Linee Guida AIAC 2006 sul trattamento della fibrillazione ... · ne atriale favorisce la fibrillazione atriale. Oltre al rimo-dellamento elettrico, la fibrillazione atriale persistente

Linee Guida AIAC 2006sul trattamento

della fibrillazione atriale

AIACAssociazione Italiana Aritmologiae Cardiostimolazione

Marcello Disertori (Chairman)Paolo Alboni, Gianluca Botto,

Michele Brignole, Alessandro Capucci, Pietro DelisePaolo Della Bella, Giuseppe Di Pasquale,

Maurizio Gasparini, Giuseppe Inama, Federico Lombardi, Claudio Pandozi

Antonio Raviele, Jorge A. Salerno

U.O. di Cardiologia, Ospedale S. Chiara, TrentoU.O. di Cardiologia, Ospedale Civile, Cento-Ferrara

U.O. di Cardiologia, Ospedale S. Anna, ComoDipartimento di Cardiologia - Centro Aritmologico, Ospedali del Tigullio, Lavagna-Genova

U.O. di Cardiologia, Ospedale Guglielmo da Saliceto, PiacenzaU.O. di Cardiologia, Ospedale di Conegliano-Treviso

U.O. di Aritmologia, Centro Cardiologico Monzino, MilanoU.O. di Cardiologia, Ospedale Maggiore, Bologna

U.O. di Elettrofisiologia ed Elettrostimolazione, IRCCS, Istituto Clinico Humanitas, Rozzano-MilanoU.O. di Cardiologia, Ospedale Maggiore, Crema

U.O. di Cardiologia, Ospedale S. Paolo - Università degli Studi, MilanoDipartimento Malattie Cardiovascolari, Ospedale San Filippo Neri, Roma

Dipartimento Cardiovascolare - U.O. di Cardiologia, Ospedale Umberto I, Mestre-VeneziaDipartimento di Scienze Cardiovascolari - Ospedale di Circolo - Università degli Studi dell’Insubria, Varese

Indirizzo per la corrispondenzaMarcello Disertori

U.O. Cardiologia, Ospedale S. Chiara, Largo Medaglie d’Oro, 38100 TrentoTel: 0461 903266 - Fax: 0461 903122 - E-mail: [email protected]

RingraziamentiI membri del Comitato ringraziano la dottoressa Prisca Zeni

e il dottor Massimiliano Marini, della U.O. di Cardiologia dell’Ospedale S. Chiara di Trento, per l’importante contributo fornito alla preparazione di queste Linee Guida.

GIAC • Volume 9 • Numero 1 • Gennaio 2006

VII

So

mm

ar

io Aspetti generali 1

Introduzione 1

Definizione 1

Classificazione 2

Meccanismi elettrofisiologici 2

Aspetti generali e clinici 5

Valutazione clinico-strumentale del paziente 8

Introduzione 11

II trattamento 11

Conversione a ritmo sinusale: i farmaci antiaritmici 12

Raccomandazioni per la cardioversionefarmacologica della fibrillazione atriale 17

Conversione a ritmo sinusale: cardioversione elettrica 18

Raccomandazioni per la cardioversioneelettrica della fibrillazione atriale 20

Profilassi delle recidive: i farmaci antiaritmici 20

Raccomandazioni per la profilassifarmacologica antiaritmica dellafibrillazione atriale 26

Profilassi delle recidive: i farmaci non antiaritmici 26

Raccomandazioni per la profilassifarmacologica non antiaritmica dellafibrillazione atriale in pazienti consottostante cardiopatia 27

Profilassi delle recidive: i pacemaker 27

Raccomandazioni all’impianto di un pacemaker per la prevenzione e il trattamento della fibrillazione atriale 30

Profilassi delle recidive: il defibrillatore impiantabile 30

Profilassi delle recidive: l’ablazione transcatetere 31

Raccomandazioni per il trattamento della fibrillazione atriale medianteablazione transcatetere 37

Profilassi delle recidive: l’ablazione chirurgica 38

Raccomandazioni per il trattamento della fibrillazione atriale medianteablazione chirurgica 38

Controllo della risposta ventricolare 39

Controllo della risposta ventricolare: i farmaci 39

Raccomandazioni per il controllo della risposta ventricolare mediante trattamentofarmacologico 41

Controllo della risposta ventricolare: ablazione della giunzione AV ed elettrostimolazione (Ablate and Pace) 42

Raccomandazioni per il controllo dellarisposta ventricolare mediante Ablate and Pace 45

Controllo del ritmo vs controllo dellafrequenza 45

La profilassi del rischio tromboembolico 48

Raccomandazioni per la terapia antitrombotica nella fibrillazione atriale 54

Bibliografia 56


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TITOLETTO IntroduzioneLa fibrillazione atriale è l’aritmia sostenuta più fre-

quente nella pratica clinica. Negli ultimi anni vi è statoun notevole sviluppo delle conoscenze su quest’aritmia,sia dal punto di vista elettrofisiologico sia clinico.Contemporaneamente, vi è stato un notevole sviluppoanche delle possibilità terapeutiche, sia farmacologichesia elettriche ed ablative con vari gradi di invasività edi efficacia.

Per facilitare e ottimizzare il trattamento della fibril-lazione atriale, l’AIAC, nel dicembre 2004, ha ritenutoopportuno costituire un Comitato con il compito di redi-gere delle Linee Guida aggiornate sulla fibrillazione atria-le. Il Comitato, grazie a riunioni plenarie, audioconfe-renze e ad una stretta collaborazione lavorativa tra ivari membri, ha elaborato il seguente documento cherispecchia il parere di tutti i partecipanti.

Le raccomandazioni formulate sono “evidence-based”,derivate dai dati pubblicati in letteratura.

Per definire i livelli di raccomandazione e di evidenzasono stati adottati i criteri classici, impiegati a livellointernazionale, eliminando però la Classe III.

Per alcune situazioni possono porsi in alternativaapprocci terapeutici differenti, ma con lo stesso livellodi raccomandazione. In questi casi, la decisione dovràtener conto delle scelte del paziente, adeguatamenteinformato, considerando anche le motivazioni psicolo-giche e professionali.

DefinizioneLa fibrillazione atriale è un’aritmia sopraventricola-

re, la cui diagnosi elettrocardiografica è basata suiseguenti elementi:1. assenza di onde P;2. irregolarità degli intervalli R-R.

Nella fibrillazione atriale l’attivazione degli atri è cao-tica e continuamente variabile, per cui le onde P scom-paiono e vengono sostituite da piccole onde dette ondef. Le onde f sono del tutto irregolari, presentano conti-nue variazioni di morfologia, di voltaggio e degli inter-valli f-f, hanno frequenza molto elevata (400-600batt/min) e durano per tutto il ciclo cardiaco (sono con-tinue) determinando un aspetto frastagliato dell’isoe-lettrica.

Aspetti generali


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I dati sperimentali nell’animaleÈ noto che la fibrillazione atriale è caratterizzata da

un’attività elettrica caotica durante la quale si formanofino a 600 impulsi al minuto. Nell’animale è relativa-mente facile da provocare sia con la stimolazione atria-le ad alta frequenza(3,4) impiegando sostanze chimichecome l’aconitina(5,6) o l’acetilcolina.(7) Non altrettanto faci-le è ricostruire il suo meccanismo elettrofisiologico.All’inizio era stata suggerita la genesi focale dell’arit-mia sulla base del fatto che l’evento aritmico può esse-re provocato applicando l’aconitina ad un’area ristret-ta di miocardio atriale e successivamente interrotta iso-lando quest’area dal miocardio circostante.(5,6) Malgradol’evidenza di questi fatti, la teoria focale dopo un inte-resse iniziale è stata abbandonata per molti anni a favo-re dell’ipotesi del rientro.(3) A supporto di quest’ultimahanno fortemente contribuito i lavori di Moe et al.(7) e,successivamente, di Allessie e del suo gruppo.(8,9)

Quest’ultimo Autore, impiegando un sofisticato meto-do di mappaggio computerizzato, ha potuto docu-mentare nell’animale le precise modalità d’attivazionedegli atri durante i vari momenti della fibrillazione atria-le provocata con l’acetilcolina. Da tali dati è emerso chia-ramente che l’aritmia è sostenuta da molteplici frontid’onda che cambiano continuamente sede e direzionee che possono fondersi o collidere, trovando sempre ilmodo di perpetuare il loro moto, attraverso la riattiva-zione di aree contigue che hanno appena completato lapropria refrattarietà. La formazione dei molteplici fron-ti d’onda è favorita dal rallentamento della conduzio-ne in aree critiche e dalla brevità della refrattarietà.(7-10)

In base a quanto esposto, la propagazione dei fronti d’on-da avverrebbe in modo casuale nella muscolatura atria-le. Secondo alcuni Autori, tuttavia,(11) esisterebbero dellearee preferenziali in cui più facilmente si verifichereb-bero delle attività periodiche ad alta frequenza (roto-ri), situate nella parete posteriore dell’atrio sinistro enella giunzione con l’imbocco delle vene polmonari, checostituirebbero un elemento fondamentale per il man-tenimento dell’aritmia. Secondo il gruppo di Allessie,affinché una fibrillazione atriale possa sostenersi, si devo-no formare negli atri almeno 3-6 fronti d’onda con-temporanei, il cui numero è inversamente correlato conla “lunghezza d’onda”.(12) La lunghezza d’onda è il risul-tato del prodotto tra il periodo refrattario atriale e lavelocità di conduzione atriale (PR x VDC). Ne deriva

Nella fibrillazione atriale un gran numero d’impul-si atriali raggiunge la giunzione atrio-ventricolare (AV),ma solo una parte di questi raggiunge poi il ventrico-lo. Il nodo AV esercita una funzione di filtro: numero-si impulsi penetrano, infatti, solo parzialmente nel nodoe si bloccano all’interno di esso. Quest’irregolarità dellaconduzione AV fa sì che gli intervalli R-R siano varia-bili. Il continuo variare dei cicli ventricolari costituiscel’elemento cardine nella diagnosi di fibrillazione atria-le, tanto che quando l’aritmia si manifesta con inter-valli R-R costanti occorre ricercare un’altra causa oltrealla fibrillazione.

ClassificazioneNon esiste a tutt’oggi in letteratura un accordo sulla

miglior classificazione da adottare nella fibrillazione atria-le. La classificazione proposta da Camm e Gallagher(1)

e ripresa nella revisione terminologica della classifica-zione delle aritmie della Task Force dell’Area Aritmiedell’ANMCO e dell’AIAC(2) suddivide:- Fibrillazione atriale parossistica: forma caratteriz-

zata dall’interruzione spontanea dell’aritmia, gene-ralmente entro 7 giorni, per lo più entro 24-48 ore;

- Fibrillazione atriale persistente: l’aritmia (indipen-dentemente dalla sua durata) non si interrompespontaneamente ma solo con interventi terapeutici(farmacologici od elettrici);

- Fibrillazione atriale permanente o cronica: formanella quale non sono stati effettuati tentativi di inter-ruzione dell’aritmia o, se sono stati effettuati, nonhanno avuto successo per mancato ripristino delritmo sinusale o per immediata recidiva, o nellaquale non si ritengono indicati ulteriori tentativi dicardioversione.

Meccanismi elettrofisiologiciLa fibrillazione atriale è oggetto di studi sperimen-

tali e clinici da quasi 90 anni. In tutto questo tempo iprogressi sono stati molti, con un’accelerazione negliultimi 10 anni ma, accanto ad indubbie certezze ormaiacquisite, rimangono non pochi aspetti oscuri ancorada chiarire.

Aspetti generali

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che, minore è il periodo refrattario e minore è la velo-cità di conduzione dell’impulso, maggiore è la proba-bilità che il numero dei fronti d’onda sia elevato e quin-di, a parità di massa atriale, maggiore è la possibilitàche l’atrio fibrilli. Per effetto della conduzione aniso-tropica, alcune aree appaiono particolarmente predi-sposte, come il fascio di Bachman e il setto interatria-le.(7-10) Ne deriva la possibilità che la fibrillazione atria-le si possa sviluppare in frammenti relativamente limi-tati di tessuto. Ciò non di meno, per motivi facilmenteintuibili, la massa atriale si correla con la facilità concui si possono formare i molteplici circuiti di rientro.(12)

Ne deriva che atri piccoli hanno minore probabilità disostenere una fibrillazione atriale, mentre la stessa puòrealizzarsi più facilmente in atri grandi. Un altro feno-meno che caratterizza la fibrillazione atriale sperimen-tale è il remodelling elettrico che condiziona la diversatendenza all’automantenimento dell’aritmia.(13-15) È statodimostrato nell’animale che le caratteristiche elettrofi-siologiche degli atri si modificano progressivamente nellamisura in cui la fibrillazione atriale si protrae. Infatti,se si fanno fibrillare artificialmente gli atri per tempiprolungati, alla ripresa del ritmo sinusale si osserva unariduzione del loro periodo refrattario, una minore adat-tabilità dello stesso all’aumento di frequenza e una mag-giore facilità di reinduzione e di automantenimento del-l’aritmia. Come sostiene il gruppo di Allessie:(16) “atrialfibrillation begets atrial fibrillation”, cioè la fibrillazio-ne atriale favorisce la fibrillazione atriale. Oltre al rimo-dellamento elettrico, la fibrillazione atriale persistentetende a produrre anche un rimodellamento struttura-le. Ausma et al.,(17) ad esempio, sostengono che la fibril-lazione atriale induca una sorta d’ibernazione cellula-re con perdita di sarcolemma, accumulo di glicogeno,miolisi perinucleare e danni nucleari delle cellule atria-li cui conseguono una progressiva dilatazione delle came-re atriali e una conseguente alterazione delle caratteri-stiche elettrofisiologiche cellulari.

Acquisizioni elettrofisiologiche nell’uomoLe conoscenze elettrofisiologiche nell’uomo si sono

accumulate negli anni, ma hanno subíto una svolta signi-ficativa solo recentemente. Sappiamo da vari anni, gra-zie all’elettrofisiologia endocavitaria, che i soggetti constoria di fibrillazione atriale parossistica hanno delle alte-razioni elettrofisiologiche patologiche degli atri.(18−21)

Infatti, in tali casi, rispetto ai pazienti che non hannomai avuto la stessa aritmia, è possibile documentaredurante ritmo sinusale una serie di differenze: una dis-persione della refrattarietà tra punti diversi degli atri,un minore adattamento dei periodi refrattari all’incre-mento della frequenza cardiaca e aree di rallentamen-to dell’impulso in zone limitate degli atri, soprattuttoin risposta a battiti prematuri atriali. Inoltre, nei sog-getti con fibrillazione atriale parossistica è stata dimo-strata la quasi costante inducibilità di fibrillazione atria-le sostenuta (di durata >1 minuto), a differenza dei sog-getti normali nei quali tale aritmia di regola non è indu-cibile o, se lo è, si esaurisce dopo pochi secondi.(22) Nonsappiamo tuttavia in che misura nei singoli casi tali alte-razioni siano la causa o la conseguenza della fibrilla-zione atriale. In base ai dati sperimentali, esse potreb-bero esserne l’effetto. Tuttavia, poiché la fibrillazioneatriale clinica è diversa da quella sperimentale, che diregola viene provocata in atri normali, potrebbe esserevalida anche l’ipotesi che essa ne sia la causa. O forse,nell’uomo, ambedue le ipotesi sono vere. Durante lafibrillazione atriale nell’uomo il grado di disorganiz-zazione e di complessità dell’attivazione atriale è diver-so nelle varie zone degli atri e a seconda del tipo difibrillazione atriale.(23−25) In linea generale, la paretelaterale dell’atrio destro tende ad avere un’attivazionerelativamente regolare, a differenza del setto interatriale,della parete posteriore dell’atrio sinistro e dell’imboc-co del seno coronarico. La maggiore uniformità d’atti-vazione dell’atrio destro si spiega con le barriere ana-tomiche contenute nello stesso (crista terminalis, tricu-spide, imbocchi delle due vene cave ecc.) che tendonoad incanalare gli impulsi elettrici impedendo la for-mazione di un’attività elettrica frammentata. Mano amano che la fibrillazione atriale tende a cronicizzareaumenta il grado di desincronizzazione. Quest’ultimofenomeno si spiega con i fenomeni di rimodellamentoelettrico e anatomico analoghi a quelli osservati nell’a-nimale.(26)

Le modalità d’innesco della fibrillazione atriale pos-sono variare da caso a caso. In alcuni soggetti l’aritmiasembra insorgere all’improvviso. In altri è preceduta dabattiti prematuri atriali singoli o in forma ripetitiva chead un certo punto danno il via all’aritmia.(27) Più rara-mente l’aritmia è innescata da una tachicardia orga-nizzata: tachicardia da rientro nodale,(28,29) tachicardia


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Coumel,(40) specificatamente, ha enfatizzato il ruolo delsistema neurovegetativo e del vago in particolare, inmolte fibrillazioni atriali, senza tuttavia fornire evidenzescientifiche certe al riguardo. Recenti osservazioni, ese-guite in corso d’ablazione dell’atrio sinistro, sembranoridare importanza al ruolo dei gangli vagali e alla lorolesione nella prevenzione dell’aritmia.(41)

La fibrillazione atriale in clinica: ruolo dei trigger,degli initiator e dei perpetuator

In clinica, la fibrillazione atriale umana si caratteriz-za per il fatto di potersi verificare in condizioni estre-mamente diverse. Essa può avvenire nel decorso natu-rale di gravi cardiopatie che determinano alterazionimacroscopiche degli atri, come la steno-insufficienzamitralica, le cardiomiopatie ipocinetiche ecc, ma puòanche essere l’evento clinico più rilevante di cuori peril resto del tutto sani, almeno apparentemente. Perquanto riguarda il rapporto tra dimensioni dell’atrio sini-stro e fibrillazione atriale le cose si sono complicate neltempo. Infatti, fin dai primordi dell’elettrocardiografia,era stato notato che la fibrillazione atriale si riscontrafacilmente in pazienti con atri molto dilatati, come adesempio nella stenosi o nell’insufficienza mitralica. Erastata anche descritta una correlazione diretta tra dimen-sioni atriali sinistre e la tendenza dell’aritmia a croni-cizzare. In base a tali osservazioni era stato naturalededurre che la fibrillazione atriale è una conseguenzadiretta dell’atriomegalia, tanto da indurre alcuni stu-diosi a identificare le due cose. A far sorgere i primidubbi su questo teorema mai dimostrato è stata la con-statazione, dopo la regressione epidemiologica della car-diopatia reumatica, che la fibrillazione atriale si osser-vava sempre più spesso in pazienti con atri normali osolo di poco dilatati. Inoltre, è stato dimostrato che inpazienti con fibrillazione atriale parossistica e persistente,le dimensioni atriali tendono ad aumentare progressi-vamente nella misura in cui la fibrillazione si protraenel tempo. E, viceversa, si è anche osservato che dopoil ripristino del ritmo sinusale, atri dilatati tendono aridurre progressivamente le proprie dimensioni. Ne deri-va la conclusione che, in sintonia con i dati sperimen-tali, probabilmente anche nell’uomo “atrial fibrillationbegets atrial fibrillation”. Cioè vale a dire che la fibril-lazione atriale tende a produrre un rimodellamento elet-trofisiologico ed anatomico che porta ad un circolo vizio-

atrio-ventricolare da rientro attraverso una via anoma-la manifesta o occulta.(30-32) Tale fenomeno è stato defi-nito da Pristowsky “tachycardia-induced tachycardia”.(33)

Nella maggioranza di questi pazienti non esiste una car-diopatia dimostrabile e l’abolizione del trigger (farma-cologica o ablativa) spesso elimina anche la fibrillazio-ne atriale.(29,32) La spiegazione di tale fenomeno non èunivoca. Secondo alcuni Autori la tachicardia parossi-stica causerebbe una dilatazione acuta degli atri cui con-seguirebbero modificazioni elettrofisiologiche tali dafavorirne la desincronizzazione.(34) Secondo altri i pazien-ti con tachicardia parossistica avrebbero una peculiarevulnerabilità atriale che verrebbe acuita dall’alta fre-quenza della tachicardia e dai riflessi neurovegetativida essa evocati.(33) Altri Autori,(35) infine, sostengono cheil bombardamento d’impulsi sulle vene polmonari favo-risca un’attività automatica di queste ultime che a suavolta innesca la fibrillazione atriale.

Si deve al Gruppo di Bordeaux(27,36) l’osservazioneche la sede più frequente dei trigger innescanti la fibril-lazione atriale è rappresentata dalle vene polmonari.All’interno di queste ultime, infatti, sono presenti fibremuscolari connesse con l’atrio sinistro e potenzialmentecapaci d’attività automatica. Tali connessioni possonointeressare tutta la circonferenza della vena o solo alcu-ni segmenti della sua circonferenza, come ad esempioil tetto e il pavimento.(37) È interessante notare come larefrattarietà della muscolatura delle vene polmonari siaparticolarmente breve. Ciò spiega il caratteristico breveaccoppiamento (con fenomeno P on T) delle ectopie atria-li originanti da esse. La brevità della refrattarietà spie-ga anche la possibilità che la fibrillazione atriale insor-ga direttamente all’interno di una vena polmonare,condizionando un’attivazione atriale by-stander. Altrezone atriali, possibili sedi di trigger innescanti, sono lavena cava superiore,(38) la parete posteriore dell’atrio sini-stro,(27) l’imbocco del seno coronarico(38) o il legamentodi Marshall.(39) L’isolamento delle vene polmonari è ingrado di eliminare in molti casi l’aritmia a confermadella loro importanza nella sua elettrogenesi. Il terzoelemento che è stato indagato nella fibrillazione atria-le umana, oltre ai trigger e al substrato, è il ruolo dellamodulazione neurovegetativa. Fa parte dell’esperien-za clinica comune l’osservazione che la fibrillazione atria-le insorge spesso durante periodi della giornata in cuiprevale il tono vagale (post-prandium, ore notturne). P.

Aspetti generali

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so, alla fine del quale l’aritmia tende a cronicizzare.In clinica, pertanto, appare più corretto parlare di

“fibrillazioni atriali” piuttosto che di fibrillazione atria-le. La fibrillazione atriale infatti è il risultato finale dimeccanismi elettrofisiologici e di substrati anatomici pro-fondamente diversi. La stessa presentazione clinica del-l’aritmia è variabile (parossistica, persistente e cronica).

Per spiegare tanta eterogeneità dell’aritmia, Allessiee il suo gruppo,(8,9,16,17) hanno teorizzato il fatto che lafibrillazione atriale sia il risultato finale di meccanismielettrofisiologici complessi in cui vanno individuati treelementi principali: i trigger, gli initiator e i perpetuator.I trigger possono essere variabili, come abbiamo detto,potendo essere rappresentati da vari tipi di tachicardiao da foci automatici localizzati nelle vene polmonari. Itrigger, per poter dare inizio alla fibrillazione atriale,hanno bisogno di un substrato elettrofisiologico (initiator)in grado di favorire il rientro. L’initiator può essere ladispersione della refrattarietà o la conduzione depres-sa. Il substrato che funge da initiator non interessanecessariamente ambedue gli atri e non è necessaria-mente contiguo al trigger. Ad esempio, il trigger puòessere localizzato nell’atrio sinistro e l’initiator nell’a-trio destro. Alcuni studi sperimentali indicano come pos-sibili initiator il fascio di Backman (che connette i dueatri a livello del tetto) e il setto interatriale. Affinché,infine, la fibrillazione atriale possa avere un rilievo cli-nico sono necessari i perpetuator. Diversamente, dopopochi secondi o al massimo qualche minuto, l’aritmiasi estingue spontaneamente. Una serie di fattori pos-sono fungere da perpetuator, quali la dilatazione atria-le, i danni anatomici della muscolatura atriale e il rimo-dellamento elettrico e strutturale che consegue alle con-tinue recidive.

Nelle diverse forme di fibrillazione atriale il peso deitre fattori appare diverso. Nella fibrillazione atrialeparossistica (generalmente appannaggio di cuori pocoalterati o addirittura sani) assume un ruolo preponde-rante il trigger, mentre gli initiator e i perpetuator sonomeno importanti. Nella fibrillazione atriale persisten-te, accanto al trigger cresce la rilevanza dei perpetuatorche diventa massima nella fibrillazione atriale cronica.

La proposta di Allessie non ha solo il pregio di pun-tualizzare ulteriormente la fisiopatologia della fibrilla-zione atriale, ma pone anche le basi per classificarne levarie forme in base al meccanismo elettrofisiologico pre-

ponderante nel singolo paziente. Conseguentemente, teo-rizza la possibilità di un diverso trattamento nei varipazienti agendo prevalentemente su una o l’altra com-ponente.

Aspetti generali e cliniciLa prevalenza della fibrillazione atriale nella popo-

lazione generale viene riportata essere, a seconda deidiversi studi, dello 0.5 – 1%.(42-45) Nel recente studio nord-americano ATRIA la prevalenza è stata dello 0.95%,(46)

e nello studio inglese di Stewart dello 0.9%.(47) La pre-valenza appare relativamente bassa nei soggetti giova-ni ed aumenta progressivamente con l’avanzare dell’e-tà. Nello studio ATRIA la prevalenza è stata dello 0.1%nei soggetti di età <55 anni e del 9% nei soggetti di età>80 anni;(46) nello studio di Framingham, 0.5% nella fasciadi età tra 50 e 59 anni, 1.8% nella fascia tra 60 e 69, 4.8%nella fascia tra 70 e 79 e 8.8% nella fascia tra 80 e 89.(48)

Il 70% dei pazienti affetti da fibrillazione atriale ha piùdi 65 anni con un’età mediana di 75 anni.(49) Inoltre, laprevalenza appare maggiore negli uomini rispetto alledonne in tutte le fasce d’età: 1.1% verso 0.8%, nello stu-dio ATRIA.(46) In Italia non ci sono dati nazionali certicirca la prevalenza della fibrillazione atriale. Se ci si rife-risce ai dati della letteratura internazionale (prevalen-za nella popolazione generale variabile tra 0.5% e 1%),si può calcolare che il numero dei pazienti affetti dafibrillazione atriale nel nostro Paese (57 milioni d’abi-tanti) oscilli tra 285.000 e 570.000. La prevalenza è cre-sciuta progressivamente nel tempo(50) ed è destinata adaumentare ulteriormente nei prossimi anni, dato il rapi-do invecchiamento della popolazione ed il numero cre-scente di soggetti d’età superiore ai 65 anni. Ad esem-pio, negli Stati Uniti è stato calcolato che ci sono attual-mente circa 2 milioni e 300 mila persone affette da fibril-lazione atriale(49) e che nel 2050 questo numero diven-terà più del doppio (5 milioni e 600 mila).(46)

L’incidenza della fibrillazione atriale è risultata del2% nello studio Framingham in un periodo d’osserva-zione di 20 anni per ciascuna delle due forme, quellaparossistica e quella cronica; ciò corrisponde ad un’in-cidenza di circa lo 0.2% per anno per le due forme con-siderate insieme.(51) L’incidenza della fibrillazione atria-le, come la prevalenza, aumenta nettamente con l’età eraggiunge nelle persone di età >80 anni, durante 20 anni


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elevata: 10 – 26% in classe NYHA II, 20 – 29% in clas-se NYHA III e 50% in classe NYHA IV.(58) L’incidenza,in base ai dati dello studio Framingham, è anch’essaelevata: 5.4% per anno.(61)

SintomatologiaLa fibrillazione atriale è spesso associata a sintomi,

i più frequenti dei quali sono, in ordine decrescente nellostudio ALFA,(60) palpitazioni (54.1%), dispnea (44.4%),affaticabilità (14.3%), sincope (10.4%) e dolore toracico(10.1%). Le palpitazioni prevalgono nella forma paros-sistica (79%) e la dispnea in quella cronica ed in quel-la di recente insorgenza (46.8% e 58%, rispettivamen-te).(60) Oltre che sintomatica, la fibrillazione atriale puòanche essere asintomatica o silente, rappresentando unreperto occasionale all’ECG standard in circa il 20% deicasi.(62) Usando sistemi più accurati di rilevazione dellearitmie, come la trasmissione transtelefonica dell’ECG,recidive asintomatiche di fibrillazione atriale sono stateriportate nel 70% dei casi.(63) Il rapporto tra episodi asin-tomatici e sintomatici può essere perfino di 12 a 1 inuno stesso soggetto.(64) In pazienti con recidive aritmi-che, gli episodi asintomatici non raramente precedonoquelli sintomatici (nel 17% dei casi nell’esperienza diPage).(65) Infine, usando la memoria del pacemaker perla registrazione d’aritmie, recidive asintomatiche difibrillazione atriale anche di durata prolungata (>48 ore),sono state osservate in un terzo dei casi.(66)

PrognosiLe conseguenze emodinamiche e il rimodellamento

indotti dalla fibrillazione atriale si traducono, in terminiclinici, in una riduzione della qualità di vita per la com-parsa di disturbi soggettivi importanti, in un aumentodella mortalità cardiovascolare, in una maggiore inci-denza di complicanze tromboemboliche e nella possi-bile comparsa di tachicardiomiopatia.

La qualità di vita è nettamente ridotta nei soggetticon fibrillazione atriale rispetto ai soggetti di control-lo, con un punteggio più basso del 16% - 30% di tutti iparametri comunemente presi in esame (stato di salu-te generale, funzioni fisiche, vitalità, stato mentale, fun-zioni emotive, ruolo sociale, dolore fisico).(67) Il peg-gioramento della qualità di vita, valutato mediantequestionario SF-36, è simile o addirittura più accentuatodi quello dei pazienti sottoposti a PTCA o dei pazien-

di follow-up, il 6.7% - 12.9%, per la fibrillazione atria-le cronica ed il 9.7% - 12.7% per la forma parossistica.(51)

Anche l’incidenza nella popolazione generale appareleggermente più elevata negli uomini rispetto alledonne: 2.2% vs 1.7%.(51) Come per la prevalenza, ancheper l’incidenza non ci sono dati certi riguardanti il nostroPaese. Tenendo conto del dato nordamericano di un’in-cidenza di 0.2% per anno, si può stimare che il nume-ro di nuovi casi di fibrillazione atriale in Italia sia di114.000 ogni anno. Sulla base dello studio Framingham,i soggetti (sia uomini sia donne) di età >40 anni hannoun rischio di sviluppare fibrillazione atriale nel corsodella loro vita di 1 a 4 (25%).(52) Tale rischio rimane con-sistente (1 a 6; 16.6%) anche in soggetti senza storia d’in-sufficienza cardiaca o d’infarto miocardico.(52)

Per quanto riguarda la fibrillazione atriale parossi-stica, questa rappresenta all’incirca il 40% di tutti i casidi fibrillazione atriale,(53) il che corrisponde ad una pre-valenza in Italia di 114.000 - 228.000 pazienti e ad un’in-cidenza di 56.000 nuovi casi all’anno.

EziopatogenesiPer quanto riguarda l’eziopatogenesi, la fibrillazio-

ne atriale può essere primitiva o secondaria. La fibril-lazione atriale primitiva o idiopatica o isolata (“lone”)è quella non associata a cardiopatia organica o ad altrasituazione clinica, in qualche modo correlabile all’arit-mia (broncopneumopatia, ipertiroidismo ecc). La pre-valenza della fibrillazione atriale primitiva è variabiledal 2% al 31%.(55-58) La fibrillazione atriale secondaria,al contrario, è quella in cui è ben identificabile una causaresponsabile dell’aritmia o una condizione favorente.Nel Cardiovascular Health Study una malattia clinica osubclinica associata alla fibrillazione atriale è stataosservata nel 94% delle donne e nel 91% degli uomini,rispettivamente.(59) Nello studio francese ALFA una car-diopatia organica era presente nel 70.6% dei casi:(60) lacardiopatia ipertensiva era presente in circa un terzodei casi (30.3%), seguita dalle valvulopatie (26.2%),dalla cardiopatia ischemica (23.6%), dalla cardiomiopatiadilatativa (13.1%), dalla cardiomiopatia ipertrofica (6.9%)e da altre cause (8.6%). Tra i fattori che predispongonoalla fibrillazione atriale sono da citare l’ipertensione arte-riosa (presente in circa il 50% dei casi),(46) il diabete mel-lito e l’insufficienza cardiaca. Nei pazienti con insuffi-cienza cardiaca la prevalenza di fibrillazione atriale è

Aspetti generali

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ti con infarto miocardico o insufficienza cardiaca.(67) Circala mortalità cardiovascolare, nello studio di Framingham,l’incidenza, anche quando aggiustata per altri fattori, èrisultata significativamente più elevata nel gruppo confibrillazione atriale rispetto al gruppo di controllo: di1.5 volte maggiore negli uomini e di 1.9 volte nelle donnedurante un follow-up di 40 anni.(68) Nello studio AFFIRM,la mortalità a 5 anni dei pazienti fibrillanti di età >65anni è stata del 23.8% nei pazienti assegnati al bracciocontrollo del ritmo e del 21.3% nei pazienti assegnatial braccio controllo della frequenza, circa 4.5% per annoconsiderando insieme i due gruppi.(69) La mortalitàrisulta particolarmente elevata nei pazienti cardiopati-ci, soprattutto con insufficienza cardiaca. La comparsadi scompenso, infatti, in soggetti con fibrillazione atria-le comporta un rischio maggiore di morte del 2.7% negliuomini e del 3.1% nelle donne. Allo stesso modo, quan-do si sviluppa una fibrillazione atriale in soggetti coninsufficienza cardiaca, la mortalità aumenta dell’1.6%negli uomini e del 2.7% nelle donne.(61) Nei soggetti senzasegni apparenti di cardiopatia (fibrillazione atriale pri-mitiva), la mortalità, anche se in misura minore rispet-to ai soggetti cardiopatici e anche se limitatamente aipazienti con fibrillazione atriale cronica, appare più ele-vata.(57,70)

Anche il tasso annuale di complicanze tromboem-boliche è considerevolmente più elevato nei pazienti confibrillazione atriale, rispetto ai soggetti di controllo(4.5% vs 0.2 – 1.4%), con un’incidenza di stroke invali-dante del 2.5%.(71,72) Considerando anche i TIA e gli stro-ke silenti, tale percentuale sale ad oltre il 7%.(71) Inoltre,la fibrillazione atriale, in vari studi epidemiologici, rap-presenta la causa più comune di stroke, essendo respon-sabile del 15 – 18% di tutti i casi,(73,74) con un aumentodel rischio di circa 5 volte.(44) Il rischio è maggiore neisoggetti più anziani (>65 anni e soprattutto >75 anni)e nei pazienti con cardiopatia valvolare (rischio aumen-tato di 17 volte).(44) Altri fattori clinici predittivi dirischio di stroke aumentato, sono rappresentati dall’i-pertensione arteriosa, scompenso cardiaco, pregressoaccidente cerebro-vascolare e diabete mellito.(75) Tra iparametri ecocardiografici associati a maggior rischio,vanno menzionati la dilatazione e la disfunzione ven-tricolare sinistra, la dilatazione e la disfunzione atrialesinistra, la presenza di trombo atriale o auricolare, l’e-cocontrasto spontaneo, la ridotta velocità di flusso auri-

colare, l’aneurisma del setto interatriale e la presenzadi placche aortiche complicate.(76,77) Il rischio di strokeè decisamente maggiore nei pazienti con fibrillazioneatriale secondaria rispetto a quelli con fibrillazioneatriale primitiva.(57,75) Comunque, anche la forma pri-mitiva comporta un rischio maggiore di complicanzetromboemboliche, rischio che è intermedio tra quellodei soggetti di controllo e quello dei soggetti con la formasecondaria.(55-57,78) È interessante sottolineare che il rischiodi stroke nei pazienti con fibrillazione atriale parossi-stica è equivalente a quello dei pazienti con fibrillazio-ne atriale cronica (3.2% verso 3.3% per anno).(79)

La fibrillazione atriale, inoltre, quando associata adun’elevata frequenza ventricolare (>90 – 100 battiti alminuto, a riposo) può portare alla cosiddetta tachicar-diomiopatia, cioè ad una cardiomiopatia dilatativa consevera disfunzione ventricolare sinistra,(80,81) probabil-mente per una serie di meccanismi, il più importantedei quali è una riduzione della contrattilità miocardicaper accumulo di calcio intracellulare.(82) Tale patologiaè regredibile con il ripristino del ritmo sinusale median-te cardioversione elettrica o con il controllo della fre-quenza ventricolare.(80-81,83) L’incidenza di insufficienzacardiaca in pazienti con fibrillazione atriale è risultatadel 3.3% per anno nello studio Framingham.(61)

CostiLa fibrillazione atriale, data la sua diffusione, mor-

talità e morbilità, è un’aritmia che assorbe molte risor-se economiche e che comporta costi non indifferenti perla sua valutazione e trattamento. Ad esempio, nel RegnoUnito i costi per l’assistenza dei pazienti con fibrilla-zione atriale hanno inciso nell’anno 2000 per lo 0.9% -2.4% dell’intera spesa del Servizio Sanitario Nazionale.(47)

I costi maggiori hanno riguardato, allo stesso modo chenello studio francese COCAF,(84) le voci ospedalizzazione(50%) e farmaci (20%). Negli Stati Uniti tale aritmia rap-presenta l’1% di tutti i ricoveri ospedalieri(85) ed il 34%di tutti i ricoveri per aritmie.(86) La degenza ospedalie-ra media è di 3.7 giorni(85) e la spesa per cure ospeda-liere decisamente maggiore rispetto a quella dei pazien-ti con caratteristiche uguali ma senza fibrillazione atria-le (nel 1989, 8.6% - 22.6% in più negli uomini di età tra65 e 74 anni e 9.8% - 11.2% in più nelle donne della stes-sa età).(87) È anche importante ricordare che il numerodi ricoveri per fibrillazione atriale negli Stati Uniti è


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Valutazione clinico-strumentaledel paziente

La valutazione iniziale di un paziente con fibrilla-zione atriale sospetta o documentata, include la carat-terizzazione del pattern aritmico (parossistica, persistente,cronica), la determinazione della causa, e la definizio-ne d’eventuali patologie associate cardiache od extra-cardiache. Un’accurata raccolta dei dati anamnestici for-nisce un’importante punto di partenza per la diagnosied eventualmente un approccio terapeutico iniziale. Èimportante definire la precisa insorgenza del primo epi-sodio (o la data di riscontro se il paziente è asintoma-tico), la frequenza degli episodi, la loro durata, l’even-tuale associazione di presunti fattori scatenanti, lemodalità di terminazione dell’aritmia (spontanea,mediante farmaci o cardioversione elettrica), la rispo-sta clinica all’utilizzo di farmaci antiaritmici, la presenzadi cardiopatie associate o di condizioni reversibili sot-tostanti (come ipertiroidismo o assunzione d’alcool), lapresenza d’altre aritmie associate o meno alla fibrilla-zione atriale. L’esame obiettivo può fare sorgere unsospetto di fibrillazione atriale mediante il riscontro dipolso irregolare, pulsazioni irregolari al giugulo, ovariazioni nell’intensità del primo tono cardiaco, cosìcome può svelare la presenza di cardiopatie associatecome valvulopatie o scompenso cardiaco. Tali repertipossono essere presenti anche in pazienti con flutter atria-le, con la differenza che il ritmo può essere più regola-re e potrebbero essere visibili rapide e regolari oscilla-zioni del polso giugulare.(92)

La diagnosi di fibrillazione atriale richiede una docu-mentazione elettrocardiografia in almeno una singoladerivazione registrata durante l’aritmia. In caso disospetto di fibrillazione atriale senza ancora documen-tazione elettrocardiografica, se gli episodi sono fre-quenti può essere utilizzata la registrazione di un ECGdinamico delle 24 ore secondo Holter; se gli episodi sonoinvece poco frequenti, può essere molto utile un siste-ma di monitoraggio ECG domiciliare remoto o trans-telefonico. L’ECG fornisce informazioni, oltre che sulritmo cardiaco, anche sulla presenza d’eventuale iper-trofia del ventricolo sinistro, sulla durata e morfologiadell’onda P di superficie,(93) sulla presenza di preecci-tazione ventricolare, di blocchi di branca, eventualinecrosi miocardiche pregresse od in atto e sulla presenza

aumentato di 2 – 3 volte nel periodo di tempo che vadal 1985 al 1999.(88) Anche in Italia, lo studio EARISA,(89)

studio sull’epidemiologia e sull’assorbimento di risor-se in ospedale riguardante patologie rilevanti qualiischemia, scompenso ed aritmie, ha messo in evidenzache il 20% dei pazienti arruolati nei 287 ospedali par-tecipanti avevano un’aritmia sopraventricolare rap-presentata nella maggioranza dei casi (84%) da fibril-lazione o flutter atriale. Tali pazienti hanno avuto unadegenza media ospedaliera di 6 ± 5 giorni con il 38%di ricoverati in UTIC dove la degenza media è stata di3 ± 2 giorni. Anche lo studio FIRE,(90) un altro studioitaliano multicentrico osservazionale, ha mostrato il note-vole impatto della fibrillazione atriale sulle struttureospedaliere. La fibrillazione atriale, infatti, ha rappre-sentato nel periodo di osservazione di un mese l’1.5%di tutti gli accessi al Pronto Soccorso ed il 3.3% di tuttii ricoveri ospedalieri. Dei pazienti presentatisi al ProntoSoccorso con fibrillazione atriale il 62% sono stati rico-verati in un reparto internistico o cardiologico. Ladegenza media è stata di 7 ± 6 giorni e il 41.7% dei sog-getti ammessi in Cardiologia sono stati ricoverati in unitàdi cura intensiva o semintensiva. Circa le procedure inva-sive l’1% ha eseguito uno Studio ElettrofisiologicoIntracavitario, il 2.1% una Stimolazione Transesofageae l’1.9% è stato sottoposto ad impianto di un pacema-ker definitivo. Tra le indagini non invasive, l’RX Toracee l’Eco transtoracico sono stati eseguiti in oltre il 70%dei casi, un Holter di 24 ore nel 14% - 17.6% dei casi eun Eco transesofageo nel 3% - 9% dei casi. Il 62.5% deipazienti è stato sottoposto a cardioversione elettrica ofarmacologica ed il 64.4% è stato dimesso dall’ospeda-le in ritmo sinusale. In un terzo dei rimanenti pazien-ti che sono stati dimessi in fibrillazione atriale una car-dioversione elettrica è stata programmata in un temposuccessivo. Mettendo insieme le esperienze di Bordeauxin Francia, di Ghent in Belgio e di Milwaukee negli StatiUniti,(91) si desume che i pazienti con fibrillazione atria-le richiedono un utilizzo massiccio di risorse sanitarie:in media 1.3 ricoveri ospedalieri all’anno, 0.6 visite alPronto Soccorso, 6.9 procedure ambulatoriali, 7 visiteambulatoriali, 2.1 ricette mediche e 8.5 esami di labo-ratorio.

Aspetti generali

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d’altre aritmie concomitanti. Permette inoltre di misu-rare gli intervalli R-R, QRS e QT in concomitanza a tera-pie antiaritmiche e non. L’RX del torace permette di valu-tare il parenchima polmonare, la vascolarizzazione pol-monare, il profilo cardiaco per la presenza d’eventualianomalie o di condizioni predisponenti od associate allafibrillazione atriale, quali ingrandimenti dell’ombracardiaca o dell’arco aortico, aumento della trama vasco-lare o impegno polmonare fino all’edema. L’Ecocar-diogramma è utile per identificare valvulopatie, dimen-sioni degli atri, dimensioni e funzione del ventricolosinistro, pressioni polmonari, ipertrofia ventricolaresinistra, trombi in atrio sinistro (con bassa sensibilitàper il transtoracico), pericardiopatie. Gli esami emato-chimici possono permettere di individuare patologie con-comitanti che possono favorire o provocare l’insorgen-za di fibrillazione atriale, ed esami di funzionalità tiroi-dea alterati possono rendere conto d’episodi di fibril-lazione atriale con frequenza di risposta ventricolare par-ticolarmente difficile da controllare o resistenti alla car-dioversione.(92,94)

Molti di questi esami sono spesso utilizzati impro-priamente o troppo estensivamente nella pratica clini-ca, soprattutto nelle unità operative non cardiologiche(Medicina Interna, Geriatria ecc.), costituendo uno spre-co di risorse e di mezzi. A fronte di questo, va comun-que evidenziato l’aspetto di nuove metodiche diagno-stiche emergenti che, guidate da un approccio clinicorazionale, permettono una migliore definizione dia-gnostica ed un corretto approccio terapeutico alla pro-blematica della fibrillazione atriale, in particolare in pre-visione d’atteggiamenti interventistici (ad es. ablazio-ne transcatetere).

Come esami addizionali, è possibile citare il TestErgometrico, per valutare la risposta ventricolare all’e-sercizio fisico, in particolare nella fibrillazione atrialecronica in terapia, per riprodurre l’innesco di fibrilla-zione atriale indotta dall’esercizio, per escludere la pre-senza d’ischemia miocardica inducibile prima di un even-tuale trattamento con farmaci antiaritmici quali il pro-pafenone e la felcainide. Nel caso di sospetto d’ische-mia miocardica, sono indicati esami quali la ScintigrafiaMiocardica da sforzo e con dipiridamolo e/o laCoronarografia.

La monitorizzazione mediante ECG dinamico delle24 ore secondo Holter può permettere oltre che la dia-

gnosi dell’aritmia il monitoraggio della risposta ven-tricolare durante trattamento farmacologico.Recentemente hanno assunto importanza sempre piùcrescente i dispositivi di monitoraggio remoto dell’ECG,che permettono al paziente di avere in ogni momentola possibilità di documentare un evento clinico sugge-stivo di aritmia, e, grazie ad un software collegato adinternet, effettuare da parte del cardiologo una diagnosiin tempo praticamente reale. Sistemi più avanzati di tele-medicina permettono anche registrazioni elettrocar-diografiche a 12 derivazioni, più precise nella diagno-si di fibrillazione atriale, e potenzialmente utili anchenella fase di follow-up dopo trattamento ablativo odurante trattamento farmacologico. Lo studio median-te “signal averaged ECG” dell’onda P può identificareil rischio di fibrillazione atriale, soprattutto in combi-nazione con altri predittori del rischio di fibrillazioneatriale.(95) L’Ecocardiogramma transesofageo permettedi identificare la presenza di formazioni trombotichein atrio ed auricola sinistra, soprattutto in previsioned’eventuale cardioversione, e di quantificare le veloci-tà di flusso in auricola sinistra e la presenza d’ecocon-trasto spontaneo, due aspetti di non minore importan-za rispetto alla presenza di trombi esclusivamente inatrio sinistro.(96-98) Lo Studio Elettrofisiologico permet-te di chiarire ed esaminare i meccanismi di tachicardiea complessi QRS larghi, per effettuare diagnosi diffe-renziale tra tachicardie sopraventricolari condotte conaberranza e tachicardie ventricolari, di identificare arit-mie predisponenti all’insorgenza di fibrillazione atria-le, quali flutter atriale o tachicardie parossistiche sopra-ventricolari, di evidenziare un substrato a rischio perl’insorgenza di fibrillazione atriale (in particolare conl’ausilio di sistemi di mappaggio elettroanatomico, siadi tipo “contact” che “non contact”, sistemi utili ancheper guidare procedure d’ablazione transcatetere). Tragli esami emergenti è opportuno citare la TomografiaComputerizzata Multislice e la Risonanza Magnetica,utili per definire con precisione l’anatomia dell’endo-cardio atriale, soprattutto in previsione di procedureinterventistiche curative per la fibrillazione atriale, inparticolare l’isolamento elettroguidato transcateteredelle vene polmonari, e l’impianto d’elettrostimolatoridefinitivi endocardici e/o epicardici (mediante stimo-lazione biventricolare).

È opportuno sottolineare come tutti questi esami


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Risonanza Magnetica Nucleare, la Tomografia AssialeComputerizzata e lo Studio Elettrofisiologico Intracavi-tario) a reali scopi diagnostico-terapeutici fondati e utiliper il singolo paziente.

vadano eseguiti con un approccio critico, evitandoesami che non aggiungono informazioni utili a quellegià in nostro possesso, e riservando l’esecuzione d’e-sami particolarmente complessi e costosi (quali la


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II trattamento

IntroduzioneIl trattamento di un paziente con fibrillazione atria-

le richiede innanzitutto una conoscenza degli aspetti dipresentazione dell’aritmia (parossistica, persistente, cro-nica), primo evento o recidiva, sintomatica o asintomatica,e della situazione clinica di base. Solo successivamen-te possono essere prese decisioni riguardo all’oppor-tunità o meno di un tentativo di ripristino del ritmosinusale, le modalità per effettuare il ripristino delritmo sinusale e per il suo successivo mantenimento.

Al primo riscontro di fibrillazione atriale, anche seasintomatica, è generalmente indicato almeno un ten-tativo di ripristino del ritmo sinusale, compatibilmen-te con l’età del paziente e la presenza di copatologie.

Se l’aritmia è di recente insorgenza e in assenzad’importante cardiopatia la prima scelta terapeutica peril ripristino del ritmo sinusale è costituita dai farmaciantiaritmici. In caso di durata maggiore dell’aritmia, odi cardiopatia importante in atto, o d’instabilità emo-dinamica, la prima scelta terapeutica diventa invece lacardioversione elettrica. Indipendentemente dalla tec-nica usata per il ripristino del ritmo sinusale dovrà esse-re posta grande attenzione al rispetto dei protocolli perla prevenzione del rischio tromboembolico, valutandoin particolare la durata dell’aritmia e la cardiopatia dibase.

Dopo il ripristino del ritmo sinusale, in molti casi nonè necessaria alcuna profilassi delle recidive (es. fibril-lazione atriale da causa correggibile, o primo episodiodi breve durata ed emodinamicamente ben tollerato).Se, invece, in base al quadro clinico la profilassi vieneconsiderata opportuna, il primo step terapeutico è gene-ralmente costituito dai farmaci antiaritmici, assunti albisogno o in cronico. In caso d’inefficacia o intolleran-za ai farmaci debbono essere prese in considerazione ola cronicizzazione della fibrillazione atriale o il ricorsoa metodiche invasive nei casi invalidati dall’aritmia.

Come nella fase di ripristino del ritmo sinusale,anche in quella della profilassi delle recidive o di cro-nicizzazione dell’aritmia è indispensabile un’attentavalutazione del rischio tromboembolico per instaurareuna corretta profilassi antitrombotica.

Tutti questi argomenti saranno trattati in dettaglionei successivi paragrafi di queste Linee Guida.

Come già ricordato, per alcune situazioni possono

TITOLETTO


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Nella Tabella I viene riportata la Classificazione deifarmaci antiaritmici di Vaughan Williams. Non tutti que-sti farmaci sono attualmente disponibili in Italia. Le rac-comandazioni descritte in questo e nei successivi para-grafi, si riferiscono solo alle modalità di cura impiega-bili nel nostro Paese (in base ai farmaci disponibili) epertanto vicine alla nostra pratica clinica.

Benché vi sia accordo sul fatto che la terapia farma-cologica, per cardiovertire la fibrillazione atriale a ritmosinusale, dovrebbe essere effettuata preferenzialmentein ospedale con paziente monitorato onde evitare even-tuali effetti proaritmici negativi, sta ultimamente emer-gendo la possibilità di utilizzare propafenone e flecai-nide in dose di carico orale come soluzione extraospe-daliera.(99)

AmiodaroneL’amiodarone è un farmaco antiaritmico complesso

dotato d’azioni comuni a più classi, anche se l’effettoprincipale è quello di prolungamento del potenziale d’a-zione. L’effetto del farmaco in acuto dopo carico e.v. nonè tanto legato all’incremento della refrattarietà atrialee ventricolare (che compare solo dopo alcune settima-ne di trattamento) quanto all’azione antagonista del siste-ma nervoso simpatico e all’azione calcioantagonista sulnodo AV. Ne consegue come l’amiodarone e.v. presen-ti i presupposti elettrofisiologici per un buon controllodella risposta ventricolare media in corso di fibrillazioneatriale, ma meno per una riconversione rapida a ritmosinusale.

Ciò nonostante, in particolare per lo scarso effetto ino-tropo negativo che ne consente l’impiego anche inpazienti con importante cardiopatia, l’amiodarone èampiamente usato nella pratica clinica per il trattamentodella fibrillazione atriale.(100-104,111,122) Nello studio diGalve(102) l’efficacia del farmaco non è risultata signifi-cativamente diversa da quella del placebo, né come per-centuale di ripristino del ritmo sinusale (68% vs 60%)né come tempo di cardioversione (328 minuto vs 332minuti). Al contrario, nello studio di Vardas(101) l’amio-darone risultava significativamente più efficace del pla-cebo (80% vs 40%). Nonostante le incertezze sulla suareale efficacia nel ripristino del ritmo sinusale, l’amio-darone e.v. può essere considerato un ottimo farmaconel trattamento della fibrillazione atriale in soggetti conimportante cardiopatia; la sua riduzione della frequenza

porsi in alternativa approcci terapeutici differenti, macon lo stesso livello di raccomandazione. In questi casila decisione dovrà tener conto delle scelte del pazien-te, adeguatamente informato, considerando anche lemotivazioni psicologiche e professionali.

Conversione a ritmo sinusale: i farmaci antiaritmici

I farmaci antiaritmici costituiscono uno dei sistemidi terapia più efficaci per l’interruzione della fibrilla-zione atriale. La percentuale di ripristino del ritmosinusale è tuttavia in stretto rapporto con la durata del-l’aritmia. Infatti, l’efficacia dei farmaci è molto elevatase sono impiegati entro 48 ore dall’inizio dei sintomi;dopo 48 ore la loro efficacia diminuisce progressivamentecon il passare del tempo.

Nel valutare l’efficacia dei farmaci antiaritmici, vasempre tenuto presente come la fibrillazione atriale direcente insorgenza presenti un’alta percentuale di ripri-stino spontaneo del ritmo sinusale (fino al 60%).L’efficacia dei farmaci deve quindi essere sempre valu-tata nel confronto con il placebo, o con un altro farma-co noto, e non in assoluto per evitare di attribuire alfarmaco ripristini spontanei del ritmo sinusale.

Classe IADisopiramideProcainamideChinidina

Classe ICFlecainidePropafenone

Classe IIBetabloccanti

Classe IIIAmiodaroneDofetilideIbutilideSotalolo

Classe IVCalcioantagonisti

Farmaci antiaritmici secondo la Classificazione di VaughanWilliams, modificataTABELLA I

II trattamento

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ventricolare favorisce il miglioramento del compensoed indirettamente anche il ripristino del ritmo sinusa-le. Sia nell’infarto miocardico acuto sia dopo interven-ti di cardiochirurgia viene considerato da molti autoricome un farmaco di prima scelta. Gli importanti effet-ti collaterali del farmaco, prevalentemente extracardia-ci, compaiono solo dopo un certo periodo di trattamentoe destano quindi scarsa preoccupazione per il tratta-mento in acuto o per breve periodo; sono tuttaviasegnalati casi gravi d’insufficienza epatica da amioda-rone e.v.

Per quanto riguarda l’amiodarone per os,(105-107) que-sto è stato recentemente proposto sia nella cardiover-sione della fibrillazione atriale di recente insorgenza,sia nel tentativo di ripristino del ritmo sinusale dopofallimento della terapia eseguita in prima istanza.L’amiodarone per os può quindi essere tenuto presen-te come eventuale seconda scelta terapeutica, in casodi fallimento della terapia convenzionale, o come pre-trattamento al DC shock.

Betabloccanti I betabloccanti non presentano i presupposti d’azio-

ne elettrofisiologici per interrompere la fibrillazione. Dalpunto di vista clinico è scarsa l’efficacia nel ripristinodel ritmo sinusale. Possono essere tuttavia utili per ilcontrollo della risposta ventricolare media, in partico-lare nei pazienti con ipertiroidismo o dopo by-pass aorto-coronarico.

CalcioantagonistiI calcioantagonisti (verapamil e diltiazem) non pre-

sentano i presupposti d’azione elettrofisiologici perinterrompere la fibrillazione atriale. Questi farmaci pos-sono tuttavia essere molto utili per il controllo della rispo-sta ventricolare media.

ChinidinaLa chinidina è impiegata da molti anni nella cardio-

versione della fibrillazione atriale. Somministrata peros è abbastanza efficace nel ripristino del ritmo sinu-sale,(108-114) con percentuali variabili dal 47% all’86%, supe-riori a quelle osservate con il sotalolo ed equivalenti aquelle osservate con l’amiodarone negli studi di con-fronto; il tempo medio di riconversione è superiore alle6 ore.(108,115)

Il farmaco presenta tuttavia alcuni svantaggi chehanno portato alla riduzione del suo impiego con la com-parsa di nuovi farmaci antiaritmici:1. può essere somministrato solo per os e la sua effica-

cia è pertanto ritardata con prolungamento del tempodi ripristino del ritmo sinusale;

2. possiede un effetto vagolitico che si accompagna adun aumento della risposta ventricolare media, spes-so mal tollerata emodinamicamente, e richiede per-tanto l’associazione di un altro farmaco con effettodepressivo sul nodo AV (digitale, verapamil o dil-tiazem, betabloccanti, da scegliere in base al quadroclinico di base);

3. è gravato da importanti effetti collaterali extracardiaci(prevalentemente gastroenterici) e proaritmici (2-4%), presenti fino a 48 ore dopo il ripristino del ritmosinusale; di questi il più grave è la torsione di puntada allungamento del QT con possibili episodi sinco-pali.(116)

Una peculiarità positiva del farmaco è invece il suoscarso effetto inotropo negativo.

DigitaleOrmai da decenni la digitale, pur non essendo un

vero farmaco antiaritmico e non essendo pertanto cita-ta nella classificazione di Vaughan Williams, è uno deifarmaci più impiegati nella pratica clinica nel trattamentodella fibrillazione atriale. In realtà, il farmaco non haun effetto elettrofisiologico sul tessuto atriale idoneo peril ripristino del ritmo sinusale. Vari studi controllati hannodimostrato come la digitale non determini una per-centuale di ripristino del ritmo sinusale superiore a quel-la del placebo nella fibrillazione atriale di recente insor-genza.(117-119) Ad esempio, nello studio DAAF,(118) in 239pazienti con fibrillazione atriale di durata inferiore asette giorni, la percentuale di ripristino del ritmo sinu-sale era del 51% in quelli trattati con digitale vs 46%del gruppo placebo. Il farmaco possiede invece uneffetto sul nodo AV che può determinare una riduzio-ne della risposta ventricolare media con un conse-guente miglioramento del quadro clinico.(118-119)

L’indicazione all’impiego della digitale nel trattamentoacuto della fibrillazione atriale è attualmente limitataai casi con segni di scompenso cardiaco. In questipazienti il miglioramento emodinamico indotto dal far-maco, legato all’effetto inotropo positivo ed alla ridu-


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flutter atriale, senza possibilità d’impiego nella profi-lassi delle recidive. Nel confronto con il placebo, l’i-butilide è risultata estremamente efficace nell’inter-ruzione della fibrillazione atriale, anche in pazienti conaritmia non di recente insorgenza (fino a 90 giorni),con percentuali del 34-47% vs 2-3%.(124,125) Questi studihanno dimostrato l’efficacia dell’ibutilide nel ripristi-no del ritmo sinusale con alcune caratteristiche che ladifferenziano da tutti i farmaci precedentementeusati:(124-128)

1. l’efficacia dell’ibutilide nel ripristino del ritmo sinu-sale è dimostrata non solo nella fibrillazione e nelflutter atriale di recente insorgenza (forme nelle qualiè già prevedibile una percentuale di ripristino spon-taneo), ma anche nelle aritmie atriali di durata medio-lunga (più settimane), nelle quali il placebo è gene-ralmente inefficace;

2. l’efficacia del farmaco è confermata anche in pazien-ti con sottostante cardiopatia, anche di grado impor-tante;

3. a differenza di tutti gli altri farmaci antiaritmici l’i-butilide è risultata più efficace nei pazienti con flut-ter atriale rispetto ai pazienti con fibrillazione atria-le (38-63% nel flutter atriale vs 29-31% nella fibrilla-zione atriale).Attualmente, l’ibutilide può essere considerato il far-

maco più efficace, a nostra disposizione, per l’interru-zione farmacologica del flutter atriale.

Gli effetti collaterali sono prevalentemente legati aglieffetti elettrofisiologici del farmaco, con allungamentodel potenziale d’azione.(129) La complicanza più graveè data dalla comparsa di torsione di punta (3-6%).(124,125)

Per tale motivo il farmaco non deve essere sommini-strato a pazienti con QT allungato e non deve essereassociato ad altri farmaci o a situazioni metaboliche chepossano agire sul QT. Le complicanze avvengono gene-ralmente nella prima ora dopo la somministrazione; èprudente tuttavia monitorare i pazienti per almeno 4ore.

PropafenoneIl propafenone è un farmaco con effetti elettrofisio-

logici simili a quelli della flecainide. Numerosi studihanno dimostrato l’efficacia e la sicurezza del propa-fenone e.v. nella cardioversione della fibrillazione atria-le.(130-136) Il farmaco si è dimostrato superiore al place-

zione della risposta ventricolare, potrebbe forse favo-rire anche il ripristino del ritmo sinusale.

FlecainideLa flecainide è un farmaco con effetto elettrofisiolo-

gico prevalente di depressione della velocità di con-duzione a livello di tutte le strutture cardiache; il pro-lungamento del periodo refrattario è invece modesto.Negli ultimi anni sono comparsi in letteratura nume-rosi studi che hanno dimostrato l’efficacia della flecai-nide e.v. nell’ottenere il ripristino del ritmo sinusale inpazienti con fibrillazione atriale di recente insorgenza.(108,

120-122,130,136) Il farmaco si è dimostrato superiore al pla-cebo con percentuali di ripristino del ritmo sinusale del57-78% vs 14-39%.

Gli effetti collaterali della flecainide sono generalmentemodesti, prevalentemente extracardiaci: neurologici(vertigini, stordimento, cefalea), visivi (diplopia, scotomi,difficoltà d’accomodazione), nausea, stipsi, dolori addo-minali, ipotensione. In una percentuale minore di pazien-ti possono essere osservati effetti proaritmici: come peril propafenone, il più comune è la comparsa di flutteratriale con conduzione AV 2/1 o 1/1; raramente com-paiono disturbi della conduzione seno-atriale e AV etachicardia ventricolare sostenuta. Per l’effetto di depres-sione della velocità di conduzione a livello sotto-his-siano, la flecainide è sconsigliabile nei pazienti con bloc-co di branca o blocco bifascicolare. Va infine segnalatol’effetto inotropo negativo, che ne controindica l’impiegoin pazienti con depressa frazione d’eiezione.

Come il propafenone, la flecainide può essere consi-derato un farmaco di prima scelta nel trattamento dellafibrillazione atriale di recente insorgenza in pazienti senzaimportante cardiopatia.

Per questo farmaco è stata anche testata l’efficaciaper somministrazione orale,(99,123) con risultati positivicome riportato nel successivo paragrafo “pill-in-the-poc-ket”.

IbutilideL’ibutilide è un farmaco che prolunga il potenziale

d’azione sia a livello atriale sia ventricolare, ed è privod’effetto inotropo negativo anche in pazienti con sot-tostante cardiopatia. Il farmaco, per ora, è utilizzabi-le solo per via venosa e il suo impiego è quindi limi-tato all’interruzione degli episodi di fibrillazione e di

II trattamento

15

bo (percentuali di ripristino del ritmo sinusale del 41-91% vs 10-32%), ed equivalente alla flecainide negli studidi confronto. Effetti collaterali vengono segnalati in circail 6% dei casi ma sono generalmente modesti, preva-lentemente extracardiaci (sapore metallico, nausea, dis-turbi gastroenterici, ipotensione). In una percentualeminore di pazienti possono essere osservati effetti proa-ritmici. Il più comune è la comparsa di flutter atrialecon conduzione AV 2/1 o 1/1; raramente sono stati osser-vati blocchi AV e tachicardia ventricolare sostenuta. Perl’effetto di depressione della velocità di conduzione alivello sotto-hissiano, il propafenone è sconsigliabile neipazienti con blocco di branca o blocco bifascicolare. Vainfine segnalato l’effetto inotropo negativo, che ne con-troindica l’impiego in pazienti con depressa frazioned’eiezione.

In base a queste evidenze il propafenone può esse-

re considerato, come la flecainide, un farmaco di primascelta per il ripristino del ritmo sinusale nella fibril-lazione atriale di recente insorgenza ed in assenza d’im-portante cardiopatia.

Recentemente è stata valutata per questo farmacoanche la possibilità di una strategia terapeutica basatasu un carico orale,(99,109,134,137,138) con risultati positivi comeriportato nel successivo paragrafo “pill-in-the-pocket”.

SotaloloLa sua efficacia, sia e.v. sia per os, è modesta nel ripri-

stino del ritmo sinusale nella fibrillazione atriale.(113,114,139)

Il farmaco non può quindi essere considerato una scel-ta nella cardioversione della fibrillazione atriale.

Nella Tabella II sono riportate dosi e potenziali effet-ti avversi dei farmaci antiaritmici impiegati nella car-dioversione della fibrillazione atriale.

Sostanza Via disomministrazione

Dosagggio Potenziali effetti avversimaggiori

Chinidina

Propafenone

Flecainide

Amiodarone

Ibutilide

Os

Os

E.V.

Os

E.V.

Os

E.V

E.V.

0.75-1.50 gr/die in dosi diviseogni 6-12 h, usualmenteinsieme a un farmaco perrallentare la frequenzacardiaca

450-600 mg

2 mg/Kg in 10-20 min

200-300 mg come singola dose

2 mg/Kg in 10-20 min (max 150 mg)

Carico con 600 mg/die per 2-3 sett. o 10 mg/kg per 10giorni e successivamente 200 mg/die

5-7 mg/Kg in 60 min, seguiti da 15 mg/Kg in 24 ore

1 mg in 10 min; ripetere dopo 10 min 0.5-1 mg in 10 min se necessario

Prolungamento tratto QT,torsioni di punta,ipotensione, cinconismo

Ipotensione, flutter atriale arapida conduzione,scompenso cardiaco

Ipotensione, flutter atriale arapida conduzione,scompenso cardiaco

Ipotensione, bradicardia,allungamento tratto QT,torsioni di punta (rare),costipazione, flebiti (e.v.)

Prolungamento tratto QT,torsioni di punta

Dosaggi consigliati e potenziali effetti collaterali dei farmaci antiaritmici utilizzatinella cardioversione della fibrillazione atrialeTABELLA II


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Trattamento della fibrillazione atriale in pazienticon importante cardiopatia

Nei pazienti con importante cardiopatia, in partico-lare se con segni di scompenso cardiaco, i farmaci diprima scelta per la cardioversione della fibrillazione atria-le sono l’amiodarone e l’ibutilide, indipendentementedalla durata dell’aritmia.

Nella scelta tra i due farmaci va ricordato come l’i-butilide presenti una maggiore efficacia nel ripristinodel ritmo sinusale, mentre l’amiodarone presenta unsuperiore profilo di sicurezza.

In caso d’instabilità emodinamica è sempre preferibi-le la cardioversione elettrica; questa viene anche consi-gliata come seconda scelta in caso d’inefficacia della car-dioversione farmacologica. In caso di fibrillazione atria-le perdurante da oltre una settimana è preferibile usarela cardioversione elettrica come prima scelta viste le scar-se probabilità d’efficacia dei farmaci antiaritmici.

Trattamento della fibrillazione atriale in pazienticon preeccitazione ventricolare

In questa tipologia di pazienti l’infusione di farma-ci antiaritmici può provocare effetti negativi legati aduna possibile regolarizzazione dell’attività atriale, senzache la sostanza interferisca sul rallentamento della con-duzione attraverso la via anomala. Questa caratteristi-ca elettrofisiologica, che è stata dimostrata ad esempioper l’amiodarone endovena, può portare ad un flutteratriale con conduzione 1:1 anterograda per la via ano-mala e conseguente bassa portata cardiaca acuta.L’impiego di farmaci per via endovenosa quali il pro-pafenone e la flecainide, che ritardano la conduzioneanterograda della via anomala, è la prima scelta e portasolitamente al ripristino del ritmo sinusale senza rischia-re un arresto cardiaco da fibrillazione ventricolare. Neicasi nei quali quest’aritmia si accompagni a bassa por-tata, naturalmente la cardioversione elettrica rimane lasoluzione ideale.

Trattamento della fibrillazione atriale in pazienticon tireotossicosi

Nei pazienti con fibrillazione atriale da tireotossico-si, l’aritmia tende generalmente a recidivare fino a cor-rezione della patologia tiroidea. È pertanto inutile ten-tare subito il ripristino del ritmo sinusale; se la situa-zione emodinamica lo consente è preferibile limitarsi

Scelta terapeutica

Trattamento della fibrillazione atriale di recenteinsorgenza (<di 48 ore) in pazienti senza importantecardiopatia

In questi pazienti i farmaci di prima scelta, per l’ef-ficacia e gli scarsi effetti collaterali, sono il propafeno-ne o la flecainide. L’ibutilide è generalmente più velo-ce nei tempi di conversione (1-2 ore) ma non è in per-centuale più efficace del propafenone e della flecaini-de, e va somministrata solo per via endovenosa inmonitoraggio costante, per la possibilità di torsioni dipunta e/o fibrillazione ventricolare come complicanze.

La cardioversione elettrica viene consigliata comeseconda scelta in caso d’inefficacia del trattamento far-macologico.

Una fibrillazione atriale insorta da meno di 48 orespesso si riconverte a ritmo sinusale spontaneamente;è tuttavia opportuno procedere il più presto possibilealla sua cardioversione, senza attendere un ripristinospontaneo del ritmo sinusale, in quanto l’eventuale man-cata cardioversione entro le 48 ore impone l’applicazionedei protocolli per la prevenzione del rischio trom-boembolico.

Trattamento della fibrillazione atriale di non recenteinsorgenza (≥48 ore) o di durata non precisabile, in pazienti senza importante cardiopatia

Tanto maggiore è la durata della fibrillazione atria-le, tanto minore è l’efficacia dei farmaci per la sua car-dioversione, per cui nessun farmaco ha un’indicazionedi Classe I. In questi casi, abbastanza refrattari al trat-tamento farmacologico, come prima scelta possonoessere impiegati il propafenone o la flecainide (per ilmaggior profilo di sicurezza) e, come seconda scelta,l’amiodarone o l’ibutilide.

La cardioversione elettrica viene consigliata come scel-ta alternativa o come seconda scelta in caso d’ineffica-cia della cardioversione farmacologica. Nei pazienticon fibrillazione atriale perdurante da oltre una setti-mana è preferibile usare la cardioversione elettricacome prima scelta, considerate le scarse probabilitàd’efficacia dei farmaci antiaritmici.

II trattamento

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al controllo della risposta ventricolare, usando preferi-bilmente i betabloccanti.

Nel caso si optasse per la cardioversione farmacolo-gica è assolutamente controindicato l’impiego dell’a-miodarone.

Trattamento “pill-in-the-pocket” al di fuoridell’ospedale

Negli ultimi anni è stata riportata, in studi condottiin ospedale, una buona efficacia della flecainide e delpropafenone, somministrati come carico orale in unicasomministrazione (flecainide: 300 mg o 200 mg se il pesocorporeo è <70 kg, propafenone 600 mg o 450 mg se ilpeso corporeo è <70 kg) nell’interruzione della fibril-lazione atriale di recente insorgenza, unitamente ad unabassa incidenza d’effetti collaterali.

È stato condotto recentemente uno studio italiano mul-ticentrico nel quale sono state indagate l’efficacia e lasicurezza del carico orale di flecainide o propafenonenell’interruzione della FA di recente insorgenza (<48 ore)in pazienti senza o con solo lieve cardiopatia.(99) Il cari-co orale di tali farmaci è stato testato la prima volta inospedale (PS o reparto); se si dimostrava efficace (inter-ruzione <6 ore senza rilevanti effetti collaterali), veni-va poi prescritto alla dimissione. Sono stati trattati inospedale 268 pazienti di cui 58 (22%) sono stati esclu-si per inefficacia del farmaco o per comparsa d’effetticollaterali. I rimanenti 210 pazienti hanno accusato,durante un follow-up medio di 15 mesi, 618 episoditachiaritmici dei quali il 94% sono stati interrotti in <6ore con un tempo medio di 113±84 min. Nel 5% degliepisodi vi è stato ricorso al PS che, in un terzo dei casi,è stato seguito da ricovero ospedaliero. Effetti collate-rali non cardiaci sono stati riportati nel 7% dei pazien-ti; un paziente (0.7%) ha accusato una marcata accele-razione della frequenza cardiaca dopo assunzione delfarmaco e nell’ECG registrato in PS era presente un flut-ter atriale con conduzione atrio-ventricolare 1:1. Duranteil follow-up, il numero dei ricorsi al PS e dei ricoveriospedalieri era diminuito del 90% rispetto all’anno pre-cedente l’arruolamento. Questi risultati mostrano cheil trattamento “pill-in-the-pocket” è efficace e sicuro, datala buona compliance dei pazienti, la bassa incidenzad’effetti collaterali e la drastica riduzione dei ricorsi alPS. Tuttavia, può essere utilizzato soltanto in soggettidi età ≤75 anni, senza o con solo lieve cardiopatia, con

accessi tachiaritmici sintomatici per cardiopalmo, bentollerati emodinamicamente e non molto frequenti(mediamente ≤1 per mese). I pazienti devono assume-re il farmaco 5 minuti dopo l’inizio del tipico cardio-palmo e rimanere a riposo (seduti o supini) fino all’in-terruzione della tachiaritmia o comunque per almeno3-4 ore dopo l’assunzione del farmaco.

Il trattamento non è indicato qualora sussistano con-troindicazioni all’impiego della flecainide e del propa-fenone (cardiomiopatia dilatativa o ipertrofica, cardio-patia ischemica, episodi di scompenso cardiaco, gravevalvulopatia, disfunzione ventricolare sinistra, sindro-me bradicardia-tachicardia, sindrome di Brugada o delQT lungo, cuore polmonare cronico, insufficienza epa-tica o renale, ipokaliemia) e quando il paziente sia intrattamento antiaritmico profilattico.

Trattamento di altre particolari situazioni cliniche– Pazienti con fibrillazione atriale post-intervento car-

diochirurgico;– Pazienti con fibrillazione atriale durante infarto mio-

cardico acuto;– Pazienti con fibrillazione atriale in corso di gravidanza.

Per queste tipologie di pazienti si rinvia al successi-vo paragrafo sulla prevenzione delle recidive di fibril-lazione atriale con farmaci antiaritmici.

Raccomandazioni per lacardioversione farmacologica della fibrillazione atriale

NB. Terapia antitrombotica quando raccomandata.Vengono di seguito riportate le raccomandazioni per

la conversione farmacologica a ritmo sinusale perpazienti con fibrillazione atriale di durata rispettiva-mente inferiore a 48 ore e ≥48 ore o di durata non pre-cisabile, suddivise in base all’assenza o alla presenzadi sottostante importante cardiopatia.

Fibrillazione atriale <48 ore Raccomand. Evid.

Pazienti senza cardiopatia o con lieve cardiopatiaPropafenone I AFlecainide I AIbutilide IIa AAmiodarone IIb AChinidina IIb B


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siti alternativi rispetto alla posizione standard antero-laterale, praticamente d’obbligo con le placche metal-liche.

Il posizionamento delle placche in sede antero-poste-riore (regione infra-clavicolare destra-apice della sca-pola sinistra) è più efficace del posizionamento stan-dard antero-laterale (margine sternale destro - apice ven-tricolare).(159-161)

In caso d’utilizzo di un apparecchio con forma d’on-da monofasica, l’erogazione di un primo shock d’ener-gia non superiore a 100 Joules è in genere poco effica-ce;(145,146,164) pertanto, è raccomandato un primo shock dialmeno 200 J o più.(145-147,163,164) Anche se è desiderabileutilizzare l’energia più bassa possibile per ottenere la car-dioversione al fine di evitare effetti deleteri sul miocar-dio(165) o sull’emodinamica cardiaca,(166) è ragionevole ero-gare un primo shock di almeno 200 J per ridurre ilnumero totale di shock erogati. Se l’aritmia non vieneinterrotta si incrementa l’energia di shock fino al massi-mo dell’energia erogabile dal defibrillatore.(145-147)

Gli apparecchi che utilizzano una forma d’onda bifa-sica richiedono energie di cardioversione più basserispetto alla forma d’onda monofasica.(159-161) Un primoshock di 75-100 J è ragionevole per una fibrillazione atria-le di insorgenza recente (<48 ore), mentre per aritmiedi durata maggiore è consigliato un primo shock di 100-150 J.(167)

La cardioversione viene eseguita con il paziente adigiuno e sottoposto ad adeguata anestesia. Anesteticia breve emivita (propofol, midazolam) sono da prefe-rirsi perché i pazienti che vengono sottoposti a cardio-versione elettrica possono essere buoni candidati allagestione in day-hospital.(168)

L’efficacia della CVE della fibrillazione atriale èinfluenzata anche da diversi parametri clinici, quali lapresenza di cardiopatia,(169,170) la durata dell’aritmia(150,

159,169,170) o le dimensioni atriali sinistre.(171) Tuttavia,non sono, in assoluto, identificabili variabili cliniche chedi per sè possano precludere il ripristino del ritmo sinu-sale mediante la CVE.

L’insuccesso tecnico della CVE è determinato dal-l’impossibilità di ottenere l’interruzione dell’aritmiaper almeno un ciclo cardiaco e deve essere differenziatodall’insuccesso clinico nel quale, dopo una cardiover-sione tecnicamente efficace, si assiste ad un’immedia-ta (entro pochi minuti) o precoce (entro 1-2 giorni) reci-

Pazienti con cardiopatiaAmiodarone IIa AIbutilide IIa AChinidina IIb BPropafenone IIb BFlecainide IIb B

Fibrillazione atriale ≥48 oreo di durata non precisabile Raccomand. Evid.

Pazienti senza cardiopatia o con lieve cardiopatiaPropafenone IIa AFlecainide IIa AAmiodarone IIa AIbutilide IIa AChinidina IIb B

Pazienti con cardiopatiaAmiodarone IIa AIbutilide IIa AChinidina IIb BPropafenone IIb BFlecainide IIb B

Conversione a ritmo sinusale:cardioversione elettrica

La cardioversione elettrica (CVE) rimane il metodopiù efficace per l’interruzione della fibrillazione atria-le, fino dalla sua introduzione nella pratica clinica, circa40 anni or sono.(140,141) La cardioversione consiste nel-l’applicazione transtoracica di corrente continua, sin-cronizzata con l’attività intrinseca del cuore, al fine dievitare l’erogazione durante la fase vulnerabile del ciclocardiaco.(142) Questa procedura è comunemente utiliz-zata per la terminazione della fibrillazione atriale e delflutter atriale.(143,144)

La possibilità d’interruzione della fibrillazione atria-le mediante CVE, dipende dalla quantità di corrente cheattraversa il miocardio atriale;(145,146) quest’ultima èinfluenzata dalla capacitanza dei condensatori del defi-brillatore,(147-149) dalla forma d’onda di defibrillazio-ne,(150-154) dalla forma(155-158) e dal posizionamento delleplacche di defibrillazione,(157,159-161) dall’interfaccia tra leplacche e la cute(155,158,162) e dall’ impedenza transtora-cica.(155,163)

L’impedenza transtoracica è più bassa utilizzando letradizionali placche metalliche associate a pasta con-duttrice,(162) rispetto alle placche adesive monouso;(158)

queste ultime, però, consentono il posizionamento in

II trattamento

19

diva dell’aritmia. È stato dimostrato che solo il 4% dell’energia erogata raggiunge il miocardio durante una car-dioversione transtoracica.(172) La CVE interna a bassaenergia, superando questa limitazione, è stata propo-sta quale strategia alternativa in caso di fallimento dellacardioversione transtoracica.(173-175) Tuttavia, è una tec-nica invasiva, che richiede il posizionamento di catete-ri all’interno delle strutture cardiache in un momentoin cui il paziente è anticoagulato, ed è costosa. Per que-ste ragioni e per l’elevata efficacia della CVE con ondabifasica, la cardioversione interna dovrebbe essere uti-lizzata solo in una percentuale molto bassa di pazien-ti con indicazione a ripristino del ritmo sinusale median-te shock elettrico.(150-154) Per la stessa ragione, anche lacardioversione transesofagea(176) ha indicazioni estre-mamente limitate.

Il successo clinico della CVE della fibrillazione atria-le, misurato 3 giorni dopo la procedura in 100 pazien-ti consecutivi, era dell’86%.(177) La percentuale aumen-ta con lo shock bifasico al 98-100%.(178) Sebbene i far-maci antiaritmici siano spesso usati in associazione conla CVE, il loro ruolo rimane dibattuto. L’efficacia dellachinidina e della procainamide è tutt’ora controversa.(179-

181) La flecainide ha dimostrato di elevare la soglia didefibrillazione;(182) il propafenone, invece, è in grado diridurre le recidive precoci (entro 48 ore), riducendo lacomplessità del trigger extrasistolico post-cardiover-sione.(183) Il sotalolo ha dimostrato di ridurre l’energianecessaria per la cardioversione(184,185) e di ridurre anchele recidive immediate con un’azione di riduzione deltrigger extrasistolico.(186) L’amiodarone ha differentieffetti dipendenti dalla diversa via di somministrazio-ne: mediante somministrazione orale prolungata aumen-ta l’efficacia tecnica della cardioversione(187,188) e ne pre-viene le recidive(187) mentre, se somministrato acutamenteper via endovenosa prima della cardioversione, aumen-ta l’incidenza d’aritmie lente.(188)

Un’ulteriore opzione per incrementare il successo tec-nico della CVE consiste nella somministrazione d’ibu-tilide endovena (1 mg) prima dell’erogazione delloshock. Questa strategia abbassa la soglia di defibrilla-zione che, a sua volta, facilita la cardioversione. Un recen-te studio ha dimostrato che con questa strategia è pos-sibile raggiungere il 100% di successo pur utilizzandola defibrillazione monofasica.(189) Tuttavia, l’utilizzo diroutine di questa strategia è limitato dal rischio di tor-

sione di punta che può raggiungere il 3% dei pazientitrattati ed è particolarmente rappresentato in quelli confunzione sistolica severamente depressa (<20%).

I dati riguardanti l’utilizzo dei calcioantagonisti non-diidropiridinici somministrati per os, sono ancora piùdiscutibili: non aumentano l’efficacia della cardiover-sione e il loro ruolo nella prevenzione delle recidive pre-coci è controverso.(190-196) In un unico studio, il verapa-mil somministrato acutamente endovena era in gradodi prevenire la recidiva immediata di fibrillazione atria-le nel 47% dei pazienti nei quali l’aritmia era consecu-tivamente recidivata tre volte dopo cardioversione effi-cace.(197)

La terapia profilattica per prevenire le recidive pre-coci deve essere valutata individualmente per ciascunpaziente. Il pretrattamento antiaritmico è raccomanda-to in caso di recidiva (in particolare recidiva precoce),prima di un secondo tentativo di cardioversione. Neipazienti molto sintomatici, la CVE seriata, se non fre-quentemente ripetuta, può essere considerata una vali-da strategia di controllo del ritmo.

La cardioversione dei pazienti portatori di pacema-ker è sicura se vengono osservate alcune semplici rego-le di gestione. Le placche devono essere posizionate lon-tano dal device e l’asse d’ideale congiunzione delle plac-che deve risultare ortogonale rispetto all’asse longitu-dinale degli elettrocateteri del device; per questa ragio-ne la posizione antero-posteriore deve essere preferita.Il device deve essere interrogato prima e dopo la pro-cedura al fine di verificarne l’appropriato funzionamento.

I rischi della CVE sono essenzialmente legati alle com-plicanze emboliche ed alla possibilità di sviluppo di arit-mie cardiache. Differenti aritmie possono manifestarsidopo cardioversione,(198) ad esempio tachicardia o fibril-lazione ventricolare possono verificarsi in caso d’ipo-kaliemia o intossicazione digitalica.(199,200) La presenzadi una frequenza ventricolare lenta durante fibrillazio-ne atriale, in assenza di terapia modulante il nodoatrioventricolare, può sottendere un disturbo di con-duzione e il paziente deve essere, in questo senso, valu-tato prima della procedura di cardioversione al fine dievitare bradicardia sintomatica.(175) Talora può essereosservato all’ECG un transitorio sopraslivellamento deltratto ST dopo la cardioversione e i livelli ematici diCPK-MB possono dimostrarsi elevati(165,201) anche inassenza di apparente danno miocardico. Il movimento


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senza o con solo lieve cardiopatia, gli accessi non sianomolto frequenti (mediamente ≤1 al mese), ben tollera-ti emodinamicamente ma sufficientemente prolungatida richiedere il ricorso al PS, il trattamento “pill-in-the-pocket” appare adeguato. Quando, invece, gli accessitachiaritmici sono frequenti e/o mal tollerati emodi-namicamente, il trattamento di prima scelta è rappre-sentato dalla profilassi farmacologica antiaritmica. A talscopo disponiamo in Italia dei seguenti farmaci: amio-darone, betabloccanti, chinidina, disopiramide, flecai-nide, propafenone, sotalolo.

AmiodaroneL’amiodarone appare il farmaco antiaritmico più effi-

cace. Infatti si è rivelato superiore, oltre che al placebo,alla chinidina, al propafenone e al sotalolo.(111,203-205) Siè mostrato efficace ad un anno, in grado cioè di pre-venire completamente recidive sintomatiche di fibril-lazione atriale in circa il 70% dei pazienti, nello studioCTAF(54) e in circa il 60% nel drug substudy del-l’AFFIRM.(206) Potendo indurre effetti collaterali extra-cardiaci, nella maggior parte delle situazioni cliniche èconsiderato farmaco di seconda scelta. L’utilizzo di unbasso dosaggio (200 mg al dì per 5-7 giorni la settima-na) riduce comunque notevolmente l’incidenza di talieffetti.(203) Non deprimendo la contrattilità miocardicae inducendo solo raramente rilevanti effetti proaritmi-ci, nonostante l’allungamento dell’intervallo QT, appa-re il farmaco di prima scelta nei pazienti con disfun-zione sistolica, con scompenso cardiaco, o comunquecon una cardiopatia grave, ed in quelli con pregressoinfarto miocardico.

ΒetabloccantiI betabloccanti sono stati poco indagati nella pre-

venzione delle recidive di fibrillazione atriale e non sonoconsiderati farmaci antiaritmici in senso stretto. In unostudio controllato con placebo, condotto in pazienti confrequenti accessi di fibrillazione atriale, è emerso che ilmetoprololo al dosaggio di 200 mg/die riduce legger-mente ma significativamente l’incidenza delle recidivedurante un follow-up di 6 mesi (60% vs 49%).(207) In unaltro studio è emersa un’efficacia simile dell’atenololo(50 mg/die) e del sotalolo (160 mg/die), ma la casisti-ca (47 pazienti) è troppo esigua per trarre conclusio-ni.(208) Al momento, i betabloccanti non appaiono pro-

degli enzimi di necrosi cardiaca non è stato dimostra-to con l’utilizzo della forma d’onda bifasica.(202)

Raccomandazioni per lacardioversione elettrica dellafibrillazione atriale

NB. Terapia antitrombotica quando raccomandata.

Classe I1. Pazienti con fibrillazione atriale persistente associa-

ta a grave compromissione emodinamica, quando siritenga l’aritmia la causa scatenante e/o aggravantedella condizione clinica, per la quale si supponga osi accerti una scarsa risposta alla cardioversione far-macologia o per la quale la stessa non si ritenga appro-priata (livello di evidenza C).

2. Pazienti con fibrillazione atriale persistente di duratasuperiore ai sette giorni, nei quali si ritenga indicatoil ripristino del ritmo sinusale (livello di evidenza B).

Classe IIa1. Pazienti con fibrillazione atriale persistente di dura-

ta inferiore a sette giorni, in alternativa al trattamentofarmacologico (livello di evidenza C).

2. Pazienti senza compromissione emodinamica macon frequenza cardiaca particolarmente elevata, gra-vemente sintomatici (es. WPW) (livello di evidenzaC).

3. Pazienti in trattamento cronico con farmaci antiarit-mici (livello di evidenza C).

Profilassi delle recidive: i farmaci antiaritmici

Profilassi farmacologica antiaritmicaQualora si opti per il mantenimento del ritmo sinu-

sale, l’approccio di prima scelta è rappresentato dai far-maci antiaritmici. La loro modalità d’utilizzo, dipendeprevalentemente dalla presentazione clinica della fibril-lazione atriale. Nei soggetti con accessi rari di fibrilla-zione atriale, ben tollerati emodinamicamente e di dura-ta molto breve (poche ore), non è generalmente indi-cato alcun trattamento antiaritmico. Qualora, in soggetti

II trattamento

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ponibili su larga scala per la prevenzione delle recidi-ve di fibrillazione atriale, ma appaiono indicati in par-ticolari situazioni cliniche, che verranno successiva-mente prese in esame.

ChinidinaLa chinidina rappresenta il più vecchio farmaco

antiaritmico; è stata valutata prevalentemente in studinon randomizzati; tuttavia, si è rivelata superiore al nontrattamento;(203) recidive sintomatiche ad un anno sonostate infatti riportate nei 50% dei pazienti trattati e nel75% di quelli non trattati. La sua efficacia appare simi-le a quella del sotalolo, della flecainide e del propafe-none.(210-213) Non riduce la frequenza cardiaca in corsodi fibrillazione atriale per un’azione anticolinergica. Inuna metanalisi è emerso che la chinidina induce unaumento della mortalità rispetto al non trattamento (2.9%vs 8%), verosimilmente in rapporto ad un eccesso dimorti improvvise per marcato prolungamento dell’in-tervallo QT.(209) Tale aumento di mortalità appare comun-que circoscritto ad una popolazione di pazienti conscompenso cardiaco.(214) nei quali il farmaco è ovvia-mente controindicato. In uno studio recente è emersauna superiorità della chinidina associata al verapamilrispetto al sotalolo, con una riduzione significativadegli episodi di fibrillazione atriale persistente duran-te un follow-up di circa 2 anni.(215)

DisopiramideLa disopiramide possiede, come la chinidina, un effet-

to vagolitico. L’efficacia di tale farmaco è stata indagatain piccoli studi randomizzati e si è rivelata superiore aquella del placebo e simile a quella del propafenone, conun’assenza di recidive sintomatiche ad un anno in circail 50% dei pazienti.(216,217) La disopiramide non appareindicata nei soggetti con cardiopatia ischemica per i pos-sibili effetti proaritmici, né in quelli con disfunzionesistolica o comunque con grave cardiopatia e nei pazien-ti con gravi turbe della eccitoconduzione, per i suoi effet-ti inotropi e cronotropi negativi.(216-218)

FlecainideLa flecainide, che possiede anch’essa un blando

effetto anticolinergico,(219) ha mostrato un’efficaciasuperiore al placebo (percentuali di successo del 31-61% vs 7-39%) ed alla chinidina.(210,212,220-222) Tale far-

maco ha indotto un aumento della mortalità improv-visa, molto verosimilmente per gravi proaritmie ven-tricolari, nei pazienti con pregresso infarto miocardi-co;(223) è pertanto controindicato nei pazienti con car-diopatia ischemica ed anche in quelli con disfunzio-ne sistolica e con gravi turbe della eccitoconduzione,per la sua azione inotropa e cronotropa negativa.Rimane, pertanto, un farmaco di prima scelta nei sog-getti senza o con lieve cardiopatia, nei quali non appa-re responsabile d’effetti proaritmici, come evidenzia-to in una recente metanalisi.(224)

PropafenoneIl propafenone ha un’efficacia superiore al placebo e

simile a quella del sotalolo e della disopiramide, essen-do efficace ad un anno nel 30-50% dei pazienti.(225-228)

È controindicato in pazienti con cardiopatia ischemica,con disfunzione ventricolare sinistra e con gravi turbedella eccitoconduzione.

SotaloloIl sotalolo ha una doppia azione, betabloccante ed

antiaritmica. La sua efficacia è superiore al placebo esimile a quella del propafenone e della chinidi-na.(211,229,230) Trova indicazione nei pazienti con car-diopatia ischemica, nei quali ha un’efficacia simile aquella dell’amiodarone,(231) ma non è stato sufficien-temente indagato in quelli con disfunzione sistolica.Presenta il vantaggio di rallentare la frequenza cardiacain corso di fibrillazione atriale.(232) Prolunga l’intervalloQT, soprattutto in soggetti con disfunzione sistolica ocon grave cardiopatia nei quali può indurre torsionidi punta.

Va segnalato infine che la digitale pur essendo anco-ra usata a tale scopo, non è utile nella prevenzione degliaccessi di fibrillazione atriale parossistica,(233) ma servesoltanto a rallentare la frequenza cardiaca a riposo inpazienti con fibrillazione atriale cronica.

I dosaggi dei farmaci utilizzati per il mantenimentodel ritmo sinusale ed i loro possibili effetti collateralisono riportati nella Tabella III.

Scelta terapeuticaQuesti dati evidenziano, pertanto, che l’amiodarone

rappresenta il farmaco antiaritmico più efficace, pre-


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evitare, nei limiti del possibile, il trigger responsabiledell’accesso tachiaritmico. È stato recentemente dimo-strato che anche atteggiamenti ostili ed accessi di rab-bia rappresentano un trigger per l’insorgenza di fibril-lazione atriale.(234) La letteratura non offre dati su qualecomportamento tenere dopo il primo accesso di fibril-lazione atriale, non essendovi studi prospettici cheabbiano indagato il decorso della tachiaritmia a parti-re dal primo episodio. L’esperienza clinica insegnacomunque che in alcuni pazienti, recidive tachiaritmi-che si osservano in tempi brevi; in altri, invece, tali reci-dive compaiono dopo anni o, addirittura, il primo epi-sodio può rimanere isolato. Sulla base di queste consi-derazioni non appare opportuno iniziare un tratta-mento profilattico antiaritmico dopo il primo episodiodi fibrillazione atriale, a meno che non abbia indottouna grave compromissione emodinamica, oppure insor-ga nel contesto di una stenosi mitralica o tricuspidali-ca o comunque in presenza di atri molto dilatati. Se unpaziente presenta invece recidive tachiaritmiche, la scel-ta del farmaco deve essere il più possibile individua-lizzata sulle sue caratteristiche cliniche.

venendo le recidive sintomatiche di fibrillazione atria-le ad un anno, mediamente in circa il 70% dei pazien-ti, mentre gli altri farmaci antiaritmici hanno un’azio-ne simile dimostrando un’efficacia ad un anno nel 40-50% dei pazienti. La più importante implicazione cli-nica di tali risultati è che una recidiva tachiaritmica nonrappresenta di per sè motivo per sostituire un farma-co antiaritmico; occorre valutare non una singola reci-diva ma una diminuzione più o meno consistente dellerecidive stesse.

Prima di iniziare un trattamento antiaritmico, occor-re sempre trattare al meglio la cardiopatia di fondo, qua-lora presente; pur in assenza di studi con tale end-point,è altamente probabile che un adeguato trattamento diuna cardiopatia ischemica, ipertensiva o d’altra naturapossa contribuire a ridurre le recidive di fibrillazioneatriale. In rari casi gli accessi di fibrillazione atriale sonoin rapporto ad un trigger chiaramente individuabile comeun’affezione gastroenterica acuta, un pasto abbondan-te, un abuso d’alcool (holiday heart syndrome), un’i-popotassiemia, uno sforzo fisico strenuo ecc. In tali cir-costanze il primo intervento consiste nel consiglio di

Farmaco Dosaggio Potenziali effetti collaterali

Amiodarone 400 mg per i primi 30 giorni o 600 mg Iper- o ipotiroidismo, fibrosi polmonare,per i primi 20 giorni poi 200 mg al dì; neuropatie, tossicità epatica,

oppure, fotosensibilità, microdepositi corneali,10 mg/kg per 10 giorni e disturbi gastrointestinali, tremori,

successivamente 200 mg/al dì bradicardia, torsioni di punta (molto rare)

Chinidina 500-750 mg al dì (idrochinidina) Disturbi gastrointestinali, tossicità epatica, tinnio, vertigini, torsioni di punta

Disopiramide 200-600 mg al dì Glaucoma, disturbi della minzione, secchezza delle fauci, stipsi, torsioni di punta, scompenso cardiaco

Flecainide 100-300 mg al dì Vertigini, disturbi gastrointestinali, tachicardie ventricolari, scompenso cardiaco

Propafenone 450-900 mg al dì Anoressia, senso di gonfiore gastrico, saporeoppure amaro, vertigini, irrequietezza, tachicardie650-850 mg al dì in formulazione ventricolari, scompenso cardiaco

a rilascio ritardato

Sotalolo 160-320 mg al dì Bradicardia, astenia, broncospasmo, ipotensione, torsioni di punta, scompenso cardiaco

Dosaggi consigliati e potenziali effetti collaterali dei farmaci antiaritmici utilizzatiper la profilassi farmacologica delle recidive di fibrillazione atrialeTABELLA III

II trattamento

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Sulla base dei risultati sopra riportati sugli effetti deisingoli farmaci antiaritmici, nei pazienti con fibrilla-zione atriale idiopatica, senza cioè segni di cardiopa-tia organica o con solo lieve cardiopatia, i farmaci diprima scelta appaiono la flecainide, il propafenoneoppure il sotalolo. Altri, quali la chinidina e la disopi-ramide e soprattutto l’amiodarone appaiono farmaci diseconda scelta in caso d’inefficacia dei primi. Nei sog-getti con un’elevata frequenza sinusale il farmaco diprima scelta appare il sotalolo.

Qualora gli accessi tachiaritmici compaiano soltan-to di notte o dopo i pasti, cioè verosimilmente in rap-porto ad un ipertono vagale, i farmaci di prima sceltaappaiono quelli ad azione vagolitica quali la flecaini-de, la chinidina o la disopiramide;(219,235,236) in caso d’i-nefficacia si può ricorrere all’amiodarone.

Quando la fibrillazione atriale compare durante sfor-zo o durante una forte emozione, quando cioè apparefortemente facilitata da uno stato ipercatecolaminergi-co, il farmaco di prima scelta è il sotalolo od un altrobetabloccante.

Nei pazienti con cardiopatia ipertensiva i farmaci diprima scelta appaiono la flecainide, il propafenone edil sotalolo; tuttavia, non è opportuno somministrare talifarmaci in presenza di marcata ipertrofia ventricolaresinistra (parete posteriore ≥1.5 cm) per il rischio di proa-ritmie ventricolari. Nei pazienti con marcata ipertrofiaventricolare sinistra o con grave patologia valvolare, ilfarmaco di prima scelta è l’amiodarone che, pur pro-lungando più o meno l’intervallo QT, appare respon-sabile solo eccezionalmente d’effetti proaritmici.

Nei pazienti con cardiopatia ischemica i betabloc-canti, se non controindicati, devono essere sempre som-ministrati, ma non sono particolarmente efficaci nellaprevenzione delle recidive di fibrillazione atriale.(207) Ifarmaci di prima scelta sono il sotalolo ad esclusionedei pazienti con disfunzione sistolica, nei quali tale far-maco non è stato sufficientemente indagato, e l’amio-darone. Nei pazienti con episodi di scompenso cardio-circolatorio, cioè in una situazione clinica nella quale ivari farmaci antiaritmici possono indurre un peggio-ramento della funzione di pompa e/o gravi proaritmieventricolari, il farmaco di prima scelta è l’amiodarone.

Nei pazienti con episodi di fibrillazione atriale nelcontesto di una sindrome di WPW il trattamento diprima scelta è rappresentato dall’ablazione transcate-

tere. Nei rari casi in cui tale procedura fallisca oppuresia rifiutata dal paziente si può ricorrere alla flecainideo al propafenone che rallentano la velocità di condu-zione e prolungano il periodo refrattario nel by-passatrio-ventricolare. Nei pazienti con tale sindrome sonodecisamente controindicati i farmaci che rallentano sol-tanto la conduzione nel nodo atrio-ventricolare, qualii calcioantagonisti, la digitale ed i betabloccanti, inquanto aumentano la conduzione occulta in tale nodoe facilitano pertanto la conduzione dagli atri ai ventri-coli attraverso il by-pass, con conseguente marcatoaumento della frequenza cardiaca in corso di fibrilla-zione atriale. L’indicazione ai vari farmaci antiaritmicinelle diverse situazioni cliniche è riportata nella TabellaIV, a pagina seguente.

Sull’utilizzo dei farmaci antiaritmici in associazionenon disponiamo di dati consistenti e pertanto le asso-ciazioni di tali farmaci non possono rappresentare un’in-dicazione corrente.

Dove iniziare la somministrazione di un farmacoantiaritmico

In linea di massima, la somministrazione di un far-maco antiaritmico può essere iniziata al di fuori del-l’ospedale; i contributi su questo specifico problema sonoperaltro molto modesti. La complicanza più temibile èla comparsa di proaritmie ventricolari che si osserva-no prevalentemente nei primi giorni di trattamento.(237)

Tuttavia, in un recente sottostudio dell’AFFIRM, è emer-so che quando tali farmaci sono utilizzati correttamen-te, scelti cioè, come sopra riferito, sulla base delle carat-teristiche cliniche del paziente, l’incidenza di proarit-mie ventricolari è estremamente bassa.(238) I soggetti piùa rischio di tali proaritmie sono quelli d’età molto avan-zata oppure con episodi di scompenso cardiaco, con QTlungo o con turbe della eccitoconduzione (bradicardiasinusale, intervallo PR prolungato, blocco di branca sini-stra o bifascicolare).(237-239) In questi soggetti appareopportuno iniziare il trattamento in ospedale; qualoravenga iniziato a domicilio occorrono controlli ravvici-nati nel primo periodo di trattamento. Altri fattori chepossono predisporre all’insorgenza di proaritmie atria-li o ventricolari sono la disfunzione ventricolare sini-stra, la marcata ipertrofia ventricolare, l’ipokaliemia, l’in-sufficienza renale; in presenza di tali fattori occorre valu-tare caso per caso dove iniziare il trattamento.


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frequenti nel primo mese dopo l’intervento (12-34%) ediventino poi rare, essendo state osservate nei mesi suc-cessivi soltanto nel 2-5% dei pazienti.(248-251) Pur inassenza di trial sul trattamento post-dimissione dellerecidive, appare ragionevole somministrare un farma-co antiaritmico ai pazienti con storia di fibrillazione atria-le ricorrente preintervento, mentre, in quelli senza talestoria, appare indicato un trattamento limitato ad unpaio di mesi, a meno che in tale periodo non compaia-no recidive.

Pazienti con fibrillazione atriale durante infartomiocardico acuto

In era trombolitica, l’incidenza della fibrillazioneatriale in corso d’infarto miocardico acuto è di circa il10% e circa la metà dei pazienti ha una storia di fibril-lazione atriale prima dell’evento acuto.(252,253) In unquarto dei pazienti la fibrillazione atriale è presente all’in-gresso in ospedale; nei rimanenti compare durante ilricovero.(254) La fibrillazione atriale in corso d’infarto mio-cardico si associa ad un’età più avanzata, ad una mag-gior compromissione cardiaca, espressa da una frazio-ne d’eiezione più bassa, e da una classe Killip più alta,a precedenti episodi infartuali, al diabete e a storia d’i-pertensione arteriosa.(252,254-256) Vi sono dati contrastan-ti sull’incidenza di stroke; in alcuni studi tale inciden-za è risultata più elevata nei pazienti con fibrillazione

Pazienti con fibrillazione atriale post-interventocardiochirurgico

L’incidenza di fibrillazione atriale è stata indagatadopo intervento cardiochirurgico ed appare piuttostoelevata, variando nella maggior parte degli studi fra il20% ed il 40%.(240) Quali fattori predisponenti, sono statiindividuati l’età avanzata, una storia di fibrillazione atria-le ricorrente, un intervento per valvulopatia, l’ingran-dimento atriale sinistro, il cuore polmonare cronico e ilnon uso di betabloccanti.(241-245) Questi ultimi dovreb-bero sempre essere somministrati prima e dopo l’in-tervento cardiochirurgico al fine di ridurre l’incidenzadella tachiaritmia. Altri farmaci che si sono dimostratiefficaci nella prevenzione della fibrillazione atriale dopointervento di cardiochirurgia, sono il sotalolo e l’amio-darone, iniziati prima dell’intervento.

La fibrillazione atriale compare nei primi giorni dopol’intervento, soprattutto nei primi due, e spesso si risol-ve spontaneamente; in caso contrario è opportuno con-vertire il paziente a ritmo sinusale farmacologicamen-te, utilizzando l’amiodarone o l’ibutilide e.v. e, in casodi fallimento, il DC-shock.(103,246,247) Quest’ultimo vasempre utilizzato qualora la tachiaritmia induca un dete-rioramento emodinamico.

L’incidenza di recidive di fibrillazione atriale dopola dimissione è stata pochissimo indagata. I pochi datidisponibili suggeriscono che le recidive siano piuttosto

Farmaco di prima scelta

Pazienti senza o con solo lieve cardiopatia Flecainide o propafenone

Pazienti con ipertensione arteriosa senza importante ipertrofia Flecainide, propafenoneventricolare sinistra o sotalolo

Pazienti con importante ipertrofia ventricolare sinistra Amiodarone

Pazienti con grave valvulopatia Amiodarone

Pazienti con cardiopatia ischemica Sotalolo o amiodarone

Pazienti con disfunzione ventricolare sinistra Amiodaroneo scompenso cardiocircolatorio

Pazienti con fibrillazione atriale vago-mediata Flecainide, chinidina o disopiramide

Pazienti con fibrillazione atriale simpatico-mediata Sotalolo o betabloccante

Pazienti con sindrome di WPW Flecainide o propafenone(in caso di rifiuto o di fallimento dell’ablazione)

Farmaci di prima scelta per la profilassi farmacologica della fibrillazione atrialericorrente in base alle caratteristiche cliniche del pazienteTABELLA IV

II trattamento

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atriale rispetto a quelli in ritmo sinusale,(254) mentre inaltri non è emersa una differenza significativa.(256) Ladurata del ricovero è più prolungata nei pazienti confibrillazione atriale.(254) La fibrillazione atriale sembrarappresentare un predittore indipendente di mortalitàsia ospedaliera sia a lungo termine.(252,254-256) In un recen-te trial è emerso che la fibrillazione atriale rappresen-ta un predittore indipendente di mortalità anche neipazienti con infarto non-Q e con angina instabile.(257)

L’angioplastica primaria non modifica il significato pro-gnostico della fibrillazione atriale in corso d’infarto.(258)

Il trattamento della fibrillazione atriale associata all’in-farto miocardico è stato pochissimo indagato. Se la tachia-ritmia è cronica, ci si limita a rallentare la frequenzacardiaca; se invece è di recente insorgenza, il farmacopiù indicato appare l’amiodarone e.v. È opportunodimettere il paziente in ritmo sinusale. Stranamente, nonè mai stata indagata l’incidenza delle recidive di fibril-lazione atriale nei pazienti che accusano tale tachiarit-mia in corso di infarto miocardico acuto; l’esperienzaclinica insegna comunque che il decorso è estremamentevariabile, in quanto alcuni soggetti sviluppano recidi-ve tachiaritmiche nel primo mese post-dimissione, men-tre in altri non si osservano recidive nel corso degli anni.Appare pertanto opportuno non prescrivere alcun far-maco antiaritmico alla dimissione nei pazienti senza sto-ria di fibrillazione atriale prima dell’evento acuto; si puòiniziare eventualmente tale trattamento se compaionorecidive dopo la dimissione.

Fibrillazione atriale in corso di gravidanzaLa fibrillazione atriale rappresenta un’evenienza rara

in corso di gravidanza e si osserva quasi esclusivamentein soggetti con valvulopatia mitralica, con cardiopatiacongenita o con ipertiroidismo.(259-262) Qualora la tachia-ritmia presenti una frequenza cardiaca molto elevata,può avere conseguenze emodinamiche rilevanti sia perla madre sia per il feto. La frequenza cardiaca può esse-re controllata con i betabloccanti, la digitale od i cal-cioantagonisti.(263-265) I farmaci antiaritmici attraversa-no la barriera placentare e dovrebbero essere pertantoevitati. In alcuni piccoli studi sono stati utilizzati consuccesso, per la cardioversione a ritmo sinusale, la chi-nidina, la flecainide, il sotalolo o l’amiodarone,(260-270)

ma non è possibile trarre conclusioni certe sul loro uti-lizzo. In caso di marcata compromissione emodinami-

ca si può ricorrere al DC-shock che non comporta unrischio di compromissione fetale;(271) se non è presentecompromissione emodinamica, appare opportuno limi-tarsi a controllare la frequenza cardiaca e demandarela cardioversione a dopo il parto.

Criteri generali per il mantenimento del ritmosinusale con farmaci antiaritmici

Lo scopo è quello di migliorare la qualità di vita.– Trattare al meglio la cardiopatia di fondo, qualora

presente.– Correggere un’eventuale causa reversibile (es. iper-

tiroidismo) o consigliare al paziente di evitare, neilimiti del possibile, i trigger nei rari casi in cui appaio-no presenti (es. abuso di alcool o di cibo ecc.).

– In presenza di rari episodi di fibrillazione atriale, chenon compromettono la qualità di vita e di breve dura-ta (poche ore), può non essere indicato alcun tratta-mento antiaritmico.

– Dopo il primo episodio di fibrillazione atriale nonvanno generalmente somministrati farmaci antiarit-mici, a meno che la tachiaritmia non abbia indottoun deterioramento emodinamico.

– Nei pazienti con episodi di fibrillazione atriale fre-quenti e/o che compromettono la qualità di vita, ègeneralmente indicato un trattamento profilatticoantiaritmico. Per la scelta e la posologia del farma-co occorre valutare attentamente le condizioni clini-che del paziente e il peso corporeo.

– La recidiva di fibrillazione atriale non rappresentadi per sé motivo per la sostituzione del farmaco antia-ritmico; occorre valutare se tale farmaco ha indottouna diminuzione più o meno consistente delle reci-dive stesse ed eventualmente prendere in conside-razione un aumento della posologia.

– Un trattamento antiaritmico può essere iniziato al difuori dell’ospedale, salvo condizioni in cui sia neces-sario un attento monitoraggio per il rischio di graviproaritmie o effetti collaterali.


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sperimentali dimostrano come sia gli ACE-inibitori(275)

sia i bloccanti dei recettori dell’angiotensina II,(276-278) pos-sano prevenire il rimodellamento, sia elettrico sia mec-canico, nella fibrillazione atriale .

Le sottoanalisi di alcuni grandi trial, nei quali ipazienti erano stati trattati con ACE-inibitori o conbloccanti dei recettori dell’angiotensina II in vari con-testi clinici (TRACE,(279) con trandolapril, nei pazienticon cardiopatia post-infartuale; SOLVD,(280) con enala-pril, in pazienti con scompenso cronico; LIFE,(281) conlosartan, in pazienti con ipertensione ed ipertrofia ven-tricolare sinistra; Val-HeFT,(282) con valsartan, in pazien-ti con scompenso cardiaco) hanno evidenziato unariduzione statisticamente significativa degli episodi difibrillazione atriale nei pazienti randomizzati al tratta-mento con questi farmaci. Nello studio TRACE, in 1577pazienti a ritmo sinusale al momento della randomiz-zazione, gli episodi di fibrillazione atriale furono il 5,3%nel gruppo placebo vs 2,8% nel gruppo trattato con ACE-inibitore. Nello studio SOLVD, in 374 pazienti gli epi-sodi di fibrillazione atriale furono il 24% nel gruppoplacebo vs 5,4% nel gruppo trattato con ACE-inibitore.Infine, nello studio Val-HeFT in 4395 pazienti, gli epi-sodi di fibrillazione atriale furono il 7,9% nel gruppoplacebo vs 5,3% nel gruppo trattato con il bloccante deirecettori dell’angiotensina II.

Vi sono solo due studi pubblicati di tipo prospetti-co, randomizzati, con end-point il controllo delle reci-dive di fibrillazione atriale. Nello studio di Madrid etal.,(283) dopo una cardioversione per fibrillazione atria-le, sono stati randomizzati 154 pazienti ad amiodaro-ne vs amiodarone + irbesartan, con una percentuale dimantenimento del ritmo sinusale a 2 mesi dell’84% nelgruppo amiodarone + irbesartan rispetto al 63% delgruppo con solo amiodarone. Nell’altro studio(284) su 159pazienti randomizzati ad amiodarone vs amiodarone+ enalapril, i risultati sono stati simili con riduzione delnumero delle recidive di fibrillazione atriale nei pazien-ti trattati anche con l’ACE-inibitore.

È in corso un ampio studio randomizzato, pro-spettico, multicentrico (GISSI-AF,(285) comprendente1.402 pazienti) sull’impiego del valsartan nella pre-venzione delle recidive di fibrillazione atriale, chedovrebbe dare una risposta definitiva sull’efficaciadei bloccanti dei recettori dell’angiotensina II nella fibril-lazione atriale.

Raccomandazioni per laprofilassi farmacologicaantiaritmica della fibrillazioneatriale


Raccomand. Evid.

Pazienti senza cardiopatia o con lieve cardiopatiaPropafenone I AFlecainide I AChinidina IIa AAmiodarone IIa ASotalolo IIa ADisopiramide IIb BBetabloccanti IIb B

Pazienti con cardiopatia ischemicaAmiodarone IIa BSotalolo IIa BBetabloccanti IIb C

Pazienti con cardiopatia severaAmiodarone I BBetabloccanti IIa C

Profilassi delle recidive: i farmaci non antiaritmici

Negli ultimi anni, alla luce dei risultati non entusia-smanti dei farmaci antiaritmici classici, nella prevenzio-ne delle recidive di fibrillazione atriale, sono stati presiin considerazione anche farmaci non antiaritmici.

Terapia antirimodellamentoLa più studiata è stata la terapia antirimodellamen-

to atriale, terapia che era già stata positivamente testa-ta a livello di rimodellamento ventricolare.

È stato dimostrato come la fibrillazione atriale deter-mini delle modificazioni elettriche,(13-15,274) (rimodella-mento elettrico) e meccaniche(17,272-274) (strutturali) degliatri che rendono più problematico il successivo man-tenimento del ritmo sinusale. Il Sistema Renina Angio-tensina svolge un ruolo chiave nel rimodellamentomorfologico e funzionale del ventricolo, ma i dati a dis-posizione per l’atrio sono molto limitati. Alcuni studi

II trattamento

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Acidi grassi omega-3Esistono ormai numerosi dati sull’efficacia degli acidi

grassi omega-3 (PUFA) nelle aritmie ventricolari. Moltopochi sono invece i dati, sia sperimentali sia clinici, perquanto riguarda le aritmie atriali.(286-288) Lo studio piùampio è di tipo osservazionale, su 4.815 soggetti d’età>65 anni seguiti in un follow-up di 12 anni, che ha evi-denziato una riduzione del 28-31% dell’incidenza difibrillazione atriale fra i soggetti con regolare assunzionedi pesce nella dieta. Un recente studio randomizzato diCalò et al.(289) ha dimostrato in 160 pazienti come la som-ministrazione PUFA durante l’ospedalizzazione perchirurgia coronarica, riducesse l’incidenza post-opera-toria di fibrillazione atriale del 54,4%.

StatineAlcuni studi hanno analizzato anche l’efficacia delle

statine nella prevenzione della fibrillazione atriale.Young-Xu et al.,(290) in un gruppo di 449 pazienti concardiopatia ischemica, riportano una significativa ridu-zione del rischio di fibrillazione atriale nei pazienti trat-tati con statine. Il dato sembra confermato dallo studioretrospettivo di Siu et al.(291) in 62 pazienti con fibrilla-zione atriale isolata; l’uso di statine si accompagnavaad una significativa riduzione del rischio di sviluppa-re fibrillazione atriale. L’utilità delle statine non è statainvece confermata dall’unico studio prospettico ran-domizzato in 114 soggetti sottoposti a cardioversioneelettrica e successivamente trattati con pravastatina (40mg/die) per 6 mesi.(292)

Raccomandazioni per laprofilassi farmacologica nonantiaritmica della fibrillazioneatriale in pazienti con sottostantecardiopatia

Raccomand. Evid.

ACE-inibitori IIa B

Bloccanti dei recettori IIa Bdell’Angiotensina II

Omega-3 IIb B

Statine IIb B

Profilassi delle recidive: i pacemaker

La malattia del nodo del seno associata a fibrillazio-ne atriale, rappresenta una classica indicazione, con-fermata alla revisione 2002 dell’ACC/AHA/NASPE“Practice Guidelines 2002”,(293) all’impianto di un pace-maker definitivo bicamerale con Classe I di evidenzaA. Vi è ancora ampia discussione sulla scelta della sededi stimolazione atriale e sull’opportunità di utilizzareo meno i sofisticati algoritmi che possono diagnostica-re, quantificare, interrompere e/o prevenire gli episo-di di fibrillazione atriale.

In questa trattazione non si valuta l’indicazione all’e-lettrostimolazione definitiva nella malattia del nodo delseno, ma si prendono in considerazione solo l’utilità edil ruolo del pacing nel trattamento della fibrillazioneatriale, analizzando le indicazioni all’utilizzo degli algo-ritmi di prevenzione di stimolazione e la scelta di sitinon convenzionali di stimolazione atriale.

La revisione critica di 12 trial clinici randomizzati edi studi epidemiologici pubblicati dal 1997 al 2004(294,295)

ha fornito definitive informazioni sul fatto che la sti-molazione bicamerale è significativamente superiore allastimolazione solo ventricolare destra nei pazienti conmalattia del nodo del seno e fibrillazione atriale.

Non viene ridotta, invece, in maniera significatival’incidenza dello stroke ischemico e la mortalità glo-bale, mentre il rischio di comparsa di recidive di fibril-lazione atriale si riduce e la qualità della vita miglio-ra.(294-298)

Lo sviluppo tecnologico nel settore degli elettrosti-molatori cardiaci ha reso disponibili, negli ultimi anni,degli algoritmi sofisticati di riconoscimento e di tratta-mento delle tachiaritmie atriali.(299) Si tratta di sistemiche permettono sia di ottenere precise informazioni sul“burden” della fibrillazione atriale, sia di intervenire,in acuto, con terapie di anti-tachy-pacing (ATP), e anchedi prevenire, con particolari algoritmi di stimolazionepreventiva, la fibrillazione atriale. Nonostante la sicu-rezza degli algoritmi e delle terapie di ATP ed i limita-ti costi aggiuntivi rispetto al classico pacemaker bica-merale, le evidenze che sostengono il loro utilizzo sonolimitate. È ancora controversa la possibilità di interru-zione della fibrillazione atriale con le terapie di ATP checonsistono in protocolli programmabili di “Burst”,


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sofisticati algoritmi programmabili attualmente dispo-nibili e, pertanto, il loro utilizzo va riservato a pazien-ti selezionati.(309)

Terapie di Pacing AntitachicardicoStudi sperimentali hanno dimostrato che le ATP pos-

sono soltanto modificare, ma non interrompere, la fibril-lazione atriale(310) e la discrepanza fra i risultati delleATP negli studi sperimentali e le informazioni che cigiungono dall’esame della memoria dei pacemakerimpiantati, hanno favorito un’ampia discussione sul-l’argomento. La possibile coincidenza di interruzionispontanee con l’ATP,(311) potenziali atriali molto bassi eproblemi di sensing, la complessa diagnosi differenziale,con un unico catetere di registrazione in atrio destro,fra flutter atriale rapido e fibrillazione atriale e la pos-sibile oscillazione spontanea fra flutter e fibrillazio-ne(312,313) delle tachiaritmie atriali, possono giustificarequesta discordanza di risultati.(314,315)

Infatti, nello studio pubblicato da Israel nel 2001(311)

circa il 50% degli episodi tachiaritmici sopraventrico-lari si interrompevano spontaneamente entro 1 minu-to dall’inizio e quindi le terapie di ATP, erogate preco-cemente, possono coincidere con una interruzione spon-tanea. Inoltre è complesso il problema del grado di sin-cronizzazione delle tachiarimie atriali con possibilecoesistenza nello stesso paziente di forme a vario gradodi sincronizzazione e con conseguente differente pos-sibilità di interruzione con le ATP.(316-319) Sicuramente,i nuovi sistemi di stimolazione, inseriti nei pacemakerdi ultima generazione, offrono informazioni fonda-mentali sull’incidenza, prevalenza, caratteristiche elet-trofisiologiche e comportamento delle tachiaritmie atria-li in questi pazienti.(320) Ma gli apparecchi che si basa-no necessariamente su una singola registrazione bipo-lare, rilevata in un singolo sito atriale, possono mal inter-pretare un flutter atriale rapido atipico rilevandolocome fibrillazione atriale.(321)

Le esperienze preliminari di utilizzo delle terapie diATP avevano aperto prospettive favorevoli, ed il RegistroItaliano AT 500 aveva documentato la sicurezza e l’ef-ficacia delle terapie di ATP nell’interrompere gli epi-sodi di tachiaritmia sopraventricolare.(322) Le terapie ATPavevano interrotto il 36% degli episodi tachiaritmici trat-tati, senza effetti secondari e proaritmie, in pazienti conindicazione di Classe I ad impianto di pacemaker e sto-

“Ramp” e di “high-frequency burst pacing 50 Hz (3000bpm)”.(300-304)

Algoritmi di stimolazione atriale preventiviPer incrementare l’efficacia della stimolazione atria-

le nella prevenzione delle tachiaritmie, sono stati svi-luppati algoritmi di pacing, attivati dalla presenza dibattiti prematuri atriali o dall’emergenza del ritmosinusale spontaneo, finalizzati a determinare percentualidi stimolazione atriale le più elevate possibili. Diversialgoritmi sono stati sviluppati dalle diverse case costrut-trici. In sintesi, possono essere classificati nel modoseguente:1. algoritmi che determinano soppressione overdrive

dinamica del ritmo sinusale;2. algoritmi attivati dalla presenza di extrasistolia atria-

le al fine di evitare il fenomeno ciclo lungo – ciclobreve;

3. algoritmi che inducono una stimolazione tempora-nea ad alta frequenza dopo l’interruzione di unatachiaritmia;

4. algoritmi che prevengono una brusca caduta dellafrequenza cardiaca alla fine di un esercizio.L’utilizzo clinico di tali algoritmi ha portato a risul-

tati contrastanti: se da un lato essi hanno in genere dimo-strato un’ottima affidabilità tecnica, con buona tolleranzasoggettiva dei pazienti e assenza di effetti proaritmici,discordanti sono gli effetti sulle ricorrenze di fibrilla-zione atriale e sul beneficio clinico complessivo.(301,305-

307) Le ragioni di tale discordanza vanno attribuite,verosimilmente, ad una non appropriata selezione deipazienti o ad una non adeguata determinazione dei cam-pioni negli studi clinici controllati. L’ampia variabilitàindividuale delle ricorrenze di tachiaritmia, potrebbeinfatti occultare gli effetti dell’attivazione degli algoritmi.Altri fattori responsabili di risultati negativi possonoessere rappresentati da una sede di stimolazione atria-le non ottimale(303,307) o dalla presenza di elevate per-centuali di stimolazione ventricolare non necessaria.(308)

Un sicuro vantaggio di questo tipo di elettrostimo-lazione definitiva con algoritmi di pacing, è rappresentatodalle notevoli capacità diagnostiche del sistema con pos-sibilità di raccolta di molte informazioni relative aglieventi aritmici atriali del paziente, aspetto di grandeimportanza pratica ai fini clinici ed antiaritmici. Mancanoperò documentazioni definitive sul reale vantaggio dei

II trattamento

29

ria di fibrillazione atriale. I risultati osservati erano mag-giori se le terapie di ATP venivano erogate più preco-cemente.

Recentemente, lo studio policentrico randomizzato“Atrial Therapy Efficacy and Safety Trial (ATTEST)”(300)

in pazienti con pacemaker DR con 2 algoritmi di ATPe 3 algoritmi di stimolazione atriale preventiva, hatestato se l’interruzione di tachiaritmie sopraventrico-lari sincronizzate o parzialmente sincronizzate, potevafavorire il controllo della fibrillazione atriale. Lo studionon ha documentato una capacità statisticamente signi-ficativa di riduzione nel follow-up del “burden” dellafibrillazione atriale. Recenti segnalazioni sembrano rico-noscere una maggiore efficacia delle terapie di ATPdurante le ore notturne, per ragioni non ben chiarite,probabilmente legate alla diversa refrattarietà atriale lega-ta all’ipertono vagale prevalente nelle ore notturne.(323)

In conclusione, allo stato attuale delle conoscenze, inassenza di indicazione mediata dalla bradiarimia, l’im-pianto di un pacemaker definitivo in questo tipo dipazienti non è giustificato.(324) Per quanto riguarda, poi,l’utilità delle terapie di ATP non è attualmente dimo-strato un effetto statisticamente significativo sul “bur-den” della fibrillazione atriale. Ulteriori studi control-lati sono necessari per chiarire quali sono gli episoditachiaritmici sensibili all’ATP e come si correli il risul-tato con il grado di sincronizzazione atriale.(325-327)

Siti non convenzionali di stimolazione atrialeL’esigenza di prevenire la comparsa e/o le recidive

di fibrillazione atriale e l’evoluzione verso la forma cro-nica, ha indotto, parallelamente allo sviluppo di nuovemodalità di stimolazione e di algoritmi di pacing, anchela ricerca di sedi non convenzionali di stimolazione atria-le.(328-330)

Daubert per primo, nel 1995,(331,332) ha proposto unanuova modalità di pacing, la stimolazione multisito, checonsiste in una stimolazione simultanea di entrambi gliatri (stimolazione biatriale) con un catetere in senocoronarico, medio o distale, ed uno in auricola destra.La stimolazione atriale multisito si propone di miglio-rare la sequenza di attivazione atriale, di ridurre l’a-sincronia e la preeccitazione di aree di tessuto atrialecoinvolte nei circuiti di rientro e di ridurre la disper-sione della refrattarietà. Lo studio randomizzatoSYMBIAPACE ha però dimostrato solo un trend di

miglioramento rispetto alla stimolazione convenziona-le bicamerale senza significatività statistica.(333) Nel1996, Saksena(334) descriveva una seconda tecnica di sti-molazione multisito che prevedeva la stimolazionesimultanea del tetto dell’atrio destro e dell’ostio del senocoronarico in associazione ad una frequenza di pacingelevata per ottenere una costante stimolazione atriale(stimolazione doppia sede atriale destra).

Nel 1996 Papageorgiou dimostrava che(335) la stimo-lazione della zona compresa nel triangolo di Koch (areaa conduzione anisotropica favorente l’insorgenza dellafibrillazione atriale), non permettendo il verificarsi diritardi di conduzione locali e rientri, prolungando l’in-tervallo di accoppiamento dei battiti ectopici e favorendodelle modificazioni delle caratteristiche elettrofisiologichedel substrato, poteva prevenire l’insorgenza della fibril-lazione atriale. L’area del triangolo di Koch, adiacenteall’ostio del seno coronarico, assumeva quindi un ruolocruciale nei meccanismi elettrogenetici della fibrillazioneatriale. Si ipotizzava che la stimolazione all’ostio del senocoronarico potesse ridurre l’induzione di fibrillazioneatriale.

Negli stessi anni, Padeletti(336-338) proponeva il pacingsettale atriale o pacing interatriale che aveva il vantaggiodi non rendere necessario il posizionamento di 2 elet-trodi atriali. Il razionale era l’attivazione contempora-nea di entrambi gli atri stimolando l’area a conduzio-ne anisotropia non uniforme, situata nella zona del trian-golo di Koch, con il posizionamento, con fissaggio atti-vo, di un unico catetere a livello del setto interatrialesubito al di sopra dell’ostio del seno coronarico. Si rea-lizzava, col pacing del setto interatriale basso, una tipi-ca morfologia dell’onda P stimolata da ritmo da senocoronarico. L’autore segnalò una riduzione delle ricor-renze di fibrillazione atriale nei pazienti stimolati in que-sta nuova sede rispetto a quelli col catetere atriale posi-zionato in auricola destra. Su un totale di 70 pazienti(41M e 29F) con età media di 72 anni, storia di bradia-ritmia e fibrillazione atriale parossistica con media di 6episodi tachiaritmici al mese e sottoposti in 26 ad “abla-te and pace”, il 79,8% era ancora a ritmo sinusale dopo50 mesi di follow-up e, dopo 36 mesi, il ritmo sinusaleera presente nel 87,9% dei soggetti non sottoposti ad abla-zione del nodo e nei 61% di quelli sottoposti all’abla-zione nodale.(337)

Altri autori, nello stesso periodo, proposero altri siti


30

Raccomandazioni all’impianto di un pacemaker per laprevenzione e il trattamento dellafibrillazione atriale

Per quanto riguarda invece le indicazioni all’im-pianto di un pacemaker nella malattia del nodo del senosi rinvia alle “Linee Guida AIAC 2006 all’impianto dipacemaker, CRT e ICD” ed alla premessa di questo para-grafo.

Classe IIa1. Pazienti con malattia del nodo del seno in assenza

di indicazione di base al pacing definitivo, nei qualisi ritenga indispensabile una terapia farmacologia conimportante effetto cronotropo negativo (livello dievidenza B).

Classe IIb1. Pazienti con indicazione di base al pacing, impian-

to di un pacemaker con possibilità di impiego di algo-ritmi di prevenzione della fibrillazione atriale (livel-lo di evidenza B).

2. Pazienti con indicazione di base al pacing, impian-to di un pacemaker con possibilità di impiego di algo-ritmi di ATP della fibrillazione atriale (livello di evi-denza B).

3. Pazienti con indicazione di base al pacing, impian-to di un pacemaker in siti non convenzionali di sti-molazione atriale (livello di evidenza B).

Profilassi delle recidive: il defibrillatore impiantabile

La storia del defibrillatore atriale, inteso come dis-positivo atto a rilevare l’insorgenza di un episodio difibrillazione atriale e a tentarne l’interruzione con l’e-rogazione di uno shock a bassa energia, in presenza(348)

o meno(349) di un back-up per la defibrillazione ventri-colare, ha avuto un periodo di grande interesse,(174,350,351)

seguito da un rapido declino e praticamente dall’ab-bandono del sistema.

Infatti, anche l’aggiornamento del 2002 alle LineeGuida per l’impianto di pacemaker e device antiarit-mici, delle tre maggiori società cardiologiche nord-

di stimolazione in segmenti più alti del setto interatria-le, vicino al fascio di Bachmann,(339) al fine di ottenereun’attivazione simmetrica dei due atri e mantenere lanormale sequenza di attivazione. Bailin documentò,(340)

nel 2001, una riduzione della durata dell’onda P stimo-lata col pacing sul fascio di Bachmann ed una riduzio-ne significativa della progressione verso la fibrillazioneatriale cronica rispetto ai pazienti stimolati in auricoladestra. Questa sede di stimolazione, nei riguardi delleterapie di ATP, può evitare la possibile, anche se moltorara, stimolazione ventricolare sinistra mediata dalla vici-nanza col seno coronarico. Recentemente, Duytschaeveret al.(341) hanno documentato in una casistica di 71pazienti con documentata retroconduzione VA ed indu-zione di tachiaritmie atriali durante studio elettrofisio-logico, che il beneficio del pacing all’ostio del seno coro-narico, rispetto alla sede tradizionale in atrio destro, èlimitato. Gli autori concludono che, in assenza di bra-dicardia, nessuno specifico sito di stimolazione offre deibenefici supplementari rispetto al naturale effetto pro-tettivo del ritmo sinusale. In conclusione, la resincro-nizzazione degli atri si può ottenere sia stimolando ilsetto interatriale sia con la stimolazione biatriale e mul-tisito ma, allo stato attuale, la stimolazione “singolo sitoalternativo” rappresenta, fra le nuove opzioni, lo stan-dard operativo più favorevole nell’ambito di una stra-tegia terapeutica ibrida in pazienti con fibrillazioneatriale refrattaria e malattia del nodo del seno. La sti-molazione atriale in siti alternativi sembra essere supe-riore alla stimolazione convenzionale, ma ampi studi pro-spettici dovranno definire quali siano la tecnica diimpianto migliore e la modalità di stimolazione più effi-cace.(339-346) Va sempre ricordato che, attualmente, l’uti-lizzo della stimolazione atriale destra doppio sito, bia-triale o singolo sito interatriale, trova un limitato ruoloaggiuntivo ai fini della prevenzione delle ricorrenze odell’evoluzione della fibrillazione atriale,(309,347) solo inpazienti con indicazioni classiche bradiaritmiche all’im-pianto del pacemaker definitivo.

II trattamento

31

americane(352) non fa alcuna menzione al defibrillatoreatriale o alla possibilità di interruzione di una fibrilla-zione atriale con modalità di pacing ad alta frequenzadi stimolazione.

I motivi del rapido abbandono del progetto del defi-brillatore atriale e del defibrillatore duale (defibrillato-re ventricolare con anche la possibilità di defibrillazio-ne atriale) vanno da ricercarsi essenzialmente:1. nella possibilità d’innesco, da parte dello shock in

atrio, di aritmie ventricolari nei sistemi senza “back-up” ventricolare,(353) possibilità che, per quanto remo-ta, è inaccettabile nel trattamento di un’aritmia pro-gnosticamente benigna come la fibrillazione atriale.

2. Nel dolore associato allo shock;(354) il dolore spessonon è tollerato dai pazienti che talora, dopo l’impiantodel defibrillatore atriale, hanno addirittura richiestoche la funzione di shock in atrio venisse disattivata.È interessante notare che mentre il paziente “accet-ta” lo shock per un’aritmia ventricolare, spesso nontollera lo shock per una fibrillazione atriale.Alla luce di quanto detto non esiste, al momento, alcu-

na indicazione specifica all’impianto del defibrillatoreatriale. A conferma di ciò è il fatto che, attualmente, nonsono più disponibili sul mercato dispositivi con solo lafunzione di shock in atrio, mentre sono ancora reperi-bili soltanto sistemi di interruzione delle aritmie sopra-ventricolari con pacing ad alta frequenza o defibrilla-tori duali.

L’indicazione a un defibrillatore duale potrebbe esse-re posta esclusivamente nei pazienti con già indicazio-ne all’impianto di un defibrillatore ventricolare, cheabbiano avuto episodi di fibrillazione atriale refrattarialla profilassi farmacologica e che necessitino di car-dioversione elettrica, specie se accompagnati a sintomidi insufficienza ventricolare sinistra, nei quali l’ablazionedella fibrillazione atriale non sia indicata o non abbiaavuto successo (Raccomandazione di Classe IIb con livel-lo di evidenza C).

Profilassi delle recidive: l’ablazione transcatetere

Introdotta nella pratica clinica alla fine degli anniNovanta, grazie alle pionieristiche ricerche condotte dalgruppo di Bordeaux,(355) l’ablazione transcatetere per lafibrillazione atriale è oggi divenuta uno strumento di

cura sempre più diffuso nei laboratori di Elettrofisiologiadi tutto il mondo. A tutt’oggi sono state proposte dif-ferenti tecniche ablative, ancora in corso di valutazio-ne, il cui obiettivo è comunque sempre rappresentatodall’eliminazione dei trigger scatenanti l’aritmia (insor-genti per lo più dalle vene polmonari, ma anche da altrestrutture) e dalla modificazione del substrato (per lo piùlocalizzato nell’atrio sinistro) che consente il manteni-mento e la perpetuazione della stessa.

Allo stato attuale dell’arte, non è possibile desume-re dai dati della letteratura quali siano le indicazionicerte (e soprattutto basate su evidenze cliniche) dell’a-blazione transcatetere della fibrillazione atriale. Sonoancora pochi gli studi(356-359) che abbiano messo a con-fronto l’efficacia, la sicurezza e il rapporto costo/bene-ficio delle tecniche non farmacologiche di controllo delritmo, rispetto alle più tradizionali opzioni farmacolo-giche. Le raccomandazioni che proponiamo in questoparagrafo si basano quindi sia sull’accordo tra i mem-bri del Comitato di redazione delle presenti Linee Guidasia sui dati della letteratura.

Requisiti dell’ospedale L’ospedale dove risiede il laboratorio di Elettrofisio-

logia per l’ablazione della fibrillazione atriale deve esse-re dotato di un servizio di ecocardiografia (in grado disvolgere anche ecocardiografia transesofagea), di emo-dinamica e di anestesiologia. Inoltre, è opportuna la dis-ponibilità di una cardiochirurgia in loco o la possibilità,previ opportuni accordi, di un pronto accesso ad una car-diochirurgia dislocata in ospedali vicini, per la gestionedi un tamponamento cardiaco che non si risolve con ilsolo drenaggio pericardico o altre complicanze di perti-nenza chirurgica. Il personale medico e infermieristicoche esegue la procedura deve aver espletato un adeguato(≥6 mesi) periodo di training in un Laboratorio di elet-trofisiologia di riconosciuta esperienza e ad alto volu-me, dove vengono abitualmente praticate ablazioni trans-catetere per la cura della fibrillazione atriale.

Modalità di esecuzione della proceduraA)Preparazione

Nella preparazione all’ablazione transcatetere tutti ifarmaci antiaritmici dovrebbero essere sospesi da untempo pari ad almeno 5 emivite (per l’amiodarone ciòcorrisponde spesso ad una sospensione 2 – 3 mesi prima).


32

trio sinistro avviene attraverso forame ovale pervio (circa5% dei casi) o grazie all’effettuazione di una punturatransettale.

La fonte di energia utilizzata più frequentemente pereffettuare l’ablazione transcatetere è certamente la radio-frequenza, anche se negli ultimi anni l’energia crioter-mica e quella ad ultrasuoni hanno guadagnato crescenteattenzione e interesse.(362,363)

Tuttavia, poiché i dati esistenti attualmente in lette-ratura riguardano principalmente studi effettuati conenergia a radiofrequenza, in queste Linee Guida ci limi-teremo a considerare questo tipo di energia elettrica gene-rata da una corrente alternata a bassa potenza e altafrequenza.

I generatori di radiofrequenza, generalmente, forni-scono una potenza tra 10 e 75 W ed erogano energiacontinua. I cateteri utilizzati sono fondamentalmente didue tipi: cateteri irrigati in punta (3,5 – 5 mm) e cate-teri convenzionali con punta di 8 mm.

Nel caso dei cateteri irrigati in punta, il limite di tem-peratura è generalmente settato a 43-48° e la potenzautilizzata varia tra 25 e 30 W per l’isolamento delle venepolmonari, e non oltre i 40 W per l’effettuazione di lesio-ni lineari. L’uso di cateteri irrigati, rispetto a quelli con-venzionali (4 mm) inizialmente usati, ha consentito diprodurre lesioni significativamente più profonde esoprattutto di ridurre drammaticamente i rischi di for-mazione di trombi intracavitari.(364)

I cateteri convenzionali con punta di 8 mm sono uti-lizzati nei protocolli di isolamento anatomico circonfe-renziale; la temperatura target è di 60°, e la potenza ero-gata varia tra 40 e 100 W.

Non vi è univocità tra i laboratori di Elettrofisiologiaper quanto riguarda la necessità di una completa anti-coagulazione durante la procedura; la maggior parteutilizza infusione di eparina e.v. ad una dose tale damantenere l’ACT (activation clotting time) a valori >250sec fino al raggiungimento di valori tra 350 e 400 sec;(365)

in alcuni Laboratori, invece, è utilizzato unicamente unbolo iniziale di eparina pari a 0,5 mg/kg.

La procedura è eseguita generalmente in stato di blan-da sedazione (per esempio boli e.v. di morfina e/o mida-zolam) o in stato di sedazione profonda (propofol o pen-total e.v. in infusione) secondo le preferenze del labo-ratorio e della disponibilità o meno di personale spe-cializzato in anestesiologia.

La terapia anticoagulante deve essere iniziata alme-no un mese prima della procedura. L’esecuzione di un’e-cocardiografia transesofagea (per valutare la presenzadi trombi in auricola sinistra) è indispensabile, nei gior-ni immediatamente precedenti o il giorno stesso del-l’ablazione, nei pazienti con fibrillazione atriale persi-stente e cronica, e consigliata nei pazienti con fibrilla-zione atriale parossistica in ritmo sinusale al momen-to della procedura.

Nel caso si preveda una procedura di ablazione consupporto di imaging integration (per esempio CartoMerge) il paziente deve essere sottoposto nei giorni cheprecedono la procedura a indagine TAC spirale oRisonanza Magnetica per la preacquisizione delle imma-gini tridimensionali dell’atrio sinistro e delle vene pol-monari da utilizzare in corso di procedura per l’alli-neamento dei punti ottenuti con il mappaggio elet-troanatomico.(360) La TAC dovrebbe essere preferibilmenteeffettuata in regolare ritmo sinusale, alla frequenza di65 battiti/minuto od inferiore, in assenza di extrasistoliper gli artefatti che queste potrebbero causare. La tera-pia estemporanea con betabloccanti o farmaci antiarit-mici e.v. può essere somministrata in stanza radiologi-ca, al bisogno, dal cardiologo.

Il paziente, al momento della procedura, deve esse-re a digiuno da 12 ore e deve aver sottoscritto adegua-to consenso informato.

B) Protocolli procedurali I protocolli procedurali attualmente in uso nella mag-

gior parte dei Laboratori di elettrofisiologia riguarda-no tecniche ablative nell’atrio sinistro. La comparti-mentalizzazione dell’atrio destro, mediante l’esecuzio-ne di lesioni lineari, è infatti procedura quasi totalmenteabbandonata per la scarsa efficacia riscontrata a mediolungo termine (≤50%).(361)

L’end-point elettrofisiologico dei protocolli attual-mente in uso è rappresentato dall’isolamento di tutte equattro le vene polmonari, ottenibile mediante approc-cio elettrofisiologico o anatomico, eventualmente asso-ciato alla compartimentalizzazione dell’atrio sinistromediante effettuazione di lesioni lineari. La procedurapuò essere eseguita mediante sistemi di mappaggio elet-trofisiologico convenzionale o grazie all’ausilio di siste-mi di navigazione 3D.

In ogni caso, l’esplorazione mediante cateteri dell’a-

II trattamento

33

In alcuni laboratori di Elettrofisiologia sono utiliz-zati durante la procedura ablativa sistemi di ecografiaintracardiaca, non solo per guidare la puntura transet-tale, ma anche e soprattutto per controllare la posizio-ne del catetere rispetto agli osti delle vene polmonarie il contatto del catetere stesso con la parete atriale. Inoltre,tali sistemi permettono di regolare la potenza erogata,mediante il controllo della formazione di microbolle,evitando così fenomeni di surriscaldamento che potreb-bero portare a pop o creazione di crateri.(366,367) Infine,essi consentono di cogliere all’istante la formazione ditrombi endocavitari o la comparsa di versamento peri-cardico e di adottare le conseguenti misure terapeuti-che.

Non esistono, attualmente, prove in letteratura afavore dell’utilità dell’effettuazione di routine dell’a-blazione dell’istmo cavo tricuspidalico per la preven-zione del flutter atriale tipico in associazione all’abla-zione della fibrillazione atriale.(368)

Non esistono neppure dati univoci che sostenganola superiorità di una tecnica ablativa sull’altra o che indi-chino quando e in quali sottogruppi di pazienti affettida fibrillazione atriale, sia necessario associare all’iso-lamento delle vene polmonari (comunque esso vengaeffettuato) la creazione di lesioni lineari.(369-371) In que-ste Linee Guida ci limitiamo pertanto a descrivere lediverse tecniche separatamente.

C)Tecniche ablativeC.1 Procedura ablativa guidata da mappaggio elettro-

fisiologico tradizionale.– Isolamento segmentale delle vene polmonari

Un catetere da mappaggio circonferenziale a dia-metro variabile (15-25 mm) è inserito tramiteintroduttore lungo per via transettale in atrio sini-stro e posizionato sequenzialmente all’ostio dellequattro vene polmonari. Il catetere d’ablazioneviene posizionato all’ostio delle vene sul versanteatriale; viene quindi effettuata una serie di lesio-ni segmentali fino all’ottenimento della dimo-strazione elettrofisiologica dell’isolamento dellavena (scomparsa dei potenziali venosi sul cate-tere da mappaggio circonferenziale).(372-374)

L’ablazione può essere eseguita in ritmo sinusa-le o durante fibrillazione atriale.

C’è piena concordanza dei dati della letteratu-

ra circa la necessità di ottenere l’isolamento ditutte e quattro le vene polmonari.(374)

– Ricerca di foci extrapolmonariIn alcuni casi (persistenza di parossismi di fibril-lazione atriale o extrasistolia atriale dopo isolamentodelle vene polmonari), può essere necessario ricer-care e ablare eventuali foci extrapolmonari.L’isolamento della vena cava superiore destra puòessere necessario in alcuni casi, ma non viene abi-tualmente effettuato di routine.(375,376)

– Effettuazione di lesioni lineariÈ inoltre possibile effettuare una lesione linea-re a livello dell’istmo mitralico (vena polmona-re inferiore sinistra-anello mitralico) solo sullaguida del mappaggio elettrofisiologico, valu-tando come prova dell’avvenuto blocco della con-duzione, la modificazione dell’attivazione nelcatetere posto in seno coronarico stimolando dal-l’auricola atriale sinistra, così come si è soliti farenel corso dell’ablazione dell’istmo cavo tricu-spidalico.(377,378)

C.2 Isolamento anatomico circonferenziale delle venepolmonari guidato da mappaggio 3D.Il protocollo procedurale prevede l’effettuazione dilesioni circolari continue intorno agli osti dellequattro vene polmonari guidate anatomicamentedal sistema di mappaggio elettroanatomico Carto(con o senza integrazione con immagini preacqui-site con TAC spirale o Risonanza Magnetica) o ilsistema di mappaggio anatomico non contactNavex.(379-381) L’utilità della ricostruzione anatomi-ca dell’atrio sinistro ottenuta dai sistemi di navi-gazione 3D è duplice:– verificare che la lesione intorno agli osti delle vene

polmonari sia effettuata sul versante atriale, pos-sibilmente a livello dell’antro, in modo da ridur-re il rischio di stenosi polmonare e di includerenell’ablazione zone dell’atrio sinistro potenzial-mente aritmogene per la presenza di foci peri-ostiali, rotori e gangli parasimpatici;(382,383)

– accertare che la lesione sia il più possibile com-pleta e senza soluzione di continuo, requisitoimportante per ridurre il rischio di tachiaritmieatriali iatrogene post-ablazione quali tachicardiaatriale sinistra e flutter atriale atipico.(384)

Le lesioni circolari attorno allo sbocco delle vene pol-


34

meno a lungo termine della terapia anticoagulanteorale, cadenza più o meno ravvicinata dei controlli, ricer-ca più o meno accurata di episodi asintomatici di fibril-lazione atriale tramite esecuzione periodica di ECG stan-dard, trasmissione transtelefonica giornaliera dell’ECG,Holter ripetuti ecc). Complessivamente, mettendo insie-me tutti i principali dati della letteratura, la percentualedi successo delle tecniche ablative è in media dell’80%(3062 su 3807 pazienti) ad un anno, con un range varia-bile da 45% a 95%.(357,358,367,369,370,372,374,378,379,382,386-413)

Sempre da questi dati, risulta che il 26% dei pazientisenza recidive nel follow-up continua a prendere far-maci antiaritmici che in genere erano inefficaci primadella procedura (9.7% del totale dei pazienti sottopostiad ablazione). Percentuali di successo leggermente infe-riori sono riportate nella survey mondiale: 52% di suc-cesso totale (senza aggiunta di farmaci) + 23.9% di suc-cesso parziale (con aggiunta di farmaci) ad un follow-up medio di 11.6 mesi.(361) Percentuali di successo mag-giori sono, invece, riferite da centri pionieristici ad altaesperienza ed alto volume di attività: 80.5% in assenzadi terapia antiaritmica durante un follow-up variabileda 6 mesi a 2.4 anni.(383) La comparsa di recidive nelfollow-up sembra da mettere in relazione alla ripresadi conduzione elettrica da parte di vene per le quali siera documentato inizialmente l’isolamento.(414)

Recidive precoci, nel primo periodo dopo l’ablazio-ne (15 giorni – 3 mesi), sono abituali in una percentualeelevata di casi (35%-46%).(415,416) Queste recidive sonospesso espressione di fenomeni infiammatori transito-ri dell’atrio e/o di un’incompleta evoluzione cicatrizialedelle lesioni create con l’ablazione. Per tale motivo nonsono per lo più considerate sinonimo di fallimento enon sono normalmente conteggiate come insuccesso(periodo blanking). In effetti, il 30% - 50% dei pazien-ti che presentano tali recidive non mostrano poi nel rima-nente follow-up (dopo i primi 3 mesi) altre ricorrenzearitmiche, pur in assenza di terapia antiaritmica. (415,416)

In genere, le percentuali di successo dell’ablazionedella fibrillazione atriale sono inferiori nei casi di fibril-lazione atriale cronica, rispetto a quelli con fibrillazio-ne atriale parossistica o persistente, così come in pre-senza di dimensioni atriali particolarmente aumentate.

Come detto in precedenza, in letteratura esistonopochi dati di confronto tra i risultati dell’ablazione dellafibrillazione atriale e la terapia farmacologia conven-

monari possono poi essere unite tra loro mediante lesio-ni lineari a livello dell’istmo mitralico,(377) della pareteposteriore e/o del tetto dell’atrio sinistro(385) e/o di zoneatriali sede di attività elettrica complessa frammentataad alta frequenza.(386) L’avvenuto isolamento delle venepolmonari e la presenza di blocco completo della con-duzione attraverso le lesioni lineari, viene definito dal-l’abbattimento dei potenziali locali (>80%) e/o dallemodalità della propagazione dell’impulso a una nuovaricostruzione elettroanatomica dell’atrio sinistro.(377,379)

La reale utilità delle lesioni lineari è, comunque, anco-ra oggetto di discussione.C.3 Procedura guidata contemporaneamente da map-

paggio tradizionale e 3D.Il protocollo operatorio prevede l’utilizzo contem-

poraneo sia dei cateteri di mappaggio circonferenzialesia dei sistemi di navigazione 3D.C.4 Procedura guidata contemporaneamente da map-

paggio tradizionale e da ecografia intracardiaca.Il protocollo operatorio prevede l’utilizzo contem-

poraneo sia dei cateteri di mappaggio circonferenzia-le, sia dell’ecografia intracardiaca, con o senza sistemidi navigazione 3D.

Risultati dell’ablazioneA)Efficacia

L’efficacia acuta e a medio/lungo termine delle pro-cedure di ablazione transcatetere per la cura della fibril-lazione atriale non è, allo stato attuale, facile da stabi-lire. I dati presenti in letteratura sono, infatti, difficil-mente confrontabili tra loro per la diversa tecnica abla-tiva utilizzata (isolamento elettrico delle vene polmo-nari a livello dell’ostio, a livello dell’antro, ablazionecirconferenziale, aggiunta o meno di lesioni lineari,lesioni a livello delle zone sede di attività elettrica com-plessa frazionata ad alta frequenza ecc.), per le diver-se caratteristiche dei pazienti sottoposti alla procedura(fibrillazione atriale parossistica, persistente o cronica,presenza o meno e tipo di cardiopatia organica sotto-stante, grado di compromissione funzionale) e per lamancanza di uniformità nel modo di valutare l’outco-me acuto (inducibilità o meno di fibrillazione atriale allafine della procedura, verifica dell’effettivo isolamentoelettrico di tutte e quattro le vene polmonari ecc.) e diseguire i pazienti nel tempo (continuazione o meno dellaterapia farmacologica antiaritmica, somministrazione o

II trattamento

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zionale. Questi riguardano uno studio controllato e nonrandomizzato su grossi numeri e con un follow-up pro-lungato(356) e tre studi randomizzati e controllati, rela-tivi a piccoli numeri, casistiche selezionate e follow-up di breve durata.(357-359) Tutti hanno dimostrato lasuperiorità dell’ablazione sui farmaci. Nello studio diPappone(356) 589 pazienti sottoposti ad ablazione hannoavuto, durante un follow-up medio di 2 anni e 5 mesi,una sopravvivenza significativamente aumentata rispet-to a 582 pazienti “assortiti” trattati con farmaci antia-ritmici. La sopravvivenza nei pazienti sottoposti adablazione non è differita significativamente da quellaattesa per la popolazione italiana sana della stessa etàe sesso. Il numero totale di eventi avversi, incluso lostroke, è stato considerevolmente più basso nel grup-po sottoposto ad ablazione e l’incidenza di recidivearitmiche significativamente minore (22% contro 63%,p <0.001). Nello studio RAAFT,(357) multicentrico e pro-spettico, 70 pazienti con fibrillazione atriale recidivante,non precedentemente trattati, sono stati randomizza-ti o ad ablazione (33 pazienti), come terapia di primascelta, o a farmaci antiaritmici (37 pazienti). Duranteun follow-up di 12 mesi, recidive sintomatiche difibrillazione atriale sono state osservate nel 13% deipazienti sottoposti ad ablazione e nel 63% dei pazien-ti trattati con farmaci antiaritmici (p <0.001). I pazien-ti trattati con ablazione hanno anche avuto un miglio-ramento maggiore della qualità della vita e un’inci-denza minore di ospedalizzazione (9% contro 54%,p<0.001). Complicanze tromboemboliche non si sonoverificate in alcuno dei due gruppi. Una stenosi pol-monare moderata (>50% <70%) asintomatica si è svi-luppata nel 6% del gruppo ablazione e una bradicar-dia nel 9% del gruppo terapia farmacologica. Nello stu-dio CACAF,(358) multicentrico e prospettico, 137 pazien-ti con fibrillazione atriale parossistica o persistenterefrattaria alla terapia farmacologica sono stati ran-domizzati o ad ablazione + farmaci antiaritmici (68pazienti) o a farmaci antiaritmici soltanto (69 pazien-ti). Dopo 1 anno di follow-up i pazienti del gruppoablazione hanno avuto un’incidenza di recidive arit-miche significativamente minore rispetto ai pazientidel gruppo di controllo (44% contro 91%, p <0.001).Tre complicanze maggiori (4.4%) si sono verificate inrelazione alla procedura di ablazione: uno stroke, unaparalisi del nervo frenico ed un versamento pericar-

dico che ha richiesto pericardiocentesi. Nello studiodi Oral et al.,(359) randomizzato e prospettico, 146pazienti con fibrillazione atriale cronica sono stati pre-trattati con amiodarone per 6 settimane e poi casual-mente assegnati o ad ablazione circonferenziale dellevene polmonari o a cardioversione elettrica.Successivamente, questi pazienti hanno continuato adassumere amiodarone per altri 3 mesi, durante i qualiera consentita, in caso di recidiva aritmica, una car-dioversione elettrica. I pazienti sono stati seguiti per12 mesi dopo la randomizzazione. Il ritmo cardiaco èstato valutato per mezzo di trasmissioni transtelefo-niche dell’ECG ogni giorno per tutto il periodo del fol-low-up. Ad un’analisi intention-to-treat, il 74% deipazienti nel gruppo ablazione e il 58% dei pazienti nelgruppo controllo erano in ritmo sinusale ad 1 anno inassenza di farmaci antiaritmici (p = 0.05). Un terzo circadei pazienti assegnato al gruppo ablazione fu sotto-posto ad una seconda procedura per recidiva di fibril-lazione atriale (26%) o flutter atriale (6%). Dei 69pazienti del gruppo di controllo, 53 (77%) passaronoall’ablazione durante il follow-up a causa di recidivearitmiche e solo 3 (4%) rimasero in ritmo sinusale ad1 anno in assenza di farmaci antiaritmici o ablazione.Non ci furono complicanze serie in conseguenza del-l’ablazione, se si fa eccezione per la possibile comparsadi flutter atriale atipico nel follow-up.

B) ComplicanzeL’incidenza di complicanze significative peri e post-

procedurali dell’ablazione della fibrillazione atriale ègeneralmente bassa e comunque in progressiva dimi-nuzione con l’aumentare dell’esperienza degli opera-tori e l’affinamento delle tecniche (circa il 6% nella sur-vey mondiale e <3% nei centri specializzati).(361,383)

Tra le complicanze non fatali più significative vannosegnalati gli eventi embolici cerebrali transitori (0.4% -0.66%) e non (0.1% - 0.28%), il versamento pericardicoed il tamponamento cardiaco (0.5% - 1.2%), la stenosisevera (>70%) o sintomatica delle vene polmonari (0.3%- 0.78%, richiedente angioplastica nell’0,71% e chirur-gia nello 0.03%).(361,383) Una complicanza temibile, anchese rara (0.05%), dell’ablazione della fibrillazione atria-le è la fistola atrio-esofagea secondaria all’erogazionedi radiofrequenza a livello della parete posteriore del-l’atrio sinistro in prossimità degli osti delle vene pol-


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pericardica. A questi 4 casi vanno aggiunti altri 2 casifatali descritti in letteratura, di fistola atrio-esofagea veri-ficatisi a distanza di 3-22 giorni dalla procedura. (417, 418)

Modalità di valutazione dei risultati dell’ablazionein acuto

La valutazione dell’efficacia acuta si basa su due pos-sibili end-point: elettrofisiologico ed elettroanatomico.

A)End-point elettrofisiologicoQuesto consiste nella dimostrazione dell’isolamento

delle vene polmonari mediante abolizione dei poten-ziali venosi sul catetere di mappaggio circonferenzialeposizionato all’ostio di ciascuna vena polmonare. Se sieseguono lesioni lineari, bisogna anche dimostrare il bloc-co bidirezionale della conduzione a livello dell’istmomitralico mediante stimolazione dall’auricola atrialesinistra e modificazione del pattern di registrazione sulcatetere posto in seno coronarico e a livello della pare-te posteriore e/o del tetto dell’atrio sinistro.B) End-point elettroanatomico

Questo consiste nell’abbattimento dei potenziali loca-li >80% rispetto al valore basale e nella dimostrazionedi blocco della conduzione lungo le lesioni circolari olineari di ablazione mediante analisi della mappa di atti-vazione elettroanatomica registrata nuovamente dopol’erogazione di energia di radiofrequenza.

Alcuni autori validano il successo acuto anche median-te la mancata inducibilità di fibrillazione atriale alla finedella procedura. Non esistono, però, dati univoci in let-teratura circa l’utilità e il significato prognostico di taleparametro. In alcuni laboratori l’inducibilità è utilizza-ta per valutare se sia necessario associare all’isolamen-to puro delle vene polmonari l’effettuazione di lesionilineari o la ricerca di foci extrapolmonari.(397,400)

Modalità di valutazione dei risultati dell’ablazionenel follow-up

A tutt’oggi la valutazione dell’efficacia clinica amedio-lungo termine delle procedure di ablazione trans-catetere per la cura della fibrillazione atriale, si basa inlarga parte sulla presenza o meno durante il follow-updi sintomi (palpitazioni) riferiti dal paziente, spesso con-fermati dalla registrazione elettrocardiografica. Poichéla stragrande maggioranza dei pazienti che si sottopo-ne all’ablazione transcatetere ha episodi sintomatici di

monari.(417,418) Altre possibili complicanze della proce-dura di ablazione sono gravi lesioni vascolari nella sededi introduzione dei cateteri (fistole arterovenose, pseu-doaneurisma femorale, ematomi inguinali richiedentitrasfusione ecc.) (0.3% - 0.95%).(361,383) Infine, complicanzerare o minori sono la paralisi del nervo frenico,(419) l’in-trappolamento dei cateteri nella valvola mitralica,(420)

lo spasmo e l’occlusione coronarica acuta,(421,422) lacoagulazione intravascolare disseminata(423) e la tachi-cardizzazione post-procedurale.(424) Non sono da sot-tovalutare neppure i rischi dell’esposizione radiologi-ca.(425)

L’insorgenza ex novo di tachicardie atriali sinistre e/odi flutter atriali atipici dopo una procedura di ablazio-ne di fibrillazione atriale, come effetto proaritmico dellelesioni indotte, si osserva in una percentuale di casi varia-bile dall’1.2% al 24% (in media 10%, 251 pazienti su 2718,mettendo insieme i dati della letteratura).(369,377,379,385,388,

400,426-432) Queste aritmie iatrogene compaiono ad unadistanza media di 2-3 mesi dalla procedura e ricono-scono, come loro meccanismo principale, un macrorientro(76% dei casi), più raramente un focus.(384) Interruzioninelle linee di lesione eseguite durante la procedura diablazione iniziale, che portano a ripresa nella condu-zione elettrica in vene precedentemente isolate, sonoresponsabili della loro comparsa.(377,428,430) Spesso ènecessaria una nuova procedura di ablazione per l’eli-minazione di queste aritmie che, frequentemente, hannoun carattere incessante, sono poco tollerate e scarsamenterispondenti alla terapia farmacologia.(384) Per preveni-re l’insorgenza di queste aritmie, molti autori hanno pro-posto di eseguire durante la procedura iniziale di abla-zione, oltre alle lesioni circolari attorno allo sboccodelle vene polmonari, anche lesioni lineari a livello dellaparete dell’atrio sinistro (a livello dell’istmo mitralico,parete posteriore e tetto).(377,428) La reale utilità di talilesioni è comunque ancora oggetto di controversia e,secondo l’opinione di alcuni autori, esse possono favo-rire le tachiaritmie atriali post-ablazione anziché pre-venirle (effetto pro aritmico invece che antiaritmi-co).(384,430)

La mortalità periprocedurale dell’ablazione dellafibrillazione atriale è bassa. Nella survey mondiale(361)

si segnalano solo 4 casi di morti su oltre 8000 proce-dure (0.05%). La causa del decesso è stata una trom-boembolia cerebrale o una perforazione cardiaca extra-

II trattamento

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fibrillazione atriale, l’assenza di sintomi durante il fol-low-up è considerata da molti come indicatore di effi-cacia della procedura.

Tuttavia, è noto che i pazienti con fibrillazione atria-le possono avere anche episodi asintomatici dell’arit-mia che, pur essendo ritenuti non frequenti (5% -14%),(433,434) suggeriscono l’utilità e la necessità di unfollow-up più attento nel monitoraggio delle recidivearitmiche.(65,435) A questo proposito possono essere usati,anche se attualmente non codificati, protocolli che pre-vedano visite cardiologiche ambulatoriali periodiche rav-vicinate (per esempio 1, 3, 6, 12 mesi); l’impiego, per ilprimo mese e oltre dopo la procedura, di sistemi di tele-cardiologia con trasmissione transtelefonica giornalie-ra e in presenza di sintomi di un ECG; esecuzione perio-dica ambulatoriale di ECG dinamico secondo Holter tra-dizionale per 24 ore o, se necessario, continuo per piùgiorni (Holter di lunga durata). In generale, aumentandola densità dei periodi di registrazione ECG, si documentaun progressivo aumento del numero di recidive e se nedefiniscono con maggior precisione alcune importanticaratteristiche, come la durata e la frequenza mediadurante aritmia. In particolare, in un recente studio difollow-up su pazienti sottoposti a procedura ablativaguidata anatomicamente, l’incidenza di episodi asin-tomatici di fibrillazione atriale è aumentata dal 5%prima dell’intervento al 40% a 1, 3 e 6 mesi dopo. Questidati sottolineano l’inconsistenza della percezione sog-gettiva da parte del paziente nella valutazione dell’ef-ficacia della procedura.(433)

Dalla maggioranza degli autori non è ritenuto neces-sario né indicato sottoporre il paziente a studio elet-trofisiologico di controllo nei mesi successivi all’abla-zione.

Invece, può essere utile l’esecuzione di TAC spiralecardiaca o RM cardiaca per la valutazione di eventua-li stenosi polmonari secondarie alla procedura ablati-va. In genere una tale valutazione viene consigliata a 3mesi dalla procedura ed ogni volta che vi sia un sospet-to clinico.(436) Comunque, va ricordato che un trattamentofarmacologico o invasivo (angioplastica) va riservato soloai pazienti con stenosi severe (>70%) e sintomatiche.Pertanto, l’esecuzione di questi esami è mandatoria soloin un sottogruppo limitato di pazienti.

Infine, è prassi abituale, anche se non esistono com-portamenti univoci al riguardo, basati su dati prove-

nienti da studi randomizzati e controllati, sospenderei farmaci antiaritmici e la terapia anticoagulante oraledopo il terzo mese successivo alla procedura se non sisono documentate recidive aritmiche sintomatiche odasintomatiche e se il rischio tromboembolico del pazien-te non è elevato.

Raccomandazioni per iltrattamento della fibrillazioneatriale mediante ablazione transcatetereClasse I1. Pazienti non anziani con fibrillazione atriale paros-

sistica/persistente, frequentemente recidivante, refrat-taria alla terapia farmacologica (inefficacia, con-troindicazione o intolleranza ai farmaci antiaritmi-ci), non legata a causa transitoria o eliminabile, eresponsabile di sintomi importanti (quali palpitazioni,dispnea, astenia intensa, angina e sincope) che com-promettono significativamente la qualità di vita (livel-lo di evidenza B).

Classe IIa 1. Pazienti non anziani con fibrillazione atriale cronica

refrattaria alla terapia farmacologica (inefficacia, con-troindicazione o intolleranza ai farmaci antiaritmi-ci), non legata a causa transitoria o eliminabile, eresponsabile di sintomi importanti (quali palpitazioni,dispnea, astenia intensa, angina e sincope) che com-promettono significativamente la qualità di vita (livel-lo di evidenza B).

2. Pazienti con fibrillazione atriale parossistica/persi-stente o fibrillazione atriale cronica in cui la comparsae la persistenza dell’aritmia comportano un signifi-cativo peggioramento della funzione di pompa delcuore, nonostante adeguata terapia farmacologica percontrollare la frequenza ventricolare e l’insufficien-za cardiaca (livello di evidenza C).

Classe IIb1. Pazienti anziani con fibrillazione atriale parossisti-

ca/persistente, frequentemente recidivante, refratta-ria alla terapia farmacologica (inefficacia, controin-dicazione o intolleranza ai farmaci antiaritmici), non


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pratica standard nel trattamento chirurgico della fibril-lazione atriale.

Alla luce di ciò sono state impiegate differenti tec-niche, quali la radiofrequenza, la crioablazione e l’uti-lizzo di microonde (la cui efficacia è invece dibattutain considerazione della dubbia possibilità di ottenerelinee continue transmurali).(444) A tale proposito, unarecente revisione(444) ha confrontato la Cox Maze con letecniche chirurgiche alternative, analizzando tutti ilavori principali (48 pubblicazioni) e confrontando i risul-tati delle suddette tecniche alternative (2279 pazienti)con quelli della Cox Maze III (1533 pazienti ): non sonostate evidenziate differenze significative in termine diripristino di ritmo sinusale e/o mortalità fra i duegruppi.

Raccomandazioni per iltrattamento della fibrillazioneatriale mediante ablazionechirurgicaClasse IIa 1. Pazienti intolleranti alla terapia antiaritmica oppure

con fibrillazione atriale refrattaria alla terapia medi-ca sottoposti a concomitante intervento di sostitu-zione/riparazione valvolare (generalmente mitrali-ca) (livello di evidenza B).

CommentoL’efficacia di questo approccio è maggiore in pazien-

ti con durata dell’aritmia inferiore ad un anno e conatri moderatamente dilatati (diametro atriale sinistro infe-riore o uguale a 55 mm).(445-448)

Dai dati riportati in letteratura, l’efficacia di questoapproccio per prevenire le recidive risulta essere varia-bile (da 62-99%) in cronico con follow-up variabile (1mese - 5 anni). Questa significativa variabilità è legataprincipalmente al fatto che i pazienti arruolati presen-tavano fibrillazione atriale di forme differenti (parossi-stica, persistente di recente insorgenza) e di duratavariabile nel caso della fibrillazione atriale cronica.(438,444,

449-451) È stata, inoltre, segnalata la minor incidenza diictus cerebrale a lungo termine(452,453) dopo ablazione chi-rurgica.

legata a causa transitoria o eliminabile, e responsa-bile di sintomi importanti (quali palpitazioni, disp-nea, astenia intensa, angina e sincope) che compro-mettono significativamente la qualità di vita (livellodi evidenza C).

2. Pazienti che opportunamente resi edotti dei vantag-gi e rischi delle diverse opzioni terapeutiche scelgo-no la terapia ablativa per motivi psicologici o pro-fessionali (livello di evidenza C).

Profilassi delle recidive: l’ablazione chirurgica

L’approccio chirurgico al trattamento della fibrilla-zione atriale è stato sviluppato da molti anni e nume-rose pubblicazioni esistono in letteratura a tale riguar-do. Tuttavia, le ampie differenze fra le casistiche in ter-mini di popolazione arruolata, tipo di lesione ablativae tipo di intervento cardiochirurgico associato, rendo-no talora non univoca l’interpretazione dei risultati. Inparticolare, essendo l’ablazione per la fibrillazione atria-le nella maggior parte dei casi associata ad un inter-vento di riparazione/sostituzione valvolare o di riva-scolarizzazione miocardica, non è facile definire la mor-talità, la morbilità e la percentuale di successo in cro-nico relativa alla procedura ablativa “di per sè”.

Il primo approccio chirurgico al trattamento dellafibrillazione atriale è stato eseguito con la tecnica CoxMaze (primo intervento eseguito nel settembre 1987; ulte-riori variazioni fino alla Cox Maze III nel 1992) con unpreciso pattern di incisioni biatriali.(437,438) Negli anni, lasuddetta tecnica è stata progressivamente modificata anchedal medesimo gruppo (ad esempio, recente applicazio-ne di tecnica minimamente invasiva, con crioablazionee numero di atriotomie diminuito da 12 a 4).(439)

Il gruppo di Cox ha riportato una percentuale di con-versione a ritmo sinusale del 97-99%; pertanto, tale meto-dica è attualmente considerata il gold standard per la chi-rurgia della fibrillazione atriale.

Tuttavia, la medesima tecnica attuata da altri grup-pi di esperti ha condotto a percentuali di successo infe-riori, precisamente del 90.4 %,(440) 87.4%,(441) 88%,(442) e85%(443) rispettivamente.

Inoltre, molti autori hanno identificato la difficoltàtecnica quale limite alla Cox Maze e, pertanto, la sud-detta procedura non è universalmente accettata come

II trattamento

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Classe IIb 1. In pazienti intolleranti alla terapia antiaritmica oppu-

re con fibrillazione atriale refrattaria alla terapiamedica sottoposti a concomitante intervento di by-pass aorto-coronarico (livello di evidenza B).

CommentoRisultati analoghi sull’efficacia di questo approccio in

pazienti con fibrillazione atriale associata a malattia coro-narica sono stati riportati in un lavoro(454) specificatamenterivolto ai pazienti sottoposti a rivascolarizzazione mio-cardica (il 98% dei pazienti mantengono il ritmo sinu-sale a 5 anni dell’intervento). Pazienti sottoposti a by-pass sono inclusi in molte altre casistiche nelle quali tut-tavia la percentuale di pazienti sottoposti a chirurgia val-volare è in numero significativamente maggiore.

Controllo della risposta ventricolare

In circa il 50% dei pazienti con fibrillazione atrialepersistente risulta impossibile mantenere un ritmo sinu-sale stabile e pertanto la fibrillazione atriale diventa cro-nica. I principali fattori predittivi di insuccesso sono:fibrillazione atriale di lunga durata, frequenti cardio-versioni, frequenti recidive nonostante terapia, rischiodi proaritmie e cattiva compliance per i farmaci antia-ritmici. Tale percentuale è maggiore nei pazienti conscompenso cardiaco. Il mantenimento del ritmo sinu-sale mediante cardioversioni elettriche o farmacologi-che ripetute, fallisce in circa 80% dei pazienti scompensatientro 3 anni.(455-457) Ad esempio, nell’esperienza diGroningen,(455,456) in cui 342 pazienti sono stati trattaticon approccio aggressivo consistente in cardioversioniseriate e profilassi antiaritmica con sotalolo, flecainideed amiodarone seguiti in follow-up fino a 6.9 anni(media 3.4±11.6), la fibrillazione atriale cronica si è svi-luppata nel 63% dei pazienti e lo scompenso cardiaco,in precedenza assente, è occorso nell’11% dei casi. Lapercentuale di pazienti in ritmo sinusale dopo 2 annisi riduce a circa il 20% nei pazienti affetti da fibrilla-zione atriale persistente e scompenso cardiaco.(456,457) Neipazienti con forme croniche o in quelli con frequentirecidive è importante assicurare il controllo della fre-quenza ventricolare. Il problema della regolarizzazio-ne della frequenza cardiaca è in genere evidente poi-

ché la grande maggioranza dei pazienti chiaramente nontollera frequenze >100 battiti al minuto. Inoltre, frequenzeventricolari rapide per periodi prolungati possono por-tare a dilatazione ventricolare, insufficienza cardiaca con-gestizia e tachicardiomiopatia.(80,458-461) In tali casi, la tera-pia farmacologica è somministrata con il presuppostoche il controllo della frequenza ventricolare fornisce unmiglior confort al paziente e migliora la sua performancecardiaca o riduce i sintomi. Alcuni studi recenti ran-domizzati e controllati(462-466) hanno dimostrato che ilcontrollo ottimale della frequenza cardiaca permette diottenere un miglioramento della qualità di vita e dellaperformance fisica, sovrapponibile a quello ottenibilecon il ripristino del ritmo sinusale con un’incidenza dieventi cardiovascolari (tromboembolie, scompenso,numero di ricoveri in ospedale ecc.) anch’essa sovrap-ponibile. Pertanto, la terapia di controllo della fre-quenza ventricolare è una buona alternativa al ripristinodel ritmo sinusale quando quest’ultimo è difficile daottenere. La risposta ventricolare della fibrillazioneatriale può essere controllata sia con farmaci sia con tec-niche ablative transcatetere.

Controllo della rispostaventricolare: i farmaciDigitale

La monoterapia con digitale è in grado di ridurre lafrequenza cardiaca rispetto al placebo in molti pazien-ti, ma poichè l’effetto principale del farmaco sulla fre-quenza cardiaca è mediato dal tono vagale, la digitalespesso non è in grado di ridurre la frequenza durantesforzo fisico. L’effetto della digitale è modesto, conriduzione di frequenza intorno al 10%-20% a riposo; tut-tavia nello scompenso essa è il farmaco di prima scel-ta per la sua azione inotropa positiva.(467-469) La terapiaa lungo termine con digitale non è efficace nel ridurrela risposta ventricolare nei pazienti con fibrillazione atria-le parossistica.(470,471) La digitale non è in grado diaumentare la tolleranza allo sforzo e, in circa il 50% deicasi, vi è perdita del controllo della frequenza durantesforzo.(472,473)

Verapamil e diltiazemVerapamil (160-240 mg/die) e diltiazem (120-240

mg/die) hanno effetti simili sulla frequenza cardiaca e


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uno studio(112) la frequenza cardiaca a riposo diminuìda 89 bpm a 67 bpm (diminuzione del 25%). Tuttavia,tale farmaco va considerato di seconda scelta per i notie frequenti effetti collaterali.

Associazione digitale con calcioantagonisti o betabloccanti

Quando sia inefficace da sola, la digitale può essereassociata con i betabloccanti o con i calcioantagonistiverapamil o diltiazem, per produrre una riduzionedella frequenza cardiaca che è superiore a quella pro-dotta dai suddetti farmaci separatamente.

In studi randomizzati controllati con place-bo,(469,475,477,482-487) l’effetto della terapia combinata converapamil/diltiazem e digitale, in confronto con digi-tale da sola ha determinato riduzione della frequenzamedia che è del 15%-26% a riposo, 11%-29% al massi-mo dello sforzo e 9%-21% nella media di 24 ore.

In studi randomizzati controllati con placebo,(463,479-

481) l’effetto della terapia combinata con betabloccantee digitale in confronto con digitale da sola, ha deter-minato riduzione della frequenza cardiaca simile aquella osservata con i calcioantagonisti, a riposo (9%-25%), da sforzo (13%-31%) e nella media delle 24 ore(1%-22%).

In un confronto intrapaziente,(474) sono stati testati fraloro digitale 0.25 mg, diltiazem 240 mg, atenololo 50mg, l’associazione fra digitale e diltiazem e l’associa-zione fra digitale e atenololo. La frequenza media delle24 ore è stata 79±16 con digitale, 80±15 con diltiazem,76±12 con atenololo, 67±14 con digitale più diltiazeme 65±9 con digitale più atenololo. Il maggiore effettodell’associazione si è mantenuto durante sforzo a tuttii carichi di lavoro testati.

Questi dati suggeriscono che tali associazioni costi-tuiscono la terapia ottimale per il controllo della fre-quenza cardiaca. Tuttavia, gli effetti collaterali dei cal-cioantagonisti e dei betabloccanti rendono necessariala loro sospensione in un numero considerevole di casi.

Quando e come il controllo farmacologico della frequenza

Una domanda frequente a cui non è possibile dareuna risposta basata su solidi dati scientifici è quale siala frequenza cardiaca ottimale che deve essere ottenu-ta in un paziente scompensato in fibrillazione atriale.

sul controllo dei sintomi. Le dosi medie di verapamile diltiazem hanno un effetto paragonabile alla dose tera-peutica della digitale a riposo, ma superiore duranteesercizio fisico.(469,474-478) Il verapamil ed il diltiazem hannoun effetto inotropo negativo che può causare deterio-ramento specialmente nei pazienti con disfunzionegrave del ventricolo sinistro. Il ruolo e la sicurezza deicalcioantagonisti nei pazienti con scompenso cardiacorimane controverso.

BetabloccantiCome i calcioantagonisti, anche i betabloccanti (alle

posologie comunemente impiegate per le differentimolecole), hanno un effetto paragonabile alla dose tera-peutica della digitale a riposo, ma superiore duranteesercizio fisico.(474) Tuttavia, a causa del loro effetto ino-tropo negativo, i betabloccanti possono peggiorare lacapacità di eseguire uno sforzo,(479,480) anche se tale effet-to è variabile. Per esempio, in uno studio(467) il labe-talolo, grazie al suo effetto combinato alfa e betabloc-cante, ha determinato un aumento della capacità dasforzo del 13%. Il sotalolo(481) non ha modificato la capa-cità da sforzo, probabilmente perché l’effetto sfavore-vole del betabloccante è controbilanciato dal favore-vole effetto antiaritmico di prolungamento della fasedi ripolarizzazione e dal suo effetto vasodilatatore;comunque, il controllo della frequenza ottenuto con ilsotalolo non è associato ad un miglioramento sogget-tivo dei sintomi. Nel paziente con scompenso cardia-co i betabloccanti devono essere preferiti ai calcioan-tagonisti, dato che tali farmaci si sono dimostrati ingrado di ridurre la mortalità e migliorare i sintomi delloscompenso. Tuttavia, i betabloccanti, quando usati alledosi necessarie per il controllo della frequenza, pos-sono esercitare un effetto inotropo negativo che puòprecipitare uno scompenso cardiaco congestizio ed inol-tre possono essere controindicati nei pazienti con sot-tostante brocospasmo causato da asma bronchiale oda malattia polmonare cronica ostruttiva.

AmiodaroneAnche l’amiodarone ha potenti proprietà bradicar-

dizzanti dato che rallenta fortemente la conduzione nelnodo atrioventricolare; pertanto è molto efficace nel con-trollare la frequenza cardiaca della fibrillazione atrialeanche se tale effetto è stato solo raramente valutato. In

II trattamento

41

Studi emodinamici suggeriscono che la frequenza infibrillazione atriale sia opportunamente un poco supe-riore a quella in ritmo sinusale, per compensare la per-dita del contributo atriale. Come regola generale si puòconsiderare come controllata una frequenza media a ripo-so compresa fra 60 e 90 bpm ed una frequenza duran-te sforzo usuale (come salire le scale, camminare velo-cemente in piano) compresa fra 100 e 140 bpm. La tera-pia farmacologica dovrebbe essere somministrata inmodo tale da mantenere il paziente entro questi limiti:ed entro questi limiti, in genere, la fibrillazione atrialecronica è asintomatica per palpitazioni. Nei rari casi incui persistano palpitazioni importanti occorrerà ridur-re ulteriormente la frequenza ventricolare oppure pren-dere in considerazione l’opzione non farmacologica.

Punti controversi sul controllo farmacologico della frequenza

È generalmente accettato che il controllo della fre-quenza cardiaca a valori <90 bpm rende il paziente piùconfortevole, ma non vi sono studi controllati al riguar-do. Channer et al.,(488) osservarono che sia alte dosi didigitale sia di verapamil furono in grado di ridurre signi-ficativamente le palpitazioni ma furono incapaci diridurre la dispnea o di aumentare la tolleranza allo sfor-zo. Lewis et al.(477) non riuscirono a dimostrare che l’ul-teriore riduzione di frequenza ottenuta con l’associa-zione di digitale e diltiazem rispetto alla digitale da solaera in grado di aumentare la tolleranza allo sforzo; taliautori conclusero che l’uso di diltiazem non sembra esse-re di beneficio nel migliorare la qualità di vita nella mag-gioranza dei pazienti. Inoltre, a parte alcuni casereport(459) poco vi è in letteratura sul miglioramento dellaperformance cardiaca o della sopravvivenza, in conse-guenza del controllo della frequenza. D’altra parte, unaumento della frequenza ventricolare compensa par-zialmente la riduzione della gettata sistolica dovuta allaperdita del contributo atriale. Quindi, entro certi limi-ti, la tachicardia può essere un fenomeno benefico cheparzialmente contrasta una più grande riduzione dellaportata cardiaca. Per questo la frequenza cardiaca otti-male varia da paziente a paziente e probabilmente è uncompromesso fra la frequenza minima necessaria aridurre le palpitazioni e la frequenza in grado di deter-minare il massimo aumento della portata cardiaca.Questo spiega perché la tolleranza allo sforzo è solo mar-

ginalmente aumentata, se non addirittura compromes-sa, con la terapia farmacologica. Inoltre, la terapia far-macologica non è in grado di regolarizzare il ritmo car-diaco. È ben noto che l’irregolarità del ritmo compro-mette grandemente la contrattilità cardiaca e diminui-sce la portata cardiaca. In conclusione, sebbene un buoncontrollo della frequenza cardiaca possa essere ottenu-to con la terapia farmacologica nella maggior parte deicasi, il reale beneficio clinico rimane incerto.

Raccomandazioni per il controllo della rispostaventricolare mediante trattamento farmacologico


1° step Monoterapia con digitale, betabloccanti o verapamil/diltiazem

2° step Associazione digitale con verapamil/diltiazem o betabloccanti

3° step Ablazione giunzione AV e pacemaker

Raccomand. Evid.

Pazienti senza disfunzione ventricolare sinistraCalcioantagonisti I BBetabloccanti I BAssociazione digitale+ IIa B

calcioantagonisti o betabloccanti

Digitale IIb BAmiodarone IIb B

Pazienti con disfunzione ventricolare sinistraDigitale I BAssociazione digitale+ I C

calcioantagonisti o betabloccanti

Amiodarone IIa BCalcioantagonisti IIa CBetabloccanti IIa C


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di ridurre i sintomi legati all’irregolarità e migliorarela performance. In studi controllati,(301,495,496 ) tale moda-lità è risultata effettivamente in grado di regolarizzarela risposta ventricolare senza aumentare la frequenzacardiaca media, tuttavia non è stata in grado di miglio-rare la qualità di vita globale né la capacità di esegui-re attività fisica routinaria o la capacità funzionale.

Pertanto, sia l’ablazione del giunto AV sia l’impian-to di pacemaker sembrano essere necessari per ottene-re un beneficio clinico. La terapia di combinazioneAblate and Pace si è dimostrata superiore alle singole tera-pie.

Risultati e complicanze della procedura ablativaL’ablazione del giunto AV è facile da realizzare; essa

può essere ottenuta con approccio destro o sinistro.(490)

L’ampia esperienza con l’approccio destro e le preva-lenti complicanze legate al cateterismo sinistro, rendo-no preferibile l’approccio destro. Quando questo falli-sce, l’approccio sinistro può essere eseguito durante lastessa procedura e può richiedere minori erogazioni diradiofrequenza ma comporta un cateterismo arterioso

L’efficacia della produzione di un blocco AV com-pleto con approccio sequenziale è >95%, la regressionetardiva del blocco AV si verifica nello 0-7% dei casi. Lecomplicanze periprocedurali sono <2% e la mortalitàcorrelata alla procedura è 0,1%,(490) con coinvolgimen-to quasi esclusivo di pazienti con grave scompenso car-diaco.

Efficacia clinica L’efficacia clinica di Ablate and Pace può essere con-

siderata ormai stabilita in conseguenza dei risultati distudi aperti, metanalisi e studi randomizzati e control-lati.

Controllo della rispostaventricolare: ablazione della giunzione AV edelettrostimolazione (Ablate and Pace)

L’ablazione della giunzione AV con produzione diblocco AV ed impianto di pacemaker (Ablate and Pace)è un trattamento ben stabilito per pazienti con fibrilla-zione atriale non controllata dai farmaci antiaritmi-ci.(490) Tuttavia è palliativa perché, a differenza di altreablazioni considerate curative, come quelle delle tachi-cardie nodale o atrio-ventricolare, essa agisce solo attra-verso il controllo della frequenza cardiaca. I vantaggie gli svantaggi di tale terapia rispetto ai farmaci sonoelencati nella Tabella V.

Per evitare l’elettrostimolazione permanente, si ètentato di controllare la frequenza cardiaca attraversola modificazione mediante radiofrequenza delle proprietàdel nodo senza indurre blocco AV completo (modula-zione AV). Nonostante studi iniziali non controlla-ti(458,491,492) avessero dato risultati incoraggianti, tuttaviadue studi clinici randomizzati e controllati(493,494) di con-fronto degli effetti sulla performance cardiaca di Ablateand Pace e della modulazione del nodo AV, in pazienticon insufficienza cardiaca congestizia e fibrillazione atria-le non controllata cronica o parossistica, hanno dimo-strato che Ablate and Pace è più efficace della modula-zione del nodo AV per migliorare la performance car-diaca e diminuire la sintomatologia.

Per evitare l’ablazione del giunto AV, sono stati svi-luppati pacemaker con speciali algoritmi (VRP, ventri-cular response pacing) in grado di regolarizzare par-zialmente la lunghezza dei cicli cardiaci con l’intento

Vantaggi Svantaggi

Miglior controllo della frequenza Necessità di impianto di pacemakerMiglior controllo dei sintomi Complicanze legate alla proceduraMiglioramento della performance cardiaca Contrazione cardiaca non fisiologicaNon necessità di farmaci antiaritmici Risultati a lungo termine non noti

(tossicità e proaritmia dei farmaci)Riduzione dei ricoveri ospedalieri

Vantaggi e svantaggi dell’ablazione transcatetere della giunzione AV rispetto alla terapia farmacologica per il controllo della frequenza cardiacaTABELLA V

II trattamento

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Fibrillazione atriale parossistica: uno studio non con-trollato(497) e due trial randomizzati e controllati(498,499)

dimostrarono che, in pazienti con fibrillazione atrialeparossistica sintomatica refrattaria, Ablate and Pace è supe-riore alla farmacoterapia nel migliorare la qualità di vita.Dopo l’ablazione, le palpitazioni erano abolite nell’80%dei pazienti; il miglioramento dello score dei sintomispecifici (dispnea da sforzo, intolleranza allo sforzo, faci-le affaticamento) variava dal 30 all’80% a seconda delparametro.

Fibrillazione atriale cronica: studi osservazionali di con-fronto intrapaziente(463,500,501) suggeriscono l’efficaciadella procedura riguardo al miglioramento della qua-lità di vita durante un follow-up a lungo termine.Rispetto alla valutazione basale prima dell’ablazione,la qualità di vita e la capacità da sforzo aumentò ingenere del 30%-60% anche se, in uno studio control-lato,(502) circa il 40% di tale effetto è stato attribuito adeffetto placebo. Tali risultati sono stati confermati par-zialmente in due trial randomizzati e controllati,(503,504)

dove Ablate and Pace, confrontato in parallelo col trat-tamento farmacologico durante un follow-up a lungotermine, risultava superiore nel controllare i sintomispecifici, sebbene l’efficacia fosse inferiore di quellaosservata negli studi di confronto intrapaziente. Ilmiglioramento era maggiore per i sintomi specificirispetto agli indici di qualità di vita (Minnesota Livingwith Heart Failure Questionnaire, classe NYHA,Activity scale).

In studi non controllati, i diametri del ventricolo sini-stro misurati con ecocardiografia si ridussero special-mente in pazienti con funzione depressa, causandopertanto un miglioramento degli indici di funzionesistolica cioè la frazione di eiezione e l’accorciamentofrazionale.(497,500,502,505-507) Anche la capacità da sforzomigliorò dopo ablazione.(497,502,507) In uno studio paral-lelo randomizzato controllato non si osservarono sostan-ziali modifiche dei parametri ecocardiografici e di capa-cità allo sforzo.(503)

Modo di stimolazioneLo scopo della stimolazione cardiaca permanente è

ripristinare il sincronismo AV durante il ritmo sinusa-le e fornire un adeguato incremento di frequenza nellarisposta all’attività fisica durante la fibrillazione atria-le. Questi criteri sono soddisfatti dal modo DDDR. Il

modo VVIR, adeguato durante la fibrillazione atriale,è inadeguato durante il ritmo sinusale perché non man-tiene il sincronismo AV e può causare sindrome da pace-maker.(490) L’ablazione con impianto di PM DDDR concambio-modo automatico produce un miglioramentosintomatologico maggiore della modalità VVIR.(499) Ilmodo VVIR è preferito in pazienti con fibrillazione atria-le cronica o con fibrillazione atriale persistente ad altorischio di sviluppare fibrillazione atriale cronica dopoablazione del giunto AV, cioè quelli con età superioreai 75 anni o precedentemente sottoposti a cardioversioneelettrica.(508,509) Infine, nei pazienti con scompenso car-diaco e dissincronia di contrazione del ventricolo sini-stro, può essere utile associare la stimolazione di resin-cronizzazione elettrica.

Follow-up a lungo termineAlcuni dati sugli effetti a lungo termine suggerisco-

no un’alta frequenza di progressione verso la fibrilla-zione atriale cronica a seguito di Ablate and Pace di formeinizialmente parossistiche o persistenti (circa 20% peranno).(510) A tutt’oggi non sembra che Ablate and Paceincrementi il rischio tromboembolico in pazienti confibrillazione atriale.(511) Pertanto, la terapia anticoagu-lante deve essere prescritta in accordo con le attuali LineeGuida. Infine, i risultati degli studi randomizzati e con-trollati(498-500) non mostrano un aumentato rischio dimorte. Una meta-analisi realizzata su 1073 pazienti(83)

da 16 studi “peer-reviewed” mostrava una mortalità tota-le ad un anno del 6,3% (95% CI, 5,5% - 7,2%) ed unamortalità per morte improvvisa ad un anno del 2% (95%CI, 1,5% - 2,01%). Questo era molto simile al 6,7% dimortalità totale ed al 2,4% di morte improvvisa, osser-vati nei 1330 pazienti con fibrillazione atriale seguiti per1,3 anni nello Stroke Prevention in Atrial FibrillationTrial.(214) Quindi, è più probabile che il decorso tardivosia da attribuire al decorso naturale della malattia sot-tostante piuttosto che ad un effetto avverso di Ablateand Pace. In un recente studio, Ozcan et al.,(512) hannoconcluso che:1. in assenza di cardiopatia, la sopravvivenza tra i

pazienti con fibrillazione atriale dopo Ablate and Paceè simile a quella della popolazione generale;

2. la sopravvivenza a lungo termine è simile per ipazienti sottoposti ad ablazione sia per quelli in tera-pia farmacologica;


44

li benefici additivi nei pazienti con fibrillazione atrialee scompenso cardiaco.

Due studi randomizzati con controllo intrapazien-te ed uno parallelo, hanno valutato il risultato clinicodella terapia di resincronizzazione nei pazienti confibrillazione atriale. Nel braccio fibrillazione atriale dellostudio MUSTIC(518) eseguito in 39 pazienti, l’analisiintention-to-treat non evidenziò nessuna differenza sta-tisticamente significativa degli end-point primari esecondari e l’analisi on-treatment evidenziò solo mode-ste differenze nella tolleranza allo sforzo. Nello stu-dio OPSITE,(501) sebbene vi fosse un modesto miglio-ramento significativo in alcune misure di qualità divita, tuttavia esso fu ai limiti dell’importanza clinica.Nello studio PAVE(519) si osservò un modesto seppu-re significativo miglioramento di 22 metri (+ 7%) dellacapacità di camminare per 6 minuti (end-point primariodello studio) nei pazienti sottoposti a stimolazionebiventricolare rispetto a quelli sottoposti a stimolazioneconvenzionale in apice del ventricolo destro. Di con-verso, il miglioramento per effetto della sola regola-rizzazione del ritmo ottenuto con l’ablazione del giun-to AV e stimolazione del ventricolo destro fu di 61 metri(+ 23%). Comunque, allo stato attuale delle cono-scenze, la regolarizzazione del ritmo ottenuta con l’a-blazione del giunto AV e l’impianto di pacemaker con-venzionale dall’apice del ventricolo destro, deve esse-re considerata una terapia molto efficace per i pazien-ti con fibrillazione atriale e scompenso cardiaco. Laterapia di resincronizzazione non può essere racco-mandata come trattamento di scelta per tutti i pazien-ti e dovrà probabilmente essere riservata a quei pazien-ti che non hanno beneficio o hanno deterioramento dallastimolazione di destra (up-grading biventricolare)oppure a quelli che hanno un’evidenza di desincro-nizzazione di contrazione ventricolare sinistra. In effet-ti, quando la terapia di resincronizzazione è stata ese-guita in pazienti che avevano avuto un grave dete-rioramento emodinamico a distanza dalla ablazionedel giunto AV, l’up-grading a stimolazione di resin-cronizzazione determinò un importante e duraturomiglioramento clinico ed emodinamico.(520)

Confronto con altre terapie non farmacologicheRecentemente, Hsu et al.(401) hanno riportato i risul-

tati della terapia ablativa curativa dell’atrio sinistro ese-

3. Ablate and Pace non interferisce sulla mortalità alungo termine.Contrariamente agli usuali buoni risultati, Ablate and

Pace è inefficace in una minoranza di pazienti. Per lafibrillazione atriale parossistica, questo si verificava nel14% dei pazienti nello studio di Rosenqvist(500) e nel 7%dei casi in quello di Kamalvand.(513) Ci sono diverse pos-sibili spiegazioni. Un’analisi attenta del follow-up deipazienti ha suggerito che le recidive di fibrillazione atria-le erano solo parzialmente responsabili della sintoma-tologia. È possibile che i sintomi fossero correlati al pacingDDDR o ad inappropriata programmazione o all’effet-to emodinamico sfavorevole dell’elettrostimolazionedall’apice del ventricolo destro. Inoltre, Weber et al.(514)

hanno osservato come una malattia psichiatrica spie-ghi l’eziologia delle palpitazioni in quasi un terzo ditutti i pazienti. In casi d’insufficienza cardiaca conge-stizia, un deterioramento emodinamico precoce eraosservato in alcuni pazienti di Vanderheiden(515) e diTwidale.(516) La presenza di rigurgito mitralico signifi-cativo prima dell’ablazione ed un valore molto bassodi frazione d’eiezione, erano fattori predittivi di que-sto evento avverso. Anche se questo risultato non è statoconfermato in uno studio randomizzato,(503) è accetta-to che il pacing dall’apice del ventricolo destro non èottimale perché determina una contrazione asincronanon fisiologica.(517) Questo indica che il miglioramentoemodinamico della regolarizzazione del ritmo cardia-co è ostacolato dall’effetto sfavorevole di un pacing nonfisiologico.

Ablazione del giunto AV e stimolazione di resincronizzazione cardiaca

In uno studio in acuto in pazienti con fibrillazioneatriale,(508) la regolarizzazione del ritmo ottenuta con l’a-blazione del giunto AV ha migliorato la frazione di eie-zione dell’11% con il pacing dall’apice del ventricolodestro e del 17% con il pacing ventricolare sinistro; inol-tre con il pacing ventricolare sinistro, ma non quellodestro, ha determinato una riduzione del 17% dell’en-tità dell’insufficienza mitralica. Questo effetto sembraessere di simile entità sia nei pazienti con blocco di bran-ca sinistro sia in quelli con blocco di branca destro.

Pertanto, la combinazione di due terapie, cioè l’a-blazione del giunto AV ed il pacing del ventricolo sini-stro (o biventricolare) sembrano avere effetti potenzia-

II trattamento

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guita in 56 pazienti con fibrillazione atriale e scompensocardiaco. Le caratteristiche cliniche erano molto similia quelle dei 58 pazienti dello studio OPSITE(501) eccet-to un’età più elevata in quest’ultimo (56±10 vs 70±8).È così possibile eseguire un confronto fra la terapia diripristino del ritmo sinusale ottenuto con l’ablazione inatrio sinistro e la terapia di controllo della frequenzacardiaca ottenuta con l’ablazione del giunto AV e la sti-molazione elettrica di resincronizzazione cardiaca.Entrambe le strategie terapeutiche furono estrema-mente efficaci nel migliorare la qualità di vita e la capa-cità fisica durante un follow-up di un anno. L’entità delmiglioramento, rispetto alle condizioni basali all’ar-ruolamento, fu di simile entità nei due studi. La fun-zione cardiaca migliorò di più con la terapia di ripri-stino del ritmo sinusale (ad esempio la frazione di eie-zione aumentò del 60% rispetto ad un aumento del 10%con la terapia di controllo della frequenza), ma la pro-cedura di ablazione ed impianto di pacemaker ebbe suc-cesso in più pazienti (successo in 98% vs 78%) e fu piùfacile da eseguire (una seconda procedura fu necessa-ria per il successo in 11% vs 50% dei casi).

In conclusione, entrambe le strategie non-farmaco-logiche sembrano molto efficaci nel migliorare la qua-lità di vita e la capacità fisica nei pazienti affetti da fibril-lazione atriale e scompenso cardiaco refrattario alla tera-pia farmacologica.

Raccomandazioni per il controllodella risposta ventricolaremediante Ablate and PaceClasse I1. Pazienti anziani con fibrillazione atriale parossisti-

ca/persistente o fibrillazione atriale cronica refratta-ria alla terapia farmacologica, responsabile di sinto-mi severi (dispnea, palpitazioni, angina, sincope)(livello di evidenza A).

2. Pazienti anziani affetti da malattia del nodo del senotipo bradi-tachi, già portatori di pacemaker con epi-sodi sintomatici frequenti di fibrillazione atriale adalta frequenza ventricolare, non sensibile a trattamentofarmacologico (livello di evidenza C).

Classe IIa1. Pazienti anziani con fibrillazione atriale parossisti-

ca/persistente o fibrillazione atriale cronica con car-diomiopatia tachiaritmica (livello di evidenza B).

Classe IIb1. Pazienti anziani affetti da malattia del nodo del seno

tipo bradi-tachi con indicazione all’impianto dipacemaker ed episodi sintomatici frequenti di fibril-lazione atriale ad alta frequenza ventricolare, nonsensibile al trattamento farmacologico (livello di evi-denza C).

Controllo del ritmo vs controllodella frequenza

Dalla fine degli anni ‘80 si è sviluppato un vivacedibattito sul fatto che i pazienti affetti da fibrillazio-ne atriale persistente dovessero essere semplicemen-te trattati con farmaci come la digitale, calcioantago-nisti e/o betabloccanti per controllare la rapida rispo-sta ventricolare responsabile della maggior parte dellasintomatologia o se, invece, si dovessero fare tutti glisforzi possibili per ripristinare e mantenere il ritmosinusale attraverso ripetute cardioversioni elettriche el’uso di farmaci antiaritmici. Queste due strategie tera-peutiche hanno oggi preso il nome di controllo del ritmoe controllo della frequenza e sono state oggetto di con-fronto in cinque studi randomizzati.

Da un punto di vista intuitivo, è evidente che il ripri-stino e mantenimento del ritmo sinusale rappresenti l’ap-proccio ideale sia per la prevenzione degli eventi cere-brovascolari sia per la riduzione dei sintomi. Tuttavia,è altrettanto evidente che il mantenimento a lungo ter-mine del ritmo sinusale sia un obiettivo di difficile rea-lizzazione nella grande maggioranza di pazienti affet-ti da fibrillazione atriale persistente.

La strategia di controllo del ritmo richiede, inoltre,notevoli energie e modalità organizzative, e ha un altocosto sia per l’uso prolungato di farmaci antiaritmicisia per le frequenti ospedalizzazioni legate alle inevi-tabili recidive aritmiche. Va inoltre ricordato che l’usoprolungato di farmaci antiaritmici è associato ad unaelevata incidenza di eventi avversi che includono siaimprevedibili effetti proaritmici sia manifestazioni cli-niche legata alla tossicità d’organo. Dall’altro lato, una


46

sale. Dall’altro lato tale strategia è vanificata nell’an-ziano dalla pressoché inevitabile presenza di una car-diopatia organica e dalla minor tolleranza ai farmaciantiaritmici e cioè due fattori che riducono drasticamentela possibilità di preservare un ritmo sinusale.

Che cosa ci hanno insegnato gli studi clinici?Cinque recenti studi randomizzati e controllati hanno

confrontato le due modalità di terapia.(462-466)

I principali risultati di questi studi verranno breve-mente discussi.

PIAF:(462) questo studio, pubblicato nel 2000, è statoil primo studio aperto randomizzato che aveva comeobiettivo il confronto tra una strategia di controllo delritmo rispetto ad una strategia di controllo della fre-quenza. La popolazione dello studio era costituta da225 pazienti con fibrillazione atriale persistente didurata compresa tra 7 e 360 giorni. La durata del fol-low-up era di un anno. Obiettivo primario dello stu-dio era il miglioramento dei sintomi legati alla fibril-lazione atriale che venivano valutati sotto tre princi-pali aspetti: senso di palpitazione, dispnea e vertigi-ne. I risultati di questo studio non hanno messo in evi-denza alcuna differenza significativa tra le due stra-tegie anche se era possibile notare un miglioramentodella capacità d’esercizio nel gruppo controllo delritmo. Va tuttavia segnalato che solo il 23% dei pazien-ti in terapia con amiodarone erano in ritmo sinusalealla fine del follow-up e che solo il 56% dei pazientisottoposti a cardioversione elettrica avevano mante-nuto il ritmo sinusale.

STAF:(466) questo studio, pubblicato nel 2003, inclu-deva 200 pazienti con età superiore a 60 anni in cui veni-vano confrontate la strategia del controllo del ritmorispetto alla strategia del controllo della frequenza.Obiettivi primari dello studio erano la combinazionedi morte, resuscitazione cardiopolmonare, eventi cere-brovascolari ed embolia sistemica. Dopo circa 19 mesidi follow-up non è stato possibile osservare alcuna dif-ferenza significativa tra i due gruppi. Anzi, si notavaun aumento delle ospedalizzazioni prevalentemente lega-to alle procedure di cardioversione e alle fasi iniziali disomministrazione di farmaci antiaritmici nel gruppo con-trollo del ritmo. La mortalità totale, infine, risultava lie-vemente più elevata nel gruppo controllo della frequenza

strategia basata sul controllo della risposta ventricola-re media è considerata relativamente sicura e di minorcosto anche se può non rappresentare la scelta ottima-le in pazienti altamente sintomatici o con grave com-promissione della funzione ventricolare sinistra.

Quando affrontare la sceltaLa decisione di lasciare la strategia di controllo del ritmo

per passare a quella del controllo della risposta ventri-colare media è una scelta difficile e basata su criteri asso-lutamente arbitrari. Si prenda ad esempio il numero diepisodi di fibrillazione atriale. In passato, prima del dif-fuso utilizzo di strumenti in grado di monitorare sul lungoperiodo l’elettrocardiogramma di questi pazienti, il nume-ro di episodi aritmici in un periodo di tempo definito(ad es. un anno) rappresentava un criterio di insucces-so della strategia del controllo del ritmo e una delle moti-vazioni principali al passaggio alla strategia del controllodella frequenza. In realtà, la storia clinica dei pazienticon fibrillazione atriale è molto più complessa di quan-to si possa prevedere in base, ad esempio, alla sintoma-tologia riferita dai pazienti. Per questo il numero di epi-sodi di fibrillazione atriale percepiti è assai minore delnumero di episodi realmente avvenuti e quindi il crite-rio del numero di episodi non può essere l’unico crite-rio a guidare le nostre scelte.

Dati controversi riguardano anche la durata dell’a-ritmia e le dimensioni atriali anche se è ben noto cheuna durata superire l’anno e una dilatazione atriale sini-stra rendono assai poco probabile un mantenimento delritmo sinusale dopo una cardioversione elettrica soprat-tutto in assenza di terapia antiaritmica.

La presenza-assenza di cardiopatia organica rappre-senta un altro fattore di grande importanza. Se da unlato, infatti, i vantaggi emodinamici del ritmo sinusalesono ancora più evidenti in pazienti con cardiopatia orga-nica, dall’altro le probabilità di una efficace cardiover-sione e del conseguente mantenimento del ritmo sinu-sale sono più elevati in pazienti senza o con segni ini-ziali di cardiopatia (ad es. cardiopatia ipertensiva). Unaltro aspetto rilevante è quello legato all’età: l’invec-chiamento determina di per se stesso un aumento delnumero di eventi cerebrovascolari. La presenza di fibril-lazione atriale nell’anziano aumenta di circa 5 volte talerischio e imporrebbe quindi la scelta di una strategiaatta a mantenere il più a lungo possibile un ritmo sinu-

II trattamento

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rispetto al gruppo controllo del ritmo (4.9 verso 2.5%).È interessante notare che la percentuale di pazienti delgruppo di controllo del ritmo che erano in ritmo sinu-sale alla fine dello studio anche dopo ripetute cardio-versioni elettriche non superava il 40%.

RACE:(465) questo studio pubblicato nel 2002 inclu-deva 522 pazienti con recidiva di fibrillazione atrialepersistente dopo una prima cardioversione elettrica.L’obiettivo primario era una combinazione di morte car-diaca, insufficienza cardiaca, complicanze tromboem-boliche, emorragie, impianto di pacemaker e importantireazioni avverse da farmaco. Dopo un follow-up mediodi circa due anni non è stato possibile osservare alcu-na differenza significativa nell’occorrenza dell’end-point primario, ma semplicemente una tendenza versouna minor incidenza di eventi nel gruppo controllo dellafrequenza (17.2 verso 22.6%). Solo il 39% dei pazientidel gruppo di controllo del ritmo erano effettivamentein ritmo sinusale alla fine dello studio. Sempre nel grup-po controllo del ritmo era possibile notare una maggiorincidenza di eventi tromboembolici.

AFFIRM:(464) questo studio, pubblicato nel 2002, è ilpiù grande studio che ha confrontato la strategia di con-trollo del ritmo verso quella del controllo della rispo-sta ventricolare media. Sono stati arruolati 4060 pazien-ti di età superore a 65 anni o che presentavano altri fat-tori rischio per eventi cerebrovascolari e morte cardia-ca (ad esempio ipertensione arteriosa, insufficienza car-diaca). Lo studio includeva sia pazienti con episodi difibrillazione atriale di breve durata e terminazionespontanea sia pazienti con fibrillazione atriale persistentesottoposti a cardioversione. La durata media del fol-low-up è risultata di 3.5 anni con un periodo massimodi osservazione di 6 anni. Non vi era alcun limite alnumero di cardioversioni.

Al follow-up di 5 anni, il 63% dei pazienti del grup-po controllo del ritmo era effettivamente in ritmo sinu-sale, mentre la percentuale scendeva al 34.6% nel grup-po controllo della frequenza.

I risultati di questo studio hanno sostanzialmente con-fermato quanto osservato negli studi sopra riportati ecioè che non vi era alcuna differenza significativa perquanto riguardava la mortalità tra le due strategie edin particolare non c’era alcuna evidenza di superiorità

della strategia controllo del ritmo. Si sono osservate, infat-ti, 356 morti (23.8%) nel gruppo controllo del ritmo e310 morti (21.3%) nel gruppo controllo della frequen-za. È importante tenere presente che nel gruppo con-trollo del ritmo il numero di morti non cardiache dovu-ta prevalentemente a patologie neoplastiche era mag-giore (47,5%) di quanto osservato nel gruppo control-lo della frequenza (36,5%). Va inoltre notato che lecurve di sopravvivenza iniziavano a separarsi solodopo il secondo anno di follow-up ad indicare un pos-sibile effetto negativo di un uso prolungato della tera-pia antiaritmica. In una successiva analisi retrospetti-va, è stato possibile rilevare che la presenza di ritmosinusale era associata ad una significativa riduzione delrischio di mortalità, mentre l’uso di antiaritmici avevaun effetto opposto.(521) Anche nello studio AFFIRM, comenegli studi precedenti, il numero di ospedalizzazioniera superiore nel gruppo controllo del ritmo.

Infine, l’incidenza di eventi cerebrovascolari era dicirca 1% in entrambi i gruppi e la maggioranza di talieventi colpiva pazienti che avevano sospeso o che nonassumevano una adeguata terapia anticoagulante.

Quali conclusioni si possono trarre?Tutti questi studi dimostrano chiaramente che molti

pazienti con fibrillazione atriale persistente possono esse-re trattati in maniera adeguata con una strategia di con-trollo della risposta ventricolare media senza che talescelta determini un significativo aumento di mortalitào di incidenza di eventi tromboembolici.(522) Emerge inol-tre la necessità di una adeguata terapia anticoagulantenella grande maggioranza di questi pazienti indipen-dentemente dalla strategia terapeutica prescelta.

Questi studi confermano anche che il numero dipazienti che mantengono il ritmo sinusale dopo car-dioversione elettrica è relativamente modesto e potreb-be essere addirittura inferiore se si tenesse conto anchedelle recidive asintomatiche.

Questi studi ci ricordano inoltre il potenziale rischioproaritmico e l’elevata incidenza di effetti collaterali acui vanno incontro i pazienti soprattutto se di età supe-riore a 65 anni ed esposti per lungo periodo ad una tera-pia antiaritmica. In questi pazienti, l’amiodarone sem-bra essere più efficace nel mantenere il ritmo sinusalesia del sotalolo sia, quando ne è possibile l’utilizzo, delpropafenone e della flecainide. Sarebbe tuttavia impro-


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considerazione prima di effettuare una scelta di una stra-tegia terapeutica.

La profilassi del rischio tromboembolico

La fibrillazione atriale si associa ad un aumento delrischio di morte di 1.5-1.9 volte, anche nei soggetti senzamalattie cardiovascolari evidenti.(523) Una delle causeprincipali di questa mortalità, e di un’ancor più eleva-ta morbilità, è rappresentata dallo stroke ischemico.(524)

Pertanto, è facile comprendere l’importanza di una cor-retta valutazione del profilo di rischio tromboemboli-co dei pazienti con fibrillazione atriale e del trattamentopiù opportuno per la prevenzione di queste complicanze.

Stratificazione del rischio tromboembolicoIl rapporto tra eventi tromboembolici e fibrillazione

atriale è noto da tempo ed è legato al distacco di embo-li a partenza da formazioni trombotiche atriali o dal-l’auricola sinistra.(524) Nel 70% dei casi questi emboli col-piscono il cervello. Gli studi epidemiologici segnalanoche circa il 20% di tutti gli stroke sono cardioembolicie che la fibrillazione atriale è causa di circa il 50% diquesti stroke.(524) Nello studio Framingham la percen-tuale di stroke secondari alla fibrillazione atriale è statainfatti del 14.7%, aumentando con l’età dal 6.7%, tra i50-59 anni, al 36.2% dopo gli 80 anni.(525) È peculiareche qualora la fibrillazione atriale causi uno stroke, l’a-rea ischemica sia di solito estesa, la mortalità sia ele-vata e forte sia il rischio di invalidità permanente.(524)

Uno studio multicentrico europeo coinvolgente 4462pazienti ricoverati per stroke ischemico, ha dimostratouna mortalità a 28 giorni del 19.1% nei pazienti con fibril-lazione atriale rispetto al 12% per i pazienti senza fibril-lazione atriale (p <0.001). La presenza di fibrillazioneatriale aumentava del 50% la probabilità di invaliditàpermanente dopo lo stroke.(74) Senza un qualsiasi trat-tamento antitrombotico il rischio annuale di stroke peri pazienti con fibrillazione atriale è del 4.5%, ma saleall’8% per anno nei soggetti di età >75 anni.(524)

Aggiungendo al rischio di stroke anche quello di TIAe di infarti cerebrali silenti, il rischio embolico cerebra-le supera il 7% per anno per un ampio spettro di pazien-ti.(71,524,526) Il rischio di stroke non è tuttavia uniforme,variando ampiamente dallo 0.4% al 12% per anno, a

prio trasformare le conclusioni dei risultati di questi studiin una indicazione assoluta per proporre la strategia dicontrollo della frequenza alla maggior parte dei pazien-ti con fibrillazione atriale persistente o per passare aquesta strategia dopo una prima recidiva aritmica.

Infatti i vantaggi emodinamici e la riduzione delrischio di eventi tromboembolici del ritmo sinusale nonsono stati messi in discussione dai risultati di questi studiche invece sottolineano la necessità di una adeguata tera-pia anticoagulante e di un uso più oculato dei farmaciantiaritmici. Non esistono inoltre dati consistenti rela-tivi a pazienti con età inferiore a 65 anni o con gravisintomi indotti dall’aritmia e marcata compromissionedella funzione di pompa.

Occorre inoltre ricordare che anche i farmaci utiliz-zati per controllare la risposta ventricolare media conun meccanismo d’azione di interferenza con la condu-zione atrio-ventricolare possono avere effetti indeside-rati come una marcata bradicardia o il blocco atrio-ven-tricolare avanzato che, soprattutto nell’anziano, posso-no causare problemi rilevanti.

Infine, la strategia controllo della frequenza puòdimostrarsi inadeguata per controllare la sintomatolo-gia cardiaca in pazienti altamente sintomatici.

Sintesi praticaLa fibrillazione atriale è un’aritmia complessa che può

terminare spontaneamente o diventare persistente o cro-nica. La scelta terapeutica deve essere quindi indivi-dualizzata in base alle caratteristiche del paziente tenen-do presente che la prevenzione del rischio tromboem-bolico è verosimilmente l’aspetto più importante di ognistrategia terapeutica. Quest’ultima deve inoltre tenerepresente la frequenza e durata degli episodi aritmici,la facilità di ripristino del ritmo sinusale e delle recidi-ve aritmiche, la severità dei sintomi, e la presenza/assen-za di una cardiomiopatia sottostante. I dati a nostra dis-posizione indicano che in pazienti con età superiore a65 anni e sintomatologia lieve moderata, la strategia dicontrollo della frequenza non è inferiore a quella delcontrollo del ritmo. Non è possibile estendere questi risul-tati a pazienti con fibrillazione atriale persistente di etàinferiore o con maggior compromissione della funzio-ne ventricolare sinistra. I frequenti e spesso impreve-dibili effetti avversi determinati da un uso prolungatodei farmaci antiaritmici devono essere sempre presi in

II trattamento

49

seconda del contesto clinico e del profilo di rischio delpaziente (Tab. VI). A questo proposito l’analisi del pro-filo di rischio dei pazienti arruolati nei più importantistudi sul trattamento antitrombotico nella fibrillazioneatriale non valvolare, ha consentito di identificare unaserie di fattori indicativi di un maggior rischio trom-boembolico.(524,526,527) I fattori di rischio tromboemboli-co maggiori riconosciuti nella settima ACCP Conferencecomprendono: età >75 anni, pregresso stroke/TIAo trom-boembolia sistemica, ipertensione arteriosa, diabete,scompenso cardiaco o disfunzione ventricolare sinistra,valvulopatia mitralica reumatica e protesi valvolari.(524)

Fattori di rischio tromboembolico minori comprendo-no: età 65-75 anni e malattia coronarica con funzioneventricolare sinistra conservata.(524)

La stratificazione di rischio clinica può essere inte-grata anche con l’applicazione di alcuni semplici pun-teggi di rischio come l’AFI, lo SPAF, il CHADS2 ed ilFramingham, elaborati sull’esperienza dei grandi triale di ampi registri.(524,528,529)

L’ecocardiografia transtoracica, ma in particolarequella transesofagea (eco-TE), sono in grado di fornireulteriori marker di rischio tromboembolici nella fibril-lazione atriale.(524,530,531) In particolare, il riscontro di dis-funzione ventricolare sinistra, di trombi atriali, eco-contrasto spontaneo, disfunzione auricolare sinistra oplacche aortiche ecc., possono incrementare sostan-zialmente il rischio tromboembolico.(531) Il valore pre-dittivo di questi marker è stato validato in due ampi

studi, lo SPAF III(77) ed il FASTER.(532) Nello studioSPAF III le variabili ecocardiografiche indipendentipredittive di un maggior rischio tromboembolico erano:trombosi auricolare sinistra, ecocontrasto spontaneo,bassa velocità di svuotamento dell’auricola atriale sini-stra (≤20 cm/sec) e placche aortiche complicate. Nellostudio FASTER(532) l’eco-TE ha consentito l’identifica-zione di pazienti con fibrillazione atriale a rischio moltobasso di eventi (stroke e morte) durante il trattamentocon antiaggreganti piastrinici (aspirina o indobufene).In particolare l’assenza di trombosi o di dilatazione del-l’appendice auricolare sinistra, di aneurisma del settointeratriale insieme ad una velocità di flusso transau-ricolare >25 cm/sec, era in grado di identificare pazien-ti a bassissimo rischio di eventi.

Storicamente, la fibrillazione atriale parossistica è stataritenuta a minor rischio tromboembolico della fibrilla-zione atriale cronica.(524) Analisi più recenti(79) indicanoinvece un’incidenza annuale di stroke del tutto similenei pazienti con fibrillazione atriale parossistica (3.2%)o cronica (3.3%). Vanno tuttavia valutate le differentipresentazioni cliniche della fibrillazione atriale paros-sistica (episodio isolato, episodi frequenti).

Sintesi praticaIn tutti i pazienti con fibrillazione atriale deve esse-

re effettuata una corretta stratificazione del rischiotromboembolico basata su semplici paramentri clinici.

Indicatori di alto rischio sono: età >75 anni, pregressostroke/TIA o tromboembolia sistemica, ipertensionearteriosa, diabete, scompenso cardiaco o disfunzione ven-tricolare sinistra, valvulopatia mitralica reumatica eprotesi valvolari.

Fattori di rischio tromboembolico minori compren-dono: età 65-75 anni e malattia coronarica con funzio-ne ventricolare sinistra conservata.

La stratificazione del rischio tromboembolico può esse-re migliorata con l’applicazione di punteggi di rischioo con l’uso dell’ecocardiografia transtoracica o trans-esofagea.

Strategie antitrombotiche disponibiliNegli ultimi decenni diversi regimi di profilassi anti-

trombotica sono stati testati in un ampio numero di trialclinici randomizzati nei pazienti con fibrillazione atria-le non valvolare.(72)

Categoria di pazienti Incidenza di stroke(% /anno)

FA isolata 0.4

“Basso rischio” senza storia di ipertensione 1,1

“Basso rischio” con storia di ipertensione 3,6

FA non valvolare in generale 4,5

“Alto rischio” 7,9

Pregresso stroke 12,1

Spettro del rischio di stroke neipazienti con fibrillazione atrialenon valvolareTABELLA VI


50

lamento) e seguiti in modo molto ravvicinato. Questotipo di selezione può spiegare la bassa incidenza di emor-ragie in corso di TAO riportata nei trial clinici.(539) Il rischiodi sviluppare complicanze emorragiche durante la TAOè influenzato sia da fattori intrinseci del paziente siadal trattamento stesso. I primi comprendono l’età avan-zata, la scarsa compliance del paziente al trattamento,la presenza di malattie concomitanti come l’ipertensionearteriosa, specie se non controllata dalla terapia medi-ca, precedenti stroke o TIA, neoplasie, cadute ricorrenti,sanguinamenti gastrointestinali ed insufficienza rena-le.(539) Tra i fattori relativi al trattamento troviamo l’in-tensità, la variabilità dell’anticoagulazione, così comel’adeguatezza del follow-up e il tipo di monitoraggiodella terapia.(539) Grande importanza ha anche l’inter-ferenza farmacologica con altre terapie concomitan-ti.(539) (vedi Tab. VII).

Esiste, inoltre una forte relazione fra gli eventi emor-ragici e l’inizio della TAO. Infatti le emorragie sono piùfrequenti nei primi 90 giorni dall’inizio della TAO, conuna frequenza doppia rispetto a quella registrata suc-cessivamente. Dopo questo periodo l’incidenza di san-guinamenti si stabilizza.(539) Questo problema è parti-colarmente significativo negli anziani dove la TAO puòslatentizzare lesioni ad alto rischio emorragico misco-nosciute od occulte e dove il controllo della TAO all’i-nizio del trattamento può essere scarso. Per superarequesti problemi nella pratica quotidiana possono esse-re applicati alcuni interessanti punteggi di rischio emor-ragico per meglio selezionare i pazienti candidati allaTAO.(528,529)

Terapia anticoagulante orale a bassa doseNonostante il razionale convincente ed i naturali van-

taggi logistici di un regime antitrombotico a bassaintensità nella fibrillazione atriale, 3 studi (SPAF III,(540)

MIWAF(541) e AFASAK II(542)) hanno chiaramente dimo-strato l’inefficacia di questa strategia antitrombotica.

Lo SPAF III(540) ha confrontato il warfarin a basse dosi,fisse (INR 1.2-1.5) e l’aspirina (325 mg/die) con il war-farin dose-adjusted. Lo studio è stato interrotto dopo unanno di follow-up poiché l’incidenza annuale di stro-ke ed embolie sistemiche è risultata molto più bassa (1.9%per anno) con il warfarin a dosi adeguate (INR 2.0-3.0)rispetto alla terapia di associazione (7.9% per anno). Lostudio AFASAK II(539) ha confrontato warfarin a mini-

Terapia anticoagulante orale dose-adjustedL’efficacia della terapia anticoagulante orale (TAO)

nella prevenzione dello stroke e delle tromboemboliesistemiche è stata chiaramente dimostrata da un ampionumero di trial clinici randomizzati. La metanalisi deitrial randomizzati (5 di prevenzione primaria: AFA-SAK,(533) BAATAF,(534) CAFA,(535) SPAF I,(536) SPINAF;(537)

1 di prevenzione secondaria: EAFT(538)) ha incluso com-plessivamente 2900 pazienti con fibrillazione atrialenon valvolare. Essa ha documentato che il warfarin adosi adeguate (range INR 2.0-3.0) riduce il rischio distroke del 62% (95% CI, 48%-72%). La riduzione asso-luta del rischio è stata del 2.7% per anno per la pre-venzione primaria (numero di pazienti da trattare -NNT-per un anno per prevenire uno stroke = 37) e 8.4% peranno (NNT=12) per la prevenzione secondaria.

Il rischio emorragico nei pazienti trattati con warfa-rin in questi studi è risultato complessivamente basso.L’incidenza annuale di emorragie maggiori è stata 1.3%nei pazienti trattati con warfarin (vs 1.0% nei pazientidel gruppo placebo o controllo e 1.0% nei pazienti trat-tati con aspirina). È molto probabile che questo rischioemorragico sia maggiore nei pazienti trattati nel mondoreale. I pazienti inclusi nei trial clinici sono stati infat-ti accuratamente selezionati (costituiscono solo il 7%-39% dei pazienti inizialmente considerati per l’arruo-

AmiodaroneAndrogeniCimetidinaClofibratoDisulfiram

EritromicinaFluconazoloFluoxetinaGlucagone

MetronidazoloOssifenbutazone

FenilbutazoneSalicilati (alte dosi)

Trimetoprim-sulfametoxazoloSulfinpirazone

TamoxifeneOrmone tiroideo

Principali farmaci cheinteragiscono con il warfarin e ne incrementano l’effettoTABELLA VII

II trattamento

51

dosi fisse (1.25 mg), warfarin a mini-dosi fisse (1.25 mg)+ aspirina 300 mg, aspirina 300 mg e warfarin a dosiadeguate (INR 2.0-3.0) in 677 pazienti con fibrillazioneatriale non valvolare. L’incidenza cumulativa di even-ti primari dopo un anno è stata 5.8% nei pazienti trat-tati con warfarin a mini-dosi fisse, 7.2% nel gruppo war-farin + aspirina, 3.6% nel gruppo aspirina e 2.8% nelgruppo warfarin a dosi adeguate, suggerendo un trenddi superiorità del warfarin a dosi adeguate rispetto allealtre strategie terapeutiche. Le indicazioni provenientida questi trial sono state confermate dallo studioPATAF(543) che ha dimostrato l’inefficacia del warfarina basse dosi (INR 1.1-1.6) nel sottogruppo di pazienticon fibrillazione atriale e controindicazioni alla TAO adosi piene.

Terapia antiaggregante piastrinicaIl temuto rischio emorragico della TAO a dosi piene,

soprattutto nei pazienti più anziani, e la sostanziale inef-ficacia del warfarin a basse dosi, hanno giustificato l’in-teresse degli studi sui farmaci antiaggreganti.

A)Aspirina confrontata con placebo.L’efficacia dell’aspirina nella prevenzione dello stro-

ke nei pazienti con fibrillazione atriale risulta com-plessivamente modesta ed in qualche modo controversa.Sei trial (AFASAK,(533) SPAF I,(536) EAFT,(538) ESPS II,(544)

LASAF(545) e UK TIA(546)) hanno confrontato l’aspirinacon il placebo; due di questi studi (ESPS II e UK TIA)includevano pazienti con fibrillazione atriale nell’am-bito di trial più ampi di prevenzione secondaria dellostroke. Questi trial hanno incluso complessivamente 3119pazienti. In 5 trial i trattamenti sono stati condotti indoppio cieco. Il dosaggio dell’aspirina variava da 50 a1300 mg/die. La durata media del follow-up era com-presa tra 1.2 a 4 anni (media 1.5 anni). La metanalisidei sei trial ha dimostrato che l’aspirina riduce l’inci-denza di stroke del 22% (95% CI, 2%-38%). Sulla basedi questi 6 trial la riduzione assoluta del rischio risul-ta 1.5% per anno (NNT=67) per la prevenzione prima-ria e 2.5% per anno (NNT= 40) per la prevenzione secon-daria. Sebbene tutti i trial abbiano evidenziato una ten-denza ad una riduzione del rischio di stroke con l’a-spirina, questo effetto è risultato significativo solo nellostudio SPAF I.(536) Se si considerano soltanto gli strokeinvalidanti, attraverso l’analisi dei tre studi più ampi

che hanno analizzato la severità dello stroke, la ridu-zione relativa del rischio di stroke ottenuto con l’aspi-rina è solo 13% (95% CI –19%-36%).(547) Un’analisi ese-guita nell’ambito dello studio SPAF I ha inoltre dimo-strato che l’efficacia preventiva dell’aspirina è diversaa seconda del tipo di stroke.(524) In questo studio l’a-spirina ha determinato una significativa riduzione delrischio di stroke non cardioembolico, a fronte di unariduzione modesta e non significativa degli stroke car-dioembolici. L’effetto diverso della terapia antitrombo-tica a seconda del differente meccanismo fisiopatolo-gico dello stroke può in parte spiegare i risultati dis-omogenei ottenuti nei trial clinici ed è importante perguidare la scelta della miglior profilassi antitromboti-ca nel singolo paziente.

B) Aspirina confrontata con la terapia anticoagulanteorale.Un confronto diretto tra TAO a dosi adeguate e aspi-

rina è stato condotto in 5 trial randomizzati (AFASAK,(533)

EAFT,(538) AFASAK II,(542) PATAF,(543) SPAF II(548)) con-dotti in aperto, che hanno incluso 2837 pazienti, per untotale di 205 stroke, durante un follow-up medio di 2.2anni. Considerando soltanto gli stroke ischemici, il war-farin a dosi adeguate ha ridotto il rischio relativo di stro-ke del 46% (95% CI, 27%-60%) rispetto all’aspirina. Ilconfronto diretto conferma la netta superiorità della TAOrispetto all’aspirina per la profilassi dello stroke nellafibrillazione atriale.

C)Altri antiaggreganti piastrinici.Lo studio SIFA(549) ha randomizzato 916 pazienti con

stroke recente (≤14 giorni) o AIT e fibrillazione atrialenon valvolare alla terapia con indobufene (100-200 mgogni 12 ore) o warfarin dose-adjusted (INR 2.0-3.0) per1 anno.

Non ci sono state significative differenze nell’incidenzadell’end-point primario (stroke, infarto miocardico,embolia polmonare o decessi per cause vascolari) tra idue gruppi di trattamento. La frequenza di emorragiemaggiori è stata dello 0.9% nel gruppo warfarin e dello0% nel gruppo indobufene.

Sintesi praticaAllo stato attuale il trattamento antitrombotico più

efficace per la prevenzione delle tromboembolie nella


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lità della TAO rappresenta l’elemento fondamentale perridurre al minimo il rischio emorragico ed ottenere ilmassimo dei risultati.(524) Un approccio a tutto campodella gestione della TAO, come quello attuato nei Centridi Anticoagulazione, è sicuramente in grado di miglio-rare la sicurezza e l’efficacia della terapia riducendonele complicazioni. Questa strategia prevede il coinvol-gimento di personale sanitario dedicato (cardiologi emedici del laboratorio, infermieri e tecnici), l’utilizzodi programmi informatizzati per adeguare la posolo-gia della TAO automaticamente e per la gestione delledosi in caso di complicazioni o procedure. Questamodalità di gestione organizzata (coordinated medical care)si contrappone a quella fornita abitualmente dal medi-co curante o dallo specialista cardiologo del singolopaziente (routine medical care) ed offre risultati signifi-cativamente superiori.(551-555)

Il rischio emorragico connesso alla TAO nel singolopaziente è il terzo elemento da considerare nella scel-ta. Le emorragie maggiori o minori sono la complicanzapiù importante della TAO ed in particolare il rischio diemorragia cerebrale risulta aumentato di 7-10 volte.Pertanto, questo timore dell’emorragia cerebrale puòcostituire la remora principale all’impiego della TAO,specie nei pazienti anziani.

In definitiva, la scelta della terapia antitromboticadovrebbe essere fatta sulla base delle semplici valuta-zioni sopra discusse. Le raccomandazioni sul tipo diterapia consigliata sono basate sulla stratificazione delrischio tromboembolico.(524) Queste indicazioni sonostate riconfermate nella settima Consensus Conferenceon Antithrombotic Therapy dell’American College ofChest Physicians(524) e nelle Linee Guida congiunteACC/AHA/ESC.(556)

In definitiva nei pazienti ad alto rischio è sempre indi-cata la TAO. Nei pazienti a rischio intermedio la scelta trala TAO e l’aspirina è discrezionale. La scelta della tera-pia potrà essere attuata in base a considerazioni sullafattibilità di un monitoraggio sicuro della TAO e delrischio emorragico individuale. Nei pazienti a rischio bassonon vi sono indicazioni alla TAO e l’aspirina costitui-sce una terapia sufficiente.

Sintesi praticaNei pazienti con fibrillazione atriale cronica o paros-

sistica ad alto rischio per stroke (cioè con una qualsia-

fibrillazione atriale è rappresentato dalla terapia anti-coagulante orale dose-adjusted (range INR terapeutico:2-3). Questo trattamento è indicato nei pazienti ad altorischio. La terapia antiaggregante con aspirina puòessere considerata nei soggetti con un basso profilo dirischio.

Scelta del trattamento antitromboticoDal momento che la TAO è più efficace della terapia

antiaggregante piastrinica, ma si associa ad un maggiorrischio emorragico ed a numerose difficoltà logistiche,la scelta del trattamento antitrombotico più opportunodeve essere basata su alcuni elementi quali:a) la stratificazione del rischio tromboembolico;b) la qualità della TAO attuabile;c) il rischio emorragico del singolo paziente.(524,527)

Oltre a queste valutazioni cliniche, sarebbe oppor-tuna anche la condivisione con il paziente delle diver-se scelte terapeutiche e dei loro rischi-benefici (Tab. VIII).Quest’ultimo punto potrebbe essere importante nei casicon indicazioni poco chiare o nei pazienti anziani dovela scarsa compliance alla terapia può spesso condizio-narne la scelta.(550)

La stratificazione del rischio tromboembolico costi-tuisce l’elemento principale per la scelta tra la TAO ela terapia antiaggregante piastrinica. L’anamnesi e lavalutazione clinica, eventualmente integrate dall’eco-cardiografia transtoracica, sono sufficienti per stratifi-care il rischio tromboembolico nella maggioranza deipazienti con fibrillazione atriale.(524) L’efficacia di que-sta semplice stratificazione di rischio clinica è stata ampia-mente documentata.(524,527)

La disponibilità di un monitoraggio di elevata qua-

1. Stratificazione del rischio tromboembolico

2. Qualità della TAO attuabile

3. Valutazione del rischio emorragico connesso allaTAO nel singolo paziente

4. Preferenze del paziente adeguatamente informato sul rapporto rischio/beneficio dei diversi trattamenti

Criteri per la scelta dellaprofilassi antitrombotica nellafibrillazione atrialeTABELLA VIII

II trattamento

53

si delle seguenti caratteristiche: pregresso stroke/TIAod embolia sistemica, età >75 anni, disfunzione ven-tricolare sinistra di grado medio-severo o scompensocardiaco, storia di ipertensione o diabete) è consiglia-bile un trattamento anticoagulante orale con warfarin(target INR 2,5; INR range 2,0-3,0).

Nei pazienti con fibrillazione atriale cronica o paros-sistica di età compresa tra 65 e 75 anni, ma privi di altrifattori di rischio deve essere somministrata una tera-pia antitrombotica. In questi casi sia la terapia anticoa-gulante orale (target INR 2,5; INR range 2,0-3,0) sia l’a-spirina (325 mg/die) sono valide alternative. Nei pazien-ti con fibrillazione atriale cronica o parossistica di etàinferiore a 65 anni e privi di altri fattori di rischio è indi-cata la terapia con aspirina (325 mg/die), o nulla.

Anticoagulazione per la cardioversione elettricaL’embolia sistemica è la complicazione più seria della

cardioversione elettrica (CVE), farmacologica o spon-tanea della fibrillazione striale.(524) Già studi osservazionalieffettuati nei primi anni Sessanta hanno dimostratoun’incidenza del 5.3% di embolia sistemica quando lacardioversione elettrica era effettuata senza TAO, rispet-to allo 0.8% dei soggetti che hanno effettuato la car-dioversione con la TAO.(524,557) Questi stessi studi hannoraccomandato l’uso della TAO dose-adjusted prima dellacardioversione elettrica ed hanno dimostrato come lamaggior parte delle embolie sistemiche che compaiononelle prime 72 ore dalla CVE sono secondarie alla mobi-lizzazione di emboli, durante la procedura, da trombiatriali. Questi concetti sono poi stati integrati dall’ap-plicazione dell’eco-TE la quale ha dimostrato come lasomministrazione della TAO per almeno un mese primadella CVE possa facilitare la risoluzione del trombo endo-cavitario o ne possa favorire l’adesione-organizzazionesulle pareti atriali.(524) Allo stesso modo, questi studihanno dimostrato che anche il periodo immediatamentesuccessivo alla CVE è a rischio per la formazione di nuovetrombosi atriali, legate alla disfunzione contrattile atria-le. Sempre quando la fibrillazione atriale data da più di48 ore, una strategia alternativa alla precedente è rap-presentata dall’esecuzione di un eco-TE preliminare(allo scopo di escludere formazioni trombotiche endo-cavitarie) e, nel caso sia negativo, dall’esecuzione dellaCVE durante l’infusione di eparina non frazionata conun target PTT di 60 (range 50-70). Lo studio randomiz-

zato ACUTE ha confrontato la strategia abituale di CVEdopo un mese di TAO ottimale rispetto ad una CVEprecoce guidata dall’eco-TE.(558) Lo studio non ha rile-vato alcuna differenza tra queste strategie.

Quando invece la fibrillazione atriale è insorta da menodi 48 ore, l’atteggiamento abituale è rappresentato dal-l’immediata CVE senza effettuare un eco-TE od un perio-do prolungato di TAO periprocedurale.(524) Tuttavia, dalmomento che alcuni studi segnalano la presenza di trom-bi atriali nel 13% di soggetti con fibrillazione atriale <48ore e che sia durante la CVE che nel periodo imme-diatamente successivo si possono formare altri trombiatriali, di solito la CVE viene effettuata con l’infusionedi eparina non frazionata (target PTT di 60, range 50-70) o di eparina a basso peso molecolare a dosipiene.(524,559) L’eco-TE viene riservato soltanto ai pazien-ti ad elevato rischio di trombosi atriale (ad esempio anzia-ni, donne, precedenti episodi di fibrillazione atriale).Purtroppo, al momento non esistono studi inerenti l’ap-plicazione di queste strategie. Per la cardioversione delflutter atriale valgono sostanzialmente le stesse regoledella fibrillazione atriale.

Sintesi praticaNei pazienti con fibrillazione atriale ≥48 ore o la cui

insorgenza non è databile, nei quali è prevista una car-dioversione elettrica o farmacologia dell’aritmia, si rac-comanda la somministrazione di un trattamento anti-coagulante orale (valore target di INR 2,5, range 2,0-3,0) per almeno 3 settimane prima della cardioversio-ne. Questo trattamento deve essere mantenuto peralmeno un mese dopo la cardioversione. Questa rac-comandazione è valida indipendentemente dal profilodi rischio tromboembolico del singolo paziente. La pro-secuzione del trattamento anticoagulante orale nel sin-golo paziente è dettata dal numero di precedenti epi-sodi di fibrillazione atriale o dal profilo di rischio trom-boembolico.

Nei pazienti con fibrillazione atriale ≥48 ore o la cuiinsorgenza non è databile nei quali è prevista una car-dioversione elettrica o farmacologia dell’aritmia una stra-tegia alternativa può essere quella di somministrare epa-rina non frazionata con un target PTT di 60 (range 50-70) o di somministrare la terapia anticoagulante oraleper almeno 5 giorni (target INR 2,5 al momento dellacardioversione) associando a questo trattamento un’e-


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re verificare attentamente che la fibrillazione atriale siainsorta da <48 ore. Nei pazienti con rischio trom-boembolico particolarmente elevato, anche in presen-za di una fibrillazione atriale sicuramente insorta da <48ore, può essere consigliabile una strategia guidata dal-l’eco-TE.

Nel caso la cardioversione della fibrillazione atrialedebba essere eseguita in emergenza, è ragionevole som-ministrare comunque eparina non frazionata (PTT tar-get 60 sec, range 50-70) o eparina a basso peso mole-colare, appena possibile, proseguendo poi con 4 setti-mane di terapia anticoagulante orale.

Per la cardioversione del flutter atriale valgono le stes-se regole della fibrillazione atriale.

co-TE. Nel caso non vi sia alcun trombo e la cardio-versione risulti efficace è indicato proseguire la terapiaanticoagulante orale per un mese. Nel caso sia visua-lizzato un trombo all’eco-TE, la cardioversione deve esse-re rimandata e la terapia anticoagulante orale continuataa tempo indeterminato. Deve comunque essere eseguitoun secondo eco-TE prima di effettuarla.

Nei pazienti con fibrillazione atriale <48 ore la car-dioversione può essere eseguita senza anticoagulazio-ne. Tuttavia, quando non vi siano controindicazioni èragionevole somministrare eparina non frazionata pervia endovenosa (PTT target 60 sec, range 50-70) od epa-rina a basso peso molecolare a dosi piene.

Nei pazienti con fattori di rischio per stroke, occor-

Quadro clinico Terapia antitrombotica Classe e livelli di evidenza

Fibrillazione atriale cronica o parossistica Anticoagulanti orali (INR 2-3) Classe I ad alto rischio per stroke* Livello di evidenza A

Fibrillazione atriale cronica o parossistica Anticoagulanti orali (INR 2-3) Classe Ia rischio intermedio per stroke• o aspirina 325 mg Livello di evidenza A

Fibrillazione atriale cronica o parossistica Aspirina 325 mg o nulla Classe Ia basso rischio per stroke# Livello di evidenza B

Fibrillazione atriale cronica o parossistica Anticoagulanti orali (INR 2-3) Classe Ie stenosi mitralica Livello di evidenza C

Fibrillazione atriale cronica o parossistica Anticoagulanti orali (INR 2,5 - 3,5) Classe Ie protesi valvolare Livello di evidenza C

*Alto rischio: età >75 anni, o pregresso stroke, o TIA o embolia sistemica, o storia di ipertensione o diabete, o scompenso cardiaco o disfunzione ventricolaresinistra•Rischio intermedio: età 65-75 anni, o malattia coronarica con funzione ventricolare sinistra conservata, in assenza di altri fattori di rischio#Basso rischio: età <65 anni in assenza di altri fattori di rischio

Terapia antitrombotica continuativa

Raccomandazioni per la terapia antitrombotica nella fibrillazione atriale

II trattamento

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Quadro clinico Terapia antitrombotica Livelli di evidenza

Fibrillazione atriale insorta ≥48 ore Anticoagulanti orali (INR 2-3) Classe Io durata sconosciuta per 3 settimane pre-cardioversione Livello di evidenza B

e per 4 settimane dopo la cardioversione

Fibrillazione atriale insorta ≥48 ore Anticoagulanti orali (INR 2-3) Classe Io durata sconosciuta o eparina e.v. o a basso peso Livello di evidenza B(strategia alternativa) molecolare pre-cardiovesione

ed Ecocardiogramma transesofageoper la ricerca di trombo. In assenza di trombo e dopo cardioversione efficace, anticoagulante orale per 4 settimane

Fibrillazione atriale insorta <48 ore Cardioversione senza anticoagulazione Classe IIaLivello di evidenza C

Fibrillazione atriale insorta <48 ore (strategia alternativa) In assenza di controindicazioni Classe IIa

ad anticoagulazione, eparina Livello di evidenza Cendovenosa o a basso peso molecolare pre-cardioversione

Terapia antitrombotica nei pazienti candidati a cardioversione elettrica o farmacologica

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Linee Guida AIAC 2006 sul trattamento della fibrillazione ... · ne atriale favorisce la fibrillazione atriale. Oltre al rimo-dellamento elettrico, la fibrillazione atriale persistente