BAB I

STATUS PASIEN

I.1 Identitas Pasien

Nama : Tn. S

Umur : 49 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki

Pekerjaan : Wiraswata

Alamat : Ngaliyan no. 292

Agama : Islam

Status : Menikah, 1 anak.

Tanggal Periksa : 28 November 2015

I.2 Anamnesis

Keluhan Utama: Panas dan gatal di leher bagian kanan.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poliklinik kulit RSUD Dr. ADHYATMA, MPH dengan

keluhan panas dan gatal pada bagian leher sebelah kanan. Keluhan panas dan

gatal dirasakan terus menurus serta kemerahan. Awalnya muncul kemerahan dan

bintik kecil, di bagian dada seperti biji jagung kemudian ukurannya bertambah.

Kemudian selama 3 hari mengering. Setelah bintik kecil di dada mengering,

kemudian muncul keluhan di leher kanan pasien terasa gatal, panas dan

kemerahan kemudian di susul dengan bintik-bintik kecil yang berjajar seperti

deretan rantai bergerombol berisi cairan, nyeri +, serta panas.

Tiga hari sebelum muncul keluhan tersebut pasien merasa badannya lemas,

serta demam yang hilang timbul. kemudian bintik kemerahan seperti di gigit

nyamuk pada dada kemudian karena panas dan gatal di garuk oleh pasien, bintik

tersebut awalnya berisi cairan kemudian berubah menjadi nanah setelah selang 1

hari.pasien juga mengeluh sering sakit kepala sebagian, terutama bagian kanan

yang hialng timbul, yang berbarengan dengan bintik-bintik tersebut muncul.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku tidak pernah mengalami gejala yang sama sebelumnya.

Riwayat sakit cacar +, riwayat alergi disangkal, riwayat trauma disangkal,

riwayat di gigit serangga di sangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat sakit serupa : Disangkal

Riwayat alergi obat dan makanan : Disangkal

Riwayat Kebiasaan

Pasien biasa mandi 2x sehari, menggunakan sabun mandi dan mengganti

pakaian luar dan dalam 2x sehari. Pasien menggunakan handuk pribadi.

I.3 Pemeriksaan Fisik

Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Komposmentis

Tanda-tanda Vital

Suhu : 36,5 0 C

Nadi : 88 x/menit

RR : 26 x/menit

TD : 110/80 mmHg

Kepala: normocephal

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), kornea jernih , pupil isokor,

reflex cahaya +/+

Hidung : pernafasan cupping hidung (-)

Mulut : bibir sianosis (-)

Leher: tidak ada pembesaran KGB

Thoraks

Inspeksi: normothoraks, gerakan simetris, retraksi (-)

Palpasi: nyeri tekan (-)

Perkusi: sonor semua lapang paru

Auskultasi: Pulmo: VBS kanan = kiri, rhonki -/-, Wheezing -/-

Cor: BJ I-II Reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Abdomen

Inspeksi: Kontur datar

Auskultasi: bising usus (+) 10x/menit

Perkusi: timpani diseluruh lapang abdomen

Palpasi: nyeri tekan (-)

Ekstermitas : akral hangat, edema (-)

Status Dermatologis

Lokasi : dada dan leher bagian kanan.

UKK : leher kanan : makula, vesikel, Papula, eritema, tampak krusta

numular, herpetiformis. Dada : krusta numular, herpetiformis.

I.4 Resume

Seorang laki-laki usia 49 tahun datang ke poliklinik kulit RSUD Dr.

Adhyatma, MPH. Dengan keluahan utama panas dan gatal di regio colli dekstra.

Keluhan panas terasa terus- menerus, eritema +. Tiga hari sebelum timbul eritem

dan papul, pasien merasa mailase +, febris +, kemudian muncul eritem dan pada

dada pruritus +. Vesikel, kemudian berubah jadi pustul selang 1 hari. Pasien juga

mengeluh cefalgia +, migrain +, bagian dekstra intermiten.

Pada pemeriksaan fisik status generalis didapatkan dalam batas normal. Pada

pemeriksaan dermatologis didapatkan pada leher kanan : makula, vesikel, Papula,

eritema, tampak krusta numular, herpetiformis. Dada : krusta numular.

I.5 Diagnosis Banding

1. Herpes Zooster

2. Varisela

3. Dermatitis herpetic/during disease

I.6 Usulan Pemeriksaan

Pemeriksaan apus : Tzanck Smear

I.7 Diagnosis Kerja

Herpes Zooster et regio colli sinistra

1.8 Penatalaksanaan

1. Umum

a. Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit dan cara

pengobatannya.

b. Menerangkan pada pasien untuk memotong kuku tangan, untuk

mencegah infeksi sekunder akibat garukan.

2. Sistemik

Aciclovir 5 x 800mg selama 7 hari

Mefenamic acid 3 x 500mg

Prednison 3x20mg selama 7 hari

1.9 Prognosis

Quo ad Vitam : Ad Bonam

Quo ad Functionam : Ad Bonam

Quo ad Sanationam : Ad Bonam

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

II.1 DEFINISI

Herpes zoster adalah penyakit kulit yang disebabkan infeksi virus varicella

zoster (VZN) yang menyerang kulit dan mukosa1. Herpes zoster ditandai dengan

adanya nyeri hebat unilateral serta timbulnya lesi vesikuler yang terbatas pada

dermatom yang dipersarafi serabut saraf spinal maupun ganglion serabut saraf

sensorik dan nervus kranialis. Komplikasi herpes zoster dapat terjadi pada 10-

15% kasus, komplikasi yang terbanyak adalah postherpetic neuralgic yaitu

berupa rasa nyeri yang persisten setelah krusta terlepas atau setelah lesi sembuh2.

Insiden pada herpes zoster meningkat seiring bertambahnya usia, di mana

lebih dari 2/3 kasus terjadi pada usia lebih dari 50 tahun dan kurang dari 10%

terjadi di bawah usia 20 tahun1. Neuralgia pascaherpetika didefi nisikan sebagai

nyeri yang terus berlangsung selama 3 bulan setelah lesi herpes zoster sembuh,

atau nyeri yang terus berlangsung selama 120 hari sejak timbulnya lesi herpes

zoster. Dari data yang ada, disimpulkan bahwa 10-25% pasien herpes zoster akan

mengalami neuralgia pascaherpetika dan kebanyakan pada pasien berusia lanjut2.

Komplikasi ini jarang terjadi pada usia di bawah 40 tahun, tetapi hampir 1/3

kasus terjadi pada usia di atas 60 tahun. Selain itu terdapat pula komplikasi

berupa infeksi sekunder dan paralisis otot.

Herpes zoster bukanlah penyakit yang mengancam jiwa akan tetapi

menyebabkan penurunan kualitas hidup pada pasien. Pasien dengan komplikasi

herpes zoster akan sulit disembuhkan mengingat kemampuan virus varicella

zoster sendiri yang bias menjadi dorman dan aktif kembali.

II.2 ETIOPATOGENESIS

Herpes zoster disebabkan oleh virus yang sama dengan varisela, yaitu virus

varisela zoster. Herpes zoster dapat muncul disepanjang tahun karena tidak

dipengaruhi oleh musim dan tersebar merata di seluruh dunia, tidak ada

perbedaan angka kesakitan antara laki-laki dan perempuan, angka kesakitan

meningkat dengan peningkatan usia. Di negara maju seperti Amerika, penyakit

ini dilaporkan sekitar 6% setahun, di Inggris 0,34% setahun sedangkan di

Indonesia lebih kurang 1% setahun3.

Gambar 1. Patogenesis herpes zoster dan komplikasi3

Patogenesis herpes zoster belum seluruhnya diketahui. Selama terjadi

varisela, varisela zoster berpindah tempat dari lesi kulit dan permukaan mukosa

ke ujung saraf sensorik dan ditransportasikan secara sentripetal melalui serabut

saraf sensoris ke ganglion sensoris. Pada ganglion terjadi infeksi laten, virus

tersebut tidak lagi menular dan tidak bermultiplikasi, tetapi tetap mempunyai

kemampuan untuk berubah menjadi infeksius3.

Herpes zoster sering muncul pada dermatome dibagian ruam varicella yang

paling banyak densitasnya4. Meskipun masa laten virus memiliki potensi untuk

mengalami kekambuhan, hal ini tidak sering terjadi. Mekanisme reactivasi dari

VZV sendiri masih belum jelas akan tetapi hal ini sering dikaitkan dengan

kondisi immunosuppression, stress emotional, dan trauma local5.

Pada awalnya erupsi berupa papul dan plak eritem yang dalam beberapa jam

akan menjadi vesikel. Vesikel-vesikel baru terus terbentuk selama beberapa hari,

biasanya 1-5 hari, dipengaruhi usia pasien, beratnya penyakit, dan imunitas

pasien5. Vesikel baru menandakan aktivitas replikasi virus. Vesikel selanjutnya

dapat berubah menjadi bula, vesikel hemoragik, pustul, krusta, lalu menyembuh.

II.3 MANIFESTASI KLINIS

Gejala prodromal herpes zoster biasanya berupa rasa sakit dan parestesi pada

dermatom yang terkena. Gejala ini terjadi beberapa hari menjelang timbulnya

erupsi

Gambar 2. Herpes zoster. A. Perkembangan tahap awal pada dermatome thorak

dengan eritema dan grup vesikel B. Perkembangan lanjutan dengan gambaran

krusta. C. Ophtalmic zoster4

Herpes zoster dikarakteristiki oleh sakit dan sensasi lokal kulit lain (seperti

terbakar, tidak nyaman, dan gatal), sakit kepala, tidak enak badan dan (paling

sering) demam3.

Pada awal terinfeksi virus, pasien akan mengeluh rasa tidak nyaman seperti

terbakar dan kulit menjadi sensitif selama beberapa hari hingga satu minggu.

Penyebab terjadinya rasa sakit yang akut tersebut sulit dideteksi apabila ruam

(bintil merah pada kulit) belum muncul.

Ruam shingles mulai muncul dari lepuhan (blister) kecil di atas dasar kulit

merah dengan lepuhan lainnya terus muncul dalam 3-5 hari. Lepuhan atau bintil

merah akan timbul mengikuti saraf dari sumsum tulang belakang dan membentuk

pola seperti pita pada area kulit. . Bintil atau lepuh akan pecah dan berair,

kemudian daerah sekitarnya akan mengeras dan mulai sembuh. Gejala tersebut

akan terjadi dalam selama 3-4 minggu. Pada sebagian kecil kasus, ruam tidak

muncul tetapi hanya ada rasa sakit. Syaraf yang paling sering terkena adalah

bagian syaraf thorak dari T3 ke L2, dan syaraf trigeminal. Penyebaran bintil-

bintil menyerupai sinar (ray-like) yang disebut pola dermatomal. Bintil akan

muncul di seluruh atau hanya sebagian jalur saraf yang terkait. Biasanya, hanya

satu saraf yang terlibat, namun di beberapa kasus bisa jadi lebih dari satu saraf

ikut terlibat.5

II.4 KOMPLIKASI HERPES ZOSTER

Herpes zoster ddapat menyebabkan komplikasi yang meibatan kulit, visceral

dan neuralgik. Kebanyakan komplikasi adalah timbul sebagai akibat dari

penyebaran VZV yang mencangkup ganglion sensory, saraf dan kulit.

Tabel 1. Komplikasi Herpes zoster4

Komplikasi yang paling banyak dikeluhkan pasien adalah neuralgia pasca

herpetika yaitu berupa rasa nyeri yang persisten setelah krusta terlepas atau

setelah lesi sembuh. Komplikasi ini jarang terjadi pada usia di bawah 40 tahun,

tetapi hampir 1/3 kasus terjadi pada usia di atas 60 tahun. Selain itu terdapat pula

komplikasi berupa infeksi sekunder dan paralisis otot.

Neuralgia Pasca Herpetika

Neuralgia Pasca Herpetika termasuk jenis nyeri neuropatik yang

bermanifestasi dalam bentuk alodinia, hiperalgesia, maupun nyeri spontan.

Neuralgia pasca herpetika (NPH) ditandai gangguan fungsi saraf yang

menyerang saraf nosiseptif (penghantar rangsang nyeri) dan sensorik.

Terbentuknya persambungan sel-sel saraf yang abnormal dan

ketidakseimbangan pengaturan otomatis pada sistem penghambatan serta

perangsangan saraf juga ditemukan dan berperan terhadap timbulnya nyeri

pada kasus ini. Tidak semua kasus herpes zoster diikuti dengan NPH.

Faktor risiko utama neuralgia pascaherpetika antara lain usia tua, lesi kulit

yang hebat, nyeri akut yang berat, dan adanya nyeri prodromal pada

dermatom sebelum munculnya ruam.

Kasus ini lebih sering ditemukan pada lansia sepeti serangan herpes zoster

di wajah bagian atas dan lengan, nyeri hebat pada saat serangan herpes

zoster, dan ruam kulit yang sangat banyak pada saat serangan herpes

zoster. Pasien mersakan nyeri di tempat yang tadinya terdapat ruam kulit.

Nyeri demikian dapat dikategorikan sebagai NPH jika masih dirasakan

sampai sejak hilangnya ruam kulit. Sifat nyeri umumnya terasa seperti

ditusuk-tusuk dan dapat dicetuskan oleh sentuhan ringan. Neuralgia

pascaherpetika termasuk nyeri neuropatik, yakni nyeri yang disebabkan

oleh kerusakan atau disfungsi primer pada system saraf. Pada nyeri

neuropatik terjadi kerusakan saraf perifer dan perubahan sinyal sistem saraf

pusat, sehingga terjadi letupan potensial aksi spontan, ambang aktivasi

saraf yang menurun, dan peningkatan respon terhadap stimulus. Neuralgia

pascaherpetika dapat berlangsung terus-menerus selama bertahun-tahun

dan dapat sangat mengganggu kualitas hidup, antara lain mengganggu tidur

dan kegiatan sehari-hari sehingga mengganggu produktivitas pasien.

Mekanisme terjadinya neuralgia pascaherpetika dapat berlainan pada setiap

individu sehingga manifestasi nyeri yang berhubungan dengan neuralgia

pasca herpetika juga berlainan. Replikasi virus di dalam ganglion dorsalis

menyebabkan respon inflamasi berupa pembengkakan, perdarahan,

nekrosis dan kematian sel neuron. Kemudian virus akan menyebar secara

sentrifugal sepanjang saraf menuju ke kulit, menyebabkan infl amasi dan

kerusakan saraf perifer. Hal ini menyebabkan sensitisasi ataupun

deaferenisasi elemen saraf perifer dan sentral

Infeksi Sekunder

Infeksi kulit sekunder adalah infeksi yang terjadi akibat kelainan kulit yang

sudah ada sebelumnya atau akibat disrupsi keutuhan kulit. Lesi akibat VZV

seringkali menyebabkan infeksi oleh bakteri-bakteri lain. Hal ini terjadi pada

pasien Herpes zoster ophthalmicus yang seringkali diikuti oleh conjunctivitis,

keratitis, uveitis, dan ocular cranial-nerve palsies. Infeksi sekunder ini

nantinya akan menyebabkan terhambatnya penyembuhan dan tak jarang akan

meninggalkan bekas sebagai sikatriks. Contoh lain karena infeksi bakteri yang

menyebabkan lesi tidak langsung sembuh, Vesikel malah menjadi ulkus dan

jaringan nekrotik

Paralisis otot

Dapat terjadi pada sebagian kecil penderita (1 – 5 % kasus), terutama bila

virus juga menyerang ganglion anterior, bagian motorik kranialis. Terjadinya

biasanya 2 minggu setelah timbulnya erupsi. Berbagai paralisis dapat terjadi,

misalnya di muka, diafragma batang tubuh, ekstremitas, vesika urinaria dan

anus. Apabila syaraf facialis yang terkena, kondisi ini disebut Ramsay Hunt

syndrome. Ramsay Hunt Syndrome, atau geniculate neuralgia atau otalgia,

herpes zoster auricularis atau oticus, otic neuralgia, dan Hunt’s syndrome,

disease atau neuralgia, suatu kelainan neurologi yang disebabkan oleh virus

Varicella Zoster, yang dapat menginfeksi beberapa saraf di kepala sehingga

menyebabkan paralysis fasial dan ruam baik di telinga, lidah, atau langit-

langit mulut. Ramsay Hunt Syndrome adalah Herpes Zoster yang mengenai

saraf auditorius dan fasialis yang disertai paralysis fasial ipsilateral dan

biasanya hanya berlangsung sebentar, serta vesikel-vesikel telinga luar atau

membrana tympani yang juga dapat atau tidak dapat disertai dengan tinitus,

vertigo, dan gangguan pendengaran. Ramsay hunt syndrome sering di

diagnose sebagai bells palsy karena itu perlu adanya anamnesis lanjut kepada

pasien.

II.5 DIAGNOSIS BANDING

Beberapa diagnosis banding pada herpes zoster antara lain adalah Herpes

simplex, varicella dan dermatitis kontak. Herpes simplex berbeda dengan herpes

zoster lesi biasanya sering mengenai daerah mulut dan daerah genital, sedangkan

pada herpes zoster lesi biasanya hanya mengenai dermatom saraf yang terkena

saja. Varicella umumnya banyak terjadi pada anak-anak brbeda dengan herpes

zoster yang sekitar 75% kasus menyerang pasien usia di atas 50 tahun. Dermatitis

kontak biasanya lebih menyebabkan gatal daripada rasa nyeri. Lesi VHZ adalah

vesikel berkelompok, sedangkan lesi dermatitis kontak biasanya linier.

II.6 PENATALAKSANAAN

Untuk penatalaksanaan nyeri yang disebabkan herpes zoster, pasien usia

lanjut dan pasien yang kesulitan melakukan aktivitas ada baiknya melakukan bed

rest penuh untuk beberapa hari. Hal ini penting untuk membantu mengurangi

rasa nyeri. Pengompresan dengan air hangat juga direkomendasikan untuk

mengurangi rasa nyeri. Pada Neuralgia post herpetic, rasa nyeri biasanya hilang

dengan sendirinya akan tetapi sering kali membutuhkan waktu yang lama. Pada

kondisi tertentu ketika pasien membutuhkan analgetik, Obat yang sering

digunakan adalah antikonvulsan gabapentin dan pregabalin. Dosis awal

gabapentin 300 mg pada hari pertama, 2 x 300 mg pada hari ke dua, 3 x 300 mg

pada hari ketiga. Titrasi lalu diperlambat sampai mencapai 3 x 600 mg dalam 2

minggu. Dosisnya harus dibagi 3-4 kali sehari karena waktu paruhnya pendek.

Dosis pregabalin 150-600 mg perhari, dibagi 2 dosis2

Pemberiaan antiviral di indikasikan terutama kepada pasien dengan

imunocompromise, dan pasien berusia diatas 50 tahun. Pemberiaan ini bertujuan

untuk mengurangi durasi tingkat keparahan multipikasi varicella zoster virus.

Terapi sebaiknya dilakukan segera setelah diagnosis ditegakan.

Valacyclovir 1000 mg dan famciclovir 500 mg bisa diberikan 3x sehari.

Sama efektifnya dengan acyclovir, 800 mg 5x sehari. Pemberian antiviral ini juga

di indikasikan untuk mengurangi efek paresis selain dri pemberian neurotropic

seperti vit B1, B6, B12.5

Untuk lesi herpes zoster sendiri, pasien diberi edukasi agar tidak menggaruk

atau mnambah trauma pada lesi. Penting segera mengeringkan vesikel. Usahakan

supaya vesikel tidak pecah untuk menghindari infeksi sekunder.

Pencegahan

Pencegahan neuralgia pasca herpetika dapat diusahakan dengan kombinasi agen

antiviral dan usaha agresif mengurangi nyeri akut pada pasien herpes zoster.

Kombinasi ini diharapkan akan mengurangi kerusakan saraf dan nyeri akut.

Terapi antiviral harus dimulai segera setelah diagnosis ditegakkan, dan lebih baik

jika dimulai pada tiga atau empat hari pertama. Terapi antiviral diharapkan dapat

menghentikan replikasi virus, sehingga durasi penyakit akan lebih singkat, dan

menurunkan kejadian neuralgia pascaherpetika4,5

II.7 PROGNOSIS

Pada orang muda dan anak-anak umumnya baik. Bagi kebanyakan orang,

Herpes Zoster yang merupak reaktivasi VZV adalah sementara dan bisa sembuh

tanpa gejala sisa yang merugikan5, Tetapi pada beberapa kondisi, kekambuhan

adalah umum. Jaringan Parut mungkin terjadi dari lesi berat atau superinfected.

DAFTAR PUSTAKA

1. Melton CD. Herpes Zoster. eMedicine World Medical Library:

http://www.emedicine.com/EMERG/topic823.htm [diakses pada tanggal 4

Desember 2015].

2. Loretta wijaya, Regina. Neuralgia Pascaherpetica. CDK-194/ vol. 39 no. 6, th..

Jakarta. 2012

3. Martodihardjo S. Penanganan Herpes Zoster dan Herpes Progenitalis. Ilmu

Penyakit kulit dan Kelamin. Surabaya: Airlangga University Press, 2001.

4. E. Schmader, Kenneth dkk. Varicella and Herpes Zoster. Dalam: Wolff K,

Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest BA, Paller AS, Leffell DJ,editor.

Fitzpatrick’s Dermatology in General Medicine. Edisi ke-8. New York:

McGraw-Hill; 2008. h.4470.

5. James WD, Berger TG, Elston DM. Andrews’ Disease of Skin: Clinical

Dermatology 11th Ed. London: Elseiver, 2011. p 367-380

6. Kane KSM, Ryder JB, Johnson RA, Baden HP, Stratigos A. Cutaneous

bacterial infections. In: Color atlas & synopsis of pediatric dermatology. New

York: 2002: p 474-5.

7. Clark RA, Hopkins T. The other eczemas, In: Moschella S, Hurley H.

Dermatology: 3rd Ed. Edinburgh: Mosby; 2003. p 489-93.