BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar belakang

Vena tromboembolis (VTE), hasil dari pembentukan pembekuan pada sirkulasi pembuluh vena dan diwujudkan sebagai thrombosis vena mendalam (DVT) dan emboli paru (PE). Thrombosis vena mendalam adalah thrombus yang terdiri dari bahan selular (sel-sel darah merah dan putih dan trombosit) terikat dengan helai fibrin. Emoli paru (PE) adalah thrombus yang timbul dari sirkulasi sistemik dan loge di arteri paru-paru atau salah satu cabangnya, menyebabkan obstruksi lengkap atau parsial aliran darah paru.Reaksi berantai koagulasi merupakan uraian tahapandari rangkaian reaksi yang menghasilkan pembentukan benang fibrin. Benang fibrin dapat diaktifkan baik melalui jalur ekstrinsik. Jalur intrisik diaktifkan ketika muatan negative menempati permukaan yang terpapar dengan factor XII yang aktif pada darah, dan aktifitas platelet merupakan factor XI. Jalur ekstrisik diaktivasi ketika jaringan vascular yang rusak melepaskan tromboplastin jaringan. Luka pada vascular juga memaparkan subendotelium, menyebabkan adherensi,aktivasi, dan aggregasi platelet. Jalur instrinsik dan ekstrinsik bertemu pada jalur umum dengan mengaktifasi factor X. Dengan pasangannya yaitu factor Va, factor Xa merubah protrombin (II) menjadi thrombin (Iia), yang lalu memisahkan bentukan fibrinogen menjadi monomer-monomer fibrin. Factor VIII dengan cara kovalensi mengikatkan benang-benang fibrin menjadi satu. Protein plasmin fibrinolitik akhirnya akan menguraikan benang fibrin menjadi larut dan hasilnya dikenal sebagai produk urai fibrin.Tiga komponen utama : yaitu vena static,luka vascular, dan hiperkoagulabilitas (tritunggal Virchow) berperan utama pada pembentukan trombusprotein.1.2 Tujuan PenulisanTujuan dari penulisan makalah ini adalah sebagai berikut:

1. Memenuhi tugas Farmakoterapi dari Dosen Farmakoterapi

2. Memahami teori tentang tromboemboli vena jantung3. Memahami pengobatan yang digunakanuntuktromboemboli vena jantung1.3 Rumusan masalah Berdasarkan tujuan makalah di atas, maka rumusan masalahnya adalah sebagai berikut :1. Bagaimana patofisiologi tentang Vena tromboembolis2. Perbedaan trombolisis dan tromboktomi

3. Pencegahan tromboemboli vena

4. Pengobatan tromboemboli vena

BAB IITINJAUAN PUSTAKA2.1 DefinisiVena tromboembolis (VTE) merupakan hasil dari pembentukan bekuan pada sirkulasi pembuluh vena dan diwujudkan sebagai thrombosis vena mendalam (DVT) dan emboli paru (PE). Thrombosis vena mendalam adalah thrombus yang terdiri dari bahan selular (sel-sel darah merah dan putih dan trombosit) terikat dengan helai fibrin. Emoli paru (PE) adalah thrombus yang timbul dari sirkulasi sistemik dan loge di arteri paru-paru atau salah satu cabangnya, menyebabkan obstruksi lengkap atau parsial aliran darah paru.2.1.1 Patofisiologi

Hemostatis terjadi disana langkah tumpang tindih : inisiasi, amplifikasi dan propagasi. Proses hemostatis normal didasari oleh cedera vascular, yang memungkinkan trombosit dan faktor 8 kompleks von Willebrand bersentuhan dengan kolagen dan jaringan sel-sel faktor; bentalan di ruang ekstravaskular. Sel-sel ini menghasilkan sejumlah kecil thrombin melalui tradisional yang disebut jalur koagulasi ekstrinsik (melalui faktor VIIa/faktor jaringan yang kompleks dan faktor Xa/Va kompleks). Thrombin menguatkan proses hemostatik dengan merangsang trombosit yang sebagian diaktifkan selama kepatuhan terhadap kolagen untuk tingkat yang lebih tinggi aktivitas prokoagulan. Thrombin juga mengaktifkan kofaktor V, VIII dan XI pada permukaan trombosit dalam persiapan untuk skala besar produksi thrombin. Fase propagasi ini secara tradsional telah disebut jalur intrinsik (faktor Xia/faktor IXa/VIIIa kompleks dan faktor Xa/Va kompleks) terjadi pada permukaan trombosit diaktifkan. Langkah terakhir dalam hemostatis adalah thrombin-dimediasi konversi fibrinogen untuk monomer fibrin, yang memicu dan polymeris ke bentuk helai fibrin. Faktor XIIIa berikatan kovalen dengan obligasi ini satu sama lain. Pengendapan fibrin local bentuk meshwork yang menyelubungi agregat trombosit mementuk gumpalan darah stabil yang terbebas cedera pembuluh darah dan mencegah kehilangan. Proses koagulasi dikendalikan oleh beberapa zat antitrombolitik yang dikeluarkan oleh endothelium utuh berdekatan dengan jaringan kulit yang rusak. Trombomobulin memodulasi aktivitas thrombin dengan mengubah protein C ke bentuk aktif (aPC), yang bergabung dengan protein S untuk menonaktifkan faktor Va dan VIIIa. Reaksi koagulasi ini hadir dari menyebar ke dinding pembuluh darah sehat. Selain itu, sikulasi antitrombin menghambat thrombin dengan faktor Xa. Heparin sulfat disekresikan oleh sel-sel endotel dan mempercepat aktivitas antitrombin. Heparin kofaktor II juga menghambat thrombin.

Gambar 14-1. Koagulasi cascade (TF, faktor jaringan, Vwf, von Willebrand factor) Sistem fibrinolitik melarutkan bekuan darah terbentuk; plasminogen diubah menjadi plasmid dengan aktivator jaringan plasminogen urokinase dan aktivator palsminogen. plasmin menurunkan jala fibrin menjadi produk akhir larut dikenal sebagai produk fibrin atau produk degradasi fibrin. Pergantian dalam salah satu dari tiga komponen utama dapat menyebabkan pembuluh patologis bekuan formasi darah, beredar unsur dalam darah, dan kecepatan aliran darah (Virchow triad). Cedera vaskular terjadi pada pasien yang menderita trauma (terutama fraktur panggul, pinggul, atau kaki), menjalani operasi ortopedi besar (misalnya, lutut dan penggantian pinggul), atau telah kateter vena. Bagian hiperkoagulasi mencakup keganasan, protein C aktif resistensi, defisiensi protein C, protein S, atau antitrombin; concetrations axcessively tinggi faktor VIII, IX, dan XI atau atau fibrinogen, antibodi antifosfolipid, penggunaan estrogen, dan situasi lain.

Stasis vena mendukung thrombogenesis sebagian melalui pengurangan clearance aktif faktor pembekuan dari situs pembentukan trombus. stasis dapat disebabkan oleh kerusakan katup vena, penyumbatan pembuluh, imobilitas berkepanjangan, atau peningkatan kekentalan darah. kondisi yang berhubungan dengan statis vena termasuk penyakit medis besar (misalnya, gagal jantung dan infark miokard), operasi besar, kelumpuhan (sebagai akibat dari, misalnya, cedera tulang stroke atau tulang belakang), polisitemia vera, obesitas, atau varises. Meskipun thrombus dapat dari dalam setiap bagian dari sirkulasi vena, mayoritas trombus dimulai pada ekstremitas bawah. sekali terbentuk, thrombus vena may (1) tetap asimtomatik, (2) melisiskan spontan, (3) menghalangi sirkulasi vena, (4) merambat ke pembuluh darah yang lebih proksimal, (5) emboli, atau (6) bertindak dalam kombinasi cara ini. bahkan pasien tanpa gejala mungkin mengalami konsekuensi log-panjang, seperti sindrom postthrombotic dan VTE berulang.2.1.2 Klinis Banyak pasien dengan VTE pernah mengembangkan gejala-gejala dari kejadian akut. Gejala DVT meliputi pembengkakan unilateral kaki, nyeri, nyeri, eritema, dan kehangatan. Tanda-tanda fisik mungkin termasuk kabel teraba dan Homans tanda positif. Posting sindrom trombotik (komplikasi jangka panjang DVT disebabkan oleh kerusakan katup vena) dapat menghasilkan ekstremitas bawah pembengkakan, nyeri, nyeri, kulit warna kronis dan ulserasi. Gejala PE meliputi dyspnea, takipnea, nyeri dada pleuritik, takikardia, palpitasi, batuk, diaforesis dan hemoptisis. kolaps kardiovaskular, ditandai dengan sianosis, shock dan oliguria adalah pertanda buruk.2.1.3 Diagnosa

1) Penilaian status pasien harus fokus pada mencari faktor risiko (misalnya, peningkatan usia, operasi besar, VTE sebelumnya, trauma, keganasan, negara hiperkoagulasi dan terapi obat). Tanda dan gejala dari DVT tidak spesifik, dan tes obyektif yang diperlukan untuk mengkonfirmasi atau menyingkirkan diagnosis.2) Studi kontras radiografi adalah metode yang paling akurat dan dapat diandalkan untuk diagnosis VTE. Kontras Venography memungkinkan visualisasi dari sistem vena seluruh di ekstremitas bawah dan perut. Angiografi paru memungkinkan visualisasi dari arteri paru-paru. Diagnosis VTE dapat dibuat jika ada persisten intraluminal mengisi cacat pada beberapa film radiografi.3) Karena studi kontras mahal, invasif, dan secara teknis sulit untuk melakukan dan mengevaluasi, tes non-invasif (misalnya, ultrasonografi, computed tomography scan dan scan ventilasi-perfusi) sering digunakan untuk evaluasi awal pasien yang diduga VTE.4) D-dimer adalah produk degradasi bekuan darah fibrin dan tingkat darah secara substansial meningkat pada pasien dengan trombosis akut. Meskipun uji D-dimer adalah penanda yang sangat sensitif dari pembentukan bekuan, peningkatan kadar dapat hasil dari berbagai kondisi lain (misalnya, operasi baru atau trauma, kehamilan dan kanker). Oleh karena itu, tes negatif dapat membantu menyingkirkan diagnosis VTE, tetapi tes positif bukan bukti konklusif dari diagnosis.2.2 Pengobatan

2.2.1 Heparin tak terpecah Unfractionated heparin adalah campuran heterogen mucopolysaccharides sulfat dengan panjang variabel dan sifat farmakologis. berat molekul dari molekul rangerfrom 3.000 sampai 30.000 dalton (rata-rata 15.000 dalton. Efek antikoagulan dari UFH dimediasi melalui urutan pentasac charide spesifik pada molekul heparin yang mengikat antitrombin, memprovokasi perubahan konformasi. UFH - antitrombin kompleks adalah 100 hingga 1.000 kali lebih kuat sebagai antikoagulan dari antitrombin saja. antitrombin menghambat aktifitas faktor IXa, Xa, XIIa, dan trombin (IIa). itu juga menghambat aktivasi trombin-diinduksi faktor V dan VIII. UFH mencegah pertumbuhan dan propagantion dari trombus terbentuk dan memungkinkan system trombolitik pasien sendiri untuk menurunkan bekuan darah. UFH harus diberikan secara parenteral, sebaiknya oleh IV atau subkutan (SC) rute. Intramuskular administrasi berkecil hati karena daya serap yang tidak menentu, dan dapat menyebabkan hematoma besar. Ketika antikoagulasi langsung dan penuh diperlukan, berdasarkan berat badan IV dosis bolus diikuti dengan infus IV kontinu lebih disukai (tabel 14-2 ). SC UFH (dosis awal 333 unit/kg diikuti oleh 250 unit/kg setiap 12 jam) juga menyediakan antikoagulasi memadai untuk perawatan VTE akut. Diaktifkan parsial tromboplastin waktu ( aPTT ) dengan kisaran terapeutik 1.5 sampai 2,5 kali rata-rata nilai kontrol normal memiliki tradisi telah digunakan untuk menentukan tingkat anticoagulantion terapeutik. karena antar laboratorium variabilitas dalam aPTT, sebuah kisaran terapi aPTT istitution-spesifik berkorelasi dengan konsentrasi heparin plasma 0,3-0,7 unit / ml harus ditetapkan . aPTT harus diukur sebelum memulai terapi dan 6 jam setelah awal terapi atau perubahan dosis-dosis heparin harus segera disesuaikan berdasarkan respon pasien dan kisaran terapeutik lembaga - spesifik (lihat table14 - 2 ). Pendarahan adalah efek samping utama yang terkait dengan semua situs antikoagula. Perdarahan yang paling umum adalah saluran pencernaan, saluran kemih, dan jaringan lunak. Daerah kritis termasuk intrakranial, pericardial, dan intraokular situs, serta kelenjar adrenal. Symptom perdarahan mungkin termasuk sakit kepala parah, nyeri sendi, nyeri dada, nyeri perut, pembengkakan, hematur atau mengeluarkan darah merah terang.

Pengobatan tromboemboli vena (VTE) (DVT, deep vein thrombosis, LMWH, heparin molekul rendah-berat, PE, emboli paru, SBP, tekanan darah sistolik, UFH, heparin tak terpecah).

melalui rektum. pendarahan kecil sering terjadi (Contoh epistaksis, perdarahan gingiva, perdarahan berkepanjangan dari luka, dan memar dari trauma minor) Jika accurs pendarahan besar. UFH harus dihentikan segera, dan IV protamine sulfat harus diberikan melalui infus IV lambat selama 10 menit (1 mg/100 unit UFH diresapi selama 4 jam sebelumnya: maksimum 50 mg)gingiva, perdarahan berkepanjangan dari luka, dan memar dari trauma minor).

Panduan konsensus untuk trombomli vena rekomendasi perawatan antikoagulasi akut

RekomendasiKelas

Antikoagulasi akut

Durasi pengobatan akut.Antikoagulasi jangka panjang

Pengobatan akut DVT atau PE yang harus dengan SC

LMWH, pondafarinux atau dosis tetap UFH

IV UFH atau disesuaikan dosis SC UFH

Dosis dipantau UFH (SC atau IV) harus cukup untuk

memperpanjang aPTT kekisaran yqang merespon keplasma

heparin level o,3 sampai 0,2 unit internasional /ml inti-Xa

aktivitas

LMWH (mungkin sebagai pasien rawat jalan )

dianjurkan dari pada IV UTH untuk

pasien dengan akut DVT

UFH disarankan dari pada LMWH untuk pasien dengan gagal

ginjal berat.

Pengobatan dengan UFH, LMWH atau fondapariux harus

tumpang tindih dengan warfain untuk di supaya 5 hari dan

menyatukan INR adalah 2,0 untuk 24 jam

Warfain harus dimulai bersama dengan UFH, LMWH, atau

fordafariux pada pengobatan pertama

Pasien setiap hari dengan kanker harus ditangani dengan sebuah

LMWH untuk pertama 3 sampai 6 bulan

Warfain (target INR 2,5 , kisaran 2-3 ) harus terus-menerus

selama minimal 3 bulan

Pada semua pasien dengan VTE beralasan harus dievaluasi untuk

rasio risiko-manfaat

Pasien pasien antikoagulasi jangka panjang dengan pertama

beralasan DVT proksimal atau PE yang beresiko rendah untuk

perdarahan dan untuk siapa pemantauan antikoagulan yang

baik adalah dicapai harus menerima

Pasien antikoagulasi jangka panjang dengan VTE berulang

beralasan harus menerima

Pasien antikoagulasi jangka panjang yang menerima antikoagulan

jangka panjang harus menerima penilaian ulang periodik risiko

- manfaat rasio melanjutkan antikoagulan

Pada pasien dengan kanker , mengikuti 3 sampai 6 bulan LMWH ,

antikoagulan berikutnya dengan baik warfarin dan LMWH

harus terus tanpa batas waktu atau sampai kanker teratasi .

1A

1C

1C (Rawat jalan)

1A

(rawat inap)

2C

1C

1A

1A

1A

1C

1A

1A

1C

1C

aPTT yang diaktifkan waktu tromboplastin parsial: DVT didalem vena trombosis : INR rasio normalisasa internasional: IV, intravena :LMWH , heparin molekul rendah-berat:PE emboli paru:SC,subkutan:UFH heparin; Vte, vene tromboli.

Mengacu kelas rekomendasi (1A, rekomendasi kuat berlaku untuk kebanyakan pasien disebagian besar keadaan:1C, rekomendasi kuat berlaku untuk kebanyakan pasien disebagian besar keadaan:2C, rekomendasoi lemah dimana pendekatan alternatif yang mungkin lebih baik atau beberapa pasien dalam kondisi tertentu)IndikasiDosis loading awalKecepatan infus awal

deep vein thrombosis / emboli paru80-100 unit/kgMaximum= 10,000 unit17-20 unit / kg / jam

maksimum = 2.300 unit / jam

parsial teraktivasiKecepatan infus pemeliharaan

waktu tromboplastin (detik)penyesuaian dosis

12 s bawah kisaran terapeutik institusi spesifik)80 unit / kg bolus, kemudian tingkatkan infus dengan 4 unit / kg / jam

37-47 (atau 1-12 s bawah kisaran terapeutik institusi)40 unit / kg bolus, kemudian tingkatkan infus dengan 2 unit / kg / jam

48-71 (atau dalam institusi spesifik kisaran terapeutik)tidak ada perubahan

72-93 (atau 1-22 s atas lembaga-spesifik kisaran terapeutik)menurunkan infus sebesar 2 unit / kg / jam

> 93 (atau> 22 s di atas kisaran terapeutik lembaga-spesifik)terus infus selama 1 jam, kemudian menurun dengan 3 unit / kg / jam

Trombositopenia ( jumlah trombosit < 150.000 / mm3 ) adalah umum , dan dua jenis yang berbeda dapat terjadi : Trombositopenia heparin terkait ( HAT ) adalah sebuah fenomena jinak, sementara, dan ringan yang biasanya accurs dalam beberapa hari pertama pengobatan. Jumlah trombosit jarang turun di bawah 100.000/mm3 dan memulihkan dengan terapi lanjutan.

Heparin - induced trombositopenia ( HIT ) adalah masalah dimediasi kekebalan serius yang memerlukan intervensi segera. Untuk pasien yang menerima dosis UFH terapi, jumlah platelet dasar harus diperoleh sebelum terapi dihentikan, yang pernah terjadi dulu. HIT harus dicurigai jika pasien mengembangkan kejadian tromboemboli selama atau segera setelah menerima UFH. Jumlah trombosit selalu mampir lebih dari 50 % dari garis dasar dan biasanya < 150.000 jumlah / mm. platelet biasanya mulai menurun setelah 5 sampai 10 hari UFH terapi tetapi teyapi cepat melemah, mungkin penurunan cepat jika pasien telah menerima UFH dalam 3 bulan terakhir . pengujian laboratorium untuk mendeteksi antibodi heparin harus dilakukan untuk mengkonfirmasi diagnosis HIT. Semua sumber heparin ( heparin termasuk flushes ) harus menghentikan segera, dan antikoagulan alternatif harus dimulai. antikoagulan yang cepat menghambat aktivitas trombin dan tanpa aktivitas lintas-ulang yang signifikan dengan antibodi heparin-PF-4 adalah obat pilihan. langsung trombin inhibitor lepirudin dan argatroban disetujui FDA untuk penggunaan ini, bivalirudin juga tersedia secara komersial (lihat bagian tentang inhibitor trombin langsung).2.2.2 Heparin berat molekul rendah

Rendah heparins berat molekul ( LMWH ) fragmen UFH yang campuran heterogen glikosaminoglikan sulfat dengan sekitar sepertiga berat molekul UFH

Kelebihan LMWH lebih UFH meliputi

(1) Respon diprediksi antikoagulasi dosis ,

(2) Peningkatan bioavailabilitas SC ,

(3) Clearance dosis indepemndent ,

(4) Lagi biologis paruh ,

(5) Lebih rendah insiden trombositopenia , dan

(6) Kurang perlu untuk pemantauan laboratorium rutin

Seperti UFH , LMWH yang meningkatkan dan mempercepat aktivitas antitrombin dan mencegah pertumbuhan dan penyebaran terbentuk trombi. Antikoagulan affact puncak lihat dalam 3 sampai 5 jam setelah SC dosis .

-Kegunaan LMWH telah dievaluasi secara ekstensif untuk berbagai indikasi , termasuk symdromes koroner akut, DVT, PE, dan pencegahan VTE pada beberapa populasi berisiko tinggi .

LMWH diberikan dalam dosis berbasis tetap atau berat berdasarkan produk dan indikasi. Dosis yang dianjurkan berdasarkan berat badan aktual untuk pengobatan DVT dengan atau tanpa PE

Enoxaparin (Lovenox) : 1mg/kg SC setiap 12 jam atau 1.5 mg / kg setiap 24 jam.

Dalteparin (Fragmin) : 100 unit / kg setiap 12 jam atau 200 unit / kg setiap 24 jam ( tidak disetujui oleh USFDA untuk indikasi ini ) Tinzaparin (innohep) : 175units/kg SC setiap 24 jam.

Karena LMWH mencapai respon antikoagulan dipediksi ketika seninya subkutan. Pemantauan laboratorium rutin tidak perlu untuk membimbing dosis. PT dan aPTT minimal terpengaruh oleh LMWH. Sebelum memulai terapi, garis jumlah sel darah lengkap dasar (CBC) dengan jumlah trombosit dan kreatinin serum harus diperoleh. CBC harus diperiksa setiap 5 sampai 10 hari selama 2 minggu pertama terapi LMWH dan setiap 2 sampai 4 minggu di sana setelah untuk memantau accult perdarahan . mengukur faktor aktivitas anti Xa dapat membantu pada pasien tertentu.

Seperti dengan UFH , pendarahan adalah efek samping yang paling umum dari LMWH, tapi pendarahan besar mungkin kurang umum dari pada dengan UFH. Pendarahan kecil sering terjadi, terutama di lokasi injeksi. Jika utama perdarahan terjadi, protamine sulfat harus diberikan IV, meskipun dalam tidak bisa menetralkan efek antikoagulan sepenuhnya. Dosis yang dianjurkan protamine sulfat adalah 1 mg per 1 mg enoxaparin atau 1mg per 100 antifactor Xa unit dalteparin atau tinzaparin diberikan dalam sebelumnya 8 jam. Dosis protamine lebih kecil dapat digunakan jika dosis LMWH diberikan dalam 8 sebelumnya untuk 12 jam. Protamine sulfat ini tidak dianjurkan jika KMWH diberi lebih dari 12 jam garis telinga.Trombositopenia dapat terjadi dengan LMWH, namun kejadian HIT jauh lebih rendah dibandingkan dengan UFH. Jumlah trombosit harus dipantau secara berkala pada pasien yang menerima LMWH.2.2.3 Fondaparinux Fondaparinux natrium (arixtra) secara tidak langsung menghambat faktor Xa melalui interaksi dengan antitrombin. Mirip dengan UFH dan LMWH, ia mengikat antitrombin, sangat mempercepat aktivitasnya. Namun, ia tidak memiliki efek langsung pada aktivitas trombin pada konsentrasi plasma terapeutik.

Telah disetujui untuk pencegahan VTE pada pasien yang menjalani ortopedi (misalnya, patah tulang pinggul dan pinggul dan penggantian lutut) atau operasi perut dan untuk pengobatan VTE dan PE (dalam hubungannya dengan warfarin). Untuk pencegahan VTE, dosisnya adalah 2,5 mg sekali sehari SC mulai 6 sampai 8 jam setelah operasi. Untuk pengobatan DVT dan PE, dosis biasa adalah 7,5 mg sekali sehari SC.

Pasien yang menerima fondaparinux tidak memerlukan pengujian koagulasi rutin. CBC A harus diukur pada awal dan secara berkala sesudahnya untuk mendeteksi perdarahan okultisme. Tanda dan gejala perdarahan harus dipantau setiap hari. Tidak ada obat penawar khusus untuk membalikkan aktivitas antitrombotik dari fondaparinux.

2.2.4 Penghambat Trombin Langsung

Agen ini berinteraksi langsung dengan trombin dan tidak memerlukan antitrombin memiliki activty antitrombotik. Mereka mampu menghambat baik beredar dan gumpalan-terikat trombin, yang merupakan keuntungan potensial melalui UFH dan LMWH. Mereka juga tidak menyebabkan kekebalan-dimediasi trombositopenia dan secara luas digunakan untuk pengobatan HIT. Lepirudin (refludan) diindikasikan untuk antikoagulasi pada pasien dengan trombosis HIT dan terkait untuk mencegah komplikasi tromboemboli lanjut. Dosis yang dianjurkan adalah 0,4 mg / kg IV bolus sebagai selama 15 sampai 20 detik, diikuti dengan infus IV kontinu 0.15-mg / kg / jam selama 2 sampai 10 hari atau lebih lama jika diperlukan. Setelah mendapat aPTT dasar, aPTT harus diperoleh minimal 4 jam setelah mulai infus dan kemudian setidaknya setiap hari setelahnya. Dosis harus dititrasi untuk mencapai aPTT 1,5 sampai 2,5 kali kontrol. Penyesuaian dosis diperlukan pada pasien dengan gangguan fungsi ginjal. Banyak pasien mengembangkan antibodi terhadap lepirudin, yang dapat meningkatkan efek antikoagulan tersebut; pemantauan ketat aPTT diperlukan selama terapi berkepanjangan. Karena anafilaksis telah dilaporkan pada pasien yang mengembangkan antibodi, pasien tidak boleh diperlakukan dengan lepirudin lebih dari sekali.

Bivalirudin (Angiomax) adalah disetujui FDA untuk (1) digunakan sebagai antikoagulan pada pasien dengan angina tidak stabil menjalani angioplasti koroner perkutan transluminal, (2) dengan penggunaan sementara glikoprotein IIb / IIIa inhibitor bagi kita sebagai antikoagulan pada pasien yang menjalani intervensi koroner perkutan (PCI), dan (3) untuk pasien dengan, atau berisiko, HIT menjalani PCI. Untuk PCI, dosis yang dianjurkan dalam IV bolus 0,75 mg / kg, diikuti dengan infus kontinu dari 1,75 mg / kg / jam selama prosedur PCI. Bivalirudin ditujukan untuk penggunaan dengan aspirin 300-325 mg / hari. Waktu pembekuan diaktifkan dapat digunakan untuk memantau efek antikoagulan dari bivalirudin, aPTT juga telah digunakan. Argatroban memiliki dua indikasi ( 1 ) pencegahan atau pengobatan pasien trombosis dengan HIT , dan ( 2 ) sebagai antikoagulan pada pasien dengan HIT , atau berisiko HIT , yang sedang menjalani PCL . Yang disarankan tidak untuk pengobatan HIT adalah 2 mcg / kg / min dengan IV infus kontinu . Yhe pertama aPTT harus diperoleh 2 jam setelah inisiasi . Dosis dapat disesuaikan sesuai indikasi klinis untuk mempertahankan target aPTT. Desirudin ( iprivask ) disetujui FDA untuk pencegahan DVT pada pasien yang menjalani operasi penggantian pinggul elektif , itu tidak tersedia secara komersial di amerika serikat aas awal 2011 . Dosis yang dianjurkan adalah 15 mg SC setiap 12 jam mulai 5 sampai 15 menit sebelum sugery sebuah hingga 12 hari sesudahnya . Pemantauan aPTT Harian dianjurkan . Kontraindikasi terhadap inhibitor trombin langsung yang mirip dengan obat antitrombotik lainnya , dan perdarahan adalah efek samping yang paling umum dan serius . Untuk semua agen di kelas ini , CBC harus diperoleh pada garis dasar dan secara berkala sana setelah untuk mendeteksi perdarahan potensial. Tidak ada tahu agen yang membalikkan aktivitas inhibitor trombin langsung.2.2.5 Walfarin Walfarin menghambat anzymes bertanggung jawab atas interconvertsion siklik vitamin K dalam hati . Mengurangi vitamin K adalah kofaktor yang diperlukan untuk carboxylation dari vitamin koagulasi k - dependent protein protrombin ( II ) , faktor VII , IX , dan X , dan endogen antikoagulan protein C dan S. oleh recuding pasokan vitamin vitamin K yang tersedia untuk melayani sebagai kofaktor dalam produksi protein ini , warfarin tidak langsung slowa tingkat mereka sintesis . Dengan menekan produksi faktor pembekuan , warfarin mencegah formasi awal yhe dan propagasi trombus . Warfarin tidak memiliki efek langsung pada sebelumnya beredar faktor pembekuan atau sebelumnya membentuk trombus . Waktu yang diperlukan untuk mencapai efek antikoagulan tergantung pada eliminasi waktu paruh dari protein koagulasi , karena prothrambin memiliki 2 - untuk 3 - setengah hari hidup, efek penuh antitrombotik warfarin tidak tercapai selama 8 sampai 15 hari setelah memulai terap. Warfarin harus dimulai bersamaan dengan UFH atau LMWH terapi . Untuk pasien dengan VTE akut , UFH , LMWH , atau fondaparinux harus lebih tersusun selama setidaknya 5 hari , terlepas dari whetther target rasio normalisasi internasional ( INR ) telah dicapai sebelumnya . The UFH atau LMWH kemudian dapat dihentikan setelah INR berada dalam kisaran yang diinginkan selama 2 hari berturut-turut . Pedoman untuk memulai terapi warfarin diberikan dalam ara . 14-3 . Dosis awal adalah 5 sampai 10 mg . dosis awal yang lebih rendah dapat diterima berdasarkan faktor-faktor seperti usia pasien terlebih dahulu , malnutrisi , penyakit hati , atau gagal jantung . Mulai dosis > 10 mg harus dihindari. Warfarin terapi dipantau oleh INR , untuk sebagian besar indikasi , target INR adalah 2,5 dengan rentang yang dapat diterima 2 sampai 3 . Setelah kejadian tromboemboli akut, INR harus diukur minimal setiap 3 hari selama minggu pertama terapi . Secara umum, perubahan dosis tidak harus dibuat lebih sering daripada setiap 3 hari , dosis harus disesuaikan dengan menghitung dosis mingguan dan mengurangi atau meningkatkan dengan 5 % sampai 25 % efek.

Tidak Ya

Gambar 14-3 .memulai terapi warfarin (INR, rasio normalisasi internasional, PT, waktu protrombin).Dari perubahan dosis kecil mungkin tidak menjadi jelas selama 5 sampai 7 hari. Setelah respon dosis pasien telah terbentuk, INR harus ditentukan setiap 7 sampai 14 hari ini sampai stabil, maka setiap 4 sampai 8 minggu setelahnya. komplikasi perdarahan mulai dari ringan sampai parah dan mengancam kehidupan dapat terjadi pada tubuh setiap situs .saluran pencernaan dan hidung adalah situs yang paling sering perdarahan. Perdarahan intrakranial adalah komplikasi yang paling serius dan sering mengakibatkan cacat permanen dan kematian. Gambar 14-4 menguraikan pedoman untuk mengelola INR. Pasien ditinggikan dengan INR sedikit meningkat (3,5 -5) dan tidak ada tanda-tanda atau gejala perdarahan dapat dikelola dengan baik reducting dosis atau memegang satu atau dua dosis warfarin. jika pengurangan cepat dari INR tinggi diperlukan, adsministration lisan atau IV vitamin k1 (phytonadione) dapat diberikan. oral adalah lebih baik dalam absnce pendarahan besar. rute IV menghasilkan pembalikan paling cepat antikoagulasi tetapi telah dikaitkan dengan reaksi anafilaktoid. jika INR adalah 5 sampai 9, dosis warfarin dapat dengan diadakan atau

Gambar 14-4 pengelolaan rasio normalisasi internasional tinggi (INR) pada pasien yang memakai warfarin. pengurangan dosis harus modus dengan menentukan dosis warfin mingguan dan mengurangi dosis mingguan sebesar 10% sampai 25% berdasarkan tingkat INR elevasi. kondisi yang meningkatkan risiko komplikasi tromboemboli termasuk riwayat gangguan hypoercoagulability (Contoh proten C atau S kekurangan, adanya antibodi antifosfolipid, defisiensi antitrombin, atau resistensi activatedprotein C), arteri atau trombosis vena dalam bulan sebelumnya, tromboemboli yang terkait dengan keganasan, dan katup mitral mekanik dalam hubungannya dengan fibrilasi atrium, stroke sebelumnya, fungsi ventrikel yang buruk, atau hidup bersama katup aorta mekanik, (rFVII, rekombinan faktor VII)dikombinasikan dengan dosis rendah phytonadi lisan satu (2.5mg). jika INR adalah 0,9 sebuah phytonadione dosis oral 2,5 sd 5 mg dianjurkan. dalam hal pendarahan serius atau mengancam jiwa. IV vitamin K harus adminstered bersama dengan plasma segar beku, konsentrat faktor pembekuan, atau faktor rekombinan VII. Efek samping non hemoragik termasuk langka "ungu kaki" sindrom dan nekrosis kulit.

Karena jumlah besar pengaruh obat terhadap makanan dan obat-obat dengan warfarin, pemantauan dan penentuan INR tambahan dapat diindikasikan bila obat lain dimulai, atau dihentikan, atau pergantian konsumsi vitamin K

2.3 Trombolisis dan TrombectomiAgen trombolisis merupakan enzim proteolitik yang meningkatkan konversi plasminogen menjadi plasmin, yang kemudian mendegradasi matriks fibrin.

Kebanyakan pasien dengan VTE tidak memerlukan terapi trombolitik. Trombolisis untuk DVT harus disediakan untuk pasien yang hadir dengan DVT proksimal yang luas (misalnya iliofemoral) dalam waktu 14 hari dari onset gejala, memiliki status fungsional yang baik, dan beresiko rendah perdarahan.

Terapi trombolitik harus diberikan kepada pasien dengan PE besar dengan bukti hemodinamik kompromi (hipotensi atau shock) kecuali kontraindikasi dengan resiko pendarahan. Terapi trombolitik harus dipertimbangkan untuk memilih tinggi - pasien berisiko tanpa hipotensi disediakan risiko perdarahan dapat diterima.

Tiga agen trombolitik dan rejimen pengobatan yang tersedia untuk cf DVT atau PE Alteplase ( activase ) : untuk PE, 100mg dengan infus IV selama 2 jam.

Streptokinase ( streptase ) : 250.000 unit IV lebih dari 30 menit, diikuti dengan infus IV kontinu dari 100.000 unit / jam selama 24 jam ( PE ) atau 24 sampai 72 jam ( DVT )

Urokinase ( abbokinase ) : untuk PE 4.400 unit internasional / kg IV selama 10 menit , diikuti oleh 4.400 internasional unit / kg / jam selama 12 sampai 24 jam

Selama terapi trombolitik, IV UFH mungkin baik dilanjutkan atau ditunda : praktek yang paling umum di Amerika Serikat adalah untuk menangguhkan UFH. aPTT harus diukur setelah selesai terapi trombolitik. Jika aPTT pada waktu itu adalah < 80 detik, UFH infus harus dimulai dan untuk menjaga aPTT dalam kisaran terapeutik. Jika aPTT posttreatment adalah > 80 detik, seharusnya diukur kembali setiap 2 sampai 4 jam dan infus UFH dimulai ketika aPTT adalah < 80 detik .

Penghapusan bekuan dengan baik kateter - diarahkan intervensi atau operasi biasanya diperuntukkan bagi pasien yang tidak candidates untuk atau tidak menanggapi trombolisis

2.4 Pencegahan Tromboemboli VenaMetode non farmakologis meningkatkan aliran darah vena dengan cara mekanis dan operasi berkepanjangan, lulus stoking kompresi, perangkat kompresi pneumatik intermiten, dan inferior vena cava filter.

Teknik farmakologis melawan kecenderungan pembentukan trombosis dengan meredam kaskade koagulasi. Terapi tepat dipilih secara dramatis dapat mengurangi kejadian VTE setelah pinggul atau lutut rep, acement, bedah umum, infark miokard, dan stroke yang chemic.

LMWHs dan fondaparinux memberikan perlindungan unggul terhadap VTE dibandingkan dengan rendah - dosis UFH. meskipun demikian, UFH adalah sangat efektif, biaya - pilihan sadar bagi banyak pasien, asalkan diberikan dalam dosis yang tepat. rendah - dosis UFH (5.000 unit SC setiap 8 atau 12 h) mengurangi risiko DVT sebesar 55% sampai 70% pada pasien di bawah akan banyak prosedur bedah umum dan setelah MI atau mogok. efektivitasnya sangat rendah untuk pencegahan DVT setelah operasi penggantian pinggul dan lutut. yang LMWHs dan fondaparinux memberikan tingkat perlindungan yang tinggi terhadap DVT paling tinggi di - populasi berisiko, dosis yang tepat untuk setiap produk adalah indikasi khusus. tidak ada bukti bahwa salah satu LMWH lebih unggul lain untuk pencegahan VTE. warfarin umumnya digunakan untuk pencegahan VTE setelah operasi ortopedi ekstremitas bawah, namun bukti yang samar-samar mengenai efektivitas relatif dibandingkan dengan LMWH untuk mencegah acara VTE klinis penting dalam populasi risiko tertinggi.

Profilaksis harus dilanjutkan selama periode risiko. untuk umum prosedur bedah dan kondisi medis, profilaksis dapat dihentikan setelah pasien mampu ambulasi secara teratur dan factorsare risiko lain tidak lagi hadir. sebagian besar uji klinis mendukung penggunaan terapi antitrombotik selama 21 sampai 35 hari setelah penggantian panggul total dan patah tulang pinggul perbaikan operasi.BAB III

PENUTUP

3.1 Kesimpulan

Vena tromboembolis (VTE), hasil dari pembentukan pembekuan pada sirkulasi pembuluh vena dan diwujudkan sebagai thrombosis vena mendalam (DVT) dan emboli paru (PE). Thrombosis vena mendalam adalah thrombus yang terdiri dari bahan selular (sel-sel darah merah dan putih dan trombosit) terikat dengan helai fibrin. Emoli paru (PE) adalah thrombus yang timbul dari sirkulasi sistemik dan loge di arteri paru-paru atau salah satu cabangnya, menyebabkan obstruksi lengkap atau parsial aliran darah paru.Agen trombolisis merupakan enzim proteolitik yang meningkatkan konversi plasminogen menjadi plasmin, yang kemudian mendegradasi matriks fibrin.

Kebanyakan pasien dengan VTE tidak memerlukan terapi trombolitik. Trombolisis untuk DVT harus disediakan untuk pasien yang hadir dengan DVT proksimal yang luas (misalnya iliofemoral) dalam waktu 14 hari dari onset gejala, memiliki status fungsional yang baik, dan beresiko rendah perdarahan.

Terapi trombolitik harus diberikan kepada pasien dengan PE besar dengan bukti hemodinamik kompromi (hipotensi atau shock) kecuali kontraindikasi dengan resiko pendarahan. Terapi trombolitik harus dipertimbangkan untuk memilih tinggi - pasien berisiko tanpa hipotensi disediakan risiko perdarahan dapat diterima.

Tiga agen trombolitik dan rejimen pengobatan yang tersedia untuk cf DVT atau PE

Alteplase ( activase ) : untuk PE, 100mg dengan infus IV selama 2 jam. Streptokinase ( streptase ) : 250.000 unit IV lebih dari 30 menit, diikuti dengan infus IV kontinu dari 100.000 unit / jam selama 24 jam ( PE ) atau 24 sampai 72 jam ( DVT ) Urokinase ( abbokinase ) : untuk PE 4.400 unit internasional / kg IV selama 10 menit , diikuti oleh 4.400 internasional unit / kg / jam selama 12 sampai 24 jam

Pengobatan Vena Tromboemboli : heparin tak terpecah, heparin berat molekul rendah, fondaparinux, penghambat thrombin langsung, walfarin.

Tiga komponen utama : yaitu vena static,luka vascular, dan hiperkoagulabilitas (tritunggal Virchow) berperan utama pada pembentukan trombusprotein3.2 Saran

Makalah ini perlu di tinjau lebih lanjut di karenakan adanya kekurangan- kekurangan yang terdapat pada saat penyusunan makalah. Selain itu dalam pembuatan makalah ini juga membutuhkan lebih banyak referensi agar dapat menunjang belajar mahasiswa-i yang ingin membacanyaDAFTAR PUSTAKA

ISO farmakoterapi tromboemboli vena jantung Chapter Venous ThromboembolishFaktor jaringan batalan sel

IXaIX

TF/VIIa

XXa/Va

Protombin Trombin

(melacak jumlah)

Kolagen-Trombosit diaktifkan

Trombin

VVa

VIII/VwfVIIa + vWF

XIXIa

Kolagen/Trombin-Trombosit diaktifkan

Xia

IXa/VIIaIX

XXa/Va

ProtombinTrombin

(jumlah banyak)

Fibrinogen Fibrin

Bekuan darah yang stabil terdiri dari fibrin meshwork dan trombosit

VTE objektif konfirmasi

Koagulan kontraindikasi

yes

mempertimbangkan vena cava filter

No

Diagnose FE?

stratifikasi risiko cepat

PE besar dengan kejutan?

yes

no

yes

berisiko tinggi untuk PE mortibidity?

yes

mempertimbangkan terapi trombolitik jika perdarahan risiko yang dapat diterima

no

atas atau lebih hal berikut

- Appoaring sakit, dyspnea ditandai, kecemasan dan saturasi oksigen rendah.

- Troponin meningkat

- Disfungsi ventrikel kanan pada echocardiography

- Entargement ventrikel kanan di dada CT

DVT proksimal yang luas?

SBN 60 tahun, penggunaan bersamaan obat berinteraksi, atau perdarahan risiko tinggi

Mengukur PT / INR Pada hari 2 INR < 1,5- ada perubahan dosis INR = 1,5 -1,9 - penurunan dosis 25% -50% INR = 2,0 -2,5 - penurunan dosis 50% -75% INR > 2,5 - terus dosis berikutnya

Mengukur PT / INR Pada hari 3 atau 4INR < 1,5 - peningkatan dosis mingguan 10% -25%INR = 1,5 1,9 - tidak ada perubahan dosisINR = 2,0 -2,5 - penurunan dosis mingguan 25% -50%INR > 2,5 - menurunkan dosis mingguan 50% atau tahan

Mengukur PT / INR Pada hari 5 7 INR < 1,5 - peningkatan dosis mingguan 10% -25%INR = 1,5- 1,9 peningkatan dosis mingguan 0%-20%INR = 2,0 -2,5 tidak ada perubahan dosisINR > 3,0 - menurunkan dosis mingguan 10% - 25% atau tahan

Mengukur PT / INR Pada hari 3 INR < 1,5 - peningkatan dosis 0% -25%INR = 1,5 -1,9 - tidak ada perubahan dosisINR = 2,0 -2,5 - penurunan dosis 25% -50%INR > 2,5 menurunkan 50% atau terus dosis berikutnya

Mengukur PT / INR Pada hari 4 INR < 1,5 - peningkatan dosis mingguan 10% -25%INR = 1,5- 1,9 tidak ada perubahan dosis atau peningkatan 10%-25% INR = 2,0 -3,0 penurunan dosis 0%-25%INR > 3,0 - menurunkan dosis 50% atau terus dosis berikutnya

Mengukur PT / INR Pada hari 8 10 INR < 1,5 - peningkatan dosis mingguan 15% -35%INR = 1,5- 1,9 peningkatan dosis mingguan 5%-20%INR = 2,0 -3,0 tidak ada perubahan dosisINR > 3,0 - menurunkan dosis mingguan 10% - 25% atau tahan

Mengukur PT / INR Pada hari 5 INR < 1,5 - peningkatan dosis 25 %INR = 1,5 1,9 peningkatan dosis 0% - 25%INR = 2,0 -3,0 tidak ada perubahan dosis atau menurunkan dosis 10% - 25%INR > 3,0 - menurunkan dosis 25% - 50% atau tahan

Mengukur PT / INR Pada hari 11 14 INR < 1,6 - peningkatan dosis mingguan 15% -35%INR = 1,6- 1,9 peningkatan dosis 5%-20%INR = 2,0 -3,0 tidak ada perubahan dosisINR > 3,0 - menurunkan dosis mingguan 5% - 20% atau tahan

pasien mengalami tanda atau gejala perdarahan?atau

pembalikan cepat antikoagulan yang berlebihan yang diperlukan?

Menentukan situs dan tingkat keparahan perdarahan administer vit k 10 mg melalui infus IV lambat, bersama dengan segar - prozer plasma, rFVII, atau protrombin kompleks yang diperlukan. periksa INR dalam 12 jam dan ulangi vit k infus yang diperlukan sampai INR normalizer atau dalam kisaran terapeutik

apa nilai INR?

di atas tingkat terapeutik tetapi 9.0

melakukan berbagai terapi tetapi 8,0. hindari menggunakan dosis yang lebih tinggi (5-10mg) vitamin k. periksa INR setiap 24-28 jam restart pada dosis dikurangi sekali terapi.

menghilangkan 1-3 dosis berikutnya warfarin Ulang pada dosis berkurang setelah INR terapeutik

menghilangkan 1-3 dosis berikutnya warfarin dan adsminister vitamin k 2,5 mg secara oral dan periksa INR dalam 24 jam. jika INR masih tinggi di atas 9, ulangi pemberian vitamin k. periksa INR setiap 24 jam. me-restart warfarin pada dosis dikurangi sekali terapi

FarmakoterapiPage 1