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PREPARAZIONE DEL PAZIENTE PREPARAZIONE DEL PAZIENTE ALL’INTERVENTO CHIRURGICOALL’INTERVENTO CHIRURGICO
Matteo VITAS.C. Chirurgia GeneraleOspedale di LavagnaA.S.L. 4 - Chiavarese
VANTAGGIVANTAGGI RISCHIRISCHI
complicanzecomplicanze
invaliditàinvalidità
decessodecesso
guarigioneguarigione
controllo della malattiacontrollo della malattia
VALUTAZIONE DEL VALUTAZIONE DEL RISCHIO RISCHIO OPERATORIO OPERATORIO
……l’importanza dell’esperienza clinica…l’importanza dell’esperienza clinica…
• Età > 70 anniEtà > 70 anni• condizioni fisiche generalicondizioni fisiche generali• diatesi emorragica/allergicadiatesi emorragica/allergica• intervento di elezione vs urgenzaintervento di elezione vs urgenza• complessità della procedura chirurgicacomplessità della procedura chirurgica• malattie concomitantimalattie concomitanti
VALUTAZIONE DEL RISCHIO VALUTAZIONE DEL RISCHIO OPERATORIOOPERATORIO
FIDUCIAFIDUCIA
COMUNICAZIONECOMUNICAZIONE
INFORMAZIONEINFORMAZIONE
CONSENSOCONSENSO
MINORI PROBLEMIMINORI PROBLEMI MEDICO-LEGALIMEDICO-LEGALI
RAPPORTO MEDICO-PAZIENTERAPPORTO MEDICO-PAZIENTE
Parlare al paziente con onestà e franchezza, Parlare al paziente con onestà e franchezza, ma in tono ottimistico,delle prospettive di vita ma in tono ottimistico,delle prospettive di vita
o di recupero postoperatorio,accennando o di recupero postoperatorio,accennando l’eventuale impiego di presidi (drenaggi, l’eventuale impiego di presidi (drenaggi, sondini, cateteri) di cui il paziente deve sondini, cateteri) di cui il paziente deve
comprendere l’utilità per accettarne meglio il comprendere l’utilità per accettarne meglio il disagio. Stress e depressione influenzano disagio. Stress e depressione influenzano
negativamente il risultato chirurgico riducendo negativamente il risultato chirurgico riducendo la soglia del dolore e lo scudo immunitariola soglia del dolore e lo scudo immunitario
PREPARAZIONE PSICOLOGICAPREPARAZIONE PSICOLOGICA
CC
II
RR
CC
OO
LL
OO
NNUUTTRRIIZZIIOONNEE
CCUUOORREE
EE
VVAASSII
PPOOLLMMOONNII
RREENNII
EENNCCEEFFAALLOO
FFEEGGAATTOO
VALUTAZIONE CLINICAVALUTAZIONE CLINICA
VALUTAZIONE CLINICAVALUTAZIONE CLINICA
FREQUENZA FREQUENZA CARDIACACARDIACA
P.A. e P.V.C.P.A. e P.V.C.
DIURESIDIURESI
ANEMIA ACUTAANEMIA ACUTA
ANEMIA CRONICAANEMIA CRONICA
Normale volume Normale volume circolante (aumento circolante (aumento
della quota plasmatica), della quota plasmatica),
ma ma ridotto scambio ridotto scambio di ossigeno di ossigeno
tissutaletissutale
VOLUME EMATICOVOLUME EMATICO
Non è prevedibile con certezza che durante Non è prevedibile con certezza che durante l’atto operatorio non si verifichi l’atto operatorio non si verifichi
un’importante perdita ematica od un’ipossia un’importante perdita ematica od un’ipossia accidentale accidentale
quindiquindi
è consigliabile correggere è consigliabile correggere preoperatoriamente la massa eritrocitaria preoperatoriamente la massa eritrocitaria
( > / = a 10 mg.%)( > / = a 10 mg.%)
come?come?
VOLUME EMATICOVOLUME EMATICO
Il rischio trasfusionale è Il rischio trasfusionale è nettamente inferiore al danno nettamente inferiore al danno
di un possibile insulto di un possibile insulto ischemico/ipossico ai ischemico/ipossico ai
parenchimi nobili ( cuore, parenchimi nobili ( cuore, encefalo, reni)encefalo, reni)
EMOTRASFUSIONEEMOTRASFUSIONE
Ridotto per :Ridotto per :• vomito, diarreavomito, diarrea• ustioni esteseustioni estese• fratturefratture• sequestri nel “terzo spazio” sequestri nel “terzo spazio”
(peritoniti, occlusione (peritoniti, occlusione intestinale) intestinale)
VOLUME PLASMATICOVOLUME PLASMATICO
• Diuresi orariaDiuresi oraria• P.V.C.P.V.C.• P di riempimento telediastolica e gittata P di riempimento telediastolica e gittata
cardiaca (catetere di Swan-Ganz in arteria cardiaca (catetere di Swan-Ganz in arteria polmonare)polmonare)
Reidratazione isotonica (es. Ringer Lattato Reidratazione isotonica (es. Ringer Lattato 250 ml/h) sino alla ripresa della diuresi 250 ml/h) sino alla ripresa della diuresi fisiologica (1-2 ml/Kg/h)fisiologica (1-2 ml/Kg/h)
VOLUME PLASMATICOVOLUME PLASMATICO
Monitoraggio :Monitoraggio :
Trattamento :Trattamento :
PARAMETRI DI VALUTAZIONE :PARAMETRI DI VALUTAZIONE :
prealbumina prealbumina
transferrina siericatransferrina sierica perdita di peso corporeo perdita di peso corporeo
(> 10 % nella malnutrizione)(> 10 % nella malnutrizione)
TRATTAMENTO :TRATTAMENTO :• Nutrizione Parenterale Totale o di Nutrizione Parenterale Totale o di
supporto preoperatoria (7-10 gg.)supporto preoperatoria (7-10 gg.)• Nutrizione EnteraleNutrizione Enterale
NUTRIZIONENUTRIZIONE
Fattori quali ipertensione arteriosa, diabete Fattori quali ipertensione arteriosa, diabete mellito, tabagismo,iperlipidemie,angina mellito, tabagismo,iperlipidemie,angina pectoris stabile,valvulopatie moderate non pectoris stabile,valvulopatie moderate non vanno ignorati nella valutazione del rischiovanno ignorati nella valutazione del rischio
E.C.G.Insufficienza cardiaca congestizia visita Insufficienza cardiaca congestizia visita
cardiologicacardiologica
angina instabile ecocardio(stress)angina instabile ecocardio(stress)
recente infarto miocardico (<6m.) coronarografia recente infarto miocardico (<6m.) coronarografia + +
valvulopatie severe angioplasticavalvulopatie severe angioplastica
APPARATO CARDIOVASCOLAREAPPARATO CARDIOVASCOLARE
Rischio diRischio di TROMBOEMBOLISMO TROMBOEMBOLISMO VENOSOVENOSO ( insufficienza venosa agli ( insufficienza venosa agli arti inferiori, interventi sulla pelvi, arti inferiori, interventi sulla pelvi, obesità, pregressa anamnesi di TVP obesità, pregressa anamnesi di TVP e/o di embolia polmonare, durata e/o di embolia polmonare, durata dell’intervento, posizione sul tavolo dell’intervento, posizione sul tavolo operatorio, neoplasie )operatorio, neoplasie )
APPARATO CARDIOVASCOLAREAPPARATO CARDIOVASCOLARE
PROFILASSI ANTITROMBOTICAPROFILASSI ANTITROMBOTICA(eparine a basso peso molecolare,calze antitrombo)(eparine a basso peso molecolare,calze antitrombo)
FATTORI DI RISCHIO PER COMPLICANZE FATTORI DI RISCHIO PER COMPLICANZE POLMONARI POSTOPERATORIEPOLMONARI POSTOPERATORIE
• CHIRURGIA ADDOMINALE “ALTA”CHIRURGIA ADDOMINALE “ALTA”• B P C OB P C O• TOSSE PRODUTTIVA PREOPERATORIATOSSE PRODUTTIVA PREOPERATORIA• DURATA ANESTESIA > 3 hDURATA ANESTESIA > 3 h• TABAGISMOTABAGISMO• ETA’ > 60 aa.ETA’ > 60 aa.• OBESITA’ OBESITA’ • SCADENTE STATO DI NUTRIZIONESCADENTE STATO DI NUTRIZIONE
APPARATO RESPIRATORIOAPPARATO RESPIRATORIO
TESTS PREOPERATORITESTS PREOPERATORI : :• Rx TORACE STANDARD (AP E LL)Rx TORACE STANDARD (AP E LL)• PROVE DI FUNZIONALITA’ RESPIRATORIAPROVE DI FUNZIONALITA’ RESPIRATORIA• EMOGASANALISIEMOGASANALISI• TC TORACICATC TORACICA• SCINTIGRAFIA PERFUSIONALE-SCINTIGRAFIA PERFUSIONALE-
VENTILATORIAVENTILATORIA
VALUTAZIONE DEL RISCHIOVALUTAZIONE DEL RISCHIO
APPARATO RESPIRATORIOAPPARATO RESPIRATORIO
PREPARAZIONE PREOPERATORIA PREPARAZIONE PREOPERATORIA
(PAZIENTI A RISCHIO)(PAZIENTI A RISCHIO)• SOSPENSIONE FUMO (almeno 5-7 gg. SOSPENSIONE FUMO (almeno 5-7 gg.
prima dell’intervento)prima dell’intervento)• FISIOTERAPIA RESPIRATORIAFISIOTERAPIA RESPIRATORIA• DRENAGGIO POSTURALE, DRENAGGIO POSTURALE,
BRONCOASPIRAZIONEBRONCOASPIRAZIONE• MUCOFLUIDIFICANTI, ANTIBIOTICI, MUCOFLUIDIFICANTI, ANTIBIOTICI,
BRONCODILATATORIBRONCODILATATORI
APPARATO RESPIRATORIOAPPARATO RESPIRATORIO
Dosaggio di urea, creatinina, elettroliti Dosaggio di urea, creatinina, elettroliti sierici, es. urine completosierici, es. urine completo
• IDRATAZIONE PREOPERATORIAIDRATAZIONE PREOPERATORIA• EMODIALISIEMODIALISI• RISOLUZIONE DI PROBLEMI RISOLUZIONE DI PROBLEMI
OSTRUTTIVIOSTRUTTIVI• TERAPIA SEPSI URINARIATERAPIA SEPSI URINARIA
FUNZIONALITA’ RENALEFUNZIONALITA’ RENALE
VALUTAZIONE VALUTAZIONE
• ACCERTAMENTI SIEROLOGICI: ACCERTAMENTI SIEROLOGICI: AST,ALT, ALP, gGT, Bilirubina diretta AST,ALT, ALP, gGT, Bilirubina diretta ed indiretta, Albumina, Transferrinaed indiretta, Albumina, Transferrina
• ASCITEASCITE• ENCEFALOPATIAENCEFALOPATIA• COAGULOPATIACOAGULOPATIA• ALCOOLISMOALCOOLISMO
FUNZIONALITA’ EPATICAFUNZIONALITA’ EPATICA
IN PAZIENTI CHE IN ANAMNESI IN PAZIENTI CHE IN ANAMNESI PRESENTANO SEGNI E SINTOMI PRESENTANO SEGNI E SINTOMI
RIFERIBILI AD RIFERIBILI AD OSTRUZIONI CAROTIDEE OSTRUZIONI CAROTIDEE SIGNIFICATIVESIGNIFICATIVE (>70% DEL LUME) (>70% DEL LUME)
ECOCOLORDOPPLER TSA + ev. ECOCOLORDOPPLER TSA + ev. ANGIOGRAFIAANGIOGRAFIA
ENDOARTERIECTOMIA CAROTIDEAENDOARTERIECTOMIA CAROTIDEA
(prima di interventi di chirurgia maggiore)(prima di interventi di chirurgia maggiore)
SISTEMA NERVOSOSISTEMA NERVOSO
DIFESE IMMUNITARIEDIFESE IMMUNITARIE
DEFICIT NUTRIZIONALIDEFICIT NUTRIZIONALI
NEOPLASIENEOPLASIE
CHIRURGIA “CONTAMINATA”CHIRURGIA “CONTAMINATA”
ANTIBIOTICOPROFILASSIANTIBIOTICOPROFILASSI(PROTOCOLLI)(PROTOCOLLI)
PREVENZIONE DELLA SEPSIPREVENZIONE DELLA SEPSI