Kansainvälisen siviili-ilmailun yleissopimuksen liitteen 13 (Annex 13) kohdan 3.1 mukaan ilmailuonnettomuuden ja sen vaaratilanteen tutkinnan tarkoituksena on onnettomuuksien ehkäiseminen. Ilmailuonnettomuuden ja tutkin-taselostuksen tarkoituksena ei ole käsitellä onnettomuudesta mahdollisesti johtuvaa vastuuta tai vahingonkor-vausvelvollisuutta. Tämä perussääntö on ilmaistu myös turvallisuustutkintalaissa (525/2011) sekä Euroopan par-lamentin ja neuvoston asetuksessa (EU) N:o 996/2010. Tutkintaselostuksen käyttämistä muuhun tarkoitukseen kuin turvallisuuden parantamiseen on vältettävä.

Tutkintaselostus

L2013-02

Vakava vaaratilanne kolmen liikennelentokoneen kesken Helsinki-Vantaan lentoaseman läheisyydessä 6.2.2013

G-EUUK Airbus 320 OH-LKO Embraer 190 OH-BLQ Boeing 717

Onnettomuustutkintakeskus Olycksutredningscentralen Safety Investigation Authority, Finland Osoite / Address: Ratapihantie 9 Adress: Bangårdsvägen 9 FI-00520 HELSINKI 00520 HELSINGFORS Puhelin / Telefon: 029 51 6001 Telephone: +358 29 51 6001 Fax: 09 876 4375 +358 9 876 4375 Sähköposti / E-post: turvallisuustutkinta@om.fi Email: sia@om.fi Internet: www.turvallisuustutkinta.fi www.sia.fi ____________________________________________________ Tutkintaselostus 3/2014 ISBN 978-951-836-422-4 (pdf) ISSN 2341-5991 Helsinki 2014

L2013 Vakavläheis

TIIV

HelsikolmvastaVantadinav

Tapanasslumis

FCMhestynonjoFCMmomedelletäisykeudvase

SAS7tä 0FCMohjausuun(1,7 ktöreitFCM

Ilma-me Ntapau

Tutkatörmävää.

Vakamisle04L ytymissensAntae

3-02

va vaaratilansyydessä 6.2.2

ISTELMÄ

inki-Vantaanen liikennele

a ja British Aaalle. Samavian Airlines

ahtumahetkea. Kiitotie 04

sateinen ja n

746L konetyymistä kiitotohtaja keske746L:an ali

miehistö päätä laskeutunyys oli pieniella. Lähestmmalle ja ilm

717 konetyy04R, kun F746L:lle se

ussuuntaan taan minuukm). FCM74tin mukaise746L:n lento

-alusten väliNM (5,6 km)uksessa vaa

atallenteistaäysvaarasta

ava vaaratilaennonjohtajayläpuolelle. skartan mukä keskeyttäessaan selv

nne kolmen 2013

n lentoasementokoneenAirwaysin leaan aikaan in lento reitt

ellä Helsink4L oli saapunäkyvyys va

yypiltään Emielle 04L. Neytti BAW79tti vaadittavtti keskeyttä

neen ilma-almmillään 1,tymislennonma-alusten v

ypiltään BoeFCM746L lvityksen ka040 astetta

utin ja kym46L säilytti leesti aluksi 4okorkeuden

inen tutkapo). Korkeuspoadittavat por

havaittiin, ea antamalla

anne British a antoi BritisTämän johd

kaista keskeneelle Flybevityksen hän

liikennelent

man läheisyy kesken. Flynto reittitunnHelsinki-Va

titunnuksella

i-Vantaan leuvan liikenteihteli.

mbraer 190 jNoin neljän N9H:n lähestyvan porrastuää lähestymiuksen olless5 NM (2,8 k

njohtajan anvälinen etäis

eing 717 suokeskeytti läaartaa oikeaa eli kiitotiemenen sekentokorkeud4000 jalan .

orrastusminiorrastusminrrastusminim

että lennonjoSTCA-varoi

Airwaysin jsh Airwaysindosta Flybe eytetyn lähese Finland Oyn ei huomio

tokoneen ke

ydessä tapaybe Finlandnuksella BAantaalta Tuka SAS717.

entoasemalleen ja kiitotie

ja BAW79HNM etäisyydymisen, kosusminimin. Hisen, koska sa vielä kiit

km) ja molemntaman tutkasyys alkoi ka

oritti lentoonähestymisenalle ohjaussen suuntaisekunnin ajanden 3000 jal(1200 m) k

imi Helsinki-imi on 1000

mit alittuivat

ohtojärjestelitukset. Lenn

ja Flybe Finn lennolle seFinland Oy:stymisen my:n lennolleinut rinnakk

esken Helsin

ahtui 6.2.20d Oy:n lentoAW79H Lontkholmaan lä

la oli käytöe 04R lähte

konetyypiltdellä kiitotie

ska sen etäiHetkeä myölähilennonjootiellä. Ylösmmat olivat aohjaussuunasvaa.

lähdön samnsä kiitotiesuuntaan 05esti. Ilma-aln niiden väkaa (900 mkorkeudelle.

-Vantaan le0 jalkaa (300selvästi.

lmä varoitti nonjohtajien

nland Oy:n lelvityksen, jo:n lennolle eenetelmää. selvityksen

kaiselta kiito

ki-Vantaan

13 klo 16.0 reittitunnuktoosta olivatähti Blue1-y

ssä rinnakkvän liikentee

ään Airbus 3en 04L kynnsyys edellä

öhemmin myohtaja ei anvedon aikantällöin 3000 nnan mukai

manaikaisestlle 04L. L50 astetta jukset lensivlisen etäisy) ja SAS717. Nousun a

nnonjohdon0 m). Kumm

lennonjohtajn reagointi v

lentojen välioka vei ilmaei jäänyt tilaaLähilennonjjatkaa lentotieltä 04R lä

lentoaseman

07 vakava vksella FCM7t saapumasyhtiön opero

kaiskiitotiet en käytössä

320 suorittivnyksestä läh

lähestymistyös FCM74

ntanut laskeuna ilma-alus jalan (900 misesti BAW7

ti rinnakkaiseLähilennonjoa hieman mvät rinnakkayyden olless7 oli nousussaikana SAS

n vastuualuemassakin yllä

jia ilma-alusvaroituksiin e

illä syntyi, ka-aluksen läha suorittaa mjohtaja antooa kiitotien sähtenyttä Sc

III

vaaratilanne746L Varso-sa Helsinki-oima Scan-

erillistoimin-ä. Säätila oli

vat mittarilä-hestymislen-tä tekevään6L:n ohjaa-utumislupaasten välinenm) lentokor-79H kaartoi

elta kiitotiel-htaja antoimyöhemminain samaansa 0,9 NMsa vakioläh-

S717 läpäisi

eella on kol-ä kuvatussa

sten yhteen-ei ollut riittä-

kun lähesty-hes kiitotienmittarilähes-oi lähestymi-suuntaisesti.candinavian

I

e ---

-i

--n -a n -i

-i

n n

M -i

-a

--

-n --.

n

IV

Airlinesin lelentojen vämislennonjotymislennonpisteiden vä

Tutkinnan pta, joista koliikenteen p

Onnettomuyhteentörmsen keskeytäydentää. pumattoma(SMR) osalta kiitotien e

V

entoa, jolloinälillä. Myötävohtajan päänjohtajan epälisessä yht

perusteella olme kohdispaikannus- ja

uustutkintakemäysvaarastayttämiseen jKiitoteiden

an käytön krlta suositetaesteettömyy

Vakava vaarat

n syntyi vakvaikuttavina ätöksenteon päonnistumiteistoiminna

Onnettomuutuu Helsinkia valvontajä

eskus suosia varoittavaja poikkeavariippumattomriteerit eivätaan, että Finys selvitettäe

tilanne kolmen

ava vaaratiltekijöinä vaviivästymin

inen tehtävissa.

ustutkintake-Vantaan le

ärjestelmän k

ttaa täydena järjestelmaan ylösvetoman erilliskät enää täytyavia Oyj ryhessä ilma-al

n liikennelento

lanne Flybe akavien vaanen poikkeaven priorisoi

eskus antoi Fennonjohdonkäyttöön.

tämään Hemää (STCA)oselvitykseeäytön ohjeisy. Maaliikenthtyy toimenpus kiitotielle

okoneen keske

Finland Oyratilanteidenvassa liikennnissa sekä

Finavia Oyj:n toimintakä

lsinki-Vantakoskevalla

en liittyvää ostusta tulee tteen paikanpiteisiin, jottae.

en Helsinki-Valähe

y:n ja Scandn syntymiseenetilanteess

ä puutteet le

lle neljä turvsikirjan ohje

an lennonjotoimintaohje

ohjeistusta ttäydentää snus- ja valv

a järjestelmä

L20

antaan lentoaeisyydessä 6.2

dinavian Airlen olivat lähsa, lähi- ja lennonjohdon

vallisuussuoeisiin ja yksi

ohdon ohjeiseella. Lähestulee tarkeniltä osin, kuvontajärjesteällä voidaan

013-02

seman 2.2013

inesin hesty-ähes-n työ-

ositus-maa-

stusta stymi-taa ja n riip-elmän tode-

L2013 Vakavläheis

SAM

EN NÄR

I närhmed och Helsiteckn

Vid tiplatsoch s

FCMflygnningsFCMningeberoeminstfot (9stånd

SAS7avbrösen 0samm0,9 N

(1,7 krandeFCM

Radakm). nödv

LagraSTCA

Den tornflningscedu

3-02

va vaaratilansyydessä 6.2.2

MMANDRA

ALLVARLRHETEN A

heten av Hetre trafikflygBritish Airwingfors-Vandningen SAS7

illfället anvä. Bana 04L sikten varier

746L, flygpling till banasledningen 746L under

en i FCM74ende på attta avstånde

900 m). Enlidet mellan fl

717, flygplaöt inflygning050 grader oma riktning NM.

km). FCM74e först till h746L.

arseparationMinimisepa

vändiga sepa

ade radardaA-varningar

allvarliga rislygledaren gsbanan 04L.ren för avbr

nne kolmen 2013

AG

IG RISKSAV HELSIN

elsingfors-Vagplan. Flybe

ways flygplada. Samtidig717 från He

ändes en ananvändes fö

rande.

lanstyp Emba 04L. När aBAW79H:s

rskred nödvä46L att avbryt föregåend

et mellan flygigt radarlednygplanen bö

nstyp Boeinen till bana

och lite senaparallellt un

46L behöll flhöjden 4000

nsminimum aration i höjdarationen tyd

ata visade . Flygledarn

sksituationengav British A. Det ledde ruten inflygn

liikennelent

SITUATIONNGFORS-V

anda flygplae Finland Oyn från Londgt startade elsingfors-Va

dra parallellör ankomma

braer 190 ocavståndet ti

inflygning, ändigt sepayta inflygnin

de flygplan gplanen 1,5 ning från införjade öka.

ng 717, lyfte04L. Tornfly

are till kursender en min

yghöjden 300 fot (1200

i ansvarsomdled är 1000dligt.

att flyglednas reaktion

n mellan BriAirways en till att Flybe

ning enligt in

tokoneen ke

N MED TRVANDA FL

ats inträffadey:s flygplan don med bett av Blue1

anda till Stoc

l bana för seande trafik o

ch BAW79Hill bantröske

eftersom rationsminim

ngen, eftersfortfarande NM (2,8 kmflygningsled

e samtidigt fygledaren gn 040 gradenut och tio

000 fot (900m). Under

mrådet för H0 fot (300 m

ingssystemepå varninga

itish Airwaysklarering, s

e Finland Oynstrumentinf

esken Helsin

RE TRAFIYGPLATS

e 2013-02-0med betec

eteckningen1 opererat Sckholm.

eparat verksoch bana 04

H, flygplansteln på 04L vdess avstå

mum. En stuom tornflygvar på ban

m), och bådadningen svä

från den paav FCM746

er, alltså parsekunder m

0 m) och SAstigningen

Helsingfors-m). I båda ov

et varnade arna var inte

s och Flybe om förde fly

y:s flygplan flygningskor

ki-Vantaan

KFLYGPLS 2013-02-0

06 kl 16:07 ekningen FCn BAW79H Scandinavia

samhet vid H4R för avgåe

yp Airbus 32var ungefär

ånd till framund senare ledaren intenan. Under a flygplanen ngde BAW7

arallella bana6L tillstånd arallellt med bmedan avst

S717 steg epasserade

Vanda flyglvan beskrivn

flygledarna tillräcklig.

Finland Oy:ygplanet näinte har utrytet. Tornflyg

lentoaseman

LAN INTRÄ06

en allvarlig CM746L från

var på inflan Airlines-fl

Helsingfors-ende trafik.

20 gjorde inr fyra NM avmförvarande

beslutade äe gav landn

upptagningvar på flygh

79H till väns

an 04R somatt svänga höbanan. Flygptåndet mella

enligt normaSAS717 fly

ledning är tna fall unde

a för kollisio

:s flygplan uästan rakt ovymme för attgledaren gav

V

ÄFFADE I

risksituationn Warszawalygning motyg med be-

-Vanda flyg-Det snöade

nstrumentin-vbröt inflyg- inflygande

även besätt-ingstillståndgen var dethöjden 3000ster och av-

m FCM746Löger till kur-planen flög ian dem var

alt startförfa-yghöjden för

tre NM (5,6rskreds den

onsrisk med

uppkom, närvanför land-t utföra pro-v Flybe Fin-

V

I

n a t -

-e

--e -d t 0 -

L -i r

-r

6 n

d

r ---

VI

land Oy:s fning. Flyglerallella landFlybe Finlaallvarliga ristuationen, betet mella

Olycksutredinstruktioneser använd

Olycksutredflygplats minflygning oför banornaoberoende (SMR) rekoatt banan ä

V

flygplan, soedaren uppmdningsbananand Oy:s ochsksituationenär- och tor

an de olika fl

dningscentraerna i flygleddningen av m

dningscentramed anvisninoch avvikanas oberoend

användninommenderaär fri när ett f

Vakava vaarat

m avbrutit imärksamman 04R när kh Scandinaverna var tornrnflygledareygledningar

alen gav Fdningens vemarktrafiken

alen rekommngar om kode upptagn

de separata gen upphörs, att Finaviflygplan klar

tilanne kolmen

nflygningenade inte Scaklareringen gvian Airlinesnflygledarensns misslyck

rna.

inavia Apb erksamhetshs positioner

menderar atollisionsvarniingsklarerinanvändning

r. För marka Apb vidta

reras till ban

n liikennelento

, en klarerinandinavian Agavs, vilket s flygplan. Bs försenadekade priorite

fyra säkerhhandbok vidrings- och öv

tt kompletteingssysteme

ng ska precig bör komplktrafikens p

ar åtgärder snan.

okoneen keske

ng att fortsäAirlines flygpledde till enidragande o beslutsfatta

ering av upp

hetsrekommd Helsingforsvervaknings

ra instruktioet (STCA). seras och ketteras avse

positioneringså att man m

en Helsinki-Valähe

ätta flygningplan som sta allvarlig ris

orsaker till upande i den apgifter, samt

mendationer,s-Vanda flygsystem.

nerna vid HInstruktione

kompletteraseende kriters- och öve

med systeme

L20

antaan lentoaeisyydessä 6.2

gen i banansartat från desksituation mppkomsten

avvikande trat brister i sa

varav tre gplats och e

Helsingfors-Verna för avbs. Instruktiorierna för näervakningssyet kan kons

013-02

seman 2.2013

s rikt-en pa-mellan av de afiksi-amar-

avser en av-

Vanda bruten nerna

är den ystem tatera

L2013 Vakavläheis

SUM

SERSINK

A se2013from SAS7

At the04L w

FCMRWYcontrdecretoo, das ththe aaccodista

Simutook headabreatheminitialSAS7

The mkm). clear

Radasionsquate

The sarrivaRWYmisseler clissuinparte

3-02

va vaaratilansyydessä 6.2.2

MMARY

RIOUS INCKI-VANTAA

rious incide3 at 16:07. F

London we717, operate

e time of thewas used fo

746L, an EmY 04L. Whenroller told it eased belowdecided to g

he aircraft thaircraft goingrdance withnce betwee

ultaneously, off from ad

ding 050, anast of each o

m was 0.9 Nl climb to 4717 passed

minimum raThe minimu

rly infringed

ar recordingss between tely react to t

serious incidal controller

Y 04L. For ted approachleared the Fng this clea

ed from RW

nne kolmen 2013

CIDENT INA AIRPOR

nt involvingFlybe Finlanere arriving ed by Blue1

e occurrencr arrivals an

mbraer 190n BAW79H wto go aroun

w the requirgo around bhat landed bg around wa

h the headinn the two ai

as FCM746jacent parand a little laother in the M (1.7 km).

4000 ft (120through the

adar separatum vertical in both of th

s showed thhe aircraft bthe alerts.

dent involvinissued a clehis reason th procedureFlybe Finlan

arance the cWY 04R, whi

liikennelent

NVOLVINGRT ON 6 FE

three airlinnd flight FC

at Helsink, was depar

e Helsinki-Vnd RWY 04R

, and BAW7was at apprond because ed minimumecause the

before them as 1.5 NM g issued byrcraft began

6L was abollel runway ater to 040same head

. FCM746L00 m), as pe altitude FC

tion for the aseparation i

he aforemen

hat the ATCby annuncia

ng the flightsearance to ththe Flybe F

e in accordannd flight, flycontroller didich in turn c

tokoneen ke

G THREE AEBRUARY

ners occurreM746L from

ki-Vantaa. Arting from He

Vantaa had sR for departu

79H, an Airboximately 4 its distance

m separationTWR controwas still on

(2.8 km); boy the arrival n to increase

orting its app04R. The Tdegrees, i

ing for one mwas mainta

per the StanCM746L was

area of respis 1000 ft (3

ntioned insta

C system waating STCA

s of British Ahe British Ai

Finland flightnce with theing a go-arod not noticecaused the

esken Helsin

AIRLINERY, 2013

ed near Helsm Warsaw aAt the sameelsinki-Vanta

segregated ures. It was

bus 320, weNM from th

e to the precn. Soon afteoller had non the runwayoth of them controller B

e.

proach to RTWR contro.e. on the rminute and

aining 3000 ndard Instrus maintaining

ponsibility of 300 m). Theances.

arned the airalerts. The

Airways and irways flightt no longer e instrument ound, to ma

e the Scandserious inc

ki-Vantaan

S IN THE

sinki-Vantaaand British Ae time Scanaa for Stock

parallel opesnowing and

ere flying inse threshold ceding FCMer this the flt issued they. The minimwere flying

BAW79H tur

RWY 04L, Sller cleared runway heaten secondsft (900 m) a

ument Depag.

Helsinki-Vae required s

r traffic contr air traffic c

Flybe Finlawhich took had sufficieapproach c

aintain the rinavian Airlident involv

lentoaseman

VICINITY

a Airport on Airways flighndinavian Akholm.

erations in ud visibility va

strument apof RWY 04

M746L on thight crew of

em a landingmum distan

g at 3000 ft rned to the

SAS717, a BFCM746L t

ading. The as; the distanand SAS717arture. Durin

antaa ATC isseparation m

rollers of pocontrollers d

nd developeit almost dir

ent airspacechart. The TWrunway heaines flight th

ving the fligh

VII

Y OF HEL-

6 Februaryht BAW79Hirlines flight

se. Runwayaried.

proaches toL the arrival

he approachf FCM746L,g clearance,ce between(900 m). Inleft and the

Boeing 717,to turn rightaircraft flew

nce between7 was in anng its climb

s 3 NM (5.6minima were

otential colli-did not ade-

ed when therectly above for flying aWR control-

ading. Whilehat had de-hts of Flybe

I

-

y H t

y

o l

h , , n n e

, t

w n n b

6 e

--

e e a -e -e

VIII

Finland anddecision-mtheir tasks,

On the basommendatiual and one

Safety Inveaugmentedan alert. Thmust be mations must longer mettion to Finaestablishing

V

d Scandinavaking in an and shortco

sis of the inions to Finae the use of

estigation Aud with an ophe instructioade more debe augment. When it coavia Corporg that the ru

Vakava vaarat

vian Airlinesuntypical tr

omings in co

nvestigation via Corporathe Surface

uthority, Finlperational inons related tetailed and ted with regaomes to the ration entailsunway is free

tilanne kolmen

s. Contributaffic situatiooordination b

Safety Inveation: three oe Movement

and recommstruction forto missed apcomprehensard to whenuse of the Ss taking mee when aircr

n liikennelento

ting factors on, the TWRbetween the

estigation Aof them conct Radar syst

mends that tr controllerspproaches asive. The in

n the criteria Surface Moveasures whiraft are bein

okoneen keske

included theR and APP ce controllers

uthority, Fincern the Heem.

the Helsinki-s in case theand non-sta

nstructions oof segregat

vement Radch make it g cleared on

en Helsinki-Valähe

e arrival concontrollers f’ working po

nland issuedlsinki-Vanta

-Vantaa ATCe STCA sys

andard go-aron segregateted parallel odar (SMR), tpossible to

nto the runw

L20

antaan lentoaeisyydessä 6.2

ntroller’s defailing to prioositions.

d four safetyaa ATC Ops

C Ops Manustem annuncround clearaed parallel ooperations athe recomm

use the SMway.

013-02

seman 2.2013

elayed oritise

y rec-Man-

ual be ciates ances opera-are no enda-MR in

L2013 Vakavläheis

SISÄ

TIIVI

SAM

SUM

KÄYT

ALKU

1  TA1.

11111111111

1.1.1.1.

11.1.1.1.1.1.1.1.1.1.1.1.1.

3-02

va vaaratilansyydessä 6.2.2

ÄLLYSLUET

STELMÄ ....

MANDRAG

MMARY .......

TETYT LYH

USANAT ....

APAHTUMA1  Tapahtum

1.1.1  He1.1.2  Le1.1.3  Ilm1.1.4  RA1.1.5  AR1.1.6  Lä1.1.7  Ilm1.1.8  Ke1.1.9  Po1.1.10  No1.1.11  Le2  Henkilöv3  Ilma-aluk4  Muut vah5  Henkilös

1.5.1  Le6  Ilma-aluk7  Sää .......8  Suunnist9  Radiopu10 Lentopai11 Lennonre12 Tutustum13 Lääketie14 Tulipalo.15 Pelastus16 Yksityisk17 Organisa18 Muut tied

nne kolmen 2013

TTELO

..................

..................

..................

HENTEET ...

..................

AT JA TUTKmien kulku .

elsinki-Vantaennonjohdonma-aluksen tAD-E -lennoRR-E - ja TWähilennonjohma-alusten oeskeytetyn läorrastusminiopeuden sääennonjohdonvahingot ......ksen vahinghingot .........stö ..............

ennonvarmiskset ..............................tuslaitteet jahelin- ja puhikka ............ekisteröintila

minen lennoneteelliset tutk

..................stoiminta ja pkohtaiset tutkaatiot ja johtdot .............

liikennelent

...................

...................

...................

...................

...................

KIMUKSET .....................

aan liikennen työmenetetunnistetiedo

onjohtajan toWR-W -lennohdon vuoroeohjaamomieähestymisenmit ja -vastuätely ...........n tekniset jär...................ot .....................................................

stushenkilös......................................

a tutkat ........helinyhteyde...................aitteet .........njohdon toimkimukset ........................pelastumisnkimukset .....taminen ..........................

tokoneen ke

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

tilanne ja käelmien kuvauot (tutkalabe

oiminta ........onjohtajien t

esimiehen tohistöjen toimn menetelmäuu ..................................rjestelmät ...............................................................................

stö ........................................................................et ......................................................mintaan ja ty......................................äkökohdat ..........................................................

esken Helsin

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

äytössä olleeus tapahtumel) lennonjoh...................toiminta ......iminta (TWR

minta ..........ä .....................................................................................................................................................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................yömenetelm..................................................................................................................

ki-Vantaan

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

et kiitotiet tamaan liittyvälthtajan tutkan......................................R SUP) ..................................................................................................................................................................................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................iin .................................................................................................................................

lentoaseman

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

apahtuman atä osalta .....näytöllä ...........................................................................................................................................................................................................................................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

IX

................ III

................ V

.............. VII

............... XI

............. XIII

................. 1

................. 1

aikana ....... 1................. 2................. 5................. 5................. 6............... 10............... 10............... 12............... 12............... 13............... 13............... 14............... 14............... 14............... 14

............... 14

............... 14

............... 15

............... 16

............... 16

............... 16

............... 16

............... 16

............... 16

............... 16

............... 17

............... 17

............... 17

............... 17

X

I 

V 

I 

I 

I 

 

 

 

2 5 5 6 0 0 2 2 3 3 4 4 4 4 

4 4 5 6 6 6 6 6 6 6 7 7 7 7 

X

2  ANALYY2.1  Saa

2.1.1 2.1.2 2.1.3 

2.2  Len

2.2.1 2.2.2 2.2.3 

2.3  Len

2.3.1 2.3.2 

2.4  Ilm2.5  Sää

3  JOHTOP3.1  Tot3.2  Tap

4  TURVAL4.1  Tur4.2  Mu

LIITTEET

Liite 1. Y

Liite 2. A

V

YSI .............apuvan liike

TavoitevNopeudeTehokku

nnonjohdon

ARR-E -TWR-W Lennonjo

nnonjohdon

ToimintaTutkanäy

a-alusten ohän vaikutus

PÄÄTÖKSEteamukset ..pahtuman sy

LLISUUSSUrvallisuussuoita huomioit

Yhteenveto t

Accimap-ana

Vakava vaarat

..................enteen johtam

väli ..............en säätely ..uusvaatimus

toiminta .....

-lennonjohta-lennonjohtohdon työpisjärjestelmie

a STCA-varoyttölaitteen thjaamomieh..................

ET .................................yyt ja myötä

UOSITUKSEositukset ....ta ja ehdotuk

tutkintaselos

alyysimenet

tilanne kolmen

...................minen .........

...................

...................s ja turvallisu...................

ajan toimintaajan toimintasteiden välin

en ja laitteide

oituksen yhtetoimintojen k

histöjen toim...................

...................

...................ävaikuttanee

ET ..................................ksia ............

stuksen lopu

telmä

n liikennelento

...................

...................

...................

...................uus ................................

a ..................a ................nen yhteistoen käyttö ....

eydessä .....käyttö .........

minta ...............................

...................

...................et tekijät ......

...................

...................

...................

ullisesta luo

okoneen keske

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................oiminta ...........................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

nnoksesta s

en Helsinki-Valähe

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

saaduista lau

L20

antaan lentoaeisyydessä 6.2

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

...................

usunnoista

013-02

seman 2.2013

..... 19 

..... 19 

..... 19 

..... 19 

..... 20 

..... 20 

..... 20 

..... 22 

..... 23 

..... 24 

..... 24 

..... 25 

..... 25 

..... 26 

..... 27 

..... 27 

..... 28 

..... 31 

..... 31 

..... 32 

L2013 Vakavläheis

KÄY

Lyhe

AIP

APP

ARR

ARR

GND

ICAO

ILS

LJKK

LVP

NM

RAD

RAD

RWY

SMR

STC

TMA

TAR

TCA

TWR

TWR

TWR

TWR

UTC

3-02

va vaaratilansyydessä 6.2.2

YTETYT LY

enne

A

P A

R-E A

R-W A

D G

O t

K

D-E

D-W

Y

R S

CA S

A T

R T

AS TS

R A

R-E A

R-W A

R-SUP S

C C

nne kolmen 2013

YHENTEE

Englanniks

Aeronautica

Approach C

Arrival Cont

Arrival Cont

Ground Con

Internationation

Instrument L

Finnish Air T

Low Visibilit

Nautical Mil

Radar Contr

Radar Contr

Runway

Surface Mov

Short Term

Terminal Co

Terminal Ar

Traffic AlertSystem

Aerodrome

Aerodrome

Aerodrome

Supervisor,

Co-ordinate

liikennelent

T

si

al Informatio

Control

troller, East

troller, West

ntrol

al Civil Aviati

Landing Sys

Traffic Contr

ty Procedure

es

roller, East

roller, West

vement Rad

Conflict Ale

ontrol Area

ea Surveilla

t and Collis

Control Tow

Control Tow

Control Tow

Aerodrome

d Universal

tokoneen ke

n Publicatio

ion Organisa

stem

rol Manual

es

dar

ert

ance Radar

sion Avoidan

wer

wer, East

wer, West

Control Tow

Time

esken Helsin

Suome

n Ilmailuk

Lähesty

Tulotutk

Tulotutk

Rullaus

a- Kansain

Mittarila

Lennonj

Huononmät

Merima

Tutkalen

Tutkalen

Kiitotie

Maaliikejärjestel

Yhteentjestelmä

Lähesty

Lähesty

nce Yhteenttava järj

Lähilenn

Lähilenn

Lähilenn

wer Lähilenn

Koordin

ki-Vantaan

ksi

äsikirja

ymislennonjo

kalennonjoht

kalennonjoht

lennonjohto

nvälinen sivi

askeutumisjä

johtajan käs

näkyvyyde

ilia (1,852 km

nnonjohtaja,

nnonjohtaja,

enteen paikmä

örmäysvaarä (lennonjoh

ymisalue

ymisaluetutk

örmäysvaarestelmä (ilm

nonjohto

nonjohto, itä

nonjohto, län

nonjohdon v

oitu maailm

lentoaseman

ohto

taja, itä

taja, länsi

ili-ilmailujärj

ärjestelmä

sikirja

en toiminta

m)

, TMA itäsek

, TMA länsis

kannus- ja

rasta varoithdossa)

ka

rasta ilmassma-aluksess

ä

nsi

vuoroesimies

manaika

XI

estö

amenetel-

ktori

sektori

valvonta-

ttava jär-

sa varoit-a)

s

I

L2013 Vakavläheis

ALK

Onneläheisvälillävallistuntijtoimi

VakaBAWsuorituivatkoskatapahjaam

Onneilmailan CEASAja YhInves

OnneOyj:lttoreilkomm

Tapalente

Tutkiantam

Tutkiasiak

Tutki

3-02

va vaaratilansyydessä 6.2.2

KUSANAT

ettomuustutksyydessä 6ä. Turvallisusuustutkinnaa Timo HeiOnnettomu

avassa vaaW79H (British

ttanut SAS7t. Tutkintasea se oli lashtumahetkelomiehistön

ettomuustutklujärjestölle

Commission,A), Norjan ohdistyneen kstigation Bra

ettomuustutktä, Liikenteeta ja henkimentit. Tiivis

ahtumien kuista sekä as

ntaselostukmasta kolmi

ntaselostus kirja. Tutkint

ntaselostuk

nne kolmen 2013

kintakeskus .2.2013 tap

uustutkintalaan L2013-02kkilä ja jäse

uustutkintake

aratilanteessh Airways) 717 (Scandielostuksessskeutunut hillä. NAX3Mtoiminnan a

kintakeskus (Internation, EC), Euroonnettomuuskuningaskunanch, UK AA

kintakeskus en turvallisuulöiltä. Tutkinstelmä saad

lku selvitettsianosaisten

sessa ilma-kirjaintunnu

käännettiinaselostus ja

sessa käyte

liikennelent

luokitteli vahtuneen p

ain (525/201. Tutkintaryheniksi asianeskuksen ilm

sa olivat oja FCM746navian Airlina tarkastellaieman aikaiU:n suhteen

arviointi oli ko

lähetti tapaal Civil Avia

oopan lentotstutkintavirannan lento-oAIB).

pyysi lausuusvirastolta,ntaryhmä otuista lausun

iin lennonjon tekemien k

-aluksista kksesta ja re

englannin a lähdeaineis

etyt kellonaja

tokoneen ke

vakavaksi vaporrastusmin

1) 2 §:n nojhmän johtajntuntijat Karmailuonnetto

osallisina lä6L (Flybe Fines). Vaaditaan myös Nisemmin ja n vaadittavaokonaisuude

ahtumasta ilation Organiturvallisuusv

anomaiselle onnettomuus

unnot tutkinta, EASA:lta, Atti tutkintase

nnoista on lii

ohdon radiopkirjallisten ra

käytetään nittinumerost

kielelle. Suosto ovat talti

at ovat Suom

esken Helsin

aaratilanteeknimien alittumjalla Onnettaksi Onnettori Kallio ja Tomuuksien jo

ähestymisennland Oy) sttavat porrasNAX3MU:n oli vielä ru

at porrastusen kannalta

moituksen (ization, ICAOvirastolle (E(Accident I

stutkintavira

aselostukseAIBN:ltä, AAelostuksesstteessä 1.

puhelin- ja paporttien ja k

iiden reittituta.

omenkielineioituna Onne

men normaa

ki-Vantaan

ksi Helsinkimisen kolmeomuustutkinomuustutkinTauno Ylineohtava tutkij

nsä kiitotielsekä kiitotiestusminimit (Norwegian llaamassa v

sminimit eivätärkeää.

(notification)O), Euroopa

European Avnvestigation

anomaiselle

n lopullisestAIB:ltä sekä a huomioon

puhelinliikenkuulemisten

unnusta, jok

n tutkintaseettomuustutk

aliaikaa (UTC

lentoaseman

i-Vantaan leen liikennelntakeskus kntakeskus nien. Tutkinnaja Ismo Aalt

le 04L keeltä 04R lenilma-alusten Air Shuttlevakavan vaät alittuneet

) kansainväan komissioviation Safe

n Board Nor(The UK A

ta luonnokse asianosaisn lausunnoi

nnetallenteisavulla.

ka muodost

elostus on akintakeskuk

C +2).

XIII

entoasemanentokoneenäynnisti tur-imesi asian-

an johtajanaonen.

eskeyttäneetntoonlähdönn välillä alit-

e) toimintaa,aratilanteent, mutta oh-

liselle siviili-lle (Europe-ety Agency,rway, AIBN)ir Accidents

esta Finaviailta operaat-ssa esitetyt

sta, tutkatal-

tuu ICAO:n

alkuperäinenksessa.

I

n n --a

t n -, n -

--, ) s

a -t

-

n

n

L2013 Vakavläheis

1

1.1

1.1.1

3-02

va vaaratilansyydessä 6.2.2

TAPAH

Tapaht

British Aolivat teBAW79alitti vapuolellalennonjShuttlesyys olikeudellohjeen

Scandinaikaan jonka mFCM74myöhemrinnakksyyden FCM74

Helsink

Helsinkkello 1414.30–1

Tutkittatieopera

Käytettälaskeutkiitotieneroaa tä

Tapahtumiehite

nne kolmen 2013

HTUMAT J

tumien kulk

Airways:n (Bekemässä m

9H lähestymaadittavan koa myös FCMohtaja ei v:n (NAX3MUi pienimmilläa. Porrastukaartaa vas

navian Airlinkun FCM74mukaan se

46L:lle selvitmmin ohjaukain samaan

ollessa p46L:n lentoko

ki-Vantaan

ki-Vantaan (4.00–18.00.16.00 välise

avan vakavaaatiot. Saap

äessä rinnauviin ilma-a

n suunnassaästä suunna

uma-aikanattyinä.

liikennelent

JA TUTKI

ku

BAW79H) Amittarilähest

misen, koskaolmen NM p

M746L:n ohjavoinut antaaU) ollessa viään 1,5 NM ksen aikaan

semmalle, jo

nesin (SAS746L oli ylösvn tuli alukstyksen kaartssuuntaan 0

n suuntaan mienimmilläänorkeuden.

liikennetila

EFHK) lento Lentoliiken

enä aikana. T

an vaaratilanpuva liikenne

akkaiskiitoteluksiin nähda tai kaartaaasta vähintää

sekä lähest

tokoneen ke

MUKSET

Airbus 320 jatymistä kiitoa sen etäisyporrastusmiaamomiehisa laskeutumielä kiitotiell(2,8 km) ja

n saamisekolloin ilma-al

717) Boeing vedossa kiitsi lentää ktaa ensin oi040 astettaminuutin ja n 0,9 NM

anne ja käyt

oaseman lenne painottuTämän jälke

nteen aikanae käytti kiitot

eitä erillistoimden, mikäli lea poispäin kän 30 astett

tymis- että l

esken Helsin

a Flybe Finlaotielle 04L. yys edellä länimin. Ollesstö päätti kemislupaa edä. Ylösvedomolemmat

ksi lähestymusten väline

717 teki lentotieltä 04L.kiitotien suuikealle ohjaueli kiitotien kymmenen (1,7 km).

tössä olleet

ntoliikenne ouu aluksi saeen painopis

a EFHK:lla otietä 04L ja l

minnassa, lentoon lähtekiitoteistä jata (HK-TKK

ähilennonjo

ki-Vantaan

and Oy:n (FLähestymis

ähestymistä ssaan kiitotieeskeyttää lähdellä laskeuon aikana ilmolivat 3000

mislennonjohen etäisyys a

ntoonlähdönSAS717 no

untaisesti. Lussuuntaan suuntaisestsekunnin aNousun a

t kiitotiet ta

on vilkkaimmaapuvaan liste siirtyy läh

oli käytössä ähtevä liiken

entoonlähdöevä ilma-alusa keskeytetyOPS 4.5.13

hdossa tarp

lentoaseman

FCM746L) Elennonjohtatekevään Fen 04L kynhestymisen,

utuneen Norma-alusten v

jalan (900 mhtaja antoi Balkoi kasvaa

n kiitotieltä 0oudatti vakioLähilennonjo 050 astettati. Ilma-aluk

ajan niiden vikana SAS

apahtuman

millaan iltapikenteeseenhtevään liike

erilliset rinnnne kiitotietä

öt ovat riips lentää läh

yn lähestym3.1).

peelliset työp

1

Embraer 190aja keskeyttiFCM746L:an

nyksen ylä- koska lähi-rwegian Airvälinen etäi-m) lentokor-BAW79H:llea.

04R samaanolähtöreittiä,ohtaja antoia ja hiemankset lensivätvälisen etäi-717 läpäisi

aikana

päivällä noinn noin kelloenteeseen.

nakkaiskiito-ä 04R.

pumattomiahdön jälkeenisen suunta

pisteet olivat

0 i

n --r --e

n , i

n t -i

n o

-

a n a

t

2

1.1.2 Le

Lä

RAvatä(TteAR

Saja6.

Ku

V

ennonjohdo

ähestymisle

AD-työpisteaihtelee käyävä on lennTerminal Coneen tehtäviinRR-työpiste

aapuvan liikisesti Maest4.5.3).

uva 1. EFHK© Fin

Vakava vaarat

on työmene

ennonjohto

en vastuualytettävien knonjohtopalvntrol Area, T

n kuuluvat men kanssa.

kenteen osatro-järjestelm

K lähestymisnavia, lupa 4

tilanne kolmen

etelmien ku

o; RAD-työp

ue on läheskiitoteiden mvelun antamTMA) läpi len

muun muassa

alta RAD sumän ehdotta

salueen maa4/590/2007.

n liikennelento

uvaus tapah

piste

stymisalueemukaan (kuvminen saapntävälle liikea yhteistoim

uunnittelee aaman lähest

antieteelline

okoneen keske

htumaan liit

lta määriteltva 1). RAD-tpuvalle, lähenteelle vast

minta aluelen

alustavan läymisjärjesty

en sektoroint

en Helsinki-Valähe

ttyvältä osa

ty maantietetyöpisteen ptevälle ja ltuualueellaa

nnonjohdon

ähestymisjäryksen mukaa

ti (HK-TKK O

L20

antaan lentoaeisyydessä 6.2

alta

eellinen osapääasiallinenlähestymisaan. Lisäksi tysektoreiden

rjestyksen ean (HK-TKK

OPS 6.9.1)

013-02

seman 2.2013

, joka n teh-

alueen yöpis-

n sekä

ensisi-K OPS

.

L2013 Vakavläheis

3-02

va vaaratilansyydessä 6.2.2

Lähest

ARR-tyjohtopatyksen, taa ilmOPS 6työpiste

ARR-tyta laskulinen etsen versen on kohdasOPS 6.

Lähilen

Lähilenminen yhteistotyöpiste

Tapahtujohtopateen TWkeskeytlaskeutmyös ru

TWR ilTWR vovaatiess

Rinnakkraja kul

nne kolmen 2013

tymislennon

yöpisteellä ealvelun antam

mutta ARRa-alukset lä

6.5.2.4). AReen kanssa

yöpisteen tutuun saakka. täisyys on vrran eikä tak

oltava vähta, kun ede5.2.8).

nnonjohto;

nonjohdon lentoliikente

oiminta lähileen kanssa

uma-ajankoalvelua saapWR-W:lle, jotettyyn läheumista tai yullausselvity

moittaa ARoi poiketa jusa. TWR:n t

kaiskiitoteidekee kiitoteid

liikennelent

njohto; ARR

ei ole tarkkaminen saap

R päättää lopähestymiseeRR-työpiste (HK-TKK OP

tkalennonjohARR vastaa

vähintään ilmkana tuleva intään pyörrllä oleva on

TWR-työpis

TWR-työpiseelle vastuuennonjohdo(HK-TKK OP

htana TWRpuvalle liikenonka tehtävstymiseen.

ylösvetoa vaysten antami

RR:lle heti hlkaistusta ketulee ilmoitta

en ollessa kden suuntais

tokoneen ke

R-työpiste

aa maantietepuvalle liikenpullisesta jäen sovitulla

tekee yhtePS 6.5.1.2).

htaja on vasa siitä, että ma-alusten saa olla saarevanaporra

n joko laskeu

ste

steen pääasalueellaan.

on muiden tPS 4.2.1).

R-W-työpistenteelle, joka

vänä oli antaSaapuvat il

arten (HK-Tinen ilma-alu

havaitessaaneskeytetyn laa antamans

käytössä TWsena niiden v

esken Helsin

eellistä vastnteelle. RADrjestyksestätavoitevälill

eistyötä TW

stuussa saapkahden peräpainoluokas

avuttava. Joastuksen edutunut tai ke

siallinen tehtLisäksi sen

työpisteiden

en pääasiala lähestyi kiaa laskeutumlma-alukset

TKK OPS 4.uksille vastu

n ilma-alukslähestymisesa selvitys A

WR-W- ja Tvälissä (kuv

ki-Vantaan

uualuetta. SD tekee alusä (HK-TKK Oä käytettävä

WR-, RAD-

puvien ilma-äkkäin lähessta riippuvans takana tulellyttämällä eskeyttänyt

tävä on lenn tehtäviin k ja lähestym

lisena tehtäitotietä 04L.misselvitys on luovutet5.3.3). TWR

uualueellaan

sen keskeytn menetelm

ARR:lle (HK-

WR-E-työpisva 2).

lentoaseman

Sen tehtävästavan lähesOPS 6.4.5.3älle kiitotielE/W- ja to

-alusten porstyvän ilma-n pyörrevaneva on saav etäisyydelllähestymise

nnonjohtopalkuuluvat mumislennonjo

ävänä oli an. ARR-E luotai tarvittaettu TWR:lle R-W:n vastun.

ttävän lähesmästä turvalliK-TKK OPS 4

steiden vas

3

on lennon-stymisjärjes-3). ARR joh-le (HK-TKK

oisen ARR-

rrastamises--aluksen vä-naporrastuk-vuttava, niinä kosketus-en (HK-TKK

lvelun anta-uun muassaohdon ARR-

ntaa lennon-ovutti liiken-ssa selvitysainoastaan

uulle kuuluu

stymisensä.isuuden niin4.5.3.4).

stuualueiden

3

---

K -

---n -

K

-a -

--s n u

. n

n

4

Ku

Lä

Läsaapkatu

TWliikliktasä

V

uva 2. EFHK© Fin

ähilennonjo

ähilennonjohama kuin TWpuna. Talvitoanssa liikennt kunnossap

WR SUP päkenteen tavksi viisi NM. aessaan liikeäätila, tuulen

Vakava vaarat

K lähialueennavia, lupa 4

ohdon vuor

hdon työnjoWR koordinaoiminnan aiknealueen aupitotöiden aj

äättää yhdesvoitevälin. Vu

Tavoiteväli enteen lähin suunta ja v

tilanne kolmen

n sektorointi,4/590/2007.

roesimies (T

hdollisen esaattorin (TWkana TWR Surauksen ja anjaksot use

ssä lähestymuoroesimiehon pitkittäislennonjohdovoimakkuus

n liikennelento

, sektorimall

TWR SUP)

simiestehtävWR COR) eliSUP sopii mharjauksen

eaan tietojä

mislennonjohet olivat päsetäisyys, joolle. Sen msekä kiitotie

okoneen keske

li 2 (HK-TKK

vän lisäksi Ti hän työske

muun muass ajoittamiserjestelmään

ohdon vuoroäättäneet sahon lähesty

määrittelyssäen kunto.

en Helsinki-Valähe

K-OPS 4.3.).

TWR SUP:nentelee pääaa kunnossasta. TWR S.

esimiehen kaapuvan liikeymislennonjoä otetaan h

L20

antaan lentoaeisyydessä 6.2

.

n toimenkuvasiassa TWpidon työnjo

SUP syöttää

kanssa saapenteen tavoohto pyrkii luhuomioon yl

013-02

seman 2.2013

va on R-E:n ohdon ä sovi-

puvan oitevä-uovut-leinen

L2013 Vakavläheis

1.1.3

1.1.4

3-02

va vaaratilansyydessä 6.2.2

3 Ilma-al

Lennondossa (tietoihinmaan latelmaan

Kuva 3

Lennonkalabel tynä enlisuutta

4 RAD-E

RAD-E keen sFCM74further peutta. sen hidampi kuyhden N

nne kolmen 2013

uksen tunn

njohtajan tut(kuva 3). Nn ilma-aluksaskentaan jan.

3. EFHK lähmerkki (E

njohtojärjestesiirretään ty

nnen siirtoa. , tehokkuutt

-lennonjoh

antoi saapeuraavat no

46L ”keep upfree speed”Juuri ennen

dastaa nopeuin edellä leNM minuutis

liikennelent

nistetiedot (

tkanäytöllä iissä esitettsen toisiotua lennonjoht

estymislennurocat2000

elmissä tietoyöpisteeltä tSähköiselläa ja lisäämä

htajan toimi

uville lennoopeusohjeetp speed unt” (toistaiseksn kuin RAD-uden 230 soentävä NAXssa.

tokoneen ke

(tutkalabel)

ilma-alustentävät tiedot tkavastaimetojärjestelmä

nonjohdon tu2.2.2). © Fi

oja ylläpidettoiselle lenn

ä tiedonsiirroään kapasite

inta

oille lähestymt: NAX3MUtil further” (psi vapaa no-E käski BAolmuun (kno

X3MU. Tällä

esken Helsin

lennonjoht

n tunnistetieperustuvat

elta (transpoässä kyseis

utkalabelin navia, lupa 4

tään ja siirrenon edetessolla pyritään eettia.

misalueelle ”no speed

pidä toistaispeus), josta

AW79H:n ottot, KT). BAWä nopeusero

ki-Vantaan

tajan tutkan

edot esitetälennonjohdoonder), tutkestä lennost

tietokentät j4/590/2007.

etään pääasä ja tutkalabparantamaa

tulon yhteydd restriction”eksi suuri n

a syystä BAWtaa yhteydeW79H oli tuoolla niiden v

lentoaseman

näytöllä

ään tutkalabon toisiotutkkajärjestelmäta olevaan l

ja ilma-aluk.

siassa sähkbelin tulee oan lennonjo

ydessä tai p” (ei nopeu

nopeus) ja BW79H käytt

en ARR-E:iinolloin noin 5välimatka pi

5

belien muo-kan saamiinän suoritta-entosuunni-

sen paikka-

öisesti. Tut-olla päivitet-hdon turval-

pian sen jäl-srajoitusta),

BAW79H ”atti suurta no-n, hän käski50 KT nope-eneni lähes

5

-n --

-

---

-, t -i -s

6

1.1.5 AR

TuhePeKTNA

NAvajavä(4ka

Ku

KeFCetBAva

V

RR-E - ja TW

utkittavaan vestymisalueeerässä tulevT tai enemmAX3MU ilmo

AX3MU:n pat tulleet EFlla kiitotielleään NAX3M44,4 km). FCavektorointia

uva 4. NAX3FCM7© Fin

ello 16.01:1CM746L:lle.täisyys edeAW79H:iin 3at edelleen (

Vakava vaarat

WR-W -lenn

vakavaan velle saapui Nvan liikenteemän, kunneoitti säilyttäv

perässä samFHK:n läheste 04L. Ottae

MU:iin oli noCM746L lähea tavoitteena

3MU ja BAW746L lähesty

navia, lupa 4

13 ARR-E Hetkeä m

ellä menevä3,8 NM (7 k(kuva 5).

tilanne kolmen

nonjohtajie

aaratilanteeNAX3MU. Aen takia lenns se on kah

vänsä sen he

masta suunntymisalueellessaan yhtein 10 NM (1estyi etelän aan johtaa s

W79H lähestyy etelästä t

4/590/2007.

antoi lähesmyöhemmin ään NAX3Mm). Nopeus

n liikennelento

n toiminta

eseen liittyvisARR-E antoi nonjohtaja khdeksan NMetkisen 210

nasta lähestyle suunnastaeyden ARR-18,5 km) jasuunnasta j

se NAX3MU

tyvät lounaatutkaohjauss

stymisselvityFCM746L:

MU:iin oli 4serojen takia

okoneen keske

stä lennoistsille lähesty

käski NAX3MM (14,8 km)KT nopeude

yi BAW79Ha, joka on m-E:iin BAW7 kiitotien kyja ARR-E ja:n ja BAW79

asta. Niiden vsuunnalla 3

yksen BAWn liittyessä 4,6 NM (8,a ilma-aluste

en Helsinki-Valähe

a ensimmäiymisselvityksMU:n säilyttä) etäisyydellen.

. Molemmatmelko suora79H:n etäisyynnykselle oatkoi RAD-E9H:n väliin (

välinen etäis10 astetta.

79H:lle ja loppulähes

5 km) ja en väliset etä

L20

antaan lentoaeisyydessä 6.2

isenä EFHKksen klo 15.5ää nopeudelä kiitotiestä

t ilma-aluksaan lähestymyys edellä moli matkaa 2E:n aloittama(kuva 4).

syys on 10N

heti sen jästymislinjalletakana tuleäisyydet sup

013-02

seman 2.2013

K:n lä-56:20. n 190

ä 04L.

et oli-mislin-mene-24 NM aa tut-

NM.

älkeen e sen evaan pistui-

L2013 Vakavläheis

3-02

va vaaratilansyydessä 6.2.2

Kuva 5.

Kello 16jälkeen

ARR-E 170 KTlöin FCtulevaasen oleyou areclearan

Ottaesshidasti minimi kynnyks

nne kolmen 2013

. FCM746L

6.01:46 ARRTWR-W an

hidasti FCMT ja 160 KT. CM746L:n et

n BAW79Hevan vuorolle number twnce”.

saan yhteydBAW79H:ialähestymisnsestä ja sen

liikennelent

liittyy loppul

R-E antoi NAtoi sille lask

M746L:n noKello 16.04äisyys edell:iin 3,1 NM a kaksi ja e

wo, number

en ARR-E:iia edelleen nnopeus. Kelln etäisyys ed

tokoneen ke

lähestymislin

AX3MU:lle okeutumisselv

opeutta ensi:02 ARR-E lä menevää(5,7 km). FCettä on odoone is half

in, BAW79Hnopeuksille: lo 16.04.50 dellä menev

esken Helsin

njalle. © Fin

ohjeen ottaavityksen.

n 230 KT jaantoi sille oh

än NAX3MUCM746L otttettavissa mmile from t

H oli hidasta210 KT, 19BAW79H oään FCM74

ki-Vantaan

avia, lupa 4

a yhteys TW

a myöhemmhjeen ottaa :iin oli 3,2 Ni yhteyden T

myöhäinen latouchdown,

massa nope90 KT, 180 Kli 6 NM:n et

46L:an oli 2,9

lentoaseman

4/590/2007.

WR-W:iin. Yh

min nopeuksyhteys TWR

NM (5,9 km)TWR-W:iin, askeutumissso expect

euttaan 230 KT, 170 KTtäisyydellä k9 NM (kuva

7

hteydenoton

siin 190 KT,R-W:iin. Täl-) ja perässäjoka ilmoitti

selvitys: ”…late landing

KT. ARR-ET, 160 KT jakiitotien 04L6).

7

n

, -ä i

g

E a L

8

Ku

Lalekola

Kealoltynoheoltosoal

KeTW16kase

V

uva 6. BAWkiitotiilma-a© Fin

askukiidon a, kun sopivaoi rullausta kusta peräss

ello 16.05:1usta ja kysyevansa minmisensä poousta 3000 jeading 040 ci 2,7 NM (5

okorkeus lähoitti TWR-Wittumisen ta

ello 16.06:1WR-W:ltä la6.06:14 ja 16anssa kiitotieelvityksen, jo

Vakava vaarat

W79H:n ja FCelle 04L. Tualukset TWR

navia, lupa 4

aikana klo 1aa (”when ckohti kiitotie

sä tulevan liik

6 ARR-E iyi, voiko se

niminopeudeorrastuksen jalkaan: ”BAclimb 3000 km) ja kiitot

hestymisen W:lle ja ilmoit

kia.

0 FCM746Laskeutumislu6.06:30 väliseltä poistumohon ohjaaj

tilanne kolmen

CM746L:n väutkalabelien R-W:lle, joka4/590/2007.

6.05:12 TWconvenient”)n 04L loppukenteen tak

lmoitti BAWhidastaa no

ella. Kello 16menettämis

AW79H, sorrFT”. Tällöin tien kynnykskeskeytyesstti keskeyttä

L oli 0,5 NMupaa. TWRsen ajan TW

misesta. Kelloja vastasi k

n liikennelento

älinen etäisyruskea väri

a on ottanut

WR-W sanoi. NAX3MU upäätä. Tällöia.

W79H:lle tämopeuttaan li6.05:37 ARRen takia ja ry losing sepBAW79H:n

selle oli matsä oli 1400 äneensä BA

M päässä kiR-W vastasiWR-W keskuo 16.06:31 T

keskeyttänee

okoneen keske

yys 2,9 NM.tarkoittaa, ene vastaan

NAX3MU:lleohitti molemöin TWR-W

män saavuttisää. OhjaajR-E käski Blentää ohjauparation for etäisyys ed

tkaa neljä Njalkaa (420

AW79H:n läh

itotien 04L , että kiitotiusteli taajuudTWR-W antensä lähesty

en Helsinki-Valähe

NAX3MU laettä ARR-E o.

e, että se vommat pikapo

pyysi sitä jo

tavan edelläja vastasi k

BAW79H:n kussuuntaan the precedi

dellä meneväM (7,4 km).

0 m). Kello hestymisen

kynnykseltäe ei ole viedellaan NAXtoi FCM746Lymisen. Ant

L20

antaan lentoaeisyydessä 6.2

askeutumason luovuttan

oi kääntää ooistumistiet jouduttamaa

ä menevää kieltävästi sakeskeyttää l040 astetta

ing, go arouään FCM74. BAW79H:16.05:58 Aporrastusm

ä ja ohjaaja elä vapaa. X3MU:n ohjaL:lle laskeuttaessaan la

013-02

seman 2.2013

sa nut

oikeal-ja jat-

an rul-

ilma-anoen ähes-

a sekä und fly 6L:an n len-

ARR-E inimin

kysyi Kello

aajien tumis-

askeu-

L2013 Vakavläheis

3-02

va vaaratilansyydessä 6.2.2

tumisseneen ki

TutkanäHän yriastetta mukaishen var

Kello 1STCA) km). SaKello 16

Kello 16sensä jBAW79suuntaaBAW79km) ja i

Kuva 7

FCM74loppupäFCM740,9 NM16.07:3TWR-W

nne kolmen 2013

elvityksen Titotieltä.

äytöltä TWRtti kasvattaaestääkseenesti. Hetkeäroitettua rinn

16.06:45 tutBAW79H:st

aavuttava B6.06:55 ARR

6.07:08 TWja olevan o

9H:ia heti vaan 310 aste9H:n ja FCMlma-alukset

. BAW79H:novat näkyv

46L lensi ohään ylitykse

46L:sta ja kiM (1,5 km) 34 FCM746LW käski sen o

liikennelent

TWR-W ei v

R-W havaitsa niiden väli sitä kaartam

ä myöhemmnakkaiselta k

tkajärjestelmta ja FCM74

BAW79H oli R-E käski BA

R-W soitti Aohjaussuunnasemmalle, jetta (kuva 7M746L:n väl

olivat tuollo

n ja FCM74vissä. © Fina

hjaussuunnaen jälkeen. itotieltä 04RetäisyydelläL pyysi TWottaa yhteyd

tokoneen ke

varmistanut

si BAW79H:stä etäisyyttmasta vasem

min hän korjakiitotieltä läh

mä antoi ST46L:sta, joid80 KT nop

AW79H:n le

ARR-E:lle ilmnalla 040 asjolloin ARR-

7) ja hetkeälinen vaaka

oin samalla k

6L:n välinenavia, lupa 4/

alla 040 asteKello 16.07

R lähteneesä toisistaan

WR-W:iä vahden ARR-E:

esken Helsin

radiopuhel

n ja FCM74tä antamallammalle keskasi ohjaussuhtevästä len

TCA-varoituden välinen peampi eikäentää ohjaus

moittaen FCstetta. TWR-E käski BA

ä myöhemmsuora etäisykorkeudella.

n etäisyys 1/590/2007.

etta ja saav7:20 tutkajätä SAS717:minuutin javistamaan oiin (kuva 8).

ki-Vantaan

imella NAX

46L:n olevaa FCM746L:keytetyn lähuunnaksi 04nosta.

uksen (Shoretäisyys oli

ä korkeuspossuuntaan 33

M746L:n keR-W kehotti AW79H:n kaa

in edelleen yys oli pien

,5 NM. Pun

vutti 3000 jarjestelmä astä (kuva 7

a kymmenenohjaussuunn

lentoaseman

X3MU:lta täm

an liian lähe:lle ohjaussu

hestymisen m40 astetta v

rt Term Coi tuolloin ka

orrastus ollu35 astetta.

eskeyttäneenARR-E:iä kartaa lisää vsuuntaan 2

nimmillään 1

naiset STCA

alkaa pian kantoi STCA-7). Ilma-alukn sekunnin nan 040 as

9

män poistu-

ellä toisiaan.uunnan 050menetelmänvuoroesimie-

onflict Alert,ksi NM (3,7t voimassa.

n lähestymi-kääntämäänvasemmalle280 astetta.1,5 NM (2,8

A-varoitukset

kiitotien 04L-varoituksenkset lensivät

ajan. Kellotetta, jolloin

9

-

. 0 n -

, 7 .

-n e .

8

t

L n t o n

10

Ku

Kealm(6SA

1.1.6 Lä

TWhySU

KekeSUWFC

1.1.7 Ilm

FC

FClä Sadi

V

uva 8. FCvar

ello 16.07:5ukselle läheästi vasemm

6,5 km) etäiAS717 läpä

ähilennonjo

WR SUP sayillä väleillä UP ilmoitti a

ello 16.06:5eyttäneelle FUP tiesi, ett

W:iä kääntämCM746L:n o

ma-alusten

CM746L (Fl

CM746L oli kiitotien 04

aatuaan kieotaajuus oli

Vakava vaarat

CM746L ja roitukset ova

50 FCM746Lestymisselvimalle ohjaussyydellä kiiisi nousussa

ohdon vuor

ai TWR-W-letavoiteväliin

asiasta lähes

50 TWR SUFCM746L:lletä kiitotieltä

mästä FCM7ohjaussuunn

ohjaamom

ybe Finland

reittilennolla4L kynnykseltävän vasta varattuna o

tilanne kolmen

SAS717 lat näkyvissä

L otti radioytyksen, ARRssuuntaan 3totien 04L la 4000 jalan

roesimiehen

ennonjohtajan, sääolosuhstymislennon

UP kuuli TWe selvityksen04R oli sam46L:a oikea

naksi 040 as

miehistöjen t

d)

a Varsovastastä ohjaaja

auksen, FCMohjaaja ei v

n liikennelento

lentävät rinä. © Finavia

yhteyden ARR-E käski k330 astetta. loppupäästä

n korkeuden

n toiminta (

alta ilmoitukshteisiin ja kinjohdon vuo

WR-W-lennon kaartaa oik

maan aikaanalle. TWR SUstetta.

toiminta

a (EPWA) Ekysyi TWR-

M746L keskvoinut välittö

okoneen keske

nnakkain sa, lupa 4/590

RR-E:iin. Anklo 16.08:01

FCM746L ä. STCA-va.

(TWR SUP)

sen, että saitotien vasta

oroesimiehe

njohtajan akealle ohjaun lähdössä SUP:n varoitu

EFHK:lle ja o-W:ltä laskekeytti lähestyömästi ilmoit

en Helsinki-Valähe

amalla kork/2007.

nettuaan enFCM746L:

oli kaarron aroitus oli nä

apuvat lennaanottokykyylle.

ntavan lähessuuntaan 0

SAS717 ja huksen jälkee

ollessaan 0,utumislupaaymisen. Kosttaa ylösved

L20

antaan lentoaeisyydessä 6.2

keudella. S

nsin toiselle n kaartaa valkaessa 3,äkyvissä, ku

not tulevat liiyn nähden.

estymisensä050 astetta.hän varoitti Ten TWR-W k

,5 NM etäisya: ”May we ska TWR-Wdosta TWR-

013-02

seman 2.2013

STCA-

ilma-välittö-5 NM unnes

an ly-TWR

ä kes-TWR

TWR-korjasi

yydel-land”.

W:n ra-W:lle.

L2013 Vakavläheis

3-02

va vaaratilansyydessä 6.2.2

Saatuavedon.

FCM74lennonjussuun

FCM74

BAW79

BAW79en lask”high sppeudellohjeen

BAW79sista husyydellätyksen

BAW79

SAS71

SAS717toonläh(VETUDnousustoisen inalla. Tylösved

NAX3M

NAX3M04L. La”NAX3M

Hetkeä aluksenyhdystiepoistum

nne kolmen 2013

an hieman m

46L:n ohjaajohtaja antotaan 330 as

46L teki uude

9H (British A

9H oli reittilekeutuvansa peed”. BAWa. Hieman ottaa yhteys

9H:n nopeusuolimatta, vaä kiitotien 04mukaisesti.

9H teki uude

7 (Scandina

7 oli lähdösshtöön kiitotieD 1C), jonkasa noin 300ilma-aluksen

Tekemänsä dossa oleva

MU (Norweg

MU oli reittileaskukiidon aMU, turn righ

myöhemmin takia. NAXen WG kau

matta kiitotie

liikennelent

myöhemmin

a pyysi TWi ohjeen otta

stetta lennon

en lähestym

Airways)

ennolla Lontolentopinnalle

W79H jatkoi myöhemmins ARR-E- le

s ei hidastunaan se saav4L kynnykse

en lähestymi

avian Airlin

sä EFHK:ltaeltä 04R. La mukaan a00 jalan (900n vasemmaraportin muilma-alus. O

gian)

ennolla Alicaalussa NAX3ht when con

n sitä kehotX3MU ei meutta. Lennonltä sitä pitkin

tokoneen ke

n laskeutum

WR-W:iä vahaa yhteys Anjohtajan ohj

misen ja lask

oosta (EGLLe (Flight LeRAD-E:n an

n BAW79Hnnonjohtaja

nut riittäväsvutti edellä leeltä BAW79

isen ja laske

nes)

a reittilennollLentoonlähdöalkunousu le0 m) korkeu

alla puolellaaukaan ohjaajOhjaajat eivä

antesta (LEA3MU sai oh

nvenient”.

tettiin jouduterkittävästi njohtaja tiedn. Ohjaaja v

esken Helsin

isluvan, ohja

vistamaan oARR-E:iin. Fjeen mukais

eutui kiitotie

L) EFHK:lleevel, FL) 10ntaman ohjesai ohjeen

aan.

ti ARR-E:n entävää ilmaH keskeytti

eutui kiitotiel

le Tukholmaön jälkeen ennetään kiiuden, ohjaajan samalla jat päättelivät ilmoittane

AL) EFHK:llehjeen kääntä

ttamaan rullalisännyt rull

dusteli, miksastasi kiitoti

ki-Vantaan

aamomiehis

ohjaussuunnCM746L ka

sesti.

elle 04L klo 1

ja otti yhtey0 ja säilyttä

een mukaisehidastaa no

antamista a-alusta. Olllähestymise

le 04L klo 1

aan (ESSA).SAS717 noitotien suuntat havaitsivakorkeudellaät, että kyseet havainno

e. Kello 16.0ää kiitotieltä

austa seuraausnopeutta

si NAX3MU en olevan e

lentoaseman

stö oli jo alo

nan 040 asaartoi vasem

16.20.

yden RAD-Eävänsä suuresti lentoa vopeutta 230

useista nopessaan nelj

en lennonjoh

6.18.

. Se sai selvoudatti vakitaisena. Läp

vat TCAS-jära ja samallaeessä oli ki

ostaan lenno

04 se laskeuä oikealle, k

aavana lähesaan ja poistohitti yhde

erittäin liukas

11

oittanut ylös-

tetta, jolloinmmalle ohja-

E:iin ilmoitta-rta nopeuttavapaalla no-

solmuun ja

peusrajoituk-än NM etäi-htajan selvi-

vityksen len-olähtöreittiäpäistessäänrjestelmästä

a lentosuun-itotieltä 04L

onjohdolle.

tui kiitotielleun sopivaa:

styvän ilma-tui kiitotieltän yhdystiens.

-

n -

-a -a

---

-ä n ä -L

e :

-ä n

12

Ruvako

1.1.8 Ke

Länomse

Kimkasyvu

HKpokekia

TWseheAR

1.1.9 Po

EFmmm

BAkm

ValeSA

Otasapora

V

ullauksen aiaraten TWRoituksen jälk

eskeytetyn

ähestymisenonjohdon käiskartassa j

elvitystä.

iitotien 04L enetelmän

aa lentosuunyydenmittauutettava ratk

K-TKK OPSoikkeaa julkeytetyn lähea.

WR:n tulee ensä (HK-TKestymisen mRR:lle poike

orrastusmi

FHK:n lennoinimi tutkaeahetkellä jä).

AW79H:n jam) ja lentoko

aakasuora entäessä samAS717 läpä

hjeistuksen amisesta lasaapuvat ilmaorrastuksestastuksista luo

Vakava vaarat

ikana NAX3R-W:n taajuukeen soitti TW

lähestymis

n keskeyttämäskystä. Kumulkaistun m

ILS-lähestymaloituspiste ntaan 040 aslaitteesta (

kaisee). Täm

S:n (6.5.2.11kaistusta. Täestymisen m

ilmoittaa ARKK OPS:n 4menetelmäsetessaan julk

nimit ja -va

onjohdon ohesitysjärjesteärjestelmä to

a FCM746Loneet olivat

etäisyys FCMmaan suuntisi FCM746L

mukaan ARskeutumiseea-alukset ja ta luopua. Topumisen (H

tilanne kolmen

MU:n ohjaajuden. OhjaajWR:iin ja ke

sen menete

minen voi tammassakin enetelmän m

miskartan (Eon kiitotien stetta, kunnDME HTV)

män jälkeen t

1) mukaan Aämä koskee

menetelmää

RR:lle heti h4.5.3.4). TWstä lentoturvkaistusta me

stuu

hjeistuksen elmässä noroimi normaa

:n välinen vtällöin sama

M746L:n ja taan rinnakkL:n lentokor

RR-lennonjoen asti (HK-

pystyy säilyTWR ilmoittaHK-TKK OP

n liikennelento

aja ja TWR-Wja halusi pe

eskusteli TW

elmä

apahtua joktapauksessmukaisesti,

EFHK AD 2. kynnyksellä

nes ilma-alustai 580 jalantulee lentää

ARR koordie tilanteita, ei voida käy

havaitessaaWR:lla on oikvallisuuden enetelmästä

(HK-TKK Ormaalitilantealisti. Korke

vaakasuora alla korkeud

SAS717:n vkain 1 minurkeuden.

ohtaja on va-TKK OPS yttämään niaa ARR-lenn

PS 4.5.3.3).

okoneen keske

W keskustelerustella toim

WR SUP:n ka

ko ohjaamomsa ohjaamomellei lennon

13-1) mukaaä. Menetelms on 0,2 NMn (175 m) ko lentosuunta

noi TWR:n joissa lähe

yttää esime

an ilma-alukskeus poiketa

niin vaatieä.

OPS 2.1) mueessa on kousporrastus

etäisyys olella.

välillä oli 0,9uutin 10 sek

astuussa saa6.5.2.8). Miiden välillä nonjohtajalle

en Helsinki-Valähe

ivat kiitotienmintaansa panssa asiast

miehistön amiehistö toimnjohto anna

an keskeytemän mukaanM:n (370 m) orkeudella (maan 355 aste

kanssa, mikestymiskartarkiksi ilmatil

sen keskeyta julkaistustassa. TWR:n

ukaan vaakaolme NM (5sminimi on 1

i pienimmillä

9 NM (1,5 kmkunnin ajan

apuvien ilmakäli lähilennriittävän etäe, kun sää m

L20

antaan lentoaeisyydessä 6.2

n vapauttamuhelimitse jta.

loitteesta tamii mittarilähtästä poikke

etyn lähestymn lentoa tuleetäisyydellämyöhemminetta.

käli ylösvetoassa olevaaan varaukse

ttävän lähesa keskeytetn tulee ilm

asuora porra,6 km). Tap1000 jalkaa

ään 1,5 NM

m) lentokonn. Nousun a

a-alusten pononjohtaja näisyyden, vomahdollistaa

013-02

seman 2.2013

isesta a pai-

ai len-hesty-eavaa

misen ee jat-ä etäi-n saa-

o-ohje a kes-en ta-

stymi-yn lä-

moittaa

astus-pahtu-a (300

M (2,8

neiden aikana

orras-näkee oidaan a por-

L2013 Vakavläheis

1.1.1

1.1.1

3-02

va vaaratilansyydessä 6.2.2

Lennonläpäiste

0 Nopeud

Ilma-alurastuksmittarin

Numeraspeed” nopeusnopeus(minimikenteen

1 Lennon

Yhteen

STCA-jvälisestgointiaiohjekirj

Lennonlabelin seksi (Eriippum

HK-TKK

Maestr

Maestrojelmistojestyksenähdenpullinennitteleetaman l(HK-TK

Tutkintasen muosalta ooperatii

nne kolmen 2013

njohtovastuuessä nousus

den säätely

usten nopeuissa. Lähes

nopeutena (I

aalisten arv(vapaa nop

s), ”keep up s ilman siive lähestymisn tallenteista

njohdon tek

ntörmäysva

ärjestelmä otä konfliktistka kahden a 6.1.1).

njohtajalle Sympärille tuEurocat2000

matta siitä, m

K OPS:ssa e

ro-laskentaj

o-laskentajäo, joka hoitaen siten, ett

n. Maestron n järjestys m alustavan lähestymisjä

KK OPS 6.5.

aryhmä pyysukaan tietojaon saatavissivista tietoa.

liikennelent

u lähtevästä ssa 1300 jalk

y

uden säätelystymislennonndicated Air

vojen lisäkspeus), ”no sp

speed” (säekkeitä, lentnopeus). Nä

a.

kniset järjes

arasta varo

on tutkaan ta. STCA-vailma-alukse

TCA-varoituulee punaine0 -ohjekirja inkä työpiste

ei ole STCA

järjestelmä

ärjestelmä ona EFHK:lle ä EFHK TMlaskema tu

määräytyy kulähestymisjä

ärjestyksen m2.1).

si Finavia Oa ei tallennsa vain tekn Lennonjoht

tokoneen ke

liikenteestäkaa (HK-TK

y on tavanonjohto antar Speed, IAS

si käytetäänpeed restric

äilytä suuri ntojarruja tai äistä lähes

stelmät

oittava STC

perustuva varoituksen ten välisen y

us indikoidaen kehys ja 6.1.1.1). STeen johdetta

A-varoitusta k

n lennonjohsaapuvien i

MA:lla ei ole lojärjestys oulloinkin valärjestyksen mukaan. AR

Oyj:ltä tallenneta. Myöheninen lokitiedtojärjestelmä

esken Helsin

ä siirtyy TWRKK OPS 4.5.4

mainen lennaa nopeusraS).

n sanallisia ction” (ei nopnopeus), ”m

laskutelineikaikki tuliva

A-järjestelm

varoitusjärjesarkoitus on hteentörmäy

an tutkanäylennon kuts

TCA-varoitukavina kyseis

koskevaa oh

tojärjestelmilma-alustenliikaa liikenn

on liikennevilitsevan liikelaskukiitotie

RR vastaa lo

nteet Maestremmin vastadosto, muttaän valmistaj

ki-Vantaan

R:lta RAD-ty4.7).

nonjohdon toajoituksen y

nopeuden peusrajoitusinimum cleatä) ja “mini

at tutkinnass

mä (Short T

stelmä, jokataata lenno

yksen estäm

yttölaitteella sumerkin taukset näkyvä

set lennot ov

hjeistusta.

ään (Eurocan liikennevirtnettä kiitoteiirtojen suunennetilanteeelle ensisijaopullisesta lä

ro-laskentajäausta täydea ei lennonjoalta saadun

lentoaseman

yöpisteelle il

toimenpide pyleensä num

ilmaisuja, sta), ”high span speed” (mmum approsa esille rad

Term Confli

a varoittaa ionjohtajalle miseksi (Eu

niin, että leustaväri muuät kaikilla nävat.

at E2000) intojen laskeniden vastaa

nnittelun lähten mukaan. aisesti Maesähestymisjä

ärjestelmästennettiin, ettohtajan käytn tiedon muk

13

ma-aluksen

pitkittäispor-meraalisena

kuten ”freepeed” (suuriminimi sileä

oach speed”diopuhelinlii-

ct Alert)

lma-alustenriittävä rea-rocat2000 -

ennon tutka-uttuu punai-äyttölaitteilla

ntegroitu oh-nallisen jär-nottokykyyntökohta. Lo-RAD suun-

stron ehdot-rjestyksestä

tä. Vastauk-tä Maestrontössä olluttakaan Maest-

3

n

-a

e i

ä ” -

n --

--a

--n ---ä

-n a -

14

romtu

1.2 He

Ei

1.3 Ilm

Ei

1.4 M

Ei

1.5 He

1.5.1 Le

LeLuKeKiLäto

LeLuKeKiLäto

LeLuKeKiLäto

1.6 Ilm

FCIlmKaVa

V

o-järjestelmäoituksen muma-ajankoh

enkilövahin

i henkilövah

ma-aluksen

i vaurioita.

uut vahing

i muita vahin

enkilöstö

ennonvarm

ennonjohtaupakirja elpuutukset ielitaito, engääketieteelliodistus

ennonjohtaupakirja elpuutukset ielitaito, engääketieteelliodistus

ennonjohtaupakirja elpuutukset ielitaito, engääketieteelliodistus

ma-alukset

CM746L (Flma-aluksen ansallisuus-almistaja:

Vakava vaarat

ästä tallenneukaan operahdan tietoja e

ngot

inkoja.

n vahingot

ot

nkoja.

mistushenkil

aja (TWR-W

glanti nen kelpoisu

aja (ARR-E)

glanti nen kelpoisu

aja (TWR SU

glanti nen kelpoisu

ybe Finlandtyyppi:

- ja rekisterit

tilanne kolmen

etaan myös atiivisetkin tieei ollut saata

löstö

) Ikä LenVaaLP (

uus- Lenvoim

Ikä LenVaaLP (

uus- Lenvoim

UP) Ikä LenVaaLP (

uus- Lenvoim

d)

tunnus:

n liikennelento

operatiiviseedot tallennavilla.

45 v. nnonjohtaja, adittavat kelp(Language P

nnonjohtajanmassa 13.3.

36 v. nnonjohtaja, adittavat kelp(Language P

nnonjohtajanmassa 23.8.

40 v. nnonjohtaja, adittavat kelp(Language P

nnonjohtajanmassa 30.9.

EOE

okoneen keske

et tiedot. Fietaan, mutta

voimassa 1puutukset olProficiency)

n lääketietee2013 asti.

voimassa 2puutukset olProficiency)

n lääketietee2013 asti.

voimassa 1puutukset olProficiency)

n lääketietee2013 asti.

ERJ 190-100OH-LKO Embraer SA.

en Helsinki-Valähe

navia Oyj:na teknisen v

6.3.2014 aslivat voimasEnglish leve

ellinen kelpo

0.2.2013 aslivat voimasEnglish leve

ellinen kelpo

4.10.2015 alivat voimasEnglish leve

ellinen kelpo

0 LR

.

L20

antaan lentoaeisyydessä 6.2

n myöhemmvian vuoksi t

sti ssa el 4

oisuustodistu

sti ssa el 4

oisuustodistu

asti ssa el 4

oisuustodistu

013-02

seman 2.2013

män il-apah-

us,

us,

us,

L2013 Vakavläheis

1.7

3-02

va vaaratilansyydessä 6.2.2

OmistajKäyttäjä

BAW79Ilma-aluKansallValmistOmistaj

SAS71Ilma-aluKansallValmistOmistajKäyttäjä

NAX3MIlma-aluKansallValmistOmistajKäyttäjä

Sää

Iltapäivdosta n

Määräa

Tuuli 07Kiitotien04L 14jalkaa (vyys 90

Määräa

Tuuli 07metriä tienäkyvvyys 15totienäkvaittu, e500 jalkkyvyys

nne kolmen 2013

ja: ä:

9H (British Auksen tyypplisuus- ja rektaja:ja/ käyttäjä:

7 (Scandinauksen tyypplisuus- ja rektaja:ja: ä:

MU (Norweguksen tyypplisuus- ja rektaja:ja: ä:

än aikana Hnäkyvyys ja k

aikainen lent

70 astetta 9näkyvyys ki00 metriä, e(150 m). Lä00 metriä, lu

aikainen lent

70 astetta 9ja merkittävvyys kiitotie

500 ja huonokyvyys kiitotei muutosta.kaa (150 m)4000 m, he

liikennelent

Airways) i: kisteritunnus

avian Airlini: kisteritunnus

gian) i: kisteritunnus

Helsinki-Vankiitotieolosuh

tosääsanom

9 solmua. Kitotiellä 22Lei muutostampötila -1 °misadetta.

tosääsanom

solmua. Nävää vaihtelu

ellä 15 yli 10onee. Kiitotitiellä 04L 80. Lumisadett). Lämpötila ikkoa lumisa

tokoneen ke

s:

nes)

s:

s:

ntaan lentokhteet vaihte

ma (METAR)

KiitotienäkyvyL yli 1500 ma. Heikkoa l°C, kastepis

ma (METAR)

äkyvyys 800ua havaittu,000 metriä jenäkyvyys k

00 metrin ja ta. Pilvet, vä-2 °C, kaste

adetta.

esken Helsin

FinnairFlybe F

A320-2G-EUUAirbus British

B717-2OH-BLBoeingPembrBlue1 O

B737-8LN-DYBoeingJSA InNorwe

kenttäalueenlivat.

) klo 15.50

yys kiitotiellmetriä, ei mumisadetta.

ste -2 °C. Ilm

) klo 16.20

0 metriä. Kiit, kiitotienäkja merkittävkiitotiellä 221300 metrinähän pilviä 4episte -2 °C

ki-Vantaan

r Aircraft FinFinland Oy

232 UK

S.A.S Airways PL

200 LQ g Commerciaroke Alpha LOy

8JP YK g Commerciaternational Agian Air Shu

n yli liikkui

ä 04R yli 15uutosta. KiiUtua. Pilve

manpaine 9

totienäkyvyyyvyys yli 1

vää vaihteluaL yli 1500 m

n välillä ja me400 jalkaa (1. Ilmanpaine

lentoaseman

nance Ltd

LC

al Airplane GLimited

al Airplane GAircraft 3904uttle ASA

lumikuuroja

500 metriä totienäkyvyyet, melkein 97 hPa. Ajo

ys kiitotiellä 500 ja paraa havaittu, metriä ja huoerkittävää v120 m), mele 998 hPa.

15

Group

Group 46 Ltd

, jonka joh-

ja paranee.ys kiitotielläpilvistä 500

oittain näky-

04R yli 900anee. Kiito-kiitotienäky-ononee. Kii-aihtelua ha-kein pilvistäMuutos: nä-

5

-

. ä 0 -

0 ----ä -

16

Lu

A)simne1mkemH)as

1.8 Su

Tutu

1.9 Ra

TuRa

1.10 Le

Hekotyv

He04tiv

1.11 Le

Tu

1.12 Tu

Tuto

1.13 Lä

Lä

1.14 Tu

Tu

V

umitiedote (S

)Lentoasemmmäinen koeitä pyörän mm H)Kitkaeskinkertaistetriä, pakk)Reunakaistsematasoilla

uunnistusla

utkintaryhmätkat toimiva

adiopuhelin

utkintaryhmäadiopuhelim

entopaikka

elsinki-Vantorkeus keskvät Suomen

elsinki-Vant4R/22L ja 15vät kiitotietä

ennonrekis

utkinnassa e

utustumine

utkintaryhmäoimintaan ja

ääketieteell

ääketieteellis

ulipalo

ulipaloa ei s

Vakava vaarat

SNOWTAM

a EFHK B)Aolmannes kjälkiä tai ha

a ensimmäista parempi Tkautunutta tojen kitka ha kitka huono

aitteet ja tut

ä sai käyttööt tapahtuma

n- ja puheli

ä sai käyttömet ja puhelim

aan lentopaimääräisest

n Ilmailukäsi

aan lentopa5/33. Tutkitta04L ja lähte

teröintilaitt

ei käytetty le

en lennonjo

ä tutustui Etyömenetelm

liset tutkim

siä tutkimuk

yttynyt.

tilanne kolmen

), klo 15.30

Aika 6.2.201uivaa lunta,arjanteita G)sellä ja toisT)Kiitotiellä

tai jyrättyhuono, Huomo (kuivaa lun

tkat

önsä EFHK:a-aikana nor

nyhteydet

öönsä EFHKmet toimivat

aikan mittapiä merenpinnkirjasta (AIP

aikalla on leavassa vakaevä ilma-alus

teet

ennonrekiste

hdon toimi

FHK:n lennomiin.

ukset

ksia ei suorit

n liikennelento

13 klo 15.30 toinen ja k)Esiintymiensella kolmaajelehtivaa yä lunta, mautus rullanta ja jäätä)

:n lennonjohrmaalisti.

K:n lennonjot tapahtuma

isteen koordnasta 179 jaP).

entoliikenteeavassa vaars käytti kiito

eröintilaitteid

ntaan ja työ

onjohdossa

tettu.

okoneen keske

C)Kiitotie 0kolmas kolmn keskimäärnneksella klunta, kattavsyvyys 2

austiellä kitk.

hdon tutkata

ohdon radioa-aikana nor

dinaatit ovatalkaa (55m)

en käytössäratilanteessatietä 04R.

den tietoja.

ömenetelm

sekä lähi-

en Helsinki-Valähe

4L F)Esiintymannes kuivaräinen syvyykeskinkertainvuus 100% 0 mm, k

ka keskinker

llenteet. Suu

puhelin- ja maalisti.

60°19’02’’N. Yksityiskoh

ä kolme kiia saapuvat i

iin

että lähesty

L20

antaan lentoaeisyydessä 6.2

ymät; kiitotieaa lunta ja ys koko kiitonen, kolmanF)Reunakai

kattavuus rtaista huon

unnistuslaitt

puhelintalle

N, 024°57’48htaiset tiedo

totietä: 04Lilma-alukset

ymislennonjo

013-02

seman 2.2013

en en-jääty-otiellä nnella stat 5 100%

nompi,

teet ja

nteet.

8’’E ja ot löy-

L/22R, t käyt-

ohdon

L2013 Vakavläheis

1.15

1.16

1.17

1.18

3-02

va vaaratilansyydessä 6.2.2

Pelastu

Pelastu

Yksityi

Yksityis

Organi

Finavialäpitää Vantaatoasemtä: Lentvarten F

Organis

Muut ti

Muita ti

nne kolmen 2013

ustoiminta j

ustoimintaa e

skohtaiset

skohtaisia tu

saatiot ja jo

Oyj on Suo25 lentoasen lentoasem

ma EuroopantoasemakiinFinavia Oyj:

saatioita ja jo

iedot

etoja ei ole.

liikennelent

ja pelastum

ei tarvittu.

tutkimukse

utkimuksia e

ohtaminen

omen valtionemaa ja kokma on Suomn ja Aasian vnteistöt Oyj, Allä on Avia C

ohtamista e

tokoneen ke

misnäkökoh

et

i tehty.

n kokonaan ko maan ka

men suurin lvälisessä liikAirpro Oy jaCollege-opp

i tutkittu.

esken Helsin

hdat

omistama jattavaa lennentoasema kenteessä. a RTG Groupilaitos.

ki-Vantaan

ulkinen osanonvarmistus

ja Pohjois-EFinavia Oyj:nd Handling

lentoaseman

akeyhtiö. FinsjärjestelmäEuroopan jo:llä on kolmg Oy. Koulut

17

navia Oyj yl-ää. Helsinki-ohtava vaih-e tytäryhtiö-tustoimintaa

7

----a

L2013 Vakavläheis

2

2.1

2.1.1

2.1.2

3-02

va vaaratilansyydessä 6.2.2

ANALY

Tutkinn

Saapuv

Tavoite

Lähestyliksi viisvo, jokamukainsaattaa

TavoiteRAD-tyjärjesteRAD-tylähestynitelmavaihees

2 Nopeud

Ilma-alurastukstämisee

Juuri endastaa edellä lminuutiaikaisem

RAD-E mahdololleet sy

ARR-E taa huokolmenkanäytötoteutum

BAW79dastaa

nne kolmen 2013

YYSI

nassa hyödy

van liikente

eväli

ymis- ja lähisi NM (9,3 ka tässä tapaen. Jos lähe

a aiheuttaa lä

evälien toteuyöpisteet luolmän laskem

yöpiste voi pmisjärjestykn toteuttam

ssa.

den säätely

usten nopeuissa. Nopeu

en, mutta po

nnen kuin Rnopeuden

lentävä NAXssa. RAD-Emmin, jotta

luovutti ARllisuutta nouyynä porras

hidasti ilmaomattavasti t NM porrast

öllä tutkalabmista.

9H:n ollessalisää. Ohjaa

liikennelent

nnettiin Acc

een johtami

ilennonjohdokm). Maestroauksessa oli estymislennähestymiste

utuminen edovuttavat samassa järje

poiketa laskeksessä NAXista, mutta

y

uden säätelyuden säätelyorrastuksen

RAD-E käsk230 solmuu

X3MU. TälläE:n olisi pitäniiden etäisy

RR-E:lle liikeudattaa viidestusminimien

a-aluksia pätehokkaammtusminimin s

belissa, josta

a viiden NMaja vastasi k

tokoneen ke

cimap-analyy

nen

on vuoroesio-laskentajä120 sekuntonjohto poik

en keskeyttä

dellyttää RADaapuvan liikestyksessä. etusta järjes3MU:n ja Bnopeuseroje

y on tavanoy soveltuu eaikaan saam

i BAW79H:nun. BAW79ä nopeuseroänyt hidastaayys edellä le

ennetilanteenen NM tavoitn alittumisee

ääasiassa 10min, jotta näsäilyttämisea lennonjoh

M etäisyydellkieltävästi. T

esken Helsin

ysimenetelm

miehet päätärjestelmääntia. Menettelkkeaa merkmisiä kiitotie

D- ja ARR-tenteen ARRLiikenteen s

styksestä. TAW79H:n ven takia tav

mainen lennerityisesti oleminen sen a

n ottaa yhteH oli tuolloiolla niiden va BAW79H:entävään NA

n, jossa ARteväliä. RADen.

0 KT kerrallaämä toimenpeksi. Ilma-alutaja voi seu

lä kynnykseTässä vaihe

ki-Vantaan

mää (liite 2).

ttivät saapuv asetettiin täly oli tavanoittävästi sovekapasiteeti

työpisteiden R-työpisteellesujuvuuden ästä syystä äliin. ARR-Eoitevälit oliv

nonjohdon toemassa olevvulla saattaa

eyden ARR-n noin 50 s

välimatka pien ja FCM74

AX3MU:iin e

RR-E:llä ei oD-E:n toimen

aan. Nopeupiteet olisivausten nopeuurata annett

estä, ARR-Eessa BAW7

lentoaseman

vien lentojeätä vastaav

omainen ja ovitusta tavoitn ylittymisen

hyvää yhtee pääasiassja jouduttaFCM746L

E jatkoi RADvat alittumas

toimenpide pvan porrastua olla hidast

E:iin, hän ksolmua nopeneni lähes46L:n nopeuei olisi supist

ollut nopeudnpiteet eivät

uksia olisi piat vaikuttaneudet ovat nätujen nopeu

E tiedusteli v79H:n ja sen

19

n tavoitevä-a sekuntiar-

ohjeistuksentevälistä, sen takia.

eistoimintaa.sa Maestro-misen takiasuunniteltiinD-E:n suun-ssa jo tässä

pitkittäispor-uksen säilyt-ta.

äski sen hi-peampi kuins yhden NMutta selvästitunut liiaksi.

ensäätelyllät kuitenkaan

tänyt hidas-eet riittävästiäkyvissä tut-usrajoitusten

voiko se hi-n edellä ole-

9

--n e

. -a n -ä

--

-n

M i

ä n

-i -n

--

20

vaol

2.1.3 Te

Heliiksekii

Lemsateja lä sis

2.2 Le

2.2.1 AR

ARsedesäerolva

ARteratykä04deST

Nosimsutysemkä

V

an FCM746Llut toimiva r

ehokkuusva

elsinki-Vantkennettä oneen. Saapuvitotiekapasit

ennonjohtajien NM min

aapuvaa liikeenkin aiheutu

olosuhteissei saa esiin

ssa että ker

ennonjohdo

RR-E -lenno

RR-E jatkoi eksi jo lähesen hoitamineäkin tapauksroista. ARR-e riittävä to

aihtoehtoisiin

RR-E:n pääenkin ollut riiastusminiminmisen, porraäytännöstä p4L kynnykseen ohjaussuTCA-varoitu

ormaalisti lämman nopeuunnalla 040ökuormitustempi vasemuun liikente

ääntämistä.

Vakava vaarat

L:n välinen ratkaisu porr

aatimus ja t

aan lentoasn runsaasti vaa liikenneteetti hyödyn

en kertauskimietäisyyksennettä laskua alitajuistasa. Lennonjontyä ristiriitartauskoulutu

on toiminta

onjohtajan

RAD-E:n astymislinjallaen vektoroimsessa vekto-E:n olisi pit

oimenpide sn toimenpite

ätöksenteko ittävästi aikan alittumisenastusminimipoiketen ARen tasalle, jouunnan antauksesta.

ähestymiseneasti uuteen0 astetta lenta lisäävään

mmalle kaarten aiheuttam

tilanne kolmen

etäisyys oli rastuksen ai

turvallisuus

semalla liikeja hieman

että pyritäännnetään ma

koulutuksisssillä. Tämä okuun ilman va painetta pohtajien työsaa. Turvallisuksissa.

a

toiminta

aloittamaa va olleiden Nmalla on lähorointi onnistänyt tehdä aovitun tavoi

eisiin säilyttä

tilanteen raaa toimenpin. Kun lenno edellä lentä

RR-E vektoroolloin hän aaminen saat

nsä keskeytt lähestymisnnonjohtaja n lähestymisaminen olisma työkuorm

n liikennelento

2,9 NM (5,kaan saami

s

enne jakautumyöhemmin johtamaanhdollisimma

sa harjoitellaon tärkeää,viiveitä. Kokpyrkiä minimskentelyssäuuden ensis

vektorointia NAX3MU:n jhestymislenntui hyvin, majoissa tilanitevälin noudääkseen ilma

atkaisemisekteisiin, joilla

onjohtaja lopävään ilma-aoi BAW79H

antoi ilma-aluttoi johtua jä

täneet ilma-seen viiveide

kertoi halunsen keskeyti voinut olla

mitus vei hä

okoneen keske

4 km) eikä seksi.

uu tyypillisesn painopistelähestymise

an tehokkaas

aan saapuvajotta lennon

kemattomillemietäisyyteetuotantopain

sijaisuutta tu

etelästä läha BAW79Hnonjohdon tutta ongelm

nnearvio, ettdattamiseksa-alusten vä

ksi oli hidasta hän olisi vpulta päätti kalukseen oli

H:ia ohjaussuukselle ohjaärjestelmän

alukset pyrien minimoimnneensa antämiseen. L

a riskialtista nen huomio

en Helsinki-Valähe

nopeuden s

sti niin, ettäe siirtyy läheen minimiesti.

an liikenteenjohtajat pyse lennonjohtn kaikissa lneiden ja tur

ulee korosta

hestyvän FC:n väliin. Vaavanomaist

mia aiheutui ä nopeuden

si. Hänen olälillä riittävät

ta. Lennonjovoinut estää keskeyttää B

jo alittunut. uunnalla 040aussuunnan

hetkeä aie

tään vektoromiseksi. Antataa ohjaajill

Lisäksi hän maastoeste

otaan ja viivä

L20

antaan lentoaeisyydessä 6.2

säätely enää

ä ensin saaphtevään liikeetäisyyksillä

en johtamistastyvät johtatajille saattaiikennetilantrvallisuudena sekä ohje

CM746L:n sastaavien tilta toimintaa.suurista no

n hidastaminlisi pitänyt rt etäisyydet.

ohtajalla oliskolmen NM

BAW79H:n l Tavanomai0 astetta kii335 astetta

emmin antam

oimaan mahamallaan ohle aikaa kesarveli, että

eiden takia. ästytti BAW7

013-02

seman 2.2013

ä olisi

puvaa entee-, jotta

a kol-maan a kui-teissa

n välil-eistuk-

aami-antei-. Täs-peus-

nen ei ryhtyä

si kui-M por-ähes-isesta itotien a. Uu-masta

hdolli-hjaus-skittyä aikai-Myös 79H:n

L2013 Vakavläheis

3-02

va vaaratilansyydessä 6.2.2

Ohjeistukorkeudtiin (LJKBAW79tui.

ARR-E:totien pva ilma-tä BAWalukseltkiitoteid4.5.13.1nen sekoordinmerkikslähestyvaikeastetty lähmisen s

ARR-E harhamVärin mse siirrelissa näFCM74

ARR-E:tymisensen noutelmän heessaoli kokokanssa

ARR-E taansa tä päätöpäätösttahakoi

LiikennmottanudonkäsKuormit

nne kolmen 2013

uksen mukadet vastuualKK 4.8). BA9H vasemma

:n olisi pitänpäälle. ARR--alus saatta

W79H:lle anta keskeytetden toisistaa1). ARR-E:nlvitys lähest

noi TWR:n ksi ilmatilan vmistä ja poi

selkoinen ja hestyminen,selvitys, 6.5.

kertoi havamaali. Tutkalmuuttuminenetään seuraäkyneen ka

46L ei ollut la

:lle tuli yllätynsä. Saatuausta 4000 jamukaisesti siirtyneet ko ajan näky.

oli saanut tleimasi joiltaöksestä. Ontä, jonka lopsuus kasvaa

etilanne muut kokonaisuittelykapasittuksen vaik

liikennelent

aan tutkalenlueellaan se

AW79H oli tualle ennen k

nyt ilmoittaa -E ei ottanuta myös kes

ntamallaan tyn lähestyman riippumatn olisi pitänytymisen keskanssa, mikävarauksen tkkeavaa ylökyseistä oh

, 4.5.3.9 Mu.2.11 Poikke

ainneensa Fabelin väri

n on järjesteaavalle työpiasvavan koraskeutunut v

yksenä, kunan tiedon A

alkaan. Tällöja nousta 3

käyttämään yvissä ja S

tutkakelpuutain osin kokn tavallista, ppuunsaattaa sitä suurem

uodostui mouutta. Kokonteettia, jota utuksesta to

tokoneen ke

nonjohtajanekä minimileurvallisella kkuin porrast

TWR-W:llet huomioon keyttää läheselvityksellä

misen menetttoman käytöyt pyytää TWskeyttämisenäli ylösveto-takia. Tutkinösvetoa koshjeistusta tuuutettu mittaeavat ylösve

CM746L:n tpoikkesi hä

elmän normasteelle ja tä

rkeustiedon vaan oli kes

n TWR-W ilmARR-E olisi vöin FCM7463000 jalan kkorkeusporr

STCA-varoitu

tuksen noinkemattomuusettä ihmisetmiseen he ommaksi, mit

nimutkaiseknaiskuvan m kuormittavoiminta saat

esken Helsin

n on jatkuvasentokorkeudkorkeudella tusminimi ed

päätöksestmahdollisuu

estymisensää hän samtelmän turvaön edellytyk

WR-W:iä väln varalle. O-ohje poikkentaryhmän nkeva ohjeist

ulisi selkeyttarilähestymiseto-ohjeet).

tutkalabelin,änen omien aalia toimintämä ottaa se

perusteellakeyttäneen

moitti myösvoinut välittö

6L:lle olisi jääkorkeuteen.rastuksia. Tus osoitti se

n viisi kuukas. Hänen sat ovat vastaovat sijoittantä lähempän

ksi eikä ARRmuodostamivissa tilantettaa muuttua

ki-Vantaan

sti tiedettäväet, joita voidja ARR-E:n

dellä menev

ään vektoroutta, että TWä. Hänen olisalla esti ed

allisen käytökset eivät täittämään FC

Ohjeistuksen eaa julkaistunäkemyksentus on HK-Tää (HK-TKKsmenetelmä

mutta aluksaktiivisten t

taa. Tutkalaen vastaan.

ARR-E olislähestymise

FCM746L:nömästi antaänyt tilaa leLennonjoht

utkanäytölläen olevan k

autta aikaiseaattoi olla vahakoisia mu

neet runsaasnä tehtävän

R-E-lennonjonen tilantee

eissa on raa reaktiivise

lentoaseman

ä julkaistut mdaan käyttää

n olisi pitänyvään ilma-al

oida BAW79WR-W:n taajsi pitänyt hudellä lentän

ön. Tämän säyttyneet (HKCM746L:lle mukaan Austa meneten mukaan kTKK:ssa josK OPS 4.5.3än keskeyte

si hän olettitutkalabelie

abelin väri m FCM746L:si voinut pä

ensä.

n keskeyttänaa BAW79Hntää turvallitajat eivät mä FCM746L:konfliktissa

emmin ja häaikea irrottauuuttamaan tsti voimavarpäämäärää

ohtaja välttäesta vaatii ruajallisesti käeksi eli reag

21

minimilento-ä vektoroin-

yt kaarrattaaukseen alit-

9H lähes kii-uudella ole-omioida, et-

neeltä ilma-eurauksenaK-TKK OPSvaihtoehtoi-

ARR-työpisteelmästä esi-keskeytettyäsain määrin3.4 Keskey-tyn lähesty-

sen olevannsa väristä.

muuttuu, kunn tutkalabe-äätellä, että

neen lähes-:lle selvityk-sesti mene-

missään vai-n tutkalabelBAW79H:n

änen toimin-utua tehdys-tekemäänsärojaan. Vas-

ä ollaan.

ämättä hah-unsaasti tie-äytettävissä.oidaan vas-

--a -

----a S -e -ä n --

n .

n -ä

----l

n

--ä -

--. -

22

tateleto

2.2.2 TW

TWvitlävaselelä

HukevetielaalkaTWpatukii

Hikaol

TWFCtämjonyleseneva

Letaneva

V

aantuleviin taelemaan kokmaan. Tilan

oisia ratkaisu

WR-W -lenn

WR-W havattua tavoitevhestymislen

aiheessa olleen tiedonkunnonjohtaja.

uolimatta lyheutuneelle Nenient”). Tähen, kuten täusohjetta puksen takiaaan, lennonjWR-W:n olisauttaa kiitotinnusta ja oitotieltä pois

ieman aiemautta tai kiitettaa, että tä

WR-W:n radCM746L vo

ämän takia oukaista kaahtamiseen jyt välittömäsnnonjohtajilenäisesti voetelmän muaita BAW79H

ennonjohtajaamisesta. FCen kuin TWRaiheessa kiit

Vakava vaarat

apahtumiin skonaisvaltaisnteessa koetumalleja ei a

nonjohtajan

aitsi tutkanäyväliä pienemnnonjohdon eisiin lentoihulkua TWR-

alle ja ilmoitta

hyestä välisNAX3MU:llehän sisältyi llä kerralla tpyytäen ohja. Antaessaajohtaja ei riisi pitänyt jo ie laskeutumohjeistuksenstumisessa.

mmin laskeutotien päästästäkin tilan

diotaajuus ooinut ilmoittaohjaajat eiväartoa lentosua jättää kessti ilmoittaa le olisi jäänyinut antaa Fkaista lentosH:n olevan j

an huomio kCM746L:n läR-W ilmoitti totien 04L lo

tilanne kolmen

sitä mukaa, sesti eikä tulttu kuormittu

aktiivisesti et

n toiminta

ytöltään NAmmillä väleil

vuoroesimiehin pyynnölW:n olisi täsaa, että ei v

tä seuraavae luvan kää

riski, että lutapahtui. Hejaajia jouduan NAX3MUttävästi huolaskeutumis

misen jälkeen mukaisia

utuneet ilmatä lennonjohteesta tullaa

li varattunaaa lähestymät olleet vieläuuntaan 355skustelu NAX

ARR-E:lleyt aikaa sopFCM746L:llesuuntaa 355o 3000 jalan

kiinnittyi liiakähestymisen

ARR-E:lle oppupään y

n liikennelento

kun ne tapalevia tapahtuuneisuus johtsitä.

AX3MU:n, FClä. Hän ilmoehelle pyytälä ei kuitenkssä vaihees

voi ottaa vas

aan ilma-aluäntyä kiitotieumisateisessetken kuluttuuttamaan rU:lle luvan pomioinut liikesselvityksenen niin pian radiopuhelin

a-alukset vhtajan luvalan selviytym

lennonjohtamisen keskeä aloittanee5 astetta. TWX3MU:n kanFCM746L:n

pia FCM746e selvityksen5 astetta, kon korkeudell

ksi keskusten keskeyttämlähestymise

yläpuolella ja

okoneen keske

ahtuvat. Tilaumia pystytähtaa myös h

CM746L:n jaoitti asiasta äen pidempkaan enää o

ssa ollut parataan saapuv

kseen, TWReltä oikeallesa säässä o

ua lennonjohullausta sepoistua kiitoennetilannet yhteydessäkuin mahdo

nsanontoja

vapauttivat la. Tämän

mään ilman o

ajan ja NAX3eyttämisestät keskeytetyWR-W:n olisnssa myöhen keskeyttän6L:n selvitykn nousta 20oska tutkanäla.

luun NAX3Mmisestä oli ken keskeyttäa saavutti 30

en Helsinki-Valähe

annetta ei enä ennakoimahelposti siihe

a BAW79H:vuoroesimi

piä välejä. Lollut vaikutuasta soittaa via lentoja n

R-W antoi ene, kun sopivohjaajat käyhtaja korjasi euraavana ltieltä oman ta. Tässä lii

ä antaa NAXollista. Käyttvältettäisiin

kiitotien pikvuoksi lenn

ongelmia.

3MU:n kesku aikaisemm

yn lähestymsi pitänyt kemmäksi. TWneen lähestksestä. TWR00 jalkaan jäytöltään hä

MU:n kanssakulunut noinämisestä. FC000 jalan ko

L20

antaan lentoaeisyydessä 6.2

nää kyetä taaan tai suunen, että vaih

:n lähestyväehelle, jokaLoppulähestusta. Nopeu

suoraan ARnäin lyhyillä v

nsimmäisenvaa (”whenyttävät koko antamaanslähestyvän harkintansa

ikennetilanteX3MU:lle ohtämällä yhdy väärinkäsit

kapoistumistnonjohtaja s

ustelun takiamin. Mahdolisen menete

eskittyä liikeWR-W:n olistymisensä, jR-W olisi myja noudattaa

än olisi voinu

a kiitotien van 60 sekuntCM746L oli orkeuden. V

013-02

seman 2.2013

arkas-nnitte-htoeh-

än so-a soitti tymis-ttaak-RR-E-väleil-

ä las- con- kiito-

sa rul-ilma-

a mu-eessa je va-ystien tykset

teiden saattoi

a eikä lisesti elmän nteen

si pitä-jolloin yös it-a me-ut ha-

apaut-ia en-tässä

Välitön

L2013 Vakavläheis

2.2.3

3-02

va vaaratilansyydessä 6.2.2

ilmoituskaan TWvän lähjakson,

Lähilenuttaneepelkän tä NAXMaaliikeneenä lennonjtäessä OPS 5.

TWR-Wtetta, joBAW79tomeneBAW79FCM74edellytylähteneTWR:llaturvallis

3 Lennon

Ensisijalennonjmaahanhestymnoudatttullut ohtämisen

ARR-E:teen lähsen ja ARR-E:myös F

Tämän dän välsopia totä osin

nne kolmen 2013

s lähestymisWR ilmoittaestymisensäjolle ilma-al

nonjohtaja aen kiitotien. maaliikenne

X3MU:iin eikenteen paikliikenteen tuohdon porralaskevan/lä

2.7).

W antoi lähesotka poikkes9H:n ollessaetelmän nou9H:n eteen. 46L:lle johtivykset eivät eeeseen ilmaa on oikeussuuden niin v

njohdon työ

ainen koordohtajalla. Hn saakka. Aisen, mutta tamasta keshjeistaa TWn varalta.

:n tehtäviin hestymiseenkertoi antan:n olisi pitä

FCM746L:n j

tapauksen illään käytiinoimenpiteistpuutteellise

liikennelent

sen keskeytta ARR:lle hä ja tekevänlus annetaan

antoi FCM74TWR-W:llä etutkan näytkä hän ollutannus- ja vaurvallisen joastusvastuutähteneen ilm

stymisen keivat julkaistu

a lähimmillääudattaminenTWR-W:n

vat kuitenkinenää täyttynea-alukseen s poiketa julvaatiessa (H

öpisteiden v

dinointivastuän johti saa

ARR-E ilmoitei kertonut

skeytetyn läR-W vaihtoe

kuului lähen. TWR-W ineensa sillenyt antaa Ta SAS717:n

osalta avainn kaksi lyhytä porrastustksi.

tokoneen ke

tämisestä olheti havaitesn ylösvedonn (HK-TKK

46L:lle laskeei ollut edetön perusteet varmistanualvontajärjes

ohtamisen vta, eikä silläma-aluksen

eskeyttäneelusta meneteän 1,5 NM en olisi saaantamat oh

n siihen, ettäeet. Tästä salitti selvä

lkaistusta keHK-TKK OP

välinen yht

uu liikenneapuvaa liiketti puhelimitsantamaans

ähestymisenehtoisella se

estymisensä ilmoitti puhe

e ohjaussuuTWR-W:lle n välille. TW

nasemassa ttä puhelinketen aikaan s

esken Helsin

isi ollut ensissaan laskuu. YlösvedonOPS 4.5.3.4

eutumisluvallytyksiä antella, koska lut radiopuhestelmää käy

varmistamiseä saa todeta

jälkeen toi

lle FCM746elmästä. Meetäisyydellä attanut viedhjaussuunnaä kiitoteidensyystä FCM7ästi porrastueskeytetyn S 4.5.3.4).

teistoiminta

etilanteen hnnettä ja olse TWR-W:lsa selvitystän menetelmäelvityksellä m

keskeyttänelimitse FCMnnan 040 atoimintaohje

WR-W olisi vo

olivat ARReskustelua, saamiseksi.

ki-Vantaan

sijaisen tärkun tulevan i

n tapahtuess4).

an varmistamtaa laskeutuennonjohtajelimella senytetään LJKKeksi. Järjest kiitoteiden inen ilma-a

L:lle ohjaussnettelyä voidFCM746L:sä FCM746

at lähestymn toisistaan 746L:n etäisusminimin. lähestymise

a

hoitamisessai niiden osalle keskeyttä

ä, joka esti Fää. Tässä ymahdollisen

eiden ilma-aM746L:n kesastetta. Puhe porrastuksoinut myös p

-E- ja TWRjoiden aikanPuheluiden

lentoaseman

keää. Ohjeislma-aluksen

sa TWR ja A

matta NAX3umislupaa Falla ei ollut n poistuneeK:n mukaisetelmän käytesteettömyy

alus kiitotiell

suunnat 050daan pitää psta ja julkais6L:n takaa

misensä keskriippumatto

syys rinnakkOhjeistukse

en menetelm

a olisi ollalta porrastuäneensä BAFCM746L:n yhteydessä n lähestymis

alusten johtskeyttäneen

helinkeskustsen aikaan pyytää tällais

R-W-lennonjona olisi ollut sisältö jäi k

23

stuksen mu-n keskeyttä-ARR sopivat

MU:n vapa-FCM746L:llenäköyhteyt-n kiitotieltä.esti apuväli-tö ei muutayttä selvitet-le (HK-TKK

0 ja 040 as-perusteltunastun ylösve-

lähestyvänkeyttäneelleman käytön

kaiskiitotieltäen mukaanmästä lento-

ut ARR-E-usvastuussaAW79H:n lä-

turvallisestihänen olisi

sen keskeyt-

taminen uu-n lähestymi-elun aikanasaamiseksi

sta ohjetta.

ohtajat. Hei-mahdollista

kuitenkin täl-

3

--t

-e -. -a -

K

-a -n e n ä n -

-a -i i -

--a i

-a -

24

Ritetemkeja

Yhkevepo

2.3 Le

2.3.1 To

Le16saseje

RAvahäm

FCakmmSA

EFpaSTkinSTtu

EFlä vävavaAlST

V

innakkaiskiiteltuihin työmeiden toisistaansa ilma-a

ennetilanteetyöpisteiden

hteenvetonaennetilanteideltamaan amoikkeavassa

ennonjohdo

oiminta STC

ennonjohtojä6.06:45. Heaattoi johtuaen osapuolestelmä anto

AD-W-lennoaroituksen joän tiedusteliyöntävästi,

CM746L:n jaktivoitunut. Rinen olisi oliseksi ei kuAS717 oli no

FHK:n lennoarametrimuuTCA-varoitunnassa tuli TCA-varoitulee sen taki

FHK:n lennoohjeistus ku

älittömät toaroituksen. aroitusjärjeslert”. TässäTCA-koulutu

Vakava vaarat

toteiden käymenetelmiin. aan riippumalus toisen lessa saattaan välinen yh

a lennonjohtden varalle emmattitaitoa

a liikennetila

on järjestel

CA-varoituk

ärjestelmä etkeä myöhea STCA-varoen eli FCM74oi STCA-varo

onjohtaja joohtamastaan ARR-E:ltä vaikka tässä

a SAS717 vRAD-W harlut ensisijain

uitenkaan suousussa jo l

onjohtojärjesutosten jälkeukset havaitt

ilmi, että lusta koskevisa, että porra

onjohdon ohuvaa lähinnäimenpiteet, Eurooppala

telmää käs ohjeessa kuksen tulisi

tilanne kolmen

yttö toisistaaPoikkeamin

attoman käyennonjohtaj

a olla tarpeehteistyö tulee

tajien toiminei voida laaaan ilma-alunteessa.

mien ja lait

ksen yhteyd

antoi STCAemmin ARRoituksesta, v46L:n keskeoituksen my

hti kiitotieltän SAS717:saikooko tämä vaiheessa

välinen etäiskitsi SAS71nen tehtäväuoritettu. Kuäpäissyt 400

stelmässä oeen sen toitiin kaikissa ennonjohtajssa perustieastusminimi

hjeistusta STä järjestelmä

joihin lenainen lennonittelevän ohkäydään läpsisältää. Eu

n liikennelento

an riippumatnen sovituisytön. Tällöinjan vastuullaen luopua nse hoitaa puh

nnasta voidaatia toimintaousten porra

tteiden käyt

dessä

A-varoitukseR-E käski Bvaikka TWReyttäneen läyös FCM746

ä 04R lähtstä ja lähestymä kääntää Fa FCM746L e

syys oli vain7 vektoroin

ä. Välittömiäun ARR-E l00 jalan kor

oli aiemmin eiminta on otyöpisteissä

jien keskuuedoissa. Muon alittumas

TCA-varoitukän teknistä tnonjohtajannvarmistusjähjeen ”Guidpi muun m

urocontrolin

okoneen keske

tomasti perusta työmenen lennonjohta olevaan ils. ”silent co

helimitse.

aan todeta, eohjetta. Len

astamiseksi

ttö

en BAW79BAW79H:n

R-W ei ollut vähestymisen6L:sta ja SAS

tenyttä liikeymisensä keFCM746L:a ei vielä ollut

n 0,9 NM (1tia oikealle,

ä toimenpiteiopulta kään

rkeuden ja S

esiintynyt tuollut asianmä, mutta readessa on joun muassa ssa.

ksen osalta toimintaa. O on ryhdyärjestö Euroance Materuassa, mitämukaan kou

en Helsinki-Valähe

ustuu ohjeistetelmistä saatajan on poma-aluksee

oordination”-

että kaikkiennonjohtajienmyös norm

H:sta ja Fkaartaa vasvielä ilmoittasä. HiemanS717:stä.

ennettä. Haveskeyttänees

vasemmallehänen radio

1,5 km) ja S koska välimitä porrastuknsi FCM746STCA-varoitu

rhia STCA-vukaista. Täsagointi niihinonkin verraoletettiin, ett

tulisi täydenOhjeistukseeyttävä havaocontrol on rial for Sho

ä lennonjohtulutuksessa

L20

antaan lentoaeisyydessä 6.2

stukseen ja hattaa estää

orrastettava en. Tällaises-työmenetelm

n mahdollistn on kyettävmaalista rut

FCM746L:stasemmalle. anut konfliktn myöhemm

vaittuaan Sstä FCM746e. ARR-E vaotaajuudella

STCA-varoitmatkan kasksen aikaan

6L:a vasemmus oli poistu

varoituksia, ssä tapauks

n oli hidastaan epätietoisttä STCA-va

ntää. Tällä hen tulisi sisäaitessaan S

julkaissut Sort Term Cotajille annettulee käydä

013-02

seman 2.2013

harjoi-kiito-

johta-ssa lii-mästä

ten lii-vä so-iinista

a klo Tämä tin toi-in jär-

STCA-6L:sta astasi

aan.

tus oli vatta-

n saa-malle, nut.

mutta sessa

a. Tut-suutta

aroitus

hetkel-llyttää

STCA-STCA-onflict ttavan ä läpi,

L2013 Vakavläheis

2.3.2

2.4

3-02

va vaaratilansyydessä 6.2.2

mihin tojestelmsen mumintaoh

2 Tutkan

Helsingsiirtoa. uudelleantamataja yritselleenlennonjeivät sityksiä rnen olistässä ta

Harvoinsaattaavälttämtajien tutetaan l

Ilma-al

Tutkintajärjesteminnan

Ilma-aluhestymseksi aPysyäkriittävänusrajoitusarvoa

NAX3Mkiitotieltta. NAXmahdolvarasi ktelussa johtaja

nne kolmen 2013

oimiin lennoän parametukaan Helsihje ja se tule

näyttölaittee

gin lennonjoJärjestelmäen aktivoint

ansa selvityktti aktivoida , mutta ei siohtajat pyrkinä onnistunriippumatta ssi ollut häneapauksessa

n eteen tulea viedä lennoättömät ohjeulisi kuitenklentoliikente

usten ohjaa

aryhmällä oltty ilma-alus

n arviointi pe

uksille anneisalueella annettiin sam

kseen lähestn nopeasti letusten takia a.

MU:n saamatä, kun heilleX3MU kertollista. Lennokiitotietä norohjaaja tote

olisi antanut

liikennelent

onjohtajan otreihin tehtävnki-Vantaan

ee kouluttaa

en toimintoj

hdossa käy edellyttää, i tehdään, jo

ksen esimerlähestymiseiinä onnistunkivät avustaneet. ARR-Esiitä oliko seen ensisijaisiirtää myöh

evan teknisonjohtajaltaeet saattavain kyetä prioen turvallisu

amomiehist

li käytössäästen ohjaajie

erustuu tutka

ttiin lähestyluksi vapaal

massa yhteytymisprofiilisennonjohtajase ei missä

at rullausohjee sopii. Hetki kiitotien olonjohtajan armaalia pideesi, että olist ajoissa täll

tokoneen ke

on ryhdyttävävät muutoks

n lennonjohda lennonjohta

jen käyttö

ytetään sähkettä tutkalabotta lennonjorkiksi ohjausensä keskeynut. Myös m

amaan ARRE olisi voinuen tutkalabenen tehtävähemmäksi.

sen toiminnliikaa aikaa

at viivästyä.orisoimaan uus ja järjest

töjen toimin

än ohjaajien en kuulemisa- ja radiopu

misen aikanlla nopeudeydessä, kunssa korkeudan määräämään vaihees

eet olivat riskeä myöhemevan liukas

antamien ohempään. Mysi pystynyt plaisen ohjee

esken Helsin

ä, jos STCAset tulee kodon STCA-ajille mahdo

köisiä lennobelin tietoja ohtaja pysty

ssuunnan tayttäneen FCmuut lähesty-E:iä tutkalat kuitenkin ael aktivoitu vänsä ja järje

non suorittaa ja huomiotRutiinista potoimenpiteetelmän päivi

nta

tekemät tapsia. Tapahtuhelintallente

na useita noella ja ensim ilma-alus sen suhteen

mään arvoonsa saavutta

stiriitaiset. Emmin ohjaaj

eikä rullaukhjeiden ja kyöhemmin TWpoistumaan en.

ki-Vantaan

A-varoitus tuouluttaa. Tutohjeistukseellisimman pi

njohtoliuskopäivitetään

yy syöttämääi korkeustied

CM746L:n tuymislennonjoabelin aktivoantaa FCM7vai ei. Porraestelmän pä

minen kuorta. Tällöin iloikkeavassansä niin, etttys tehdään

pahtumailmomailmoitust

eisiin.

opeusrajoitukmmäinen ohjesiirrettiin AR

BAW79H en. Tiheästi anut lennonjo

Ensin ohjaajia pyydettiinksen joudutt

kiitotien liukkWR-W:n kankiitotieltä aik

lentoaseman

ulee. Samoitkintaryhmäen tulee sisian.

oja ja sähköjatkuvasti. Tän siihen ilmdon. ARR-E

utkalabelia uohdossa työoinnissa, mu746L:lle ohjeastuksen aikäivittämisen

rmittavassa ma-aluksille

a tilanteessatä ensisijais

n sen jälkeen

oitukset. Tutten lisäksi o

ksia. BAW7e nopeuden

RR-E:n radioei kyennyt hannettujen uohtajan anta

jat saivat lun jouduttamttaminen enkauden takinssa käydyskaisemmin,

25

n kaikki jär-n näkemyk-sällyttää toi-

öistä tiedon-Tutkalabelinma-alukselleE lennonjoh-uudelleen it-öskennelleetutta hekääneita ja selvi-kaan saami-

olisi voinut

tilanteessae annettavata lennonjoh-esti varmis-n.

tkinnassa eiohjaajien toi-

79H lensi lä-n hidastami-otaajuudelle.idastamaanusien nope-amaa nope-

van poistuaaan rullaus-empää olluta NAX3MUssä keskus-jos lennon-

5

---

-n e --t n --t

a t --

i -

--. n --

a -t

U --

26

Taen

2.5 Sä

Säoldolupojet

Kumvosailmdy

Sä

V

allenteista sn antamia se

ään vaikutu

äätila EFHKosuhteisiin. osta oli ajoitt. Kiitotien oistuivat kiitotta.

uulemisissa akkaampaa

oimistuminenaattaa johtaama-alukseltay tukea lenn

äätilalla ei o

Vakava vaarat

saatujen tietoelvityksiä ja

us

K:lla oli lumLumisateen

ttain näköyh04L kitkakeotieltä pikap

tuli esille läa ja suunnaltn lähestymia välien piea saaduista onjohtajan o

ollut vaikutus

tilanne kolmen

ojen perusteohjeita.

misateinen, jn voimakkuteys kiitotiel

ertoimet olivpoistumisteid

ähestymislentaan vastaissen loppuvanenemiseenlähestymiseoletukselle.

sta vaaratilan

n liikennelento

eella ilma-al

jolla oli vaiuudessa olille 04L, mutvat vielä meden kautta,

nnonjohtajansempaa kuinaiheessa van suunniteltuen aikana m

nteiden synt

okoneen keske

usten ohjaa

kutusta sekhuomattava

tta tapahtumelko hyvät jellei lähilen

n arvio, ettän ilmoitetuissaikuttaa lentua enemmäitatuista tod

tymiseen.

en Helsinki-Valähe

ajat noudattiv

kä näkyvyytaa vaihtelua

mahetkellä nja laskeutun

nnonjohto an

ä tuuli olisi msa tuulitiedotokoneiden än. Tutkituistellisista tuul

L20

antaan lentoaeisyydessä 6.2

vat lennonjo

teen että kia. Lähilennoäköyhteyttäneet ilma-alntanut muut

matalalla olluissa. Vastathidastumiseta säätiedoililukemista e

013-02

seman 2.2013

ohtaji-

iitotie-onjoh- ei ol-lukset ta oh-

ut voi-tuulen een ja sta ja ei löy-

L2013 Vakavläheis

3

3.1

3-02

va vaaratilansyydessä 6.2.2

JOHTO

Toteam

1. Len

2. EFH

3. Kiitokäy

4. Sää

5. Lähteen

6. Lähle.

7. Liik04L

8. VaiNAX

9. Läh

10. Laskiito

11. Hetseu

12. Kiitotietä

13. Lähhes

14. Lähtum300

15. FCMsen

nne kolmen 2013

OPÄÄTÖK

mukset

nnonjohtajilla

HK:n lähi- ja

otie 04L oliytössä.

ätila oli lumis

hi- ja lähestyn osalta ilma

hestymislenn

ennelentokoL.

kka tavoitevX3MU:in ja

hilennonjohta

skeutumisenotien 04L, ku

tkeä myöheuraavana läh

otien liukkauä WG pitkin.

hestymislennstymisnopeu

hestymislennmisen takia ja00 jalan kork

M746L:n ohn, koska eivä

liikennelent

KSET

a oli vaaditta

a lähestymis

laskeutuva

sateinen ja n

ymislennonja-alusten tav

nonjohtaja (A

oneet NAX3

väli viiden NFCM746L:n

aja antoi NA

n jälkeen lähun sopivaa.

emmin lähilehestyvän kon

uden takia N.

nonjohtaja kuteen asti.

nonjohtaja ka antoi sille

keudelle (90

hjaajat keskeät olleet saa

tokoneen ke

avat lupakirja

lennonjohdo

an liikenteen

näkyvyys va

ohdon vuorvoiteväliksi v

ARR-E) joh

3MU, FCM74

NM oli selvä lähilennonj

AX3MU:lle la

hilennonjoht

ennonjohtajaneen takia.

NAX3MU ru

käski BAW7

keskeytti BA selvityksen0 m).

eyttivät läheneet lähilen

esken Helsin

at ja kelpuut

ossa oli tarv

n käytössä

aihteli voima

roesimiehet viisi NM (9,3

ti saapuvat

46L ja BAW

ästi alittumaohtajan taaj

askeutumislu

taja sanoi N

a kehotti N

llasi kiitotien

9H:n hidast

AW79H:n län lentää ohja

estymisensänonjohdolta

ki-Vantaan

tukset voima

ittavat työpis

ja kiitotie 0

kkaasti.

olivat päätt3 km).

ilma-alukse

79H lähesty

assa, lähestyuudelle.

uvan kiitotie

NAX3MU:lle,

AX3MU:ia j

n 04L päähä

aa nopeutta

ähestymisenaussuuntaan

ylittäessäälaskeutumis

lentoaseman

assa.

steet miehite

04R lähtevä

täneet saap

et loppulähe

yivät peräkkä

ymislennonj

lle 04L.

, että se vo

jouduttamaa

än asti ja po

aan asteittai

n porrastusmn 040 astett

än kiitotien 0slupaa.

27

ettyinä.

n liikenteen

uvan liiken-

estymislinjal-

äin kiitotietä

johtaja siirsi

oi vapauttaa

an rullausta

oistui yhdys-

n minimi lä-

minimin alit-ta ja nousta

04L kynnyk-

7

n

-

-

ä

i

a

a

-

-

-a

-

28

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

3.2 Ta

Vatojlesejä

Vavä

V

6. LennonjohBAW79H:

7. BAW79H kaartaa va

8. Lähilennoastetta, m

9. SAS717 s

0. Lennonjohja FCM74

1. VaadittavFCM746L

2. Vaaratilan

3. Lähestymastetta, jolennonjoh

4. SAS717 lden välilläuuteen läh

5. Vuoroesimtään.

6. Vaaratilanfusing-tilajohdolla.

7. Tapaukseon ”Vakav

apahtuman

akava vaaraojen välillä snnonjohtajaena ilma-aluänyt tilaa su

akava vaaraälillä syntyi,

Vakava vaarat

htojärjestelm:n ja FCM74

oli kiitotien asempaan o

onjohtaja anmutta korjasi

suoritti lento

htojärjestelm46L:n välillä.

at porrastuL:n ja SAS71

nteessa osa

mislennonjoholloin porrashtaja johti BA

äpäisi FCMä tuli voimahestymiseen

miehet vapa

nteessa muaisuuteen CI

en ESARR2-va vaaratilan

syyt ja my

atilanne Britisyntyi, koskaa antoi sille sus tuli lähes uorittaa julka

atilanne Flykoska Flybe

tilanne kolmen

mä antoi 46L:n välillä.

04L kynnykohjaussuunt

toi FCM746hetkeä myö

onlähdön ki

mä antoi va

usminimit a17 välillä.

llisina olleet

taja käski Bstus BAW79AW79H:n uu

746L:n korkaan. Tämänn.

auttivat vaara

ukana olleetISM-tukihen

-luokitus (Eunne” (A).

yötävaikutta

ish Airwaysia keskeyttäselvityksen l

kiitotien 04aistun menet

be Finlande Finland Oy

n liikennelento

varoituks.

ksen tasallataan 335 ast

6L:lle ensin öhemmin oh

itotieltä 04R

aroituksen y

alittuivat BA

t ilma-alukse

BAW79H:n k9H:n ja FCMuteen lähest

keuden ja san jälkeen lä

atilanteessa

t lennonjohtnkilön (Critic

urocontrol S

aneet tekijät

in (BAW79Hessään Britentää ohjau

4L yläpuolelltelmän muk

Oy:n ja Scay:n lennon k

okoneen keske

en yhtee

, kun lähesttetta porrast

selvityksenjaussuunna

R ja seurasi v

yhteentörmäy

AW79H:n ja

et olivat eri r

kaartaa lisääM746L:n vältymiseen.

aavutti 4000hestymislen

a mukana oll

tajat osalliscal Incident

Safety Regul

t

H) ja Flybe Ftish Airwaysussuuntaan 0le, jolloin Fl

kaista keskey

andinavian keskeytettyä

en Helsinki-Valähe

ntörmäysvaa

tymislennontuksen aikaa

lentää ohjaksi 040 aste

vakiolähtöre

ysvaarasta

a FCM746L

radiopuhelin

ä vasemmaillä saavutet

0 jalkaa, jollnnonjohtaja

eet lennonjo

stuivat samaStress Man

latory Requi

Finland Oy:nsin lähestym040 astetta.ybe Finlandytettyä lähes

Airlinesin (Sä lähestymis

L20

antaan lentoaeisyydessä 6.2

arasta (S

njohtaja käskan saamisek

aussuuntaanetta.

eittiä VETUD

(STCA) SA

L:n välillä

ntaajuudella.

alle suuntaaettiin. Lähest

loin porrastujohti FCM7

ohtajat työp

ana päivänänagement, C

irement, ES

n (FCM746Lmisen lähest

Tämän seud Oy:n lennostymistä.

SAS717) lensensä lähile

013-02

seman 2.2013

STCA)

ki sen ksi.

n 050

D 1C.

AS717

sekä

n 280 tymis-

us nii-46L:n

isteis-

ä de-CISM)

SARR)

L) len-tymis-urauk-olle ei

ntojen nnon-

L2013 Vakavläheis

3-02

va vaaratilansyydessä 6.2.2

johtaja nan 040la liian l

Myötävnonjohthestymnonjohd

nne kolmen 2013

antoi sille e0 astetta. Tälähellä rinna

vaikuttavina tajan päätökislennonjohtdon työpiste

liikennelent

ensin ohjausämän seurauakkaiskiitotie

tekijöinä vaksenteon viitajan epäon

eiden välises

tokoneen ke

ssuunnan 05uksena Flyb

eltä lähtenytt

kavien vaarivästyminennnistuminenssä yhteistoi

esken Helsin

50 astetta jabe Finland Otä Scandina

ratilanteiden poikkeavas tehtävieniminnassa.

ki-Vantaan

a hieman myOy:n lento len

vian Airlines

syntymiseessa liikennepriorisoinnis

lentoaseman

yöhemmin onsi kiitotien sin lentoa.

en olivat lähetilanteessa,ssa sekä p

29

ohjaussuun-04L jatkeel-

hestymislen-, lähi- ja lä-uutteet len-

9

--

---

L2013 Vakavläheis

4

4.1

3-02

va vaaratilansyydessä 6.2.2

TURVA

Turvall

1. Heltavavarojohtmuadankun

2. Makätamespata,ilm

3. Lähtus Kestyn

4. Rinlähtole hesilma

nne kolmen 2013

ALLISUUS

lisuussuosi

sinki-Vantaaan järjestelmoitus esitetätajien keskuassa Euroco

nce Materialn varoitus tul

OnnettomuVantaan le

aaliikenteen ytetään Helmiseksi. Tutteettömyyde

aikannus- ja eikä sillä sa

ma-aluksen jä

Onnettomuettä Helsintelmällä volähteneen

hestymisen on HK-TKK

skeytetty lählähestymise

Onnettomumään Helslähestymis

nakkaiskiitotöihin) on Hkuitenkaan

stymisissä, joa-aluksen (a

OnnettomuVantaan lepumattomateerit eivät

liikennelent

SSUOSITU

itukset

an lennonjomän (Short Tään lennonjoudessa esiiontrolin julka for STCA) lee.

uustutkintakeennonjohdon

paikannus-sinki-Vantaakinnassa käen toteamisevalvontajärj

aa todeta kiiälkeen toine

uustutkintakenki-Vantaan oidaan todeilma-aluksen

keskeyttämiK OPS:ssa hestyminenen selvitys 4

uustutkintakesinki-Vantaasen ja poikke

oteiden toisisHelsinki-Van

ohjeistettu oiden osalta

alle 3 NM) po

uustutkintakeennonjohdonan erilliskäyenää täyty.

tokoneen ke

UKSET

hdon ohjeisTerm Confliohtajalle tutntyy epätietaisemassa Sedellytetää

keskus suosn ohjeistusta

- ja valvontajalla apuvälinävi ilmi, että eksi varmistjestelmän kitoteiden esten ilma-alus

keskus suoslennonjohdo

eta kiitotien n jälkeen toi

iseen ja povaikeaselko4.5.3.4, Mu

4.5.3.9, Poik

keskus suosian lennonjoheavan ylösve

staan riipputaalla käytösamalla tar

a HK-TKK Oorrastamise

keskus suosn toimintakä

ytön osalta,

esken Helsin

stuksissa kuct Alert, STkanäytöllä. toisuutta STSTCA-varoitn, että STC

sittaa Finava STCA-varo

järjestelmääneenä liikentjärjestelmäätamatta asiaäyttö ei muuteettömyyttäkiitotielle (H

ittaa Finaviaon maaliikenesteettömyyinen ilma-al

ikkeavaan yoinen ja os

uutettu mittakeavat ylösv

ittaa Finaviahdon toimintedon osalta

umaton erilliössä päivittärkkuudella k

OPS:ssa on ksi harhautu

sittaa, että äsikirjan ohjkun toisista

ki-Vantaan

vataan yhteTCA) teknineTutkinnassa

TCA-varoituktusta koskev

CA-koulutus

via Oyj:tä täoitusta koske

ä (Surface Mteen turvallisä on saatettuaa radiopuhuta lennonjoä selvitettäesHK-TKK OPS

a Oyj:tä ryhnteen paikanys selvitettäus kiitotielle

ylösvetoselvittain puutterilähestymisveto-ohjeet 6

a Oyj:tä tarktakäsikirjan o.

skäyttö (toinäin. Riippumkuin riippummuun muas

uneeseen ilm

Finavia Oyhjeistusta rinaan riippum

lentoaseman

eentörmäyksen toiminta ja kävi ilmi, eksen toiminnvassa julkaisisältää toim

äydentämääevalla toimin

Movement Rsen johtamiu käyttää m

helimella. Maohdon porrassä laskevaS 53).

htymään toimnnus- ja valäessä laske.

vitykseen liiteellinen (HKsmenetelmä6.5.2.11).

kentamaan johjeistusta

nen laskuihmatonta erill

mattomissa rssa toimintama-alukseen

yj täsmentännakkaiskiito

mattoman toi

31

sestä varoit-ja se, mitenettä lennon-nasta. Muunsussa (Gui-mintaohjeet,

än Helsinki-ntaohjeella.

Radar, SMR)sen varmis-yös kiitotienaaliikenteen

astusvastuu-n/lähteneen

menpiteisiin,lvontajärjes-

eutuneen tai

ttyvä ohjeis-K-TKK OPSn keskeyte-

ja täydentä-keskeytetyn

in ja toineniskäyttöä eiinnakkaislä-ohje uhatunn.

ää Helsinki-oteiden riip-iminnan kri-

-n -n -,

-

) -n n -n

, -i

-S -

-n

n i -n

---

32

4.2 M

ARleleKysa

Tuvotase6.va

Anyhsil

ARoltätyrii

He

Is

Ka

V

uita huomi

RR-E-lennoen itselleennnonjohtajayseinen toima sitä ei osat

utkinnassa hoitevälin tarkavan lähestyessä ja ARR5.2.4). Tavo

astaanottava

nnettaessa hdystien tunltä vältytään

RR-E ja TWisi pitänyt so

ä, mutta näinistä huomiotä.

elsingissä 2

mo Aaltonen

ari Kallio

Vakava vaarat

oita ja ehdo

njohtaja yrit, mutta ei s

at yrittivät avminto on kouttu käyttää.

havaittiin, etkoitus on, etymisjärjestykR johtaa ilmoitevälin noalla työpistee

ilma-aluksennusta ja ohn.

WR-W keskuopia vaaratiln ei menete

ota rutiinista

7.1.2014

n

tilanne kolmen

otuksia

tti aktivoidaiinä onnistuvustaa häntäulutettu ja haToiminnon k

ttä saapuvanttä kiitotien ksen ensisij

ma-alukset läudattamistaellä.

elle ohjeet khjeistuksen m

ustelivat tilalanteessa melty. Työpistpoikkeavas

n liikennelento

TWR-W:llänut. Muut lää, mutta hearjoiteltu simkäyttö tulee

n liikenteen vastaanottojaisesti Maeähestymisee

a tulee koro

kiitotieltä pomukaisia rad

anteen aikanmukana oleviteiden välisessa liikennet

T

T

okoneen keske

ä olleen FCähestymislenekään eivätmulaattorissa

kerrata lenn

tavoiteväliäokykyä ei yliestro-järjesteen sovitulla staa ja poik

oistumiseen diopuhelinsa

na puhelimitille ilma-alukeen yhteistoilanteessa,

Timo Heikkilä

Tauno Ylinen

en Helsinki-Valähe

M746L:n tunnonjohdosstoimenpitee

a, mutta kiirenonjohtajille.

(viisi NM) etetä. RAD selmän lasketavoitevälill

kkeamiset t

lennonjohdanontoja, jo

tse kahdestksille annettaoimintaan tukun sähköin

ä

n

L20

antaan lentoaeisyydessä 6.2

utkalabelin usa työskennessä onnistueisessä tilan.

ei noudatettusuunnitteleeemassa järjelä (HK-TKK tulee hyväks

don tulisi käotta väärinkä

ti. Keskusteavista selvit

ulee kiinnittänen tiedonsi

013-02

seman 2.2013

uudel-nelleet uneet. ntees-

u. Ta-alus-

estyk-OPS

syttää

äyttää äsityk-

luissa yksis-

ää eri-irto ei

Liite 1

YHTEENVETO TUTKINTASELOSTUKSEN LOPULLISESTA LUONNOKSESTA SAA-DUISTA LAUSUNNOISTA

FINAVIA OYJ

Onnettomuustutkintakeskuksen vakavuusluokittelu tapaukselle on ”vakava vaaratilanne” (A) ja Finavian vakavuusluokittelu on ”vakava poikkema” (B). Finavia suorittaa vakavuus-luokituksen arvioinnin RAT-menetelmällä (Risk Analysis Tool) Onnettomuustutkintakeskuk-sen käyttämän ESARR2-luokituksen sijaan. Finavian käsityksen mukaan RAT-menetelmä on kehittyneempi arviointimenetelmä, koska se huomioi sivuttaisetäisyyden lisäksi ilma-alusten kohtaamisnopeuden.

ACCIDENT INVESTIGATION BOARD NORWAY (AIBN)

AIBN esittää, että ohjeistuksen mukaisten radiopuhelinsanontojen käytön tärkeys tulisi mainita tutkintaselostuksessa. AIBN katsoo myös, että ohjaamomiehistön tulisi antaa lentää julkaistun keskeytetyn lähestymisen menetelmän mukaisesti ilma-alusten automaation hyödyntämiseksi, jotta ohjaamomiehistön työkuormitus ei kasva. Lisäksi AIBN painottaa, että lentoliikenteen johtaminen on lennonjohdon ensisijainen tehtävä elektronisten järjes-telmien päivittämiseen nähden.

LIIKENTEEN TURVALLISUUSVIRASTO (TRAFI)

Ei kommentoitavaa.

EUROPEAN AVIATION SAFETY AGENCY (EASA)

Ei kommentoitavaa.

The UK AIR ACCIDENTS INVESTIGATION BRANCH (UK AAIB)

Ei kommentoitavaa.

FLYBE FINLAND OY

Ei kommentoitavaa.

BLUE1 OY

Ei kommentoitavaa.

NORWEGIAN AIR SHUTTLE

Ei kommentoitavaa.

BRITISH AIRWAYS

Ei kommentoitavaa.

Liite 2

ACCIMAP