Velkominn á fyrirlestur

Velkominn Velkominn á fyrirlesturá fyrirlestur

Sáragróning og sárameðferðMaría og Sylvía

Leiðbeinandi: Bjarni Torfason

BBólgufasiólgufasi

Stendur í 2-5 daga.Roði-bólga-sársauki-hiti-functio laesaVasoconstriction í 5-10 mín miðluð af:

epinephrine, norepinephrine , serotonin, and thromboxane

Samsöfnun á blóðflögum og virkjun á þeim miðlað af:

fibrinogen, fibronectin, thrombospondin, and von Willebrand factor.

Virkjaðar blóðflögur losa chemotaktik og vaxtarþ.

platelet-derived growth factor (PDGF), TGF-beta, proteases, and vasoactive agents (eg, serotonin, histamine).


Storkuferli e.tveimur leiðum

The intrinsic pathway via Hageman factor (factor XII) og

Extrinsic pathway via factora VII og VIIa. Thrombin aktiverast-> Fibrinogen -> Fibrin

Eftir að fibrin hefur stabiliserað blóðflögutappa þá kemur vasodilation ogaukning á háræða útflæði í kjölfarið miðluð af prostaglandinum ogaktiveruðu complement kerfi. Vasodilation fylgja síðand kardinal einkennin, hiti - roði o.s.frv.


Plasma lekur inn í vefi í kringum sár og myndar

bólguexudat.

Monocytar og neutrophilar dragast að sárasvæði.

Neutrophilar drepa bakteríur.

Monocytar ->macrophagar, mynda vaxtarþætti.

Fjarlægja dauðan vef og bakteríur.

Proliferative fasiProliferative fasi

Frá degi 2-3vikur.

Granulation

Fibrous tissue formation

Niðursettning á kollageni

Epitheliasation

Nýæðamyndun

Sár dregst saman

Háð því að nægilegt súrefni og vítamín C sé til staðar myndast

Fibroblastar ná hámarksfjölda á 7-14 degi.

Gróandi

Remodeling fasiRemodeling fasi

3 vikur - 2 ár.

Skipulagt form kollagens kemur í stað

gelatinous kollagens.

Eykur togstyrk.

<80% af styrki upprunalega vefs.

Gróandi

Growth factor

Inflammatory phase Proliferative phase Remodelling phase

PDGF Attracts macrophages and fibroblasts to the wound side.

Stimulates production of TGF-beta ans secretion of cytokines.

Greatly enhances granulation tissue formation.

Attrects fibroblasts to the wound site.

Mitogenic for fibroblasts.

Increases collagenase production.

Accelerates deposition of new matrix.

EGF Stimulates cytokine secretion and chemotaxis of epithelial cells.

Mildly enhances granulation tissue formation.

Accelerates the rate of epidermal regeneration

IGF-1 Stimulates chemotaxis of vascular endothelial cells.

Stimulates collagen production

With PDGF, stimulates recruitment and proliferation of fibroblasts and increased collagen synthesis.

Stimulates collagenase gene expression.

bFGF Stimulates chemotaxis of vascular endothelial cells

Induces a monocellular angiogenic response

KGF Stimulates keratinocyte proliferation.

TGF-alfa Enhances epithelial regeneration.

TGF-beta Attracts macrophages and fibroblasts to the wound site.

Stimulats cytokine secretion

Greatly enhances granulation tissue formation.

Induces angiogenesis.

Accelerates the deposition and maturation of collagen.

Increases the deposition of new matrix.

SÁRIÐ GRÆR

NEW TISSUE DEVELOPMENT

Platelet Factor 4

PF4

TGF-BTransforminggrowth factor

beta

PDGFPlat-derivedgrowth factor

PDAFPlat-derived

Angiogenesisfactor

PDEGFPlat-derivedEpidermalGrowth fac

Neutrophilsconverge

Macrophagesremovedebris

Stimulatesfibroblasts

StimulatesCapillaryEndothellialCell mitosis

StimulatesEpidermalCell mitosis

Platelet-derived Growth factors

Plateletaggregation

Thrombin

Fibrin

FibrinDegradationproducts

Plasmins C5a Microvasculardilation

Kinin CascadeBradykinins

Complement cascade

Sár Hageman factor

INFECTION CONTROL

Hageman Factor (Faktor 12)Hageman Factor (Faktor 12)It is activated by:It is activated by:

•exposed collagen exposed collagen

•basement membrane basement membrane

•endotoxin endotoxin

•negatively-charged surfaces negatively-charged surfaces

•glass glass

•endogenous substances e.g. kallikreinendogenous substances e.g. kallikrein

It stimulates:It stimulates:

•directly, the intrinsic pathway of blood coagulation directly, the intrinsic pathway of blood coagulation

•indirectly, the extrinsic pathway of blood coagulation indirectly, the extrinsic pathway of blood coagulation

•the kallikrein-kinin system the kallikrein-kinin system

•the plasmin fibrinolysis system the plasmin fibrinolysis system

•indirectly via kallikrein and plasmin, the complement cascadeindirectly via kallikrein and plasmin, the complement cascade

SSárár

Hvað þarf að vita:Hvenær viðkomandi slasaðist

Storkugalla

Aðra sjúkdóma (sykursýki, ónæmisfræðilegir

gallar,lifrarbilun o.s.frv.)

Venjur

Lyf (sterar,krabbameinslyfjameðferð,bólgueyðandilyf)

SárSár

Bráða sárPrimary closure: sári lokað straxSecundary closure: leyfa sári að lokast af sjálfu sérTertiary closure: lokun á sári eftir einhvern tíma af secundaryclosure.

Ef lokun er nauðsynleg:1.Er auðveldlega hægt að hafa stjórn á blæðingu2.Er hægt að fjarlægja dauðan vef og aðskotahluti3.Er mikil bakteríumengun til staðar

SSárárBlæðing:Stjórna með þrýsting, brennslu eða fyrirbindingu.

Blæðing eftir lokun:Lítið hematoma, þarf ekkert að gera.Stórt hematoma þarf aðdrenera.

Hreinsun sára:MekanískKirugískAutolytiskOsmotískEkki setja í sár: povidone-iodine scrub, chlorhexidine, ýmsar sáputegundir, alcohol. Don’t put in a wound what you wouldn’tput in your eye.

SSárár

Aðskotahlutir:Fjarlægja handvirkt, með háþrýstings skoli,skrúbba með vírbursta eða skurðaðgerð.Byssukúlur verða sterilar við skotið og er þvístundum hægt að láta þær vera.Ef skot bera með sér mikla hreyfiorku geta þauvaldið miklum vefjaskaða og þarf að skera í burtdauðann vef. Varast sakleysislega útlítandi sár eftirt.d málningarsprautur.

SSárár

Sýkt sár:Sár með 105bakt/gr vef. -hemolytiskir streptokokkar undantekning

Hvenær má loka sári:Gullni tíminn 6-8 klst. Lengur á æðaríkum stöðum.Ekki loka sárum sem eru líkleg til að vera sýkt.

Aðferðir við að loka sári:a) Sárabarmar teknir saman b) Húðgraftur (autograft)c) Staðbundin flipi d) Fjarlægur flipi

.

SSárár

Meta hvort þurfi stífkrampasprautu

Sýklalyf prophylaktiskt: Menguð sár hjá sykursjúkum og ónæmisbældumMikil meiðsl á höfuðsvæðiHjartagalla Einstaklingar með gerviliði Útlimir með bjúg Saursmituð sár og mannabit

SSárár

Staðbundin deyfing:0,5% eða 1% Lidocaine (Xylocaine) vinsælast.

Veldur sjaldan ofnæmisviðbrögðum,virkar fljótt og dugar í

1-2 tíma.

Ekki nota adrenalín þar sem endarteríur eru

Sársauka er hægt að minnka með því að nota: minni nál, hita

lyf upp, sprauta því hægt inn, buffera með

natriumbikarbonati, subcutaneous leið frekar en intradermal.

Yfirborðsdeyfing: EMLA

SSárár

Lokuð með: saumum,heftum,vefjalími, límbandi.Saumar algengastir: Eyðanlegir Vicryl,chromic catgut,Dexon.Leðurhúð, vöðvar, superficial fascia.

Eyðast ekki/illa:Nylon,ethibond,prolene. Húð,fascia kviðveggjar,sinar.

Fjarlægjast innan 7-10 daga almennt. Eftir 4-5 daga íandliti.Epithelial tract myndast á 7-10 dögum í kringum saum og ef hún hefurmyndast þá skilur hún eftir sig ör.

SSárár

Umbúðir:Ákjósanleg umbúð, veitir vörn við mekanísku álagi og

bakteríum.Viðheldur röku umhverfi.Leyfir skipti á gösum og vökvaEr nonadherent við sárÖrugg í notkun, nontoxic og nonallergic.Hefur ekki áhrif á hreyfingarMjög rakadræg fyrir edxudatísk sárDregur í sig lykt, er steríl og auðveld í notkun

SSárár

Húðgraftar og hlutaþykktar sár er best þjónað með hlýjuröku umhverfi. Hefðbundna aðferðin er að nota grisju oftbleytta með petrolatum-uppbyggðri sýklavörn . Ýmsar aðrarumbúðir til.Sár með nekrótískum vef, aðskotahlutum.wet-to-dry umbúðir ákjósanlegar. Grysja bleytt með saltvatni leyftað þorna og skipta á 4-6 klst. fresti. Vefur festist í grysju og sárhreinsast. Ókostur er að lífvænlegar frumur tapast einnig. Wet-towet umbúðarskipti minnka vefjaskemmd en þá fæst ekki eins mikilhreinsun.

SSárár

UmbúðirÁkjósanleg sára coverage þarfnast wet-to-damp umbúða sem

styðja við autolytic debridement, draga í sig exudat og vernda eðlilega húð.

Polyvinyl filma sem er semipermeable fyrir súrefni og raka og impermeable fyrir bakteríum er góður kostur fyrir sár sem eru hvorki þurr né mjög exudative.

Þurr sár, hydrocolloid umbúðir impermeable fyrir súrefni,raka og bakteríum. Viðhalda röku umhverfi og styðja við autolytic debridement.

Exudative sár, absorptive umbúðir eins og calcium alginates eða hydrofiber umbúðir.

Fyrir sýkt sár er gott að nota silfur sulfadiazine og ef sjúklingur er með súlfa ofnæmi er bacitracin-zinc smyrsl valkostur.

KrKrónísk sárónísk sár

Truflun á gróanda vegna undirliggjandi meinsemdar

Ýmsar rannsóknir hafa sýnta að:

þéttni vaxtarþátta í krónískun sárum er minni

þéttni proteasa er meiri

truflun á kollagen synthesu


DIDN’T HEALD=Diabetes.Minnkað bólgusvar vegna

hyperglycemiu. Skert granulocyta

chemotaxis,skert átfrumustarfsemi. Skert blóðflæði

og skynjun.

I=infection. Sýking eykur collagen lysis.

Aðskotahlutir,skert blóðflæði og ónæmisbæling auka

sýkingarhættu.


D=drugs. Sterar hamla starfsemi bólgufrumna.Macrophagar einkum losa vaxtarþætti sem erunauðsynlegir í gróanda. Chemotherapia hefur áhrif áfrumufjölgun.Bólgueyðandi lyf hamla prostagl.N=nutritional problems.Prótein skortur ogskortur á vítam. A og C og zinki hamlaeðlilegum gróanda.T= tissue necrosis.H= hypoxia. Af völdum staðbundina eða systemískra

þátta. Hypothermia, reykingar o.s.frv.


E=excessive tension. Veldur ischemiu og nekrósu.

A=Another wound. Samkeppni um

nauðsynlega þætti.

L=low temperature: Lægra hitastig útlima

um 1-1.5°C frá eðlilegum kjarnhita veldur

hægari gróanda á þessum stöðum.


Rannsóknir:Status,albúmín,storkupróf,myndgreining,vefjasýni o.s.frv.

Meðferð:Meta allan sjúklinginnGreina sár:stærð,dýpt,útlit,magn exudats,vefur í kring(pigmented,öróttur,cellulitic o.s.frv.)Tryggja súrefnisflæðiTryggja næringuMeðhöndla sýkinguFjarlægja aðskotahlutiHreinsa með saltvatni, velja umbúðir

LegusLegusárár

Vegna ischemiu af völdum ytri þrýstings.

Yfirleitt mjúkvefur yfir beinstrúktur.

Ytri þrýstingur meiri en þrýstingur í háræðum

25-32 mmHg í heilbrigðum einstakl.

Núningur, raki og hiti eru stórir orsakavaldar.

Húð veikari í raka og hita.

LegusLegusárár

Stig 1. Húð í lagi en rauð lengur en 1 klst. Eftir aðþrýstingi var léttStig 2. Blöðrur eða annað rof í húð með eða ánsýkingarStig 3. Subcutaneous eyðing inn í vöðva með eða ánsýkinguStig 4. Nær inn að beini eða lið með eða án sýkingar.

Meðferð: Debridement, meðhöndla sýkingu, kom í veg fyrir mengun,

umbúðir, snú sjúklingum á 2 klst. fresti, hafa lágt undir höfði. Notkun á sérstökum dýnum.

SlagæðasSlagæðasárár

5-20% af langvinnum sárum.Dorsum á fæti, á tám, eru distalt.Óreglulegar brúnir upphaflegaSáragrunnur gráleitur, óheilbrigður granulationsvefur.Blæðir lítið úr þeim við hreinsun.Sársauki einkum á nóttu þegar útafliggjandisem minnkar þegar farið er á fætur.Klínísk einkenni krónískrar blóðþurrðar: hárlaus, fölhúð, púlsar finnast ekki.

SlagæðasSlagæðasárár

Meðferð:Sáraskipti og verkjastilling vs. aflimun.Víkkun með eða án fóðringarBypassThrombendarterectomia

QuickTime™ and aTIFF (Uncompressed) decompressor

are needed to see this picture.

BlBláæðasáráæðasár

70% fótasára.

Aukin þrýstingur í bláæðum orsakar stasabreytingar í

húð og sáramyndun. Hvítfrumu og fibrin upphleðsla

dregur úr háræða flæði. Macromolekúl fara inn í leðurhúð og

valda hemosiderin niðurhleðslu á fjarlægum fæti.

Blæðir bláæðablóði við meðhöndlun.

Exem, kláði.

Sjúklingar greina oft frá vægum verk sem

hverfur þegar útlim er lyft.


Einkum hringin í kringum fótlegg, frá miðjum kálfaog rétt fyrir neðan malleoli.Stærri og grynnri en önnur æðasár. Stasa sár hafa rakan, granulerandi grunn og óreglulegarbrúnir.




Meðferð:

Þrýstingsumbúðir (ath. þarf alltaf að athuga

arteriustatus fyrst)

Rakt umhverfi

Hreinsun á nekrotískum vef

Stundum þarf húðgraft

Teygjusokkar

SykursSykursýkissárýkissár

Hæll, plantar metatarsal svæði, endi á mestútstæðum tám. Hypertrophic siggBrothættar neglurHammer toesSprungurCharcot foot 2% sykursjúkra



Hypertrophic ör og KeloidsHypertrophic ör og Keloids

Ofholdgað ör:Aukin gróandi getur valdið upphækkuðu,þykku öri. Myndast venjulega stuttu eftir áverka. Geta minnkað með tíma

Keloid:Ofholdgun nær útfyrir svæði upphaflega sárs. Oft ekki hægt að greina upprunalega sár.Geta myndast allt aðári eftir áverka. Minnka sjaldnast.

Áhætta:Dökk húð, fólk á aldrinum 2-40 ára, presternal eða deltoidsvæði, sár yfir tension línur, sár í þykkri húð.

Vacuum assisted closureVacuum assisted closureV.A.C.V.A.C.

• Sog á sári undir neikvæðum þrýstingi.

• Meðferð á bráða og krónískum sárum

Virkni V.A.CVirkni V.A.C..

• Draga úr staðbundnum interstitial bjúg

• Auka staðbundið blóðflæði

• Stuðla að myndun granulationvefs

• Draga úr bakteríu colonization

• Veita rakt umhverfi fyrir sáragróningu

• Auka epithelial migration

• Draga saman sárið

V.A.CV.A.C..

• Svampur af hæfilegri stærð er settur á sárið

• Dren með hliðlægum götum er lagt ofan á svampinn

• Annar svampur lagður ofan á drenið (þarf ekki í grunnum sárum)

• Plastfilma er lögð yfir allt svæðið og sog sett á.

Sog í V.A.C.Sog í V.A.C.

• Sog um 125 mmHg undirþrýstingur

• Flestir stilla tækið á tíðnibundinn undirþrýsting og jafnþrýsting á milli. Misjafnt er hve lengi sogið er haft á hve lengi er slökkt.

• Sumir hafa undirþrýsting stöðug á

• Rannsóknir benda til þess að ákjósanlegast er að hafa undirþrýsting í 5 mín og jafnþrýsting í 2 mín.

• Haft á þar til árangur sést, allt að vikum saman.

Mælt með VACMælt með VAC

• Bráðasár

• Traumasár

• Legusár (Stig III, IV)

• Krónísk opin sár

• Gataðir húðgraftar (meshed grafts)

• Vefjaflipar ( tissue flaps )

Ekki mælt með V.A.C.Ekki mælt með V.A.C.

• Fistlar til líffæra eða líffærahola.• Skorpa með nekrótískum vef• Illkynja vöxtur í sári• Sjúklingur á anticoagulant lyfjum• Virk blæðing í sári

Ókostir V.A.C.Ókostir V.A.C.

• Svampur er dýr, þarf að skipta um á 4 daga fresti.

• Hreyfigeta sjúklings er takmörkuð vegna sogsins

Krónísk sárKrónísk sár

• Hærra magn prótelýtiskra ensíma – elastasi, matrix metalloproteinases

• Lægra magn af platelet derived growth factor og keratinocyte growth factor

• Fibroblastar framleiða ekki nægjanlegt magn extra cellular matrix (ECM) prótein– Genatjáning fibroblasta er önnur í krónísku sári en bráðasári

Gróning sáraGróning sára

• Samspil boðefna og fruma

• Menn hafa notað hina ýmsu vaxtaþætti í aðgerðum til að bæta sáragróningu

• VEGF,EGF,TGF-beta, PDGF,IGF,FGF

• Regranex gel ( becaplermin) - platelet growth factor

Lífvirk efni blóðflögu

BlóðflögurBlóðflögurÓvirkjaðar VirkjaðarÓvirkjaðar Virkjaðar

Virkjun blóðflagnaVirkjun blóðflagna

• Þegar kalsium og thrombin er bætt út í blóðflöguþykkni (Platelet Rich Plasma-PRP) þá myndar fibrinogen fibrin sem fjölliðast og myndar límlíkt gel. Blóðflögur sem eru í þessu geli virkjast og seyta lífvirkum sameindum. Þessar sameindar er tímabundið í gelinu en flæða svo hægt út í umhverfið/sárabeðinn.

Vaxtarþættir blóðflagnaVaxtarþættir blóðflagna

• Losun vaxtarþátta blóðflagna veldur chemotaktísku svari og kemur af stað migration ferli milli endothels fruma. Þegar fleiri þáttum er seytt af blóðflögum, monocytum og macrophögum þá er æðanýmyndun, beinnýmyndun og granulatoinvefmyndnun örvuð.

Fyrstu tilraunir með blóðflögurFyrstu tilraunir með blóðflögur

• 1997- virkjaðar blóðflögur notaðar til að hraða vefjanýmyndun eftir munnholsaðgerðir.

• Rannsóknir beindust fyrst einkum að áhrif virkjaðra blóðflagna á frumur beinvefs– osteoblasta, osteoclasta, peridontal liðbönd og

mesenchymal frumur• Blóðflöguafleiddir vaxtarþættir örva frumur til að

skipta sér og framleiða thrombin sem svo klýfur fibrinogen sem myndar fibrin.

• Fibrin segar (clots ) örva frumur til að framleiða kollagen 1 sem viðheldur hringrás sem hraðar vefjaendurnýjun.

Blóðflögugel í mjúkvefjasáriBlóðflögugel í mjúkvefjasári

• Auka viðgerð í fullþykktar húðsárum• Hraða myndun granulation vefs, sérfhæfingu epithels

og uppbyggingu kollagens• Stuðla að nýæðamyndun• Draga úr sársauka• Draga úr sýkingu→ Bætir árangur sáragróningar eftir skurðgerðir og

dregur úr mögulegum fylgikvillum

Blóðflögugel í sáragræðsluBlóðflögugel í sáragræðslu

• Krónisk sár– Díabetisk sár– Venusár– Legusár– Sár eftir geislameðferð

• Lýtaaðgerðir

Ferlið- Blóðflögugel• Blóð er tekið úr bláæð, magn fer eftir stærð sársins

• Blóðflögur eru skildar frá

• Lausnin sem virkjar blóðflögurnar og blóðflögulausnin eru setta í sitthvora sprautuna í sérstakri byssu

• Þegar sprautað eru úr byssunni blandast lausnirnar saman í sárbeðnum og blóðflögurnar virkjast

Rannsókn á BlóðflögugeliRannsókn á Blóðflögugeli

• The use of autologous platelet gel to treat difficult-to-heal wounds:a pilot study - Grein birt í transfusion 2004

• 2 hópar. Sternum sár og alvarleg nekrótisk sár

Rannsókn á blóðflögugeliRannsókn á blóðflögugeli

• Hópur 1 – 10 sjúklingar– Sternum sár, einkum eftir

CABG aðgerð– Sárbarmar opnast aftur,

sárið grær ekki– Samanburðarhópur 12

sjúklingar– Blóðflögugel borið á

tvisvar í viku.– Blóðflögugel borið á sár og

þakið með vaselini, látið vera í 48-72 klst og þvegið. Meðhöndlað á hefðbundinn hátt þar til næsti umgangur borinn á

• Hópur 2 – 17 sjúklingar– Alvarleg nekrótisk sár.

Venu, arteriu, legusár– Allir þurftu skurðaðgerð

til endursköpunar vefs, en vefur þurfti þó fyrst að gróa að einhverju leiti

– Samanburðarhópur 14 sjúklingar

– Sár þrifið með sterílli saltlausn, blóðflögugel borið á með vaselíni einu sinni í viku og látið liggja á í 48-72 klst.

Rannsókn á blóðflögugeliRannsókn á blóðflögugeli

• Sjúklingar í samanburðahópum með sambærileg sár og rannsóknarhópar

• Hefðbundinn meðferð samanburðahópa– Hópur 1: Daglegur þvottur sárs með sterilli saltlausn með

umbúðaskiptum– Hópur 2: Daglegur þvottur sárs með ialuronic sýru og umbúðir

úr gervi kollagengrisju• Flestir sjúklinganna í báðum hópum höfðu jákvæða ræktun

baktería og voru sýkingar meðhöndlaðir með viðeigandi sýklalyfjum

Niðurstöður rannsóknarNiðurstöður rannsóknar

• Hópur 1 – sternum sár– Sjúklingar

meðhöndlaðir með blóðflögugeli náðu allir 100% græðslu og það á nærri helmingi skemmri tíma en sjúklingar í samanburðarhópnum (median 31.5 dagur vs 52.5 dagar)

• Hópur 2 – Alvarleg nekrótisk sár– Timinn sem leið þar til

sár var orðið skurðtækt styttist, median tími 15 vikur í rannsóknarhóp vs 35,5 vikur í samanburðarhópi

Niðurstöður rannsóknarNiðurstöður rannsóknar

• Báðir rannsóknarhóparnir lýstu minnkuðu sársauka eftir blóðflögugelsmeðferðina, þetta var breyta sem ekki var gert ráð fyrir í rannsókninni

Krónískt sárKrónískt sár

• 83 ára gamall maður• 3 mánaða sjúkrahúslega

vegna krónísks sár sem nær niður á sin

• 20 dögum eftir eina meðferð með blóðflögugeli – mikil aukning á

granular vef– Gróning yfir sininni


• 33 dögum eftir upphaf meðferðar

• Tvær meðferðir með blóðflögugeli


• Sár eftir geislameðferð á yfirborðskenndu epidermoidal carcinoma

• Sár ógróið eftir 18 mánuði eftir hefðbundna meðferð

• Eftir 5 meðferðir með blóðflögugeli á 3 mánaða tímabili minnkaði yfirborðs sársins um 50%.

Athuga þarfAthuga þarf

Meðferð með blóðflögugeli er dýr, virkjunarþættir kosta um 50.000 kr

• Platelet dysfunction syndrome• Krítisk thrombocytopenia• Hemodynamiskar óstöðugar blóðflögur• Aspirintöku• Gigtarlyf - prostaglandinhindrar

Takk fyrirTakk fyrir

Documents

Velkominn á fyrirlestur