UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA RIOJA

CARRERA DE MEDICINA Cátedra de UROLOGIA

Profesor:Dr. Antonino Cutrona Castro

UROPATIA OBSTRUCTIVA

Síndrome de obstrucción Síndrome de obstrucción infravesicalinfravesical

SíndromeSíndrome de de obstrucciónobstrucción supravesicalsupravesical

Reflujo vesicouretralReflujo vesicouretral

SINDROME DE OBSTRUCCION INFRAVESICAL

Conjunto de síntomas y signos Conjunto de síntomas y signos originados por la obstrucción originados por la obstrucción

orgánica o funcional del aparato orgánica o funcional del aparato urinario comprendido entre el urinario comprendido entre el

cuello vesical y el meato uretralcuello vesical y el meato uretral

Patrón Urodinamico:Alta presión del detrusor y flujo Alta presión del detrusor y flujo

urinario bajourinario bajo ..

ETIOLOGIAETIOLOGIAFimosis puntiformeFimosis puntiforme

Estrechez uretralEstrechez uretralVálvulas uretralesVálvulas uretrales

Enfermedades del cuello vesicalEnfermedades del cuello vesicalTumores de PróstataTumores de Próstata

Disinergia vesicoesfinterianaDisinergia vesicoesfinteriana

FISIOPATOLOGIA

Aumento de la resistencia uretral que produce Aumento de la resistencia uretral que produce cambios en el detrusor, con repercusión en su cambios en el detrusor, con repercusión en su función, ocasionando los síntomas y signos y función, ocasionando los síntomas y signos y

que puede llegar a la insuficiencia renal.que puede llegar a la insuficiencia renal.

ETAPAS DE LA OBSTRUCCION ETAPAS DE LA OBSTRUCCION INFRAVESICALINFRAVESICAL

1)1) CompensadaCompensada

2)2) Con residuoCon residuo

3)3) Con distensiónCon distensión

Adenoma de Próstata (HBP Hiperplacia Beningna de Prostata)

Es un tumor benigno de la próstata que se produce Es un tumor benigno de la próstata que se produce generalmente en hombres de mas de 50 años.generalmente en hombres de mas de 50 años.

Es la causa mas común de obstrucción urinaria.Es la causa mas común de obstrucción urinaria.La HBP y el carcinoma de próstata son dos La HBP y el carcinoma de próstata son dos

enfermedades distintas que se presentan en la misma enfermedades distintas que se presentan en la misma etapa de la vida del varón.etapa de la vida del varón.

La incidencia de HBP va aumentando con la edad, La incidencia de HBP va aumentando con la edad, hasta llegar al 95% en la octava década de la vida.hasta llegar al 95% en la octava década de la vida.

  La presencia de HBP La presencia de HBP no necesariamente significano necesariamente significa que requiera una conducta quirúrgica, ya que según que requiera una conducta quirúrgica, ya que según las estadísticas la cirugía es necesaria en menos del las estadísticas la cirugía es necesaria en menos del

15% de los pacientes.15% de los pacientes.

ETIOLOGIA

Es desconocida. Varias teorías se han postulado Es desconocida. Varias teorías se han postulado (metabólica, nutricional, hormonal, inflamatoria, etc.)(metabólica, nutricional, hormonal, inflamatoria, etc.)

La teoría hormonal es la mas convincente. El desarrollo de La teoría hormonal es la mas convincente. El desarrollo de la glándula prostática y la subsecuente HBP depende de la la glándula prostática y la subsecuente HBP depende de la conversión de conversión de Testosterona a dihidrotestosterona (DHT)Testosterona a dihidrotestosterona (DHT)

dentro de la próstata por medio de la enzima 5alfa-dentro de la próstata por medio de la enzima 5alfa-reductasa. reductasa.

PATOGENIAVEJIGA CONPENSADA

Los lóbulos laterales se alargan y comprimen la Los lóbulos laterales se alargan y comprimen la luz uretral sin llegar a estrecharla por completo luz uretral sin llegar a estrecharla por completo (factor obstructivo mecánico).(factor obstructivo mecánico).

La dificultad para lograr la micción será también La dificultad para lograr la micción será también por factores dinámicos, debido a la alteración por factores dinámicos, debido a la alteración que este crecimiento imprime al cuello vesical que este crecimiento imprime al cuello vesical provocando una diskinesia en su mecanismo de provocando una diskinesia en su mecanismo de apertura. A esta obstrucción dinámica se agrega apertura. A esta obstrucción dinámica se agrega el aumento del tono contráctil de las fibras el aumento del tono contráctil de las fibras musculares lisas que forman parte de la cápsula musculares lisas que forman parte de la cápsula prostática, la uretra prostática y el estroma prostática, la uretra prostática y el estroma glandular. Todo esto lleva a un aumento de la glandular. Todo esto lleva a un aumento de la presión endovesical.presión endovesical.

VEJIGA HIPERTROFICA CON RESIDUO

Algunos pacientes de la fase de vejiga Algunos pacientes de la fase de vejiga compensada continúan produciendo una compensada continúan produciendo una hipertrofia progresiva del músculo con hipertrofia progresiva del músculo con aumento del grosor de la pared vesical aumento del grosor de la pared vesical apareciendo trabeculas y columnas y celdas apareciendo trabeculas y columnas y celdas diverticulares (vejiga de lucha con aspecto a diverticulares (vejiga de lucha con aspecto a miocardio). Los divertículos pueden alcanzar miocardio). Los divertículos pueden alcanzar un gran volumen, en algunos casos un gran volumen, en algunos casos superando la misma capacidad vesical. Están superando la misma capacidad vesical. Están conformados solo por mucosa y adventicia conformados solo por mucosa y adventicia (los congénitos tienen capa muscular). Por el (los congénitos tienen capa muscular). Por el aumento de presión del llenado, los uréteres aumento de presión del llenado, los uréteres claudican en su función de bajar la orina claudican en su función de bajar la orina dilatándose llegando a una ureterouronefrosis dilatándose llegando a una ureterouronefrosis bilateral con tardía insuficiencia renal.bilateral con tardía insuficiencia renal.

VEJIGA DISTENDIDA

En otros pacientes en cambio la hipertrofia En otros pacientes en cambio la hipertrofia del detrusor es limitada y tempranamente del detrusor es limitada y tempranamente las fibras musculares que lo componen las fibras musculares que lo componen sufren un proceso de elongación, perdida sufren un proceso de elongación, perdida de fuerza de contracción y fibrosis. Son de fuerza de contracción y fibrosis. Son vejigas de paredes delgadas con vejigas de paredes delgadas con progresivo aumento de su capacidad (hasta progresivo aumento de su capacidad (hasta 4 a 6 veces la normal) al tiempo que pierde 4 a 6 veces la normal) al tiempo que pierde fuerza de contracción fuerza de contracción (vejiga distendida)(vejiga distendida) aquí también hay repercusión en la aquí también hay repercusión en la evacuación de los uréteres al modificarse evacuación de los uréteres al modificarse el mecanismo de antireflujo, lo que a la el mecanismo de antireflujo, lo que a la larga lleva a la insuficiencia larga lleva a la insuficiencia

RESUMIENDO:

EXAMEN FISICO

La Inspección, palpación y percusión del La Inspección, palpación y percusión del hipogastrio pueden determinar la presencia de un hipogastrio pueden determinar la presencia de un

globo vesicalglobo vesical..

El tacto digitorectal mostrara el tamaño de la El tacto digitorectal mostrara el tamaño de la glándula prostática, que podrá cuantificarse desde una glándula prostática, que podrá cuantificarse desde una nuez a un pomelo (grado I a grado IV); de superficie nuez a un pomelo (grado I a grado IV); de superficie lisa, consistencia elástica, limites netos, surco medio lisa, consistencia elástica, limites netos, surco medio

que podrá estar borrado o no.que podrá estar borrado o no.

LABORATORIO

PSA (Antigeno Prostático Especifico). Solicitarlo una PSA (Antigeno Prostático Especifico). Solicitarlo una vez por año a partir de los 50 años y desde los 45 años vez por año a partir de los 50 años y desde los 45 años

en caso de antecedentes de cáncer de próstata en la en caso de antecedentes de cáncer de próstata en la familia. Además valorar la suficiencia renal y excluir familia. Además valorar la suficiencia renal y excluir

la infección urinaria.la infección urinaria.

ECOGRAFIA RENOURETEROVESICOPROSTATICA

Informara sobre el tamaño y normalidad de los riñones, la Informara sobre el tamaño y normalidad de los riñones, la presencia o no de litiasis u otra patología.presencia o no de litiasis u otra patología.

Normalidad o ectasia de la vía excretora, tamaño de la Normalidad o ectasia de la vía excretora, tamaño de la glándula prostática.glándula prostática.

En la toma de vejiga puede valorarse el espesor de la pared En la toma de vejiga puede valorarse el espesor de la pared vesical y el grado de protusion del lóbulo medio dentro de la vesical y el grado de protusion del lóbulo medio dentro de la cavidad vesical (lo que indica mayor deformidad del cuello cavidad vesical (lo que indica mayor deformidad del cuello vesical). En la toma postmiccional se puede cuantificar el vesical). En la toma postmiccional se puede cuantificar el

residuo vesical.residuo vesical.

La ecografía transrectal es aconsejable para identificar áreas La ecografía transrectal es aconsejable para identificar áreas heterogéneas sospechosasheterogéneas sospechosas de carcinoma de carcinoma que podrá biopciarce que podrá biopciarce

UROGRAMA EXCRETOR CON CISTOGRAFIA POSTMICCIONAL

Podrá efectuarse como Podrá efectuarse como complemento de la ecografía.complemento de la ecografía.

Las imágenes mas características Las imágenes mas características son: sobreelevacion del piso son: sobreelevacion del piso

vesical (imagen en gorra de torero), vesical (imagen en gorra de torero), vejiga de bordes irregulares vejiga de bordes irregulares

(lucha), a veces con divertículos, (lucha), a veces con divertículos, presencia o no de residuos presencia o no de residuos

postmiccional, y el compromiso postmiccional, y el compromiso posible del árbol urinario alto.posible del árbol urinario alto.

URETROCISTOCOPIA

Limitada a las circunstancias en que:Limitada a las circunstancias en que:Los estudios previos requieran el descarte de patologías Los estudios previos requieran el descarte de patologías

tumorial concomitante vesicouretraltumorial concomitante vesicouretralSe requiere evaluar la vía operatoria (endoscopica o a cielo Se requiere evaluar la vía operatoria (endoscopica o a cielo

abierto), en este caso deberá ser efectuada previo al acto abierto), en este caso deberá ser efectuada previo al acto operatorio inmediato.operatorio inmediato.

FLUJOMETRIAFLUJOMETRIA

Es la curva grafica del acto miccional expresada en ml x Es la curva grafica del acto miccional expresada en ml x segundo.segundo.

Pone en evidencia una curva prolongada, con patrón Pone en evidencia una curva prolongada, con patrón obstructivo y en general da un flujo menor de 10ml x seg.obstructivo y en general da un flujo menor de 10ml x seg.

TRATAMIENTOHIGIENICO DIETETICOHIGIENICO DIETETICO

Evitar condimentos, alcohol, café, excesos sexuales y viajes Evitar condimentos, alcohol, café, excesos sexuales y viajes largos sentados.largos sentados.

MEDICAMENTOSOMEDICAMENTOSOEn la actualidad son 2 las drogas mas utilizadas en el En la actualidad son 2 las drogas mas utilizadas en el

tratamiento HBP:tratamiento HBP:

1) Los alfa bloqueantes:1) Los alfa bloqueantes: Terazocina: (2, 5, 10 mg Isontyn)Terazocina: (2, 5, 10 mg Isontyn)Doxazosina: (Doxollbran)Doxazosina: (Doxollbran)Tamsulocina: (Secotex)Tamsulocina: (Secotex)

Estas drogas actúan sobre los receptores alfa causantes de la Estas drogas actúan sobre los receptores alfa causantes de la obstrucción dinámica disminuyendo el tono simpático. No obstrucción dinámica disminuyendo el tono simpático. No menos de 3 meses de tratamiento.menos de 3 meses de tratamiento.

2) Los inhibidores de la 5 alfa reductasa:

Una escima que impide el paso de Testosterona a Di-Una escima que impide el paso de Testosterona a Di-hidrotetosterona, que es el metabolito activo hidrotetosterona, que es el metabolito activo androgenico involucrado en el crecimiento anormal de androgenico involucrado en el crecimiento anormal de la próstata. La droga se llama Finasteride (Proscar) y la próstata. La droga se llama Finasteride (Proscar) y necesita de 6 meses a 1 año para mostrar su resultado.necesita de 6 meses a 1 año para mostrar su resultado.

Ambos tratamientos se adjudican una disminución Ambos tratamientos se adjudican una disminución del tamaño de la próstata del tamaño de la próstata

TRATAMIENTOQUIRURJICOQUIRURJICO

Se impone en caso de:Se impone en caso de:

Sucesión de infecciones urinarias.Sucesión de infecciones urinarias. Retención urinaria.Retención urinaria. Existencia de ureterohidronefrosis (que deberá ser mejorada Existencia de ureterohidronefrosis (que deberá ser mejorada con sonda vesical a permanencia previo a la cirugía).con sonda vesical a permanencia previo a la cirugía). Sintomatología importante (disconfor social).Sintomatología importante (disconfor social). Residuo vesical por encima de 100 ml.Residuo vesical por encima de 100 ml. Otras complicaciones (hematuria, litiasis, etc.).Otras complicaciones (hematuria, litiasis, etc.).

Técnicas quirúrgicas: Reseccion endoscopica:Reseccion endoscopica: se efectúa a través de la uretra. La se efectúa a través de la uretra. La utilización de esta vía depende básicamente de la experiencia utilización de esta vía depende básicamente de la experiencia del cirujano y del tamaño prostático.del cirujano y del tamaño prostático. Cirugía a cielo abierto: Cirugía a cielo abierto: por vía hipogástrica, ya sea por vía hipogástrica, ya sea transvesical o retropubiana.transvesical o retropubiana. Termoterapia, láser, alcohol Termoterapia, láser, alcohol (en experimentación).(en experimentación).

Complicaciones:Complicaciones:- - Ureterouronefrosis bilateral. - Retención urinaria.Ureterouronefrosis bilateral. - Retención urinaria.

- - Deterioro de la función renal. - Hematuria.Deterioro de la función renal. - Hematuria. - - Infección urinaria. - Vejiga hiperactiva.Infección urinaria. - Vejiga hiperactiva. - - Litiasis vesical. - Deterioro de la calidad de vida Litiasis vesical. - Deterioro de la calidad de vida (social y laboral).(social y laboral).

  

ENFERMEDAD DEL CUELLO VESICAL

Etiopatogenia y sintomatologíaEtiopatogenia y sintomatología

  La esclerosis o hipertrofia del cuello vesical puede La esclerosis o hipertrofia del cuello vesical puede

producir una obstrucción infrevesical.producir una obstrucción infrevesical.

La sintomatología es similar a la de la hipertrofia La sintomatología es similar a la de la hipertrofia prostática, y ya Guyon los denominoprostática, y ya Guyon los denomino¨los prostáticos ¨los prostáticos

sin próstata¨. sin próstata¨. Habitualmente se presenta en gente Habitualmente se presenta en gente joven. joven.

ComplicacionesSon similares a las padecidas en la HPB, pero se instalan mas Son similares a las padecidas en la HPB, pero se instalan mas rápidamente.rápidamente.  

DiagnosticoDiagnostico Tacto rectal:Tacto rectal: próstata normal. próstata normal. Flujometria: Flujometria: curva obstructiva, con apertura lenta del curva obstructiva, con apertura lenta del cuello.cuello. Uretrosistoscopia: Uretrosistoscopia: se comprueba la presencia del cuello se comprueba la presencia del cuello vesical obstructivo.vesical obstructivo.

TratamientoTratamientoReseccion endoscopica del cuello vesical: en pacientes Reseccion endoscopica del cuello vesical: en pacientes

jóvenes, con el fin de preservar la eyaculacion anterograda jóvenes, con el fin de preservar la eyaculacion anterograda

se efectúa solo la sección del cuello en uno o dos puntos.se efectúa solo la sección del cuello en uno o dos puntos.

  

Estenosis de UretraEs la disminución permanente del calibre uretral, debido a una alteración de su pared.

EtiologíaEtiologíaCongénitaCongénita

Generalmente a nivel del meato o Generalmente a nivel del meato o en la uretra posterior por en la uretra posterior por válvulas.válvulas.  

AdquiridasAdquiridas Inflamatorias: posturetritisInflamatorias: posturetritis .. Traumáticas:Traumáticas: a)a) IatrogénicasIatrogénicas : falsas vias, : falsas vias,

sondas a permanencia, sondas a permanencia, reseccion endoscopicareseccion endoscopica

b)b) No Iatrogénicas: por lesión No Iatrogénicas: por lesión uretral generalmente asociada uretral generalmente asociada a facturas de la pelvis.a facturas de la pelvis.

PatogeniaPatogeniaTodas las estrecheces tienen un común Todas las estrecheces tienen un común

denominador que es la disminución denominador que es la disminución del calibre uretral, desde el cierre del calibre uretral, desde el cierre completo hasta la disminución de la completo hasta la disminución de la luz pasando por las llamadas luz pasando por las llamadas estrecheces filiformes que solo estrecheces filiformes que solo permiten el pasaje de catéteres muy permiten el pasaje de catéteres muy finos.finos.

La estenosis uretral origina una dilatación La estenosis uretral origina una dilatación de la uretra proximal a la estreches, de la uretra proximal a la estreches, con hipertrofia compensadora del con hipertrofia compensadora del detrusor, residuo posmiccional y detrusor, residuo posmiccional y eventual urétero hidronefrosis. Por la eventual urétero hidronefrosis. Por la estasis pueden producir infecciones, estasis pueden producir infecciones, abscesos, prostatitis, litiasis.abscesos, prostatitis, litiasis.

Diagnostico

SíntomasSíntomas DisuriaDisuria Disminución del calibre y Disminución del calibre y

de la proyección miccionalde la proyección miccional Retención aguda de orinaRetención aguda de orina Síntomas causados por las Síntomas causados por las

complicaciones complicaciones (infecciones, litiasis)(infecciones, litiasis)

SignosSignos

Puede encontrarse:Puede encontrarse: Induración periuretral ne el Induración periuretral ne el

sitio de la estenosissitio de la estenosis Absceso periuretralAbsceso periuretral Fístula urinaria perinealFístula urinaria perineal Globo vesicalGlobo vesical

Estudios radiológicos

Uretrografia retrogradaUretrografia retrograda Cistouretrigrafia miccionalCistouretrigrafia miccional

Revelan el sitio exacto de la estenosis, su longitud, Revelan el sitio exacto de la estenosis, su longitud, característica de la vejiga (hipertrofia, divertículo, característica de la vejiga (hipertrofia, divertículo, reflujo vesicoureteral). Orientan el diagnostico reflujo vesicoureteral). Orientan el diagnostico etiológico:etiológico: EstenosisEstenosis abrupta de trayecto corto (estenosis abrupta de trayecto corto (estenosis traumática)traumática)   Estenosis extendida de calibre irregular o Estenosis extendida de calibre irregular o arrosariada (estenosis posinflamatoria)arrosariada (estenosis posinflamatoria)

Ecografía renal Se la emplea para evaluar el estado del perenquima renal y la vía Se la emplea para evaluar el estado del perenquima renal y la vía escretora.escretora.

TratamientoTratamientoEl objetivo es lograr la restitución de la luz uretral a su normalidad.El objetivo es lograr la restitución de la luz uretral a su normalidad.

Posibilidades:Posibilidades:

Dilatación: Dilatación: se efectúa con bujías conicoolivares o beniques en forma se efectúa con bujías conicoolivares o beniques en forma progresiva hasta lograr un calibre 18-20F.progresiva hasta lograr un calibre 18-20F.

Uretrotomia interna: Uretrotomia interna: consiste en efectuar de forma endoscopica un consiste en efectuar de forma endoscopica un corte dorsal de la estenosiscorte dorsal de la estenosis

Uretroplastia: Uretroplastia: preparación quirúrgica en forma terminoterminal o con preparación quirúrgica en forma terminoterminal o con colgajos.colgajos.

Prótesis tubulares flexibles: Prótesis tubulares flexibles: colocadas endoscopicamenete a nivel de la colocadas endoscopicamenete a nivel de la estenosis.estenosis.

La elección del tratamiento dependerá de la localización, extensión, La elección del tratamiento dependerá de la localización, extensión, etiología de la estenosis y de las condiciones locales y generales del etiología de la estenosis y de las condiciones locales y generales del paciente.paciente.