Podaci o pacijentuIme i prezime:Starost:Pol:Bračno stanje:Broj dece:Zanimanje:Kontakt telefon:E-mail adresa:Tačan naziv dijagnoze:Starost u vreme postavljanja dijagnoze

1. Da li ste bili izloženi nekom od faktora rizika, koji se povezuju sa limfomom?( možete obeležiti više odgovora)

Autoimuna bolest Bili izloženi stalnim infekcijama Koristili ste imunosupresivne lekove Koristili hormonsku terapiju u cilju lečenja steriliteta Bili izloženi stalnom stresu Na radnom mestu bili pod uticajem hemikalija, pesticida ili neke vrste zračenja Ostalo

2. Koji ste od navedenih simptoma imali, što Vas je nateralo da se obratite lekaru? (možete obeležiti više odgovora)

Bezbolni otok limfnog čvora Konstantan umor Povišena telesna temperature Crvenilo i svrab po koži Kašalj Obilno noćno znojenje Neobjašnjiv gubitak težine 3. Koliko je vremena prošlo od pojave simptoma do uspostavljanja dijagnoze?

Manje od 3 meseca Između 3 i 6 meseci Između 6 meseci I godinu dana Više od godinu dana

4. Da li ste čuli za limfom i pre određivanja Vaše dijagnoze?

Da Ne

5. Koje su Vam analize urađene, prilikom postavljanja dijagnoze? (možete obeležiti više odgovora)

KKS sa kompletnim biohemizmom krvi Rendgenski snimci pojedinih unutrašnjih delova Kompjuterizovana tomografija (skener) Magnetna rezonanca Limfografija Biopsija

6. Da li ste plaćali neku od navedenih analiza prilikom postavljanja dijagnoze?

Da Ne

7. Koja vrsta terapije je sprovedena kod Vas tokom lečenja limfoma? (možete obeležiti više odgovora)

Hemioterapija Zračna terapija Monoklonska antitela Hirurgija Transplantacija Kliničke studije 8. Terapiju ste primali:

Tokom višednevnog boravka na klinici U dnevnoj bolnici (nakon primene hemioterapije odlazili ste kući) 9. Koja ste neželjena dejstva tokom terapija imali? (možete obeležiti više odgovora)

Pad krvne slike (smanjenje broja leukocita, trombocita i eritrocita) Gubitak dlaka Gubitak apetita Mučnina, povraćanje, vrtoglavica Tamnija prebojenost kože i noktiju Izostanak menstrualnog ciklusa kod žena Gubitak reproduktivne sposobnosti Drhtavica, jeza Zamor, bol u mišićima Bol u ustima i grlu, poteškoće pri gutanju Proliv Problemi pri mokrenju

10. Navedite koja ste neželjena dejstva imali, a da nisu gore napomenuta

11. Da li ste tokom terapija:

Unosili više tečnosti Hranili se zdravije Ostali aktivni u skladu sa svojim mogućnostima Izbegavali direktno izlaganje suncu Koristili nešto od alternativnih lekova Bili okruženi pozitivnim osobama Trudili se da saznate što više o samoj bolesti i terapijama

12. Navedite detalje o Vašoj terapiji (kada je primana, u koliko ciklusa, u kojoj ustanovi, ko Vam je pružio najveću podršku…)

13. Sa kojim problemima ste se suočili Vi i članovi Vaše porodice, tokom i posle lečenja (ako je pacijent završio sa primanjem terapija)?

14. Smatrate li da centri i udruženja za podršku treba da postoje i čemu biste Vi posvetili naročitu pažnju u radu našeg udruženja?

15. Navedite koje kvalitete posedujete Vi ili neko od članova Vaše porodice, koji se mogu iskoristiti u radu udruženja?

Mesto i datum Potpis

Upitnik sprovodi udruženje za borbu protiv limfoma LIPA.Dobijeni podaci će se koristiti isključivo za što objektivnije informisanje javnosti o problemu limfoma.