Upload
wisnubaskoro
View
77
Download
2
Embed Size (px)
Citation preview
UPDATE MANAGEMENT VERTIGO
โดย นายแพทย วิ�รั�ช สั�นตี�รัะสั�หฤช�ยโดย นายแพทย วิ�รั�ช สั�นตี�รัะสั�หฤช�ย ( ( แพทยผู้��เช��ยวิชาญด�าน ห� คอ จมู�ก แพทยผู้��เช��ยวิชาญด�าน ห� คอ จมู�ก ))
สัถาบั�นรัาชปรัะชาสัมูาสั�ยสัถาบั�นรัาชปรัะชาสัมูาสั�ย
UPDATE MANAGEMENT VERTIGO
Dizziness: มู$นงง ตี&'อ ลอยหวิ�วิๆ โคลงเคลง เสั�ยการัทรังตี�วิ หน�ามู&ดคล�ายจะเป*นลมูVertigo: หมู+น/เคล&�อนท�� / N/V ควิามูผู้�ดปกตี�ของอวิ�ยวิะการัทรังตี�วิในห�ช�'นใน (Semicircular canal)
รัะบับัการัรัะบับัการัทรังตี�วิทรังตี�วิ 1. อวั�ยวัะรั�บเสี�ยง(Cochlea) และเสี�นปรัะสีาทการั
ได้�ย�น(Auditory nerve)2. อวั�ยวัะรั�บการัทรังตั�วั(Semicircular canal and
Otolithic organ) และเสี�นปรัะสีาทการัทรังตั�วั(Vestibular nerve)
- ช่�วัยสีมด้�ลทรังตั�วัรั�างกาย - Semicircular canal :ห่�วังครั !งวังกลม 3 ห่�วัง ตั�"งฉากก�นรั�บการั
เคล$!อนไห่วัศี�รัษะในแกนห่ม�น - Otolithic organ รั�บการัเคล$!อนไห่วัศี�รัษะแนวัด้�!ง/รัาบ
EPIDEMIOLOGY
F:M =2:1F:M =2:1
23% of population23% of population
Incidence increase with ageIncidence increase with age
2% counsult physician2% counsult physician
สัาเหตี+ของอาการัเวิ�ยนสัาเหตี+ของอาการัเวิ�ยนศี�รัษะศี�รัษะ
Vestibular causeVestibular cause - peripheral- peripheral
- central- central
Nonvestibular causeNonvestibular cause - occular- occular - -
SomatosensorySomatosensory - Psychogenic- Psychogenic - Medical - Medical
diseasedisease
สัาเหสัาเหตี+ตี+
1.1.โรัคของห�โรัคของห�-- โรัคห�ช�'นในผู้�ดปกตี�โรัคห�ช�'นในผู้�ดปกตี�:Meniere’s :Meniere’s dz ,BPPVdz ,BPPV- Inflammation : Virus- Inflammation : Virus//BactBact- Trauma: vertigo - Trauma: vertigo //NN//V V //HLHL- Acoustic neuroma- Acoustic neuroma
:HL:HL//VertigoVertigo//TinnitusTinnitus2. Blood circulation2. Blood circulation3. Allergy3. Allergy4. Neuro4. Neuro
กล+1มูกล+1มูvestibvestibularular TypeType
เคล&�อนท�� /หมู+น/เวิ�ยน/โคลงเคลง/คล&�นไสั�อาเจ�ยนอาการัเป*นๆหายๆ
แบั1งเป*น 2สั1วิน1.Peripheral vestibular system (ห�ช�'นใน/เสั�นปรัะสัาททรังตี�วิ) :Sever vertigo ,HL,tinnitus มู�ช1วิงรัะยะเวิลาท��แน1นอน Second,minute,hour2. Central vestibular system:Dysphagia /Dysarthia
อาการัอาการั PeriphePeripheralral
CentralCentral
1. N/V1. N/V
2. 2. ImbalanImbalancece
3. HL3. HL
4. 4. NeuroNeuro
5.5. การัปรั�บัการัปรั�บัตี�วิรั1างกายตี�วิรั1างกาย
รั+นแรังรั+นแรังน�อยน�อยมูากมูาก
ไมู1พบัไมู1พบัเรั3วิเรั3วิ
ปานกลางปานกลางมูากมูากน�อยน�อย
พบับั1อยพบับั1อยช�าช�า
กล+1มูกล+1มูNon Non vestibular vestibular TypeType
Dizziness > VertigoDizziness > Vertigo- ตี&'อๆหวิ�วิๆลอยๆง+นงง ตี&'อๆหวิ�วิๆลอยๆง+นงง : : เป*นตีลอดเวิลา เป*นตีลอดเวิลา
หน�ามู&ด เป*นลมู ใจสั��น ปวิดห�วิ หน�ามู&ด เป*นลมู ใจสั��น ปวิดห�วิHx ; Hx ; HTHT
CardioCardio DiureticDiuretic NeuroNeuro DepressionDepression PsychogenicPsychogenic EyeEye
เวิ�ยนเวิ�ยนศี�รัษะศี�รัษะ
Vertigo Dizziness
Peripheral- Meniere’s dz - BPPV
Central- MS,VBI PsychogenicOrganic-
nonvestibular-Postural hypotension-Eye-ยาคลายเครั�ยด-Neuropathy-Multisensory dizziness
DiagnosisDiagnosis
HxHx PEPE Auditory function testsAuditory function tests Vestibular function testsVestibular function tests Laboratory Laboratory
tests:CBC,ESR,VDRL,Lipid Profiletests:CBC,ESR,VDRL,Lipid Profile Radiological examinationRadiological examination
Duration of VertigoDuration of Vertigo
SecondsSeconds BPPV,Position changesBPPV,Position changes
MinutesMinutes VBIVBI
HoursHours meniere’s meniere’s dz,Fluctuating, HL dz,Fluctuating, HL
Day/WksDay/WksVestibular neuronitis /tumor Vestibular neuronitis /tumor
การัซั�กปรัะวิ�ตี�การัซั�กปรัะวิ�ตี�1. Vertigo / Dizziness1. Vertigo / Dizziness
Vertigo-spindle/Vertigo-spindle/2. Pattern of Dizziness2. Pattern of Dizziness
Acute/temporaryAcute/temporary peripheralperipheralมูากกวิ1า มูากกวิ1า 1wk1wk CentralCentralวิ�นาท�วิ�นาท� BPPVBPPVนาท�นาท� Transient vascular ischemic attackTransient vascular ischemic attackนาท�นาท�-- ช��วิโมูงช��วิโมูง Meniere’s dzMeniere’s dzวิ�นวิ�น Vestibular neuronitis ,Vestibular neuronitis ,อ+ดตี�นของเสั�นอ+ดตี�นของเสั�น
เล&อดเล&อดPathology Pathology ตี1อตี1อVestibular nerve Vestibular nerve ,,ห�ช�'นในห�ช�'นใน
3.Precipitating factor3.Precipitating factor
BPPVBPPV การัเคล&�อนไหวิศี�รัษะในแนวิการัเคล&�อนไหวิศี�รัษะในแนวิด��งด��ง,,ก�มูเงยก�มูเงย,,ล�มูตี�วินอนล�มูตี�วินอน,,มูองท��สั�งมูองท��สั�งPerilymph fistula Perilymph fistula มู�การัมู�การัเปล��ยนแปลงควิามูด�นในห�ช�'นกลางเปล��ยนแปลงควิามูด�นในห�ช�'นกลาง//หล�งไอหล�งไอ จามู เบั1งจามู เบั1งTuliophenomenunTuliophenomenun เวิ�ยนศี�รัษะเมู&�อเวิ�ยนศี�รัษะเมู&�อได�รั�บัเสั�ยงด�งได�รั�บัเสั�ยงด�ง4.4.อาการัรั1วิมูทางห�อาการัรั1วิมูทางห�
ห�อ&'อ,Tinnitus Meniere’s dzSever vertigo/HL Labyninthitis
5.5.อาการัรั�วัมทางอาการัรั�วัมทาง Neuro CentralNeuro CentralDiplopia/ Dysphogia / Dysarthria/ Paresthesia/ Diplopia/ Dysphogia / Dysarthria/ Paresthesia/
ParesisParesis6.Hx 6.Hx ทางห�ทางห� COM, SurgeryCOM, Surgery7.Hx 7.Hx การัใช�ยาการัใช�ยา -- ยา ยา Hypertension,vasodilateHypertension,vasodilate Postural Postural
hypotensionhypotension - Tranquilizer- Tranquilizer - ATB- ATB
- Aminoglucoside - Aminoglucoside - quiuolone- quiuolone - Diuretic pustural hypotension- Diuretic pustural hypotension Hi dose Hi dose การัทรังตี�วิการัทรังตี�วิ / / การัได�ย�นการัได�ย�น - - ยาก�นช�กยาก�นช�ก : Cerebellum : Cerebellum
dysequilibriumdysequilibrium - Alcohol : Positional vertigo- Alcohol : Positional vertigo8.Hx 8.Hx เจ3บัป5วิยอ&�นๆเจ3บัป5วิยอ&�นๆ HI,URI,DM,HTHI,URI,DM,HT
Perilymphatic Perilymphatic FistulaFistula
Temporal BoneTemporal Bone FractureFracture
Systemic causes of vertigo
Drugs Hypotension Endocrine
Dysequifibration
Confusion
Hypotension
Presyncope
Syncope
Light headedness
Faintess
Cardiac arrhythmia
Hypoparathyroidism DM
Lethargy
Unsteadiness
Autonomic neuropathy with postural hypotension
Motion Sickness,sea Motion Sickness,sea sicknesssickness Vertigo / N/V สัาเหตี+ อวิ�ยวิะรั�บัการัทรังตี�วิในห�ช�'นใน (Labyrinth)ถ�ก
กรัะตี+�น
ข�อควิรัปฏิ�บั�ตี�1.น�!งท�าท�!สีบาย มองเห่(น ท�ศีน�ยภาพท�!สี�มพ�นธ์,ก�บการัเคล$!อนท�!
2.ไม�น�!งห่�นห่ล�งกล�บก�บท�ศีของรัถท�!วั�!ง เช่�น น�!งท�ายรัถ
3.ไม�อ�านห่น�งสี$อ
4.เล�!ยงอาห่ารั รัสีจั�ด้ น0"าห่อมฉ�นๆ อาห่ารัม�น
5.รั�บปรัะทานยาป2องก�นก�อนเด้�นทาง
Cause of VertigoCause of Vertigo
CauseCause MUNICH TORONTO CMU CU KKU MUNICH TORONTO CMU CU KKU
(1990)(1990) (2000) (1992) (2002) (2007) (2000) (1992) (2002) (2007)
N=2010 N=1006 N=452 N=738 N=835 N=2010 N=1006 N=452 N=738 N=835 %%
PeripheralPeripheral 39.7 64.7 57.6 69.1 79.4 39.7 64.7 57.6 69.1 79.4
CentralCentral 30.3 8.1 4.8 3.4 9.3 30.3 8.1 4.8 3.4 9.3
PsychogenicPsychogenic 18.3 9.0 0.2 2.6 2.3 18.3 9.0 0.2 2.6 2.3
UNK UNK 4.8 13.3 36.7 25.5 5.1 4.8 13.3 36.7 25.5 5.1
Cause of central Cause of central vertigovertigo
CVA 5%
Migrain-related vestibulopathy1.74%
VBI 1.2%
Meningioma0.4%
Vestibular epilepsy0.4%
Brain lesion 0.7%
Cause of Peripheral Cause of Peripheral vertigovertigo
KKU(%) KKU(%) CU(%)CU(%)
BPPVBPPV 29.7 29.7 4848Meniere’s dzMeniere’s dz 14 14 18.418.4Sudden hearing lossSudden hearing loss 4.8 4.8 1.61.6OtosyphillisOtosyphillis 4.4 4.4 4.54.5Vestibular neuronitisVestibular neuronitis 1.6 1.6 1.61.6OtotoxicityOtotoxicity 1.5 1.5 22Recurrent vestibulopathy 1.1Recurrent vestibulopathy 1.1 6.76.7Acoustic neuromaAcoustic neuroma 0.4 0.4 2.72.7
Principle for the use of antivertigo drugsPrinciple for the use of antivertigo drugs
Specific treatment when it’s Specific treatment when it’s possiblepossible
Use vestibular suppressants as Use vestibular suppressants as necessarynecessary
Specific Specific treatmenttreatment for for peripheral vestibular peripheral vestibular disordersdisorders Meniere’s dz Meniere’s dz Diuretics,Betahistine,Diuretics,Betahistine, Flunarizine,Flunarizine,
OtosyphilisOtosyphilis Pen,Doxy,Tetra,ErythoPen,Doxy,Tetra,Erytho
Viral NeurolobyrinthitisViral Neurolobyrinthitis Steroid,Antiviral agentSteroid,Antiviral agent
Bact labyrinthitisBact labyrinthitis ATBATB
AutoimmuneAutoimmuneSteroid,ImmunosuppresantsSteroid,Immunosuppresants
Specific drug for central Specific drug for central vestibular disordervestibular disorder
VBI VBI
Antiplalelet,Anticogulant,Fluna,PentoxfillineAntiplalelet,Anticogulant,Fluna,Pentoxfilline
Migrain Migrain
Benzodiazepine,TcA,FlunarizineBenzodiazepine,TcA,Flunarizine
Cerbral ischemia Cerbral ischemia
Vigodilstors, Anticogulant , Ergot Alkaloid Vigodilstors, Anticogulant , Ergot Alkaloid
ca antagonist,Gingobiloba(tanakan)ca antagonist,Gingobiloba(tanakan)
Antivertigenous drugsAntivertigenous drugs
SpecificSpecific SymptomaticSymptomatic
- Vestibular suppressants- Vestibular suppressants
- Vasodilators- Vasodilators
- Nootropic drugs- Nootropic drugs
Vestibular Vestibular suppressantssuppressants
Anticholinergic Anticholinergic - - ScopolamineScopolamine Anti HistamineAnti Histamine - -
PromethazinePromethazine Anti DopaminergicsAnti Dopaminergics - -
AmphetamineAmphetamine GABA –Agonists GABA –Agonists - - DiazepamDiazepam Calcium AntagonistsCalcium Antagonists - - cinnarizinecinnarizine
VasodilatorsVasodilators
Histamine DerivativesHistamine Derivatives - Betahistine - Betahistine dihydrochloride(gerc)dihydrochloride(gerc)
- Betahistine - Betahistine Mesylate(merislon)Mesylate(merislon)Non Histamine DerivativesNon Histamine Derivatives
- Nicotinic acid- Nicotinic acid- Xantinol - Xantinol
nicotinate(cumplamin)nicotinate(cumplamin)
Specific drug for other causes Specific drug for other causes of vertigo of vertigo
Alcoholic organic brain synAlcoholic organic brain syn Acetazolamide Acetazolamide
Anxiety neurosisAnxiety neurosis Benzodiazepine,TCABenzodiazepine,TCA
Panic disorderPanic disorder
Motion sicknessMotion sickness Dimenhydrinate, Dimenhydrinate,
Diazepam,ScopolamineDiazepam,Scopolamine
Antivertigo drug of acute Peripheral vestibular Antivertigo drug of acute Peripheral vestibular vertigovertigo
ผู้��ศี$กษาผู้��ศี$กษา ยาท��ใช�ยาท��ใช� ผู้ลการัรั�กษาผู้ลการัรั�กษา
Mariletal Mariletal LZP 10mg IVLZP 10mg IV NSNS20002000 DM 50mg IV DM 50mg IV NS NS
Irring etal Irring etal DP 2.5mg IMDP 2.5mg IM NSNS20022002 DM 50mg IMDM 50mg IM
Schltz etalSchltz etal CZ 20mg+DM 40mgCZ 20mg+DM 40mg2004 2004
Strupp etalStrupp etal MPMP MP>VCMP>VC20042004 VC VC MP>PMP>P
MP+VCMP+VC VC-PVC-P PP
Antivertigo Drugs Antivertigo Drugs for chronic for chronic peripheral peripheral vestibular vertigovestibular vertigoผู้4�ศี กษาผู้4�ศี กษา ยาท�!ใช่� ยาท�!ใช่� ผู้ลการัรั�กษาผู้ลการัรั�กษา
Fraysse BH Fraysse BH BH>FZ BH>FZ1991 FZ1991 FZ
SchremmerSchremmer CZ20+DM40 CZ20+DM40 CZ+DM>CZ50CZ+DM>CZ50
19991999 CZ20,50 DH100,BHCZ20,50 DH100,BH DM40,100DM40,100 CZ+DM~CZ20 CZ+DM~CZ20
CZ+DM~DM40CZ+DM~DM40
Antivertigo Drugs Antivertigo Drugs for central vertigofor central vertigo
สัาเหตี+สัาเหตี+ ผู้4�ศี กษาผู้4�ศี กษา ยาท�!ใช่� ยาท�!ใช่� ผู้ลการัรั�กษาผู้ลการัรั�กษา
CerebralCerebral Hartman&Tsuda Hartman&Tsuda Pentoxyfilline Pentoxyfilline PF > CD PF > CD
IsdemiaIsdemia 1988 Codergocrine 1988 Codergocrine CessariniCessarini Gingobiloba Gingobiloba
GB~BH GB~BH 1998 Betahis1998 Betahis
Antivertigo drug for recurrent Peripheral vestibular vertigo
สัาเหตี+สัาเหตี+ ผู้��ศี$กษาผู้��ศี$กษา ยาท��ใช� ยาท��ใช� ผู้ลการัรั�กษาผู้ลการัรั�กษา
RecurrentRecurrent Deering BH 8 Deering BH 8BH > CZBH > CZ
PeripheralPeripheral 1986 1986 CZ 25 CZ 25VestibularVestibular
MDMD NovotnyNovotny CZ20+DM40 CZ20+DM40 BH BH ≈≈ CZ+DMCZ+DM
2002 BH 122002 BH 12
MD,PPVMD,PPV Miractal BH 16 Miractal BH 16 BH > PBH > P
2003 Place 602003 Place 60 Alberta ctal BH48 Alberta ctal BH48
BH>FZ BH>FZ 2003 FZ102003 FZ10
Nootropic Nootropic Drugs Drugs Ergoline clerivativesErgoline clerivatives
- Nicer goline- Nicer goline Decrease blood viscocityDecrease blood viscocity
- Pentoxifylline- Pentoxifylline Increase cerebral oxygenationIncrease cerebral oxygenation
- Almitrine/ Ravbasine- Almitrine/ Ravbasine Free radical scavengerFree radical scavenger
- Gingobiloba- Gingobiloba
Benign paroxysmal positional vertigo
Most CommonMost Common
ล�กษณะล�กษณะเวั�ยนศี�รัษะเวั�ยนศี�รัษะSudden/Short duration/ vertigo Sudden/Short duration/ vertigo (N/V)(N/V)
ไม�ม�ห่4อ$"อ ไม�ม�ห่4อ$"อ // No SNHL No SNHL ห่รั$อ ห่รั$อ TimnitusTimnitus
รั4 �ตั�วัรั4 �ตั�วั / / ไม�ม�อาการัแขนขาอ�อนแรังไม�ม�อาการัแขนขาอ�อนแรังพบในพบในElderlyElderly//30-40 30-40 ป5ป5 / / ห่ญิ�งห่ญิ�ง > > ช่ายช่าย
Benign Paroxysmal Benign Paroxysmal Positional VertigoPositional Vertigo ( (BPPV)BPPV)
Pathology
CaCo3 ในSemicircular
canal
การัเคล$!อนไห่วัศี�รัษะท0าให่�Endolymphเคล$!อนไห่วั
การัเคล$!อนท�!ของ CaCo
3
กรัะตั��นอวั�ยวัะทรังตั�วั
Vertigo
PE.PE.IxIx Hallpike maneuver Rotatory Hallpike maneuver Rotatory nystagmusnystagmus
AudiogramAudiogramปกตั�ปกตั�
DDDDXX
Hx.Hx. เวั�ยนศี�รัษะขณะเปล�!ยนท�าเวั�ยนศี�รัษะขณะเปล�!ยนท�า
1.Advice + Supportive Rx1.Advice + Supportive Rx -- เล�!ยงท�าท�!กรัะตั��นให่�เก�ด้อาการัเล�!ยงท�าท�!กรัะตั��นให่�เก�ด้อาการั / / ก�จักรัรัมก�จักรัรัม
- Antivertigo- Antivertigo
2.Physical therapy2.Physical therapy - Canalith repositioning- Canalith repositioning therapy(Semont&Epley)therapy(Semont&Epley) - Brandt - Brandt และและDaroff Daroff ห่รั$อห่รั$อCawthorne Cawthorne
veatibular excrciseveatibular excrcise
3.Surgery (Singular neurectony)3.Surgery (Singular neurectony)
Principle of physical Principle of physical therapy for treatment oftherapy for treatment of BPPVBPPV
Principle of physical Principle of physical therapytherapy
Meniere’Meniere’s s diseasedisease
- - โรัคน0"าในห่4ช่�"นในผู้�ด้ปกตั�ห่รั$อไม�เท�าโรัคน0"าในห่4ช่�"นในผู้�ด้ปกตั�ห่รั$อไม�เท�าก�นก�น((endolynph)/2endolynph)/2ndnd common common
- 20-5020-50ป5 ป5 / / ช่าย ช่าย ≈≈ ห่ญิ�ง ห่ญิ�ง / / ผู้�ด้ปกตั�ของผู้�ด้ปกตั�ของห่4ห่4((22ข�างข�าง~15%)~15%)
อาการัอาการั- Vertigo / N/V / min hr- Vertigo / N/V / min hr
- HL- HL
- Tinnitus- Tinnitus
- Fullness- Fullness
Meniere’s diseaseMeniere’s disease
DiagnosisDiagnosis
HxPEIx. - Audiogram - Electronystagmography (ENG)
- Caloric test 50% - เสั�นปรัะสัาทการัได�ย�นและก�านสัมูองEvoke response
Audiometry (ERA) - CT / MRI
การัการัรั�กษารั�กษา
Diet Diet ลด้เกล$อ ลด้เกล$อ / / กาแฟกาแฟ
Medication Medication - Dimenhydrinate, scopolamine- Dimenhydrinate, scopolamine - Furosemide- Furosemide - Betahistine- Betahistine - Calcium channel blocker - Calcium channel blocker (Cinnarizine,Flunarizine)(Cinnarizine,Flunarizine)
SSxx1.Endolymphtic shunt 1.Endolymphtic shunt ห่รั$อห่รั$อ decompressiondecompression
--ควับค�มอาการัควับค�มอาการัvertigo vertigo ได้�ด้�พอก�บการัได้�ย�นได้�ด้�พอก�บการัได้�ย�น2.Gentamicin intratympanic injection2.Gentamicin intratympanic injection
-Vertigo +/ HL -Vertigo +/ HL ++3.Labyninthectomy (3.Labyninthectomy (ใช่�ในการัได้�ย�นของห่4ข�างน�"นใช่�ในการัได้�ย�นของห่4ข�างน�"น
เสี�ยเสี�ย))- Vertigo + / HL –- Vertigo + / HL –
4.4.ผู้�าตั�ด้เสี�นปรัะสีาทสีมองท�!ผู้�าตั�ด้เสี�นปรัะสีาทสีมองท�!88((Vestibular Vestibular neurectomy) neurectomy) ได้�ผู้ลด้�ในการัควับค�มอาการัและได้�ผู้ลด้�ในการัควับค�มอาการัและรั�กษาการัได้�ย�นไวั�ได้�รั�กษาการัได้�ย�นไวั�ได้�
ข�อเสี�ย ย��งยากข�อเสี�ย ย��งยาก
เล��ยงการัสั�บับั+หรั��/Alcohol นอนให�เตี3มูท��และสัมู8�าเสัมูอท+กวิ�น ก�นอาหารัให�ครับัหมูวิดหมู�1 ออกก8าล�งกาย เล��ยงภาวิะท��ท8าให�รั1างกายเหน&�อยอ1อน ลดควิามูเครั�ยด
Acoustic NeuromaAcoustic Neuroma
การัฝึ;กกายบัรั�หารั เพ&�อให�ปรั�บัตี�วิ รั�กษา อาการัเวิ�ยน / ทรังตี�วิ
ท1าท�� 1. ห�นศี�รัษะจากด�านหน$�งไปอ�กด�านหน$�งสัล�บัไปมูา(5-10ครั�'ง ) ช�า ---- เรั3วิท1าท�� 2. ก�มูศี�รัษะไปด�านหน�าแล�วิค1อยเงยข$'น จนตี�'งตีรัง แล�วิแหงนตี1อไปด�านหล�ง
1.การับัรั�หารัศี�รัษะ
2.การับัรั�หารัศี�รัษะรั1วิมูก�บัสัายตีา
ท1าท�� 1. มูองภาพท��ก8าแพงรัะยะ 3-4 ฟุ+ตีท1าท�� 2. ขณะมูองภาพท1าท��1 ให�ห�นศี�รัษะจาก
ซั�ายไปขวิา สัล�บัไปมูาโดยตีาย�งจ�องมูองภาพท1าท�� 3. ขณะมูองภาพท1าท��1.ให�ก�มูเงยศี�รัษะ
ข$'นลงขณะจ�อง มูองภาพ
3.การับัรั�หารัการัทรังตี�วิท1าย&น
ท1าท�� 1. ย&นตี�วิตีรัง เท�าช�ดกอดอกท1าท�� 2. ขณะอย�1ท1าท��1ห�นศี�รัษะ
ซั�ายขวิาสัล�บัไปมูาท1าท�� 3. ขณะอย�1ท1าท�� 1 ก�มูและ
เงยศี�รัษะข$'นลง
4.การับัรั�หารัการัทรังตี�วิท1าย&น
ท1าท�� ท1าท�� 1.1. เด�นตี1อเท�า สั�นเท�าหน�าช�ดปลายเท�าเด�นตี1อเท�า สั�นเท�าหน�าช�ดปลายเท�าหล�งเป*นเสั�นตีรังหล�งเป*นเสั�นตีรัง
ท1าท�� ท1าท�� 2.2. เมู&�อด�ข$'นหล�บัตีาเด�นตี1อเท�าเมู&�อด�ข$'นหล�บัตีาเด�นตี1อเท�า
ก�ฬาท��ช1วิยบั8าบั�ด เทนน�สั แบัดมู�นตี�น ป>งปอง ก�ฬาท��ช1วิยบั8าบั�ด เทนน�สั แบัดมู�นตี�น ป>งปอง กอลฟุ ท��อาศี�ยการัเคล&�อนไหวิศี�รัษะ ตีาและล8ากอลฟุ ท��อาศี�ยการัเคล&�อนไหวิศี�รัษะ ตีาและล8าตี�วิ เพ&�อปรั�บัรัะบับัการัทรังตี�วิตี�วิ เพ&�อปรั�บัรัะบับัการัทรังตี�วิ