Upload
adityapermana77
View
254
Download
1
Embed Size (px)
Citation preview
8/11/2019 Varikokel power point, for general
1/34
Varikokel,Undescensus
Testis dan Hidrokeldr Bobby Hery Yudhanto,SpU
email : bobby_fkua @yahoo.com
8/11/2019 Varikokel power point, for general
2/34
Varikokel
Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus
pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena
spermatika interna.
Kelainan ini terdapat pada 15% pria.
Merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria (didapatkan
21-41% pria yang infertil menderita varikokel).
8/11/2019 Varikokel power point, for general
3/34
Etiologi dan anatomi
Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebabvarikokel, tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokelsebelah kiri lebih sering dijumpai daripada sebelah kanan(varikokel sebelah kiri 7093 %).
Hal ini disebabkan karena vena spermatika interna kiri bermuarapada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan yangkanan bermuara pada vena kava dengan arah miring.
Vena spermatika interna kiri lebih panjang daripada yang kanan
dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten
8/11/2019 Varikokel power point, for general
4/34
Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateralpatut dicurigai adanya:
1. kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena
tumor),
2. muara vena spermatika kanan pada vena renails kanan,
3. adanya situs inversus
8/11/2019 Varikokel power point, for general
5/34
Patogenesis
Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesismelalui beberapa cara,antara lain:
1. Terjadi stagnasi darah balik pada sirkulasi testis sehingga testismengalami hipoksia karena kekurangan oksigen.
2. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lainkatekolamin dan prostaglandin) melalui vena spermatika internake testis.
3. Peningkatan suhu testis.
4. Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dankanan, memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkandari testis kiri ke testis kanan sehingga menyebabkan gangguanspermatogenesis testis kanan dan pada akhirnya terjadi infertilitas
8/11/2019 Varikokel power point, for general
6/34
Gambaran Klinis
Pemeriksaan dilakukan dalam posisi berdiri, dengan
memperhatikan keadaan skrotum kemudian dilakukan palpasi.
Jika diperlukan, pasien diminta untuk melakukan manuver valsava
atau mengedan. Jika terdapat varikokel, pada inspeksi dan papasi terdapat
bentukan seperti kumpulan cacing-cacing di dalam kantung yang
berada di sebelah kranial testis
8/11/2019 Varikokel power point, for general
7/34
Secara klinis varikokel dibedakan dalam 3 tingkatan/derajat:1. Derajat kecil: adalah varikokel yang dapat dipalpasi setelah pasien
melakukan manuver valsava2. Derajat sedang: adalah varikokel yang dapat dipalpasi tanpa melakukan
manuver valsava
3. Derajat besar: adalah varikokel yang sudah dapat dilihat bentuknya tanpamelakukan manuver valsava.
Pemeriksaan Tambahan : USG Doppler
Stetoskop Doppler
8/11/2019 Varikokel power point, for general
8/34
Tindakan yang dikerjakan adalah:
(1) ligasi tinggi vena spermatika interna secara Palomo melalui operasi
terbuka atau bedah laparoskopi,
(2) varikokelektomi cara Ivanisevich,(3) secaraperkutan dengan memasukkan bahan sklerosing ke dalam vena
spermatika interna.
8/11/2019 Varikokel power point, for general
9/34
Evaluasi
Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi, denganmelihat beberapa indikator
(1) bertambahnya volume testis,
(2) perbaikan hasil analisis semen (yang dikerjakan setiap 3 bulan),
(3) pasangan itu menjadi hamil.
Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pasca bedahvasoligasi tinggi dari Palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan
volume testis, 60-80% terjadi perbaikan analisissemen, dan 50%pasangan menjadi hamil.
8/11/2019 Varikokel power point, for general
10/34
Maldescensus Testis
Pada masa janin testis berada di rongga abdomen dan beberapasaat sebelum bayi dilahirkan, testis mengalami desensus testikulorumatau turun ke dalam kantung skrotum.
Beberapa faktor yang mempengaruhi penurunan testis ke dalamskrotum, antara lain:
(1) adanya tarikan dari gubernakulum testis dan refleks dari ototkremaster,
(2) perbedaan pertumbuhan gubernakulum dengan pertumbuhanbadan,
(3) dorongan dari tekanan intraabdominal.
8/11/2019 Varikokel power point, for general
11/34
Maldescensus testis :
1. Testis tidak mampu mencapai skrotum tetapi masih berada
pada jalurnya yang normal, keadaan ini disebut kriptorkismus,
2. proses desensus, testis tersesat (keluar) dari jalurnya yang
normal, keadaan ini disebut sebagai testis ektopik.
8/11/2019 Varikokel power point, for general
12/34
Testis yang belum turun ke kantung skrotum dan masih berada
dijalurnya mungkin terletak di kanalis inguinalis atau di rongga
abdomen yaitu terletak di antara fossa renalis dan anulus
inguinalis internus. Testis ektopik mungkin berada di perineal, di luar kanalis
inguinalis yaitu diantara aponeurosis obligus eksternus dan
jaringan subkutan, suprapubik, atau di regio femoral
8/11/2019 Varikokel power point, for general
13/34
8/11/2019 Varikokel power point, for general
14/34
Epidemiologi
Angka kejadian kriptorkismus pada bayi prematur kurang lebih
30% yaitu 10 kali lebih banyak daripada bayi cukup bulan (3%).
Dengan bertambahnya usia, testis mengalami desensus secara
spontan, sehingga pada saat usia 1 tahun, angka kejadiankriptorkismus tinggal 0,70,9 %.
Setelah usia 1 tahun, testis yang letaknya abnormal jarang dapat
mengalami desensus testis secara spontan.
8/11/2019 Varikokel power point, for general
15/34
Patofisiologi Suhu di dalam rongga abdomen 10C lebih tinggi daripada suhu di dalam
skrotum, sehingga testis abdominal selalu mendapatkan suhu yang lebih tinggi
daripada testis normal; hal ini mengakibatkan kerusakan sel-sel epitel germinal
testis.
Pada usia 2 tahun, sebanyak 1/5 bagian dari sel-sel germinal testis telah
mengalami kerusakan, sedangkan pada usia 3 tahun hanya 1/3 sel-sel germinalyang masih normal.
Karena sel-sel Leydig sebagai penghasil hormon androgen tidak ikut rusak,
maka potensi seksual tidak mengalami gangguan.
Akibat lain yang ditimbulkan dari letak testis yang tidak berada di skrotum
adalah mudah terpluntir (torsio), mudah terkena trauma, dan lebih mudah
mengalami degenerasi maligna
8/11/2019 Varikokel power point, for general
16/34
Pemeriksaan Fisik
Inspeksi pada regio skrotum terlihat hipoplasia kulit skrotum
karena tidak pernah ditempati oleh testis.
Palpasi, testis tidak teraba di kantung skrotum melainkan berada
di inguinal atau di tempat lain
Jika kedua buah testis tidak diketahui tempatnya, harus
dibedakan dengan anorkismus bilateral (tidak mempunyai testis).
8/11/2019 Varikokel power point, for general
17/34
Uji untuk mengetahui ada tidaknya testis
8/11/2019 Varikokel power point, for general
18/34
Pemeriksaan tambahan :
USG
Phlebografi
Laparoskopi
8/11/2019 Varikokel power point, for general
19/34
Terapi
Medikamentosa
Pemberian hormonal pada kriptorkismus banyak memberikan hasil terutamapada kelainan bilateral, sedangkan pada kelainan unilateral hasilnya masihbelum memuaskan.
Operasi (orkidopeksi yaitu meletakkan testis ke dalam skrotum denganmelakukan fiksasi pada kantong sub dartos)
Tujuan operasi pada kriptorkismus adalah:
(1) mempertahankan fertilitas,
(2) mencegah timbulnya degenerasi maligna
(3) mencegah kemungkinan terjadinya torsio testis(4) melakukan koreksi hernia
(5) secara psikologis mencegah terjadinya rasa rendah diri karena tidak mempunyaitestis.
8/11/2019 Varikokel power point, for general
20/34
Hidrokel
Hidrokel adalah penumpukan cairan yang berlebihan di antara
lapisan parietalis dan viseralis tunika vaginalis.
Dalam keadaan normal, cairan yang berada di dalam rongga itu
memang ada dan berada dalam keseimbangan antara produksidan reabsorbsi oleh sistem limfatik di sekitarnya
8/11/2019 Varikokel power point, for general
21/34
Etiologi
Pada anak-anak atau bayi baru lahir(1) Belum sempurnanya penutupan prosesus vaginalis sehingga terjadi aliran
cairan peritoneum ke prosesus vaginalis
(2) Belum sempurnanya sistem limfatik di daerah skrotum dalam melakukan
reabsorbsi cairan hidrokel.
Pada orang dewasa :
idiopatik (primer) dan sekunder.
Penyebab sekunder terjadi karena didapatkan kelainan pada testis atau
epididimis yang menyebabkan terganggunya sistem sekresi atau reabsorbsicairan di kantong hidrokel.
Kelainan pada testis itu mungkin suatu tumor, infeksi, atau trauma pada
testis/epididimis.
8/11/2019 Varikokel power point, for general
22/34
Gambaran Klinis
Pasien mengeluh adanya benjolan di kantong skrotum yang tidaknyeri.
Pada pemeriksaan fisis didapatkan adanya benjolan di kantongskrotum dengan konsistensi kistus dan pada pemeriksaanpenerawangan menunjukkan adanya transiluminasi.
Pada hidrokel yang terinfeksi atau kulit skrotum yang sangattebal kadang-kadang sulit melakukan pemeriksaan ini, sehinggaharus dibantu dengan pemeriksaan ultrasonografi.
8/11/2019 Varikokel power point, for general
23/34
Menurut letak kantong hidrokel terhadap testis, secara klinis
dibedakan beberapa macam hidrokel, yaitu
(1) hidrokel testis,
(2) hidrokel funikulus,
(3) hidrokel komunikan
8/11/2019 Varikokel power point, for general
24/34
Terapi
Hidrokel pada bayi biasanya ditunggu hingga anak mencapai usia
1 tahun dengan harapan setelah prosesus vaginalis menutup,
hidrokel akan sembuh sendiri; tetapi jika hidrokel masih tetap
ada atau bertambah besar perlu difikirkan untuk dilakukan
koreksi.
Tindakan untuk mengatasi cairan hidrokel adalah dengan aspirasi
dan operasi. Aspirasi cairan hidrokel tidak dianjurkan karena
selain angka kekambuhannya tinggi, juga dapat menimbulkanpenyulit berupa infeksi
8/11/2019 Varikokel power point, for general
25/34
Beberapa indikasi untuk melakukan operasi pada hidrokel adalah:
(1) hidrokel yang besar sehingga dapat menekan pembuluh
darah,
(2) indikasi kosmetik,
(3) hidrokel permagna
8/11/2019 Varikokel power point, for general
26/34
Torsio Testis
Torsio testis adalah terpeluntirnya funikulus spermatikus yangberakibat terjadinya gangguan aliran darah pada testis.
Keadaan ini diderita oleh 1 diantara 4000 pria yang berumurkurang dari 25 tahun, dan paling banyak diderita oleh anak pada
masa pubertas (10-20 tahun).
Dapat terjadi pada janin yang masih berada di dalam uterus ataubayi baru lahir menderita torsio testisyang tidak terdiagnosissehingga mengakibatkan kehilangan testis baik unilateral ataupun
bilateral.
8/11/2019 Varikokel power point, for general
27/34
Anatomi
Testis normal dibungkus oleh tunika albuginea. Pada permukaananterior dan lateral, testis dan epididimis dikelilingi oleh tunikavaginalis yang terdiri atas 2 lapis, yaitu lapisan viseralis yanglangsung menempul ke testis dan di sebelah luarnya adalahlapisan parietalis yang menempel ke muskulus dartos pada
dinding skrotum. Pada masa janin dan neonatus lapisan parietal yang menempel
pada muskulus dartos masihbelum banyak jaringanpenyanggahnya sehingga testis, epididimis, dan tunika vaginalismudah sekali bergerak dan memungkinkan untuk terpluntir pada
sumbu funikulus spermatikus. Terpluntirnya testis pada keadaan ini disebut torsio testis
ekstravaginal.
8/11/2019 Varikokel power point, for general
28/34
Terjadinya torsio testis pada masa remaja banyak dikaitkan
dengan kelainan sistem penyanggah testis. Tunika vaginalis yangseharusnya mengelilingi sebagian dari testis pada permukaananterior dan lateral testis, pada kelainan ini tunika mengelilingiseluruh permukaan testis sehingga mencegah insersi epididimis
ke dinding skrotum. Keadaan ini menyebabkan testis dan epididimis dengan
mudahnya bergerak di kantung tunika vaginalis danmenggantung pada funikulus spermatikus. Kelainan ini dikenalsebagai anomali bellclapper.
Keadaan ini akan memudahkan testis mengalami torsiointravaginal
8/11/2019 Varikokel power point, for general
29/34
Fisiologi
Secara fisiologis otot kremaster berfungsi menggerakkan testismendekati dan menjauhi rongga abdomen gunamempertahankan suhu ideal untuk testis. Adanya kelainan sistempenyanggah testis menyebabkan testis dapat mengalami torsio
jika bergerak secara berlebihan. Beberapa keadaan yang menyebabkan pergerakan yang
berlebihan itu, antara lain adalah perubahan suhu yang mendadak(seperti pada saat berenang), ketakutan, latihan yang berlebihan,
batuk, celana yang terlalu ketat, defekasi, atau trauma yangmengenai skrotum
8/11/2019 Varikokel power point, for general
30/34
8/11/2019 Varikokel power point, for general
31/34
Terapi
Detorsi Manual
Detorsi manual adalah mengembalikan posisi testis keasalnya, yaitu dengan jalan memutar testis ke arah berlawanandengan arah torsio.
Karena arah torsio biasanya ke medial maka dianjurkan untukmemutar testis ke arah lateral dahulu, kemudian jika tidakterjadi perubahan, dicoba detorsi ke arah medial.
Hilangnya nyeri setelah detorsi menandakan bahwa detorsitelah berhasil. Jika detorsi berhasil operasi harus tetapdilaksanakan
8/11/2019 Varikokel power point, for general
32/34
Operasi
Tindakan operasi ini dimaksudkan untuk mengembalikan
posisi testis pada arah yang benar (reposisi) dan setelah itu
dilakukan penilaian apakah testis yang mengalami torsio
masih viable (hidup) atau sudah mengalami nekrosis.
Jika testis masih hidup, dilakukan orkidopeksi (fiksasi testis)
pada tunika dartos kemudian disusul orkidopeksi pada testis
kontralateral.
Orkidopeksi dilakukan untuk mencegah agar testis tidak
terpluntir kembali, sedangkan pada testis yang sudahmengalami nekrosis dilakukan pengangkatan testis
(orkidektomi) dan kemudian disusul orkidopeksi pada testis
kontralateral.
8/11/2019 Varikokel power point, for general
33/34
Testis yang telah mengalami nekrosis jika tetapdibiarkan berada di dalam skrotum akanmerangsang terbentuknya antibodi antisperma
sehingga mengurangi kemampuan fertilitasdikemudian hari.
8/11/2019 Varikokel power point, for general
34/34