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UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVA DIPARTIMENTO DI SCIENZE MEDICHE E CHIRURGICHE PATOLOGIA SPECIALE CHIRURGICA LA GESTIONE DELL’ITTERO CHIRURGICO Dott. Francesco Meduri OSPEDALE DELL’ ANGELO MESTRE 25 SETTEMBRE 2009. DRENAGGIO BILIARE PREOPERATORIO - PowerPoint PPT Presentation
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UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PADOVADIPARTIMENTO DI SCIENZE MEDICHE E CHIRURGICHE
PATOLOGIA SPECIALE CHIRURGICA
LA GESTIONE DELL’ITTERO CHIRURGICO
Dott. Francesco Meduri
OSPEDALE DELL’ ANGELO
MESTRE 25 SETTEMBRE 2009
DRENAGGIO BILIARE PREOPERATORIO
CA. VIE BILIARI INTRA ED EXTRAPATICHE NEOPLASIE PERIAMPOLLARI ( pancreas-ampolla )
COLESTASI DA ITTERO MECCANICO
FUNZIONALITÀ EPATICA COMPROMESSA
- TURBE DIGESTIVE (assorbimento grassi, vitamine lipos.,calo ponderale)
- DEFICIT COAGULATIVI (deficit vit K, VII, IX, X) At III, Fibrinogeno etc.)
- ENDOTOSSINEMIA
- COLALEMIA
- IPOALBUMINEMIA
- IMMUNODEPRESSIONE ( ritardo guarig.ferite, infezioni sistemiche )
- COLANGITI, BATTERIOBILIE (20%)
- INSUFFICIENZA EPATICA ED EPATORENALE ITTERO- CORRELATE
COLESTASI DA ITTERO MECCANICO
ANNI ’70 E ’80…
- PREMESSE FISIOPATOLOGICHE
- NECESSITÀ DI IMAGING
- ELEVATO RISCHIO CHIRURGICO NEL PAZIENTE ITTERICO
DRENAGGIO BILIARE PREOPERATORIO QUASI “ROUTINARIO” !
(Pitt, Koyama, Hunt)
COLESTASI DA ITTERO MECCANICOI RISULTATI
Anni ‘70 e ‘80….
DAGLI STUDI RETROSPETTIVI (Denning, Norlander, Nakayama, Ligidakys, Gundry)
E DA TRIALS RANDOMIZZATI (Smith)
APPARENTE
MINORE MORBILITÀ E MORTALITÀ P.O.
COLESTASI DA ITTERO MECCANICO
ma… NEGLI ANNI ’90
- LA QUASI TOTALITÀ DEGLI STUDI RIGUARDAVA LA PATOLOGIA NEOPLASTICA DEL PANCREAS.
- MANCAVANO (E ANCHE OGGI) ANALISI DELLE CONSEGUENZE DI UNA PROLUNGATA COLESTASI SULLE RESEZIONI EPATICHE MAGGIORI.
…..ED INOLTRE ULTERIORI TRIALS CONTROLLATI RANDOMIZZATI:
• NON CONFERMAVANO I TEORICI VANTAGGI DEL DRENAGGIO BILIARE PREOPERATORIO (Hatfield, Pitt, Mc Pherson) ANZI….• !? AUMENTATE MORBILITÀ (Heslin, Terudom) E MORTALITÀ (Povoski).
LE CRITICHE AL DRENAGGIO BILIARE PREOPERATORIO “ROUTINARIO”
- LUNGHI TEMPI D’ATTESA PER LA RISOLUZIONE DELL’ITTERO (4 SETTIMANE) E PER LA RIPRESA DELLA FUNZIONALITÀ EPATICA (6 SETTIMANE).
- COMPLICANZE: PTBD (emoperitoneo, emobilia, coleperitoneo, pneumotorace)
DBE (pancreatiti, perforazione duodenale, emorragie)
INCREMENTO GLOBALE DELLA MORBILITÀ E DELLA
MORTALITA’ PREOPERATORIA
- CONTAMINAZIONE:
COLANGITI RECIDIVANTI, ASCESSI ADDOMINALI
DEISCENZE DELLE FERITE CHIRURGICHE: … STESSI BATTERI DELLE BILICOLTURE (70%)!
….e allora….QUANDO
DRENARE L’ITTERO NEL PAZIENTE CANDIDATO ALLA CHIRURGIA RESETTIVA ?
CA. VIE BILIARI NEOPLASIE PERIAMPOLLARI
QUANDO DRENARE
NEOPLASIE PERIAMPOLLARI
- RITARDO OPERATORIO PER:
COMPLESSA STADIAZIONE PREOPERATORIA
LISTE D’ATTESA ( Centri di riferimento )
- OPPORTUNITÀ DI CHEMIOTERAPIA NEOADIUVANTE
- COLANGITE, PRURITO INSOPPORTABILE
- INSUFFICIENZA RENALE E/O EPATICA ITTERO CORRELATE
- ITTERO > A 5 MG, PRESENTE DA ALMENO 3 SETTIMANE
- STATO NUTRIZIONALE COMPROMESSO
NEOPLASIE PERIAMPOLLARIPATOLOGIA SPECIALE CHIRURGICA
CASISTICA PERSONALE 1981-2008
PTBD 16ADENOCA. PANCREAS 180
DBE 8
PTBD 2AMPULLOMI 31
DBE 5
ADENOCA. DUODENO 8 NOALTRE NEOPLASIE 3 NO
TOTALE 222
PTBD 18 35 DBP (16%)
DBE 17
- MORBILITÀ: 7/35 (20%) – PTBD: 4 (2 COLEPERIT., 2 EMORR.) - DBE: 3 (1 PANC. AC., 1 PERF. DUOD., 1 EMORR.)- MORTALITA’ : 0.
- 10 DRENAGGI BILIARI CHIRURGICI PER FALLIMENTO O COMPLICANZE DA PTBD/DBE
Neoplasie periampollari
PALLIAZIONE
ITTERO
Derivazione biliare interna:
-Coledoco digiunale, in assenza di compressione duodenale
-Epatico digiunale su ansa defunzionalizzata
Nel paziente molto anziano e/o defedato e/o con meta epatiche
- protesi per via transparietopatica
- protesi per via endoscopica
CA. VIE BILIARI INTRA ed EXTRA EPATICHE
QUANDO DRENARE ?
- STESSE INDICAZIONI DELLE NEOPLASIE PERIAMPOLLARI ED INOLTRE PER:
- INCOMPLETA MAPPA COLANGIOGRAFICA DELL’ALBERO BILIARE (dopo colangio RM)
- EVENTUALE COLEDOSCOPIA DI STADIAZIONE
- DRENARE IL FEGATO RESIDUO, “SMALL FOR SIZE”, E FAVORIRNE L’IPERTROFIA ( EMBOLIZZAZIONE DEL CONTROLATERALE).
- Routinario ( Belghiti 2005, Maguchi 2007 ) - “A la demande” ( Fagniez 2000, Nimura 2008 )
CA. VIE BILIARI INTRA ed EXTRA EPATICHE
QUANDO DRENARE ?
- STESSE INDICAZIONI DELLE NEOPLASIE PERIAMPOLLARI ED INOLTRE PER:
- INCOMPLETA MAPPA COLANGIOGRAFICA DELL’ALBERO BILIARE (dopo colangio RM)
- EVENTUALE COLEDOSCOPIA DI STADIAZIONE
- DRENARE IL FEGATO RESIDUO, “SMALL FOR SIZE”, E FAVORIRNE L’IPERTROFIA ( EMBOLIZZAZIONE DEL CONTROLATERALE).
- Routinario ( Belghiti 2005, Maguchi 2007 ) - “A la demande” ( Fagniez 2000, Nimura 2008 )
Cherqui 2000
LIVER RESECTIONS FOR OBSTRUCTIVE JAUNDICE
y n° % %
PERCHÉ DRENARE LA VIA BILIARE
- DRENARE LA V. B., NELLE CONDIZIONI SOPRAELENCATE, RAPPRESENTA IL MIGLIOR MODO PER OTTIMIZZARE I RISULTATI DELLA CHIRURGIA.
- LA RIPRESA DELLA FUNZIONALITÀ EPATICA (dopo 6 settimane di drenaggio esterno-interno o endoscopico) PERMETTE IL RECUPERO:
DELLO STATO NUTRIZIONALE DEL PAZIENTE
DELLE DIFESE IMMUNITARIE
- RIDUCE L’ENDOTOSSINEMIA E L’INSUFFICIENZA EPATORENALE
CONCLUSIONI
- NEGLI STUDI PROSPETTICI E RETROSPETTIVI LA CARENZA DI ELEMENTI UNIFORMI NON PERMETTE UNA ATTENDIBILE METANALISI DELLE ESPERIENZE RIPORTATE.
- EMERGE TUTTAVIA IL CONVINCIMENTO DELL’INUTILITÀ, O ADDIRITTURA DEL RISCHIO, DEL DRENAGGIO BILIARE “DI PRINCIPIO”. - SELEZIONE “RAZIONALE” DEI PAZIENTI CHE RICHIEDANO IL DRENAGGIO BILIARE (IN BASE ALLA VALUTAZIONE CHIRURGICA).
- RICORRERE SEMPRE DI PIÙ ALLA DIAGNOSTICA NON INVASIVA (COLANGIO RM, ANGIOTAC, ECOCOLORDOPPLER con mdc) EVITANDO … IL “BARBER PHENOMENON” !! (LILLEMOE 1999)
- QUANDO LA NEOPLASIA È GIUDICATA RESECABILE, AVVIARE QUANTO PRIMA I PAZIENTI ALLA CHIRURGIA.
Sewnath 2002
Sewnath 2002
CONCLUSIONI
- NEGLI STUDI PROSPETTICI E RETROSPETTIVI LA CARENZA DI ELEMENTI UNIFORMI NON PERMETTE UNA ATTENDIBILE METANALISI DELLE ESPERIENZE RIPORTATE.
- EMERGE TUTTAVIA IL CONVINCIMENTO DELL’INUTILITÀ, O ADDIRITTURA DEL RISCHIO, DEL DRENAGGIO BILIARE “DI PRINCIPIO”. - SELEZIONE “RAZIONALE” DEI PAZIENTI CHE RICHIEDANO IL DRENAGGIO BILIARE (IN BASE ALLA VALUTAZIONE CHIRURGICA).
- RICORRERE SEMPRE DI PIÙ ALLA DIAGNOSTICA NON INVASIVA (COLANGIO RM, ANGIOTAC, ECOCOLORDOPPLER con mdc) EVITANDO … IL “BARBER PHENOMENON” !! (LILLEMOE 1999)
- QUANDO LA NEOPLASIA È GIUDICATA RESECABILE, AVVIARE QUANTO PRIMA I PAZIENTI ALLA CHIRURGIA.
Sewnath 2002
Sewnath 2002
* Peto odds ratio: 1.64 (1.20-2.26)
#
# P < 0.001 PBD vs. surgery without PBD
Velanovich 2009
CONCLUSIONI
- NEGLI STUDI PROSPETTICI E RETROSPETTIVI LA CARENZA DI ELEMENTI UNIFORMI NON PERMETTE UNA ATTENDIBILE METANALISI DELLE ESPERIENZE RIPORTATE.
- EMERGE TUTTAVIA IL CONVINCIMENTO DELL’INUTILITÀ, O ADDIRITTURA DEL RISCHIO, DEL DRENAGGIO BILIARE “DI PRINCIPIO”. - SELEZIONE “RAZIONALE” DEI PAZIENTI CHE RICHIEDANO IL DRENAGGIO BILIARE (IN BASE ALLA VALUTAZIONE CHIRURGICA).
- RICORRERE SEMPRE DI PIÙ ALLA DIAGNOSTICA NON INVASIVA (COLANGIO RM, ANGIOTAC, ECOCOLORDOPPLER con mdc) EVITANDO … IL “BARBER PHENOMENON” !! (LILLEMOE 1999)
- QUANDO LA NEOPLASIA È GIUDICATA RESECABILE, AVVIARE QUANTO PRIMA I PAZIENTI ALLA CHIRURGIA.
CONCLUSIONI
- NEGLI STUDI PROSPETTICI E RETROSPETTIVI LA CARENZA DI ELEMENTI UNIFORMI NON PERMETTE UNA ATTENDIBILE METANALISI DELLE ESPERIENZE RIPORTATE.
- EMERGE TUTTAVIA IL CONVINCIMENTO DELL’INUTILITÀ, O ADDIRITTURA DEL RISCHIO, DEL DRENAGGIO BILIARE “DI PRINCIPIO”. - SELEZIONE “RAZIONALE” DEI PAZIENTI CHE RICHIEDANO IL DRENAGGIO BILIARE (IN BASE ALLA VALUTAZIONE CHIRURGICA).
- RICORRERE SEMPRE DI PIÙ ALLA DIAGNOSTICA NON INVASIVA (COLANGIO RM, ANGIOTAC, ECOCOLORDOPPLER con mdc) EVITANDO … IL “BARBER PHENOMENON” !! (LILLEMOE 1999)
- QUANDO LA NEOPLASIA È GIUDICATA RESECABILE, AVVIARE QUANTO PRIMA I PAZIENTI ALLA CHIRURGIA.
CONCLUSIONI
- NEGLI STUDI PROSPETTICI E RETROSPETTIVI LA CARENZA DI ELEMENTI UNIFORMI NON PERMETTE UNA ATTENDIBILE METANALISI DELLE ESPERIENZE RIPORTATE.
- EMERGE TUTTAVIA IL CONVINCIMENTO DELL’INUTILITÀ, O ADDIRITTURA DEL RISCHIO, DEL DRENAGGIO BILIARE “DI PRINCIPIO”. - SELEZIONE “RAZIONALE” DEI PAZIENTI CHE RICHIEDANO IL DRENAGGIO BILIARE (IN BASE ALLA VALUTAZIONE CHIRURGICA).
- RICORRERE SEMPRE DI PIÙ ALLA DIAGNOSTICA NON INVASIVA (COLANGIO RM, ANGIOTAC, ECOCOLORDOPPLER con mdc) EVITANDO … IL “BARBER PHENOMENON” !! (LILLEMOE 1999)
- QUANDO LA NEOPLASIA È GIUDICATA RESECABILE, AVVIARE QUANTO PRIMA, SE POSSIBILE, I PAZIENTI ALLA CHIRURGIA.
ITTERO MECCANICO DA COLEDOCOLITIASI
“ERA” LAPAROTOMICA
ESTRAZIONE DEI CALCOLI
- PER VIA TRANSCISTICAVIA TRANSCISTICA
- PER VIA VIA TRANSCOLEDOCICATRANSCOLEDOCICA ( COLEDOCOTOMIA)
- ACCESSO TRANSDUODENALE ( PAPILLOTOMIA )
- ANASTOMOSI BILIO DIGESTIVE: A) COLEDOCO-DUODENO B) DERIVAZIONE EPATICO-DIGIUNALE SU ANSA DEFUNZIONALIZZATA ALLA ROUX.
Coledocolitiasi
• Bonifica per via endoscopica
ITTERO MECCANICO DA COLEDOLITIASIendoscopia
Coledocolitiasi
• Bonifica radiologica per via TRANSPARIETOEPATICA
ITTERO MECCANICO DA COLEDOCOLITIASI
“ERA” LAPAROSCOPICA
“ UNICO TEMPO “
-ESTRAZIONE TRANSCISTICA :- CESTELLO DI DORMIA SOTTO CONTROLLO COLEDOSCOPICO O RADIOLOGICO-SUCCESSO MOLTO ALTO ( 90 %! ) ma ..DISPONIBILITA’ DI SALA OPERATORIA…-COLEDOCOLITOTOMIA :-COLEDOCO > 10-12 MM, CALCOLI DI IMPORTANTE DIAMETRO -FALLIMENTO DELLA BONIFICA TRANSCISTICA.-RENDEZ-VOUS ENDOLAPAROSCOPICO:- FILO GUIDA TRANSCISTICO “GUIDA” LA S.E….- ASPETTI LOGISTICI
-
ITTERO MECCANICO DA COLEDOCOLITIASIlaparoscopia
ITTERO MECCANICO DA COLEDOCOLITIASIlaparoscopia
ITTERO MECCANICO DA COLEDOCOLITIASIlaparoscopia
ITTERO MECCANICO DA COLEDOCOLITIASI
Orientamento attuale :
– Nei Centri che possono avvalersi della bonifica endoscopica dei calcoli, la ERCP precede di qualche settimana la colecistectomia laparoscopica.
– Considerare la complicanza della Pancr.acuta ( 0,5-2%) spesso autolimitantesi ma… a volte grave.
• Tratta il paziente e non la malattia…..!
Dreiling