В. Е. Мирский, С. В. РищукV.E. Mirskiy, S.V. Rishchuk

РУКОВОДСТВО ПО ДЕТСКОЙ И ПОДРОСТКОВОЙАНДРОЛОГИИ

(Организационно-клинические аспекты)

THE ANDROLOGY OF CHILDREN AND ADOLESCENTS(The main organizational and clinical aspects)

Руководство для врачейManual for the doctors

Санкт-Петербург2008

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращенийВедениеГлава 1. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПОЛО-

ВЫХ ОРГАНОВ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВГлава 2. ЭМБРИОГЕНЕЗ И НЕЙРОЭНДОКРИННАЯ РЕГУЛЯЦИЯ РЕ-

ПРОДУКТИВНО-ПОЛОВОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ2.1. Эмбриогенез и дифференцировка органов репродуктивно-

половой системы2.2. Контроль секреции гормонов половых желез и сперматогене-

за2.3. Исследование функции гонад у мальчиковГлава 3. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ПРОГНОЗ АНДРОЛОГИЧЕ-

СКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ3.1. Аномалии полового члена3.2. Аномалии яичек3.3. Аномалии мочеиспускательного канала3.4. Варикоцеле3.5. Воспалительные заболеванияГлава 4. ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАЮЩИЕСЯ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ4.1. Урогенитальный хламидиоз4.2. Урогенитальный микоплазмоз. Биологические свойства воз-

будителей урогенитального микоплазмоза4.3. Урогенитальный трихомониаз. Характеристика основных

биологических свойств трихомонадГлава 5. ГИПОГОНАДИЗМ И ЗАДЕРЖКА ПОЛОВОГО РАЗВИТИЯ5.1. Гипогонадизм5.2. Задержка полового развития у мальчиков5.3. Лабораторные методы обследования при ЗПР и гипогонадиз-

ме5.4. Лечение ЗПР и гипогонадизма5.5. Диспансеризация мальчиков и подростков с задержкойполового развитияГлава 6. СЕКСУАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА У ПОДРОСТКОВГлава 7. ЧАСТОТА, СТРУКТУРА, УРОВЕНЬ АНДРОЛОГИЧЕСКОЙ

ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ СРЕДИ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ И ПРОВОДИМАЯ ТЕ-РАПИЯ

Глава 8. ФАКТОРЫ РИСКА, СПОСОБСТВУЮЩИЕ ФОРМИРОВА-НИЮ НЕКОТОРЫХ АНДРОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

8.1. Экологические факторы

8.2. Генетические факторы8.3. Социальные факторы. Условия и образ жизни семей в связи с

их влиянием на репродуктивную систему мальчиковГлава 9. ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ АНДРОЛОГИЧЕСКОЙ СЛУЖБЫ

ДЛЯ ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВЗаключениеЛитератураПриложение

ВВЕДЕНИЕ

Сложная демографическая ситуация, возникшая в нашей странев конце прошлого века, во многом обусловлена низким репродуктив-ным потенциалом молодежи, вступающей в семейную жизнь. Состоя-ние здоровья людей фертильного возраста закладывается с первыхдней жизни. Именно в детстве начинают развиваться многие общесо-матические заболевания, болезни половых органов, формируется ре-продуктивное сознание будущих родителей. Трудно ожидать, что отбольных родителей родится здоровый ребенок. Возникает замкнутыйкруг: больные дети — больная молодежь — больные родители —больные дети (Юрьев В. К., 2002). Следовательно, одной из важней-ших задач здравоохранения является необходимость разорвать этоткруг. Только тогда можно ожидать рождения здорового поколения.

В современных условиях охрана репродуктивного здоровья при-обретает очень большое значение. Так как многие органические ифункциональные нарушения со стороны органов репродукции дебюти-руют в детском возрасте, можно сделать вывод о том, что биологиче-ские и социальные основы, формирующие репродуктивное здоровье,закладываются в период детства и полового созревания.

Условия и образ жизни являются главными факторами, опреде-ляющими процесс формирования репродуктивного потенциала подро-стков. Особую значимость они приобрели в период социально-экономического кризиса, который переживает страна. Изменения,произошедшие в обществе, отразились в смене стереотипов поведе-ния в подростковой среде: снизилась заинтересованность молодежи взанятиях спортом, отсутствуют необходимые знания и социальные мо-тивации для сохранения и укрепления собственного здоровья. В то жевремя получили широкое распространение такие вредные привычки,как курение, употребление алкоголя и наркотических средств, возрос-ла частота сексуальных добрачных отношений. Нарушение экологии вразличные периоды детства ребенка несет риск возникновения забо-леваний репродуктивной системы и нарушений полового развития. Всвязи с этим экологическая обстановка в ряде регионов страны вызы-вает обеспокоенность и тревогу. Отсутствуют единые научно обосно-ванные подходы к гигиеническому и половому воспитанию в семье и вобразовательных учреждениях. В стране начал складываться резкосуженный характер воспроизводства населения, когда каждое поколе-ние родившихся малочисленнее поколения своих родителей и не вос-полняет убыли. Такие неблагоприятные общественные тенденции, какснижение уровня жизни и благосостояния семей, отсутствие финансо-вой и политической стабильности, неэффективность государственныхэкономических мер поддержки семьи и стимуляции рождаемости при-

вели к тому, что особенно в городах преобладают семьи, в которыхвоспитывается один ребенок. По данным официальной статистики,число таких семей достигает 67 % от общего количества семей сдетьми. По некоторым данным, число бесплодных браков в Россиидостигает 20 %. Сегодня частота разводов начала приближаться кчастоте вновь заключенных браков, на фоне сниженной рождаемостирастет число внебрачных детей. В 2007 г. в Санкт-Петербурге вне бра-ка рожден каждый третий ребенок. При этом существенно страдаеттрадиционно считающийся в России сильным институт брака. В этойситуации особое значение приобретает прогрессивное параллельноеухудшение репродуктивного здоровья российского населения, высту-пающее в качестве отягощающего фактора.

В настоящее время нет определения предмета и задач одного изразделов науки о половой сфере — педиатрической андрологии (Оку-лов А. Б., 1990). Нет общепризнанной классификации поражений ор-ганов мужской репродуктивной и копулятивной систем, что затрудняетпоиск информации, необходимой для научных исследований по изуче-нию распространенности этой патологии. Нет четких диагностическихпрограмм и установок в области лечения поражений этих сложныхсистем. Нередко применяются неадекватные методы лечения, в томчисле хирургические, что приводит к росту ятрогенной патологии.Знания врачей в области педиатрической андрологии явно недоста-точны. Этот раздел практически отсутствует в учебных программахмедицинских вузов. В программах последипломного обучения не отра-ботана система диспансеризации, не разрешены организационные июридические вопросы. В связи с этим необходимо определить местопедиатрической андрологии в системе современных медицинских наук.

Многие комплексные медико-социальные исследования, направ-ленные на изучение репродуктивного здоровья девочек — будущихматерей, способствовали созданию системы охраны здоровья девочекв связи с их будущим материнством и организации детской гинеколо-гической службы.

Однако репродукция — двуединая система, или функция, непо-средственно связанная как с женским, так и с мужским организмом(Артюхин А. А., 1997). В России действует развитая система мер про-филактики и лечения нарушений репродуктивного здоровья у женщинс соответствующей инфраструктурой и производственной базой. Раз-вивается амбулаторно-поликлиническая помощь по детской гинеколо-гии, существуют отделения детской гинекологии в составе крупныхдетских клинических больниц. Таким образом, в стране завершаетсясоздание стройной системы охраны репродуктивного здоровья дево-чек. При этом система аналогичных мер в отношении подрастающегопоколения мужчин явно отстает. В результате число заболеваний,

прямо или опосредованно влияющих на органы репродукции мужчин,неуклонно растет. Причем наиболее проблемная ситуация сложиласьсегодня с мальчиками и юношами-подростками: при условии, что око-ло 60 % заболеваний детского и подросткового возраста могут пред-ставлять угрозу фертильности. Система детской андрологии на сего-дняшний день в лечебно-профилактических учреждениях представле-на крайне мало.

Таким образом, возникает необходимость проведения неотлож-ных медико-социальных и организационных мероприятий, направлен-ных на совершенствование медицинской помощи детскому населениюпо профилю «детская андрология и профилактическая репродуктоло-гия».

Однако исследований в области медико-социальных аспектов ре-продуктивного здоровья мальчиков как будущих отцов практическинет. Несмотря на некоторую стабилизацию репродуктивно-демографических процессов мужского населения в России, в совре-менных социально-экономических условиях тенденция к улучшениюэтих показателей формируется очень медленно. Отмечена также дос-товерная тенденция к снижению качества отцовства. При этом в ин-фраструктуре показателя потенциально возможного отцовства во всегоды наибольшую долю занимают мужчины с несостоявшимся отцов-ством (69,1 %). Случаи отказа мужчин-отцов от родившегося ребенкаимеют достоверную тенденцию к росту. Ситуация усугубляется тем,что эти данные ориентированы на период регистрации отказа от от-цовства, а на момент зачатия показатели еще выше. В структуре со-стоявшегося отцовства доля мужчин-отцов, имеющих детей с андроло-гической патологией и с тяжелой степенью риска с рождения, состав-ляет 52,5 %.

В условиях неблагоприятной демографической ситуации в странеизучение репродуктивного здоровья мальчиков приобретает как меди-цинский, так и социальный аспект. Актуальность проблемы обусловле-на, прежде всего, мужским бесплодием, причины которого следует ис-кать в детском и подростковом периодах.

Известно, что более 15 % супружеских пар являются инфертиль-ными, а количество семей, имеющих меньше детей, чем они желалибы, не поддается точному учету. Мужской фактор в бездетном бракеимеет тенденцию к росту и составляет, по данным отечественных изарубежных авторов, 40—60 % (Хадсон Б. [и др.], 1996,Михайличенко В. В., 2003). Нередко патология, являющаяся причинойразвития мужского бесплодия, вовремя не диагностируется, не лечит-ся и к моменту вступления в репродуктивную фазу практически неподдается коррекции (Deshamps J. P., Pommiеr J., 1996; Мирский В. Е.,2006). ВОЗ считает проблему фертильности одной из важнейших про-

блем современной науки, где регулированию рождаемости и созданиюусловий для воспроизводства здорового потомства уделяется большоевнимание.

Бесплодие в браке — это практически всегда социальное, психи-ческое, а иногда и физическое неблагополучие. Так, психическое не-благополучие проявляется уменьшением стабильности высших отде-лов центральной нервной системы, снижением интереса к окружаю-щей среде и работе, возникновением комплекса неполноценности,психосексуальными расстройствами и неустойчивостью семейных от-ношений. При этом подобные нарушения имеют значение не толькодля самих лиц, состоящих в бесплодном браке, но и оказывают влия-ние на общество в целом, способствуя увеличению числа разводов,снижению социальной активности этой части населения. О психиче-ском неблагополучии мужчин, страдающих бесплодием, свидетельст-вует большое количество работ, посвященных этой проблеме. Осозна-ние потребности иметь детей естественно для человека. Бесплодиестановится причиной хронического психологического дистресса, а вряде случаев и депрессии.

Для достижения репродуктивного здоровья подростков, по мне-нию ВОЗ, необходимы «понимание всеми ключевыми группами обще-ства, включая молодежь, физических, психологических и социальныхаспектов репродуктивного здоровья подростков, внедрение политикии программ, наиболее полно отвечающих нуждам подростков…» (ВОЗ,Европейский региональный отдел, 1999).

Официальное признание детская андрологическая амбулаторно-поликлиническая помощь получила с выходом приказа Минздрава Рос-сии от 05.05.1999 г. № 154 «О совершенствовании медицинской по-мощи детям подросткового возраста», который параллельно с переда-чей подростков в детские поликлиники предусматривает усилениеспециализированной помощи приемами специалистов по вопросам ре-продуктивного здоровья, в том числе андрологами.

По мере развития научной и клинической медицины отчетливопрослеживается тенденция все более возрастающей специализации исамоопределения ее отдельных областей. Примером этого может слу-жить андрология.

В широком смысле слова андрология — это наука о мужчине. Ан-дрологию можно считать одной из древнейших медицинских наук, бе-рущих начало еще от Гиппократа. Наиболее распространен традици-онный подход, согласно которому андрология представляет собой со-ставную часть урологии, так как предметом ее являются прежде всегоболезни мужской половой сферы. Первая в России андрологическаяклиника была открыта профессором Ф. И. Синицыным в 1877 г. на ба-зе клиники мочеполовых болезней медицинского факультета Москов-

ского университета. Со временем рядом андрологических заболеванийстали заниматься другие специалисты. Рост числа андрологическихпациентов вызвал заметное повышение интереса к ним со стороныпредставителей различных медицинских и биологических наук: дерма-товенерологов, эндокринологов, иммунологов, генетиков и др.

В зарубежных странах развитие андрологии имело ряд отличи-тельных особенностей. Так, в Германии эта наука выделилась из дер-матовенерологии .

Большинство отечественных и зарубежных исследователей под-черкивают необходимость комплексного междисциплинарного подходак андрологии, учитывающего, как медицинские (урологические, эн-докринологические, иммунологические и др.), так и социально-психологические аспекты заболеваний мужского организма. При этомможно признать справедливым утверждение В. Г. Горюнова (1993),что важные направления в лечении заболеваний органов мужской ре-продуктивной системы остаются в сфере урологии, так как возможнытолько на ее методологическом базисе, клиническим опыте и сформи-рованной оперативной технике. Исследователи считали целесообраз-ным готовить квалифицированных детских урологов-андрологов изспециалистов, ранее работавших в области общей урологии (Оку-лов А. Б. [и др.], 1990; Лопаткин Н. А. [и др.], 1993). В связи с этим вработах, освещающих вопросы организации медицинской помощи па-циентам с патологией мужских половых органов, обосновывается це-лесообразность оказания андрологической помощи детям в рамках пе-диатрической урологической помощи.

В последние годы в условиях социально-экономического кризисав России наблюдается резкое ухудшение большинства медико-демографических показателей среди населения страны. С конца 80-х— начала 90-х гг. XX века в России в целом и в Санкт-Петербурге в ча-стности регистрировалось постоянное снижение уровня рождаемости ирост смертности. Уровни отрицательного естественного прироста(убыли) населения все более увеличивались. С 1987 по 1996 гг. в Рос-сии родилось почти на 6 млн детей меньше, чем за 10 предыдущихлет. Количество молодых людей за этот же период сократилось на3 млн человек. Стало наблюдаться снижение доли лиц детского июношеского возраста в общей структуре населения. Рождаемость не-уклонно снижалась и в отдельных регионах достигала рекордно низ-ких цифр. Общий коэффициент рождаемости достиг беспрецедентногоминимума — 8,3 в 1999 г., а затем начал повышаться, достигнувв 2003 г. величины 10,2. В этих условиях особое значение должно бы-ло иметь принятие действенных мер по оптимизации и увеличениюрождаемости в стране на всех уровнях (государственном, региональ-ном, ведомственном и т. д), однако этого не происходило. Госкомстат

РФ, следуя, очевидно, старой советской традиции, уже в январе2003 г. поспешил объявить это ничтожное повышение, причем всегоза 3 года, «устойчивой тенденцией». И напрасно поспешил. Для тако-го утверждения не было никаких научных оснований. И потом, разни-ца между 8,3 и 10,2 невелика. Подобное «повышение» ни в малейшейстепени не подвигает нас к решению демографической проблемыв стране. В целом, за 1999—2003 гг. общий коэффициент рождаемостив России повысился, как уже отмечено, с 8,3 до 10,2, или на 22,9 %.Однако, разложение структуры общего коэффициента по факторампоказывает, что на реальное повышение уровня рождаемости прихо-дится лишь 12,3 %, (т. е. 53,7 % общего повышения, если его принятьза 100 %), а 10,6 % (или 46,3 % общего повышения, т. е. почти поло-вина), обусловлено изменением возрастной структуры населения.

Первый год, когда можно говорить о какой-то тенденции к уве-личению рождаемости, — 2007 г. В Санкт-Петербурге рождаемость по-высилась на 7 %. Несмотря на это увеличение, Санкт-Петербург поэтому показателю занимает одно из последних мест среди всех субъ-ектов Российской Федерации. В течение 1994—2003 гг. показатель ро-ждаемости в среднем по России был выше, чем по Санкт-Петербургу,на 17—30 %. Показатель младенческой смертности за последние годыимеет выраженную тенденцию к снижению. В 1997 г. в Санкт-Петербурге зарегистрирован самый низкий уровень младенческойсмертности среди всех субъектов Российской Федерации. В 2003 г., попредварительным данным, показатель младенческой смертности вСанкт-Петербурге продолжает занимать одно из последних мест средивсех субъектов Российской Федерации. Уровень материнской смертно-сти за последние 15 лет был самым низким в городе в 2003 г.

По данным экспертов ВОЗ, около половины бесплодных браковобусловлены мужским бесплодием, успехи в лечении которого болеечем скромные. Бесплодные браки — это не только важнейшая меди-цинская проблема (которая в большей степени поставлена и изучает-ся), но и социально-экономическая, а также морально-психологическая. Как показывает ряд исследований, в бездетныхсемьях нередко отмечается нездоровый психологический климат, име-ет место чувство душевного дискомфорта, что отражается на общемуровне здоровья и благополучия супругов. В связи с этим повсеместнонаблюдается снижение количества браков. Около 70 % разводов при-ходится на молодые семьи. Уже складывается демографическая ситуа-ция, существенно сказывающаяся на темпах социально-экономического развития.

Другим аспектом проблемы является то, что андрологическая па-тология нередко является причиной различных сексуальных наруше-ний. Они, в свою очередь, приводят к формированию комплекса не-

полноценности, психическим нарушениям той или иной выраженности,нестабильности семейных отношений. На фоне общего падения рож-даемости растет число внебрачных детей. В 2007 г. по Санкт- Петер-бургу каждый третий ребенок рожден вне брака. Особое значение вэтой ситуации приобретает параллельное прогрессивное ухудшениерепродуктивного здоровья российского населения, выступающего вкачестве отягощающего фактора (Юрьев В. К. и др., 2000).

Следует отметить, что если детская гинекологическая служба по-лучила свой социальный статус, то единая андрологическая служба (идетская в частности) вообще отсутствует, и высказываются лишь раз-личные мнения о возможности ее развития и воплощения в жизнь.

К сожалению, проблема охраны репродуктивного здоровья маль-чиков только начала находить свое практическое воплощение как впрограммных и распорядительных документах органов здравоохране-ния, так и на практике. Система аналогичных мер в отношении под-растающего поколения мужчин отсутствует и специально не рассмат-ривается. Однако следует отметить, что именно в детском возрасте, впериод социализации индивида, закладывается основа будущего сек-суального поведения, формируются репродуктивные установки, отно-шение к своему будущему потомству.

В 1995 г. в Санкт-Петербурге впервые в России был создан Дет-ский андрологический диспансер, который в дальнейшем стал однимиз отделений Северо-Западного института андрологии. По данным ин-ститута, частота андрологической патологии, выявленной при скри-нинговых осмотрах более 200 тыс. школьников мужского пола, в усло-виях городов и областных регионов северо-запада высока и составля-ет 167,8 ‰ (около 168 на 1000 мальчиков) среди всех осмотренных(Мирский В. Е., 2005).

Настоящее руководство подготовлено с учетом возросшего в по-следние годы интереса к андрологическим заболеваниям у детей иподростков. Наиболее подробно рассматриваются вопросы, связанныес регуляцией репродуктивно-половой системы, лабораторной диагно-стикой и лечением андрологических заболеваний, вызванных скрыты-ми инфекциями. Особое внимание уделяется факторам риска возник-новения андрологической патологии и организационным основами ан-дрологической службы для детей и подростков.