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U N I V E R S I T Ä T S M E D I Z I N B E R L I N
Update
Trockenes Auge
U. Pleyer
http://augenklinik.charite.de/aktuelles
Das „Trockene Auge“….
(k)ein trockenes Thema!
Komplexität
• Verschiedene Erscheinungsbilder
• Symptome ≠ klinischer Befund
Herausforderungen
• „schwierige“ Patient
• Komplexe Pathologie
• Zahlreiche Diagnosetests
• Polypragmatische Therapie Herausforderungen in der Praxis
• Zeit- und Ressourcenmangel
• Kostenübernahme für Diagnostik
Das „Trockene Auge“….
(k)ein trockenes Thema!
Hintergrund
Pathophysiologie
Diagnostik
Therapiekonzepte
Trockenes Auge: Definition gemäß
International Dry Eye Workshop (DEWS)
International Dry Eye Workshop. Ocul Surf 2007;5:75–92.
„Das Trockene Auge ist eine multifaktorielle Störung
der Tränen und Augenoberfläche, die zu Beschwerde-
symptomen, Sehstörungen und Tränenfilm-Instabilität
mit möglicher Beschädigung der Augenoberfläche
führt.
Sie wird von erhöhter Osmolarität des Tränenfilms
und Entzündung der Augenoberfläche begleitet“.
Prävalenz* des Trockenen Auges
Studie Anzahl Alter
(Jahre)
Prävalenz
(%)
UK1 932 31,0
Spanien2 654 ≥ 40 11,0
Dänemark3 504 30–60 8,0-11,0
Italien4 1200 57,1
1. Young et al. Contact Lens Anterior Eye 2011;34:64–70.
2. Viso et al. Ophthalmic Epidemiol 2009;16 (abs).
3. Bjerrum. Acta Ophthalmol Scand 1997;75
4. Versura et al. Ophthalmic Res 2001;33:221–7.
Die dokumentierte Prävalenz von Trockenem Auge
liegt weltweit zwischen 5,5 und 57,1 %.
Multiple Risikofaktoren
International Dry Eye Workshop. Ocul Surf
2007;5:75–92.
Fortgeschrittenes Alter
Weibliches Geschlecht
Erkrankungen
Einnahme von
Medikamenten
Umweltfaktoren
• Antidepressiva
• Antihistaminika
• Betablocker
• Östrogentherapie
• Sjögren Syndrom
• Diabetes
• Hepatitis C
• Kollagenosen
Fechtner, 2010, Cornea
• 630 Patienten mit POWG oder OHT
• Trockenes Auge (TA) wurde mit dem Ocular Surface
Disease Index gemessen
• Normal : 51,6 %
• Mildes TA : 21,3 %
• Moderates TA : 13,3 % 48,4 % Trockenes Auge
• Schweres TA : 13,8 %
Prävalenz* des Trockenen Auges
bei Glaukompatienten
*Erb C. et al., 2008, Graefes Arch.
• N = 20.506 Patienten
• Trockenes Auge wurde mit LIPCOF, Tränenmeniskus, Schirmer-I-Test festgestellt
• insgesamt 52,6 % der Glaukompatienten hatten ein Trockenes Auge
• Pigmentdispersionsglaukom : 45,2%
• Primäres Offenwinkelglaukom : 52%
• PEX-Glaukom : 60,9%
Prävalenz* des Trockenen Auges
bei Glaukompatienten
Hornhaut-
stroma
Hornhaut
-epithel
Mucin (Becherzellen)
Wässrige Phase (Tränendrüse)
Ölfilm
(Akzess. Drüsen,
Meibom. Drüsen)
Glycocalix
Der gesunde Tränenfilm
Die Verdunstung aus der Tränenflüssigkeit beträgt in der Regel
ca. 33 % des gesamten Tränenflusses.1
1. Rolando et al. Br J Ophthalmol 2009;94(Suppl.1):i1–9.
Zwei Formen des Trockenen Auges
aus: International Dry Eye Workshop. Ocul Surf 2007;5:75–92.
Trockenes Auge
Verstärkte
Verdunstung bei
normaler Tränen-
sekretion
Verminderte
Tränensekretion
und geringeres
Tränenvolumen
Wässriges
Defizit
Lipid-
Störung
MDD ist die häufigste Ursache von Lipidstörungen bei Trockenem Auge
Trockenes Auge durch Lipid-Störung häufig!
1. Tong et al. IOVS 2010;51:3449–54.
2. Lemp et al. Cornea 2012;31:472–8.
58
4
31
8
35
10
25 29
0
20
40
60
80
100
Lipid-Störung Wässriges Defizit Beides Sonstige
Pati
en
ten
(%
)
Verteilung von Trockenem Auge aufgrund von wässrigem Defizit
und von Lipid-Störung bei klinischen Studien1,2
Tong et al. (n = 200) Lemp et al. (n = 224)
Das Trockene Auge aufgrund von Lipid-Störung tritt häufiger auf als das Trockene
Auge aufgrund von wässrigem Defizit. Oft liegt jedoch auch eine Mischform vor.
2: Tränen-Hyperosmolarität
3. Apoptose
4. Entzündung
1: Instabilität des Tränenfilms
Schlüsselmechanismen des Trockenen Auges
übernommen aus: Baudouin et al. J Fr Ophthalmol 2007; 30:239–46.
Becherzell- verlust
MMP-Aktivierung mit Zytokin-Freisetzung
MDD Flora-
veränderungen
Toxine mit Esterase-/Lipase-
Freisetzung
Augenlid- entzündung
Lipid-veränderungen
Tränenfilm-
instabilität
Hyperosmolarität
Zellschädigung
Apoptose Nerven-
stimulation
Entzündung
Die Kenntnis dieser 4 wichtigen Bereiche ist
für eine effektive Diagnose und Behandlung unabdingbar !
• Die Instabilität des Tränenfilms ist oft der Auslöser.1
• Der Lipidfilm ist für die Tränenfilm-Stabilität essentiell.
• Häufigste Ursache des Trockenen Auges (Lipid-Störung)
bleibt die durch MDD geschädigte Lipidschicht.1
• Die normale Lipidschicht im Tränenfilm vermindert die
Wasserverdunstung um ungefähr 90–95 %.2
1. Instabilität des Tränenfilms
1. International Dry Eye Workshop. Ocul Surf 2007;5:75–92.
2. Bron et al. Ocul Surf 2009;7:78–92.
Trockenes Auge kann auch bei einer normalen
Tränenmenge auftreten!
• Hyperosmolarität wird als Hauptursache für
Schäden an der Augenoberfläche betrachtet.
2. Hyperosmolarität
Bron et al. Ocul Surf 2009;7:78–92.
Wässriges Defizit
• Normale Verdunstung
• Verminderte
Wassersekretion
Lipid-Störung
• Erhöhte Verdunstung
• Normale Wassersekretion
Figure 2
The Ocular Surface 2013 11, 246-258DOI: (10.1016/j.jtos.2013.07.003)
2. Hyperosmolarität
The Ocular Surface 11: 246-258, 2013
Figure 4
The Ocular Surface 11: 246-258, 2013
2. Hyperosmolarität
Hyperosm. BUT
Cornea
Vitalfärbg. Schirmer
OSDI
Zelluläre Reaktion auf Hyperosmolarität
Exposition in hypertoner Umgebung
Wasserverlust
Geregelter Volumenanstieg
Aufnahme anorganischer gelöster Stoffe
Verminderte Zellfunktion,
Belastungsaktivierung
Normale Zelle
Aus: Strange et al. Adv Physiol Educ 2004;28:155–9.
Dehydrierte Zelle
Wiederhergestelltes Zellvolumen
Zellschäden und Zelltod
.
• Apoptose von Epithelzellen führt zum Verlust von Becherzellen Störung der Muzinexpression1
• Epithelverletzungen stimulieren Hornhaut Nervenenden1
– Beschwerden – verstärkten Lidschlag – kompensatorische Reflextränensekretion
• Schäden an den Epithelzellen der Hornhaut können das
Sehvermögen einschränken.2
3. Apoptose
1. Bron et al. Ocul Surf 2009;7:78–92.
2. Kaido et al. Invest Ophthalmol Vis Sci 2011;52:9516-22.
Stevenson et al., Arch Ophthalmol.; 130: 90–100; 2012.
4. Entzündung
4. Entzündung
Stevenson et al., Arch Ophthalmol.; 130: 90–100; 2012.
• Trockenes Auge ist häufig, wird oft aber nicht erkannt.
• Es ist multifaktoriell bedingt; vereinfacht eingestuft durch:
wässriges Defizit oder Lipid-Störung.
• Ein „Circulus vitiosus“ interagierender Faktoren stellt die
wichtigsten Mechanismen dar:
Zusammenfassung
Tränenfilminstabilität Hyperosmolarität Apoptose Entzündung
• Große Bandbreite an Symptomen1
• Reihenfolge der Tests spielt wichtige Rolle2
• Einige werden kaum verwendet oder es fehlt an
klaren Schwellenwerten2
• Oft zeitaufwendig und zumeist ohne Kosten-
erstattung2
• Ergebnisse sind z.T. nicht reproduzierbar2
Diagnose als Herausforderung
1. Smith et al. Cornea 27:656–62, 2008.
Wässriges Defizit
• Symptome: Tränendes Auge, Fremdkörpergefühl
• Verstärkt sich im Laufe des Tages
• Nachweis durch Schirmer-Test1
Lipid-Störung
• Symptome: Brennen, Stechen, Trockenheit
• Oft schon morgens vorhanden
• Bestätigt durch Nachweis von MDD
1. Lemp et al. Cornea 2012;31:472–8.
2. Tong et al. Invest Ophthalmol Vis Sci 2010;51:3449–54.
Wie stellen sich Patienten vor?
Anamnese….
Wie stellen sich Patienten vor?
Symptome…….
Symptome verschlimmern sich oft durch: • Bedingungen, die zur verstärkten Tränenverdunstung führen
(z. B. Wind, Klimaanlage)
• Längeres Lesen, Computerarbeit („office eye“)
Ebenfalls verbreitet: • Verklebte Augen
• Verkrustete Lidränder
• Visusschwankungen
• Rötung
• Druckgefühl hinter dem Auge
Eine Testsequenz für die Praxis auf
Grundlage von Empfehlungen des DEWS
International Dry Eye Workshop. Ocul Surf 2007;5:108–52
Allgemeine
Tests
Spezielle Tests für
Trockenes Auge
Fragebögen
Apoptose
Entzündung
Tränenfilm-Instabilität
Wässriges Defizit
Lipid-Defizit 10 Minuten
Pause
Lidmorphologie/
Lidrand
Tränenfilm-
aufreißzeit bei
Fluorescein-
anfärbung
Anfärbung der
Augenoberfläche
Untersuchung
(mit oder ohne
Spaltlampe)
Meibomdrüsen-
Evaluierung
Schirmer-Test
Untersuchung ohne Spaltlampe
Anzeichen für
Rosacea
(Nase bei Männern,
Wangen bei Frauen)
Überprüfung der Hornhautsensibilität
Lidanatomie
Sekret
Erscheinungsbild der
Augenwimpern
Hyperämie der Bindehaut
Lidschlag-
muster
Inkomplette Lidschläge
Untersuchung mit Spaltlampe (vor Fluorescein)
Anteriore Blepharitis
Tränenmeniskus
Tränenfilmdebris
Lidkantenparallele konjunktivale
Falten
Filamente
Symblephara
Anzeichen für chronische Entzündung
(z. B. Follikel)
• Verbunden mit Dermatosen, u. a. Akne rosacea,
seborrhoische Dermatitis und atopische Dermatitis1
• Diagnose auf Grundlage morphologischer Merkmale2 – Azinöse und duktale Ausführungsgänge,
– Verstopfung der Ausführungsgänge,
– Nur verdicktes oder gar kein Meibomsekret exprimierbar
Klinische Merkmale von MDD
1. Tomlinson et al. MGD Workshop. IOVS; 52:2006–49, 2011. 2. International Dry Eye Workshop. Ocul Surf 2007;5:75–92.
Tränenfilmaufreißzeit (TBUT) mit Fluorescein
Schweregrad TA 1 2 3 4*
Fluorescein-Tränen-
aufreißzeit (Sek.)
Variabel 10 5 sofort
• Werte > 10 s sind normal.1
• Werte < 5 s deuten stark auf Trockenes Auge hin.1
• Einige Autoren haben eine TBUT < 5 s mit Trockenen Auge aufgrund von Lipid-Störung gleichgesetzt.2
• Wird jedoch Trockenes Auge aufgrund von Lipid-Störung auf Basis von MDD definiert, ist die TBUT bei Lipid-Störung und wässrigem Trockenem Auge gleich.3
1. International Dry Eye Workshop. Ocul Surf 2007;5:76–95. 2. Tong et al. Invest Ophthalmol Vis Sci 2010;51:3449–54. 3. Lemp et al. Cornea 2012;31:472–8.
(Weiterführende) ?
Technische Untersuchungen….
• Tränen-Hyperosmolarität wird als Hauptursache für
Schäden an der Augenoberfläche betrachtet.1
• Das „TearLab“
– entnimmt ca. 50 nl Tränenflüssigkeit
direkt aus dem Auge, mit minimaler
Invasivität2
– erzeugt einen genauen Osmolaritäts-
wert in < 2 Min2
– Die Variabilität der Messungen kann durch
Messung beider Augen und Verwendung
des höheren gemessenen Werts ausgeglichen werden.
Testen der Tränenosmolarität
1. International Dry Eye Workshop. Ocul Surf 2007;5:75–92.
2. Lemp et al. Am J Ophthalmol 2011;151:792–8.
American Journal of Ophthalmology 151: 782–791; 2011
Thermographie
Thermographie
• Der Tränenfilm bei Trockenem Auge enthält Entzündungs-
marker, einschließlich Matrix-Metalloproteinase-9 (MMP-9)1
• Der Test auf MMP-9 kann schnell und einfach mit
handelsüblichen Sets durchgeführt werden
• MMP-9 korreliert gut mit vielen anderen Tests für das
Trockene Auge, z. B. mit OSDI-Fragebogen, mit dem
Schirmer-Test und den
Messungen der MDD1
Matrix-Metalloproteinase-9-Tests
1. Messmer et al. Präsentiert auf der SOE 2013, Zusammenfassung FP-OCS-062.
Entzündungsmarker
Diagnostik in der Praxis….
Diagnostik in der Praxis….
Diagnostik in der Praxis….
Diagnostik in der Praxis….
• Anamnese! (Medik., Kontaktlinsen…) – wann Beschwerden?
• Gebräuchliche Tests sind ausreichend aussagekräftig
• Eine geringe TBUT (besonders < 5 Sek) und eine Schädigung
der Augenoberfläche sind deutliche Anzeichen für Trockenes
Auge
• Nachweis des wässrigen Defizits mittels Schirmer-Test
• Nachweis einer Lipid-Störung durch Diagnose der Meibomdrüsen-
Dysfunktion
• Bei Patienten liegt oft eine Mischform vor, insbesondere bei
schwereren Erkrankungen
ZUSAMMENFASSUNG
Diagnostische Abklärung
Expert Rev Mol Diagn.: 13:119-29, 2013.
THERAPIE
Becherzell- verlust
MMP-Aktivierung mit Zytokin-Freisetzung
MDD Flora-
veränderungen
Toxine mit Esterase-/Lipase-
Freisetzung
Augenlid- entzündung
Lipid-veränderungen
Tränenfilm-
instabilität
Hyperosmolarität
Zellschädigung
Apoptose Nerven-
stimulation
Entzündung
Verhindern des
Einstiegs in den
„Circulus vitiosus“
Veränderung der
äußeren Faktoren
Fördern des Ausstiegs:
Zielgerichtete Therapie
Behandlungsansätze für alle Bereiche
aus Baudouin et al., Ocul Surf 2013;11:246–58.
DEWS: Behandlungsalgorithmus nach
Schweregrad
Behandlungsoptionen bei Grad 4
Systemische entzündungshemmende Medikamente Chirurgischer Eingriff
Behandlungsoptionen bei Grad 3
Autologes Serum Verbands-Kontaktlinsen Permanenter Verschluß des P.
lacrimale
Behandlungsoptionen bei Grad 2
Entzündungshemmende Medikamente
Tetracycline Punktum Plugs Sekretanaloga Brillen mit
Feuchtkammer
Behandlungsoptionen bei Grad 1
Änderungen der Umgebung/Ernährung
Eliminierung entsprechender
Medikamente
Künstliche Tränenersatzmittel
Lidkanten-Pflege
International Dry Eye Workshop. Ocul Surf 2007;5:163–78.
Becherzell- verlust
MMP-Aktivierung mit Zytokin-Freisetzung
MDD Flora-
veränderungen
Toxine mit Esterase-/Lipase-
Freisetzung
Augenlid- entzündung
Lipid-veränderungen
Tränenfilm-
instabilität
Hyperosmolarität
Zellschädigung
Apoptose Nerven-
stimulation
Entzündung
Umweltfaktoren berücksichtigen Gabe von Tränen- ersatzmitteln (TE)
Tränenretention Stabilisierung der Lipidschicht
aus Baudouin et al., Ocul Surf 2013;11:246–58.
Unterschiedliche Behandlungsansätze
Carboxymethylcellulose (CMC)
• Hydratisiert die Augenoberfläche
• Starke mukoadhäsive Eigenschaften1
• Schützt die Zellen durch Bindung an
die korneale und konjunktivale
Oberfläche2
Hyaluronsäure (HA) • Hydratisiert die Augenoberfläche
• HA ist scherverdünnend
(viskös beim Auftragen auf das Auge, wird
jedoch beim Blinzeln gut fließfähig3)
Künstliche Tränen: Komponenten
1. Hunt et al. In: Drug Delivery Systems: Fundamentals and Techniques. 1987.
2. Simmons et al. Präsentiert auf der ARVO 2006. 3. Fam et al. Biorheology 2009;46:31–43
Hyaluronsäure
• Lineares Polysaccharid-Polymer
• Mukoadhäsive Eigenschaften ähnlich
Muzin
• Bei hohem MG ein viskoelastisches Gel
• Bei niedrigen Scherraten hochviskös
• Bei hohen Scherraten verringerte
Viskosität
• Fähigkeit Wasser zu speichern
• Benetzende Eigenschaften
• Fördert die Wundheilung
• Verringert den Epithelzellverlust
• Fördert die Zellregeneration
• Fördert die hohe Verweildauer des
Tränenfilms
Fam et al. Biorheology 2009;46:31–43
• HA förderte die Migration von
menschlichen kornealen
Epithelzellen1
• HA erleichterte die Anheftung von
Epithelzellen an die
extrazellulären Matrixproteine
durch Bindung an Fibronektin
• HA stimulierte den Wundverschluss
bei kornealen Epithelzellen nach
einer Verwundung (rechts)
Therapieansätze für Epithelschäden:
Hyaluronsäure (HA)
1. Gomes et al. Br J Ophthalmol 2004;88:821–5. .
48 0 12 24 36
100
75
50
25
0
Auswirkung von HA auf den Wundverschluss
Keine Behandlung Kontrolle HA (1 mg/ml)
Wu
nd
be
reic
h (
%)
Zeit nach Débridement (h)
HA hatte eine positive Wirkung auf die Heilung und die Epithelschäden.
• Die spiralförmige Struktur von HA sorgt dafür, dass sich das Polymer
mit CMC verbindet und interagiert: eine flexible Matrixbindung
wasserlöslicher Polymere entsteht1,2
• Die Matrixbindung ermöglicht eine zweifache Viskosität2
– zwischen den Lidschlägen: gesteigerte Viskosität der Tropfen
– während des Lidschlags: verminderte Viskosität der Tropfen
Matrixverbindungvon CMC und Hyaluronsäure
(Optive Fusion™)
1. Goa & Benfield. Drugs 1994;47:536–66. 2. Simmons et al. Presented at TFOS 2013, poster 58.
HA
CMC
Becherzell- verlust
MMP-Aktivierung mit Zytokin-Freisetzung
MDD Flora-
veränderungen
Toxine mit Esterase-/Lipase-
Freisetzung
Augenlid- entzündung
Lipid-veränderungen
Tränenfilm-
instabilität
Hyperosmolarität
Zellschädigung
Apoptose Nerven-
stimulation
Entzündung
Umweltfaktoren berücksichtigen Gabe von Tränen- ersatzmitteln (TE)
Tränenretention Stabilisierung der Lipidschicht
aus Baudouin et al., Ocul Surf 2013;11:246–58.
Unterschiedliche Behandlungsansätze
• Phospholipide
(Systane balance)
• Rizinusöl
(Optive plus)
• Triglyceride
(Artelac lipids; Visine)
• Mineralöle
(Cationorm)
Therapieansatz Lipid-Störung oder MDD
Therapieansatz Lipid-Störung oder MDD
www.augensite.de/Erkrankungen/Liderkrankungen
Becherzell- verlust
MMP-Aktivierung mit Zytokin-Freisetzung
MDD Flora-
veränderungen
Toxine mit Esterase-/Lipase-
Freisetzung
Augenlid- entzündung
Lipid-veränderungen
Tränenfilm-
instabilität
Hyperosmolarität
Zellschädigung
Apoptose Nerven-
stimulation
Entzündung
Hypotone TE
aus Baudouin et al., Ocul Surf 2013;11:246–58.
Osmoprotektiva
Unterschiedliche Behandlungsansätze
BEHANDLUNG DER
HYPEROSMOLARITÄT
Therapieansätze für Hyperosmolarität:
Osmoprotektiva
Übernommen aus Strange et al. Adv Physiol Educ 2004;28:155–9.
Exposition in hypertoner Umgebung
Wasserverlust
Geregelter Volumenanstieg
Aufnahme anorganischer gelöster Stoffe
Verminderte Zellfunktion,
Belastungsaktivierung
Aufnahme
kompatibler Solute
(Osmoprotektion)
Wiederhergestelltes Zellvolumen
Normale Zelle
Wiederhergestelltes Zellvolumen
Zellschäden und Apoptose
Dehydrierte Zelle
Osmoprotektiva werden von Zellen aufgenommen, das
Zellvolumen wird wiederhergestellt und die
Proteinfunktion wird stabilisiert.
Osmoprotektiva/“kompatible“ Solute
Eigenschaften Verminderung entzündungsbedi
ngter Signale?
Schutz der Zellen vor
Hyperosmolarität/Austrocknung?
Erythritol • Kleines Polysaccharid, das durch
Aquaglyceroporin-Kanäle transportiert wird
• Stabilisiert Proteine
• Kommt im Tränenfilm des Auges vor
Baudouin et al., Ocul Surf 2013;11:246–58.
Eigenschaften Verminderung entzündungsbedi
ngter Signale?
Schutz der Zellen vor
Hyperosmolarität/Austrocknung?
Erythritol • Kleines Polysaccharid, das durch
Aquaglyceroporin-Kanäle transportiert wird
• Stabilisiert Proteine
• Kommt im Tränenfilm des Auges vor
Taurin • Aminosäure
• Kommt im Tränenfilm des Auges vor
• Bietet bei vielen Tieren metabolischen
Schutz
• Weit verbreitet in tierischem Gewebe
Eigenschaften Verminderung entzündungsbedi
ngter Signale?
Schutz der Zellen vor
Hyperosmolarität/Austrocknung?
Erythritol • Kleines Polysaccharid, das durch
Aquaglyceroporin-Kanäle transportiert wird
• Stabilisiert Proteine
• Kommt im Tränenfilm des Auges vor
Taurin • Aminosäure
• Kommt im Tränenfilm des Auges vor
• Bietet bei vielen Tieren metabolischen
Schutz
• Weit verbreitet in tierischem Gewebe
Trehalose • Kleines Disaccharid, das in Hefe und
Insekten als Osmoprotektant wirkt
(gegen Austrocknung)
Eigenschaften Verminderung entzündungsbedi
ngter Signale?
Schutz der Zellen vor
Hyperosmolarität/Austrocknung?
Erythritol • Kleines Polysaccharid, das durch
Aquaglyceroporin-Kanäle transportiert wird
• Stabilisiert Proteine
• Kommt im Tränenfilm des Auges vor
Taurin • Aminosäure
• Kommt im Tränenfilm des Auges vor
• Bietet bei vielen Tieren metabolischen
Schutz
• Weit verbreitet in tierischem Gewebe
Trehalose • Kleines Disaccharid, das in Hefe und
Insekten als Osmoprotektant wirkt
(gegen Austrocknung)
Glycerol • Polyol
• Verlässt die Zelle schnell wieder
Eigenschaften Verminderung entzündungs-
bedingter Signale?
Schutz der Zellen vor
Hyperosmolarität/ Austrocknung?
Erythritol • Kleines Polysaccharid, das durch
Aquaglyceroporin-Kanäle transportiert wird
• Stabilisiert Proteine
• Kommt im Tränenfilm des Auges vor
Glycerol • Polyol
• Verlässt die Zelle schnell wieder
L-Carnitin • Aminosäure, die über OCTN2 in das
Cytosol transportiert wird
• Stabilisiert vermutlich die
Proteinoberflächen
• Kommt im Tränenfilm des Auges vor
Taurin • Aminosäure
• Kommt im Tränenfilm des Auges vor
• Bietet bei vielen Tieren metabolischen
Schutz
• Weit verbreitet in tierischem Gewebe
Trehalose • Kleines Disaccharid, das in Hefe und
Insekten als Osmoprotektant wirkt
(gegen Austrocknung)
Zum Schutz vor Hyperosmolarität sollte eine Therapie mit Osmoprotektion
erfolgen, die die Epithelzellen schützen.
• Viele Produkte enthalten einen einzigen Osmoprotektanten, z. B.
Glycerol (Cationorm) oder Trehalose (Thealoz).
• Glycerol (in verschiedenen Produkten enthalten) verlässt die Zelle
schnell wieder1 und hat eine kurzfristige Wirkung.2
1. Kiyosawa. Biochimica et Biophysica Acta 1991;1064: 251–255
2. Baudouin et al., Ocul Surf 2013;11:246–58.
Produkt Polymere/Viskositätsmittel Osmoprotektiva
Cationorm Tyloxapol, Poloxmar 188 Glycerol
Optive CMC Erythritol, Glycerol, L-Carnitin
Optive Fusion CMC + HA Erythritol, Glycerol
Optive Plus CMC+ Polysorbat 80 + Lipid Erythritol, Glycerol, L-Carnitin
Thealoz Trehalose
HA - Hyaluronsäure; PEG - Polyethylenglycol
Tränenersatzmittel mit Osmoprotektiva
Es wird angenommen, dass Osmoprotektiva am wirksamsten
sind, wenn mehrere in einem Produkt kombiniert werden.2
PRÄVENTION DER
APOPTOSE
Becherzell- verlust
MMP-Aktivierung mit Zytokin-Freisetzung
MDD Flora-
veränderungen
Toxine mit Esterase-/Lipase-
Freisetzung
Augenlid- entzündung
Lipid-veränderunge
n
Tränenfilm-
instabilität
Hyperosmolarität
Zellschädigung
Apoptose Nerven-
stimulation
Entzündung
aus Baudouin et al., Ocul Surf 2013;11:246–58.
Unterschiedliche Behandlungsansätze
Therapieansätze für Epithelschäden: CMC + HA + Osmoprotektiva
Allergan. Data on file 1007BX-001.
CMC + HA + Osmoprotektiva weisen bessere Werte als CMC alleine
bei Epithelschäden auf
Tage nach
Studienbeginn
Mit
tle
re Ä
nd
eru
ng
de
r W
ert
e
Durchschnittl. Veränderung der Oberflächenanfärbung zu den Ausgangswerten
Becherzell- verlust
MMP-Aktivierung mit Zytokin-Freisetzung
MDD Flora-
veränderungen
Toxine mit Esterase-/Lipase-
Freisetzung
Augenlid- entzündung
Lipid-veränderungen
Tränenfilm-
instabilität
Hyperosmolarität
Zellschädigung
Apoptose Nerven-
stimulation
Entzündung
Übernommen aus Baudouin et al., Ocul Surf 2013;11:246–58.
Omega-3-Fettsäuren
Autologes Serum
Unterschiedliche Behandlungsansätze
Behandlungsansatz: Serum AT
BEHANDLUNG DER
ENTZÜNDUNG
Becherzell- verlust
MMP-Aktivierung mit Zytokin-Freisetzung
MDD Flora-
veränderungen
Toxine mit Esterase-/Lipase-
Freisetzung
Augenlid- entzündung
Lipid-veränderungen
Tränenfilm-
instabilität
Hyperosmolarität
Zellschädigung
Apoptose Nerven-
stimulation
Entzündung
Entzündungshemmende Therapie (Steroid, CsA)
aus Baudouin et al., Ocul Surf 2013;11:246–58.
Autologes Serum
Omega-3-Fettsäuren
Unterschiedliche Behandlungsansätze
• Steroide
(Loteprednol)
• Calcineurininhibitoren
(CsA 0,05-2%,
Tacrolimus 0,03-0,1%)
• Azithromycin topisch
(Azyter)
• Tetracycline system.
(Oracea 40mg/d)
Therapieansatz Entzündung
Oberflächenentzündung
Fibrose des Sickerkissens
Mißerfolg der Glaukomchirurgie
Bindehautepithel nach Benzalkoniumchlorid
Cave: Konservierungsmittel - Entzündung
TEM x 4000
Cave: Konservierung
Benzalkoniumchlorid
Benzalkoniumchlorid und Erfolgsrate bei
Trabekulektomie Birt CM, Boimer C. ARVO Abstract (Program#/Poster#: 613/A556), Fort Lauderdale, Florida, USA, 2011
n=128 Patienten
Klink 2004
Anreicherung von BAC im Auge
Brignole-Baudouin et al., A new safety concern for glaucoma treatment demonstrated by mass spectrometry imaging of benzalkonium chloride d
PLoS One.;7(11):e50180, 2012.
Cave: Konservierungsmittel
• CXCL9, CXCL10, CXCL11,
and CXCR3 in Dry Eye
Syndrome
• Thymosin Beta 4 (Tβ4)
• Loteprednol Etabonate
• SEGRA´s
• Human nerve growth factor
• Oculeve Intranasal
Lacrimal Neurostimulator
• Cutera Xeo Platform-
Limelight
“Pipeline“ Entwicklungen
• Häufige Erkrankung variabler Ausprägung
• Zahlreiche interagierende Pathologien
• Komplexe Pathophysiologie
Lipidstörung
Hyperosmolarität
• Zahlreiche Diagnosetests da kein singulärer Goldstandard
Zusammenfassung: trockenes Auge
1. Baudouin et al., Ocul Surf;11:246–58, 2013
2. Lee & Tong. Optom Vis Sci.; 89: 1654–61, 2012
• Das Ziel der Behandlung ist immer eine
Verbesserung der Lebensqualität.1
• Therapie muss an den zentralen
Mechanismen ansetzen.
– Instabilität des Tränenfilms
– Tränen-/Zell-Hyperosmolarität
– Apoptose
– Entzündung
• Bei Lipid-Störung sollten lipidhaltige
künstliche Tränen angewendet werden.2
• Osmoprotektiva können dem Schutz der
Epithelzellen vor der Hyperosmolarität
des Tränenfilms dienen.3
1. Baudouin et al., Ocul Surf;11:246–58, 2013
2. Lee & Tong. Optom Vis Sci.; 89: 1654–61, 2012
Zusammenfassung: trockenes Auge
BIS
Berliner
Immunologie Seminar
Prävention bei
Entzündlichen
Augenerkrankungen
Samstag, 6. Juni 2015
Anmeldung
FAX: 030 450 554900
https://www.dropbox.com/s/q5mx3131lno6e34/Glaukomforum-Trockenes%20Auge-2015.pdf?dl=0