UNIVERZA V LJUBLJANI

FAKULTETA ZA ŠPORT

Specialna športna vzgoja

Elementarna športna vzgoja

ROKOVANJE Z NEDONOŠENČKOM

Diplomsko delo

Mentor: prof. dr. Mateja Videmšek Avtorica dela: Katarina Troha

Konzultant: doc. dr. Vedran Hadžić

Recenzent: prof. dr. Damir Karpljuk

Ljubljana, 2016

ZAHVALA

Zahvaljujem se mentorici prof. dr. Mateji Videmšek za potrpežljivost in usmerjanje pri

pisanju diplomskega dela.

Hvala mojim trem otrokom in možu za podporo, pomoč in potrpežljivost pri pisanju

diplomskega dela.

Hvala mojim sodelavkam, fizioterapevtki Marjeti Cedilnik Jeklic in nevrofizioterapevtki

Tatjani Bravhar za podporo in pomoč pri nastanku diplomskega dela.

Ključne besede: nedonošenček, rokovanje, taktilna stimulacija, razvojna obravnava, gibalni

razvoj

ROKOVANJE Z NEDONOŠENČKOM

Katarina Troha

Univerza v Ljubljani, Fakulteta za šport 2016

Specialna športna vzgoja, elementarna športna vzgoja

Strani: 84 Slik: 93 Virov: 49

IZVLEČEK

Namen diplomskega dela je bil predvsem predstaviti gibalne težave v razvoju nedonošenčka

in ponazoriti vsakdanje učinkovite ukrepe za izboljšanje oziroma spodbujanje čimbolj

optimalnega razvoja. Rokovanje z nedonošenčkom je celostno in dosledno spodbujanje

vzpostavitve čim bolj normalnih vzorcev gibanja pri vsakodnevnih aktivnostih nedonošenčka.

Cilj diplomskega dela je bil predstaviti gibalne težave nedonošenčkov, sodelovanje njihovih

staršev in predstaviti in prikazati program pravilnega rokovanja z njimi za potrebe vseh staršev

in športnih pedagogov, ki se z njimi ukvarjajo. Sestavljen je iz osnov pravilnega rokovanja,

položajev in osnovnih začetnih spodbud za učenje pravilnega gibanja nedonošenčka.

Key words: premature infant, handling, tactile stimulation, developmental care, motor

development

HANDLING PREMATURE INFANTS

Katarina Troha

University of Ljubljana, Faculty of Sport, 2016

Special Physical Education, Elemental Physical Education

Pages: 84 Pictures: 93 Sources: 49

ABSTRACT

The purpose of the thesis was mainly present physical problems in the development of

prematurity and check the daily effective measures to improve and promote the optimal

development as possible. Handling of infants is comprehensive and consistent promotion of

the establishment of the most normal movement patterns in daily activities prematurely. The

aim of the thesis was to present the physical problems of premature infants, involving their

parents and present the program and demonstrate proper handling to meet the needs of their

parents and sports teachers who deal with them. It consists of the basics of proper handling,

postures and basic initial facilitation stimulus for learning proper movement prematurely.

KAZALO

1.Uvod………………………………………………………………………………………………………………………….. 7

1.1 Značilnosti nedonošenčkov……………………………………………………………………………………… 7

1.1.1 Vzroki za prezgodnji porod…………………………………………………………………………….. 9

1.1.2 Nezrelost notranjih organov nedonošenčkov…………………………………………………. 10

1.1.3 Zdravstvena nega nedonošenčkov………………………………………………………………….. 13

1.1.4 Vloga staršev pri napredovanju nedonošenčkov…………………………………………….. 14

1.2 Gibalni razvoj dojenčka…………………………………………………………………………………………… 15

1.2.1 Avtomatizmi novorojenčka…………………………………………………………………………….. 16

1.2.2 Razvojne značilnosti novorojenčka…………………………………………………………………. 17

1.2.3 Razvojne značilnosti dojenčka do 1.leta starosti……………………………………………… 18

1.2.4 Razvojne težave nedonošenčkov pri gibalnem razvoju……………………………………. 20

1.3 Položaji, dotiki in rokovanje z nedonošenčki……………………………………………………………. 25

1.3.1 Primerni položaji nedonošenčkov…………………………………………………………………… 26

1.3.2 Taktilna stimulacija in masaža nedonošenčkov……………………………………………….. 27

1.3.3 Kengrujčkanje…………………………………………………………………………………………………. 28

1.3.4 Pravilno rokovanje z nedonošenčki…………………………………………………………………. 29

1.4 Spremljanje razvoja nedonošenčkov…………………………………………………………………………. 32

1.5 Posledice nedonošenosti…………………………………………………………………………………………… 34

1.6 Problem in cilji…………………………………………………………………………………………………………… 35

2. Metode dela………………………………………………………………………………………………………………… 36

3. Program pravilnega rokovanja z nedonošenčki……………………………………………………………. 37

3.1 Pravilno rokovanje pri dnevnih aktivnostih……………………………………………………….. 37

3.2 Pravilni položaji…………………………………………………………………………………………………. 62

3.3 Osnovni načini spodbujanja gibanja…………………………………………………………………… 71

4. Sklep…………………………………………………………………………………………………………………………….. 78

5. Viri………………………………………………………………………………………………………………………………… 80

7

1. Uvod

Rojstvo nedonošenčka je dogodek, ki je večinoma nepričakovan. Predstavlja najpogostejšo

bolezen v nosečnosti. Večina otrok se rodi po normalni nosečnosti, zdravih, donošenih in brez

večjih zapletov ob rojstvu, kar jim omogoča uspešen razvoj, zdravo rast in normalno

napredovanje. Prezgodnji porod je eden pomembnih dejavnikov perinatalne obolevnosti in

umrljivosti. V Sloveniji se vsako leto prezgodaj rodi 7% novorojenčkov in se zadnja leta

bistveno ne spreminja. Incidenca prezgodnjega poroda kljub velikemu številu raziskav na tem

področju in iskanju možnosti preprečevanja ne upada. Problem prezgodnjih porodov oziroma

rojstev prezgodaj rojenih otrok je prisoten po celem svetu. To ni samo ozek zdravstveni

problem, saj na njegov nastanek in reševanje vpliva širše družbeno okolje z mnogimi dejavniki

(Novak Antolič, Steblovnik, Fabjan Vodušek idr., 2006).

Po definiciji Svetovne zdravstvene organizacije je nedonošenček, prezgodaj rojen otrok,

prematurus vsak novorojenček, ki se rodi pred dopolnjenim 37. tednom nosečnosti, to je tri

tedne in več pred pričakovanim datumom poroda. Zmerno donošen je preživel v maternici 34

do 37 tednov, zelo nedonošen je rojen med 29. in 33. tednom nosečnosti, izjemno (ekstremno)

nedonošen je tisti, ki se je rodil pred 29. tednom nosečnosti (Bergant, Kornhauser Cerar, Novak

Antolič idr., 2005).

Nedonošenčki več tednov ali celo mesecev bivajo na oddelku za intenzivno nego in zdravljenje,

kjer jim ustrezno usposobljeni zdravstveni delavci ob pomoči mnogih zahtevnih in dragih

aparatur nudijo vso potrebno pomoč za njihovo preživetje, ustrezno rast in razvoj. Ob tem pa

je zelo pomembna tudi pozornost, skrb, podpora in ljubezen, ki jo prezgodaj rojenemu otroku

lahko nudijo le njegovi starši (Verbič in Kočar, 2006).

1.1 Značilnosti nedonošenčkov

Meja za sposobnost preživetja je tista najnižja gestacijska starost, pri kateri ima v določenem

okolju novorojenček možnost preživetja. Dejavniki, ki vplivajo na to sposobnost preživetja, so

številni in se med seboj prepletajo. Mednje sodijo otrokovo stanje ob rojstvu ter predhodni

stresi v času nosečnosti, njegova prirojena življenjska moč in temperament, potrebe po

8

zdravilih, posegih in operacijah pa tudi stopnja kakovosti oskrbe in opremljenosti bolnišnice z

aparaturami, ki jih otrok potrebuje (Bergant idr., 2005).

Nedonošenček, rojen med 24 in 28 tedni, tehta med 600 in 1400 grami, v dolžino meri 25 do

33 centimetrov. Zbudi se le za kratek čas pred obrokom, preostali del dneva večinoma prespi.

Je zelo nezrel in majhen, ima relativno veliko glavo v primerjavi s telesom. Po glavi in telesu je

poraščen z dlačicami, njegova koža pa je tanka, videti je prozorna in občutljiva na dotik. Oči so

še zaprte, uhlji mehki in upogljivi. Tako nezrel nedonošenček nima veliko energije za gibanje,

vendar se močno brani, če se ga dotikamo. Šibke okončine že aktivno krči in izteguje, prste

stiska v pest in jih prinaša k ustom. Občasno mu uspe obrniti glavo. Sliši, zaznava okus in jasno

občuti bolečino. Že zna izraziti svoje občutke z mimiko in celim telesom: zeha, kolca, boči

hrbet, giblje s prsti, cmoka z jezikom in prepozna znane glasove, predvsem materinega. Sam

še ne zna zadržati skrčene lege, ki jo je imel v maternici. Če ni ustrezno podprt, leži z

iztegnjenimi rokami in nogami zaradi nizkega mišičnega tonusa. Glave še ne dvigne od podlage

in glas ima še prešibak, da bi se slišalo njegov jok. Najpomembneje pa je, da sam ne zmore

nadzorovati treh življenjskih funkcij. Za dihanje potrebuje pomoč aparatov, za vzdrževanje

stalne telesne temperature potrebuje dodatno ogrevanje in za hranjenje pogosto potrebuje

posebne lekarniške mešanice, ki se mu jih dovaja z infuzijo ali mleko, ki se mu ga dovaja po

cevki v želodček (Bergant idr., 2005).

Nedonošenček, rojen med 29 in 34 tedni, tehta od dobrega kilograma do 2500 gramov in meri

v dolžino od 30 do 35 centimetrov. Glava je še vedno velika v primerjavi z drobnim, tankim

trupom. Koža je še prosojna in tanka in porasla s puhastimi dlačicami, še posebej po hrbtu.

Uhlji so mehki in podplati gladki. Sam že premika roke, noge in telo, včasih so gibi zelo

sunkoviti. Občasno se mu posreči obrniti glavo z ene strani na drugo. Zna čvrsto zgrabiti

ponujen prst in z usti prijeti dudo, ki jo že nežno sesa. Mnogi nedonošenčki okrog 34. tedna

gestacijske starosti že popijejo mleko po steklenički, ob mamini pomoči. Nekaterim se uspe

celo dojiti. Zvočno in vidno že prepozna znane obraze in glasove, zlasti materinega. Občuti

bolečino in se ob tem glasno joče in kaže znake neugodja. Buden je le kratek čas, sprva le po

nekaj minut. Poskuša se sporazumevati z okolico, spreminja izraz na obrazu in prisotna je

izrazita govorica telesa. Še vedno ne zmore ležati v pokrčenem položaju, kot to zmorejo

donošeni dojenčki in je značilno za lego v maternici. Zato ga je potrebno skrbno polagati v

ustrezen položaj in ga pravilno podložiti. Potrebuje pomoč pri hranjenju, vzdrževanju telesne

9

temperature in dodatek kisika ali celo pomoč aparata za dihanje. Pred 36. tednom nosečnosti

je v pljučih premalo surfaktanta, ki zmanjša površinsko napetost in s tem omogoči, da ostanejo

pljuča med izdihom razprta. Ob njegovem pomanjkanju pride do sesedanja pljuč in motene

izmenjave kisika in ogljikovega dioksida (Bergant idr., 2005).

Nedonošenček, rojen med 35 in 37 tedni, tehta ob rojstvu med 1600 in 3400 grami in v dolžino

meri 38 do 45 centimetrov. Pri tej starosti se še vedno razlikujejo od donošenih otrok. Videti

so manjši in bolj suhi, vendar hitro pridobivajo težo. Še vedno so delno porasli z dlačicami. Če

je nedonošenček zdrav in se dobro počuti, je že sposoben opravljati mnoge funkcije , ki jih

znajo donošeni novorojenčki. Čvrsto zgrabi za prst, za trenutek zmore zadržati glavico v

pokončnem položaju, če mu pade glava na prsi. V sedečem položaju poskuša dvigniti glavo in

uspe tak položaj zadržati nekaj sekund. Zna uporabljati roke, poišče prste in jih prične sesati.

Pri bolj nezrelih so gibi še hitri, odsekani in manj natančni. Ostrina vida je podobna vidu

donošenih novorojenčkov, z očmi sledi in obrača glavo v smer, od koder prihaja glas in oglaša

se z gruljenjem. Nekateri še potrebujejo dodatek kisika, namestitev v ogrevalne posteljice in

pomoč pri hranjenju (Bergant idr., 2005).

1.1.1 Vzroki za prezgodnji porod

Prezgodnji porod je vzrok za največji delež perinatalne umrljivosti in obolevnosti. Vzrokov za

to bolezen je veliko. Potrebno jih je najti in odpraviti ali zmanjšati ter tako podaljšati nosečnost

do obdobja, ko je preživetje in kakovost preživetja bistveno večja. Vzroki so naslednji:

-Vnetja, ki so razlog za večino ekstremno prezgodnjih porodov (Novak Antolič idr., 2006),

-socialno in psihično stanje nosečnice (nezaželena nosečnost, socialni status, stresni dogodki,...),

-preeklampsija (bolezen z visokim pritiskom, pojavom beljakovin v urinu in oteklinami),

-kronične bolezni nosečnice (bolezni ledvic, diabetes, bolezni srca, infekcije,...),

-večplodna nosečnost (Lovšin, 2001),

-bolezni ploda,

-slaba prenatalna nega, starost nosečnice, psihični stres, kajenje, zloraba drog (Withemberg, 1990),

-razvojne nepravilnosti rodil (Bergant idr., 2005).

10

Preprečiti prezgodnji porod je težka naloga, ki so se ji mnogi odpovedali s trditvijo, da gre

številčno za zelo majhno skupino glede na celotno populacijo novorojenčkov (Novak Antolič

idr., 2006).

1.1.2 Nezrelost notranjih organov nedonošenčkov

Ker se je nedonošenček rodil prezgodaj, se njegov organizem ne zmore takoj prilagoditi na

nove razmere in ima lahko težave, ki vodijo v bolezen. Nekatera stanja so nekaj povsem

normalnega za nezrelega nedonošenčka in so prehodna. Lahko pa gre za zelo pogoste in s

postopki ali zdravili učinkovito obvladljive težave, ki ne puščajo nobenih posledic. Večina jih je

povezanih z nezrelostjo živčevja, ki še ne zmore samostojno uravnavati stalne telesne

temperature ali rednega dihanja (Bergant idr., 2005).

RESPIRATORNI SISTEM: Možgansko središče za dihanje je nezrelo, posledično je dihanje

neredno z apneami (prenehanje dihanja). Tudi pljuča in dihalne mišice so nezrela, v pljučnih

mešičkih je premalo surfaktanta, ki vzdržuje napetost pljuč in s tem preprečuje njihovo

sesedanje na koncu izdiha. Med apneami večinoma prihaja do upočasnjenega srčnega utripa.

Pri nezadostnem dihanju prihaja do cianoze, ki je posledica pomanjkanja kisika. Dihalna stiska

in kronična pljučna bolezen sta eni najpogostejših težav nedonošenčkov. Za izboljšanje dihanja

je potrebna mehanična ventilacija, podpora dihanja s pomočjo CPAP-a in dodajanje kisika

(Mahoney in Cohen, 2005).

ENDOKRINI SISTEM: Zaradi velikega števila razpadlih eritrocitov in nezrelih jeter, ki teh ne

morejo ustrezno razgraditi, prihaja do zlatenice. Ta se kaže kot rumena obarvanost kože,

vidnih sluznic in beločnice. Pojavi se v prvem tednu po rojstvu pri skoraj vseh nedonošenčkih

in pri polovici donošenih novorojenčkov. Zdravi se s pomočjo fototerapije s fluorescentno

lučjo. Pogosto se fototerapija kombinira s kengrujčkanjem (Campbell, Vander-Linden in

Palisano, 2006).

GASTROINTENSTINALNI TRAKT: Nezrelost se kaže tako, da ne prenašajo hrane. Nekrotizirajoči

enterokolitis je akutna vnetna bolezen črevesja, ki se najpogosteje pojavlja v prvih šestih

tednih življenja nedonošenčkov s težo pod 2000 grami. Pojavi se, kadar je pretok krvi in s tem

dotok kisika do prebavil oslabljen (Campbell idr., 2006).

11

ŽIVČNI SISTEM: Posebej nezrel je žilni splet v možganih. Pri motnjah v oskrbi s krvjo lahko

pride do krvavitev, katerih posledica je lahko spremenjeno vedenje nedonošenčka.

Možganska skorja hitro raste med 24. in 40. tednom gestacijske starosti. Površina možganov

nedonošenčka, rojenega pri 24-ih tednih gestacijske starosti, je popolnoma gladka, medtem

ko je pri 40-ih tednih gestacijske starosti že zelo nagubana. Tako nagubani možgani so bolj

sposobni, se hitreje učijo in uspešno nadzirajo več funkcij. Posledica te občutljivosti

možganskega žilnega spleta je, da imajo zelo prezgodaj rojeni otroci z zelo nizko porodno težo

visoko tveganje za cerebralno paralizo in druge motnje (Jongmans, Mercuri, de Vries in sod.,

1997), kot sta upočasnjena rast in razvoj nedonošenčka. Klinična slika različnih možganskih

krvavitev se lahko kaže s komo, nenormalnim dihanjem, fiksacijo oči ob vestibularni

stimulaciji, flakcidno kvadriplegijo in motnjami vida (Campbell idr., 2006).

MIŠIČNI TONUS: Na nedonošenčka vpliva ekstrauterino okolje (hrup, gravitacija, močna

svetloba), ki ima lahko vpliv na zmanjšanje ali povečanje mišičnega tonusa. Pri razvojni starosti

40 tednov gestacije nekateri nedonošenčki kažejo povečan mišični tonus v smeri ekstenzije.

Ta se kaže v retrakciji ramenskega obroča in ekstenzijskem tonusu spodnjih udov ter v trupu.

Takšna oblika mišičnega tonusa lahko traja tudi do prvega leta starosti (Bartlett in Piper, 1993).

-URAVNAVANJE TELESNE TEMPERATURE: Nedonošenčki imajo malo rjavega maščobnega

tkiva in malo podkožne maščobe, kar povzroča da se nedonošenček ne more braniti pred

hladnim okoljem in črpati iz njega zalog energije. Ekstenzijski položaj in relativno velika

površina telesa glede na težo povečata izgubo telesne toplote. Nezrelost hipotalamusa

povzroči slabo termoregulacijo. Da nedonošenček zadrži primerno telesno temperaturo, ga

negujemo v temperaturno nevtralnem okolju (36,5-37°C), inkubatorju ali topli posteljici. Vsi

predmeti, ki pridejo v stik z nedonošenčkom, morajo biti ogreti na telesno temperaturo

(termometer, oblačila, plenice, infuzija...) (Gluckman idr., 1999).

REFLEKSI: Nedonošenček nima zrelih refleksov sesanja in požiranja, kar onemogoča hranjenje,

ter refleksa kašlja, kar je nevarno za aspiracijo hrane. Hranjenje zato poteka po nazogastrični

sondi. Ostale hranilne snovi dobi s pomočjo posebne lekarniške mešanice v obliki infuzij. Ko se

refleksi vzpostavijo (med 34. in 35. tednom gestacijske starosti), se začne postopoma z

dojenjem in hranjenjem po cuclju. Posledica slabega hranjenja je hujšanje in slabo

pridobivanje na teži (Bergant idr., 2005).

12

OSTALI ZAPLETI: Nedonošenčki imajo nezrelo in občutljivo kožo, ki je zelo tanka in ranljiva.

Morebitne ranice se dolgo celijo in predstavljajo odprta vrata za bakterije in okužbe. Da bi

zmanjšali poškodbe zaradi pritiska podlage, nedonošenček leži na blazini z želatino (Bergant

idr., 2005).

Nedonošenčki so zelo dovzetni za okužbe, saj imajo nezrel in nerazvit obrambni sistem. Od

matere niso še dobili dovolj njenih protiteles za boj proti bakterijam, virusom in parazitom, ki

prehajajo preko posteljice do njih v zadnjem tromesečju nosečnosti. Vir okužb po rojstvu je

predvsem okolica, v kateri je kljub nenehnemu čiščenju, umivanju in razkuževanju veliko klic.

Med najhujše okužbe v novorojenčkovem obdobju sodita pljučnica in meningitis (Bergant idr.,

2005).

Odprt Botallov vod je pogosta težava nedonošenčkov. Botallov vod je povezava med pljučnim

in telesnim krvnim obtokom. Pljučni obtok se prekomerno polni s krvjo, ostalo telo pa

posledično dobi premalo krvi, obogatene s kisikom. Tako odprt Botallov vod lahko vzdržuje

dolgotrajno odvisnost od umetnega predihavanja, upočasni rast in obremeni srce (Bergant

idr., 2005).

Retinopatija je bolezen očesne mrežnice, ki najpogosteje prizadene nedonošenčke, rojene

pred 28. tednom gestacijske starosti. Nastane zaradi prekinitve natančnega razvoja nežnega

žilja mrežnice (Bergant idr., 2005).

Krči predstavljajo nehotne ponavljajoče se gibe posameznega dela telesa. V nekaterih

primerih zajamejo celo telo in so spremljani z izgubo zavesti. Pojavljajo se kot krčeviti gibi

telesa, okončin, oči, vek ali jezika. Vzrok za pojavnost je nizka koncentracija sladkorja ali kalcija

v krvi, obporodno dušenje, okužba osrednjega živčevja, razvojne nepravilnosti možganov,

možganska krvavitev ali presnovne motnje (Bergant idr., 2005).

Cerebralna paraliza je motnja gibanja, ki je posledica poškodbe, ki je nastala še znotraj

maternice ali pa v prvih dneh življenja. Okvara se kaže kot nezmožnost nadzora gibanja in

prizadene 3 do 6% nedonošenčkov. Najpogostejši vzroki za nastanek cerebralne paralize so

motnja v preskrbi s kisikom, prezgodnje rojstvo, združeno s težko bakterijsko

znotrajmaternično okužbo, znotrajmaternična okužba z določenimi virusi ali paraziti (rdečke,

toksoplazmoza), kasnejša okužba živčevja, huda možganska krvavitev ali prirojena

nepravilnost osrednjega živčnega sistema. Najpogosteje so prizadete spodnje okončine, kar

13

povzroči težave pri uravnavanju ravnotežja, plazenju, sedenju in kasneje hoji. V težjih primerih

so prizadete mišice, ki sodelujejo pri požiranju in govoru. Umski razvoj je v večini primerov

normalen, pogosto pa se v šolskem obdobju pojavijo specifične učne težave. Nedonošenčke,

pri katerih se pokažejo motnje mišične napetosti, pediater usmeri v neurofizioterapevtsko

obravnavo. Sodelovanje staršev in terapevtskega tima lahko bistveno izboljša otrokov razvoj

(Bergant idr., 2005).

1.1.3 Zdravstvena nega nedonošenčkov

Nedonošenčki več tednov ali mesecev bivajo na oddelku za intenzivno nego in zdravljenje, kjer

jim ustrezno usposobljeni zdravstveni delavci ob pomoči raznih aparatur nudijo vso potrebno

pomoč za njihovo preživetje, rast in razvoj (Verbič in Kočar, 2006).

Nedonošenček je v enoti za intenzivno zdravljenje izpostavljen povsem drugačnim dražljajem,

kot jih je bil vajen v maternici. Izkušnje občutenja v maternici so idealne za normalno rast in

nevrološko kognitiven razvoj ploda. Deležen je neprestanega hrupa aparatur, močne svetlobe,

hišnega hrupa, nepravilne iztegnjene lege in številnih bolečih posegov. Vse to vpliva na

znižanje globine spanja in posledično manjšo zasičenost krvi s kisikom ter na psihično počutje

in vedenje (Als in sod., 1994). Razvojno podprta nega in intervencijska stimulacija s ciljem

dihalne, toplotne in prehranjevalne stabilizacije pomagata pri simulaciji intrauterinega okolja.

Razvojno podprta nega pomeni ukrepe za zmanjšanje stresa na oddelkih za intenzivno nego

nedonošenčkov (Mathai, Fernandez, Mondkar in Kanbur, 2001).

Za nedonošenčka bi bilo najbolje ustvariti podobno okolje, kot ga doživlja plod v zadnjem

trimesečju nosečnosti. Za nedonošenčka je okolje v intenzivnih enotah pomanjkljivo v smislu

taktilne stimulacije v primerjavi z okoljem v maternici (Vickers, Ohlsson, Lacy in Horsley, 2004).

Na dolžino bivanja nedonošenčkov v enoti za intenzivno zdravljenje najbolj vplivata

gestacijska starost in teža nedonošenčka ob rojstvu. Bolj kot je nedonošenček nezrel in

majhen, pogostejši so zapleti. Njihove matere imajo ne glede na dolžino hospitalizacije

možnost bivanja na oddelkih porodnišnice. Svojega nedonošenčka lahko obiskujejo, se ga

dotikajo, ga ljubkujejo in pestujejo. Na oddelku je materi na voljo fizioterapevt, ki ji pokaže in

nauči pravilnega pestovanja, dvigovanja, previjanja in ostalega rokovanja (Pestevšek, 2006).

14

Nedonošenčki so iz porodnišnice večinoma odpuščeni, ko dosežejo gestacijsko starost 35

tednov. Večina jih tedaj tehta manj kot 2500 gramov, mnogi še kažejo znake nezrelosti dihal

ali osrednjega živčevja (Kornhauser Cerar, Pestevšek, Štucin Gantar in Čauševič, 2006).

Izpolnjevati morajo najosnovnejše pogoje fiziološke zrelosti, ti so samostojno uravnavanje

telesne temperature, odsotnost prekinitev dihanja, zadostno hranjenje po cuclju in

pridobivanje na teži (Pestevšek, 2006).

1.1.4 Vloga staršev pri napredovanju nedonošenčkov

Prezgodnje rojstvo nenadoma prekine normalen proces prenatalnega razvoja in tudi normalen

proces razvoja starševstva. Starši in nedonošenček se znajdejo v stanju porušenega notranjega

ravnovesja (Velikonja, 2006). Donošeni otrok se rodi po devetih mesecih telesne, hormonske

in čustvene priprave, ki je navadno podprta z veselim pričakovanjem. Ob rojstvu

nedonošenčka pa se normalne stopnje v pripravah na dojenčka hitro prekinejo in starši so

navadno nepripravljeni. Pomembno je, da že v prvem stiku osebje nameni staršem takojšnjo

pozornost (Urbančič, 1998).

Prvo srečanje z nedonošenčkom na enoti za intenzivno terapijo je za starše običajno zelo

stresno. Njihov otrok se jim zdi še manjši in bolj nebogljen, saj je obdan s številnimi

elektrodami in monitorji, ki nadzorujejo njegovo zdravstveno stanje. Počutijo se nemočne in

nekoristne, vendar je njihova ljubezen, skrb, pozornost in zaščita enako pomembna za

nedonošenčkovo ozdravitev in dozorevanje kot izkušenost medicinskega osebja in številnih

zapletenih aparatur (Bergant idr., 2005).

Raziskave so pokazale, da starševska nega in nežno božanje sprostijo nedonošenčka,

pomagajo gibalni organizaciji in pridobivanju telesne teže. Veliko staršev se boji dotakniti

svojega nedonošenčka, hkrati pa se bojijo tudi čustveno navezati nanj. Nekateri neonatologi

spodbujajo navezovanje z motiviranjem staršev, da se poskušajo dotakniti svojega otroka, se

z dotikom z njim pogovarjajo, pri tem pa jih učijo opazovanja otrokove reakcije na taktilna

sporočila (Velikonja, 2006).

Pomen telesnega kontakta med materjo in nedonošenčkom je poudaril že Budin v prvem

tekstu o neonatologiji leta 1907, saj so matere, ki jim ni bilo dovoljeno videti in negovati

15

svojega hospitaliziranega otroka, večkrat svojega otroka zavrgle. Zato je zagovarjal materine

obiske, dojenje, sodelovanje mater pri negi in uporabo inkubatorjev s steklenimi stenami, da

bi matere lažje opazovale svojega otroka (Gale, Franck in Lund, 1993).

Starševstvo je v normalnih okoliščinah proces postopnega oddaljevanja med starši in

otrokom, od intimnega telesnega kontakta in odvisnosti na začetku k vse večjemu

osamosvajanju otroka, ki je pod nadzorom staršev. Pri nedonošenčkih je ta proces porušen in

na začetku povsem izven nadzora staršev. Nedonošenček je odtujen predčasno in starši so ob

tem nemočni. Na oddelku intenzivne nege poskušajo vzpostaviti in počasi razvijati ponoven

stik med materjo in nedonošenčkom. Starši se tako začnejo bolj zavedati svoje vloge in bolj

opažajo napredek v otrokovem razvoju. Počasi začenjajo biti ponosni na svojega dojenčka,

sprejemajo ga takega, kot je in si ne želijo več, da bi bil kdo drug (Velikonja, 2006).

Pomembno je, da starši in zdravstveno osebje dobro medsebojno sodelujejo. Vsakdo ima svoje

naloge in vestno izvajanje le-teh ponuja optimalno zdravljenje za nedonošenčka. Starši

svojemu nedonošenčku nudijo ugodje in tolažbo. Že samo s svojo prisotnostjo in pozitivnim

pristopom lahko vzpodbudno delujejo na njegovo počutje. Ure in ure preživijo ob njem, ga

opazujejo ter hkrati spoznavajo njegove posebnosti in lastnosti. Naučijo se tudi spoznavati

otrokove želje in potrebe (Bergant idr., 2005).

1.2 Gibalni razvoj dojenčka

Gibalni razvoj je razvoj telesne koordinacije in delovanja, razvoj moči, nadzora drže in

ravnotežja. Obstajata dva sistema, piramidni in ekstrapiramidni sistem, ki pri razvoju gibalne

aktivnosti medsebojno sodelujeta. Piramidni sistem je odgovoren za začetek avtomatskih

gibov ter vključuje hiter in natančen nadzor okončin. Ekstrapiramidni sistem pa je odgovoren

za spremembe drže in koordinacije gibov, ki jih generira piramidni sistem (Spreen, Riser in

Edgell, 1995).

Razvoj dojenčka je genetsko določen in odvisen od celovitosti osrednjega živčnega sistema ter

okolja. Za zdravega donošenega dojenčka velja, da se v prvem letu življenja spontano

osamosvoji. Hitro začne obvladovati gibanje glave, se obračati, uporabljati roke, se plaziti,

sedeti, vstajati in hoditi (Dolenc Veličkovič, 1990).

16

Za normalno gibanje sta značilni harmonična usklajenost in povezava vseh gibalnih vzorcev.

Pomembna sta tudi lahkotnost in ritem gibanja, hitrost, spretnost, moč in vzdržljivost. Za

normalen razvoj je značilno gibanje z določenim vrstnim redom sekvenc, ki vodijo iz ene

spremembe v drugo. Otrok neprestano poskuša, ponavlja in se ob tem uči. Vzravnalne reakcije

mu omogočijo, da se zravna proti sili teže. Z njimi otrok oblikuje za odraslega človeka značilen

pokončen položaj. Razvoj vzravnalnih reakcij otroku omogoči vzorce gibanja in drže. Tako

lahko nadzira položaj glave, poravna glavo in vrat s trupom ter telo z okončinami. Vzravnalne

reakcije se nato delno inhibirajo in se spremenijo z razvojem ravnotežnih reakcij in hotenih

gibov med procesom učenja različnih spretnosti. Da otrok obdrži pokončen položaj, se morajo

razviti še ravnotežnostne reakcije. Te so najvišje razvita oblika avtomatskih vzorcev in so veliko

bolj zahtevne kot vzravnalne reakcije. Povzročijo premik težišča in njegovo vračanje v

podporno ploskev. Izražajo se v spremembah vzorcev tonusa, kar vpliva na spremembo drže

oziroma na obliko telesa. Normalne ravnotežnostne reakcije se lahko oblikujejo le v vzorcu

normalnega tonusa, kar pomeni, da je tonus dovolj visok, da omogoča pokončno držo

vzravnave, in dovolj nizek, da omogoča gibanje. Pri otrokovem razvoju so pomembne tudi

oporne oziroma obrambne reakcije rok pred padcem. Prestrezne reakcije spodnjih okončin se

pojavijo z vertikalizacijo. Prvi koraki so pravzaprav prestrezanje padca s prestopanjem z ene

noge na drugo ob spreminjanju težišča telesa. Otrok s čutili in občutenjem pridobiva izkušnje

o normalnem gibanju v prostoru in razvija normalno telesno shemo. Tako se uči, kako se bo

gibal v različnih položajih. To mu omogoči selektivno opazovanje in pozornost prek vida in

sluha (Vrabič in Damjan, 2006).

1.2.1 Avtomatizmi novorojenčka

Ko se otrok rodi, njegovo telo reagira z različnimi reakcijami, ki so pomembne za razvoj

koordiniranih vzorcev gibanja, ki so osnova za naše hoteno gibanje (Rotar, 1990). Te reakcije

so avtomatizirane. Avtomatizmi so številni in potrebno jih je poznati za ocenitev funkcionalne

neokrnjenosti in zrelosti osrednjega živčevja (Neubauer, 1997b).

Morojev refleks se začne pojavljati v 28. tednu gestacijske starosti (Merenstein in Gardner,

1998) in izzveni v času od 4.-8. meseca starosti. Izzvan je z močnim hrupom ali pa na način, da

ima dojenček občutek, da bo padel. Dojenček reagira z odročenjem z iztegnjenimi rokami in

17

odprtimi dlanmi, nato s priročenjem in pokrčenjem celega telesa in stisnjenimi dlanmi v pest,

lahko tudi z jokom (Neubauer, 1997b).

Palmarni prijem se začne pojavljati v 28. tednu gestacijske starosti, v času od 5.-6. meseca se

integrira v kontrolirano gibanje in omogoča razvoj hotenega prijema predmetov (Merenstein

in Gardner, 1998). Izzove ga pritisk na dlan s prstom. Novorojenček tedaj hipoma stisne pest

(Neubauer, 1997b).

Plantarni prijem se tudi začne pojavljati v 28. tednu gestacijske starosti in se dokončno

integrira v 8.-9. mesecu (Merenstein in Gardner, 1998). Izzove ga pritisk prsta na

novorojenčkov podplat tik pod prsti. Razpre prste na stopalih in jih potegne navzgor

(Neubauer, 1997b).

Avtomatizem hoje se preveri tako, da se novorojenčka prime pod pazduhama in se ga drži

pokonci, da se z nogama dotika tal in je nagnjen naprej. Samodejno začne izmenično stopati

po podlagi. Ta avtomatizem traja ponavadi do četrtega tedna življenja (Neubauer, 1997b).

Iskalni refleks se pojavi v 28. tednu gestacijske starosti (Merenstein in Gardner, 1998) in traja

do četrtega meseca starosti. Izzvan je z dotikom novorojenčkovih ust na kateri koli strani.

Dotiku sledi obrat glave v smer dotika (Neubauer, 1997b).

Refleks sesanja se pojavi v 26.-28. tednu gestacijske starosti in se uskladi s požiranjem v 34.

tednu gestacijske starosti, ko je novorojenček sposoben sprejemati mleko po prsih ali po cuclju

iz stekleničke (Merenstein in Gardner, 1998).

Nesimetrični tonični vratni refleks je pri novorojenčku manj izrazit. Izzovemo ga z aktivnim ali

pasivnim obratom glave v stran. Roka in noga na obrazni strani se iztegneta, na drugi strani pa

pokrčita. Najbolj je izražen v drugem mesecu življenja (Neubauer, 1997b).

1.2.2 Razvojne značilnosti novorojenčka

Obdobje novorojenčka traja od rojstva do dopolnjenega 28. dne starosti. Pri donošenem

novorojenčku traja nosečnost od 37.-42. tednov gestacijske starosti. Ko se otrok rodi, pride v

drugačno okolje in si pridobiva nove izkušnje. Vpliv gravitacije, svetlobe, zvokov in drugih

dejavnikov okolja ima velik pomen pri razvoju (Lois, 1994). Zaradi normalno zvišanega tonusa

18

pride pri gibanju do verižne reakcije, v kateri sodeluje celo telo, gibi so nepovezani in

nekoordinirani. Gibi niso selektivni in ne nadzorovani (Gorenc Jazbec, 2012).

Ko novorojenček leži na hrbtu, prevladuje pokrčena drža, predvsem v kolkih, kolenih in

komolcih. Roke in noge so blizu telesa, glava pa je obrnjena na eno stran, predvsem zaradi

nemoči mišic, ki bi glavo držale v sredini. Iskalni refleks je prva stimulacija za obračanje glave.

Ko je otrok miren, roke počivajo v rahli abdukciji in zunanji rotaciji v ramenih, komolci so

pokrčeni, podlakti pa pronirane in prsti rahlo pokrčeni. Kasneje izvaja gibe večjih obsegov, od

pokrčenega do skoraj iztegnjenega položaja. Redko popolnoma iztegne komolce. Gibanje

prstov je povezano z gibanjem cele roke. Če je roka ob telesu, so prsti pokrčeni, ko pa otrok

dvigne roko in jo iztegne, se dlan odpre in prsti se iztegnejo. Umirjen otrok ima noge pokrčene

v kolkih, abducirane in zunanje rotirane, v kolenih pokrčene in s stopali v dorzalni fleksiji.

Stopala ponavadi počivajo na podlagi, kolena in stegna pa so dvignjena od podlage. Postane

tudi aktiven, tedaj z nogami brca v ritmičnih in recipročnih vzorcih (Lois, 1994).

Ko novorojenček leži na trebuhu, ima glavo obrnjeno v stran. Sposoben je dvigniti glavo in

obraz obrniti na drugo stran. Pri tem gibanju gre za pomembno izkušnjo prenosov teže. Ob

dvigu glave se prenese teža navzdol proti medenici, ko pa glavo obrne, pride do prenosa teže

v stran. Položaj rok se v trebušni legi zelo malo spreminja, saj je velik del teže telesa na rokah.

Komolci so pokrčeni, tako da so dlani blizu ramen. Noge so pokrčene, z rahlo abduciranimi in

zunanje rotiranimi kolki. Kolena so pokrčena in stopala v močni dorzifleksiji. Medenica je

dvignjena in tako potiska težo proti ramenskemu obroču in na roke. Noge imajo tako več

možnosti gibanja (Lois, 1994).

1.2.3 Razvojne značilnosti dojenčka do 1.leta starosti

En mesec star dojenček je že bolj živahen, opazuje okolico in sposoben se je bolj prilagoditi

okolici, ki ga obdaja. V legi na hrbtu je gibanje vratu večje, glavo je dojenček sposoben dvigniti

višje kot novorojenček. Mišična napetost mišic upogibalk je manjša, zato so roke in komolci

manj pokrčeni. V ramenih je povečana zunanja rotacija in abdukcija. Tudi napetost upogibalk

v nogah je manjša, zato so kolki manj pokrčeni in bolj gibljivi v smislu večjega obsega abdukcije

in zunanje rotacije. Pogosto se pojavlja iztegovanje kolen. Pojavi se bilateralno simetrično

gibanje, podobno brcanju (Lois, 1994).

19

V legi na trebuhu je fiziološka pokrčenost telesa manj izrazita. Trup je bolj iztegnjen, zato je

manj teže v zgornjem delu trupa, na rokah in glavi. Glavo je sposoben dvigniti malo više, v

mirovanju je še vedno obrnjena v stran. V mirovanju so roke bolj abducirane in zunanje

rotirane. Ob spontani aktivnosti pa se pokrčenost v kolkih in medenici poveča, kar pripelje do

prenosa teže proti glavi in posledično v manjšo možnost za aktivnost rok. Zaradi nižje mišične

napetosti v medenici in kolkih je medenica bolj spuščena na podlago. Večja je ekstenzija v

kolkih in kolenih (Lois, 1994).

V drugem mesecu življenja se leže na hrbtu že začenja igrati s svojima rokama. Roke pripelje

na sredino, vendar na telesu, saj ne posežejo še v prostor. Začenja dobivati sliko o lastnem

telesu. Glavo že zadrži v srednjem položaju ter jo prenese levo in desno. Noge že postavi v

položaj, kjer so kolena pravokotno dvignjena nad kolki, pri čemer so noge aktivne, stopala pa

se dotikajo in gibajo. Prisotno je nenehno drobno gibanje celega telesa, imenovano drencanje,

ki je pomembno za pridobivanje stabilnosti in občutka sredine. V trebušni legi se teža z

ramenskega obroča pomika proti lopaticam, zaradi česar lahko dojenček že malo dvigne glavo.

Zmore jo obrniti z ene strani na drugo in jo položiti na podlago. Nogi sta še vedno pretežno

pokrčeni (Gorenc Jazbec, 2012).

V tretjem mesecu v položaju na hrbtu leži vzravnano in vzdržuje sredino. Vzravnan položaj

omogoči dvig medenice od podlage in noge prosto postavljene v prostor. Z rokami že posega

v prostor, poskuša se dotakniti svojih nog. Lahko se obrne na bok, pri čemer glavo za kratek

čas dvigne od podlage. Za igro pa se obrne nazaj na hrbet. Na trebuhu se začne opirati na

podlakti, glava je v sredini in lahko pogleda v obe smeri (Gorenc Jazbec, 2012).

Pri štirih mesecih je dvig medenice v hrbtnem položaju še močnejši, zanimajo ga stopala in

prsti na nogah. Ko se obrne na trebuh, že med obračanjem aktivira dvig glave. V bočnem

položaju je stabilnejši in ga zadrži dalj časa, tudi za igro. Na trebuhu »pase kravice«, saj je

medenica na podlagi, kolka sta iztegnjena, trup dvignjen od podlage. Teža je na komolcu,

vendar je roka (dlan) prosta za igro (Gorenc Jazbec, 2012).

V petem mesecu se pojavi dejavnost, ki ji rečemo plavanje, med katero so noge popolnoma

iztegnjene in roke dvignjene, glava pa gleda v prostor. Na začetku gleda le naravnost, kasneje

pa tudi levo in desno (Gorenc Jazbec, 2012).

20

Na prehodu iz petega v šesti mesec se na trebuhu začne vrteti v levo ali desno stran, kar

imenujemo pivotiranje. Sposoben je hotenega odpiranja in zapiranja dlani. Ko vidi zanimiv

predmet, ga želi prijeti. Na hrbtu se opre z nogami na podlago in dviguje medenico. Na hrbtu

pogleda vstran in nazaj za mamo ali igračo ter se tako obrne na trebuh (Gorenc Jazbec, 2012).

Približno do sedmega meseca se začne premikati po vseh štirih. Nekateri dojenčki se nikoli ne

plazijo, vendar to ne pomeni, da je kaj narobe z razvojem. Iz položaja na vseh štirih se usede z

zasukom na eno stran. Pri tej starosti otrok v gibanju postane svoboden ter ima vse možnosti

za raziskovanje in odkrivanje okolja (Gorenc Jazbec, 2012).

Prvi poizkusi stoje se začnejo, ko se otrok poskuša povleči navzgor, da bi se postavil na noge.

Ko se postavi na noge, se še ne zna kontrolirano spustiti na tla, zato se spusti in pade nazaj na

zadnjico. S čedalje več ponovitvami postaja dvigovanje v stojo in spuščanje iz nje postopnejše

in bolj načrtovano, zato je potrebno otroku omogočiti čim več svobodnega gibanja po

prostoru. Na začetku se opore drži z obema rokama, kasneje samo še z eno in na koncu stoji

brez opore z rokami (Gorenc Jazbec, 2012).

Otrok se najprej nauči hoje vstran, pri čemer si pomaga z oporo rok na razne predmete v

okolici. Ko otrok za hojo ne potrebuje več opore rok, pomeni da je pridobil dovolj stabilnosti

in ravnotežja in vso težo prenese na noge, začne hoditi naprej in ne več vstran. Prva hoja je

negotova, širokobazna, s pomanjkanjem stabilnosti in ravnotežja, roke so visoko in komolci

rahlo za linijo ramen. Tudi medenica še ni čisto poravnana s telesom, ampak je rahlo nazaj.

Hoja sčasoma postaja bolj gotova in stabilna, roke se spustijo, medenica se poravna in

ravnotežje se izboljša (Gorenc Jazbec, 2012).

1.2.4 Razvojne težave nedonošenčkov pri gibalnem razvoju

Položaj in gibljivost nedonošenčkovih okončin in telesa prikaže stanje o zrelosti njegovega

živčevja. S trajanjem nosečnosti se spreminjajo gibalne značilnosti (Neubauer, 1997a).

Nedonošenček, star 26 tednov gestacijske starosti, ima v položaju v spanju roke pokrčene,

noge pa so pokrčene ali iztegnjene. Faze budnosti so kratke. Morojev refleks in refleksa iskanja

in sesanja so odsotni. Pri starosti 30 tednov je stanje pri položaju v spanju in faze budnosti

podobno, Morojev refleks pa že sproži odročenje. Pri starosti 34 tednov so v položaju v spanju

21

roke in noge pokrčene. Faze budnosti so daljše. Refleks iskanja je prisoten, refleks sesanja je

še slaboten, Morojev refleks pa ni še popolno izražen. Pri dojenčku, staremu 38 tednov

gestacijske starosti, so vse okončine pokrčene. Buden ostane dalj časa. Refleksa iskanja in

sesanja sta prisotna in krepka, Morojev refleks je popoln (Neubauer, 1997a).

Opazovanje spontanega celostnega gibanja nedonošenčka v različnih položajih pokaže

nenormalne vzorce gibanja že takoj po rojstvu (Verbič in Damjan, 2006).

Nedonošenčki s hujšo rizično simptomatiko, z vidnimi okvarami centralnega živčnega sistema,

potrebujejo takojšnjo fizioterapevtsko pomoč. Težave pri hranjenju so pogosto najresnejša

težava, ki jo spremlja povečana razdražljivost. Pri nedonošenčkih, ki so utrpeli poškodbo

možganov, opazujemo motnje v tonusu drže in gibanja. Tonus je lahko zvišan-hipertonus ali

znižan-hipotonus. Patološki gibalni vzorci se razvijajo počasi, z naraščanjem tonusa drže v

vzorcih patoloških toničnih reakcij spastičnosti (Kong, 1967).

V tretjem mesecu otrokovega življenja lahko zgodnji nenormalni znaki izginejo in se

nedonošenček naprej razvija povsem normalno. Lahko pa se nenormalni znaki še povečajo in

se razvije patološka slika (Kong, 1967). Opazovati je potrebno celega otroka in ne le njegovih

posameznih aktivnosti. Težave se pogosto kažejo v močni asimetriji in nezmožnosti, da bi

zadržal glavo na sredini, poravnano s trupom. Pomanjkljivo simetrično gibanje okončin in da v

legi na hrbtu ne more prinesti ene oziroma obeh rok hkrati k telesu, lahko pomeni slabšo ali

zapoznelo bilateralno simetrično kontrolo gibov. Kontrola oči je povezana s kontrolo glave,

zato imajo nedonošenčki težave z vidno konvergenco. Slaba kontrola vida ima v poznejšem

razvoju zelo velik pomen pri razvoju kontrole glave. V trebušni legi ima lahko slabšo

sposobnost addukcije rok, ne zmore jih prinesti v linijo z rameni in se opreti na podlakti, kar

kaže na slabo kontrolo v ramenskem obroču oziroma da zaostaja v razvoju. Razvoj normalne

ekstenzije proti gravitaciji je okrnjen (Quinton, Nelson in Kong, 2002).

Za četrti mesec je značilno simetrično gibanje okončin, orientacija glave in okončin k sredini in

menjajoči se simetrični gibi fleksije in ekstenzije trupa. Pomanjkanje teh spretnosti kaže na

motnje v razvoju gibanja in vodi k slabši kontroli drže (Quinton idr., 2002). Pomanjkljivo

aktivnost v simetriji otrok nadomesti s čezmerno asimetrično vratno reakcijo, ki ima resne

posledice na biomehaniko in mišične strukture celega telesa. Temu sledi slabša koordinacija

med levo in desno polovico telesa. Otrok ima omejene možnosti igranja oziroma prijemanja

22

predmetov. Zaradi pomanjkljive orientacije proti sredini so slabši poravnava glave s telesom,

vidno sledenje predmetom in oralna kontrola. Če je osnovni tonus nizek, se povečuje

ekstenzija trupa, posledično fleksorji trupa oslabijo, kar povzroči slabo sinergistično kontrolo

glave, rok in dviga nog. Močna abdukcija v kolkih oziroma žabji položaj nog zavira gibanje v

medenici, povečuje lumbalno lordozo. Negativno vpliva na razvoj normalne ekstenzije, ki je

nujno potrebna za poznejši pokončni položaj. Otroku je onemogočena kontrola roka-koleno,

raziskovanje telesa z očmi in rokami in prehod preko sredine. Oviran je razvoj vzravnalnih

reakcij, še posebej lateralne fleksije proti gravitaciji. Pomanjkljiva kontrola ekstenzije glave in

trupa v trebušni legi pomeni omejeno možnost za doseganje opore rok na podlahti, kar vpliva

na razvoj ramenskega obroča. Posledica so motnje v razvoju opornih reakcij rok, prenosih teže

in razvoju skrajšav in podaljšav trupa (Vrabič in Damjan, 2006).

V petem mesecu otrok utrjuje simetrijo, orientacijo k sredini in koordinacijo obeh polovic

telesa. Vzpostavi proksimalno stabilnost in v hrbtni legi posega v prostor. V tej legi je v tem

obdobju zelo pomemben razvoj antigravitacijskih mišičnih skupin rok in nog. Fleksorji in

adduktorji ramen in ekstenzorji komolca omogočajo otroku poseg in stik z okoljem, ki ga

raziskuje. Prevelika ekstenzija in premajhna aktivnost abdominalnih mišic povzročata slabo

kontrolo trupa, medenice in medeničnega obroča. Pomanjkljiva aktivnost fleksije kolkov vodi

v nenormalen razvoj spodnjih okončin. Pomembna aktivnost v tem obdobju je kontrola rok in

stopal. Ko otrok pritegne spodnji okončini, se ju dotika z rokami in ju prinese k ustom. Tako

razvija zaznavo telesne sheme in z desenzibilizacijo pripravlja stopala za obremenitev.

Abdominalna kontrola pomeni dinamično stabilnost prsnega koša. Če te kontrole ni ali je

slabša, ima lahko otrok težave s kontrolo glave, dihanjem, oglašanjem, uporabo rok in

gibljivostjo trupa. V trebušni legi je opora na podlahti z lateralnim prenosom teže, da osvobodi

obrazni del in pripravi roko za poseganje, kritična stopnica v gibalnem razvoju. Če otrok tega

ne zmore, ne more napredovati v prilagajanju drže. Če se opora na podlahti ne razvije, ima

otrok težave s poseganjem v prostor na obrazni strani, pri igri v trebušnem položaju in pri

obračanju na hrbet. Otroci, ki od petega meseca naprej prenašajo težo na obrazno stran in le

redko obratno, dobijo za svojo starost nenormalno čutno-gibalno zaznavo. Neprestano

ponavljanje tega vzorca vodi k povečanju lateralne fleksije trupa in skrajšave mišic na

obremenjeni strani. Razvijejo se kompenzatorni vzorci, ki preprečujejo razvoj prenosov teže.

23

Ta reakcija trupa je nasprotna odgovoru, ki je potreben za razvoj vzravnalne reakcije trupa in

reakcije ravnotežja (Vrabič in Damjan, 2006).

V šestem mesecu prihaja do integracije gibalnih vzorcev, ki pomenijo veliko variabilnost

gibanja. Šestmesečni otrok ima zadovoljivo kontrolo trupa in medenice, da lahko sedi precej

vzravnano brez opore. Zaokrožen položaj nog mu daje dovolj stabilnosti, da so roke proste za

poseganje v prostor, za igro s predmeti in da se ubrani padca z obrambno ekstenzijo rok.

Nezmožnost disociacij spodnjih okončin lahko povzroči slaba gibljivost hrbtenice, medenice,

kolkov oziroma kolen ali pa neustrezna mišična kontrola. Posledično pride do težav v razvoju

medenice in trupa, sedenja, recipročnega plazenja in hoje. Nesprejemanje trebušnega

položaja in slaba kontrola glave sta vidni že prej. Opazna je napetost v torako-skapularnih in

skapulo-humeralnih mišicah, kar vodi k povečanju ekstenzije trupa v torako-lumbalnem

predelu, kar kompenzira s povečano lumbalno ekstenzijo. Vidna je napetost v fleksorjih kolkov

s premikom težišča naprej, ki onemogoči dvig zgornjega dela trupa. Pride do neustreznega

razvoja v kontroli in mobilnosti trupa in težav v razvoju ravnotežnostnih reakcij. Značilnost

razvoja v hrbtni legi je igra rok z eno nogo. To aktivnost otežujejo slabše razvita asimetrija

sredine in prehod preko medialne črte, slaba integracija mišične aktivnosti obeh strani telesa

in slabši občutek zaznavanja telesne sheme. Vzroki so lahko slaba kontrola glave in

ramenskega obroča, prevelika aktivnost ekstenzorjev trupa in kolkov ter slaba moč trebušnih

mišic in fleksorjev kolka. Težave pri obračanju se pokažejo tako, da otrok to naredi z ekstenzijo

glave, kar daje nenormalen odgovor vestibularne, vidne in proprioceptivne zaznave. Celostni

gibi fleksije in ekstenzije onemogočajo bočni položaj (Vrabič in Damjan, 2006).

V sedmem mesecu starosti se pri otrocih pojavljajo razlike v položajih in variabilnosti gibalnih

vzorcev. Večina otrok je zelo aktivna v gibanju proti gravitaciji. Zmorejo kotaljenje, pivotiranje,

prevzemajo amfibijski položaj in položaj slončka. Poskušajo se plaziti, preiti v sedenje in se

povleči v stojo. Do zdaj je bila velika večina otrok zadovoljna z raziskovanjem svojega telesa in

s tem, da so jim igrače prinašali v njihovo bližino. Tako razlike v gibalnih aktivnostih niso bile

tako vidne. V tej starosti ima otrok več spodbude, želje in sposobnosti, da se giblje v prostoru.

Opazne razlike v otrokovih sposobnostih v tem obdobju so posledica motivacije in razvitih

gibalnih spretnosti. Sedmi mesec starosti je pomemben za odkrivanje prehodnih, subtilnejših

težav, ki so povzročile razvoj kompezatornih mehanizmov, ki vplivajo na zmanjšanje gibljivosti

in koordinacijo gibanja. Opora in prenosi teže z disociacijami v zgornjih in spodnjih okončinah

24

pomenijo kritično obdobje v razvoju sedemmesečnika. Če tega ne doseže, ima težave pri

poseganju po igračah, tako v trebušnem kot bočnem položaju, doseganju amfibijskih reakcij,

plazenju in kasneje hoji. Pozornost je potrebno nameniti celotnemu razvoju otroka, tudi na

fino motoriko in govor. Nekateri otroci se dolgo zadržijo na trebuhu, zlasti tisti z nizkim

tonusom. Resna težava je, če otrok ne sedi (Vrabič in Damjan, 2006).

V osmem mesecu starosti otrok zelo rad raziskuje svojo okolico. Obvladuje prehode prek

različnih položajev in se v nobenem ne zadrži dolgo. Razvito ima ravnotežje pri sedenju in

obrambne reakcije rok lateralno. Samostojno sedi in brez težav spreminja položaj, prehaja iz

sedenja v štirinožni položaj in se vrača v sedečega. Iz štirinožnega položaja se ob predmetih

poteguje navzgor in raziskuje. Pri igri se zadrži v klečečem položaju. Zelo pogosto se otroci

gibljejo po tleh po kolenu, drugo nogo pa imajo za oporo. Nekateri se premikajo po tleh sede,

čeprav so sposobni običajnega vzorca plazenja. V tem obdobju je največja ovira nestabilno

sedenje zaradi morebitnega nizkega tonusa, slabe kontrole trupa in medenice (Vrabič in

Damjan, 2006).

V devetem mesecu starosti se razlike v gibalnih spretnostih zelo povečujejo. Nekateri otroci

so veliko bolj aktivni od drugih. Sedenje je pravi funkcionalni položaj. Kontrola trupa je razvita,

zato z nogami oblikuje različne položaje, na primer obročasto sedenje, sedenje z iztegnjenimi

nogami, stransko sedenje in W-sedenje. Po navadi je sedenje le prehodni položaj v plazenje in

raziskovanje okolice ter dvigovanje ob predmetih v pokončni položaj. Če otrok ne zmore

samostojnega sedenja, to kaže na atipičen gibalni razvoj. Stereotipen položaj brez

variabilnosti, torej prehodov v druge položaje, nas opozori, da gre za zaostajanje v gibalnem

razvoju. Otrok ima težave pri plazenju zaradi nastalih skrajšav fleksorjev kolkov in kolen, skače

kot zajček in ima težave pri dvigovanju ob predmetih in kasneje pri hoji (Vrabič in Damjan,

2006).

Med desetim in dvanajstim mesecem nekateri otroci veliko presedijo in imajo roke zaposlene

z igranjem. Tako vadijo fine gibe rok. Drugi zelo veliko raziskujejo svojo okolico s plazenjem in

vadijo grobe gibalne spretnosti. Stoja in hoja sta za otroka osnovna gonilna sila. V začetku se

mora otrok zelo potruditi, da lahko vstane in se začne oprijemaje premikati. Priljubljena

aktivnost enajstmesečnika je plezanje na višje predmete. Tako pridobiva izkušnje v zaznavanju

višine in globine. V dvanajstem mesecu se ravnotežje razvije v takšni meri, da večina otrok

obvlada samostojno hojo. Starost, pri kateri otrok samostojno shodi, se giblje od 11. do 18.

25

meseca. Prvi koraki so s prestreznimi reakcijami in stranskimi prenosi teže, ki jih je otrok tako

dolgo vadil in utrjeval. Ko izgubi ravnotežje, se sesede in pade na zadnjico, kontrola trupa

zadrži glavo, da se nagne naprej in redko z njo udari ob tla. Če ima otrok v tem obdobju težave

v gibalnem razvoju, so to težave, ki se nadaljujejo že iz prejšnjega obdobja in so bile opažene

in znane že prej (Vrabič in Damjan, 2006).

1.3 Položaji, dotiki in rokovanje z nedonošenčki

Ob rojstvu se receptorji za dotik nahajajo na površini kože. Ob dotiku se sproži fiziološko

vzburjenje in po živčnih poteh prispe do višjih možganskih središč. Specializacija živčnih poti

omogoča značilno reakcijo odgovora na taktilno vzpodbudo (Liaw, 2000). Avtorji so mnenja,

da masaža zmanjšuje stres in zagotavlja vzpodbudo z dotikom, zato jo priporočajo kot metodo

za izboljšanje rasti in razvoja nedonošenčkov (Vickers idr., 2004). Raziskave navajajo, da imajo

vzpodbude z dotikanjem ugoden učinek na nedonošenčkovo prebavo, globino spanca,

spodbujajo lažje dihanje, dvigajo nasičenost krvi s kisikom, umirjajo srčni utrip in pripomorejo

k hitrejšemu pridobivanju teže (Liaw, 2000).

Teoretično imajo vzpodbude z dotikom pomembno vlogo pri razvoju, rasti in vzdrževanju

zdravja nedonošenčka in zmanjšanju negativnih vplivov umetnega okolja na oddelku za

intenzivno nego na nedonošenčka. Po drugi strani pa so nekateri avtorji mnenja, da je pri

nedonošenčkih pred 30. tednom gestacijske starosti dotik lahko stresen (Liaw, 2000). Za

otroka v inkubatorju dotik pogosto pomeni prekinitev spanja. Ena izmed metod, s katero se

vzpodbuja dotik, je »metoda kangaroo«, ki se prične po obdobju intenzivnega zdravljenja

nedonošenčka. Dotik kože nedonošenčka s kožo materinih dojk ima pozitivne učinke, saj

zvišuje raven hormona oksitocina, le-ta pa ima pomirjevalno in protibolečinsko delovanje

(Velikonja, Žgur in Verdenik, 1996). Pretirano rokovanje lahko pri nedonošenčku povzroči

fiziološki in vedenjski stres, ki se kažeta kot hitro bitje srca, hitro dihanje, dihalni premori,

padec nasičenosti krvi s kisikom ter v odzivih, kot na primer kolcanje in zehanje. Nedonošenčke

z zelo nizko porodno težo pustijo gnezditi v pravilnem položaju z minimalnim rokovanjem

(Pollock in Franklin, 2004).

26

1.3.1 Primerni položaji nedonošenčkov

Donošeni dojenčki v posteljici ležijo v skrčenem položaju, zviti v klobčič. Nedonošenčki imajo

znižan mišični tonus, zato se ob legi na hrbtu precej iztegnejo. Brez dodatne podpore iztegnejo

noge, roke pa obrnejo navzven in vstran. Obstajajo številne raziskave, ki kažejo, da pravilni,

udobni in podprti položaji nedonošenčkom pomagajo pri razvoju normalne drže in napetosti

mišic. S tem se zmanjša tveganje za kasnejše težave pri sedenju, plazenju ali hoji.

Nedonošenčka se namešča v položaj s katerim se spodbuja nežno pokrčenost mišic. V

maternici plod potiska svoje roke, noge, dlani, stopala in ramena ob stene maternice in tako

izvaja neke vrste »trening« krepitve mišic proti uporu. Nedonošenčki so prikrajšani za tovrsten

»trening«, kar je tudi eden od vzrokov za nedonošenčkovo znižano mišično napetost in manjšo

mišično moč (Bergant idr., 2005).

Nedonošenček ima slab mišični tonus zaradi nerazvitih mišic in živčevja, poleg tega pa nanj

deluje še učinek gravitacije. To vodi v položajne nepravilnosti, kot je abdukcija kolkov,

retrakcija ramenskega obroča, povečana ekstenzija trupa in gležnjev z everzijo stopal. Tak

položaj lahko pripelje do težav z normalnim razvojem gibov in njihovo kontrolo v obdobju

otroštva. Zato se nedonošenčke namešča v primerne položaje. Želen položaj vključuje fleksijo

vratu, fleksijo trupa, protrakcijo ramen, posteriorno rotacijo medenice in simetrično fleksijo

nog. Pri nameščanju v pravilne položaje se uporabljajo mehke odeje, zvite plenice, podporni

zvitki,…(Campbell idr., 2006). Podpora se namesti okoli celega telesa ali le ob posamezne dele

telesa (ob kolke, hrbet, ramena, kolena ali vrat). Namesto posameznih podpor se uporabljajo

tudi t.i. gnezda. To so mehki obroči, ki nudijo oporo hrbtu, ramenom, nogam in glavi. V gnezdu

se nedonošenček počuti podobno kot v maternici, udobno in varno. Ob gnezdo lahko potiska

stopala, pravilna podpora ramen pa omogoča, da rokice laže prinaša k ustom (Bergant idr.,

2005).

Primeren položaj nedonošenčka v inkubatorju ali v posteljici pomaga razviti normalne gibalne

vzorce in držo telesa, olajša dihanje in spodbudi pravilen srčni utrip. Izboljša tudi vzorec spanja

in je pomoč za dobro prebavo. Bolj ko je nedonošenček udobno nameščen in pravilno podprt,

manj bo nemiren in razdražljiv in hitreje bo pridobival na teži (Bergant idr., 2005).

Včasih so nedonošenčke na oddelkih za intenzivno zdravljenje nameščali v položaj na hrbtu. V

tem položaju je lahko osebje hitro in enostavno spremljalo njihovo stanje, enostavnejši pa je

27

bil tudi pristop za uvajanje katetrov, infuzij ali tubusa. Raziskave so dokazale, da

nedonošenček, ki leži na hrbtu, porabi preveč energije in zniža se mu nasičenost krvi s kisikom.

V legi na trebuhu je zaradi daljših obdobij spanja in manj nemirnega in nesmotrnega gibanja

poraba energije manjša, bolj umirjeno je dihanje in bitje srca. Zaradi nevarnosti nenadnega

zastoja dihanja se trebušna lega svetuje le, dokler je nedonošenček priključen na monitor. Zelo

primeren je podprti bočni položaj, ki ob dvigu vzglavja za 30 stopinj pomaga pri prebavi mleka

ter delovanju pljuč in srca (Bergant idr., 2005). Vsi položaji imajo svoje prednosti in slabosti,

zato je najbolje, da se položaj nedonošenčka spreminja na 2-3 ure in poskuša odkriti tistega,

ki je zanj najbolj udoben in pravilen (Žgur, 2003).

Hill s sodelavci je opravil raziskavo, v kateri so ugotavljali vpliv facilitacije skrčenega položaja

med rutinsko nego pri nedonošenčkih. Raziskava je vključevala nedonošenčke rojene med 25.

In 34. tednom gestacijske starosti z nizko ali zelo nizko porodno težo. Oba sklopa obravnave

sta se opravljala na isti dan v časovnem razmaku 3 do 4 ure. Tipična obravnava je trajala med

5 in 10 minut. Dobljeni rezultati kažejo, da je vključevanje skrčenega položaja na boku ali hrbtu

pri nedonošenčkih zelo pomembno, saj se med obravnavo zmanjša stopnja stresa. Facilitacija

skrčenega položaja dovoljuje nedonošenčkom boljše ohranjanje stabilnosti v njihovem

avtonomnem, motoričnem in vedenjskem sistemu (Hill, Engle, Jorgensen idr., 2005).

Raziskovalci so tudi ugotovili, da lahko facilitacija primernih položajev zmanjša bolečino.

Ugotovili so, da lahko položaj rok in nog v nežni fleksiji ter njihov srednji položaj blizu telesa,

ko nedonošenček leži na hrbtu, trebuhu ali na boku, zniža srčni utrip. Ta položaj pozitivno

vpliva tudi na čas joka pri bolečinskih aktivnostih in tako se nedonošenček laže spopada s

stresom (Corff, Seideman, Venkatarman idr., 1995).

1.3.2 Taktilna stimulacija in masaža nedonošenčkov

Vsakovrstno božanje in kakršnokoli dotikanje in ljubkovanje nedvomno pripomorejo k

boljšemu počutju nedonošenčka. Zanj so celo življenjskega pomena (Žgur, 2003). Taktilna

stimulacija (božanje in/ali stresanje) in kinestetična stimulacija (pasivna fleksija in ekstenzija

okončin) se izvajata s pomočjo rok. Nedonošenčka se terapevt, (tudi starši ali negovalno

osebje) dotika, ga boža, masira, gladi, nežno trese in na poseben način pestuje. S pomočjo

dotika nedonošenček prejme normalno taktilno izkušnjo. Nekateri opisujejo taktilno

28

kinestetično stimulacijo nedonošenčka kot masažo v obliki blagega pritiska na mehka tkiva,

gladenje različnih predelov telesa in pasivno gibanje okončin v časovno omejenih ponovitvah,

z nekajurnimi premori, večkrat na dan. Trajanje je prilagojeno nedonošenčkovemu odzivu in

razvojni zrelosti (Liaw, 2000). Za nedonošenčke je najbolj primerno blago, ritmično in

neprekinjeno izvajanje taktilne stimulacije zaradi nezrele, tanke in občutljive kože (Vickers idr.,

2004; Liaw, 2000). Masaža se izvaja z rokami in je pogosto kombinirana s kinestetično

stimulacijo, govorjenjem ali vizualnim kontaktom (Vickers idr., 2004). Ker je lahko taktilna

izkušnja za nedonošenčka neprijetna ali celo boleča, lahko vodi do odpora na dotik. Možno je,

da masaža kot oblika taktilne stimulacije pomaga nedonošenčku pridobiti prijetne izkušnje

dotikanja in s tem pomaga razviti sprejemljivost za dotik (Field, Schanberg, Scafidi idr., 1986).

V raziskavi, ki so jo izvedli Mathai idr. (2001), so ocenjevali učinke taktilne stimulacije na

nedonošenčkovo rast, obseg glave, pridobivanje teže in razvoj obnašanja. Stimulacijo so

izvajali s pomočjo rahlega tresenja in pasivnega gibanja okončin, med tem pa so spremljali

vitalne parametre. Zaključili so, da ima taktilno kinestetična stimulacija ugoden učinek na

pridobivanje teže nedonošenčkov in izboljšanje vedenjskega razvoja, brez statistično

pomembnih vplivov na fiziološke parametre (Mathai idr., 2001).

1.3.3 Kengrujčkanje

Kenguru metoda je bila razvita kot kurativna metoda za zmanjšanje obolevnosti in smrtnosti s

podpiranjem dojenja na zahtevo, vzdrževanja toplote in ustvarjanja vezi med materjo in

dojenčkom. Leta 1979 sta dr. Martinez in dr. Rey z Materinskega otroškega inštituta v

Kolumbiji razvila preprosto metodo nege nedonošenčkov, tako imenovano »kangaroo

metodo«. Program je nastal kot posledica ekonomskih omejitev in neustreznih postopkov

neonatalne nege v bolnišnici. Stabilne nedonošenčke niso namestili v inkubator, temveč so jih

dali gole (z izjemo plenice) materam na gola prsa. Te so jih dojile po lastnem občutku in

potrebi, jih grele s svojim telesom in jih držale na prsih. Zaradi asociacije v povezavi z vrečarji

je metoda dobila ime kenguru (Wahnberg, 1991).

Navadno se s kengrujčkanjem začne po obdobju intenzivne terapije, oziroma ko je zdravstveno

stanje nedonošenčka stabilno in lahko metodo uvrstijo v dnevni negovalni načrt. Razlogov za

uspešnost tako preproste in naravne terapije je več. Metoda zagotavlja ohranjanje konstantne

29

in fiziološke mikroklime za nezrelega otroka na boljši način kot slabo delujoč inkubator.

Predstavlja »ekološko nišo«, ki znižuje nevarnost bolnišničnih okužb. Stalna somato-senzorna

stimulacija, ki jo otrok prejema od matere, znižuje pojav apneje. Pogosta stimulacija sesanja

pospešuje razvoj sesanja pri nedonošenčkih, pri materah pa povečuje laktacijo. V deželah v

razvoju je uspešno dojenje najpomembnejše zagotovilo otrokovega preživetja. Izboljšuje

gibalni razvoj. Poveča materino pozornost in vpliva na čustveno navezovanje matere in otroka

(Colonna idr., 1990).

Pri kenguru metodi je dojenček nameščen v pokončen, na trebuhu ležeč položaj na starševem

prsnem košu med prsi. Oblečen je le v plenico, kapo in nogavice (odvisno od njegovih termo

regulacijskih potreb). Dojenčkova glava je obrnjena tako, da je njegovo uho blizu starševega

srca. Dojenčkove noge in roke so pokrčene blizu njegovega telesa z rokami pri ustih. Če je

dojenček zelo majhen, lahko spi pod majico starša, drugače sta oba pokrita s toplo in mehko

odejo, ki pomaga zadrževati toploto. Nameščena v pravilen in udoben položaj se kengrujčkata

od ene do treh ur (Lutes, 1996). Metoda je ustvarjena za spoznavanje dojenčkovih potreb po

toploti, dojenju, zaščiti pred infekcijami, stimulaciji, varnosti in ljubezni (Department of

reproductive health and research, WHO).

1.3.4 Pravilno rokovanje z nedonošenčki

Že v najzgodnejšem razvoju se začne uporabljati osnovne prijeme pravilnega rokovanja, ki se

jih kasneje prilagaja razvojnim zahtevam. Poleg pravilnega načina dvigovanja in polaganja

nedonošenčka v posteljico so pomembne dejavnosti tudi pestovanje, previjanje, prenašanje

in pravilni položaji pri dojenju ali hranjenju po steklenički (Žgur, 2003).

Pravilno rokovanje (angl. handling) z nedonošenčkom preprečuje prikrito nastajajoče

nepravilnosti v razvoju in pomaga pri doseganju čim večje kakovosti gibanja (Rotar, 1990).

V obdobju 1915-1945 so v sirotišnicah različnih mest v ZDA opravili več raziskav, s katerimi so

želeli ugotoviti, zakaj je kar 90 do 99% dojenčkov, ki so prišli v sirotišnice, umrlo že v prvem

letu. Preživeli pa so zaostajali v telesnem in duševnem razvoju. Dojenčkom sta bili sicer na

voljo vsa potrebna hrana in zdravniška oskrba. Raziskave so pokazale, da je pomemben

dejavnik , ki vpliva na visoko smrtnost v sirotišnicah, pomanjkanje osebja. Ko so zaposlili

30

dodatne negovalke, ki so imele na voljo dovolj časa tudi za pestovanje in igro z otroki, se je

smrtnost bistveno znižala. Hkrati so dojenčki hitreje pridobivali telesno težo in se tudi sicer

normalno razvijali (Žgur, 2003).

Kakšne učinke ima zgodnja fizioterapija pri nedonošenčkih z zelo nizko porodno težo, so

raziskovali Cameron in sodelavci. Fizioterapevtski postopki so vključevali pravilno rokovanje,

različne položaje ter različne vrste stimulacije. Ugotovili so, da fizioterapevtske intervencije v

času 4 mesečne obravnave (5-krat tedensko) nimajo učinka glede na oceno po AIMS (Alberta

infant motor scale) pri zelo prezgodaj rojenih otrocih z zelo nizko porodno težo, lahko pa

zmanjšajo število dojenčkov z motoričnimi motnjami. Nihče v kontrolni skupini ni imel

nenormalnega motoričnega razvoja med raziskavo (Cameron, Maehle in Reid, 2005).

Dejstvo, da se z rokovanjem lahko pomembno vpliva na dojenčkov razvoj, že desetletja s

pridom uporabljajo vsi, ki se ukvarjajo z razvojno nevrološko obravnavo otrok. Velik korak na

tem področju sta naredila predvsem Karl in Berta Bobath, ki sta s posebnim konceptom

obravnave, katerega sestavni del je tudi t.i. handling, dosegla velik napredek v obravnavi otrok

s težavami v gibalnem razvoju. Pogosto se že s pravilnim rokovanjem v najzgodnejšem razvoju

doseže, da nepravilni gibalni vzorci izzvenijo in odstopijo prostor pravilnim (Rotar, 1990).

S pravilnim rokovanjem preventivno vplivamo na razvoj otrokove kontrole drže in gibalnih

vzorcev. Otroka, ki ima znižan mišični tonus, namestimo v položaj, da občuti lastno težo.

Otroku damo možnost, da občuti zmerne obsege gibanja in ne le ekstremnih, ter mu

pomagamo oblikovati podobo o lastnem telesu. Tako preprečimo oblikovanje nadomestnih

vzorcev drže in gibanja, ki lahko vodijo v deformacije. Z rokovanjem preprečimo in zmanjšamo

napetost, ki jo opazimo pri otrokovi drži. Otroku omogočimo, da občuti bolj normalno

napetost v svojih mišicah, kar mu omogoči, da občuti podlago, na kateri leži, se ji prilagodi in

ga ni več strah. Otrok lahko usmeri glavo naprej, usmeri pogled proti svojim rokam in

materinemu obrazu in tako oblikuje sredino. Način, kako vodimo otrokovo gibanje pri

rokovanju, omogoča, da občuti prenašanje teže in se temu prilagaja, da občuti gibanje samo

in se tako uči gibalnih vzorcev ter spreminjanje le-teh. Rokovanje vzpodbuja otroka k

sodelovanju, k večji aktivnosti in ga sčasoma pripelje k večji samostojnosti. Rokovanje z

otrokom se spreminja glede na njegove sposobnosti in napredovanje v razvoju. Pri otroku, ki

se težje prilagaja spreminjanju položaja in gibanja, bo rokovanje bolj umirjeno, dali mu bomo

dovolj časa, da se prilagodi novemu položaju, da občuti in sprejme gibanje in se mu ne upira s

31

strahom in jokom. Pri rokovanju lahko pričakujemo uspehe le, če se ga izvaja redno in

dosledno (Rotar, 1990).

Pri rokovanju z nedonošenčkom si je potrebno zagotoviti dovolj časa in miru. Tako lahko

doživlja vsak gib zavestno, odkriva svoje telo in sčasoma tudi aktivno sodeluje. Na Enoti za

intenzivno nego in terapijo v program dela z nedonošenčki čimprej vključijo starše, katerim

razložijo in poudarijo vlogo pravilnega ravnanja z nedonošenčkom. Fizioterapevt jih nauči

pravilnih prijemov in pravilnega rokovanja. Pravilno rokovanje spodbuja razvoj pravilnih

vzorcev drže in gibanja ter preprečuje razvoj nepravilnih vzorcev. Poleg polaganja in

dvigovanja otroka iz posteljice, fizioterapevt nauči starše tudi previjanja, pestovanja,

prenašanja in pravilnih položajev pri hranjenju (Bergant idr., 2005).

Otroka vedno dvignemo iz bočnega položaja. Z dlanjo gremo med nogami ali spredaj ob nogah

pod spodnjo roko pod lopatico do rame in glave ter ju podpremo. Otroka si naložimo na roko,

se ga dotaknemo s telesom in ga tako leže na boku dvignemo v naročje ter pazimo, da je v

naročju dobro podprt. Otroka odlagamo na podlago v obratnem vrstnem redu, najprej

medenica, nato postopno telo in nazadnje glava (Nabernik, 2004).

S hrbta na bok ga obrnemo tako, da roko položimo na trebuh od zgoraj, da so prsti vzporedni

s hrbtenico, palec te roke pa je v pregibu kolena tako, da je noga pokrčena v kolku in kolenu.

Z drugo roko podpremo medenico od spodaj. Preden otroka obrnemo na bok, medenico rahlo

potegnemo v smeri proti sebi in jo obrnemo naprej, tako da se nogi približata trebuhu. Nato

otroka obrnemo na bok. Obračanje nazaj na hrbet poteka z enakimi prijemi, le v obratni smeri.

Pri ležanju na boku s plenico založimo medenico, spodnja noga mora biti iztegnjena, zgornja

pa rahlo pokrčena. Pod trebuh in zgornjo nogo položimo plenico. Glavo in obe roki upognemo

rahlo naprej (Nabernik, 2004).

Pri pestovanju na hrbtu naj bo otrok vedno rahlo pokrčen, obe roki naj ima potisnjeni naprej,

nogi pa pokrčeni v kolkih in kolenih. Pri pestovanju na boku sedimo s skrčenimi koleni (z

nogami na pručki) in držimo otroka tako, da je njegova medenica na našem trebuhu, glava pa

na kolenih. Z otrokom se tako lahko gledamo, se pogovarjamo in igramo. Če otroka pestujemo

v levi roki, ga drugi osebi podamo v desno roko. Pri podajanju mora biti otrok rahlo skrčen,

roki pa sta v ramenih potisnjeni naprej (Nabernik, 2004).

32

Oblačenje ali slačenje otroka začnemo na boku, pri čemer je spodnja noga iztegnjena, zgornja

pa pokrčena v kolku in kolenu. V tem položaju lahko oblečemo tudi majico. Otroka obrnemo

najprej na hrbet, nato na drugi bok in dokončamo oblačenje zgornjega ali spodnjega dela

oblačila. Slačenje poteka enako kot oblačenje, le v obratnem vrstnem redu (Nabernik, 2004).

Pri previjanju otroka položimo na vnaprej pripravljene plenice in ga povijemo. Lahko pa z eno

roko primemo otrokovo nogo pod kolenom, druga noga počiva na naši roki. V tem položaju

dvignemo otrokovo zadnjico, s prosto roko namestimo plenico in ga povijemo (Nabernik,

2004).

Pri podiranju kupčka si otroka položimo čez ramo. Z eno roko ga držimo pod zadnjico, z drugo

pa pridržujemo in nadzorujemo glavo in hrbtenico v rahlo upognjenem položaju (Nabernik,

2004).

Pravilni položaji, dotikanje in rokovanje z nedonošenčkom so za nedonošenčka zelo

pomembni. Spodbujajo njegov psihogibalni razvoj in hkrati vključujejo tudi starše, da se

čimprej naučijo pravilnega rokovanja z njihovim nedonošenčkom in ga sprejmejo takšnega kot

je. Pravilno rokovanje z nedonošenčkom naj se izvaja, dokler se le ta gibalno ne osamosvoji in

se jasno ne pokaže, da dejavniki tveganja niso na njegovih možganih pustili trajnih posledic

(Nabernik, 2004).

1.4 Spremljanje razvoja nedonošenčkov

Razvojne ambulante imajo v Sloveniji dolgo tradicijo. Prve ambulante za spremljanje razvoja

otrok z dejavniki tveganja za razvoj so bile ustanovljene že v 70-ih letih. Tim razvojne

ambulante sestavlja razvojni pediater, medicinska sestra, nevrofizioterapevt, delovni

terapevt, logoped, psiholog, specialni pedagog in socialni delavec. Vsi terapevti morajo imeti

opravljen tečaj razvojno nevrološke obravnave (Zavrl, 2006).

Otroke v razvojno ambulanto ponavadi napoti pediater, ki na sistematskem pregledu opazi,

da otrokov razvoj odstopa od pričakovanega. Med mnogimi dejavniki tveganja za razvojno

motnjo je najpogostejša prav nedonošenost. Številne raziskave so pokazale, da imajo

prezgodaj rojeni otroci pogosteje kot donošeni težave pri gibanju, pri ročnih spretnostih in

govoru, pogoste so tudi zaznavne in spoznavne motnje, motnje pozornosti in koncentracije in

33

kasneje učne težave. Zato v razvojnih ambulantah čim prej prepoznajo tiste otroke, pri katerih

je verjetnost za hujše težave večja. Pri tem si pomagajo z nevrološkim pregledom,

opazovanjem otrokovega spontanega gibanja in odzivanja (Zavrl, 2006).

Ko pri nedonošenčku ugotovijo nenormalnosti ob nevrološkem pregledu ali v spontanem

gibanju, začnejo z nevrološko obravnavo (RNO). Že ob prvem pregledu starši dobijo navodila

za ravnanje z otrokom. Pokažejo jim položaje, v katere ga lahko nameščajo, kako naj ga

pestujejo in na kakšen način se lahko ukvarjajo z njim. Pri tem niso pozorni le na držo, gibanje

in občutenje lastnega telesa, temveč tudi na taktilne, slušne in vidne zaznave in vzpostavljanje

stika s starši. Otroke se spremlja najmanj do takrat, ko samostojno hodijo, večino pa še enkrat

pregledajo pri dveh letih. Prav bi bilo, da bi vse nedonošenčke še enkrat pregledali pri štirih

letih, ko so testi že bolj zahtevni in se pokažejo tudi manjši primanjkljaji, vendar ob prekomerni

obremenjenosti ambulant to ni izvedljivo. Pri vseh otrocih z razvojnimi motnjami pa s timsko

obravnavo nadaljujejo in jim pomagajo v šolskem obdobju (Zavrl, 2006).

V Sloveniji se pri RNO obravnavah uporabljata dve znani metodi. Obe metodi omogočata, da

se v najzgodnejšem obdobju življenja izkoristi potenciale osrednjega živčnega sistema in

prepreči oblikovanje nepravilnih vzorcev drže in gibanja. Bobath metoda se razvija od leta

1942 in je danes najbolj razširjena oblika fizioterapije v nevrorehabilitaciji tako otrok kot

odraslih. Cilj terapije je zmanjšati negativne vplive nevrološke okvare in vzpodbujati otrokov

razvoj. Terapevtska obravnava temelji na natančni oceni otrokovega stanja.

Nevrofizioterapevt mora oceniti otrokovo gibanje, odzivanje na spremembo položaja,

opazovati mora kvaliteto izravnalnih reakcij, reakcij prestrezanja, kvaliteto osnovnega tonusa

drže, spremembe tonusa in njegove razporeditve, vpliv refleksnih toničnih vratnih aktivnosti,

sposobnosti nizanja gibov in izbiro različnih načinov gibanja. Terapija in ocenjevanje se

neprestano prepletata pod rokami terapevta. Metodo vojta je razvil profesor Vojta v

petdesetih letih prejšnjega stoletja. Metoda temelji na refleksni lokomociji. To je kompleks

koordiniranih gibov, ki jih aktiviramo po refleksni poti s stimulacijo površinskih refleksogenih

točk, v pravilnem izhodiščnem položaju telesa. Na ta način se sproži dva osnovna tipa

lokomocije: refleksno obračanje in refleksno plazenje. Z dovolj pogostim ponavljanjem

stimulacij (3 do 5-krat dnevno) se doseže memorizacijo fizioloških posturalnih mehanizmov v

centralnem živčnem sistemu (Šinigoj Cijan, Šavrič Veličkov in Karapandža, 2006).

34

Če se začne s fizioterapijo dovolj zgodaj, preden se patološki vzorci drže in gibanja razvijejo in

aktivirajo, se lahko zaradi plastičnosti otrokovih možganov precej zmanjša gibalna okvara, saj

se možgani na okvaro prilagodijo in jo kompenzirajo. Naloga nevrofizioterapevta je, da starše

nauči pravilnega izvajanja vaj in položajev z otrokom, ki jih nato redno, večkrat na dan izvajajo

v domačem okolju, pravilno rokovanje pa vnesejo v vse dnevne aktivnosti (Šinigoj Cijan idr.,

2006). Pravilno rokovanje z otrokom je od vsega začetka zelo pomembno. Rezultati morajo

biti čim bolj normalne reakcije. Otrok tako spozna normalne čutno gibalne vzorce in jih utrdi s

ponavljanjem. Vse terapevtske tehnike so povezane z rokovanjem z otrokom. S tem se

stabilizira mišični tonus in uravnava koordinacijo med agonisti, antagonisti in sinergisti.

Nevrofizioterapevt prekinja abnormalne vzorce gibanja pri otroku, normalne aktivne reakcije

drže in hotene gibe pa facilitira. Otrok se tako nauči obvladovati svoje gibanje, terapevt pa mu

postopno zmanjšuje podporo in nadzor. Po otrokovih normalnejših reakcijah lahko predvidi

nadaljnji razvoj, zato se razvojno nevrološke obravnave ne sme razumeti kot skupek številnih

vaj, kot so kotaljenje, opora na roke in kolena, usedanje, plazenje, stoja in hoja, katere so

prilagojene in predpisane za vse otroke. Vsak otrok ima specifične težave in potrebe (Vrabič in

Damjan, 2006).

Pomembno je, da se z nevrološko obravnavo in pravilnim rokovanjem začne dovolj zgodaj, saj

nepravilni vzorci drže in gibanja še niso prevladujoči (Dolenc Veličkovič, 1990). Morajo biti

redne, kontinuirane in kakovostne ter prilagojene družinskemu življenju in otroku. S tako

obravnavo omogočimo veliki večini nedonošenčkov, da njihova razvojna motnja izzveni do

drugega leta starosti (Semič Maršič, 2005).

1.5 Posledice nedonošenosti

Večina nedonošenčkov kljub težavam v prvem letu življenja dohiti svoje vrstnike v rasti in

razvoju do drugega leta starosti. Več motenj v razvoju in hudih okvar se pričakuje pri zelo

ogroženih dojenčkih, dojenčkih s porodno težo pod 1000 grami in pri zelo nedonošenih, ki

imajo večje tveganje za razvoj zgodnje možganske krvavitve. Najpogostejše tovrstne posledice

in kronične bolezni, ki se jih zanesljivo potrdi šele v prvem ali po drugem letu življenja so

cerebralna paraliza, duševna manj razvitost, okvare vida in sluha, motnje govora, epilepsija,

nizka rast in astma. Otroci z motnjami v razvoju potrebujejo specialno zdravstveno oskrbo in

35

nego ter reden in dolgotrajen rehabilitacijski program. Za učinkovito rehabilitacijo je potrebna

dobra koordinacija med vsemi ravnmi zdravstvenega varstva, sodelovanje s socialnimi

službami, vrtci in šolami, društvi in skupinami za samopomoč (Semič Maršič, 2005).

Večina nedonošenčkov kasneje v predšolskem obdobju nima opaznih težav in okvar, ostajajo

pa še vedno rizični za subtilne razvojne težave, ki se pokažejo šele v šolski dobi, ko se razvijajo

višje možganske kognitivne funkcije (mišljenje, pomnjenje, sklepanje) in veščine. Težave, ki jih

opažajo pri 61% nedonošenčkov so nižji IQ, učne težave (motnje branja, pisanja, spominske

motnje), motnje pozornosti in koncentracije, hiperaktivnost, razvojne motnje koordinacije

(nerodno gibanje, težave pri ročnih spretnostih), vedenjske težave (agresivnost, pasivnost,

nesamostojnost) in psihološke težave (čustvene stiske, slaba samopodoba, depresivnost).

Otroci s takimi težavami imajo posebne potrebe in potrebujejo za uspešno šolanje in

napredovanje ustrezne programe vzgoje in izobraževanja ter različne prilagoditve za uspešno

vključevanje v svoje okolje (Semič Maršič, 2005).

1.6 Problem in cilji

Namen diplomskega dela je predstaviti problematiko nedonošenosti, predvsem iz gibalnega

vidika. Glede na to, da pri timski obravnavi nedonošenčkov sodelujejo različni strokovni profili,

da se zagotovi čimbolj celosten pristop obravnave, bi v prihodnosti lahko sodeloval tudi športni

pedagog. Znanje v zvezi z nedonošenčki in njihovim gibalnim razvojem in težavami v razvoju

potrebujejo tudi tisti športni pedagogi, ki delajo v šolah in vrtcih, saj je tam veliko nedonošenih

otrok, ki imajo blažje gibalne težave. V nekaterih vrtcih imajo celo razvojne oddelke ali le

posamezne otroke s posebnimi potrebami.

Cilji diplomskega dela so naslednji:

-Predstaviti razvojne težave nedonošenčkov, predvsem glede gibanja,

-predstaviti pomembnost vloge staršev pri napredovanju nedonošenčkovega razvoja,

-predstaviti pomen pravilnega rokovanja z nedonošenčki,

-predstaviti in opisati program pravilnega rokovanja z nedonošenčki predvsem za njihove

starše in športne pedagoge, ki imajo stik z dojenčki na različnih športnih vadbah za dojenčke.

36

2. Metode dela

Pri pisanju diplomskega dela smo uporabili deskriptivno metodo dela. Diplomsko delo je

monografskega tipa in pri pisanju le tega smo si pomagali z domačimi in angleškimi viri iz

različnih medijev. Iskanje strokovne in znanstvene literature je potekalo s pomočjo

bibliografskega kataloga podatkov COBISS, ter s pomočjo računalniških baz podatkov Google,

Medline in PubMed. Literaturo sem si izposodila v knjižnici Zdravstvene fakultete, Centralni

medicinski knjižnici in knjižnici Fakultete za šport.

Izdelali smo program pravilnega rokovanja, v katerem smo z besedilom in slikovnim gradivom

ponazorili pravilno rokovanje z nedonošenčkom, pravilne položaje in osnovne gibalne

spodbude za pravilen razvoj.

37

3. Program pravilnega rokovanja z nedonošenčki

S pravilnim rokovanjem (handlingom) otroku omogočamo normalen gensko zapisan gibalni

razvoj. Bolj kot časovno doseganje mejnikov gibalnega razvoja je pomembno, da so gibalni

vzorci kvalitetni in v pravilnem zaporedju. Orientacija v sredino, obrat na bok, obrat na trebuh,

opora na roke v trebušnem položaju, pivotiranje po trebuhu, prehod v sedenje, sedenje,

prehod v štirinožni položaj, kobacanje, vstajanje ob opori z izpostavo ene noge, spuščanje na

tla v počep, hoja ob opori (pohištvo, stena), samostojna hoja, tek in poskoki. Če otroka silimo

v gibalne vzorce, za katere njegov mišični tonus še ni pripravljen oziroma zrel, lahko to

negativno vpliva na njegovo kasnejšo kvaliteto gibanja. Posledice so nerodni otroci, pogosti

padci s poškodbami, slaba drža, ploska stopala, bolečine v križu,...

S pravilnim rokovanjem lahko vplivamo na nedonošenčkov nadzor drže in gibalnih vzorcev.

Spodbujamo ga k sodelovanju, k večji aktivnosti in ga sčasoma pripeljemo k večji

samostojnosti. Pomembno je, da opazujemo njegovo gibanje, vedenje in razpoloženje in se

temu prilagajamo. Pravilno rokovanje se uporablja dosledno pri vseh dnevnih opravilih. Pri

rokovanju z nedonošenčkom moramo biti pozorni, da vse aktivnosti izvajamo iz obeh strani.

Nedonošenčka nosimo, hranimo in dvigujemo tako z leve kot z desne strani, da se nauči vse

aktivnosti iz obeh strani. Tovrstno rokovanje s pridom uporabljamo do približno dopolnjenega

pol leta starosti.

3.1 Pravilno rokovanje pri dnevnih aktivnostih

Dvigovanje in odlaganje nedonošenčka na podlago

Začetni položaj: če nedonošenček leži na hrbtu, ga vedno, preden ga vzamemo v naročje,

najprej obrnemo na bok.

Naše roke: z eno roko sežemo pod levo nogo, pod njegovo levo ramo in nadlaket, z drugo

roko sežemo pod njegovo desno ramo in nadlaket.

Zaporedje gibanja:

Glavo in ramena mu podpremo in rahlo dvignemo od podlage ter ga počasi obrnemo na desni

bok (če roki zamenjamo, ga obrnemo na levi bok).

38

Pazimo, da je njegova leva roka oziroma komolec pri obračanju na bok pred ramenom.

Slika 1. Začetni položaj (osebni arhiv).

Ko ga obračamo na bok, ga z glavo, rameni in trupom že dvigujemo od podlage.

Slika 2. Obračanje na bok (osebni arhiv).

Njegova spodnja noga je pokrčena, zgornja položena na našo levo roko, preko katere ga

obrnemo na bok.

Z našimi rokami podpiramo glavo in spodbujamo protrakcijo ramen.

39

Slika 3. Bočno dvigovanje od podlage (osebni arhiv).

Naložimo si ga na roko in ga bočno dvignemo v naročje.

Slika 4. Bočno nameščanje v naročje (osebni arhiv).

S komolcem mu podložimo glavo, z podlahtjo druge roke pa trup in medenico.

40

Slika 5. Vzpostavitev pokrčenega položaja (osebni arhiv).

Z roko vztrajamo med njegovimi nogami, da spodbujamo flektorni položaj in inhibiramo

ekstenzijskega.

Slika 6. Pokrčen položaj v naročju (osebni arhiv).

Na podlago ga položimo v obratnem vrstnem zaporedju, vedno je prvi stik s podlago z

pokrčeno spodnjo nogo in medenico, bočno.

41

Slika 7. Priprava na odlaganje (osebni arhiv).

Slika 8,9. Začetek odlaganja nedonošenčka na podlago (osebni arhiv).

42

Ko so noge in medenica na podlagi, še naprej podpiramo glavo, trup in ramena.

Slika 10,11. Konec odlaganja nedonošenčka na podlago (osebni arhiv).

Nikoli ga ne položimo direktno na hrbet ali dvignemo naravnost navzgor.

Slačenje in oblačenje

Začetni položaj: leže na hrbtu, ko ga preoblačimo, ga izmenično obračamo enkrat na levi,

drugič na desni bok.

Naše roke: z eno roko pokrčimo njegovo levo zgornjo nogo in ga obrnemo na bok, druga roka

pomaga levi rami, roki in trupu v obrat na bok.

43

Zaporedje gibanja:

Najprej ga obrnemo npr. na desni bok in mu z levega slečemo hlače.

Slika 12,13. Začetek slačenja (osebni arhiv).

Preko sredine ga obrnemo na levi bok in mu slečemo hlače preko zadnjice.

44

Slika14. Sredina (osebni arhiv).

Slika 15. Položaj na drugem boku (osebni arhiv).

45

V položaju leže na hrbtu mu do konca slečemo spodnji del.

Slika 16,17. Slačenje na hrbtu (osebni arhiv).

Spet ga obrnemo na bok in slečemo eno roko in nato na drugem boku še drugo.

46

Slika18,19. Slačenje majice na boku (osebni arhiv).

Po podlagi ga vedno obračamo s prijemom preko medenice s pokrčenimi kolki in koleni.

47

Slika 20,21,22,23. Obračanje nedonošenčka na drugi bok (osebni arhiv).

48

Slika 24. Slačenje majice (osebni arhiv).

Majico vedno slečemo čez glavo od zadaj naprej in pri tem podpiramo glavo.

49

Slika 25,26. Slačenje majice čez glavo (osebni arhiv).

Ko ga umijemo, zmasiramo in previjemo, postopek oblačenja ponovimo v obratnem

zaporedju.

50

Slika 27,28. Oblačenje majice čez glavo (osebni arhiv).

51

Slika 29,30,31. Obračanje na bok in oblačenje majice (osebni arhiv).

52

Slika 32,33,34. Prehod preko sredine na drugi bok (osebni arhiv).

53

Slika 35,36,37,38. Oblačenje majice na drugem boku (osebni arhiv).

54

Slika 39,40. Prehod v sredino in oblačenje hlač (osebni arhiv).

Slika 41,42. Oblačenje hlač na boku (osebni arhiv).

55

Slika 43,44,45. Prehod preko sredine na drugi bok (osebni arhiv).

56

Slika 46. Oblačenje hlač na boku (osebni arhiv).

Prestavljanje v naročju z ene roke na drugo

Začetni položaj: nedonošenček počiva v našem naročju.

Naše roke: z eno roko ga s komolcem podpiramo pod glavo in podlaktjo pod trupom, z drugo

mu podpiramo medenico in vzdržujemo pokrčen položaj.

Zaporedje gibanja:

Slika 47. Začetni položaj (osebni arhiv).

Ob našem telesu nedonošenčka postopoma obračamo v pokončen položaj.

57

Vzdržujemo pokrčen položaj trupa.

Slika 48,49,50. Prehod v pokončen položaj (osebni arhiv).

58

Preko naših prsi si ga namestimo na drugo stran.

Slika 51,52. Namestitev nedonošenčka na drugo stran (osebni arhiv).

Na drugo stran ga prestavimo na enak način.

Prenašanje iz naročja v roke drugemu

Začetni položaj: pokrčen položaj v naročju.

Naše roke: tisti, ki jemlje nedonošenčka v naročje, pripravi svoje roke pod rokami tistega, ki ga

daje iz naročja.

Zaporedje gibanja:

Roke pripravimo pod rokami tistega, ki ga ima v naročju.

59

Slika 53,54. Priprava naših rok na prevzem nedonošenčka v naročje (osebni arhiv).

Počasi in nežno zamenjamo prijeme.

Najprej zamenjamo roke pod glavo in medenico.

Tisti, ki ga je imel prvi v naročju, počasi izvleče svoje roke.

Pazimo na pokrčen položaj.

60

Slika 55. Prevzem nedonošenčka v naročje (osebni arhiv).

Dojenje

Položaj : nedonošenček je s celim telesom obrnjen proti nam, roke ima spredaj, ne visijo ob

strani. Zgornjo nogo ima pokrčeno, kar pomaga vzdrževati pokrčen položaj celega telesa.

Naše roke: z eno roko podpiramo glavo in trup, z drugo držimo preko medenice.

Slika 56. Dojenje (osebni arhiv).

61

Podiranje kupčka

Položaj 1: nedonošenčka si preko ramena namestimo v pokončen položaj. Roke in glava so

preko našega ramena. Notranja noga je iztegnjena, zunanja pokrčena.

Naše roke: z zunanjo roko ga držimo preko njegovega trupa, z notranjo ga podpiramo preko

medenice in zadržujemo njegovo zunanjo nogo pokrčeno.

Slika 57. Podiranje kupčka preko rame (osebni arhiv).

Položaj 2: nedonošenčka si preko naših nog namestimo v ležeč položaj na trebuhu. Roke in

glava so preko naše rahlo privzdignjene noge (s privzdigom naših nog, ustvarimo naklon

nedonošenčkovega telesa). Notranja noga je iztegnjena, zunanja pokrčena.

Naše roke: z rokami ga le zadržujemo, da nam ne pade. Rahlo podpremo glavo, če je to

potrebno.

62

Slika 58. Podiranje kupčka preko noge (osebni arhiv).

3.2 Pravilni položaji

Nedonošenčki morajo zavzemati pravilne položaje, kateri spodbujajo flektorni položaj z

inklinacijo medenice in inhibirajo ekstenzijski položaj:

Na hrbtu

Podložimo s svitkom pod koleni, tako pridobimo skrčen položaj v kolkih in medenici.

Roke so prosto položene na podlago.

Slika 59. Položaj leže na hrbtu (osebni arhiv).

63

Na boku

Podložimo s svitkom med koleni in po celi dolžini trupa in medenice.

Spodnja noga je iztegnjena, zgornja pokrčena v kolku in kolenu.

Roke so spredaj.

Slika 60. Položaj leže na boku (osebni arhiv).

Na trebuhu

Podložimo s svitkom pod rameni oziroma prsnim košem.

Roke so spredaj.

Noge in medenica so iztegnjene.

Slika 61. Položaj leže na trebuhu (osebni arhiv).

64

V naročju

Otrok je z zadnjo stranjo glave naslonjen na notranjo stran našega komolca, tako da lahko z

dvigom ali spustom komolca vplivamo na spremembo naklona glave.

Roke so spredaj (komolci pred rameni).

Otroka podpiramo in ga ne stiskamo preko prsnega koša.

Medenico mu podpiramo z dlanjo in jo držimo v pokrčenem položaju.

Slika 62. Položaj v naročju (pestovanje) (osebni arhiv).

V gnezdu

Gnezdo je priljubljen pripomoček za vzpostavitev primernih položajev nedonošenčkov in se s

pridom uporablja.

Gnezdo omogoči pravilen (pokrčen) položaj celega telesa v položaju leže na hrbtu, leže na

boku in leže na trebuhu.

65

Slika 63. Položaj leže na hrbtu v gnezdu (osebni arhiv).

Slika 64. Položaj leže na boku v gnezdu (osebni arhiv).

Slika 65. Položaj leže na trebuhu v gnezdu (osebni arhiv).

66

Pri igri

Položaj 1: nedonošenčka si namestimo v položaj leže na hrbtu na naše noge, tako da je obrnjen

proti nam.

Naše roke: z rokami ga podpiramo za medenico (kolke) na obeh straneh in ga obračamo na

levi in desni bok. Pomagamo si z izmeničnim spuščanjem oz. dvigovanjem naših nog. Zraven

mu pojemo ali se z njim nežno pogovarjamo.

Slika 66. Položaj za igro na hrbtu (osebni arhiv).

67

Slika: 67,68,69. Obračanje na bok (osebni arhiv).

Igra dotik roka-noga, z rokami primemo komolec in koleno nedonošenčka.

68

Slika 70, 71. Igranje z nedonošenčkom (osebni arhiv).

Položaj 2: nedonošenčka si namestimo v položaj leže na trebuhu na naših nogah.

Naše roke: pri obračanju na bok z eno roko podpiramo glavo in ramena in poskrbimo, da gredo

njegove roke naprej. Drugo roko imamo med njegovimi nogami in podpiramo in obračamo

medenico; njegovo zgornjo nogo pokrčimo.

69

Slika 72,73,74. Obračanje v položaj na boku (osebni arhiv).

70

Slika 75,76,77. Obračanje iz boka na trebuh (osebni arhiv).

Z izmeničnim dvigovanjem in spuščanjem naših nog se nedonošenček pomika naprej in nazaj.

71

Slika 78. Položaj za igro na trebuhu (osebni arhiv).

3.3 Osnovni načini spodbujanja gibanja

Spodbuda pri vzpostavljanju sredine

Primemo ga preko medenice in rok in vzdržujemo pokrčen položaj, vzpostavimo očesni

kontakt, se z njim pogovarjamo z obeh strani.

Cilj: vračanje glave na sredino in ohranjanje sredine.

Slika 79. Vzpostavljanje sredine (osebni arhiv).

72

Spodbuda pri obračanju na bok

1.Primemo ga preko medenice in rok in mu pomagamo pri obračanju na levi in na desni bok

oz. gibanje spodbujamo s pravilnim prijemom. Kontrola giba poteka preko medenice in ramen,

glava sledi gibanju telesa.

Cilj: zaznava pravilnega vzorca obračanja na bok, vedno bolj samostojno obračanje na bok in

sledenje glave telesu.

Slika 80. Kontrola preko medenice in ramen (osebni arhiv).

73

Slika 81,82,83. Spodbuda preko medenice in ramen pri obračanju na bok (osebni arhiv).

2. Primemo ga le preko medenice in mu pomagamo pri obračanju na levi in na desni bok oz.

gibanje spodbujamo s pravilnim prijemom. Kontrola giba poteka preko medenice, glava sledi

gibanju telesa.

Cilj: zaznava pravilnega obračanja na bok le s kontrolo preko medenice, vedno bolj samostojno

obračanje na bok, samostojno vključevanje rok v gibanje in sledenje glave gibanju telesa.

74

Slika 84. Kontrola preko medenice (osebni arhiv).

Slika 85,86. Spodbuda preko medenice pri obračanju na bok (osebni arhiv).

75

Spodbuda pri obračanju na trebuh

Primemo ga za noge, zunanjo nogo mu pokrčimo in preko medenice spodbujamo obračanje

na bok, nato z nežnim vlekom spodnje noge proti sebi, v položaju na boku, da lahko stegne

roke naprej in se obrne na trebuh. Gibanje v obratnem vrstnem redu ponovimo do ponovnega

položaja na hrbtu.

Cilj: zaznava pravilnega obračanja na trebuh in težnja k samostojnemu obračanju preko boka

na trebuh.

76

Slika 87,88,89. Spodbuda preko medenice pri obračanju na bok (osebni arhiv).

Slika 90,91. Spodbuda z vlekom spodnje noge pri obračanju na trebuh (osebni arhiv).

77

Slika 92,93. Položaj na trebuhu z rokami naprej (osebni arhiv).

Položaj na trebuhu je zelo koristen in nedonošenčka moramo obračati na trebuh večkrat na

dan. Ima pozitiven vpliv na kontrolo glave in občutenje lastne teže na trebuhu in ramenskem

obroču. Z njim spodbujamo nedonošenčka, da vidi in kasneje uporabi roke in doseže igrače

pred sabo.

78

4. Sklep

Nedonošenčki so prikrajšani za zadnje tedne življenja v maternici in posledično so prikrajšani

tudi za ustrezen znotrajmaternični razvoj. Ob rojstvu nedonošenčka se lahko trudimo, da

čimbolj prilagodimo okolje njegovim potrebam in zrelosti, vendar je to le izhod v sili.

Prilagojeni zunanji pogoji in dražljaji, podobni tistim v maternici, so neizvedljivi. Poporodni

ukrepi, nega in vsakodnevno rokovanje z nedonošenčkom so zelo pomembni za njegovo

okrevanje in dohitevanje vrstnikov v razvoju in rasti.

Otroci z gibanjem spoznavajo in zaznavajo svoje telo, preko katerega raziskujejo svet okoli

sebe. Za spodbujanje čim bolj vzravnane in uravnotežene drže ter zdrav gibalni razvoj je zelo

pomembno, kako ravnamo z njimi v prvih mesecih njihovega življenja. Za nedonošenčke, ki

imajo težave v gibalnem razvoju, je ravnanje oziroma rokovanje še toliko bolj pomembno za

njihov nadaljnji razvoj. Rokovanje mora biti pravilno, dosledno pri vseh dnevnih aktivnostih in

vsakodnevno. Izvajajo naj ga vsi, ki imajo opravka z nedonošenčkom, do približno

dopolnjenega šestega meseca starosti.

Zgodnje odkrivanje morebitnih težav pri nedonošenčkih in zgodnja uvedba obravnave je

ključnega pomena za nadaljnji razvoj. Zato se začne z učenjem pravilnega rokovanja in z

razvojno nevrološko obravnavo takoj, ko sta mati in nedonošenček pripravljena. Pravi izziv je

nedonošenčku zagotoviti primerno življenjsko okolje in primerne izkušnje. Pravilni položaji in

pravilno vsakodnevno rokovanje z njim sta naložba, ki mu jo lahko nudimo kot starši in kot

športni pedagogi, ko takšne otroke sprejmemo na razne vadbe za dojenčke. Morebitne težave

nedonošenčka prepoznamo z osvojenimi osnovami znanja o težavah v gibalnem razvoju in

osnovnimi principi pravilnega rokovanja. Mamici pomagamo pri učenju pravilnega rokovanja

ali pa ju z nedonošenčkom preusmerimo drugam, na bolj specifično vadbo, ki je prilagojena

nedonošenčkom z motnjami v gibalnem razvoju. Največjo napako naredimo, da teh motenj ne

prepoznamo in vztrajamo s klasično vadbo za dojenčke. Nedonošenčki zaradi nezrelosti

različnih telesnih sistemov potrebujejo več vaje, več ponovitev in seveda večjo postopnost pri

osvajanju gibalnih vzorcev. Menimo, da bi moral vsak športni pedagog, ki se v praksi ukvarja z

masažami ali vadbami za dojenčke, poznati osnove pravilnega rokovanja in pravilnih položajev,

saj bo le tako opravljal svoje delo korektno. Dojenčku ponudimo mnogo več, če ga masiramo

79

ali izvajamo vaje za pravilno koordinacijo v pravilnem položaju in s tem utrdimo že osvojene

gibalne vzorce in reakcije, predvsem pa jih ne kvarimo.

Z znanjem pravilnega rokovanja lahko še izboljšamo pogoje bivanja nedonošenčkov in jim tako

omogočimo še večje možnosti za uspešno zdravljenje in razvoj.

80

5. Viri

Als, H. idr. (1994). Individualized developmental care for the very low-birth-weight preterm

infant: medical and neurofunctional effects. JAMA,272,853-858.

Babnik, J. (2001). Učinkoviti ukrepi takoj po rojstvu: nedonošenčki pod 28. tedni gestacijske

starosti in od 28. do 32. tedna. V Ž. Novak Antolič (ur.), Prezgodnji porod in

nedonošenček, Novakovi dnevi z mednarodno udeležbo, Maribor 2001 (str. 100-111).

Ljubljana: Združenje za perinatalno medicino-Slovensko zdravniško društvo.

Bartlett, D. in Piper, MC. (1993). Neuromotor development of preterm infants through the

first year of life: implications for physical and occupational therapist.

Brain&development, 12(4), 37-55.

Bergant, L., Kornhauser Cerar, L., Novak Antolič, Ž. idr. (2005). Vaš nedonošenček. Priročnik za

starše in zdravstvene delavce. Ljubljana: Društvo za pomoč prezgodaj rojenim

otrokom.

Cameron, EC., Maehle, V. in Reid, J. (2005). The effects of early physical therapy intervention

for very preterm, very low birth weight infants: a randomized controlled clinical trial.

Pediatric physical therapy, 17(2), 107-119.

Campbell, KS., Vander-Linden, DW. in Palisano, RJ. (2006). Physical therapy for children, 3rd

ed. St. Louis: Elsevier Saunders, 1055-1091.

Colonna, F. idr. (1990). The »kangaroo-mother« method: evaluation of alternative model for

the are of LWB newborns in developing countries. Journal of obstetric, gynecologic,

and neonatal nursing, 31, 335-339.

Corff, KE., Seideman, R., Venkatarman, P. idr. (1995). Facilitated tucking: anonpharmalogic

comfort measure for pain in preterm neonates. Journal of obstretric, gynecologic, and

neonatal nursing, 224, 143-147.

Department of reproductive health and research, World Health Organization. Kangaroo

mother care, 2003. Pridobljeno iz http://www.who.int/reproductive-

health/publications/kmc/text.pdf

Dieter, J.N.I., Field, T., Hernandez-Rief, M., Emory, E.K. in Redzepi, M. (2003). Stable Preterm

Infants Gain More Weight and Sleep Less after Five Days of Massage Therapy. Journal

of Pediatric Psychology, 28(6), 403-411.

81

Dolenc Veličkovič, T. (1990). Razvojno nevrološka obravnava-celostni pristop obravnave

otroka s prizadetostjo po zgodnji možganski okvari. V T. Breznik in I. Dolenc (ur.), XII.

Spominski sestanek Metode Kramarjeve (str. 9-16). Ljubljana: Društvo fizioterapevtov

in delovnih terapevtov RS Slovenije.

Field, T., Schanberg, SM., Scafidi, F. idr. (1986). Tactile/kinesthetic stimulation effects on

preterm neonates. Pediatrics, 77(5), 654-658.

Gale, G., Franck, L. in Lund, C. (1993). Skin to skin (kangaroo) holding of the intubated

premature infant. Neonatal network, 12(6), 49-57.

Gorenc Jazbec, Š. (2012). Pravilno ravnanje z dojenčkom (»baby handling«) ter pravilna izbira

ustrezne opreme in pripomočkov. Kranj: samozal.

Gluckman, PD., Sizonenko, SV. in Bassett, NS. (1999). The transition from fetus to neonate-an

endocrine perspective. Acta Pediatr Suppl, 428, 7-11.

Hill, S., Engle, S., Jorgensen, J. idr. (2005). Effects of facilitated tucking during routine care of

infants born preterm. Pediatric physical therapy, 17(2), 158-163.

Jongmans, M., Mercuri, E., de Vries, l. idr. (1997). Minor neurological signs and perceptuo-

mottor difficulties in prematurely born children. Archives of disease in childhood, 76,

F19-F14.

Yu Victor, Y.H. in Wood, E. Carl (1987). Prematurity. New York: Churchill Livingstone.

Kong, E. (1967). Very early treatment of celebral palsy. Dev Med Child Neurol, 9, 625-630.

Kornhauser Cerar, L., Pestevšek, M., Štucin Gantar, I. in Čauševič, M. (2006). Pot domov. V L.

Bergant (ur.), Nedonošenček-zdravstveni, psihološki in socialni problem (vidiki

obravnave po odpustu iz bolnišnice) -Zbornik referatov (str. 114-119). Ljubljana:

Društvo za pomoč prezgodaj rojenim otrokom, Združenje za perinatalno medicino pri

SZD.

Quinton, MB., Nelson, CA. in Kong, E. (2002). Concepts and Guidelines for Baby Treatment.

Copyright 2002 Clinician`s View, Albuquerque, NM, pridobljeno iz www.clinicans-

view.com.

Liaw J, RN. (2000). Tactile stimulation and preterm infants. J Perinat Neonat Nurs, 14(1), 84-

103.

82

Lois, B. (1994). Motor skills acquisition in the first year-an illustrated guide to normal

development. Tuscon USA: Therapy skill builders, 1-18.

Lovšin, B. (2001). Etiologija prezgodnjega poroda. V Ž. Novak Antolič (ur.), Prezgodnji porod in

nedonošenček, Novakovi dnevi z mednarodno udeležbo, Maribor 2001 (str. 56-63).

Ljubljana: Združenje za perinatalno medicino-Slovensko zdravniško društvo.

Lutes, L. (1996). Bedding twins multiples together. Neonatal network, 15(7), 61-62.

Mahoney, M. in Cohen, MI. (2005). Effectiveness of developmental intervention in the

neonatal intensive care unit. Implications for neonatal physical therapy. Pediatric

physical therapy, 17(3), 194-208.

Mathai, S., Fernandez, A., Mondkar, J. in Kanbur, W. (2001). Effects of tactile-kinsthetic

stimulation in preterms: A controlled trial. Indian Pediatrics, 38, 1091-1098.

Merenstein, GB. In Gardner, SL. (1998). Handbook of neonatal intensive care. 4-th ed. St. Louis:

Mosby, 197-239.

Nabernik, A. (2004). Pravilno ravnanje z novorojenčkom in dojenčkom za vzpodbujanje

psihomotoričnega razvoja. Društvo za prezgodaj rojene otroke Maribor-Klinični

oddelek za pediatrijo, december 2004.

Neubauer, D. (1997a). Klinični pregled novorojenčka. Nevrološki pregled novorojenčka.

Ljubljana: Medicinski razgledi, 15.

Neubauer, D. (1997b). Pregled avtomatizmov oziroma primitivnih reakcij. Nevrološki pregled

novorojenčka. Ljubljana: Medicinski razgledi, 23-30.

Novak Antolič, Ž., Steblovnik, L., Fabjan Vodušek, V. idr. (2006). Preprečevanje zelo

prezgodnjega poroda. V L. Bergant (ur.), Nedonošenček-zdravstveni, psihološki in

socialni problem (vidiki obravnave po odpustu iz bolnišnice) -Zbornik referatov (str. 31-

35). Ljubljana: Društvo za pomoč prezgodaj rojenim otrokom, Združenje za perinatalno

medicino pri SZD.

Pestevšek, M. (2006). Kriteriji za odpust nedonošenčkov v domačo oskrbo. V L. Bergant (ur.),

Nedonošenček-zdravstveni, psihološki in socialni problem (vidiki obravnave po odpustu

iz bolnišnice) -Zbornik referatov (str. 110-113). Ljubljana: Društvo za pomoč prezgodaj

rojenim otrokom, Združenje za perinatalno medicino pri SZD.

83

Pollock, KTR. in Franklin, C. (2004). Use of evidence-based practise in the neonatal intensive

care unit. Crit Care Nurs Clin North Am,16, 243-248.

Rotar, N. (1990). Razvojno nevrološka obravnava otrok, prizadetih zaradi zgodnje možganske

okvare. V T. Breznik in I. Dolenc (ur.), XII. Spominski sestanek Metode Kramarjeve (str.

17-24), Portorož. Ljubljana: Društvo fizioterapevtov in delovnih terapevtov RS

Slovenije.

Scafidi, FA., Field, TM. in Schanberg, SM (1993). Factors that Predict which Preterm Infants

Benefit Most From Massage Therapy. J Dev Behav Pediatr, 14(3), 176-180.

Semič Maršič, M. (2005). Nedonošenost in dejavniki tveganja za zgodnjo možgansko okvaro in

razvojne motnje v prvem letu življenja (obravnava na primarni ravni zdravstvenega

varstva). V Zahtevnost zdravstvene nege v neonatologiji in otrok s prirojeno srčno

napako. Zbornik predavanj (str. 17-21), Terme Rogaška. Zbornica zdravstvene in

babiške nege Slovenije-Zveza društev medicinskih sester, babic in zdravstvenih

tehnikov Slovenije.

Spreen, O., Risser, AT. in Edgell, D. (1995). Developmental neuropsychology. New York: Oxford

university press.

Šinigoj Cijan, S., Šavrič Veličkov, H. in Karapandža, J. (2006). Ambulantna in bolnišnična

obravnava nedonošenčkov v Bolnišnici v Stari Gori. V L. Bergant (ur.), Nedonošenček-

zdravstveni, psihološki in socialni problem (vidiki obravnave po odpustu iz bolnišnice) -

Zbornik referatov (str. 193-198). Ljubljana: Društvo za pomoč prezgodaj rojenim

otrokom, Združenje za perinatalno medicino pri SZD.

Urbančič, K. (1998). Komunikacija s starši prezgodaj rojenega otroka v enoti intenzivne nege

in terapije. Obzornik zdravstvene nege, 32, 155-166.

Velikonja, V. (2006). Družina s prezgodaj rojenim otrokom. V L. Bergant (ur.), Nedonošenček-

zdravstveni, psihološki in socialni problem (vidiki obravnave po odpustu iz bolnišnice) -

Zbornik referatov (str. 69-80). Ljubljana: Društvo za pomoč prezgodaj rojenim otrokom,

Združenje za perinatalno medicino pri SZD.

Velikonja, V., Žgur, L. in Verdenik, I. (1996). Long-term effects of kangaroo-baby method.

Fiffteenth European Congress of Perinatal Medicine. Glasgow: Prenatal Neonatal

(Suppl1):327 (P501) (Posters). Medicine, 1, 21.

84

Verbič, L. in Kočar, M. (2006). Zdravstvena nega prezgodaj rojenih otrok. V L. Bergant (ur.),

Nedonošenček-zdravstveni, psihološki in socialni problem (vidiki obravnave po odpustu

iz bolnišnice) -Zbornik referatov (str. 97-104). Ljubljana: Društvo za pomoč prezgodaj

rojenim otrokom, Združenje za perinatalno medicino pri SZD.

Vickers, A., Ohlsson, A., Lacy, JB. in Horsley, A. (2004). Massage for promoting growth and

development of preterm and/or low birth-weight infants (Cochrane Review). The

Cochrane Detabase of Systematic Reviews. The Cochrane Library, Copyright 2004.

Vrabič, G. in Damjan, H. (2006). Ovire v čutno-gibalnem razvoju nedonošenega otroka. V L.

Bergant (ur.), Nedonošenček-zdravstveni, psihološki in socialni problem (vidiki

obravnave po odpustu iz bolnišnice) -Zbornik referatov (str. 232-243). Ljubljana:

Društvo za pomoč prezgodaj rojenim otrokom, Združenje za perinatalno medicino pri

SZD.

Zavrl, N. (2006). Predstavitev organizacije in dela razvojnih ambulant. V L. Bergant (ur.),

Nedonošenček-zdravstveni, psihološki in socialni problem (vidiki obravnave po odpustu

iz bolnišnice) -Zbornik referatov (str. 180-186). Ljubljana: Društvo za pomoč prezgodaj

rojenim otrokom, Združenje za perinatalno medicino pri SZD.

Žgur, L. (2003). Pravilno ravnanje z nedonošenčkom (Handling). Nedonošenček: Časopis

društva za pomoč prezgodaj rojenim otrokom, 5, 11-12.

Wahnberg, V. (1991). The »kangaroo-method« and breastfeeding in low weight babies. NO

Nytt ob U-landshalsovard, 5, 23-27.

Withemberg, JVP. (1990). Psychiatric considerations in premature birth. Canadian Journal of

Psychiatry, 35, 734-740.