el 12%

del grupo FMPF comparados con el 4% en el grupo placebo

La opinin de los pacientes sobre el tratamiento

fue de : excelente o buena en el 40% del grupo FMPF comparado al 26% del grupo placebo, y de mala o muy mala en el 37% del grupo FMPF y del 44% en el grupo placebo

Resumen del Ensayo ClnicoConclusiones: En este estudio con el FMPF no se

objetivan mejoras en los sntomas de la IVC, excepto en las parestesias nocturnas y el edema que se poda explicar por un efecto de venoconstriccin

En los parmetros obtenidos por Eco- doppler o

Pletismografa no hay diferencias significativas entre ambos grupos

Aunque no hay cambios significativos registrados en

los pacientes, un aumento en la dosis del FMPF podra ser mas efectivo

Resumen del Ensayo ClnicoEntre los aos 1960 1970 se hicieron estudios con

frmacos venotnicos pero raramente cumplan los requisitos cientficos standard para ser considerados como ensayos clnicos

Existen hoy da otros numerosos estudios usando

los frmacos venotnicos pero en ninguno se ha podido objetivar mejoras en los sntomas de la ICV, excepto los ya indicados

El papel del FMPF como tratamiento en pacientes

con IVC necesita ser analizado de otro modo en una poblacin mucho mas amplia

Matemticas del Ensayo ClnicoPACTES CON TTO RESPTA NO RESPTA TOTAL PACTES CON PLACB

21 3051

1634 50

Matemticas del Ensayo Clnico Incidencia enfermedad grupo tto = No responden / total pactes

30 /51 = 0,58 Incidencia enfermedad grupo plcbo = No responden /total pactes

34 / 50 = 0, 68

RR = 0,58 / 0,68 = O,852 (IC = 0,75 0,95), p significativa

RAR = 0,68 0,58 = 0,10 = 10 % RRR = 1 RR = 1 0,852 = 0,148 NNT = 1 / RAR = 1 / 0,10 = 10 p = mide la probabilidad de que los resultados sean explicados por el azar.

Se considera p