Kata Pengantar

Puji syukur kepada Yang Maha Kuasa atas kesempatannya kami telah diberikan waktu

dan kesempatan untuk membuat makalah ini. Kami juga berterima kasih kepada pihak-pihak

yang telah membantu secara langsung maupun secara tidak langsung. Ungkapan terima kasih ini

kami hantarkan kepada Dr. Darminto Salim sebagai tutor pembimbing PBL yang telah memberi

informasi, kritikan, dan saran yang membangun untuk kebaikan kami sekarang dan kelak di

kemudian hari.

Kami menyadari bahwa tugas makalah ini masih memiliki banyak kekurangan.Namun,

kami telah berusaha untuk membuat makalah yang berguna bagi para pembaca Oleh sebab itu,

kami mengaharapkan adanya kritik maupun saran yang membangun dari para pembaca demi

perkembangan kami selanjutnya.

Kami berharap makalah ini dapat digunakan untuk kepentingan para pembaca, serta dapat

memuaskan rasa ingin tahu dari para pembaca. Akhir kata, kami mengucapkan terima kasih atas

perhatian anda dan selamat membaca.

Jakarta, 24 Maret 2012

Penulis

1

Daftar Isi

1. Kata Pengantar………………………………………………………………………..1

2. Daftar Isi………………………..…………………………….....................................2

3. Bab I Pendahuluan……………...………………………………………………...…..3

Identifikasi istilah yang tidak diketahui……………………………….……..….....…3

4. Bab II Pembahasan…………………...………………..…….…………….…...…4-11

5. Bab III Penutup…………………………………………………………...……..….12

6. Daftar Pustaka…………………………………………………………….………...13

2

BAB I

Pendahuluan

Tubuh manusia memiliki perlindungan yang sangat kompleks untuk melindungi diri dari

faktor – faktor yang mengancam tubuh. Proteksi tubuh yang paling luar adalah kulit. Kulit

melindungi tubuh dari faktor luar tubuh selain itu kulit juga berfungsi sebagai barier untuk

melindungi bagian dalam tubuh. Fungsi kulit lainnya yaitu mengatur suhu tubuh, mengekskresi

hasil metabolisme, mencegah masuknya bakteri mensekresi sebum, dan memproduksi vitamin D

melalui kerja sinar UV pada ergosterol yang terkandung di dalam kulit.1

Sebagai bagian pertahanan tubuh yang paling luar, kulit rentan sekali mengalami

gangguan. Pada kasus ini, gangguan yang dialami berupa infeksi virus, yaitu Varicella Zooster

virus yang merupakan golongan dari Herpes virus, yang terdiri atas genom DNA double

stranded, tertutup inti yang mengandung protein dan dibungkus oleh glikoprotein. Varicella atau

biasanya lebih dikenal dengan cacar air atau chicken pox merupakan salah satu penyakit yang

mudah dan penularannya sangat cepat.2

Pada pembahasan kali ini akan dibahas mengenai pemeriksaan-pemeriksaan yang

mungkin dilakukan untuk menegakkan varicella, gambaran klinis, etiologi, patogenesis,

epidemiologi, beserta dengan penatalaksanaan, komplikasi, dan pencegahan yang mungkin

dilakukan.

Identifikasi istilah yang tidak diketahui

Miliar generalisata : efloresensi sebesar kepala jarum pentul dan tersebar pada sebagian besar tubuh.3

3

BAB II

Pembahasan

Skenario

Seorang laki-laki berusia 16tahun datang ke puskesmas dengan keluhan muncul bintik-bintik

pada badannya sejak 1 harii yang lalu. Sebelumnya, dalam satu minggu terakhir pasien

mengalami flu dan demam ringan. Bintil-bintil dirasakan semakin gatal dan semakin banyak.

Menurut keterangan pasien, pasien belum pernah menderita keluhan ini sebelumnya. Pada

pemeriksaan dermatologis tampak vesikel-vesikel berukuran milier generalisata.

Anamnesis

Anamnesis adalah pemeriksaan yang dilakukan melalui suatu percakapan antara seorang

dokter dan pasien secara langsung atau melalui perantara orang lain yang menfetahui kondisi

pasien dengan tujuan untuk mendapatkan data pasien berserta permasalahan medisnya. Apabila

anamnesis dilakukan dengan cermat maka informasi yang didapatkan sangat berharga untuk

menegakan suatu diagnosis.4

Anamnesis pada standarnya diawali dengan menanyakan identitas pasien (nama, umur,

alamat ,dll). Pada kasus ini yang penting kita tanyakan adalah keluhan utama pasien beserta

dengan onset terjadinya, rasa / sensasi yang timbul setelah muncul keluhan, keadaan sebelum

timbul keluhan, dan keluhan lain yang menyertai. Selain itu, pada kasus dermatologis ini penting

untuk mengetahui morfologi dari lesi mulai dari awal timbul hingga saat pasien berobat.5

Riwayat penyakit keluarga atau keadaan lingkungan sekitar juga perlu ditanyakan guna

mengetahui sumber dan penyebaran penyakit yang terjadi. Riwayat penggunaan obat untuk

penyakit yang dideritanya maupun untuk penyakit lain untuk mengetahui tindakan pengobatan

selanjutnya dan adanya kemungkinan alergi obat. Anamnesis pada dermatologis ini tidak perlu

terperinci namun terarah kepada diagnosis banding dan dapat dilakukan bersamaan dengan

inspeksi.3

Dari anamnesa pasien didapatkan bahwa pasien muncul bintil-bintil yang dirasakan gatal

dan semakin banyak sejak satu hari yang lalu dan satu minggu terakhir pasien mengalami flu dan

demam ringan.

4

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik merupakan pemeriksaan dimana kontak pasien dengan dokter secara

langsung. Pada pemeriksaan fisik, selain memeriksa keadaan organ-organ pasien,yang harus

dilakukan adalah memeriksa keadaan umum pasien (pemeriksaan tanda vital) yang terdiri dari

tekanan darah, pernafasan, nadi, suhu.6

Keadaan umum dimulai dengan penilaian keadaan umum pasien yang mencakup 1.

Kesan keadaan sakit. 2. Kesadaran pasien. 3. Status gizi pasien. Dengan penilaian keadaan

umum maka dapat diperoleh kesan apakah pasien dalam keadaan akut yang memerlukan

pertolongan segera atau pasien dalam keadaan relatif stabil sehingga dapat dilakukan anamnesis

secara lengkap baru dilakukan pertolongan.6

Setelah mendapat kesan mengenai kesehatan penderita, memebuat diagnosis penyakit

kulit dimulai dengan melihat aspek morfologi kelainan kulit melalui inspeksi. Tindakan inspeksi

ini dapat dilakukan dengan bantuan kaca pembesar dan dalam ruangan yang terang. Anamnesis

terarah biasanya ditanyakan pada penderita bersamaan dengan inspeksi. Pada inspeksi perlu

diperhatikan lokalisasi, warna, bentuk, ukuran, penyebaran, batas, dan efloresensi yang khusus.3

Setelah inspeksi selesai dilanjutkan dengan palpasi. Pada pemeriksaan palpasi,

diperhatikan adanya tanda-tanda radang akut atau tidak, ada tidaknya indurasi, fluktuasi, dan

oembesaran kelenjar regional maupun generalisata.3 Pada kasus ini didapatkan tampak vesikel-

vesikel berukuran miliar generalisata.

Pemeriksaan Penunjag

Pemeriksaan laboratorium untuk virus varicella zoster dapat dilakukan beberapa test

Tzanck smear : membuat sediaan hapus yang diambil dari discraping dasar vesikel yang

masih baru kemudian diwarna dengan perwarnaan Giemsa dan dilihat menggunakan

mikroskop cahaya. Hasilnya akan dijumpai multinucleated giant cells. Pemeriksaan ini

tidak dapat membedakan antara virus varicella zoster dengan herpes simplex virus.

Direct Flourescent Assay (DFA) : preparat diambil dari scraping dasar vesikel, tetapi

apabila sudah berbentuk krusta pemeriksaan dengan DFA menjadi kurang sensitif. Hasil

pemeriksaannya cepat dan memerlukan mikroskop fluorescence. Test ini digunakan

untuk menemukan antigen virus varicella zoster sehingga dapat membedakannya dengan

virus herpes simplex.

5

Polymerase Chain Reaction (PCR) : pemeriksaan metode ini sangat cepat dan sensitif,

serta dapat menggunakan berbagai jenis preparat (seperti scraping dasar vesikel dan

krusta dapat juga digunakan sebagai preparat. Test ini dapat menemukan nucleic acid dari

virus dari virus varicella zoster.

Biopsi kulit : tampak vesikel intraepidermal dengan degenerasi sel epidermal dan

acantholysis. Pada dermis bagian atas dijumpai adanya lymphotic infiltrate.2,3,7

Manifestasi Klinik

Varisela merupakan infeksi akut primer oleh virus varicella-zoster yang menyerang kulit

dan mukosa. Terdapat gejala konstitusi, kelainan kulit polimorf, dan berlokasi di bagian sentral

tubuh. Masa inkubasi penyakit ini berlangsung Gambar 1. Varisela.13 14 sampai

21 hari dengan rata-rata 15-18 hari. Pasien akan bersifat infeksius / menular pada 1-2 hari

sebelum eksantem / kemerahan muncul dan 4-5 hari

setelah eksantem hingga vesikel mengering.3

Varisela pada anak-anak yang lebih besar

(pubertas) dan orang dewasa biasanya didahului

dengan gejala prodromal yaitu demam, malaise, nyeri

kepala, mual, dan anoreksia, yang terjadi 1-2 hari

sebelum timbulnya lesi kulit, sedamgkan pada anak

kecil yang imunokompeten, gejala prodromal jarang dijumpai. Hanya terkadang demam dan

malaise ringan dan timbulnya bersamaan dengan lesi di kulit.8

Lesi pada varisela diawali pada daerah badan dan kemudian menyebar secara sentrifugal

ke daerah muka dan ekstremitas, serta dapat menyerang selaput lendir mata, mulut, dan saluran

napas bagian atas. Jika terdapat infeksi sekunder terdapat pembesaran kelenjar getah bening

regional. Infeksi primer varisela akan lebih berat jika terjadi pada dewasa dibandingkan anak-

anak. Lesi pada varisela biasanya sangat gatal dan terdapat semua stadium lesi secara bersamaan

pada suatu saat.2,3,8

Pada awalnya timbul makula kecil yang eritematosa pada daerah dada, kemudian berubah

cepat menjadi papul eritematosa dalam waktu 12-14 jam dan dalam beberapa jam berubah

menjadi vesikel yang mengandung cairan yang jernih dengan dasar eritematosa. Vesikel ini

6

mempunyai gambaran klasik, yaitu letaknya superfisial dan mempunyai dinding yang tipis

sehingga terlihat seperti kumpulan tetesan air di atas kulit (tear drop), berdiameter 2-3 mm,

berbentuk elips, dengan aksis panjangnya sejajar dengan lipatan kulit atau tampakvesikel seperti

titik-titik embun di atas daun bunga mawar (dew drop on a rose petal). Cairan vesikel cepat

menjadi keruh disebabkan masuknya sel radang sehingga pada hari ke 2 akan berubah menjadi

pustula. Lesi akan mengering yang diawali pada bagian tengah sehingga terbentuk umbilikasi

dan akhirnya akan menjadi krusta dalam waktu yang bervariasi antara 2-21 hari, kemudian krusta

akan lepas dalam waktu 1-3 minggu. Pada fase penyembuhan varisela jarang terbentuk jaringan

parut / scar apabila tidak disertai dengan infeksi sekunder bakterial.2,3,9

Diagnosis differential

Variola : penyakit yang disebabkan oleh virus pox yang disertai keadaan umum yang

buruk, dapat menyebabkan kematian, efloresensinya bersifat monomorf terutama terdapat

di perifer tubuh. Penyakit ini disertai gejala prodromal dengan terdapat nyeri kepala,

tulang dan sendi yang disertai dengan demam tinggi. Penyebaran lesi banyak terjadi di

bagian muka dan ekstremitas termasuk di bagian telapak tangan dan kaki.3

Herpes Zoster : penyakit yang disebabkan oleh infeksi virus varicella zoster yang

menyerang kulit dan mukosa, banyak menyerang orang dewasa, merupakan reaktivasi

virus yang terjadi setelah infeksi primer. Lokasinya biasanya unilateral dan jarang

melewati garis tengah tubuh, terutama sering dijumpai dermatom T3 hingga L2 dan

nervus ke V dan VII. Pada pasien immunokompromais, lesi pada kulitnya biasanya

sembuh lebih lama dan dapat mengalami nekrosis, hemorrhagik, dan terbentuk jaringan

parut.3,10

Impetigo bullosa : penyakit yang disebabkan oleh bakteri Staphylococcus aureus.

Penyakit ini tidak mempengaruhi keadaan umum. Tempat predileksi di ketiak, dada, dan

punggung dan bersifat miliar. Dapat menyerang anak-anak maupun orang dewasa.

Kelainan kulit yang ditimbulkan berpa eritema, bula, dan bula hipopion. Jika

vesikel/bulla telah pecah maka akan tampak kolaret dan eritema.3

Working Diagnosis

7

Berdasarkan gambaran klinis yang tampak pada anak laki-laki 16 tahun tersebut, penyakit

yang dideritanya adalah Varicella zoster, yaitu muncul vesikel-vesikel miliar generalisata yang

gatal dengan disertai gejala prodromal pada minggu sebelumnya.

Etiologi

Varisela disebabkan oleh Varicella Zoster Virus (VZV) yang termasuk ke dalam

kelompok Herpes Virus. Virus ini berkapsul dengan diameter kira-kira 150-200 nm. Inti virus

atau capsid berbentuk ikosahedral, terdiri dari protein dan DNA berantai ganda. Lapisan ini

bersifat infeksius.

VZV dapat ditemukan dalam cairan vesikel dan dalam darah penderita. Pada sel yang

terinfeksi dan dilihat di bawah mikroskop elektron, maka akan tampak adanya sel raksasa berinti

banyak (multinucleated giant cell) dan adanya badan inklusi eosinofilik jernih (intranuclear

eosinophilic inclusion bodies). Reaktivasi virus ini dapat menyebabkan Herpes Zoster 3,8

Patogenesis

Masa inkubasi varisela 10-21 hari pada anak imunokompeten (rata-rata 14-17 hari) dan

pada anak yang imunokompromais biasanya lebih singkat yaitu kurang dari 14 hari. Virus

Varicella Zoster masuk ke dalam tubuh manusia dengan cara inhalasi dari sekresi pernapasan

(droplet infection) ataupun kontak Gambar 2. Varicella virus.14 langsung dengan

lesi kulit. Droplet infection dapat terjadi

sebelum hingga lima hari setelah timbul lesi di

kulit.

VZV masuk ke dalam tubuh manusia

melalui mukosa saluran pernapasan bagian atas,

orofaring, ataupun konjungtiva. Siklus

replikasi virus pertama terjadi pada hari ke 2- 4

yang berlokasi pada lymph nodes regional kemudian diikuti penyebaran virus dalam jumlah

sedikit melalui darahdan kelenjar limfe, yang mengakibatkan terjadinya viremia primer

(biasanya terjadi pada hari ke 4-6 setelah infeksi pertama). Pada sebagian besar penderita yang

terinfeksi, replikasi virus tersebut dapat mengalahkan mekanisme pertahanan tubuh yang belom

matang sehingga akan berlanjut dengan siklus replikasi virus ke 2 yang terjadi di hepar dan

8

limpa, yang mengakibatkan terjadinya viremia sekunder. Pada vase ini partikel virus akan

menyebar ke seluruh tubuh dan mencapai epidermis pada hari ke 14 – 16 yang mengaki batkan

lesi di kulit yang khas.2

Seorang anak yang menderita varicella akan dapat menularkan kepada yang lain yaitu 2

hari sebelum hingga 5 hari setelah timbulnya lesi di kulit.2

Epidemiologi

Varisela terdapat di seluruh dunia, terutama kosmopolit, dan tidak ada perbedaan ras dan

jenis kelamin. Mengenai terutama anak-anak berusia di bawah 20 tahun terutama usia 3-6 tahun.

Hanya sekitar 2 % yang terjadi pada orang dewasa.

Penyakit varisela ini sangat menular. Transmisi penyakit ini terjadi secara aerogen

( kontak langsung dengan lesi dan dengan rute pernapasan atau cairan vesikular) dengan masa

penularannya kurang lebih tujuh hari dihitung dari timbulnya gejala kulit dan dapat memanjang

pada keadaan imunodefisiensi. 2,3

Penatalaksanaan

Pada anak imunokompeten, biasanya tidak diperlukan pengobatan yang spesifik dan

pengobatan yang diberikan bersifat simptomatis. Saat lesi masi berbentuk vesikel, dapat

diberikan bedak agar tidak mudah pecah. Vesikel yang sudah pecah atau berbentuk krusta dapat

diberikan salep antibiotika untuk mencegah terjadinya infeksi sekunder. Antipiretik dan

analgetik juga dapat diberikan, tetapi tidak boleh golongan salisilat untuk menghindari terjadinya

Reye syndrome. Kuku jari tangan dan kaki sebaiknya dipotong untuk menghindari terjadinya

infeksi sekunder akibat garukan. Selain itu, perawatan harus dilakukan dengan teliti dan

memperhatikan higiene sehingga jaringan yang parut yang dapat timbul menjadi sangat sedikit.7-9

Pemberian obat antivirus dapat dilakukan untuk mengurangi lama sakit, keparahan,dan

waktu penyembuhan akan lebih singkat. Pemberiannya sebaiknya dalam jangka waktu kurang

dari 48-72 jam setelah erupsi kulit muncul. Golongan antivirus yang dapat diberikan yaitu

asiklovir, valasiklovir, famsiklovir. Dosis antivirus oral untuk pengobatan varisella :

Neonatus : Acyclovir 500 mg/m2 IV setiap 8 jam selama 10 hari

9

Anak (2-12 tahun) : Acyclovir 4 x 20 mg /kgBB/hari/oral selama 5 hari

Pubertas dan dewasa : Acyclovir 5 x 800 mg/hari/oral selama 7 hari

Valacyclovir 3 x 1 gr/hari/oral selama 7 hari

Famcyclovir 3 x 500 mg/hari/oral selama 7 hari.7,9

Komplikasi

Pada anak yang imunokompeten, biasanya dijumpai varicella yang ringan sehingga

jarang dijumpai komplikasi. Namun, beberapa komplikasi yang mungkin terjadi antara lain:

1. Infeksi sekunder pada kulit yang disebabkan oleh bakteri. Lesi pada kulit tersebut

menjadi tempat masuk untuk organisme yang virulen dan apabila infeksi meluas dapat

menimbulkan impetigo, furunkel, cellulitis, dan erysipelas. Organisme yang infeksius

yang sering menjadi penyebabnya adalah Streptococcus group A dan Staphylococcus

aureus.

2. Timbulnya scar yang berhubungan dengan infeksi Staphylococcus atau Streptococcus

yang berasal dari garukan

3. Herpes zoster merupakan reaktivasi dari varisela sehingga tergolong komplikasi lambat.

Timbul beberapa bulan hingga tahun setelah terjadinya infeksi primer. Merupakan VZV

yang menetap pada ganglion sensoris.

4. Reye syndrome ditandai dengan fatty liver dengan encephalophaty. Keadaan ini

berhubungan dengan penggunaan aspirin.7,11,12

Prognosis

Varisela dan herpes zoster pada anak imunokompeten tanpa disertai dengan komplikasi

prognosisnya sangat baik, sedangkan pada anak immunocompromised, angka morbiditas dan

mortalitasnya signifikan.3

Pencegahan

Pada anak imunokompeten yang telah menderita varisela tidak diperukan tindakan

pencegahan, tetapi tindakan pencegahan ditunjukkan pada kelompok yang berisiko tinggi untuk

menderita varisela yang fatal seperti neonatus, pubertas ataupun orang dewasa, dengan tujuan

untuk mengurangi gejala varisela. Tindakan pencegahan yang dapat diberikan yaitu imunisasi

pasif menggunakan Varicella Zoster Immunoglobulin yang diberikan dalam waktu 3 hari setelah

10

terpajan VZV, pada anak imunokompeten terbukti untuk mencegah varisela sedangkan pada

anak imunocompromised dapat meringankan gejala.

VZIG dapat diberikan pada anak-anak <15tahun yang belum pernah menderita varisela

atau herpes zoster, usia pubertas >15 tahun yang belum pernah menderita varisela atau herpes

zoster dan tidak mempunyai antibodi VZV. Selain itu, dapat juga diberika kepada bayi yang baru

lahir dimana ibunya menderita varicella dalam kurun waktu 5 hari sebelum atau 48 jam setelah

melahirkan, bayi premature dan bayi usia dibawah 14 hari yang ibunya belum pernah menderita

varisela, dan anak-anak yang menderita leukimia atau lymphoma yang belum menderita varisela.

Dosis yang diberikan 125 IU dan dosis maksimal 625 IU secara IM dan tidak diberikan secara

IV. Perlindungan yang didapat hanya bersifat smeentara.

Imunisasi aktif juga dapat dilakukan dengan menggunakan vaksin varisela virus ( oka

strain) dan kekebalan yang didapat bertahan hingga 10 tahun. Vaksin ini efektif jika diberkan

pada umur 12-18 bulan. Anak yang berusia dibawah 13 tahun dan belum menderita varisella

direkomendasikan diberikan dosis tunggal dan anak lebih tua diberikan dalam 2 dosis dengan

jarak 4-8 minggu secara subkutan. Namun, vaksin ini sering memberikan efek samping berupa

demam atau reaksi lokal seperti ruam makulopapular atau vesikel dan timbul 10-21 hari setelah

pemberian pada lokasi penyuntikan. Vaksin varicella berupa varivax tidak boleh diberikan pada

wanita hamil karena dapat menyebabkan terjadinya kongenital varicella.7,9,12

11

Bab III

Penutup

Infeksi VZV dapat menyebabkan penyakit varisella yang dapat tereaktivasi menjadi herpes

zoster. Pada kasus di atas, hipotesis disetujui bahwa anak tersebut menderita penyakit varisela

zoster. Penanganan yang tepat dapat mencegah timbulnya komplikasi yang berat.

12

Daftar Pustaka

1. Watson R. Anatomi and physiology.Jakarta: EGC;1997.p.403.

2. Harper J. Varicella (chicken pox). In : Textbook of Pediatric Dermatology vol 1. USA: Blackwell Science;2000.p.336-39.

3. Bagian Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.Ilmu penyakit kulit dan kelamin.Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia;2010.h.34, 40,

4. Gleadle J. At a glance: anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Erlangga; 2005.h.7.

5. Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK UNPAD/RSHS.Standar pelayanan medik ilmu kesehatan kulit dan kelamin. Bandung: Bagian Ilmu Kesehatan Kulit dan Kelamin FK UNPAD/RS dr. Hasan Sadikin;2005.h 365-77.

6. Bickley Lynn S. Buku saku pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatan bates. Edisi ke-5. Jakarta: EGC.2008.h.155-8.

7. Sugito TL. Infeksi virus varicella-zoster pada bayi dan anak. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia; 2003.h.17-33.

8. Lichenstein R. Pediatrics, chicken pox or varicella. Diunduh dari www.emedicine.com, 21 Oktober 2002.

9. Frieden IJ, Penney NS.Varicella-zoster infection in pediatric dermatology 2nd. New York : Churchill Livingstone;1995.p.1272-75.

10. Hurwitz S.Herpes zoster in clinical pediatric dermatology a textbook of skin disease of childhood and adolescence 2nd..Philadelphia: W.B. Saunders Company;1999.p.324-27.

11. Oxman NM, Alani R. Varicella and herpes zoster in dermatology in general medicine 4 th. McGraw-Hill,Inc;1999.p.2543-67.

12. Odom RB. Andrew’s diseases of the skin 9th. Philadelphia: W.B. Saunders Company;2000.p.482-85

13. Gambar varisela. Diunduh dari http://www.umm.edu/patiented/articles/what_shingles_chickenpox_varicella-zoster_virus_000082_1.htm.

14. Gambar varisela virus. Diunduh dari http://www.rxlist.com/collection-of-images/varicella_chickenpox_virus_picture/pictures.htm

13