Traumatisme médullaireTraumatisme médullaire

V.COTTENCEAU CCAV.COTTENCEAU CCARéanimation chirurgicale et post traumatologique du Pr SztarkRéanimation chirurgicale et post traumatologique du Pr Sztark

Quelques définitions basiquesQuelques définitions basiques

Une paraplégie correspond à une Une paraplégie correspond à une atteinte des deux membres inférieursatteinte des deux membres inférieurs•• Lésion dorsolombaireLésion dorsolombaire

Une tétraplégie correspond à une Une tétraplégie correspond à une atteinte des 4 membresatteinte des 4 membres•• Lésion cervicaleLésion cervicale

Lorsque la lésion est incomplète, on Lorsque la lésion est incomplète, on parle de parésieparle de parésie•• Tétra ou Tétra ou paraparésieparaparésie..

EpidémiologieEpidémiologie40 à 50 cas par million d’habitant et par 40 à 50 cas par million d’habitant et par anan2000 personnes/an en France2000 personnes/an en France60à 70% lié aux AVP60à 70% lié aux AVP•• Autres chute et accident de loisirAutres chute et accident de loisir

Piscine, vague, …Piscine, vague, …

•• 80 % d’hommes80 % d’hommesIncidence maximale entre 20 et 30 ansIncidence maximale entre 20 et 30 ans

EpidemiologieEpidemiologie

60% de traumatisme cervicaux60% de traumatisme cervicaux40 % de 40 % de dorsodorso lombaireslombaires

Dans le Dans le polytraumatismepolytraumatisme•• 3 à 25% des lésions sont constituées 3 à 25% des lésions sont constituées

durant le transport.durant le transport.PodolskyPodolsky andand all; all; efficacityefficacity of cervical of cervical andand spinal spinal

immobilizationimmobilization; J trauma 1983; 23:461; J trauma 1983; 23:461--465465

Associations lésionnellesAssociations lésionnelles789 traumatismes fermés GCS < 1031 % de lésions osseuses- rachis (14 %)- bassin (10 %)-membres (15 %)

Mackersie et al., J Trauma 1988

Vertèbre et Vertèbre et möellemöelle

Organisation de la moelle

physiopathologiephysiopathologie

BiomécaniqueBiomécanique•• Les atteintes du SVM et SMR Les atteintes du SVM et SMR

témoignent d’une instabilitétémoignent d’une instabilité

Physiopathologie 2Physiopathologie 2

Les charnières C7D1 et T12 L1 sont Les charnières C7D1 et T12 L1 sont particulièrement vulnérableparticulièrement vulnérableLésions médullairesLésions médullaires•• Choc spinalChoc spinal•• CompressionCompression--ischiémieischiémie•• Section compèteSection compète

L’existence d’un canal cervical étroit L’existence d’un canal cervical étroit peut majorer les signes cliniques.peut majorer les signes cliniques.

Conséquences de l’atteinte Conséquences de l’atteinte médullairemédullaire

Conséquence cardiovasculaireConséquence cardiovasculaire•• Système para Sympathique et SympathiqueSystème para Sympathique et Sympathique•• TM fait disparaTM fait disparaîître tre l’activité sympathique sous l’activité sympathique sous

lésionellelésionelleVasoplégieVasoplégie sous lésionnellesous lésionnelle

•• Le TM est hypotenduLe TM est hypotendu•• Pas d’adaptation à lPas d’adaptation à l ’’hypovolémiehypovolémie•• Bradycardie par excès du tonus para Bradycardie par excès du tonus para SymSym

Risque ACC surtout lors nociceptions: Risque ACC surtout lors nociceptions: BronchoaspirationBronchoaspiration, soins, …, soins, …TTT parasympatholytique = Atropine et TTT parasympatholytique = Atropine et isoprénalineisoprénaline si inefficacesi inefficaceMaximale au 4 Maximale au 4 èmeème jourjourOn peut utiliser un On peut utiliser un bétamimétiquebétamimétique= = salbumolsalbumolcomme préventioncomme prévention

Atteinte cervicale haute C1Atteinte cervicale haute C1--C2 souvent C2 souvent responsable arrêt circulatoire initialresponsable arrêt circulatoire initialIl existe dans les premiers temps une Il existe dans les premiers temps une dysautonomiedysautonomie. .

•• Favorisés par l’hypoxieFavorisés par l’hypoxie, les stimulus…, les stimulus…•• +++ tétraplégiques+++ tétraplégiques

Risque ACCRisque ACC

Conséquences cardiovasculairesConséquences cardiovasculaires

Conséquence respiratoireConséquence respiratoireLa commande respiratoire du nerf phrénique émerge de C4La commande respiratoire du nerf phrénique émerge de C4•• Le niveau est parfois fluctuantLe niveau est parfois fluctuant

on peut récupérer un niveau (classiquement 1 ou on peut récupérer un niveau (classiquement 1 ou deux) ou en perdre…deux) ou en perdre…il faut plusieurs mois pour que les lésions soient il faut plusieurs mois pour que les lésions soient stabilisées.stabilisées.

•• Conséquences: on ne se prononce jamais Conséquences: on ne se prononce jamais définitivement sur un niveau dans les premiers définitivement sur un niveau dans les premiers moismois

•• Au dessus de C4, arrêt respiratoire initial: très rares Au dessus de C4, arrêt respiratoire initial: très rares sont ces patients qui arrivent vivant.sont ces patients qui arrivent vivant.

1 par an dans notre service1 par an dans notre service

Conséquence respiratoireConséquence respiratoire

Pour les atteintes cervicales basses Pour les atteintes cervicales basses ou thoracique hauteou thoracique haute•• Disparition des muscles intercostaux et Disparition des muscles intercostaux et

des muscles accessoiresdes muscles accessoires et des et des abdominauxabdominaux

Sevrage possible mais difficileSevrage possible mais difficileBeaucoup d’équipe pratiquent encore la trachéotomie systématiqueBeaucoup d’équipe pratiquent encore la trachéotomie systématique..

•• Nécessité d’une aide à la toux et kiné+++Nécessité d’une aide à la toux et kiné+++

Risque respiratoireRisque respiratoire

AtélectasieAtélectasieEncombrement bronchiqueEncombrement bronchique

•• En dessous de T12 les muscles En dessous de T12 les muscles abdominaux sont intacts.abdominaux sont intacts.

AtelectasieAtelectasie

Etude des coupoles diaphragmatiqueEtude des coupoles diaphragmatique•Radio cinéma des coupoles (TDM)

•échographie des coupoles

VCVS

Conséquences digestivesConséquences digestives

IleusIleus paralytique qui dure de 3 à 10 paralytique qui dure de 3 à 10 joursjours

TTT: SNG, …,

Conséquences urinairesConséquences urinaires

Absence d’autonomie vésicalAbsence d’autonomie vésical•• Sondage urinaireSondage urinaire•• Risque d’infectionRisque d’infection

patients infectés chronique et souvent patients infectés chronique et souvent colonisés à pyocyaniquecolonisés à pyocyanique

•• Plus tardPlus tardTechnique de rééducation vésicaleTechnique de rééducation vésicaleVessies de remplacementVessies de remplacementAutosondageAutosondage, percussion, , percussion, etcetc……

Conséquences thermiquesConséquences thermiquesLa vasodilatation sous lésionnel augmente les La vasodilatation sous lésionnel augmente les échanges thermiqueséchanges thermiques•• poïkilothermiepoïkilothermie•• L’hypothermie peut en outre aggraver les L’hypothermie peut en outre aggraver les

conséquences cardiovasculaire de la lésion conséquences cardiovasculaire de la lésion médullaire.médullaire.

•• Il ne faut pas attendre une hyperthermie Il ne faut pas attendre une hyperthermie comme signes infectieux chez le TMcomme signes infectieux chez le TM

Diagnostic et réanimationDiagnostic et réanimation

Transport Transport préhospitalierpréhospitalier•• DésincarcérationDésincarcération•• Ablation du casqueAblation du casque

Prise en charge standardisée et Prise en charge standardisée et spécialiséespécialiséeCollaboration pompier, Collaboration pompier, SmurSmur

Immobiliser le Immobiliser le bléssébléssé

un respect de l’un respect de l’aaxe rachidien au cours des xe rachidien au cours des mobilisationsmobilisationsD’D’uun collier cervical rigide,n collier cervical rigide,Un Un matelas coquille matelas coquille Bloc traction (8 personnes)Bloc traction (8 personnes)

Prise en charge du blessé Prise en charge du blessé médullaire extrahospitalièremédullaire extrahospitalière

Etude SOFCOT a montré 24% de Etude SOFCOT a montré 24% de retard au retard au diagdiag sur rachis cervicalsur rachis cervical3 % aggravation lors du transport 3 % aggravation lors du transport contre 12% en 1983contre 12% en 1983Importance du premier examen Importance du premier examen neurologique avant sédation car c’est neurologique avant sédation car c’est souvent le seul.souvent le seul.

Évaluation neurologiqueÉvaluation neurologique

Score ASIAScore ASIA

Quelques dogmesQuelques dogmes

Tout blessé grave est un trauma Tout blessé grave est un trauma médullaire jusqu’à preuve du médullaire jusqu’à preuve du contrairecontraireUne hypotension artérielle, une Une hypotension artérielle, une bradycardie, un priapisme, une bradycardie, un priapisme, une béance anale sont évocatrice d’une béance anale sont évocatrice d’une lésion cervicale hautelésion cervicale haute

Bilan lésionnel radiologiqueBilan lésionnel radiologique

Par les clichés simplesPar les clichés simplesPuis complété par TDMPuis complété par TDMVoir l’IRM pour visualiser la moelle.Voir l’IRM pour visualiser la moelle.•• Quelques exemplesQuelques exemples

Parfois artériographieParfois artériographie

Clichés standards : Profil Cervical

Espace prévertébral

Alignement vertébral antérieur

Alignement vertébral postérieur

Alignement massifs articulaires

Alignement épineuses

O. LANGERON

RxRx

RxRx

RxRx

Bouche ouverteBouche ouverte

RxRx

TDMTDM

TDMTDM

IRM médullaireIRM médullaire

IRM vaisseaux du couIRM vaisseaux du cou

ArtériographieArtériographie

VascularistionVascularistion moellemoelle

Artère spinale Artère spinale antant ou ou adamkiewitzadamkiewitzAutorégulation hydraulique moindre Autorégulation hydraulique moindre que dans le cerveauque dans le cerveau

Lésion secondaire moelleLésion secondaire moelle

La pression artérielle estLa pression artérielle est l’élément l’élément clé de maintien du débit sanguin clé de maintien du débit sanguin médullaire péri lésionnelmédullaire péri lésionnel•• PAS > 90 PAS > 90 mmhgmmhg•• PAM > 80 PAM > 80 mmHgmmHg•• Remplissage vasculaire ou amines Remplissage vasculaire ou amines

pressivespressives•• Éviter l’hypertension artérielleÉviter l’hypertension artérielle

Pharmacologie protectivePharmacologie protective

CorticoCorticoïïdes: des: •• Etude NACSISEtude NACSIS(National Acute Spinal (National Acute Spinal CordCord

InjuryInjury StudyStudy))Aucune amélioration à un an dans les deux Aucune amélioration à un an dans les deux groupesgroupesDonc abandon de ce type de thérapeutiqueDonc abandon de ce type de thérapeutique

Edouard et All: prise en charge dEdouard et All: prise en charge d’’un un bbéésssséé vertvertéébrobro--mméédullairedullaire. Conf. Conféérence drence d’’experts de la experts de la SFAR 2003SFAR 2003

PetitjeanPetitjean ME et al. ME et al. AnnAnn FrFr AnesthAnesth RRééanimanim 1998;17:1141998;17:114--2222

Patients Patients (n)(n)

DDéélai traitement lai traitement (h)(h)

ASIA moteur ASIA moteur (max 100)(max 100)

ASIA toucher ASIA toucher (max 112)(max 112)

ASIA ASIA piqurepiqure (max 112)(max 112)

CompComp. Infect. . Infect. (%)(%)

HyperglycHyperglycéémie mie (%)(%)

DurDuréée de VA e de VA (j)(j)

DurDuréée se sééjour Rjour Rééa a (j)(j)

PlaceboPlacebo

25253.0 (23.0 (2--3)3)67 vs 5067 vs 5082 vs 6582 vs 6582 vs 6582 vs 65

15 15 ±± 323216 16 ±± 2727

NDPNDP

27273.5 (23.5 (2--5)5)72 vs 5072 vs 5076 vs 6476 vs 6476 vs 6476 vs 64

7 7 ±± 7716 16 ±± 2828

MPMP

27274.0 (34.0 (3--5)5)57 vs 5057 vs 5076 vs 5676 vs 5676 vs 6076 vs 60

13 13 ±± 202014 14 ±± 2121

MP+NDPMP+NDP

27274.0 (34.0 (3--6)6)60 vs 5060 vs 5072 vs 5272 vs 5272 vs 5272 vs 52

6 6 ±± 5516 16 ±± 1919

454533

66664646

(American Spinal Injury Association: ASIA 1 an vs ASIA admission)

DeMariaDeMaria EJ et al. EJ et al. AnnAnn SurgSurg 1985;202:2481985;202:248--252252

Complications infectieuses Complications infectieuses (%)(%)

ISS 20ISS 20--2929 (70)(70) 3030--3939 (27)(27) > 40> 40 (17)(17)

4040

00

DexamDexamééthazonethazone (16(16--80 mg/j ; 180 mg/j ; 1--28 j)28 j)•• Non traitNon traitéés : 53 15 %s : 53 15 %•• TraitTraitéés : 61 48 %s : 61 48 %

Complications inf.Complications inf.

Les Les éétudes NASCIS tudes NASCIS (National Acute Spinal (National Acute Spinal CordCord InjuryInjury StudiesStudies) )

NASCIS 1. NASCIS 1. JAMA 1984;251:45JAMA 1984;251:45--5252•• MP : 1000 MP : 1000 mg/j versusmg/j versus 100 100 mg/j pendantmg/j pendant 10 10 jj•• RRéécupcupéération neurologique identique ration neurologique identique àà 6 mois6 mois•• ↑ ↑ Complications infectieuses et surmortalitComplications infectieuses et surmortalitéé

NASCIS 2. NASCIS 2. N Engl J Med 1990;322:1405N Engl J Med 1990;322:1405--1411 1411 •• MP : 30 MP : 30 mg/kg, puismg/kg, puis 5 5 mg/kg/h pendantmg/kg/h pendant 23 23 h versush versus PlaceboPlacebo•• RRéécupcupéération neurologique meilleure ration neurologique meilleure àà 12 mois12 mois•• Absence de complications intrinsAbsence de complications intrinsèèques au traitementques au traitement

NASCIS 3. NASCIS 3. JAMA 1997;277:1597JAMA 1997;277:1597--16041604•• MP : 30 MP : 30 mg/kg, puismg/kg, puis 5 5 mg/kg/h pendantmg/kg/h pendant 23 23 h versus h versus 47 47 hh•• RRéécupcupéération neurologique ration neurologique àà 12 mois ? 12 mois ? ddéélai, durlai, durééee•• ↑ ↑ Complications infectieusesComplications infectieuses

Pharmacologie protectivePharmacologie protective

Antagoniste NMDAAntagoniste NMDAGangliosidesGangliosides ??EPO ?EPO ?•• En cours de rechercheEn cours de recherche•• Mais décevantMais décevant

Quel traitement chirurgical ?Quel traitement chirurgical ?

Traitement orthopédiqueTraitement orthopédique•• Parfois après réductionParfois après réduction

Traitement chirurgicalTraitement chirurgical•• en urgence en urgence •• ou en différéou en différé

Traitement orthopédiqueTraitement orthopédique

Traction puis si la lésion est réduite: Traction puis si la lésion est réduite: minerve jusqu’à consolidation (45 j à minerve jusqu’à consolidation (45 j à 3 mois)3 mois)•• Selon la stabilité: différentes minervesSelon la stabilité: différentes minerves

Mousse (surtout pour las apophyses Mousse (surtout pour las apophyses transverse et les suspicion de lésions transverse et les suspicion de lésions ligamentaires qui nécessite des clichés ligamentaires qui nécessite des clichés dynamiquedynamiquePhiladelphiaPhiladelphiaHalo plâtré ou étrier de GardnerHalo plâtré ou étrier de GardnerCorset plâtré ou résinesCorset plâtré ou résines

Traitement chirurgicalTraitement chirurgical

En urgenceEn urgence•• Pour les lésions incomplètesPour les lésions incomplètes•• Si l’état du malade le permetSi l’état du malade le permet

Risque de saignementRisque de saignementRisque vital lié au patientRisque vital lié au patient

•• Contre indication lors d’un traumatisme crânien Contre indication lors d’un traumatisme crânien par exemple ou lors d’un trauma du thoraxpar exemple ou lors d’un trauma du thorax

ÉlementsÉlements de décision pour de décision pour ttttttchirurgical d’urgencechirurgical d’urgence

Pour:Pour:•• Lésion incomplèteLésion incomplète•• Lésion progressiveLésion progressive•• Délai de moins de 6 heuresDélai de moins de 6 heures•• ++-- délai de moins de 24 heuresdélai de moins de 24 heures

ContreContre•• Lésion complèteLésion complète•• Délai de plus de 24 heuresDélai de plus de 24 heures•• Contusion pulmonaire graveContusion pulmonaire grave•• TCGTCG•• Instabilité hémodynamiqueInstabilité hémodynamique•• CoagulopathieCoagulopathie•• Acidose sévèreAcidose sévère

Risque anesthésiqueRisque anesthésique

Risque vital lors de l’intervention en Risque vital lors de l’intervention en urgenceurgenceRisque de difficulté d’intubation (de Risque de difficulté d’intubation (de part la minerve et l’impossibilité part la minerve et l’impossibilité d’effectuer des manoeuvres de d’effectuer des manoeuvres de flexion extension)flexion extension)•• fibroscope ?fibroscope ?

Si maîtrisé.Si maîtrisé.pas de preuve dpas de preuve d ’une efficacité meilleure’une efficacité meilleure

intubationintubation

En effet une revue de la littérature En effet une revue de la littérature ne met pas en évidence de preuve ne met pas en évidence de preuve d’une aggravation des lésions d’une aggravation des lésions neurologiques chez les traumatisés neurologiques chez les traumatisés cervicaux intubés par voie orale sous cervicaux intubés par voie orale sous laryngoscopie directelaryngoscopie directe•• Intérêt du mandrin de Intérêt du mandrin de esihmanesihman•• Collier efficace = Collier efficace = cormackcormack 3 3

Nolan JP. Nolan JP. IntubationIntubation of patient with cerebral spine injuries. In: of patient with cerebral spine injuries. In: LattoLatto IP, Vaughan RS, eds. Difficulties in tracheal IP, Vaughan RS, eds. Difficulties in tracheal intubationintubation. London, . London,

WB Saunders 1997; 337WB Saunders 1997; 337--345 345

inductioninduction

Souvent patients estomac pleinSouvent patients estomac plein•• CI à la manœuvre de CI à la manœuvre de SellickSellick

Déplacement vertébraux montrés sur le Déplacement vertébraux montrés sur le cadavre.cadavre.

installationinstallation

En présence du chirurgienEn présence du chirurgien•• Importance de la rigueur pour DVImportance de la rigueur pour DV

«« 4 coussins en urgence4 coussins en urgence » pour T » pour T dorsodorso--lombaireslombaires

saignementsaignement

Peu fréquent sur un rachis cervical Peu fréquent sur un rachis cervical par voie antérieure, ils sont par voie antérieure, ils sont impossible à prévoir et sont impossible à prévoir et sont fréquents.fréquents.•• Système d’autotransfusion à mettre en Système d’autotransfusion à mettre en

salle en routine.salle en routine.

Drogues d’anesthésie ?Drogues d’anesthésie ?

Peu de spécificité…Peu de spécificité…Sauf CI de la Sauf CI de la célocurinecélocurine•• Du 3eme jour à vie chez le Traumatisé Du 3eme jour à vie chez le Traumatisé

médullairemédullaire

CélocurineCélocurine et tétraplégieet tétraplégie

tétraplégietétraplégiePrise en charge postopératoirePrise en charge postopératoire•• Plus le traumatisme est haut, plus le sevrage Plus le traumatisme est haut, plus le sevrage

respiratoire est difficile.respiratoire est difficile.Ne jamais Ne jamais extuberextuber un traumatisme cervical haut en un traumatisme cervical haut en urgenceurgence

•• Transfert en réanimationTransfert en réanimation•• Malade qui Malade qui nécéessitenécéessite de la kinésithérapie de la kinésithérapie

respiratoire intensiverespiratoire intensive•• Fréquence des atélectasiesFréquence des atélectasies•• Nécessité d’une aide à la touxNécessité d’une aide à la toux

Toute chirurgie ultérieure est à risque de Toute chirurgie ultérieure est à risque de décompensation respiratoire (surtout si elle est sous décompensation respiratoire (surtout si elle est sous mésocoliquemésocolique))

Tétraplégie haute; cas particuliersTétraplégie haute; cas particuliers

lésion au dessus de C4lésion au dessus de C4•• Impossibilité de commande phréniqueImpossibilité de commande phrénique

Non Non sevrablesevrable du respirateur, pas de survie du respirateur, pas de survie au au débranchemementdébranchemement

•• PerspectivePerspectiveStimulateur phréniqueStimulateur phrénique

•• SimilowkiSimilowki and All.and All.

Stimulateur phréniqueStimulateur phrénique

Indications différées de chirurgieIndications différées de chirurgie

Essentiellement pour stabiliser les Essentiellement pour stabiliser les lésions instables et faciliter les lésions instables et faciliter les nurses…nurses…

MobilisationsMobilisations

En bloc pour toutes les lésions peu En bloc pour toutes les lésions peu stables.stables.En bloc avec traction pour les autres.En bloc avec traction pour les autres.•• Notions par toujours très clairs ni pour Notions par toujours très clairs ni pour

nous (anesthésistes) ni pour certains nous (anesthésistes) ni pour certains confrères chirurgiens.confrères chirurgiens.

•• Néanmoins l’accident semble rareNéanmoins l’accident semble rare

ConclusionConclusion

bibliographiebibliographie

Traumatisme du rachis; Olivier Traumatisme du rachis; Olivier langeronlangeron, Bruno , Bruno RiouRiou; Le ; Le polytraumatisé par Jean MARTY au polytraumatisé par Jean MARTY au édition Massonédition Masson