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FIBRILLAZIONE ATRIALENUOVE ACQUISIZIONIMilano , 16 aprile 2011

Morbilità e mortalità nella fibrillazione atriale

Antonio Ciro’ U.O. semplice di DH cardiologico

Centro dedicato allo scompenso cardiaco –cardiomiopatie

Azienda ospedaliera S. Gerardo , Monza

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Fibrillazione atriale è l’aritmia cardiaca più comune

• 1 – 2% della popolazione .

> 6 milioni di europei , con previsioni di raddoppio della prevalenza nei prossimi 50 aa.

Quante forme silenti ?

• prevalenza aumenta con l’età

0.5% a 40–50 anni

5–15% a 80 anni Stewart S, Heart 2001;86: 516–521.. Go AS ,JAMA 2001;285:2370–2375

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La FA non è una condizione benigna

ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation 2010

2

5

1/3 di tutti ricoveri

HF + 3,5 vv

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Fibrillazione atriale : classificazione

Primo episodio

Parossistica persistente ( termina spontaneamente ) ( > 7 gg)

Recidivante

Permanente

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Survival from all-cause mortality during 1 year per baseline AF type.

Nieuwlaat R et al. Eur Heart J 2008;29:1181-1189

221 death 5.3%67% cardiovascular

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5333 Pts 80% f.u.. % events

63 1.6 % ischaemic stroke

173 4,3 % thromboembolic complication

9 0.2 % Intracranial haemorrhage

60 1.5 % other major bleeding

135 5.0 % new onset HF

314 24,7 % worsening HF

160 12.1 % symptomatic CAD

62 2.4% Newly diagnosed CAD

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Multivariable logistic regression results regarding factors associated with all cause mortality

OR 95% CI P-value

Heart Failure 1.92 1.25 – 2.93 0.002

Major Bleeding 3.98 1.89 – 8.39 0.001

Ventricular tachycardia 2.74 1.31 – 5.73 0.012

Renal failiure 1.82 1.06 – 3.12 0.034

Malignancy 2.46 1.46 – 4.17 0.002

Sinus rhythm at discharge 0.40 0.24 -0.65 < 0.001

ACE inhibitor 0.61 0.40 – 0.91 0.016

Diuretic 1.61 1.02 – 2.54 0.039

Nieuwlaat R et al. Eur Heart J 2008;29:1181-1189

U.O.di CardiologiaJ. Am. Coll. Cardiol. 2010;55;725-731

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HATCH score rule:1 (hypertension) 1 (age 75 years) 2 (stroke or

TIA) 1 (COPD) 2 (heart failure).

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stroke

1/5 degli strokes sono dovute alla FA e sono in genere più gravi in termini di mortalità e disabilità ;

strokes criptogenetici FA silentiEur Heart J 2007;28:2803–2817.

Knecht S, Eur Heart J 2008;29 2125–2132.

La FA parossistica comporta lo stesso rischio di stroke delle forme persistenti o permanenti Friberg L, et.al. Eur Heart J 2010;31:

967–975.

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Lone AF

• Meno di 60 years• assenza di evidenza clinica o ecocardiografica

di cardiopatia strutturale incluso ipertensione arteriosa e malattie polmonari

• Basso rischio tromboembolico

• FA parossistiche persistenti, o permanenti

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76 pz lone AFMean age 44 y

matched controls

followed for a mean of 25 years

Beyond 25 years of follow-up

TIA STROKES SURVIVAL

≈

the risk of a cerebrovascular event increased

Jahangir, A, L.. Circulation 2007; 115:3050.

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Trombosi e cuore normale : studio con Trombosi e cuore normale : studio con ECO TE in 3768 pz precedentemente ECO TE in 3768 pz precedentemente

valutati con ECO TT valutati con ECO TT

La assenza di cardiopatia strutturale ( 247 )• FE > 50 % • Assenza di ipertrofia o disfunzione VD• LA diametro < 4.0 cm • Assenza di stenosi aortica o polmonare• IM ≤ 1 +, ITR ≤ 1 + o insufficienza polm.• Assenza di DIA o DIV• Assenza di protesi valvolari

conferisce un valore predittivo negativo del 100% per la presenza di trombi in atrio sinistro (AS) per qualsiasi ritmo cardiaco (*).

*Ellis K . Am J Cardiol 2006 : 421- 425

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10 - 50% dei pazienti con HF

Dati dello studio Framingham( 1470 hanno presentato AF , HF o entrambi )

708 con HF senza FA 683 FA senza HF

HF3.3% per anno

FA e scompenso FA e scompenso cardiaco Dati cardiaco Dati

epidemiologiciepidemiologici

FA5.4% per anno

Wang , TJ et al Circulation 2003 ; 107:2920

FA5.4% per anno

HF3.3% per anno

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Fibrillazione atriale e classe NYHAFibrillazione atriale e classe NYHA

Maisel WH :Am J Cardiol 2003;(suppl):2D-8D

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Effetti emodinamici dellaEffetti emodinamici dellafibrillazione atrialefibrillazione atriale

• Perdita di contrazione atriale(‘atrial kick’)

• Irregolarità e rapidità del ritmo cardiaco

• Inappropriato incremento della FC specie sotto sforzo

Ridotto Cardiac OutputRidotto Cardiac Output

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““AF begets HF and HF AF begets HF and HF begets AF”begets AF”

Modificato da: Maisel WH :Am J Cardiol 2003;(suppl):2D-8D

Loss of AV Synchrony

Rapid Ventricular Response

R – R Variability

Toxicity of Therapy (eg, antiarrhythmic drugs)

Heterogenety of Conduction

Altered Atrial Refractory Properties

Interstitial Fibrosis

Volume and

Pressure Load

AF

HF

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FA in HF: predittore indipendente di FA in HF: predittore indipendente di mortalità? mortalità?

Studi a favore pz totali Pz in FA Mortalità totale FA RS RR

SOLVD 6517 419 34% vs 23% 1.34

CHARM 7599 18% 37% vs 28 % low LVEF24% vs 14% preserved

DIG Trial 7788 866 2.45

Studi contrari Pz. totali Pz in FA Mortalità totale FA RS

V – HeFT I e II 1427 206 34% vs 30%

Van Gelder* 409 84 60% vs 47%

COMET 3029 600 40% VS 30% in chi sviluppa FA nel follow up

* Crijns et al.- Eur Heart J 2000; 21:1238-1245

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FA come predittore indipendente di mortalità .FA come predittore indipendente di mortalità .Conta l’eziologia dello scompenso?Conta l’eziologia dello scompenso?

• 407 pazienti cardiomiopatia ischemicacardiomiopatia ischemica

• FE media 29% - 78% maschi

• Follow up 15 mesi : 66 AF vs 342 SR

• Trattamento ottimizzato ( 93% ACei, BB 57%)

Kleeman T . European Journal of Heart Failure Vol 3, Supp1,2001

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Kleeman T . European Journal of Heart Failure Vol 3, Supp1,2001

Odds ratio 95% CI

FA 2.8 1.4 – 5.3

NYHA III/IV 2.6 1.5 – 4.4

FE <30% 2.2 1.3 - 3.9

Età >70 aa 1.3 0.8 - 2.2

betabloccanti 0.6 0.3 - 1.0

FA: il più forte predittore di mortalità per FA: il più forte predittore di mortalità per tutte le cause tra i fattori esaminati tutte le cause tra i fattori esaminati

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FA in HF : predittore : predittore indipendente di indipendente di mortalità?mortalità?

HFSIS ( Heart Failure Survey in Israel) su 4102 pz

FA 1360(33,2%) prevalente nei PEF HF

Aumento della mortalità in un follow up di 4 anni

European Heart Journal 2010 ,31,309

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Studio CHARM : Time to cardiovascular (CV ) death or

hospitalization because of heart failure

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• Quando la FA complica lo scompenso , l’impatto prognostico avverso addizionale di tale aritmia dipende dal grado di compromissione funzionale con un rapporto inverso rispetto alla gravità della insufficienza cardiaca

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Studio AFFIRM : disegno e popolazione

• Randomizzato a gruppi paralleli rate vs rhythm control , follow up di 5 aa

End point mortalità totale • 4060 pz Età media 69.7

Storia di ipertensione arteriosa :70.8%

CAD: 38.2 %

Dilatazione atriale sin 64.7%

FEVS depressa 26%

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FA e scompenso cardiaco : rate control o rhythm control ?rate control o rhythm control ?

Congestive heart failure

No (n = 3121)

Yes (n = 939)

Analisi dei sottogruppi dello studio AFFIRM

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FA :quali nuove acquisizioni da vecchi quesiti ?

• TAO unico intervento farmacologico che riduce la mortalità ; farmaci anticoagulanti con miglior profilo di rischio ?

• Farmaci antiaritmici in grado di ridurre la mortalità e la morbidità ?

• Se RS si associa a riduzione della mortalità quale spazio per la terapia non farmacologica ?

• Nello scompenso cardiaco rhythm o rate control ?

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