UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI GENOVAUNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI GENOVAFacoltà di Medicina e ChirurgiaFacoltà di Medicina e Chirurgia

Tesi di LaureaTesi di Laurea

““PREVALENZA DELLA PATOLOGIA TIROIDEA PREVALENZA DELLA PATOLOGIA TIROIDEA AUTOIMMUNE NELLA PRATICA DI MEDICINA AUTOIMMUNE NELLA PRATICA DI MEDICINA

GENERALE: RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE: RUOLO DEL MEDICO DI MEDICINA GENERALE E DELLO SPECIALISTA NELLA GENERALE E DELLO SPECIALISTA NELLA

GESTIONE DEL PROBLEMA.”GESTIONE DEL PROBLEMA.”

Relatori: Candidata:

Prof. Marcello Bagnasco Laura Verdona

Dott. Andrea Stimamiglio

ANNO ACCADEMICO 2007/2008

Questa tesi si è proposta di valutare:

L’impatto della patologia tiroidea autoimmune L’impatto della patologia tiroidea autoimmune sulla Medicina del territorio e la sua gestione da sulla Medicina del territorio e la sua gestione da parte del MMGparte del MMG

L’interazione tra MMG e specialistaL’interazione tra MMG e specialista

A tale scopo:A tale scopo: Si sono riviste l’incidenza e la prevalenza delle Si sono riviste l’incidenza e la prevalenza delle

Tireopatie Autoimmuni (TAI) e Il ruolo della EBM Tireopatie Autoimmuni (TAI) e Il ruolo della EBM nelle TAI.nelle TAI.

Si è eseguito uno studio clinico osservazionale Si è eseguito uno studio clinico osservazionale sull’impatto delle TAI nella pratica di medicina sull’impatto delle TAI nella pratica di medicina generale, valutando il ruolo del MMG e dello generale, valutando il ruolo del MMG e dello specialista.specialista.

LE TIREOPATIE AUTOIMMUNILE TIREOPATIE AUTOIMMUNI

Sono le forme più frequenti Sono le forme più frequenti di malattia autoimmune di malattia autoimmune Rappresentate da:Rappresentate da:

A) A) TIROIDITI AUTOIMMUNI:: 1) forme classiche1) forme classiche 2) forme atrofiche 2) forme atrofiche 3) forme silenti3) forme silenti 4) forme focali4) forme focali

B) B) MORBO DI GRAVES MORBO DI GRAVES BASEDOW:BASEDOW: dovuto ad auto anticorpidovuto ad auto anticorpistimolanti diretti contro il stimolanti diretti contro il recettore del TSH.recettore del TSH.

TAMB

TA = Tiroidite Autoimmune

MB = Morbo di Basedow

OB = Oftalmopatia di Basedow

Ipertiroidismo Ipotiroidismo

Malattie autoimmuni della tiroideMalattie autoimmuni della tiroide

OB

Patologia Patologia autoimmuneautoimmune

Prevalenza (%)Prevalenza (%)

Tiroiditi croniche Tiroiditi croniche autoimmuniautoimmuni

10-1510-15

Morbo di Morbo di Basedow Basedow

0.5-10.5-1

Diabete Diabete autoimmuneautoimmune

0.30.3

Morbo di Morbo di AddisonAddison

0.005-0.010.005-0.01

CondizioneCondizione Ab TgAb Tg AbTPOAbTPO

Tiroidite AITiroidite AI 36-10036-100 80-10080-100

M. di BasedowM. di Basedow 30-5130-51 70-9070-90

Tireopatie non Tireopatie non autoimmuniautoimmuni

5-155-15 10-2710-27

Soggetti saniSoggetti sani 5-185-18 10-1810-18

EPIDEMIOLOGIA

LINEE GUIDA E TIREOPATIE AUTOIMMUNI

Numerose sono le Lg Numerose sono le Lg rintracciabili relative alla rintracciabili relative alla

patologia tiroideapatologia tiroidea

Nessuna risponde Nessuna risponde completamente ai criteri completamente ai criteri

della evidence based della evidence based medicinemedicine

Le LG da noi esaminate Le LG da noi esaminate sono 2sono 2

British Thyroid association British Thyroid association (BTA) 2006(BTA) 2006

American Association of American Association of clinical Endocrinologists clinical Endocrinologists

(AACE) 2006(AACE) 2006

British Thyroid Association:”UK British Thyroid Association:”UK guidelines for the use of thyrid function guidelines for the use of thyrid function tests”tests”

AACE “Clinical Practice Guidelines for AACE “Clinical Practice Guidelines for the Evaluatioin and Treatment of the Evaluatioin and Treatment of Hyperthyroidiam and Hypotiroidism Hyperthyroidiam and Hypotiroidism National Academy of clinical National Academy of clinical Biochemistry: “Laboratory Support for Biochemistry: “Laboratory Support for the Diagnosis and Monitoring of Thyroid the Diagnosis and Monitoring of Thyroid disease”disease”

American thyroid Association:” American thyroid Association:” Guidelines for detection of Thyroid Guidelines for detection of Thyroid disfunction”disfunction”

American college of Physicians: American college of Physicians: Screening for Thyroid disease-Clinical Screening for Thyroid disease-Clinical guideline Part1guideline Part1

American Thyroid Association: “ American Thyroid Association: “ Treatment guidelines for patients with Treatment guidelines for patients with Hyperthyroidiam and Hypotiroidism”Hyperthyroidiam and Hypotiroidism”

AACE “Clinical Practice Guidelines for AACE “Clinical Practice Guidelines for the Evaluatioin and Treatment of the Evaluatioin and Treatment of Hyperthyroidiam and Hyperthyroidiam and HypotiroidismHypotiroidism

Azienda ospedaliera Riguarda Ca’ Azienda ospedaliera Riguarda Ca’ Grande : Linee guida per la Diagnosi e Grande : Linee guida per la Diagnosi e la Terapia delle malattie della tiroide”la Terapia delle malattie della tiroide”

20062006

20062006

20002000

20002000

19981998

19941994

19991999

www.bta.cowww.bta.comm

www.aace.cwww.aace.comom

www.nacb.owww.nacb.orgrg

www.thyroidwww.thyroid.org.org

www.thyroidwww.thyroid.org.org

www.thyroidwww.thyroid.org.org

www.ospedawww.ospedale-le-niguarda.itniguarda.it

LG BTA 2006LG BTA 2006

Sono presenti i gradi di evidenza.Sono presenti i gradi di evidenza.Prevalgono i parametri di Prevalgono i parametri di

laboratorio.laboratorio.Emerge che Ab TPO:Emerge che Ab TPO: sono i markers principali delle sono i markers principali delle

TAITAI Non permettono Non permettono

differenzazione tra M. di B e differenzazione tra M. di B e tiroidite AItiroidite AI

Possono essere presenti in Possono essere presenti in soggetti clinicamene normalisoggetti clinicamene normali

Hanno buona sensibilità,ma Hanno buona sensibilità,ma scarsa specificitàscarsa specificità

Emerge che Ab Tg :Emerge che Ab Tg : hanno valore minore nella hanno valore minore nella

diagnosi di autoimmunitàdiagnosi di autoimmunità Emerge che AbTR :Emerge che AbTR : Hanno valore accessorio per il Hanno valore accessorio per il

M.di BM.di B I risultati di tutti gli autoAb I risultati di tutti gli autoAb

sono metodo dipendentisono metodo dipendenti

AACE 2006

Non vengono riportati i gradi di evidenza

classificazione delle patologie su base clinico funzionale (ipertiroidismo-ipotiroidismo)

Scarso spazio alla autoimmunità

Su 1110 pazienti:Su 1110 pazienti: 190 soggetti con tireopatia190 soggetti con tireopatia 13 categorie diagnostiche 13 categorie diagnostiche 49 casi di TAI, di cui:49 casi di TAI, di cui: 12 casi Basedow12 casi Basedow 37 casi Hashimoto37 casi Hashimoto

La casisitica osservata La casisitica osservata si basa sull’analisi si basa sull’analisi trasversale dell’ archivio trasversale dell’ archivio informatizzato di un informatizzato di un MMG dell’Alta Val MMG dell’Alta Val BisagnoBisagno

totale casi

125

54

37

111 7 7

51

2 1 1 10

102030405060

tipo patologia

n.

casi

All’interno delle tireopatia autoimmune la distribuzione tra maschi All’interno delle tireopatia autoimmune la distribuzione tra maschi e femmine divisi per fascia di età era la seguente:e femmine divisi per fascia di età era la seguente:

Distribuzione casi Hashimoto per sesso ed età

0

2

4

6

8

10

M F M F M F M F M F M F M F

18≤età≤30 31≤età≤40 41≤età≤50 51≤età≤60 61≤età≤70 71≤età≤80 81≤età≤90

fascia di età M/F

nu

mer

o c

asi

La Prevalenza per le tiroiditi AI nella casistica osservata è di circa il 3%

Distribuzione casi Basedow per sesso ed età

0

1

2

3

4

5

6

7

M F M F M F M F M F M F M F

18≤età≤30 31≤età≤40 41≤età≤50 51≤età≤60 61≤età≤70 71≤età≤80 81≤età≤90

fascia di età per M/F

nu

me

ro c

as

i

La prevalenza per Il M. Di Basedow nella casistica osservata è di circa l’ 1%

casi Hashimoto correntemente seguiti da

0

5

10

15

20

25

MMG S

chi li segue

num

cas

i

Tra i 49 pazienti con Tireopatia AI:

♦ La maggior parte dei casi di Hashimoto è stata diagnosticata dallo specialista

♦ Per il M. di Basedow il dato non era disponibile (presa in carico dell’attuale MMG successiva alla diagnosi)

♦ I soggetti con tireopatia Ai sono correntemente seguiti da:

Casi Basedow correntemente seguiti da

0

1

2

3

4

5

6

7

8

MMG S ?

chi li segue

num

. cas

i

Confronto con dati ISTAT 2005 sul fumo:

• 16,3% femmine oltre 14 anni fuma

• 27,5% maschi oltre 14 anni fuma

Considerando che tutti i pazienti meno 3 sono donne, la percentuale dei fumatori sembra maggiore rispetto ai valori di riferimento.

% fumatori tra i casi di Hashimoto

19%

59%

3%

19%

sì

no

ex

?

% fumatori tra i pazienti con Basedow

25%

58%

17%

sì

no

ex

Associazione con altre patologie autoimmuniAssociazione con altre patologie autoimmuni

Patologie AI associate ad Hashimoto

0

0,5

1

1,5

2

2,5

artritereumatoide

Crohn polimiosite miastenia

tipo di patologia

nu

m.

casi

Spesa annua del SSN per 1110 pazientiSpesa annua del SSN per 1110 pazienti

• Per 1110 pazienti, costo totale Per 1110 pazienti, costo totale annuo 521.215 € (62% per farmaci e annuo 521.215 € (62% per farmaci e 38% per accertamenti.)38% per accertamenti.)

• Per la patologia endocrino Per la patologia endocrino metabolica 9.5% della spesa totalemetabolica 9.5% della spesa totale

• Patologia tiroidea spesa totale è Patologia tiroidea spesa totale è 10.488 € ( circa il 2% del totale) di 10.488 € ( circa il 2% del totale) di cui 1,76% per accertamenti e 0,2% cui 1,76% per accertamenti e 0,2% per Farmaci.per Farmaci.

Morbo di Basedow:

• spesa farmaci: 0.013 % del totale

• Spesa accertamenti: 0.1% del totale

Tiroidite di Hashimoto:

• spesa in Farmaci 0.016 % del totale

• Spesa accertamenti 1.2% del totale .

spesa % divisa per patologia

02468

101214161820

Mal

inf

tum

ori

mala

ttie e

ndoc

rine

mala

ttie sa

ngue

distu

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sichic

i

mala

ttie S

NC

mala

ttie ca

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mala

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pp.re

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mala

ttie a

pp.d

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mala

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enito

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mala

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mala

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lari

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orbo

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finiti

traum

atism

i

altri

tipo patologia

% s

pes

a p

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alat

tia

sul

tota

le

Serie1

Conclusioni:Conclusioni:

Queste valutazioni nascono da un confronto e da una discussione diretta tra il Queste valutazioni nascono da un confronto e da una discussione diretta tra il MMG e lo specialista che mi hanno assistito nella elaborazione di questa tesi.MMG e lo specialista che mi hanno assistito nella elaborazione di questa tesi.

Si può definire di compito fondamentale del MMG:Si può definire di compito fondamentale del MMG: sul piano diagnosticosul piano diagnostico formulare il sospetto diagnosticoformulare il sospetto diagnostico prescrivere i primi accertamenti diagnostici (TSH, ecografia,AbTPO) prescrivere i primi accertamenti diagnostici (TSH, ecografia,AbTPO) per confermare il sospetto. per confermare il sospetto. L'uso di appropriate LG può stabilire la gerarchia di richiesta degli accertamenti L'uso di appropriate LG può stabilire la gerarchia di richiesta degli accertamenti

diagnostici in modo da evitare prescrizioni non selettivediagnostici in modo da evitare prescrizioni non selettive

Si può definire di compito fondamentale dello specialistaSi può definire di compito fondamentale dello specialista: : sul piano diagnosticosul piano diagnostico supporto al MMG nel processo diagnostico iniziale delle situazioni di maggiore supporto al MMG nel processo diagnostico iniziale delle situazioni di maggiore

complessità come : complessità come : d. d di ipertiroidismo AI vs tireotossicosi da tiroidite silente o postpartumd. d di ipertiroidismo AI vs tireotossicosi da tiroidite silente o postpartum diagnosi di ipertiroidismo autoimmune in gozzo nodularediagnosi di ipertiroidismo autoimmune in gozzo nodulare diagnosi e stadiazione dell'oftalmopatia di Basedowdiagnosi e stadiazione dell'oftalmopatia di Basedow valutazione della necessità e della modalità di screening per altre patologie valutazione della necessità e della modalità di screening per altre patologie

autoimmuni in soggetti con tireopatia autoimmuneautoimmuni in soggetti con tireopatia autoimmune valutazione diagnostica di tireopatia autoimmune in vista di o durante la valutazione diagnostica di tireopatia autoimmune in vista di o durante la

gravidanzagravidanza valutazione in corso di trattamenti farmacologici (es. amiodarone)valutazione in corso di trattamenti farmacologici (es. amiodarone) Prescrizione di ulteriori accertamenti autoanticorpali (esempio uso AbTR Prescrizione di ulteriori accertamenti autoanticorpali (esempio uso AbTR

tenendo conto delle caratteristiche dei metodi.)tenendo conto delle caratteristiche dei metodi.)

Si può definire di compito fondamentale del MMGSi può definire di compito fondamentale del MMG:: per quanto riguarda la terapia e il follow upper quanto riguarda la terapia e il follow up Nel caso della tiroidite autoimmune :Nel caso della tiroidite autoimmune :

sulla base della funzione tiroidea valutare e avviare la terapia sulla base della funzione tiroidea valutare e avviare la terapia sostitutiva quando necessario e, in caso di eutiroidismo, sostitutiva quando necessario e, in caso di eutiroidismo, stabilire un programma di controlli nel tempo stabilire un programma di controlli nel tempo

Controllare l'adeguatezza della terapia nel paziente ipotiroideo.Controllare l'adeguatezza della terapia nel paziente ipotiroideo.

Nel caso di Morbo di Basedow :Nel caso di Morbo di Basedow :

impostare direttamente la terapia antitiroidea, soprattutto in impostare direttamente la terapia antitiroidea, soprattutto in caso di ipertiroidismo grave.caso di ipertiroidismo grave.

Seguire il paziente trattato con terapia antitiroidea di Seguire il paziente trattato con terapia antitiroidea di mantenimento.mantenimento.

Seguire con controlli periodici nel tempo il paziente in Seguire con controlli periodici nel tempo il paziente in remissione clinica dopo sospensione del trattamento remissione clinica dopo sospensione del trattamento antitiroideo.antitiroideo.

Si può definire di compito fondamentale dello specialistaSi può definire di compito fondamentale dello specialistaPer quanto riguarda la terapia e il follow upPer quanto riguarda la terapia e il follow up::

Nella tiroidite autoimmune:Nella tiroidite autoimmune:

Supporto al MMG nell'impostare la Tp dell' ipotiroidismo nel paziente Supporto al MMG nell'impostare la Tp dell' ipotiroidismo nel paziente anziano o con ipotiroidismo grave con concomitanti problemi CV e anziano o con ipotiroidismo grave con concomitanti problemi CV e dislipidemici.dislipidemici.

Supporto al MMG in caso di difficoltà di compenso ( valutazione di Supporto al MMG in caso di difficoltà di compenso ( valutazione di possibile malassorbimento o interferenze farmacologiche.)possibile malassorbimento o interferenze farmacologiche.)

Nel M. di Basedow:Nel M. di Basedow:

Supporto del MMG nell'impostazione della terapia dell'ipertiroidismo Supporto del MMG nell'impostazione della terapia dell'ipertiroidismo basedowiano e in particolare nel definire il programma dei controlli.basedowiano e in particolare nel definire il programma dei controlli.

Supporto del MMG nella gestione della terapia antitiroidea di Supporto del MMG nella gestione della terapia antitiroidea di mantenimento, specie in caso di difficoltà a stabilizzare la dose e nella mantenimento, specie in caso di difficoltà a stabilizzare la dose e nella ripresa dell' iperfunzione dopo terapia .ripresa dell' iperfunzione dopo terapia .

Decisione di ricorso a terapie ablative, e la gestione per quanto di Decisione di ricorso a terapie ablative, e la gestione per quanto di competenza.competenza.

Gestione terapeutica dell'oftalmopatia Basedowiana. Gestione terapeutica dell'oftalmopatia Basedowiana.

Apparirebbe auspicabile un Apparirebbe auspicabile un approfondimento della problematica e approfondimento della problematica e la messa a punto di LG in merito, anche la messa a punto di LG in merito, anche rapportate alla realtà locale, lo sviluppo rapportate alla realtà locale, lo sviluppo da parte dello specialista dell'attività di da parte dello specialista dell'attività di aggiornamento diretta ai MMG e la aggiornamento diretta ai MMG e la messa a punto di percorsi di messa a punto di percorsi di comunicazione specialista - MMG comunicazione specialista - MMG sistematici e praticabili.sistematici e praticabili.

CONCLUSIONI

Grazie per l’attenzione!