Upload
wahyu-ga-bisa-gendut
View
148
Download
20
Embed Size (px)
DESCRIPTION
word
Citation preview
BAB 1
Pendahuluan
Varikokel merupakan dilatasi abnormal pleksus pampiniformis, terjadi kira kira 15%
pria. Beberapa pasien mengalami nyeri skrotal dan pembengkakan, dan menjadi suatu
penyebab potensial infertilitas pada pria.
Pada varikokel didapatkan kelainan dilatasi vena dalam spermatic cord dan yang
diklasifikasi menjadi klinis dan subklinis. Varikokel klinis didiagnosis melalui pemeriksaan
fisik dan digolongkan berdasarkan temuan fisik. Varikokel subklinis pada pemeriksaan fisik
tidak teraba dan memerlukan pencitraan radiologi untuk diagnosis. Selain itu, varikokel
terbagi atas varikokel ekstratestikuler dan varikokel intratestikuler.
Varikokel lebih sering terdeteksi pada populasi pria infertil dibandingkan dengan pria
fertil. Adanya varikokel telah dikaitkan dengan kegagalan fungsi testis, sering menyebabkan
kelainan pada parameter semen. Varikokel umum dijumpai pada anak remaja dan pria
dewasa, terdiagnosis pada 20-40% pasien infertil. Penegakan diagnosis cepat dan tepat dari
kelainan ini sangat penting karena pada sebagian besar kasus, penatalaksanaan tepat waktu,
biasanya dilakukan percutaneous sclerotherapy, bisa menghasilkan peningkatan kualitas
semen.
Pemeriksaan Utrasonografi merupakan pilihan pertama, non invasif, relatif mudah dan
akurat dalam mendeteksi varikokel. Pemeriksaan ultrasonografi Color Doppler (CDUS) telah
menjadi modalitas yang telah diterima secara luas dan sering digunakan untuk mengevaluasi
varikokel.
BAB II
2.1 Definisi
Varikokel, varicocele, adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat
gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat pada 15% pria.
Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria; dan didapatkan 21-
41% pria yang mandul menderita varikokel.
2.2 Epidemiologi2
Dekade terakhir ini, pembahasan varikokel mendapat perhatian karena potensinya sebagai
penyebab terjadinya disfungsi testis dan infertilitas pada pria. Diperkirakan sepertiga pria
yang mengalami gangguan kualitas semen dan infertilitas adalah pasien varikokel (bervariasi
19 - 41%). Akan tetapi tidak semua pasien varikokel mengalami gangguan fertilitas,
diperkirakan sekitar 20 - 50% didapatkan gangguan kualitas semen dan perubahan histologi
jaringan testis. Perubahan histologi testis ini secara klinis mengalami pengecilan volume
testis. Pengecilan volume testis bagi sebagian ahli merupakan indikasi tindakan pembedahan
khususnya untuk pasien pubertas yang belum mendapatkan data kualitas semen. Salah satu
cara pengobatan varikokel adalah pembedahan. Keberhasilan tindakan pembedahan cukup
baik. Terjadi peningkatan volume testis dan kualitas semen sekitar 50 - 80% dengan angka
kehamilan sebesar 20 - 50%. Namun demikian angka kegagalan atau kekambuhan adalah
sebesar 5 - 20%.
2.3 Anatomi dan Patofisiologi
Sangatlah penting untuk mengetahui anatomi dari pembuluh darah testikular untuk
memahami tujuan dari mekanisme patofisiologi dari varikokel dan tingginya frekuensi
munculnya varikokel pada sisi kiri.
Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi dari
pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada
sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70–93 %). Hal ini disebabkan karena vena spermatika
interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan yang kanan
bermuara pada vena kava dengan arah miring. Di samping itu vena spermatika interna kiri
lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten.
Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya:
kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor), muara vena
spermatika kanan pada vena renails kanan, atau adanya situs inversus.3
Etiologi varikokel secara umum:4
1. Dilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau kurangnya struktur
penunjang/atrofi otot kremaster, kelemahan kongenital, proses degeneratif pleksus
pampiniformis.
2. Hipertensi v. renalis atau penurunan aliran ginjal ke vena kava inferior.
3. Turbulensi dari v. supra renalis kedalam juxta v. renalis internus kiri berlawanan
dengan kedalam v. spermatika interna kiri.
4. Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada pangkal v. spermatika .
5. Tekanan v. spermatika interna meningkat letak sudut turun v. renalis 90 derajat.
6. Sekunder : tumor retro, trombus v. renalis, hidronefrosis.
2.4 Etiologi Anatomi
Suplai arteri testis mempunyai 3 komponen mayor yaitu: arteri testikular, arteri kremaster dan
arteri vasal. Walaupun kebanyakan darah arterial pada testis berasal dari arteri testikular,
sirkulasi kolateral testikular membutuhkan perfusi yang adekuat dari testis, walaupun arteri
testikular terligasi atau mengalami trauma. Drainase venous dari testis diprantarai oleh
pleksus pampiniformis, yang menuju ke vena testikular (spermatika interna), vasal
(diferensial), dan kremasterik (spermatika eksternal). Walapun varikokel dari vena
spermatika biasanya ditemui pada saat pubertas, sepertinya terjadi perubahan fisiologi normal
yang terjadi saat pubertas dimana terjadi peningkatan aliran darah testikular menjadi dasar
terjadinya anomali vena yang overperfusi dan terkadang terjadi ektasis vena.5
Peningkatan Tekanan Vena
Perbedaan letak vena spermatika interna kanan dan kiri menyebabkan terplintirnya vena
spermatika interna kiri, dilatasi dan terjadi aliran darah retrogard. Darah vena dari testis
kanan dibawa menuju vena cava inferior pada sudut oblique (kira – kira 300). Sudut ini,
bersamaan dengan tingginya aliran vena kava inferior diperkirakan dapat meningkatkan
drainase pada sisi kanan (Venturi effect). Sebagai perbandingan, vena testikular kiri menuju
ke arteri renalis kiri (kira – kira 900). Insersi menuju vena renalis kiri sepanjang 8 – 10 cm
lebih ke arah kranial daripada insersi dari vena spermatic interna kanan, yang berarti sisi kiri
8 – 10 cm memiliki kolum hidrostatik yang lebih panjang dengan peningkatan tekanan dan
relatifnya aliran darah lebih lambat pada posisi vertikal.
Vena renalis kiri dapat juga terkompres di daerah proksimal diantara arteri mesenterika
superior dan aorta (0.7% dari kasus varikokel), dan distalnya diantara arteri iliaka komunis
dan vena (0.5% dari kasus varikokel). Fenomena nutcracker ini dapat juga menyebabkan
peningkatan tekanan pada sistem vena testikular kiri.5
Anastomosis Vena Kolateral
Studi anatomi menggambarkan terdapat anastomosis sistem drainase superfisial dan interna,
bersamaan dengan kiri-ke-kanan hubungan vena pada ureter (L3-5), spermatik, skrotal,
retropubik, saphenus, sakral dan pleksus pampiniformis. Vena spermatika kiri memiliki
cabang medial dan lateral pada level L4-penemuan ini penting dan harus dilakukan untuk
menentukan penanganan varikokel. Prosedur yang dilakukan diatas level L4 memiliki risiko
kegagalan lebih tinggi karena percabangan multipel dari sistem vena spermatika.5
Katup yang Inkompeten
Pada tahun 1966, Ahlberg menjelaskan bahwa pembuluh testis berisi katup yang protektif
terhadap varikokel, dan ini merupakan kekurangan atau ketidakmampuan pada sisi kiri yang
menyebabkan terjadinya varikokel. Untuk mendudung gagasan ini, ia menemukan tidak
adanya/hilangnya katup pada 40% postmortem vena spermatika kiri dibandingkan dengan
23% hilangnya pada sisi kanan. Keraguan telah dilemparkan pada teori ini, namun, dari studi
radiologi terbaru yang dilakukan oleh Braedel dkk menemukan bahwa 26.2% pasien dengan
katup yang kompeten tetap ditemukan varikokel. Beberapa anatomis kini bahkan
menjelaskan bahwa sebenarnya tidak terdapat katup baik pada vena spermatika sisi kanan
maupun kiri.5
Patogenesis Penyebab Gangguan Spermatogenesis
Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui beberapa cara,
antara lain:
1. Terjadi aliran darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami hipoksia
karena kekurangan oksigen.
2. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan prostaglandin)
melalui vena spermatika interna ke testis.
3. Peningkatan suhu testis.
4. Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan, memungkinkan
zat-zat hasil metabolit tadi dapat dialirkan dari testis kiri ke testis kanan sehingga
menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan dan pada akhirnya terjadi
infertilitas.
2.5 Mekanisme Patofisiologi5
Beberapa mekanisme telah menjadi hipotesa untuk menjelaskan fenomena dari subfertilitas
yang ditemukan pada pria dengan varikokel unilateral atau bilateral, termasuk peningkatan
suhu skrotal yang menyebabkan disfungsi gonadal bilateral, refluks renal, metabolit adrenal
dari vena renalis, hipoksia, dan akumulasi gonadotoksin.
2.5.1 Disfungsi Bilateral
Seperti aspek lainnya dari varikokel, penyebab disfungsi testikular bilateral disamping
varikokel unilateral masih dalam studi. Aliran darah retrograd sisi kanan didapatkan pada pria
dengan varikokel sisi kiri dan menjadi mekanisme yang memungkinkan. Zorgniotti dan
MacLeod membuat hipotesa pada era tahun 1970an, dengan data yang disebutkan pada pria
dengan oligosperma dengan varikokel memiliki temperarur intraskrotal dimana 0.60C lebih
tinggi dibandingkan pada pasien dengan oligosperma tanpa varikokel. Saypol dkk dan Green
dkk keduanya mendeskripsikan peningkatan aliran darah testikular bilateral dan peningkatan
temperatur pada eksperimen dengan binatang yang dibuat varikokel artifisial unilateral.
Sebagai tambahan, dilakukan perbaikan dari varikokel tersebut dengan hasil normalisasi dari
aliran dan temperatur. Setelah itu, peneliti mendemonstrasikan bahwa aktivitas DNA
polimerase dan enzim DNA rekombinan pada sel germ sensitif terhadap temperatur, dengan
suhu optimal kira- kira 330C. Temperatur optimal untuk sintesis protein pada spermatid
berkisar antara 340C. Proliferasi sel germ mungkin dipengaruhi dari peningkatan suhu dari
varikokel akibat inhibisi 1 atau lebih dari enzim – enzim yang penting. Trauma hipertermi
konsisten dengan penurunan jumlah spermatogonal akibat adanya apoptosis yang ditemukan
dari biopsi sampel pasien dengan varikokel. Disamping temuan ini, tidak semua peneliti
menemukan adanya hubungan antara meningkatnya temperatur intratestis dan varikokel.
2.5.2 Refluks dari Metabolit Vasoaktif
Karena adrenal kiri dan vena gonadal menuju ke proksimitas terdekat satu sama lain dari
vena renalis, MacLeod menyebutkan bahwa derivat – derivat dari ginjal atau adrenal dapat
menuju ke vena gonadal. Jika metabolit ini bersifat vasoaktif (mis: prostaglandin), maka
dapat menjadi berbahaya pada fungsi testis. Hasil dari beberapa studi tidak mensuport teori
ini, tetapi peningkatan jumlah norepinefrin, prostaglandin E dan F, adrenomedulin
(vasodilator poten) ditemukan pada vena spermatika pria dengan varikokel. Metabolit lainnya
seperti renin, dehidroepiandrosteron, atau kortisol tidak ditemukan. Beberapa penulis
menyebutkan dengan adanya metabolit, refluks tidak mengubah/mempengaruhi
spermatogenesis.
2.5.3 Hipoksia
Pada era 1980an, Shafik dan Bedeir berteori bahwa perbedaan gradien tekanan (dan gradien
oksigen subsekuen) antara vena renalis dan gonadal dapat menyebabkan hipoksia diantara
vena gonadal. Dua teori hipoksia lainnya yaitu: peningkatan tekanan vena dengan olahraga
dapat menyebabkan hipoksia, dan stasis dari darah menyebabkan penurunan tekanan oksigen.
Menurut Tanji dkk, pria dengan varikokel memiliki “atrophy pattern” muskulus kremaster
dari studi histokimia. Disamping penemuan ini, tidak ada perbedaan yang signifikan diantara
kontrol dan tekanan gas oksigen, yang dilakukan percobaan pada binatang.
2.5.4 Gonadotoksin
Beberapa studi telah mendemonstrasikan bahwa pria yang merokok memiliki efek samping
yang lebih tinggi dibandingkan yang tidak merokok. Perokok setidaknya memiliki insiden 2
kali lebih tinggi untuk terkena varikokel, dan yang telah memiliki varikokel setidaknya 10
kali terjadi peningkatan insiden oligospermia jika dibandingkan dengan pria varikokel yang
tidak merokok. Nikotin memiliki implikasi sebagai kofaktor pada patogenesis varikokel.
Cadmium, gonadotoksin yang mudah dikenal sebagai penyebab apoptosis, ditemukan secara
signifikan pada konsentrasi testikular yang lebih tinggi dan penurunan spermatogenesis pada
pria dengan varikokel daripada pria dengan varikokel dengan normal spermatogenesis atau
obstruktif azoospermia.
2.6 Diagnosa dan Pemeriksaan Fisik
Pasien datang ke dokter biasanya mengeluh belum mempunyai anak setelah beberapa tahun
menikah, atau kadang-kadang mengeluh adanya benjolan di atas testis yang terasa nyeri.
2.6.1 Anamnesa
Pada pemeriksaan dasar kelainan di dalam skrotum terlebih dahulu harus dijawab tiga
pertanyaan:
a. Apakah kelainan jelas terbatas di sebelah atas. Kelainan yang tidak terbatas di
sebelah proksimal biasanya merupakan hernia inguinalis, sedangkan bila kelainan
terbatas di sebelah atas, pasti terdapat suatu kelainan di dalam struktur skrotum.
b. Apakah kelainan bersifat kistik atau padat. Kista kecil kadang tidak menunjukkan
fluktuasi, sedangkan tumor padat yang lunak sekali dapat memberi kesan adanya
fluktuasi. Yang menentukan ialah pemeriksaan transiluminasi karena cairan jernih
selalu bersifat tembus cahaya.
c. Pertanyaan menyangkut letak dan struktur anatomin kelainan yang harus diperiksa
secara palpasi. Skrotum terdiri atas kulit yang membentuk kantung yang
mengandung funikulus spermatikus, epididimis, dan testis. Karena untuk
spermatogenesis testis membutuhkan suhu yang lebih rendah dibandingkan suhu
tubuh kulit skrotum tipis sekali tanpa jaringan lemak di subkutis, yaitu lapisan
isolasi suhu. Keadaan ini memungkinkan palpasi ketiga struktur di dalam skrotum
secara teliti. Anulus inguinalis selalu dapat diraba di dinding perut bagian bawah.
Funikulus spermatikus dapat ditentukan karena keluar dari anulus inguinalis
eksternus. Sebaiknya pemeriksaan funikulus bilareral sekaligus untuk
membandingkan kiri dengan kanan. Di dalam funikulus dapat diraba vas deferens
karena sebagian besar dindingnya terdiri atas otot. Prosesus vaginalis di dalam
funikulus pada anak mungkin teraba seperti lapisan sutra, yang mungkin menjadi
tanda diagnostik untuk hernia inguinalis pada anak. Struktur lain di dalam
funikulus adalah pembuluh arteri dan vena serta otot kremaster yang sukar diraba
sendiri, kecuali bila didapatkan bendungan pleksus pampiniformis yang
merupakan varikokel.
2.6.2 Pemeriksaan Fisik5
Pemeriksaan dilakukan di ruangan yang hangat dengan pasien dalam posisi berdiri tegak,
untuk melihat dilatasi vena. Skrotum haruslah pertama kali dilihat, adanya distensi kebiruan
dari dilatasi vena. Jika varikokel tidak terlihat secara visual, struktur vena harus dipalpasi,
dengan valsava manuever ataupun tanpa valsava. Varikokel yang dapat diraba dapat
dideskripsikan sebagai “bag of worms”, walaupun pada beberapa kasus didapatkan adanya
asimetri atau penebalan dinding vena.
Pemeriksaan dilanjutkan dengan pasien dalam posisi supinasi, untuk membandingkan dengan
lipoma cord (penebalan, fatty cord ditemukan dalam posisi berdiri, tapi tidak menghilang
dalam posisi supinasi) dari varikokel. Palpasi dan pengukuran testis dengan menggunakan
orchidometer (untuk konsistensi dan ukuran) dapat juga memberi gambaran kepada
pemeriksa ke patologi intragonad. Apabila disproporsi panjang testis atau volum ditemukan,
indeks kecurigaan terhadap varikokel akan meningkat.
Kadangkala sulit untuk menemukan adanya bentukan varikokel secara klinis meskipun
terdapat tanda-tanda lain yang menunjukkan adanya varikokel. Untuk itu pemeriksaan
auskultasi dengan memakai stetoskop Doppler sangat membantu, karena alat ini dapat
mendeteksi adanya peningkatan aliran darah pada pleksus pampiniformis. Varikokel yang
sulit diraba secara klinis seperti ini disebut varikokel subklinik.
Diperhatikan pula konsistensi testis maupun ukurannya, dengan membandingkan testis kiri
dengan testis kanan. Untuk lebih objektif dalam menentukan besar atau volume testis
dilakukan pengukuran dengan alat orkidometer. Pada beberapa keadaan mungkin kedua testis
teraba kecil dan lunak, karena telah terjadi kerusakan pada sel-sel germinal.
Untuk menilai seberapa jauh varikokel telah menyebabkan kerusakan pada tubuli seminiferi
dilakukan pemeriksaan analisis semen. Menurut McLeod, hasil analisis semen pada varikokel
menujukkan pola stress yaitu menurunnya motilitas sperma, meningkatnya jumlah sperma
muda (immature) dan terdapat kelainan bentuk sperma (tapered).
2.7 Klasifikasi varikokel5
Grade Temuan dari pemeriksaan fisik
Grade I Ditemukan dengan palpasi, dengan valsava
Grade II Ditemukan dengan palpasi, tanpa valsava, tidak terlihat dari kulit
skrotum
Grade III Dapat dipalpasi tanpa valsava, dapat terlihat di kulit skrotum
Gambar 1 Varikokel grade III
2.8 Pemeriksaan Penunjang
Beberapa teknik yang dapat digunakan sebagai pencitraan varikokel:6
Angiografi/venografi
USG
MRI
CT Scan
Nuclear Imaging
2.8.1 Angiografi/venografi
Venografi merupakan modalitas yang paling sering digunakan untuk mendeteksi varikokel
yang kecil atau subklinis, karena dari penemuannya mendemonstrasikan refluks darah vena
abnormal di daerah retrograd menuju ke ISV dan pleksus pampiniformis.
Karena pemeriksaan venografi ini merupakan pemeriksaan invasif, teknik ini biasanya hanya
digunakan apabila pasien sedang dalam terapi oklusif untuk menentukan anatomi dari vena.
Biasanya, teknik ini digunakan pada pasien yang simptomatik.
Positif palsu/negatif
Vena testikular seringkali spasme, dan terkadang, ada opasifikasi dari vena dengan kontras
medium dapat sulit dinilai. Selebihnya, masalah dapat diatasi dengan menggunakan kanul
menuju vena testikular kanan.
Gambar 2 Left testikular venogram
2.8.2 Ultrasonografi
Penemuan USG pada varikokel termasuk:
Struktur anekoik terplintirnya tubular yang digambarkan yang letaknya berdekatan
dengan testis.
Pasien dengan posisi berdiri tegak, diameter dari vena dominan pada kanalis
inguinalis biasanya lebih dari 2.5 mm dan saat valsava manuever diameter meningkat
sekitar 1 mm.
Varikokel bisa berukuran kecil hingga sangat besar, dengan beberapa pembesaran
pembuluh darah dengan diameter ± 8 mm.
Varikokel dapat ditemukan dimana saja di skrotum (medial, lateral, anterior,
posterior, atau inferior dari testis)
USG Doppler dengan pencitraan berwarna dapat membantu mendiferensiasi channel
vena dari kista epidermoid atau spermatokel jika terdapat keduanya.
USG Doppler dapat digunakan untuk menilai grade refluks vena: statis (grade I),
intermiten (grade II),dan kontinu (grade III)
Varikokel intratestikular dapat digambarkan sebagai area hipoekoik yang kurang jelas
pada testis. Gambarannya berbentuk oval dan biasanya terletak di sekitar mediastinum
testis.
Dengan menggunakan diameter sebagai kriteria dilatasi vena, Hamm dkk menemukan bahwa
USG memiliki sensitivitas sekitar 92.2%, spesifitas 100% dan akurasi 92.7%.
Positif palsu/negatif
Kista epidermoid dan spermatokel dapat memberi gambaran seperti varikokel. Jika
meragukan, USG Doppler berwarna dapat digunakan untuk diagnosa. Varikokel
intratestikular dapat memberi gambaran seperti ektasis tubular.
Gambar 3 Upper image: Longitudinal sonogram through the pampiniform plexus of the
left testis. The image shows several anechoic tubes. Lower image: The application of color
Doppler imaging in the same patient shows bidirectional flow within the anechoic tubes.
2.9 Penatalaksanaan
Masih terjadi silang pendapat di antara para ahli tentang perlu tidaknya melakukan operasi
pada varikokel. Di antara mereka berpendapat bahwa varikokel yang telah menimbulkan
gangguan fertilitas atau gangguan spermatogenesis merupakan indikasi untuk mendapatkan
suatu terapi.
Algoritma Penanganan Varikokel
Gambar 4 Algoritma untuk penatalaksanaan varikokel
Analisis Sperma :
1. Oligospermia : volume ejakulat < 1 cc
2. Hiperspermia : volume ejakulat > 4 cc
3. Aspermia : volume ejakulat 0 cc
4. Normozoospermia : jumlah hitungan sperma > 20 jt/cc
5. Hiperzoospermia : spermatozoa > 250 juta/cc
6. Oligozoospermia : spermatozoa 5 - 20 jt/cc
7. Oligozoospermia ekstrim : spermatozoa < 5 jt/cc
8. Kriptozoospermia : Hanya ditemukan beberapa spermatozoa saja
9. Teratozoospermia : Morfologi spermatozoa yg normal < 30 %
10. Astenozoospermia : motilitas spermatozoa < 50 %
2.9.1 Indikasi Tindakan Operasi
Kebanyakan pasien penderita varikokel tidak selalu berhubungan dengan infertilitas,
penurunan volume testikular, dan nyeri, untuk itu tidak selalu dilakukan tindakan operasi.
Varikokel secara klinis pada pasien dengan parameter semen yang abnormal harus dioperasi
dengan tujuan membalikkan proses yang progresif dan penurunan durasi-dependen fungsi
testis. Untuk varikokel subklinis pada pria dengan faktor infertilitas tidak ada keuntungan
dilakukan tindakan operasi. Varikokel terkait dengan atrofi testikular ipsilateral atau dengan
nyeri ipsilateral testis yang makin memburuk setiap hari, harus dilakukan operasi segera.
Ligasi varikokel pada remaja dengan atrofi testikular ipsilateral memberi hasil peningkatan
volume testis, untuk itu tindakan operasi sangat direkomendasikan pada pria golongan usia
ini. Remaja dengan varikokel grade I – II tanpa atrofi dilakukan pemeriksaan tahunan untuk
melihat pertumbuhan testis, jika didapatkan testis yang menghilang pada sisi varikokel, maka
disarankan untuk dilakukan varikokelektomi.
1.9.2 Alternatif Terapi
Untuk pria dengan infertilitas, parameter semen yang abnormal, dan varikokel klinis, ada
beberapa alternatif untuk varikokelektomi. Saat ini terdapat teknik nonbedah termasuk
percutaneous radiographic occlusion dan skleroterapi. Teknik retrogard perkutaneus dengan
menggunakan kanul vena femoralis dan memasang balon/coil pada vena spermatika interna.
Teknik ini masih berhubungan dengan bahaya pada arteri testikular dan limfatik dikarenakan
sulitnya menuju vena spermatika interna. Radiographic occlusion juga meiliki komplikasi
seperti migrasi embolisasi materi menuju ke vena renalis yang mengakibatkan rusaknya
ginjal dan emboli paru, tromboflebitis, trauma arteri, dan reaksi alergi dari pemberian
kontras.
Tindakan oklusi antegrad varikokel dilakukan dengan tindakan kanulasi perkutan dari vena
pampiniformis skrotum dan injeksi agen sklerotik. Teknik ini memiliki angka performa yang
tinggi tetapi angka rekurensi jika dibandingkan dengan yang teknik retrograd, dapat
memberikan risiko trauma pada arteri testikular.
Teknik Operasi7
Ligasi dari vena spermatika interna dapat dilakukan dengan berbagai teknik. Teknik yang
paling pertama dilakukan dengan memasang clamp eksternal pada vena lewat kulit skrotum.
Operasi ligasi varikokel termasuk retroperitoneal, inguinal atau subinguinal, laparoskopik,
dan microkroskopik varikokelektomi.
1. Teknik Retroperitoneal (Palomo)
Teknik retroperitoneal (Palomo) memiliki keuntungan mengisolasi vena spermatika
interna ke arah proksimal, dekat dengan lokasi drainase menuju vena renalis kiri.
Pada bagian ini, hanya 1 atau 2 vena besar yang terlihat. Sebagai tambahan, arteri
testikular belum bercabang dan seringkali berpisah dari vena spermatika interna.
Kekurangan dari teknik ini yaitu sulitnya menjaga pembuluh limfatik karena sulitnya
mencari lokasi pembuluh retroperitoneal, dapat menyebabkan hidrokel post operasi.
Sebagai tambahan, angka kekambuhan tinggi karena arteri testikular terlindungi oleh
plexus periarterial (vena comitantes), dimana akan terjadi dilatasi seiring berjalannya
waktu dan akan menimbulkan kekambuhan. Paralel inguinal atau retroperitoneal
kolateral bermula dari testis dan bersama dengan vena spermatika interna ke arah atas
ligasi (cephalad), dan vena kremaster yang tidak terligasi, dapat menyebabkan
kekambuhan. Ligasi dari arteri testikular disarankan pada anak – anak untuk
meminimalkan kekambuhan, tetapi pada dewasa dengan infertilitas, ligasi arteri
testikular tidak direkomendasikan karena akan mengganggu fungsi testis.
Gambar 5 Modified Palomo retroperitoneal approach for varicocelectomy
Pasien dalam posisi supinasi pada meja operasi.
Insisi horizontal daerah iliaka dari umbilikus ke SIAS sepanjang 7 – 10 cm
tergantung besar tubuh pasien.
Aponeurosis M. External oblique diinsisi secara oblique.
M. Internal oblique terpisah 1 cm ke arah lateral dari M. Rectus abdominis dan M.
Transversus abdominis diinsisi.
Peritoneum dipisahkan dari dinding abdomen dan diretraksi.
Pembuluh spermatic terlihat berdekatan dengan peritoneum, sangatlah penting
menjaganya tetap berdekatan dengan peritoneum.
Dilanjutkan memotong dinding abdomen menuju M. Psoas posterior.
Dengan retraksi luas memudahkan untuk mengindentifikasi vena spermatika, dan
< 10% kasus arteri spermatika mudah dilihat, terisolasi dari seluruh struktur
spermatik dan mudah dikenali.
Proses operasi ditentukan dari penemuan intraoperatif. Pada kasus dengan vena
tunggal dan tidak ada kolateral, arteri dapat dikenali dan hanya akan dijaga
apabila tidak bersamaan dengan vena kecil yang menyatu dengan arteri. Pada
kasus dengan vena multipel, kolateral akan teridentifikasi dan seluruh pembuluh
darah dari ureter menuju dinding abdomen terligasi. Pembuluh darah spermatika
secara umum terinspeksi pada jarak 7 – 8 cm dan diligasi dengan
pemisahan/pemotongan, kemudian dijahit permanen.
Setelah hemostasis dipastikan, M. Oblique internal, M. Transversus abdominis,
dan M. External oblique ditutup lapis demi lapis dengan jahitan yang dapat
diserap.
Fasia scarpa ditutup dengan jahitan yang akan diserap.
Kulit dijahit subkutikuler dengan jahitan yang dapat diserap.
2. Teknik Inguinal (Ivanissevich)
Insisi dibuat 2 cm diatas simfisis pubis.
Fasia M. External oblique secara hati – hati disingkirkan untuk mencegah trauma
N. ilioinguinal yang terletak dibawahnya.
Pemasangan Penrose drain pada saluran sperma.
Insisi fasia spermatika, kemudian akan terlihat pembuluh darah spermatika.
Setiap pembuluh darah terisolasi, kemudian diligasi dengan menggunakan benang
yang nonabsorbable.
Setelah semua pembuluh darah kolateral terligasi, fasia M. External oblique
ditutup dengan benang yang absorbable dan kulit dijahit subkutikuler.
Gambar 6 Teknik Inguinal
3. Teknik Laparoskopik
Teknik ini merupakan modifikasi dari teknik retroperitoneal dengan keuntungan dan
kerugian yang hampir sama. Pembesaran optikal dibutuhkan untuk melakukan teknik
ini, untuk memudahkan menyingkirkan pembuluh limfatik dan arteri testikular
sewaktu melakukan ligasi beberapa vena spermatika interna apabila vena comitantes
bergabung dengan arteri testikular. Teknik ini memiliki beberapa komplikasi seperti
trauma pada usus, pembuluh darah intraabdominal dan visera, emboli, dan peritonitis.
Komplikasi ini lebih serius dibandingkan dengan varikokelektomi open.
Indikasi dilakukan operasi:
Infertilitas dengan produksi semen yang jelek
Ukuran testis mengecil
Nyeri kronis atau ketidaknyamanan dari varikokel yang besar
Komplikasi
Perdarahan
Infeksi
Atrofi testis atau hilangnya testis
Kegagalan mengkoreksi varikokel
Apabila varikokel berhasil dikoreksi: tidak terabanya palpasi varix setelah 6 bulan
postoperasi, orchalgia, oligoastenospermia)
4. Microsurgical varicocelectomy (Marmar-Goldstein)
Microsurgical subinguinal atau inguinal merupakan teknik terpilih untuk melakukan
ligasi varikokel. Saluran spermatika dielevasi ke arah insisi, untuk memudahkan
pengelihatan, dan dengan menggunakan bantuan mikroskop pembesaran 6x hingga
25x, periarterial yang kecil dan vena kremaster akan dengan mudah diligasi, serta
ekstraspermatik dan vena gubernacular sewaktu testis diangkat. Fasia intraspermatika
dan ekstraspermatika secara hati – hati dibuka untuk mencari pembuluh darah. Arteri
testikular dapat dengan mudah diidentifikasi dengan menggunakan mikroskop.
Pembuluh limfatik dapat dikenali dan disingkirkan, sehingga menurunkan komplikasi
hidrokel.
Komplikasi
Hidrokel
Rekurens; dikarenakan ligasi inkomplit
Iskemia testis dan atrofi; karena trauma dari arteri testikular
5. Teknik embolisasi8
Embolisasi varikokel dilakukan dengan anestesi intravena sedasi dan lokal
anestesi.
Angiokateter kecil dimasukkan ke sistem vena, dapat lewat vena femoralis kanan
atau vena jugularis kanan.
Kateter dimasukan dengan guiding fluoroskopi ke vena renalis kiri (karena
kebanyakan varikokel terdapat di sisi kiri) dan kontras venogram.
Dilakukan ISV venogram sebagai “peta” untuk mengembolisasi vena.
Kateter kemudian dimanuever ke bawah vena menuju kanalis inguinalis internal.
Biasanya vena atau cabangnya terembolisasi dengan injeksi besi atau platinum
spring-like embolization coils.
Vena kemudian terblok pada level kanalis inguinalis interna dan sendi sakroiliaka.
Dapat ditambahkan sclerosing foam untuk menyelesaikan embolisasi.
Pada tahap akhir, venogram dilakukan untuk memastikan semua cabang ISV
terblok, kemudian kateter dapat dikeluarkan.
Dibutuhkan tekanan manual pada daerah tusukan selama 10 menit, untuk
mencapai hemostasis.
Tidak ada penjahitan pada teknik ini. Setelah selesai, pasien diobservasi selama
beberapa jam, kemudian dapat dipulangkan. Angka keberhasilan proses ini
mencapai 95%.
Gambar 7 Embolisasi
Gambar 8 Venogram pasca embolisasi
Evaluasi Pascaoperasi
Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi, dengan melihat beberapa indikator
antara lain:
Bertambahnya volume testis
Perbaikan hasil analisis semen (yang dikerjakan setiap 3 bulan)
Pasangan menjadi hamil
Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pascabedah vasoligasi tinggi dari Palomo
didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80% terjadi perbaikan analisis semen,
dan 50% pasangan menjadi hamil.
2.10 Prognosis
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanactionam : bonam
BAB III
Kesimpulan
Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan
aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Varikokel
ternyata merupakan salah satu penyebab infertilitas pada pria; dan didapatkan 21-41% pria
yang mandul menderita varikokel.
Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi dari
pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai daripada
sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70–93 %). Hal ini disebabkan karena vena spermatika
interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan yang kanan
bermuara pada vena kava dengan arah miring. Di samping itu vena spermatika interna kiri
lebih panjang daripada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten.
Jika terdapat varikokel di sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya:
kelainan pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor), muara vena
spermatika kanan pada vena renails kanan, atau adanya situs inversus.
Indikasi dari dilakukannya operasi varikokel adalah varikokel yang simptomatis dan dengan
komplikasi. Beberapa tindakan operasi diantaranya adalah ligasi tinggi vena spermatika
interna secara Palomo melalui operasi terbuka atau bedah laparoskopi, varikokelektomi cara
Ivanissevich, atau secara perkutan dengan memasukkan bahan sklerosing ke dalam vena
spermatika interna ( embolisasi ).
Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pasca bedah vasoligasi tinggi dari Palomo
didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80% terjadi perbaikan analisis semen,
dan 50% pasangan menjadi hamil.
Referensi
1. http://bedahurologi.wordpress.com/2008/06/21/varikokel/
2 http://www.urologi.or.id/pdf/JURI22003_6.pdf
3 Wim de Jong. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi ke 2. EGC. 2005
4 http://jowo.jw.lt/books/Kesehatan/Buku_saku_urologi_txt.txt
5 Kandell, Fouad R. Male Reproductive Dysfunction, Pathophysiology and Treatment. CRC
Press. 2007
6 http://emedicine.medscape.com/article/382288-imaging
7 Graham Sam D, Keane Thomas E. Glenn’s Urologic Surgery. Lippincott Williams &
Wilkins. 2009
8 http://www.varicoceles.com/nonsurgical_varicocele_2006.pdf