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CATEDRA DE PSIQUIATRIA PROF. DR. JORGE E. AGERO

URGENCIAS PSIQUIATRICAS

Definicin: Son procesos de aparicin sbita y repentina, de rpida instalacin con manifestacin imprevisible de serias alteraciones psquicas y conductuales. La etiologa de cada una de ellas es variable y pueden ser orgnicas, txicas, psicolgicas, farmacolgicas, etc. por lo que debe hacerse un minucioso examen psquico, fsico y de laboratorio del paciente para hacer un correcto diagnostico y tratamiento.

Caractersticas de presentacin: a. Pueden ser de una alteracin psicolgica aguda (ansiedad, pnico, depresin, trastornos de adaptacin, etc.) de etiologa variable. b. Implican riesgo de dao personal o interpersonal (agresin, suicidio, homicidio). c. Evidencian un comportamiento profundamente desorganizado (alucinaciones, delirios, etc.).

Las urgencias psiquitricas que requieren de una internacion pueden ser motivadas por la necesidad inicial de parar una situacin de riesgo tanto para el paciente como para los que le rodean.

Elementos de la urgencia psiquitrica

En la aproximacin a la urgencia psiquitrica debe considerarse cuatro elementos: a) El paciente, con su cuadro clnico, que requerir de estudio cuidadoso, exmenes complementarios y el tratamiento necesario. b) El ambiente humano circundante, que debe ser evaluado en su influencia para la accin procedente. c) El ambiente fsico, que debe ser examinado por el mdico para identificar peligros o facilidades potenciales. d) El mdico que, como experto, habr de resolver la urgencia. Su competencia profesional y personalidad jugarn un papel decisivo.

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Tipos de intervencin en las urgencias psiquitricas

Hay, esquemticamente, cuatro tipos de intervencin en el abordaje y tratamiento de urgencias psiquitricas:

a) Intervencin verbal: La comunicacin es primordial. Con el dialogo explcito, el beneficio es habitualmente alto y los riesgos menores. La comunicacin debe ser directa, comprensiva, persuasiva y firme.

b) Intervencin farmacolgica: Est referida al empleo adecuado, seguro y juicioso de los psicofrmacos que constituyen un recurso de privilegio tcnico en el tratamiento. Es indispensable el conocimiento cabal de la psicofarmacologa.

c) Contencin fsica: Implica la inmovilizacin del paciente por la fuerza humana o la sujecin mecnica. Es necesaria usarla en algunos casos para proteger al paciente de si mismo o a terceros. El mdico comandar con seguridad las acciones evitando involucrarse personalmente en actos de fuerza. La experiencia demuestra que cuando los pacientes se restablecen suelen agradecer el habrseles cuidado.

d) Solicitud de ayuda: Debe ser hecha sin demora, cuando la situacin lo requiera, al especialista o a las entidades que en casos singulares deben intervenir.

El mdico debe realizar una rpida evaluacin mental y proceder al examen fsico, recordando que muchas enfermedades orgnicas tienen una expresin psicgena. Siempre considerar como reales las ideas e intentos de suicidio u homicidio, as como los riesgos de agresin. Si la informacin ofrecida por el paciente no fuera digna de crdito o hubiere

Evaluacin de la urgencia psiquitrica

La aproximacin al paciente en la urgencia psiquitrica es, en principio, similar a la de cualquier otra urgencia mdica. En el curso de la intervencin la entrevista tomar la direccin que la informacin y los hallazgos le indiquen para establecer el diagnstico. La entrevista y el examen se adecuarn a las circunstancias.

Si, por definicin, la urgencia demanda intervencin pronta, hay que ser, sin embargo, cuidadosos y conservadores ante la sospecha de un cuadro de origen orgnico; igualmente, en algunas urgencias de etiologa psicgena es pertinente obtener toda la informacin posible, pues podra tomarse difcil su obtencin posterior.

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imposibilidad de obtenerla directamente, se recurrir a los familiares o acompaantes (anamnesis indirecta).

En la evaluacin debe ponerse especial nfasis en lo siguiente:

1. Historia clnica - Referencia detallada de la queja principal. - Cambios recientes en el curso de su vida (especialmente enfermedades fsicas y prdidas), que puedan haber sido vividas como traumticas. - Uso de drogas legales o ilegales - Antecedentes de cuadros o enfermedades psiquitricas y respuesta al tratamiento. - Historia familiar. - Historia personal.

2. Examen mental - Debe realizarse de forma tan completa como sea posible.

3. Examen fsico - En los casos difciles, debe ser realizado con la inmediatez que la situacin de urgencia demande.

4. Solicitud de exmenes complementarios adecuados

5. Tratamiento - De acuerdo a las disquisiciones clnicas y al diagnstico presuntivo.

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Grupos principales de urgencias psiquitricas

Las clasificaciones varan pero remiten bsicamente a los cuatro siguientes grupos principales.

Es una de las formas de morir en la que el individuo, utilizando un determinado mtodo se autoagrede. Encontramos varios tipos. Estos son algunos.

Riesgo de Suicidio

Tentativa o Intento. Frustrado. Parasuicidio. Consumado. Asistido. Colectivo. Accidental. Ampliado.

2 - Cuadro agudo caracterizado por la agitacin motora intensa y el correlativo estado de perturbacin psquica que asume distintas formas.

Sndrome de Excitacin Psicomotriz

3 - Cuadro que se caracteriza por obnubilacin de la conciencia, desorientacin temporal y espacial, acompaado con trastornos de la memoria.

Sndrome Confusional

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4 - Son estados reactivos a situaciones de shock emocional en personas predispuestas a dificultades o ante la presencia de conflictos vitales o accidentales.

Reacciones Psiconeuroticas Agudas

Reacciones ansiosas desencadenadas por un shock emocional. Se caracterizan por:

1- Los sntomas patolgicos estn relacionados con acontecimientos actuales de la vida. 2- Umbral para la contencin de la angustia bajo. 3- Los sntomas consisten esencialmente en reacciones afectivas violentas. 4- Estas reacciones ponen en juego tendencias inconscientes.

Antecedentes de descompensaciones anteriores. Labilidad emocional Grupo familiar o de convivencia conflictivo En ocasiones, presencia de enfermedades somticas crnicas con

tratamiento penoso y prolongado que generan sufrimiento psquico del enfermo y familiares.

Ocurrencia frecuente de alcoholismo u otras adicciones. Formas clnicas

- Crisis confuso-ansiosa: puede cursar con estupor, agitacin o confusin mental. Algunos pacientes quedan paralizados por el miedo, inertes, bloqueados, y aun con perdida de la conciencia.. Otros pueden presentar agitacin incoercible. En sujetos predispuestos: Crisis epileptiformes. Puede presentarse como un estado confusional tpico (con desorientacin temporo-espacial). Tambin como un raptus ansioso: el paciente llega a la tentativa de suicidio o ms raramente a impulsividad agresiva.

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- Crisis histero-ansiosa: son vivenciadas como un desasosiego

interno. Constituye un paroxismo emocional ligado a una idea fija o a la situacin patgena. Se presenta con: palidez, palpitaciones, sudoracin, sensacin de opresin torcica, taquicardia, lipotimia, nuseas, vmitos, diarrea, espasmos urinarios, clicos, movimientos involuntarios, llantos, gritos.

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- Crisis de angustia-psicosomtica: la expresin somtica puede ser prevalente en un sector funcional:

-dolores torcicos (angor pectoris). -disnea (estado de mal asmtico). -espasmos digestivos o urinarios.

Evolucin:

- Generalmente rpida y reversible. - Rara vez la resolucin tiene lugar en forma brusca y masiva.

- Con enfermedad psicosomtica aguda: En la RPA no hay fiebre, ni alteraciones en el ECG, ni el laboratorio. Hay antecedentes inmediatos de conflicto o trauma sbito e intenso.

Diagnstico diferencial:

- Con epilepsia: En la RPA no hay por lo general cadas con golpes graves, ni mordedura de lengua, ni incontinencia de esfnteres. No hay alteraciones en el EEG.

- Con episodio psictico (bouffe delirante): En la RPA no hay delirio y ni alucinaciones. No hay antecedentes de cambios en la conducta progresivos y llamativos.

- Con intoxicacin con drogas: En esta hay mayor confusin mental y excitacin psicomotriz. A veces hay delirios y alucinaciones.

- Con la embriaguez patolgica: En esta hay antecedentes inmediatos de ingesta de alcohol, actitudes heteroagresivas, y aun violentas (hacia los dems), aliento alcohlico y sudoracin.

Tratamiento

- Tratamiento psicoteraputico(Entrevista diagnostico-terapeutica)

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- Tratamiento psicofarmacolgico. - Intervenciones individuales, familiares y sociales.

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Estado de exaltacin motora compuesto de movimientos automticos o intencionales, pero en general carecen de un objetivo estable comn, acompaado de un estado afectivo de ansiedad, o de clera, o de pnico o de euforia segn los casos. Adems puede haber desinhibicin verbal y falta de conexin ideativa. La conducta puede ser impulsiva, negligente, desordenada o arriesgada.

Agitacin Psicomotriz

Excesiva actividad motora.

Alteracin de conducta en la agitacin

Expresiones verbales y conductas inadecuadas. Miedo y ansiedad incontenibles. Irritabilidad que fcilmente pasa a gestos y lenguaje amenazantes. Oposicionismo, desafo y violencia. Pobre control de los impulsos. Deterioro del juicio. Disminucin del sueo. Fluctuacin rpida de los sntomas en el tiempo.

Causas

Orgnicas:- Txicas: alcohol, frmacos con actividad anticolinrgica (atropina,

antiparkinsonianos, antidepresivos, antihistamnicos), digitlicos, corticoides, lidocana, ansiolticos, etc., en general, los cambios relativamente bruscos de niveles plasmticos de frmacos con actividad sobre SNC (riesgo de delirium).

- Metablicas: encefalopata heptica, uremia, hipoglucemia, hiponatremia, hipo e hipermagnesemia, hipo e hipercalcemia, acidosis, hipoxia, fiebre, deshidratacin, enfermedades endcrinas.

- Neurolgicas: confusin post convulsiva en epilepsia, traumatismo craneal, anoxia cerebral, infecciones intracraneales, accidentes cerebro vasculares, encefalopata hipertensiva.

Psiquitricas:

Pueden ser de dos tipos: -Psicticas (desconexin con la realidad). Esquizofrenia y mana. -No psicticas: crisis de angustia (ataques de pnico).

En la agitacin de origen psiquitrico, el paciente est vigil y orientado, sin alteracin de la conciencia.

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Patologa dual:

Trastornos psiquitricos y abuso y/o dependencia de drogas.

Situaciones reactivas Situaciones de relativa desconexin sensorial.

: Situaciones catastrficas.

Aplicar medidas de seguridad adecuadas para controlar en lo posible los peligros que pudiese correr el paciente o el personal que lo cuida.

Intervencin y tratamiento:

Valorar presencia de sntomas somticos y control de signos vitales. Exploracin general, neurolgica y psiquitrica. Farmacoterapia:

-Neurolpticos -Benzodiazepinas (BZD). Control de los signos vitales (pueden producir hipotensin).

Si hay fiebre: no usar neurolpticos. Intoxicacin por alcohol: NO usar BZD. Abstinencia por alcohol: Se pueden usar BZD. Paciente psictico: Se usan neurolpticos. Paciente no psictico: Se pueden usar BZD o neurolpticos.

Sndrome mental agudo, de origen organico o no organico, que implica un deterioro cognitivo global transitorio.

Sndrome Confusional

Clnica y Diagnstico -Suele ser reversible. -Es de curso breve y rpidamente fluctuante. -Es signo de una disfuncin cerebral aguda. -Objetivo inmediato: Diagnstico de la causa y tratamiento rpido.

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-Es frecuente en: -Pacientes mdicamente enfermos. -Pacientes quemados. -Pacientes quirrgicos. -Pacientes ingresados en UTI. -Pacientes que cursan un Deterioro cognitivo moderado o grave. -Los ms vulnerables: -Ancianos (Cursan un envejecimiento patolgico) -Jvenes. -Factores de riesgo: -Lesiones cerebrales. -Demencia. -Antecedentes personales de delirium. -Sntomas: 1- Inestabilidad del estado mental a lo largo del tiempo. 2- Alucinaciones. 3- Ilusiones y percepciones errneas. 4- Hipoprosexia. 5- Desorientacin. 6- Disminucin del nivel de conciencia. 7- Otras alteraciones cognitivas. 8- Ideacin delirante. 9- Sntomas afectivos. -Criterios para el diagnstico: A- Reduccin de la capacidad para mantener la atencin B- Pensamiento desorganizado. C- Presencia de los de los siguientes signos o sntomas, o varios de ellos: 1-Reduccin del nivel de conciencia. 2-Trastornos perceptivos: Ilusiones, alucinaciones. 3-Alteracin del ciclo sueo-vigilia. 4-Aumento o disminucin de la actividad psicomotora.

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5-Desorientacin auto y alopsiquica. 6-Deterioro de la memoria. D- Sntomas clnicos que se desarrollan en un corto periodo de tiempo y que tienden a fluctuar en el curso del da. E- Demostracin de una causa orgnica especifica o en ausencia de esta evidencia puede presuponerse un factor etiolgico orgnico si la alteracin no puede atribuirse a ningn tipo de trastorno mental no orgnico. Causas de sndrome confusional: -Causas intracraneales: Epilepsia, TCE, infecciones, neoplasias, trastornos vasculares. -Causas extracraneales: Sedantes e hipnticos, drogas ilegales, anticonvulsivantes, antiparkinsonianos, insulina, esteroides, antihipertensivos, venenos. -Disfuncin endocrina por hipo o hiperfuncin. -Encefalopata heptica. -Rin: Encefalopata urmica. -Pulmn: Narcosis por CO2, hipoxia. -Sistema cardiovascular: Insuficiencia cardiaca, arritmias, hipotensin. -Deficiencia vitamnica. -Infecciones sistmicas. -Estados post quirrgicos. -Desequilibrio hidroelectroltico de cualquier causa. Orientacin para el diagnstico y tratamiento: -Actividad psicomotriz: Desde agitacin con delirium tremens hasta apata por privacin sensorial. -Hacer preguntas breves (la atencin del paciente puede estar disminuida). -Orientar al paciente con afirmaciones sencillas acerca de su situacin. -Suele ser necesaria la sujecin mecnica. -Importante conocer la historia mdica del paciente (en los casos que se pueda). Evaluacin y manejo: 1-Identificar la causa. 2-Ver constantes vitales y examen clnico completo. 3-Examen del estado mental. 4-Laboratorio.

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5-Corregir alteraciones metablicas, nutricionales, electrolticas o de hidratacin que existan. 6-Tratamiento en conjunto con el Neurologo. 7-Tratamiento especfico cuando se halla hecho el diagnostico definitivo. 8- El paciente agitado puede necesitar sujecin mecnica. Farmacoterapia: -Neurolpticos de alta potencia (haloperidol IM 2-5 mg) que puede repetirse a los 30 minutos. Afectan menos la funcin cognitiva. De eleccin. -BZD: Lorazepam, 1-2 mg, clonazepam. Va oral, sublingual o IM (solo el lorazepam).

Grave complicacin en la abstinencia alcohlica.

Delirium Tremens Es una complicacin aguda del alcoholismo crnico que suele desencadenarse ante estados de minusvala orgnica (enfermedades infectolgicas, cirugas, fracturas, etc.) en este grupo de pacientes y la obligada interrupcin en la ingesta.

Se da en el 5% de los enfermos que interrumpen la ingesta etlica. Cursa con hipertermia y deshidratacin, sudoracin, taquicardia,

hipertermia, trastornos en la sensopercepcin y de las funciones psquicas en general.

Aparece aproximadamente en la semana siguiente a la interrupcin abrupta en el consumo de alcohol.

Potencialmente mortal (muerte por infecciones, colapso vascular, desequilibrio hidroelectroltico, etc.).

Tratamiento: - Clinico - Psiquiatrico: BZD: Lorazepam 1-2 mg y Tiamina (vitamina B1): 100 mg (por la mala absorcin que existe en este tipo de pacientes). Se debe tratar de no utilizar los neurolpticos.