Valoración social hospitalaria - Congreso Nacional de Atención Sanitaria al Paciente ... · 2018-01-30 · Diabetes Mellitus. 4 ingestas/diarias. Abusa de zumos edulcorados. Piel

| Página 21

Coordinación Intrahospitalaria: Informe social en el RUHSO (Registro único de Historia Social) Medico hospitalario de referencia. Enfermera de enlace.

Coordinación Extrahospitalaria: Trabajador social centro de salud. Centro de servicios sociales de referencia. Comunicación : Via mail.

Paciente desconocida para Servicios sociales. Paciente conocida para el trabajador social del centro de salud por derivación de su medico de atención primaria y su enfermera

Valoración social hospitalaria

| Página 22

Evolución intrahospitaria

Aspectos biomédicos: Mejora la insuficiencia cardiaca- se disminuyen diuréticos Se corrige la hiperglucemia. Empeora la función renal (se retira IECA)

Valoración del Servicio de Psiquiatría: No deterioro cognitivo. Es competente para tomar decisiones. Rasgos disfuncionales de personalidad (ideación delirante de perjuicio cronificada

con escasa repercusión funcional. Seguimiento longitudinal por su MAP o en CSM.

T. Social intrahospitalaria: Confirmada la competencia de la paciente para su autocuidado y la toma de decisiones. Objetivos de la intervención social: Respetar la autodeterminación de la paciente, permanecer en su domicilio. Aceptación de recursos sociales de apoyo. Reforzar la importancia de la labor de la cuidadora no profesional. Prestar apoyo y facilitar recursos al cuidador principal no profesional. Activar los recursos sociales adecuados para las necesidades actuales de la paciente. Proporcionar seguimiento de trabajo social al alta hospitalaria.

La paciente solicita alta voluntaria el día +11 de ingreso

https://www.google.es/url?url=https://www.iconfinder.com/icons/131501/ads_boss_chief_doc_doctor_head_head_physician_healthcare_hospital_main_medical_medicine_phd_physician_icon&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ved=0ahUKEwimwuHyx-rLAhUDuRoKHXcZDQM4PBDBbggsMAs&usg=AFQjCNGgiCxaIY1UwQpuEFAODVreL9wxBw

| Página 23

Contacto con MAP:

•Se comentan acontecimientos del ingreso

Plan asistencial compartido: DM (HbA1c 7,5%). Se consensua alta con ADO tipo linagliptina (bajo riesgo hipoglucemia, ajuste a f. renal) y seguir educación diabetológica en domicilio. Analítica control a los 15 días en domicilio por enfermera AP Cita para valoración por MRH en consulta externa en 3 meses. Seguimiento Unidad de Asistencia Compartida con CSSH.

Enfermera de enlace: coordinación de cuidados al alta

Trabajadora social: coordinación de recursos sociales al alta

Planificación del alta hospitalaria

| Página 24


Aviso de medico y enfermera de enlace: paciente que solicita alta voluntaria Se comunica al trabajador social del Centro de Salud y al centro de Servicios Sociales. Propuesta de tramitación de recursos sociales de emergencia:

Teleasistencia. Inicio de tramite de ley de dependencia por

urgencia. Valorar in situ por trabajador social de AP.

| Página 25

Plan asistencial y de seguimiento tras alta

diseñado


Plan de atención a necesidades de apoyo sociosanitario tras alta

diseñado

Planificación de la continuidad de cuidados

tras alta

Gestión de citaciones para seguimiento tras

alta

(2300) Nivel de glucemia

(0312) Preparación al alta: Vivir con apoyo

(1504) Soporte social

(00108) Déficit de autocuidado

(0002) Conservación de la energía.

EQUIPO ATENCIÓN PRIMARIA

AP MADRID:INFORMES EXTERNOS

(GENERADOS EN HOSPITAL)

LISTADO DE TAREAS PENDIENTES

EQUIPO HOSPITALARIO

NOSTRADAMUSHYGEIAHP-HIS

CONFIRMACIÓN DE CONSULTA DE INFORMES

EXTERNOS EN AP

VISOR HORUS

VISOR

HORUS

| Página 26

ALTA A DOMICILIO: VD al dia ss

I CARDIACA CLASE F III I RENAL E_IV DM ANEMIA IDEACION DELIRANTE PERJUICIO SOLEDAD/DESARRAIGO

Noche está sola María prepara las comidas y la medicación Quiere permanecer en su domicilio Ya no rechaza ingresos «imprescindibles»

OBJETIVOS: Respetar su deseo de mantenerse en su domicilio Evitar/detectar precozmente descompensaciones en la IC Control de DM Promover vida social mas activa

Seguimiento en domicilio: valoración multidimensional, plan asistencial y seguimiento proactivo

| Página 27

TRATAMIENTO AL ALTA: Dieta pobre en sal. Deambulación diaria. FUROSEMIDA un comp. al día LINAGLIPTINA un comp al día QUETIAPINA 25 MG: medio comp. noches; si buena tolerancia, pasar a un comp entero por las noches en 4-5 días

• Asegurarnos comprende su enfermedad • Valorar actitud ante alcohol/tabaco • Simplificación horarios en el tratamiento • Proponerle apoyo social • Suspender quetiapina


• Función renal estable a las 3 semanas tras alta: Lisinopril, 1 comp. diario

| Página 28

Valoración por patrones funcionales

Diseño del plan de cuidados

Coordinación con trabajador social

Plan de trabajo de enfermera de Atención Primaría


| Página 29

Patrón I: Percepción de la salud: Hábitos tóxicos: abstinente desde el ingreso. Disnea. Dificultad en el cumplimiento del tratamiento.

Patrón II: Nutricional - metabólico: Diabetes Mellitus. 4 ingestas/diarias. Abusa de zumos edulcorados. Piel hidratada e integra. Escala Norton: 14. Aspecto menudo y frágil.

Patrón IV: Actividad- ejercicio: A causa de la disnea, camina con dificultad por casa. Dependiente para las ABVD e instrumental. (Barthel 55/100. LyB 3/8). Riesgo de caídas. Downton 2

Patrón VI: Cognitivo- perceptual: Uso de gafas. Desconoce dieta específica para control de la diabetes. No deterioro cognitivo ( MMSE: 29/30). Competente para la toma de decisiones.

Valoración por patrones funcionales

Patrón VII: Rol- relaciones: Por la noche está sola. Sin apoyo familiar. Cuidadora principal es su vecina. Riesgo de aislamiento.


| Página 30


Diagnósticos de enfermería en domicilio

(00257) Síndrome de la fragilidad del anciano.

(00126) Conocimientos deficientes.

(00179) Riesgo de glucemia inestable.

(00053) Aislamiento social.


Objetivos / resultados a conseguir:

Conducta de abandono del consumo de tabaco y alcohol

Nivel de glucemia

Conducta cumplimiento medicación prescrita

Conocimiento: Dieta

Objetivos / resultados a conseguir:

Conocimiento: Control de la diabetes

Estado nutricional

Conservación de la energía

Soporte social

Autocuidados: Actividades de la vida diaria

Preparación del cuidador domiciliario

| Página 31


Intervenciones de enfermería:

Apoyo cuidador principal

Asesoramiento nutricional

Seguimiento telefónico

Control de la medicación

Enseñanza de la dieta prescrita

Escucha activa

Prevención de UPP


Planificación de cuidados de enfermería:

Elaboración de informe ley de dependencia.

Coordinación con trabajador social y médico de familia.

Colaboración con enfermera de enlace hospitalaria.

Educación sanitaria con la paciente.

Educación sanitaria con la cuidadora.

| Página 32

Trabajo Social Atención Primaria: valoración multidimensional, plan asistencial y seguimiento proactivo

CALIBRAR EMERGENCIA SOCIAL/AISLAMIENTO

POSIBILIDADES DE ACCION

VISITA VALORACION

TOMA DE CONTACTO

CONJUNTA MAP y TS

APERTURA EXPTE. SS.SS

PROTOCOLO SOCIO-SANITARIO

COORDINACION CON MAP y ENF.

LEY DE DEPENDENCIA

NECESIDADES SANITARIAS A AJUSTAR EN PRESTACIONES

TRAMITACION COORDINADA PRESTACIONES ASISTENCIALES

MUNICIPALES POR EMERGENCIA SOCIAL

VISITA COORDINADA CON SS.SS: PRIMERA ATENCION

PLAN DE ACCION CONJUNTO SOCIO-SANITARIO

VISITA CONJUNTA DE SEGUIMIENTO MAP y TS

OBJETIVO : ACEPTACION PRESTACIONES Y ESTABLECER

CANAL CON CUIDADORA PRINCIPAL

AFIANZAR PRESTACIONES

IMPLICANDO EN SU SUPERVISION A CUIDADORA

PRINCIPAL

SEGUIMIENTO CON LOS SERCICIOS ASISTENCIALES

IMPLICADOS

SINCRONIZAR OBJETIVOS SANITARIOS Y SOCIALES

| Página 33

Abstinente tabaco/alcohol comprobada No adherente a tº farmacológico

Promover adherencia averiguando creencias Implicarla en el tratamiento Fomentar autonomía Conseguir colaboración cuidador

10 SEMANAS TRAS ALTA:

Clínica y funcionalmente estable

Mantiene clase funcional III


| Página 34

T RABAJADOR SOCIAL: Visita conjunta TS/MAP Objetivos INTERVENCION SOCIAL

Coordinación servicios sociales

MEJORÍA OBJETIVA

DÉFICIT SOCIO-SANITARIO

MEJORÍA SENTIDA

SALUD Y AISLAMIENTO

COORDINACIÓN SOCIOSANITARIA:

MAP Y ENF

TS HOSPITAL

TS AP

SS SOCIALES

ACCIONES FUTURAS

TERAPIA OCUPACIONAL

PREVENCIÓN DEL AISLAMIENTO SOCIAL

RECURSOS ASISTENCIALES:

TELEASISTENCIA

COMIDA A DOMICILIO

AYUDA A DOMICILIO ATENCIÓN PERSONAL

| Página 35

Mejoría de la paciente. Ambiente de mayor control. Continua sola por la noche, pero ya tiene teleasistencia, AD y servicio de comidas. Receptiva a las visitas en su domicilio.


Dieta: hace 4/5 comidas día. Abstinente hábitos tóxicos. Sigue consumiendo zumos y bebidas azucaradas. Movilidad en domicilio escasa por su disnea.

Conocimientos necesarios para manejar medicación, dieta y ejercicio. Cuidados de higiene e hidratación piel. Reflectómetro para realizar autoanálisis, explico técnica. Reconocer y apoyar los logros obtenidos.

| Página 36

Seguimiento compartido de paciente crónico complejo

3 MESES TRAS ALTA: Valoración en Consulta externa de MHR

o Estabilización de función renal y Hb. o Control metabólico aceptable. o Mantiene necesidad de aportes de Fe. o Inicio betabloqueante.

6 MESES TRAS ALTA: Reevaluación conjunta con nueva analítica en

sesión presencial mensual en Centro de Salud. o Estable de sus enfermedades crónicas excepto DM o Hb glicada 9% o Pros/contras de insulinización en domicilio: se decide

insulinuización

| Página 37

Asegurar:

Ingesta supervisada al menos tres veces/ día

Supervisión administración de insulina

Autoanálisis

Reconocimiento hipoglucemias

Inicio de insulinización


| Página 38

Insulinización: Visita con MAP para informar de cambio de Tto: lo acepta. Material de auto inyección de insulina y autoanalisis. Pacto con Margarita y cuidadora que día comenzamos. Visita diaria hasta conseguir autonomía. Inicio Lunes próximo. Pauta: dosis única en el desayuno.

Elegir los métodos de aprendizaje mas adecuados. Admitir las dificultades propias del seguimiento de unas pautas terapéuticas de forma indefinida.


| Página 39


PRIMER DÍA

• Explicar tto. con insulina, su preparación y conservación.

• Informar pauta y horario.

• Determinar glucemia capilar.

• Reforzar técnica de autoanálisis.

• Informar hipoglucemias: reconocerla y tratarla.

• Inyectar primera dosis.

• Entrega material educativo escrito de refuerzo.

SEGUNDO DÍA

• Repasar técnica de inyección y zonas

• Adiestrar autoinyección.• Revisar dieta, ejercicio, grupo alimentos. Cinco comidas/día

• Autoadministración.

• Resolver dudas.

• Valorar situación anímica.

• Entrega material educativo escrito de refuerzo.

TERCER DÍA

• Recordar información días anteriores.

• Ver libreta de autoanálisis.

• Repasar conocimientos y habilidades.

• Reforzar logros.

• Supervisar autoinyección.

• Relación: alimentacion/ hipoglucemia/hiperglucemia.

| Página 40

Nueva descompensación: Consulta virtual

9 MESES TRAS ALTA y 3 meses tras tratamiento con insulina:

No hipoglucemias

Hb A1c 7,8 a los 3 meses de insulina

Hb 10,5

Función renal estable (FG 24)

11 MESES TRAS ALTA MAP avisa al MRH por correo

electrónico

o Ante empeoramiento funcional realizamos analítica: peor de

anemia y ERC junto a elevación de reactantes de fase,

desnutrición y sedimento urinario patológico.

o Urocultivo positivo para Klebsiella pneumonie resistente

El MRH plantea visita al hospital de día para antibioterapia endovenosa o La paciente acepta. o Se coordina con la Sección de Infecciosas. o Administración de ertapenem iv (dosis diaria) durante

7 días.

| Página 41

14 MESES TRAS ALTA

MAP avisa al MRH por correo electrónico o Nuevo empeoramiento de su anemia (Hb 8.2). o Multifactorial: ERC, perdidas digestivas ocultas. o La paciente desestima estudios digestivos, de imagen,

ni ingresos en hospital. o Insiste en preferencia de estar en domicilio.

Nueva descompensación: Consulta virtual

MRH plantea la posibilidad de trasfusión de CH en la Unidad de Medicina Ambulatoria en una tarde y vuelta al domicilio. MAP se lo plantea a la paciente, explica proceso. Acepta el tratamiento.

| Página 42

Evento final: 16 meses tras alta

Traslado urgente por SUMMA desde domicilio a Urgencia por cuadro de abdomen agudo y bajo nivel de conciencia.

JC: Isquemia mesentérica avanzada aguda con criterios de gravedad (shock séptico).

Dada la situación clínica actual, los hallazgos radiológicos y analíticos, así como la comorbilidad de la paciente se decide limitar el esfuerzo diagnóstico-terapéutico y priorizar las medidas de tratamiento sintomático.

Éxitus letalis en menos de 24 horas.

| Página 43

Proceso asistencial integrado del paciente crónico complejo

Documents

Valoración social hospitalaria - Congreso Nacional de Atención Sanitaria al Paciente ... · 2018-01-30 · Diabetes Mellitus. 4 ingestas/diarias. Abusa de zumos edulcorados. Piel