Università degli Studi di PerugiaS.C. chirurgia Generale ed Oncologica

Fisiopatologia clinica e trattamento chirurgico della grave obesitàLa chirurgia dell’obesità e del diabete tipo II

Prof. G. Noya

Interventi chirurgici che correggono la grande obesità

(BMI >40) - Interventi malassorbitivi

- By-pass gastrico (BPG)

- Interventi restrittivi

Interventi chirurgici che correggono l’obesità in pazienti con BMI ≥ 35 affetti da diabete tipo II e/o ipercolesterolemia grave

-Diversione Bilio-Pancreatica (DBP - intervento di Scopinaro)

- By-Pass Gastrico

- Interventi Restrittivi ?

Basi fisiopatologiche della DBP nella correzione del diabete di tipo II

-Esclusione dal circuito alimentare di tutto il duodeno e di tutto il digiuno

-contatto precoce degli alimenti indigeriti nell’ileo distale

- attivazione e soppressione di meccanismi neuro-ormonali regolanti l’omeostasi insulino-glico-lipidica

- precoce malassorbimento lipidico con conseguente rapida riduzione della massa grassa riduzione dell’insulino-resistenza

Obesity Surgery, 15, 1258-164Early Improvement of Glucose Tolerance afterIleal Transposition in a Non-obese Type 2 DiabetesRat ModelA. Patriti, E. Facchiano, C. Annetti, M.C. Aisa, F. Galli, C. Fanelli,A. DoniniUniversity of Perugia, Perugia, Italy

Basi fisiopatologiche del BPG nella correzione del diabete di tipo II

- Ridotto introito alimentare

- Esclusione dal transito alimentare del duodeno e della prima ansa digiunale con moderato malassorbimento

- Conseguente attivazione di meccanismi neuro-ormonali

- Riduzione della massa grassa e quindi dell’insulino-resistenza periferica

Basi fisiopatologiche degli interventi restrittivi nella correzione del diabete di tipo II

-Ridotto introito alimentare con appropriato regime dietetico

- riduzione della massa grassa e quindi dell’insulino-resistenza

Efficacia della chirurgia bariatrica nella correzione del diabete di tipo II

- DBP: ottima- BPG: molto buona- Interventi restrittivi: molto variabile

Quando e con quale intervento operare il paziente obeso?

- DBP: pazienti con BMI > 40 affetti o meno da diabete tipo II

- BPG: pazienti con BMI> 40 affetti o meno da diabete tipo II

- interventi restrittivi: pazienti con BMI > 40 NON affetti da diabete

Presupposto per l’efficacia della chirurgia bariatrica nel controllo del diabete di tipo II

Adeguata riserva insulinica pancreatica !-

Diminuzione dello stress pancreatico

- DBP: molto elevata - BPG: elevata -Interventi restrittivi: correlata al regime dietetico

Ipotesi di meccanismi fisiopatologici della DBP sul controllo del diabete di tipo II nell’obeso

- Controllo immediato della glicemia mediante neuro-ormono modulazione non dipendente dal calo ponderale

- assolutamente ridotto l’assorbimento lipidico da subito

- controllo glicemico ottimale nel lungo termine verosimilmente legato al dimagrimento ed alla migliorata utilizzazione dell’insulina

Perché il paziente obeso non diabetico dopo DBP o BPG non diventa ipoglicemico?

- Si deve presuppore nel tempo una “down regulation” del meccanismo neuro-ormonale della DBP associata ad una stabile e migliore utilizzazione dell’insulina.

- È associato comunque un minore assorbimento di carboidrati ed è drasticamente ridotto l’assorbimento dei grassi

Quali prospettive per il trattamento del diabete tipo II nel paziente normopeso o lievemente sovrappeso?

Paziente non obeso, affetto da diabete tipo II: terapia chirurgica?

- Studio della riserva funzionale insulinica pancreatica

- Codificare il momento in cui nella storia naturale della malattia è indicato l’intervento

- Proporre il miglior intervento per il singolo paziente (DBP vs GBP)

- Paziente normopeso o sovrappeso ?

Conclusioni

- A tutt’oggi la terapia dell’obesità associata a diabete di tipo II, anche insulino-trattato, è rappresentata da una precisa indicazione chirurgica (DBP o BPG)

- E’ in corso uno studio multicentrico per valutare i risultati della terapia chirurgica nei pazienti in sovrappeso (normopeso ?). - Appare fondamentale uno studio accurato della riserva funzionale pancreatica endocrina per poter eventualmente estendere le indicazioni chirurgiche anche al paziente normopeso