O kolegiju Predavanja

Vježbe

Literatura

Konzultacije

Kognitivna rehabilitacija

Mirna Kostović Srzentić

1. Uvodno predavanje

2. Mehanizmi oštećenja mozga.

Određivanje težine lezije. Traumatska

ozljeda mozga.

3. Moždani udar i njegove posljedice

4. Dijagnostika. Rehabilitacija pažnje

5. Rehabilitacija pamćenja

6. Rehabilitacija jednostranog

zanemarivanja i vidno-perceptivnih

smetnji

7. Rehabilitacija izvršnih funkcija

8. Integracija predavanja – holistička

rehabilitacija.

Datum

Literatura - dopunska

Meier, M.J., Benton, A.L. & Diller, L. (1987). Neuropsychological

rehabilitation. New York: Churchill Livingstone.

Sohlberg, M:M. & Mateer, C.A. (2001). Cognitive rehabilitation,an

integrative neuropsychological approach. New York: The Guilford

Presss.

Unsworth, C. (1999). Cognitive and perceptual dysfunction: A

clinical reasoning approach to evaluation and intervention.

Philadelphia: F.A. Davis Company.

Zoltan, B. B. (1996). Vision, perception, and cognition: A Manual

for the evaluation and treatment of the neurologically impaired

adult. Thorofare: Slack.

Tjedan mozga 2. tjedan u Ožujku svake godine

www.hiim.hr

Uvod u područje

Definicija

Pristupi

Prepoznati varijable koje

doprinose oporavku

Mehanizmi neuroplastičnosti

Kognitivna rehabilitacija?

Neuropsihologijska rehabilitacija?

Spoznajno-perceptivni trening?

Kognitivna rehabilitacija =

„sustavno, funkcionalno orijentirano pružanje

terapeutskih aktivnosti koje se temelje na procjeni i

razumijevanju deficita nakon oštećenja mozga.

Postupci za postizanje promjena u ponašanju su:

1. poticanje, jačanje ili ponovno uspostavljanje ranije

naučenih oblika ponašanja

2. uspostavljanje novih oblika kognitivne aktivnosti kroz

kompenzacijske kognitivne mehanizme za oštećene

neurološke sustave.”

The Brain Injury Interdisciplinary Special Interest Group - BI-ISIG

of the American Congress of Rehabilitation Medicine

Kognitivna rehabilitacija =

terapeutski proces poboljšanja klijentovog

kapaciteta za procesiranje i upotrebu

informacija kako bi se postiglo bolje

funkcioniranje u svakodnevnom životu.

Uključuje i metode za oporavak kognitivnog

funkcioniranja i kompenzacijske tehnike.

Rehabilitacija pojedinaca s

kognitivnim oštećenjima

Neuropsiholozi

Radni terapeuti

Logopedi

Fizioterapeuti

Neurolozi / Neuropedijatri

Psihijatri

Transdisciplinarni pristup – omogućava da vidimo problem ili mogućnost iz povezanih ali različitih stručnih perspektiva

Spoznajno-perceptivni trening

Kompenzacijski pristup

Holistički pristup –

neuropsihologijska rehabilitacija

Pristupi

Spoznajno-perceptivni trening ili kognitivni trening

Engl. remediation, retraining,

restoration

Kompenzacijski pristup (kompenzatorni) Princip reorganizacije na temelju

očuvanih sposobnosti ili

substitucije drugim sposobnostima

Upotreba vanjskih pomagala

Holistički pristup – neuropsihologijska rehablitacija

Uključuje i remedijacijski i kompenzacijski pristup, te osim toga i:

Psihoterapijski individualni i grupni tretman

Profesionalni ili vokacioni trening

Dugotrajan i skuplji, npr. 3 faze:

1. faza – dnevni ambulantni program (5mj)

2. faza radne okoline (3-9 mj)

3. faza – follow-up (3 godine)

Ben-Yishaay i sur. (1987)

Faze rehabilitacije kod oštećenja mozga

Hitna skrb

Skrb u stanju kome

Rehabilitacija unutar ustanove

Rehabilitacija izvan ustanove

Reintegracija u zajednicu

Glavne pretpostavke kognitivne rehabilitacije

1. Ne smijemo izolirano promatrati kognitivne funkcije.

i emocionalne, socijalne i bihevioralne promjene

2. Stručnjaci moraju usvojiti eklektički pristup.

3. Moraju naći način kako da konceptualiziraju

kognitivna područja.

određena taksonomija ili model kognitivnih procesa oko

kojeg kliničar organizira procjenu i tretman

4. Moraju primijeniti svoje znanje iz neuroznanosti,

neuropsihologije i kognitivne psihologije

5. Ostvariti partnerski odnos s klijentima i njihovim

obiteljima.

Cjeloviti pristup uključuje sve postupke:

1. poticanje, jačanje ili ponovno uspostavljanje ranije naučenih oblika ponašanja

2. uspostavljanje novih oblika kognitivne aktivnosti kroz kompenzacijske kognitivne mehanizme za oštećene sustave

3. uspostavljanje novih oblika aktivnosti kroz vanjske kompenzacijske mehanizme, npr. strukturiranje okoline

4. ulaganje napora u to da se osoba što bolje prilagodi na kognitivne nedostatke s ciljem poboljšanja ukupne razine funkcioniranja i kvaliteta života.

Primjer: - trening pažnje

Kome treba kognitivna rehabilitacija?

Mehanizmi stečene ozljede mozga

Traumatska ozljeda mozga

Zatvorena

Otvorena

Moždani udar – cerebrovaskularni

inzult (CVI)

Hipoksična oštećenja mozga

Encefalitis i ostale upalne bolesti

Tumori

Treba imati na umu

Posljedice oštećenja mozga mogu

rezultirati tjelesnim, kognitivnim i

emocionalnim promjenama te

promjenama ponašanja

Varijable koje doprinose oporavku

Demografske varijable

Varijable koje su vezane uz samu

ozljedu

Psihološki čimbenici

Mehanizmi neuroplastičnosti i

sinaptičke reorganizacije

Čimbenici vezani uz trening i

intervencije

Individualne varijable

Dob

(Mlađe zrele osobe > Djece/ Starijih)

Premorbidna inteligencija i obrazovanje

(Visoki IQ > Niski IQ)

Spol

(Žene > Muškarci)

Premorbidna ili trenutna konzumacija alkohola ili droge

Varijable vezane uz ozljedu

Vrijeme koje je proteklo od ozljede

Oporavak je brži u ranim fazama, a

smanjuje se kako protječe vrijeme

Umjerene i teške ozljede: najintenzivniji u

prvih 6 mj., sa sporijim, ali znatnim

oporavkom u sljedeće 2 god.

Blage ozljede: oporavak je još brži, unutar

3-6 mj. oporavi se njih 70%, a do 12 mj.

njih 85% nema više simptoma (Sohlberg i

Mateer, 2001)

Varijable vezane uz ozljedu

Opsežnost i težina lezije

Brži nakon blagih nego teških

Nakon fokalnih nego difuznih lezija,

mada ovisi o ukupnoj opsežnosti

Oporavak od opsežnih lezija se više

temelji na kompenzaciji i prilagodbi

Razina kome & trajanje posttraumatske

amnezije

Varijable vezane uz ozljedu

Oporavak različitih funkcija različitom

brzinom

Za pre-naučene, jednostavne, vrlo

poznate aktivnosti puno je brži

oporavak nego za nove i složene

Funkcije frontalnog režnja kao što su

pažnja, planiranje, organiziranje i

rješavanje problema se najsporije

oporavljaju

Psihološki čimbenici

Svjesnost o vlastitim oštećenjima

Spremnost uključivanja u terapiju

Premorbidne crte ličnosti

Promjene emocija nakon

oštećenja: depresija, anksioznost,

smanjena motivacija, očaj, izolacija

Kako se mozak oporavlja?

Neuroplastičnost: ideja da se mozak može

promijeniti uslijed iskustva

Pretpostavke:

Mozak je dinamičan organ koji se mijenja cijeli

život

Motoričke, senzoričke i kognitivne funkcije se

mogu oporaviti nakon oštećenja, iako neki deficiti

perzistiraju

Strukturne promjene u mozgu (dendritička polja i

sinapse) su u pozadini bihevioralnih promjena

Mehanizmi neuroplastičnosti nakon oštećenja mozga

Diaschisis

Funkcionalna reorganizacija

Modifikacija sinaptičke povezanosti

Utjecaji na neuralnu povezanost

Utjecaj na interhemisferno

natjecanje

Diaschisis (Von Monakov 1914)

ponekad postoji privremeni gubitak funkcije u

područjima koja su anatomski udaljena od

oštećenog područja, ali su funkcionalno

(neuralno) s njim povezana.

nakon nekog vremena ta područja ponovno

vraćaju svoju funkciju; ili se ponovno povezuju

s ostalim područjima ili se prilagode na

smanjeni input iz oštećenih područja

za značajan dio ranog oporavka postavljena je

hipoteza da se radi o oporavku od dijashize!

Funkcionalna reorganizacija

Reorganizacija neuralnih krugova - različitih ili udaljenih - koja omogućava da se pojavi ponašanje, ali možda na drugačiji način.

Ranije se smatralo da je kompenzacija jedan od glavnih mehanizama oporavka, danas se smatra da je najbolje poticati i kompenzaciju i restituciju.

Modifikacija sinaptičke povezanosti

Preživjeli neuroni razvijaju nove dendrite kako bi primali

informacije od drugog neurona u krugu ili iz udaljenijeg

kruga.

Sinaptička plastičnost - i kod učenja i u procesu

oporavka

Kompenzacija i u neuralnom smislu

Primjer: bolesnici s afazijom pokazuju određeni

spontani oporavak

tumor u somatosenzibilnom korteksu za ruku

Utjecaji na neuralnu povezanost

Što se može napraviti kako bi se potakla

ponovna povezanost djelomično

nepovezanih neuralnih krugova?

omogućiti dodatne strukturirane podražaja

(inpute) neuralnim krugovima.

Robertson i Northe (1993, prema Sohlberg & Mateer 2001) su istraživali terapeutske učinke aktivacije lijeve ruke kod pacijenata s jednostranim zanemarivanjem lijeve strane prostora.

Pomicanje prstiju lijeve ruke u lijevoj strani vidnog prostora smanjilo je zanemarivanje; suprotno tome, pokreti prstiju desne ruke ili pokreti u desnom izvanosobnom prostoru nisu smanjili ovaj poremećaj.

Povećanje aktivacije u somatosenzoričkim krugovima, povećalo senzacije za lijevu stranu osobnog prostora

Treniranje samo-svjesnosti može

smanjiti aktivaciju krugova ako je to

poželjno

Primjer – fluentna afazija

Primjer 2 – pažnja i izvršne funkcije -

smanjivanje impulzivnosti i povećanje

inhibcije

Utjecaj na interhemisferno natjecanje Oštećenje jedne hemisfere može dovesti

do toga da se njezini prirodni inhibicijski utjecaji gube ili smanjuju.

U istraživanjima se pokazalo da neoštećena hemisfera kod osoba s jednostranim moždanim udarom pokazuje veću razinu aktivacije nego kod kontrolne skupine Iako takva aktivnost može doprinijeti

povećanoj kompenzaciji, također može nepoželjno - povećati inhiciju prema oštećenoj hemisferi koji smanjuje potencijalni oporavak oštećenih krugova.

Procesi bottom-up i top-down u rehabilitaciji

Odozdo prema gore (bottom up)

Ponavljanje pokreta ili vježba

Strukturirana osjetna stimulacija

Prisilom inducirana terapija

Trening u fonemičkog ili akustičkog

razlikovanja

Omogućavanje vanjskih znakova

kako bi se održala pažnje

Procesi bottom-up i top-down u rehabilitaciji

Odozgo prema dolje (top-down)

Poboljšanje vještina pažnje

Trening meta-kognitivnih strategija

i strategija samo-motrenja

Koje se funkcije rehabilitiraju?

Pažnja

Pamćenje

Izvršne funkcije

Vidno-prostorni deficiti,

jednostrano zanemarivanje

Jezik i poremećaji komunikacije

Primjer definiranja ciljeva rehabilitaciji:

Kognicija

1. Poboljšati održavanu pažnju

2. Zapamtiti imena svih terapeuta

3. Smanjiti % grešaka u zadacima

podijeljene pažnje

4. Samostalno naći svoju sobu na

odjelu

Primjer definiranja ciljeva

Promjene u ponašanju

1. Smanjiti broj agresivnih reakcija

tijekom jednog tjedna

Uvid u bolest

1. Moći će drugima objasniti koji su

njegovi deficiti npr. u pamćenju

2. Treba prihvatiti da mu treba pomoć

u orijentaciji

Dva pristupa u radnoj terapiji:

Remedijacijski

Adaptacijski