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UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI NAPOLI “FEDERICO II”

FACOLTA’ MEDICINA VETERINARIA

DIPARTIMENTO DI SCIENZE CLINICHE VETERINARIE

CENTRO DI RADIOLOGIA VETERINARIA

TESI DI LAUREA SPERIMENTALE IN RADIOLOGIA VETERINARIA

E MEDICINA NUCLEARE

“VALUTAZIONE ECOGRAFICA DELLA TIROIDE NEL CANE DI RAZZA SETTER

INGLESE”

Relatore: Candidato: Chiar.mo prof. Pinto Stefano Leonardo Meomartino Matr.79/570

ANNO ACCADEMICO 2005/2006

2

Indice

Introduzione 3

Parte generale 6 Cenni di anatomia della tiroide 7

Fisiologia della tiroide 12

Le paratiroidi 16

Diagnostica per immagini 19

Scintigrafia 20

Esame radiografico 23

Esame TC 24

Risonanza Magnetica 26

Esame Ecografico 28

Parte Sperimentale 31

Introduzione alla parte sperimentale 32

Materiali e Metodi 34

Risultati 42

Discussione 58

Conclusioni 67

Bibiliografia 68

3

Introduzione

In letteratura esistono solo pochi studi sull’esame

ecografico della tiroide. Solo tre lavori, due sul cane ed uno

sul gatto, riportano dei valori relativi alle misure dei

diametri dei lobi tiroidei ( Wisner ER, Nyland TG, 1991;

Taeymans O, et al., 2005; Phillips DE et al., 2003 ). In

questi lavori si prendono, inoltre, in considerazione i

rapporti anatomici, la forma e l’ecogenicità della tiroide.

In nessuno studio presente in letteratura veterinaria, è stato

misurato il volume dei lobi tiroidei oppure sono state

effettuate delle analisi statistiche sui dati raccolti per

evidenziare eventuali correlazioni con l’età, il peso

corporeo o con il sesso.

Alcune pubblicazioni esistenti fanno riferimento, poi, solo

agli aspetti ecografici patologici della tiroide (Taeymans o

et al., 2005; Reese S et al., 2005). Infine, una di queste

4

pubblicazioni è relativa alla specie felina (Phillips E et al.,

2003).

Pertanto, ci è sembrato opportuno fornire un ulteriore

contributo casistico con l’obiettivo di precisare meglio sia

le dimensioni che i rapporti esistenti tra la ghiandola

tiroidea e altri parametri quali il sesso, l’età e il peso dei

cani.

Non potendo lavorare su campioni molto estesi e al fine di

rendere i dati conseguiti, comunque, attendibili, abbiamo

scelto di utilizzare per il nostro studio una sola razza, il

Setter Inglese. La scelta è caduta su questa razza per due

ragioni principali: essa è relativamente diffusa sul nostro

territorio; i soggetti che la rappresentano sono solitamente

molto tranquilli e collaborativi. Inoltre, il Setter Inglese è

un cane mesomorfo, le cui dimensioni possono farlo

considerare come intermedio a molte delle razze canine.

5

La tesi è organizzata in una prima parte generale

introduttiva ed in un seconda parte sperimentale.

Nella prima parte vengono descritte, brevemente,

l’anatomia e la fisiologia della tiroide e le tecniche di

Diagnostica per Immagini disponibili per lo studio della

tiroide. In questa parte viene fatto cenno anche alle

paratiroidi che sono intimamente connesse con i lobi

tiroidei.

La parte sperimentale è organizzata in un capitolo sui

materiali e metodi utilizzati ed un capitolo sui risultati

ottenuti. Conclude, un capitolo di discussione sui risultati

stessi.

6

Parte generale

7

Cenni di anatomia della tiroide.

La tiroide è una ghiandola a struttura follicolare, collocata

sulla superficie ventro-laterale della parte craniale della

trachea. In questa sede la tiroide si espande per i primi 6-7

anelli cartilaginei sulla superficie laterale a cui è connessa

mediante uno sdoppiamento della fascia cervicale. La

tiroide e’ costituita da due lobi laterali congiunti da un

tratto intermedio detto istmo, che nel cane può mancare

(figura 1).

Figura 1: rappresentazione schematica dei lobi tiroidei e delle paratiroidi (cerchi neri) craniale e caudale, nella specie canina.

8

I lobi, di colore rosso scuro, hanno superficie liscia o

appena granulosa e forma ellissoidale a sezione triangolare

con estremità posteriore spesso appuntita (figura 2 e 3).

Figura 2: aspetto anatomico dei lobi tiroidei in sede autoptica.

9

La tiroide è inclusa in due capsule connettivali: la più

esterna appartiene alla fascia cervicale e la collega alla

trachea e agli altri organi circostanti; mentre la più interna

è parte integrante della sua superficie e si continua nella

componente stromale. Tra le fasce si trovano le

diramazioni dei vasi destinati alla ghiandola.

Nella tiroide si distinguono il parenchima e lo stroma.

Quest’ultimo è costituito da tralci di tessuto che dalla

capsula, approfondendosi, suddividono il parenchima in

numerosi lobuli. La trama connettivale si accompagna

anche a vasi e nervi (Pelagalli G.V. – Botte B.).

Il parenchima è composto dai follicoli tiroidei, ognuno dei

quali risulta delimitato da un monostrato di cellule

epiteliali, i tireociti, la cui altezza, entro certi limiti, è

espressione della loro attività funzionale.

10

Figura 3: aspetto anatomico dei lobi tiroidei isolati e rapportati alle dimensioni di una siringa da 5ml.

Le cellule parafollicolari, o cellule C, sono poco numerose

e appaiono frammiste ai tireociti spesso collocate negli

spazi interfollicolari.

La colloide è una sostanza gelatinosa , prodotta dai tireociti

e immagazzinata nella cavità dei follicoli.

Nella colloide è contenuta essenzialmente la tireoglobulina,

le cui tireosine vengono iodate per dare origine agli

ormoni tiroidei.

11

Il peso dell’intera ghiandola è all’incirca 0,1 grammi per

ogni chilogrammo di peso animale (E. R. Wisner, et al.,

1997).

Vasi e nervi- La tiroide è irrorata dalle arterie tiroidee

craniale e caudale. La prima è, in genere, quella di calibro

maggiore. Le vene tiroidee fanno capo alla vena giugulare.

I linfatici raggiungono i linfonodi cervicali profondi. I

nervi appartengono al sistema nervoso vegetativo.

12

Fisiologia della tiroide.

Il follicolo può essere considerato l’unità funzionale della

tiroide. Come già accennato, la colloide è costituita

fondamentalmente da tireoglobulina, una glicoproteina la

cui parte proteica viene sintetizzata nel citoplasma delle

cellule follicolari.

Lo iodio introdotto con la dieta o derivante dal catabolismo

degli ormoni tiroidei arriva alle cellule follicolari tramite il

circolo sanguigno sottoforma di ioduro. Lo ioduro viene

captato dalle cellule dei follicoli tramite uno specifico

carrier, la pompa dello ioduro. Nel citoplasma, tramite un

complesso enzimatico, lo ioduro viene ossidato in iodio

metallico molecolare. Quest’ultimo viene, quindi, collegato

ai radicali tirosinici della tireoglobulina che,

successivamente, è secreta per esocitosi nel lume del

follicolo formando la colloide.

13

La colloide è riassorbita dal polo apicale delle cellule

lisosomiali dove viene eseguita l’idrolisi della globulina

con liberazione degli ormoni 3-3’-5-5’-tetraiodotironina

(tiroxina) o T4 e la 3-3’-5 tri-iodotironina o T3.

L’attività tiroidea è notevolmente influenzata da fattori

esogeni (l’ambiente esterno e l’alimentazione) e da fattori

endogeni.

L’ipotalamo può rispondere a questi stimoli tramite la

secrezione del Fattore Liberante la Tireotropina Ipofisaria

(Thyrotropin-Releasing Factor - TRF), che va ad agire

direttamente sulla ghiandola pituitaria. Questa, a sua volta,

produce l’Ormone Tireostimolante (Tireotropina o

Thyroid-Stimulating Hormone - TSH), che agisce sulla

tiroide aumentandone l’attività.

Un effetto inibitorio sulla produzione di TSH è esercitato

invece dalla Somatostatina, ma anche dai livelli sierici di

T3 e T4 (feed-back negativo a corto raggio).

14

L’azione biologica degli ormoni tiroidei è praticamente

ubiquitaria, coinvolgendo l’attività metabolica di tutto

l’organismo. Un effetto abbastanza rapido consiste

nell’incremento del trasporto del glucosio, degli

amminoacidi e del sodio all’interno delle cellule.

Gli ormoni tiroidei determinano anche un aumento del

metabolismo basale, della produzione di calore e del

consumo di ossigeno. Questi ormoni stimolano, inoltre,

l’assorbimento intestinale dei carboidrati, la glicogenesi e

la gluconeogenesi.

La tiroide ha anche un’influenza rilevante sul metabolismo

dei lipidi, con riduzione delle riserve adipose e dei livelli

plasmatici di trigliceridi, colesterolo e fosfolipidi. Potenzia

l’azione dell’ormone della crescita (GH) e partecipa alla

sintesi di somatotropina.

15

Gli ormoni tiroidei favoriscono la conversione di β-

carotene in vitamina A e sono fondamentali nella

differenziazione e nell’organizzazione cellulare.

Per quanto riguarda l’apparato cardiocircolatorio, gli

ormoni prodotti dalla tiroide aumentano frequenza e gittata

cardiaca, mediante la sintesi di recettori catecolaminergici

di tipo β a livello cardiaco (Aguggini G., Beghelli V. et al.,

1991).

16

Le paratiroidi

Nei mammiferi si riscontrano, in genere, 2 coppie di

paratiroidi, distinte in craniali e caudali. Le paratiroidi, nel

cane, hanno forma discoidale e colore giallo-rosso e

possono raggiungere qualche millimetro di lunghezza.

Le paratiroidi craniali sono collocate, solitamente, sulla

superficie laterale dei lobi della tiroide o, più

anteriormente, sul polo rostrale di questi. Le paratiroidi

caudali sono applicate alla parete mediale di ciascun lobo

tiroideo; ma la loro posizione può variare notevolmente

(figura 4). Ciascuna paratiroide è avvolta da una capsula

connettivale, la quale invia nel parenchima sottili tralci che

forniscono lo stroma. Il parenchima è costituito da cellule

epiteliali e cellule ossofile (Pelagalli G.V. – Botte B.).

17

Figura 4: Lobi tiroidei isolati. Sulla superficie ventrale dei poli craniali si evidenziano le ghiandole paratiroidi craniali come delle isole di tessuto di colore leggermente più chiaro dei lobi tiroidei.

Le paratiroidi secernono il paratormone (Parathyroid

hormone - PTH), un polipeptide a catena singola costituito

da 84 aminoacidi. La produzione e l’immissione in circolo

del paratormone sembra dipendere principalmente dal

livello dello ione calcio nel sangue: quando questo si

abbassa il PTH viene rilasciato e viceversa nel caso

contrario. Il PTH è deputato alla regolazione dei livelli

ematici del calcio e del fosforo. Per svolgere questo

compito agisce su tre organi bersaglio: tessuto osseo,

18

intestino e rene. Nell’osso attiva gli osteoclasti inducendo

riassorbimento di calcio e fosforo e la successiva

immissione in circolo di questi due ioni. Nel rene induce un

aumento del riassorbimento del calcio e dell’eliminazione

del fosforo. Sul tratto intestinale facilita l’assorbimento del

calcio, in ciò coadiuvato dalla vitamina D. Il metabolismo

del calcio dipende anche dalla calcitonina, prodotta dalle

cellule C della tiroide, e in quantità limitata anche dalle

cellule delle paratiroidi (Aguggini G., Beghelli V. et al.) .

19

Diagnostica per Immagini

La Diagnostica per Immagini ha un ruolo fondamentale per

la diagnosi ed il trattamento delle patologie tiroidee.

Tuttavia, non tutte le tecniche di Diagnostica per Immagini

si prestano allo stesso modo allo studio della tiroide a causa

delle dimensioni ridotte dell’organo. Qui di seguito,

vengono descritte le tecniche che possono trovare impiego

nella valutazione della tiroide nella pratica clinica

veterinaria.

20

Scintigrafia

La scintigrafia della tiroide fornisce preziose informazioni

riguardo l’anatomia e lo stato funzionale della ghiandola,

ed, in teoria, rappresenterebbe l’esame di scelta per lo

studio della tiroide. Tuttavia, la scarsa disponibilità delle

apparecchiature sul territorio e l’invasività della metodica

che prevede l’utilizzo di radioisotopi, rendono la

scintigrafia un esame raramente utilizzabile nella pratica

clinica.

I radiofarmaci comunemente utilizzati per la valutazione

tiroidea sono gli isotopi dello Iodio (131I) ed il pertecnetato

(99mTCO4). Lo 131I, una volta somministrato, è captato

dalla tiroide e incorporato nella tireoglobulina

(organificazione), mentre il 99mTC rimane intrappolato

nella tiroide senza poter essere incorporato nella

tireoglobulina. Ai fini diagnostici, si preferisce utilizzare il

99mTC , perché lo 131I ha emivita troppo lunga (8 giorni) ed

21

emette, oltre alle radiazioni γ, anche quelle β, esponendo il

paziente ad una eccessiva quantità di radiazioni. Il

pertecnetato ha emivita breve (6 ore), costo relativamente

contenuto, è un γ-emettitore puro e, infine, la sua attività

non è influenzata dall’assunzione di farmaci antitiroidei.

Scintigraficamente, i lobi tiroidei normali appaiono come

due zone calde, ovali asimmetriche, ben definite, situate a

uno stesso livello nella regione cervicale mediana.

La captazione da parte del tessuto tiroideo è considerata

normale se la radioattività misurata è simile a quella delle

ghiandole salivari in visione ventrale (figura 5).

Figura 5: Esame scintigrafico normale della tiroide in un cane. I lobi tiroidei appaiono come due aree ovalari “calde” con captazione sovrapponibile a quella delle gh. salivari visibili più cranialmente.

22

In campo veterinario, la scintigrafia tiroidea è stata

utilizzata prevalentemente nella specie felina per la

valutazione di tumori (carcinomi soprattutto), permettendo

di valutare contemporaneamente la funzionalità della

ghiandola, l’estensione della lesione ed, eventualmente, nel

caso di utilizzo dello 131I, di trattare la lesione stessa

(Marconato L., Del Piero F.).

23

Esame Radiografico La tiroide normale risulta assolutamente invisibile

all’esame radiografico. Essa diviene visibile solo nel caso

di modificazioni importanti della densità, ad esempio

calcificazioni patologiche, o delle dimensioni con evidente

effetto massa sugli organi circostanti, in particolare,

trachea ed esofago. In quest’ultimo caso, lo studio deve

essere effettuato utilizzando anche un mezzo di contrasto

per delineare l’esofago.

Pertanto, raramente l’esame radiografico può risultare

vantaggioso per lo studio della tiroide.

24

Esame TC

Grazie alla sua elevata risoluzione di contrasto tra i tessuti

molli ed il grasso, all’eliminazione dei problemi relativi

alla sovrapposizione tra le diverse strutture, per la

visualizzazione tomografica, ed, infine, alla

somministrazione di mezzi di contrasto iodati e.v., l’esame

TC permette di visualizzare anche la tiroide normale

(Figura 5). Gli svantaggi della TC, rispetto all’esame

ecografico, risiedono nella necessità della narcosi e nei

costi più elevati.

Pertanto, l’esame TC della tiroide viene solitamente

richiesto quando si voglia caratterizzare meglio, da un

punto di vista spaziale e volumetrico, una lesione tiroidea.

Inoltre, estendendo lo studio alle porzioni caudali del collo

ed, eventualmente, al torace, l’esame TC permette di

stadiare la lesione stessa.

25

Figura 5: scansione TC della regione cervicale portata a livello di

C4 dopo somministrazione di m.d.c. iodato (> = lobo tiroideo sin; <

= lobo tiroideo dx; Tr = trachea con tracheotubo; E = esofago con

stetoscopio esofageo; C = carotide).

26

Risonanza Magnetica

La RM è una tecnica di imaging che si presta molto bene

allo studio dei tessuti molli ricchi di acqua. I vantaggi

teorici di tale tecnica risiedono nella possibilità di

visualizzare secondo piani di scansione selezionabili di

volta in volta senza la necessità di spostare fisicamente il

paziente nel gantry, possibilità di utilizzare dei mezzi di

contrasto che accrescano il segnale dalla ghiandola, in

particolare in caso di patologie che ne modifichino la

vascolarizzazione, e, come per la TC, eventuale estensione

dello studio alle porzioni caudali del collo e al torace per

evidenziare eventuali lesioni secondarie metastatiche.

Valgono, comunque, per la RM molte delle considerazioni

fatte per la scintigrafia: difficoltà di accesso alla metodica

per scarsa disponibilità sul territorio di apparecchiature

dedicate, necessità di ricorso all’anestesia generale, elevato

costo di gestione e, di conseguenza, degli esami. Pertanto,

27

allo stato attuale, la RM non è utilizzata nella pratica

clinica veterinaria.

28

Esame Ecografico

L’ecografia utilizza gli echi prodotti dagli ultrasuoni nei

tessuti. Gli ultrasuoni si propagano meglio nei tessuti ricchi

di acqua e, grazie a ciò, permettono di ottenere immagini

molto dettagliate da un punto di vista morfologico. Quando

disponibile, il Doppler permette di fare delle valutazioni

funzionali di tipo indiretto. Le immagini ecografiche sono

immagini di tipo tomografico digitale e lo studio viene

effettuato in tempo reale permettendo di valutare anche

eventuali motilità degli organi visualizzati. In campo

veterinario, gli apparecchi ecografici sono oramai molto

diffusi grazie alla loro relativa economicità, soprattutto di

gestione. Ciò ha permesso un enorme espansione della

tecnica nello studio di molti organi e tessuti, andando, in

molti casi a sostituire il tradizionale esame radiografico.

L’ecografia della tiroide rappresenta una tecnica

accessibile, semplice da effettuare, non invasiva,

29

relativamente poco costosa. Tuttavia, essendo la tiroide un

organo di dimensioni ridotte e disposto molto

superficialmente, essa richiede l’utilizzazione di sonde ad

elevata frequenza (> 10 MHz). Solo di recente, anche in

campo veterinario, la disponibilità di tali attrezzature si è

diffuso in maniera sufficiente. Nella successiva Parte

Sperimentale della tesi, verrà descritta in maniera

dettagliata la tecnica utilizzata per l’esame dei lobi tiroidei.

30

Parte sperimentale

31

Introduzione alla parte sperimentale

L’esame ecografico della tiroide, come si accennava sopra,

in Medicina Veterinaria, è entrato a far parte delle indagini

strumentali di routine solo di recente e ciò si traduce in

scarse informazioni sugli agli aspetti normali della

ghiandola, spesso riferite a campioni disomogenei per

razza e, soprattutto, per taglia (Wisner ER et al., 1997;

Reese S et al., 2005; Taeymans O et al., 2005).

Fino al decennio scorso, gli apparecchi ecografici per uso

veterinario equipaggiati con sonde ad alta frequenza (>10

MHz), necessarie per studiare in maniera adeguata la

tiroide, erano pochi. Il costo di tali sonde era elevato e,

spesso, non erano disponibili sugli apparecchi meno

sofisticati che di solito sono presenti negli studi radiologici

veterinari.

Pertanto scopo del presente lavoro è stato contribuire

all’individuazione e alla precisazione dei valori relativi alle

32

diametri ed al volume, dei rapporti anatomici e dei caratteri

ecografici dei lobi tiroidei in una razza, il Setter Inglese,

relativamente diffusa sul territorio della provincia di

Napoli.

33

Materiali e Metodi

Il campione era costituito da 8 cani di razza Setter Inglese e

da 2 meticci di Setter Inglese (con uno dei due genitori di

razza Setter Inglese). Tutti gli esami sono stati condotti

presso il Centro Interdipartimentale di Radiologia della

Facoltà di Medicina Veterinaria di Napoli nel periodo

ottobre 2004 - marzo 2006.

Criterio d’inclusione dei soggetti nel campione era il

perfetto stato di salute, testimoniato dall’assenza di

alterazioni ematologiche e dei livelli di T3 e T4. In 4

soggetti, lo stato di salute era testimoniato anche dal fatto

che erano utilizzati settimanalmente in attività venatorie.

L’età dei soggetti era compresa tra 1 e 11 anni con una

media di 4 anni e 2 mesi. Tre soggetti erano maschi (uno

castrato), e sette femmine (cinque ovario-isterectomizzate).

Il peso medio dei cani era di 18,3 chilogrammi con valori

compresi tra 12 chilogrammi e 22 chilogrammi.

34

Nella Tabella 1 vengono riportati in dettaglio i dati

segnaletici di tutti i soggetti del campione.

Nome Razza Sesso Età (anni)

Peso (kg)

Bria° Setter ingl. ♀ 1 12 Sila° Setter ingl. ♀ 1 13 Tex° Setter ingl. ♂ 3 19,5

Zara° Setter ingl. ♀ 2 17 Micky Setter ingl. ♂ 9 22 Asso Setter ingl. ♂ * 11 23

Maggie Mix-Setter ♀ * 7 18 Bube Mix-Setter ♀ * 2 16 Marta Setter ingl. ♀ * 3 21

Camilla Setter ingl. ♀ * 3 21,5 Valori Medi 4,2 18,3

Tabella 1 – Dati segnaletici dei soggetti inclusi nel campione. (°=

in attività venatoria; *= sterilizzato).

Tutti gli esami ecografici sono stati effettuati utilizzando

un apparecchio General Electric mod. Logiq MD400,

equipaggiato con sonda lineare multifrequenza (freq. max

13 MHz) e scheda Doppler CW, PW e ColorDoppler e

monitor CRT da 16”. Le immagini più significative degli

studi venivano sempre registrate su disco MO. Nel corso di

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alcuni esami si è provveduto a registrare lo studio anche su

videocassette VHS.

L’esame ecografico è stato condotto su cani svegli

posizionati in decubito dorsale in cuscini sagomati, con

testa estesa sul collo. In nessun soggetto è stata necessaria

alcuna sedazione. La regione cervicale ventrale veniva

tricotomizzata dall’angolo della mandibola fino alla metà

craniale della trachea cervicale. Successivamente, la cute

veniva sgrassata utilizzando una soluzione a base di alcool

etilico. Per migliorare l’accoppiamento tra superficie della

sonda e cute dei cani, si utilizzava un gel sterile a base

acquosa. Non sono mai stati utilizzati dei distanziatori.

I lobi tiroidei sono stati sempre individuati dapprima in

scansione trasversale, ponendo la sonda subito caudalmente

al laringe. Il lobo tiroideo, una volta individuato, veniva

esplorato per tutta la sua lunghezza, sia in senso craniale

sia in caudale. In questa fase si procedeva ad una prima

36

valutazione dei rapporti anatomici con le strutture e gli

organi circostanti. Quindi si effettuava il fermo-immagine

nel piano trasversale in cui il lobo presentava, a giudizio

dell’operatore, i massimi diametri. In questo fermo-

immagine si effettuava la misurazione dei diametri ventro-

dorsale (nel piano trasversale: spessore) e latero-mediale

(nel piano dorsale: larghezza).

Figura 6: Schema illustrativo della misurazione in scansione trasversale della larghezza (AB) e dello spessore (CD) del lobo tiroideo

37

Dal piano di scansione trasversale, passati nuovamente alla

visualizzazione in tempo reale, la sonda veniva sollevata e

riposizionata dopo averla ruotata di 90° per ottenere una

scansione longitudinale. Per visualizzare nuovamente il

lobo si effettuavano con la sonda dei lenti movimenti “a

ventaglio”, che partendo da un piano mediano

comprendente gli anelli tracheali e si portavano

lateralmente in un piano di scansione obliquo, all’incirca

intermedio ai piani sagittale mediano e longitudinale

dorsale. La carotide comune veniva utilizzata come repere

anatomico e, medialmente ad essa, si ricercava il lobo

tiroideo. Una volta individuato il lobo, il fermo-immagine

veniva effettuato quando, a giudizio dell’operatore, il lobo

stesso era visualizzato con i massimi diametri. In questa

scansione si misurava il diametro cranio-caudale (nel piano

para-sagittale: la lunghezza).

38

Figura 7: schema illustrativo della misurazione in scansione longitudinale della lunghezza (AB) del lobo tiroideo.

Utilizzando i tre diametri è stato calcolato il volume

utilizzando la formula dell’ellissoide (figura 8).

39

Figura 8: Rappresentazione schematica di un ellissoide. In verde sono evidenziati i semiassi (a1, a2 e a3) utilizzati nella formula per il calcolo del volume: V = 4/3*π*a1*a2*a3. Sono stati calcolati i valori medi e la deviazione standard

dei diametri e del volume dei lobi, sia complessivamente

sia per gruppi distinti per lato, destro e sinistro.

Per valutare eventuali differenze tra i lobi dei due lati e tra i

tra i due sessi, è stato effettuato un confronto mediante il t

di Student.

Per valutare eventuali correlazioni tra le dimensioni dei

lobi e l’età e il peso dei soggetti è stato utilizzato l’indice di

dispersione di Pearson.

Il limite di significatività era fissato per P < 0,05.

40

Oltre alle valutazioni morfometriche, su tutte le ghiandole è

stata condotta una valutazione qualitativa considerando:

l’ecogenicità del parenchima confrontato con la

muscolatura circostante; la forma dei lobi; l’eventuale

visualizzazione delle paratiroidi; i rapporti anatomici. Per

le valutazioni qualitative è stato utilizzato un programma

commerciale di elaborazione delle immagini (Adobe

Phoshop 7.5).

41

Risultati

In scansione trasversale, la visualizzazione dei lobi è

avvenuta quasi sempre singolarmente; solo in 4 soggetti era

possibile visualizzare contemporaneamente i due lobi in

un’unica scansione.

Il passaggio dalla scansione trasversale a quella

longitudinale, nei soggetti particolarmente collaborativi,

veniva fatto gradualmente mantenendo il lobo al centro del

campo ecografico e, quindi, ruotando la sonda senza

staccarla dal piano cutaneo. Ciò rendeva più semplice e

breve l’esame.

La lunghezza media dei lobi tiroidei destro e sinistro è

risultata essere di 24,82 mm (±3,16 mm), mentre lo

spessore medio era pari a 4.58 mm (±1,17 mm). La

larghezza media dei lobi tiroidei era di 5.88 mm (± mm). Il

volume medio di entrambi i lobi tiroidei era di 0.35 cm³

(±0,12 mm) (Tabella 2 e 3).

42

La lunghezza media del lobo destro è risultata essere di

23.58 mm (± 2.45 mm) con range compreso tra 18.9 mm e

28.6 mm. Il lobo sinistro, invece, presentava una lunghezza

media di 26.6 mm (± 3.51 mm). In questo caso il range era

compreso tra 20.9 e 31.8 mm (Tabella 2 e 3).

Figura 9: A - Scansione longitudinale obliqua-dorsale del lobo tiroideo sn. B : schema dell’immagine ecografica (M = muscolo; C = carotide; T= lobo tiroideo sin; E = esofago )

43

La larghezza media del lobo destro era di 6.73 mm (± 0.9

mm) con un range di valori compreso tra 5.34 e 8.7 mm. La

larghezza media del lobo sinistro era di 7.11 mm (± 1.94

mm) con range compreso tra 4.5 e 10.6 mm (Tabella 2 e 3).

Figura 10: A - Scansione ecografica trasversale del lobo tiroideo dx. B – Schema dell’immagine ecografica (C = carotide; T =lobo tiroideo dx; Tr = trachea; m1 = m. sternoioideo; m2 = m. sternotiroideo; m3 = m. sternocefalico)

44

Figura 11: A – Scansione trasversale lobo tiroideo sn. B – Schema dell’immagine ecografica (Tr = trachea; T = lobo tiroideo sin; C = carotide; E = esofago; m1 = m. sternoioideo; m2 = m. sternotiroideo; m3 = m. sternocefalico).

Lo spessore medio del lobo destro era di 4.65 mm (± 1.33

mm) con range compreso tra 3.4 e 6.9 mm. Il lobo sinistro

presentava uno spessore medio di 4.52 mm (± 0.93 mm) e

range compreso tra 2.9 e 5.8 mm (Tabella 2 e 3).

45

Larghezza

(mm) Lunghezza

(mm) Spessore

(mm) Volume

(cm3) Maggie 4,50 20,90 2,60 0,13

Bube 7,55 27,40 3,90 0,42 Tex 6,30 26,60 6,30 0,55

Zara 5,10 22,80 3,80 0,23 Sila 6,40 24,50 4,00 0,33

Bria 4,65 25,10 3,20 0,20 Asso 6,60 25,50 4,90 0,43

Marta 5,55 25,80 5,00 0,37 Camilla 5,50 30,20 5,00 0,43

lobo

sini

stro

Micky 6,00 31,80 6,50 0,65 Maggie 4,90 20,90 3,40 0,18

Bube 7,75 26,20 4,50 0,48 Tex 5,95 22,10 6,50 0,45

Zara 4,85 18,90 4,10 0,20 Sila 5,40 23,10 3,50 0,23

Bria 4,85 25,00 3,60 0,23 Asso 6,10 28,60 5,00 0,46

Marta 5,15 24,30 5,10 0,33 Camilla 6,65 23,20 4,10 0,33

lobo

des

tro

Micky 5,30 23,50 6,50 0,42 Tabella 2 – Dimensioni dei lobi tiroidei misurate su tutti i soggetti

del campione.

Il volume medio del lobo destro è risultato essere 0.33 cm³

(± 0,12 cm³) con valori compresi tra 0.21 e 0.81 cm³. Il

volume medio del lobo sinistro, invece, era di 0,37 cm³ (±

0,16 cm³) e range compreso tra 0.22 e 0.68 cm³ (Tabelle 2

e 3).

46

Sebbene il lobo sinistro presentasse dimensioni medie

maggiori rispetto al destro, il loro confronto non mostrava

differenze statisticamente significative (Tabelle 3 e 4).

Tutte le dimensioni dei lobi erano mediamente maggiori

nei maschi rispetto alle femmine, ma dal confronto

mediante il t di Student solo lo spessore ed il volume

presentavano differenze statisticamente significative

(Tabella 4).

Si evidenziava una correlazione statisticamente

significativa tra lo spessore ed il volume dei lobi rispetto al

peso dei soggetti, e, anche se in misura minore, tra lo

spessore ed il volume rispetto all’età dei cani (Tabella 4;

Grafici 1-4). Non era evidente alcuna correlazione tra la

larghezza e lunghezza rispetto al peso e tra tutte le

dimensioni della ghiandola rispetto all’età dei soggetti

(Tabella 4).

47

DIMENSIONI LOBO SN + LOBO DX

Larghezza(mm)

Lunghezza(mm)

Spessore(mm)

Volume (cm3)

MEDIA 5,75 24,82 4,58 0,35 Dev.St. 0,92 3,16 1,17 0,14

DIMENSIONI LOBO SN MEDIA 5,82 26,06 4,52 0,37 Dev.St. 0,94 3,22 1,26 0,16

DIMENSIONI LOBO DX MEDIA 5,69 23,58 4,63 0,33 Dev.St. 0,94 2,71 1,14 0,12

DIMENSIONI DEI LOBI NELLE FEMMINE MEDIA 5,63 24,16 3,99 0,29 Dev.St. 1,05 2,89 0,73 0,11

DIMENSIONI DEI LOBI NEI MASCHI MEDIA 6,04 26,35 5,95 0,49 Dev.St. 0,43 3,51 0,78 0,09

Tabella 3 – Valori medi e Dev.St. delle dimensioni lineari e del

volume dei lobi tiroidei misurati sul campione.

48

TEST-T LOBO SN VS. LOBO DX Larghezza Lunghezza Spessore Volume

P 0,77 0,08 0,84 0,49 TEST-T FEMMINE VS. MASCHI

Larghezza Lunghezza Spessore Volume P 0,23 0,22 0,0005* 0,001* INDICE DI PEARSON (R2) DIMENSIONI VS. ETA' Larghezza Lunghezza Spessore Volume

R2 0,0003 0,0486 0,1204° 0,1134° INDICE DI PEARSON (R2) DIMENSIONI VS. PESO

Larghezza Lunghezza Spessore Volume R2 0,0272 0,0871 0,4053° 0,3066°

Tabella 4 – Confronti statistici delle dimensioni dei lobi tiroidei tra

i lobi e tra i sessi, mediante t di Student, e in rapporto all’età e al

peso dei soggetti, mediante indice di dispersione di Pearson. (* =

differenza statisticamente significativa; ° = correlazione

statisticamente significativa).

volume - peso sogget

R2 = 0,3066

0,00

100,00

200,00

300,00

400,00

500,00

600,00

700,00

10 12 14 16 18 20 22 24

peso (kg

Grafico 1 – Correlazione tra volume dei lobi tiroidei e peso dei

soggetti.

49

spessore-peso

R2 = 0,4053

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00

10 12 14 16 18 20 22 24

peso (kg)

Grafico 2 – Correlazione tra spessore dei lobi tiroidei e peso dei

soggetti.

volume - età

R2 = 0,1134

0,00

100,00

200,00

300,00

400,00

500,00

600,00

700,00

0 2 4 6 8 10 12

età (anni)

Grafico 3 – Correlazione tra volume dei lobi tiroidei ed età dei

soggetti.

50

spessore - età

R2 = 0,1204

0,00

1,00

2,00

3,00

4,00

5,00

6,00

7,00

0 2 4 6 8 10 12

età (anni)

Grafico 4 – Correlazione tra spessore dei lobi tiroidei ed età dei

soggetti.

Per quanto concerne le valutazioni qualitative, i lobi

tiroidei, nella scansione trasversale, apparivano di forma

triangolare in 8 soggetti su 10, mentre nei rimanenti 2 si

presentavano ovalari.

Nella scansione longitudinale, i lobi tiroidei si

presentavano di forma lanceolata in 7 soggetti su 10,

mentre nei restanti 3 assumeva forma più globosa. Nei casi

in cui si presentava lanceolato, il lobo tiroideo era più

51

sottile nel terzo medio caudale. Quando si presentava di

forma globosa, il lobo appariva meno affusolato e con i

poli apicali lievemente smussi. I lobi valutati globosi sono

risultati essere quelli con diametri trasversi maggiori.

Figura 12: Morfologia dei lobi tiroidei in scansione trasversale. Confronto tra due lobi tiroidei. A – Lobo tiroideo a morfologia triangolare. B – Lobo tiroideo a morfologia ovalare.

In tutti i soggetti da noi esaminati, il parenchima dei lobi

tiroidei appariva ecograficamente più ecogeno rispetto al

muscolo sternotiroideo usato per il confronto. Nei tre

52

soggetti più anziani il parenchima ghiandolare era

marcatamente più ecogeno rispetto al muscolo (figura 13) .

Figura 13: Confronto tra ecogenicità della tiroide in rapporto ai muscoli della regione. Scansione trasversale del lobo sn. Si noti come, in questo soggetto, il lobo tiroideo (T) risulti nettamente iperecogeno rispetto al muscolo sternocefalico (M). Le paratiroidi erano visibili in tutti i soggetti e apparivano

come strutture rotonde/ovalari ipo-anecogene, con sottile

parete ecogena, misuranti circa 2 mm. In alcuni casi il loro

aspetto simulava una formazione cistica (figura 14). La

53

loro individuazione è apparsa più facile nelle scansioni

longitudinali nelle quali venivano evidenziate in prossimità

del polo craniale e della parete laterale mediana del lobo

tiroideo.

Nella scansione trasversale è risultato più difficoltoso

evidenziare le paratiroidi che, quando apprezzabili,

apparivano sempre di forma circolare, ma con diametri

ridotti.

Figura 14: Paratiroide. Scansione longitudinale del lobo sn. La paratiroide mediale (o caudale) appare come una formazione ipo-anecogena a limiti netti.

54

Per quanto riguarda i rapporti anatomici, le scansioni

trasversali si sono dimostrate le migliori per apprezzare la

maggior parte delle strutture anatomiche della regione ed i

loro rapporti relativi ai lobi tiroidei. Gli organi considerati

erano: la trachea, l’esofago, le carotidi comuni ed i muscoli

della regione cervicale ventrale ovvero i muscoli

sternocefalico, sternotiroideo e sternoioideo.

La trachea, ecograficamente, appariva come una struttura

con interfaccia iperriflettente curvilinea, seguita da artefatti

da riverbero e da silenzio acustico determinati dalla

presenza dell’aria nel suo lume. I due lobi tiroidei si

presentavano addossati, quasi sempre strettamente, alla

parete laterale della trachea. La rotazione del collo causava

una discreta risalita dorsale del lobo del lato verso cui il

collo era ruotato, e ciò ne causava il parziale o totale

55

oscuramento da parte del cono d’ombra di rifrazione

laterale della trachea.

Le carotidi comuni, destra e sinistra, apparivano come due

aree circolari anecogene circoscritte da una parete

iperecogena, pulsante nella visualizzazione in Real Time.

In 9 soggetti su 10 la carotide era posta subito dorso-

lateralmente al lobo tiroideo o leggermente scostata da

questo, mentre in un soggetto era posta lateralmente allo

stesso livello. Nei casi in cui il lobo tiroideo si presentava

in forma lanceolata, i suoi rapporti con la parete mediale

della carotide apparivano più stretti.

Dorsalmente, i reperi differivano tra i due lobi: il sinistro

era in rapporto con l’esofago, sempre evidenziabile durante

l’esame ecografico sia per il contenuto iperecogeno

costituito da microbolle di aria e dal film mucoso, sia per i

movimenti peristaltici durante la deglutizione. Questi

caratteri ecografici rendevano l’esofago un ottimo punto di

56

repere per la localizzazione del lobo tiroideo sinistro. In

alcuni casi, in dipendenza della rotazione del collo,

l’esofago poteva spostarsi leggermente in senso dorso-

laterale, tendendo ad incunearsi tra lobo tiroideo,

medialmente, e carotide comune, lateralmente. Il lobo

destro, dorsalmente, era addossato ai muscoli lunghi

epiassiali ventrali del collo.

Ventralmente, ambedue i lobi erano addossati ai muscoli

sternoioideo, sternotiroideo, mentre lo sternocefalico era, di

solito, più superficiale e laterale. Questi muscoli si

presentavano come strutture ovali ipoecogene, rispetto al

parenchima tiroideo, nel cui contesto erano disseminate

piccoli punti ecogeni e circondate da una sottile fascia

ecogena.

In tre soggetti, successivamente all’esame ecografico, si

registrava una piccola complicanza rappresentata da lieve

57

dermatite localizzata sull’area tricotomizzata. Tutti e tre i

soggetti vivevano all’aperto in ambiente polverulento.

58

Discussione

Le dimensioni lineari medie dei lobi tiroidei del nostro

campione appaiono in accordo con quelli riportati da

Nyland e Wisner (anno1998) con range di valori

sovrapponibili. Nel lavoro citato, tuttavia, le dimensioni

sono riportate per i lobi tiroidei in generale, senza che

vengano riportati i valori riferiti separatamente ai due lobi.

I nostri risultati confermano anche che per approcciare

ecograficamente in maniera adeguata la tiroide è

indispensabile l’uso di sonde ad alta frequenza,

preferibilmente maggiore di 10 MHz (Wisner ER et al.,

1997-Wisner ER, Nyland TG, 1998 - Bromel C. et al.,

2005 ).

L’esame, comunque, non ha mai presentato particolari

difficoltà. Il riconoscimento dei lobi tiroidei è stato sempre

relativamente semplice, in particolare nelle scansioni

trasversali. Naturalmente, sono indispensabili buone

59

conoscenze dell’anatomia della regione e discreta

esperienza e manualità da parte dell’operatore.

Dai nostri risultati possiamo affermare che per individuare

i lobi tiroidei sia più semplice iniziare l’esame con

scansioni trasversali grazie alle quali è possibile

riconoscere molti reperi anatomici (trachea, carotidi

comuni, esofago, ecc.) presenti contemporaneamente nel

piano di scansione. Posizionando la sonda ventralmente

alla trachea craniale, subito caudalmente al laringe, e

imponendo ad essa lenti movimenti di traslazione in senso

caudale e craniale, si potrebbero visualizzare

contemporaneamente i due lobi tiroidei. Tuttavia, non

sempre ciò è possibile, perciò risulta più conveniente

disporre la sonda trasversalmente al solco giugulare, di un

lato e poi dell’altro, cercando di visualizzare un lobo alla

volta.

60

Figura 15: Scansione trasversale mediana. Sebbene siano apprezzabili tutti e due i lobi tiroidei (*), il sinistro è in parte oscurato dal cono di rifrazione laterale della trachea, a causa della lieve rotazione del collo verso sinistra.

L’uso di una sonda lineare potrebbe giustificare la

difficoltà incontrata nell’ottenere nella scansione

trasversale la visualizzazione di entrambi i lobi tiroidei a

causa della scarsa aderenza dei margini laterali della sonda

alla cute del soggetto. Probabilmente, nei soggetti che

presentino sezioni del collo maggiori, ad es. per depositi

adiposi, è possibile avere un miglior contatto della sonda e,

quindi, una buona visualizzazione di tutti e due i lobi. Una

61

volta visualizzato ed esaminato il lobo tiroideo nel piano

trasversale, è conveniente passare alla scansione

longitudinale senza staccare la sonda dal paziente, ma

semplicemente ruotandola di 90° e mantenendo al centro

del campo visivo il lobo tiroideo. Questa manovra riduce

notevolmente i tempi dello studio ma è possibile solo

quando il paziente è tranquillo e collaborativo. Quando non

è possibile procedere come detto in precedenza, per passare

dalla scansione trasversale a quella longitudinale la sonda

viene staccata dalla cute, ruotata di 90° e, quindi,

riaccostata alla superficie cutanea a partire dalla trachea in

un piano molto prossimo a quello sagittale mediano; da

questo, effettuando dei lievi movimenti “a ventaglio” in

senso laterale, ci si sposta fino ad individuare la carotide

comune. A questo punto, la sonda viene inclinata, in senso

dorsale e mediale, al fine di individuare il lobo tiroideo che

noi sappiamo trovarsi tra la carotide e la faccia laterale

62

della trachea. Spesso, tali manovre vanno ripetute più volte

prima di individuare il lobo tiroideo ed il tutto può essere

reso più complicato dai movimenti del collo del paziente.

Per ottenere i migliori risultati, prima di procedere con

l’esame, è opportuno posizionare il paziente in cuscini

morbidi e sagomati, così che la posizione risulti più

comoda, ed aspettare che la frequenza respiratoria si

regolarizzi. Naturalmente, in caso di pazienti poco o affatto

collaborativi, è opportuno ricorrere ad una sedazione.

Anche le dimensioni del monitor e, quindi, la sua

risoluzione potrebbe essere stato di importante ausilio nel

nostro studio. Ne consegue che la visualizzazione sui

piccoli monitor (a volte di soli 9”), spesso presenti sulle

macchine portatili, potrebbe rendere difficoltosa

l’individuazione delle varie strutture anatomiche e dei lobi

tiroidei, nonostante una sonda adeguata per frequenza.

63

I nostri risultati dimostrano che esistono delle differenze

statisticamente significative tra i due sessi nelle dimensioni

dei lobi tiroidei e, sebbene, tale risultato possa essere

considerato atteso, dato il dimorfismo sessuale, esso è da

prendere in considerazione prima di poter stabilire un

ingrandimento o, al contrario, una riduzione di volume

della ghiandola.

Nonostante valori medi superiori del lobo sn, non esistono

differenze statisticamente significative tra i due lobi.

Esiste un discreta correlazione tra il volume e lo spessore

rispetto all’età. Ciò significa che nei soggetti normali la

ghiandola tende a diventare più globosa con l’aumentare

dell’età. C’era d’aspettarsi una buona correlazione tra

dimensioni e peso corporeo dei soggetti, ma questo è

risultato vero solo per il volume e per lo spessore.

È interessante notare come tra i tre diametri solo lo

spessore dimostri di correlarsi con l’età, il sesso e il peso

64

corporeo. Se confermato con campioni di dimensioni

maggiori o anche in altre razze, questo dato potrebbe essere

considerato sufficiente per stabilire se il lobo è nei limiti

della norma.

Per quanto riguarda l’ecogenicità del parenchima tiroideo,

in letteratura, tutti gli autori sono concordi nel definire la

tiroide come un organo iperecogeno rispetto ai muscoli

della regione (Wisner et al, 2001; Nautrup, 2000), e anche i

nostri risultati sono in accordo con questi dati.

Per l’osservazione qualitativa della forma i dati derivanti

dalla letteratura sono discordanti. La maggior parte degli

autori, infatti, asserisce che in scansione trasversale la

tiroide appare di forma triangolare, dato risultante anche

dalle nostre valutazioni. Il Nautrup (2000), invece, afferma

che il lobo tiroideo appare, nella scansione trasversale, di

forma rotondeggiante o quadrangolare/trapezoidale. Poiché

questo dato è di tipo qualitativo la discordanza tra i vari

65

Autori potrebbe derivare da una diversa interpretazione

soggettiva dell’aspetto della ghiandola. Tutti gli autori

convengono, invece, che nella scansione longitudinale il

lobo appaia di forma lanceolata o fusiforme e anche nel

nostro studio, tale dato si conferma. Nei soggetti più

anziani la ghiandola tende a divenire più globosa e,

pertanto, in scansione trasversale appare ovalare o

rotondeggiante mentre in scansione longitudinale appare

con il terzo distale di diametro simile al restante lobo.

L’esame ecografico è scevro da rischi e una esperienza

oramai cinquantennale in campo medico dimostra la

completa sicurezza di tale tecnica. Una lieve dermatite,

classificabile come complicanza dell’esame, è stata

riscontrata in 3 soggetti. Era evidente, comunque, che essa

era secondaria ai traumatismi del collare sulla cute priva di

peli della parte sottoposta ad esame e alle scarse condizioni

igieniche dei ricoveri. Per ovviare a tali inconvenienti,

66

potrebbe essere sufficiente prescrivere ai proprietari alcune

norme quali, ad esempio, il non utilizzare il collare per

qualche giorno dopo l’esame ecografico e tenere pulita la

parte.

67

Conclusioni

L’ecografia della tiroide offre sicuramente grossi vantaggi

diagnostici legati soprattutto alla velocità d’esecuzione, ai

costi contenuti dell’esame e alla diagnosi effettuata

praticamente in tempo reale. L’ esame ecografico, inoltre,

non è assolutamente invasivo a differenza della scintigrafia

che, come già accennato, prevede l’utilizzo di radioisotopi

e radiazioni ionizzanti. Ottenere dati quali-quantitativi

relativi a tiroidi appartenenti a soggetti sani, campionati

secondo parametri costituzionali (taglia, peso, sesso, etc.)

omogenei, ci sembra essere un buon punto di partenza per

crescere la validità di questo mezzo diagnostico.

68

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