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UNIVERSIDADE ANHANGUERA DE SÃO PAULO - SP
MESTRADO PROFISSIONAL EM FARMÁCIA
Suellen Lavoyer Zonatto
Proposta de Elaboração de Protocolo Terapêutico de Analgesia no Trauma em
Atendimentos de Urgência e Emergência
São Paulo
2016
Suellen Lavoyer Zonatto
Proposta de Elaboração de Protocolo Terapêutico de Analgesia no Trauma em
Atendimentos de Urgência e Emergência
Apresentação de Dissertação de Mestrado ao
Programa de Mestrado Profissional em Farmácia
da Universidade Anhanguera de São Paulo, como
requisito para a obtenção do título de Mestre em
Farmácia.
Orientadora: Profª Drª Regina Mara Silva Pereira
Co-orientadora: Profª Me. Glaucia Maria Ganne Melnec
São Paulo 2016
DEDICATÓRIA
Ao meu esposo e minha mãe, por terem permanecido ao meu lado, e me incentivado a percorrer
este caminho, por compartilhar as angustias e dúvidas estendendo sua mão amiga em momentos
difíceis.
AGRADECIMENTO
Agradeço a Deus, pela vida e a possibilidade de empreender neste caminho evolutivo, por
propiciar tantas oportunidades de estudo e por colocar em meu caminho pessoas amigas e
preciosas.
A minha família em especial ao meu esposo e incondicional companheiro e meu filho Diogo
que foi compreensivo e que me apoiou em todo o período.
A minha mãe – Creusa Lavoyer Zonatto
Aos meus amigos do Mestrado que compartilharam comigo esses momentos de aprendizado,
especialmente à Beluce Monteiro e Camila Radunz.
Eternamente grata à minha co-orientadora ProfªMs. Glaucia Maria Ganne que esteve presente
durante todo o processo, incentivando e ensinando com todas as qualidades necessárias de um
orientador.
E à minha orientadora pela paciência e dedicação – Regina Mara Silva Pereira.
RESUMO
ZONATTO, Suellen L. Proposta de Elaboração de Protocolo Terapêutico de Analgesia no
Trauma em Atendimentos de Urgência e Emergência. 2016. 64 fls. Dissertação de Mestrado
– Programa de Mestrado Profissional em Farmácia – Universidade Anhanguera de São Paulo,
São Paulo, 2016.
A implantação de um protocolo de analgesia no trauma é considerada um importante
instrumento para uma assistência, proporcionando atendimento de segurança e de qualidade aos
pacientes. Justifica-se pela melhoria da qualidade da assistência relacionada ao alívio da dor,
pretendida com o desenvolvimento deste protocolo de analgesia e sua posterior aplicação no
serviço estudado. Tratou-se de um estudo exploratório e descritivo, com abordagem
quantitativa, que objetivou na construção de um protocolo de analgesia, para ser utilizado no
atendimento aos pacientes atendidos no box de emergência do Hospital público da cidade de
Várzea Grande –MT. A técnica de coleta de dados utilizada foi documental, por meio de análise
de fichas de atendimento, considerando a primeira prescrição médica contida no prontuário,
cuja amostra foi de 100 pacientes. A análise de dados mostrou que a maioria dos atendimentos
sintomáticos para dor tem etiologia no trauma ortopédico, sendo a maioria do sexo masculino,
cuja terapêutica medicamentosa empregada foi o uso de dipirona 2 ml in bolus. sem o uso de
qualquer tipo de instrumento de mensuração inicial da dor. Conclui-se que a dor é tratada, em
sua grande parte, com a prescrição de analgésicos simples, analgésicos anti-inflamatórios não
esteroidais, e os não opióde. Com a apresentação deste Protocolo de Analgesia no Trauma
espera-se que ele seja analisado, aperfeiçoado se necessário, aplicado, e validado pela equipe
do hospital e diretorias clínica e de enfermagem para que possa normatizar condutas e garantir
uniformidade de procedimentos assistências e terapêuticos frente à dor no trauma.
Palavras Chave: Protocolo, Dor, Analgesia.
ABSTRACT
ZONATTO, Suellen L. Proposal of Therapeutic Protocol Development Analgesia in
Trauma at the Emergency Service. 2016. 64 pages. Master Thesis - Master Professional
Program in Pharmacy - University Anhanguera de São Paulo, São Paulo, 2016.
The implementation of analgesics protocol in trauma patients is considered an important
instrument for assistance, providing safety and quality care to patients. In order to improve the
quality of care related to pain relief, this work intended to the development of analgesia protocol
and its subsequent application in emergence service. This was an exploratory and descriptive
study with a quantitative approach, aimed to develop an analgesia protocol to be used to care
for patients treated at the Emergency box in the public Hospital from Várzea Grande -MT. The
data were obtained through analysis of service records, considering the first prescription
contained in the medical records of these patients. Data analysis showed that most symptomatic
care for pain have etiology in orthopedic trauma, mostly male, whose drug therapy employed
was the use of dipyrone 2 ml in bolus. without the use of any kind of initial measurement
instrument of pain. In this study we conclude that the pain is treated, for the most part, with the
prescription of simple analgesics, NSAIDs and non-opioid. With the presentation of this
Analgesia Protocol it is expected to be analyzed, optimized if necessary, applied, and validated
by hospital staff, clinical directors and nursing so you can regulate behavior and ensure
uniformity of procedures assists and therapeutic front pain in trauma.
Keywords: Protocol, Pain, Analgesia.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 – Representação das fibras nervosas envolvidas na condução da dor ................. 18
Figura 2 – Representação esquemática da fisiopatologia da transmissão do impulso nervosa
da dor. ............................................................................................................... 19
Figura 3 – Escala Visual Analógica da Dor ..................................................................... 21
Figura 4 - Escada de Tratamento da Dor da OMS ............................................................ 22
Figura 5 - Relação de equipamentos do Hospital, conforme CNES, 2015. ....................... 25
Figura 6 – Representação esquemática do desenvolvimento desta pesquisa para a proposta
de Protocolo de Analgesia no Trauma ............................................................... 28
Figura 7 - Fluxo de Atendimento Global Inicial ao Traumatizado ................................... 37
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 – Distribuição de frequências absoluta, relativa e percentual de incidências de dor,
segundo localização anatômica, 2016 ............................................................ 31
Tabela 2 – Distribuição de frequências absoluta e percentual dos medicamentos utilizados
nos pacientes, segundo a localização anatômica, 2016................................... 32
Tabela 3 – Distribuição da frequência absoluta, frequência relativa e percentil dos medi-
camentos utilizados para analgesia, 2016 ...................................................... 33
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AINES - Anti-inflamatórios não Esteroidais
ANVISA – Agencia Nacional de Vigilância Sanitária
APED – Associação Portuguesa para o Estudo da Dor
APVP – Anos Potenciais de Vida Perdidos
BVS – Biblioteca Virtual de Saúde
CGRP - Peptídeo Relacionado ao Gene da Calcitonina
CNES – Cadastro Nacional dos Estabelecimentos de Saúde
EVA – Escala Visual Analógica
ƒ – Frequência Absoluta
GRD – Gânglios das Raízes Dorsais (da medula espinhal)
IASP – International Association for the Study of Pain - Associação Internacional de Estudos
da Dor
JCAHO – Joint Commission on Acreditation of Healthcare Organizations
µ - micro
MT – Mato Grosso
NANDA - North American Nursing Diagnosis Association (Associação Norte Americana de
Diagnostico de Enfermagem)
р – Frequência Relativa
PCD - Pessoas com Deficiência
RDC – Resolução de Diretoria Colegiada
SNC – Sistema Nervoso Central
SP – Substância P
SUS – Sistema Único de Saúde
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UTI – Unidade de Terapia Intensiva
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................... 12
2 OBJETIVOS ........................................................................................................ 15
2.1 Objetivo geral .................................................................................................. 15
2.2 Objetivos específicos ........................................................................................ 15
3 REVISÃO DE LITERATURA .............................................................................. 16
3.1 O Sintoma de dor ............................................................................................. 16
3.2 Avaliação e tratamento da dor ........................................................................... 20
3.3 Contextualização do Hospital municipal estudado ............................................... 23
4 MATERIAL E MÉTODOS ................................................................................... 26
4.1 Coleta de dados ................................................................................................ 26
4.2 Organização e análise dos dados ........................................................................ 27
4.3 Proposta de Protocolo de Analgesia no Trauma ................................................... 28
5 RESULTADO E DISCUSSÃO .............................................................................. 30
5.1 Proposta de Elaboração de Protocolo Terapêutico de Analgesia no Trauma ............ 34
6 CONCLUSÃO ...................................................................................................... 39
7 REFERÊNCIAS ................................................................................................... 40
Anexo 1 – Escala de Classificação de Nível de Evidencia Científica por Tipo de Estudo. . 43
Apêndice 1 – Formulário de Coleta de Dados da Pesquisa para Coleta de Dados ............. 44
Apêndice 2 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido .......................................... 45
Apêndice 3 – Resultados da coleta de dados desta pesquisa........................................... 46
Apêndice 4 – Proposta de Protocolo de Analgesia no Trauma ....................................... 57
12
1 INTRODUÇÃO
A área de Urgência e Emergência constitui-se em um importante componente da
assistência à saúde. A crescente demanda por serviços nesta área nos últimos anos, devido ao
crescimento do número de acidentes e da violência urbana e à insuficiente estruturação da rede,
são fatores que têm contribuído decisivamente para a sobrecarga de serviços de Urgência e
Emergência disponibilizados para o atendimento da população. Isso tem transformado esta área
numa das mais problemáticas do Sistema de Saúde Brasileiro (BRASIL, 2003).
O aumento dos casos de acidentes e violência tem forte impacto sobre o Sistema Único
de Saúde - SUS e o conjunto da sociedade. Na assistência, este impacto pode ser medido
diretamente pelo aumento dos gastos realizados com internação hospitalar, assistência em UTI
– Unidade de Terapia Intensiva- e a alta taxa de permanência hospitalar deste perfil de
pacientes. Em termos sociais, o que se verifica é o aumento de 30% no índice APVP (Anos
Potenciais de Vida Perdidos) relacionado à acidentes e violências nos últimos anos. Enquanto
que este índice de APVP por causas naturais encontra-se em queda (BRASIL, 2002). Estes
números apontam para um problema comum no serviço de urgência e emergência: o trauma.
Ele caracteriza-se por desordens estruturais ou desequilíbrio fisiológico provocado pela troca
de energia entre os tecidos e o meio. São considerados um problema de saúde pública de grande
impacto na morbidade e mortalidade da população. Cerca de 60 milhões de pessoas em todo o
mundo (ao ano) são internadas vítimas de algum tipo trauma físico. E a dor é uma das
consequências do trauma gerando danos ao paciente. “Entre as dores agudas, a dor no trauma é
a menos investigada, o que parece contraditório, visto o grande número de vítimas de acidentes
e violências, eventos causadores de dores intensas” (RIBEIRO; et al., p. 2011).
A dor é frequente objeto de procura no setor de emergência e grande parte dos
atendimentos são decorrentes de causas externas, sendo os acidentes de transporte responsáveis
por parte substancial de morbidade, mortalidade e incapacidades no Brasil, além de
considerável custo sócio-econômico (PIMENTA; CALIL, 2009).
No Brasil, médicos alertam e consideram que o mundo está vivendo uma pandemia
do consumo indiscriminado do remédio para dor, que parece inofensivo. Tomar analgésico em
excesso pode aliviar o sofrimento advindo da dor, contudo, mascara problemas graves de saúde,
como tumores malignos por exemplo. Além disso, existe a probalidade de causar danos renais,
hepáticos, gastrointestinais, entre outros. Os medicamentos mais vendidos no Brasil são: 1º
Dorflex (analgésico/anti-inflamatório), 2º Torsilax (analgésico/anti-inflamatório), 3º
13
Neosaldina (analgésico), 4º Diovan HCT (hipertensão), 5º Pantoprazol (problemas gástricos),
6º Cialis (disfunção erétil), 7º Victoza (diabetes), 8º Nexium (problemas gastrointestinais), 9º
Diovan (hipertensão) e o 10º Losartan (hipertensão); sendo que os três primeiros da lista
fármacos possuem ação analgésica (SILVA JÚNIOR, 2012).
Os anti-inflamatórios não esteroidais (AINES), assim como outros fármacos
analgésicos/antipiréticos, são os medicamentos mais vendidos em todo o mundo e em conjunto,
correspondem a aproximadamente 30% dos medicamentos utilizados (prescritos ou não por
médicos). No Brasil, o ácido acetilsalicílico (AAS), o Ibuprofeno, o paracetamol e dipirona são
classificados como medicamentos de venda livre ou isentos de prescrição (ALVES; et al.,
2011).
O consumo exagerado de remédios sem prescrição médica leva a diversos
distúrbios fisiopatológicos. Em estudo realizado no Hospital das Clínicas de Belo Horizonte
apontou que 16,6% dos pacientes tinham cefaleia por causa do uso excessivo de analgésicos.
No Serviço de Toxicologia de Minas Gerais, segundo dados fornecidos pela Fundação Oswaldo
Cruz (FIOCRUZ), 2.705 pessoas foram internadas em 2010 por intoxicação causada por
remédios. Este ano, até dezembro de 2012, somente o Hospital de Pronto-Socorro João XXIII
atendeu mais de 500 pessoas que buscaram atendimento emergencial por causa dos efeitos dos
medicamentos (CORREIO BRAZILIENSE, 2012).
Os protocolos são considerados importantes instrumentos para o enfrentamento de
diversos problemas na assistência e na gestão dos serviços. Orientados por diretrizes de natureza
técnica, organizacional e política, têm como fundamentação, estudos validados pelos
pressupostos das evidências científicas. A literatura recente mostra, em relação aos protocolos,
número mais alto de estudos sobre os protocolos de atenção à saúde, em relação aos de
organização de serviços. Têm como foco a padronização de condutas clínicas e cirúrgicas em
ambientes ambulatoriais e hospitalares. Em sua maioria, protocolos clínicos estão baseados em
evidências científicas, envolvem a incorporação de novas tecnologias e dão ênfase às ações
técnicas e ao emprego de medicamentos (WERNECK, FARIA, CAMPOS, 2009).
Entre as muitas vantagens observadas após a implantação desse modelo assistencial
está o incremento significativo na segurança e qualidade da assistência, uma vez que atenua a
variabilidade da conduta clínica; fato que seguramente aumenta os riscos da assistência,
colocando assim, paciente, médicos e instituição em confronto direto com o perigo (HOSPITAL
PORTUGUÊS, 2011).
Para tanto, se destaca a importância de novas investigações nessa área, no Brasil,
considerando o elevado número de causas externas, a melhoria da qualidade da assistência
14
relacionada ao alívio da dor. Justifica-se este estudo pela melhoria da qualidade da assistência
relacionada ao alívio da dor, pretendida com o desenvolvimento deste protocolo de analgesia e
sua posterior aplicação no serviço estudado - Hospital público na cidade de Várzea Grande –
MT.
15
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Elaborar proposta de protocolo de prescrição e utilização de analgésicos, visando
sugerir sua implantação no Hospital público da cidade de Várzea Grande~MT.
2.2 Objetivos específicos
- Realizar um levantamento quantitativo e qualitativo do uso de analgésicos na urgência e
emergência do hospital;
- Relacionar os analgésicos mais usados na urgência e emergência do mesmo hospital;
- Avaliar a racionalidade, segurança e adequabilidade da utilização de analgésicos no mesmo
hospital;
- A partir do levantamento quantitativo e qualitativo do uso de analgésico elaborar protocolo de
prescrição e utilização de analgésico.
16
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 O Sintoma de dor
Na atualidade a dor é considerada um quinto sinal vital e deve ser registrado ao
mesmo tempo e no mesmo ambiente clinico em que também são avaliados os outros sinais
vitais, quais sejam: temperatura, pulso, respiração e pressão arterial (SOUSA, 2002).
De acordo com Araújo (2014, p.35) a International Association for the Study of
Pain define dor como sendo:
“[...] uma experiência multidimensional desagradável, envolvendo não só um
componente sensorial mas também uma vertente emocional, e que se associa a uma lesão tecidual concreta ou potencial, ou é descrita em função dessa lesão, ou seja, a
dor não é apenas uma sensação mas sim um fenômeno complexo que envolve
emoções e outros componentes que lhe estão associados, devendo ser encarada
segundo um modelo biopsicossocial; a dor é também um fenômeno subjetivo, pelo
que cada pessoa sente a dor à sua maneira [...]”
Considerando a anatomo-fisiologia da dor pode-se afirmar que a mesma resulta da
ativação de neurônios aferentes primários específicos, os nociceptores, que são terminações
nervosas livres. A dor é causada por uma estimulação demasiada dos nociceptores localizados
na pele, vísceras e outros órgãos. Três estímulos excitam estes receptores da dor: estímulos
dolorosos mecânicos, estímulos dolorosos térmicos, e estímulos dolorosos químicos, sendo que
a intensidade do estímulo está intimamente ligada a intensidade do dano tissular e por
conseguinte, à dor percebida pelo indivíduo (HALL, 2011).
Segundo Drummond (2000) a dor aguda, foco deste estudo, tem inicío através de
uma lesão e das substâncias algogênicas que são liberadas. As terminações nervosas
(nociceptores) de fibras mielinizadas finas ou amielínicas são estimuladas e o impulso nervoso
é conduzido através dessas fibras nociceptivas para o corno posterior da medula ou para os
núcleos sensitivos (quando nervos cranianos). A modulação, que é a amplificação ou supressão
do sinal ocorre nestes pontos, antes chegar em áreas específicas do tronco cerebral, tálamo,
hipotálamo e córtex cerebral para ser registrado e interpretado.
Posteriormente à identificação de um estímulo nociceptivo, uma cascata de
fenômenos elétricos e químicos, se inicia. Inicialmente ocorre a transdução, na qual substâncias
algogências são liberadas por estímulo externo. Tais substâncias provocam de imediato
alteração no potencial de membrana do neurônio pré-sinaptico. Por consequência vai ocorrer
uma alteração na polaridade da membrana à permeabilidade de íons surgindo uma onda de
despolarização/repolarização, que é transmitida unidirecionalmente ao longo da membrana da
17
célula nervosa, desde a periferia até a próxima sinapse química que dá início ao processo de
condução do impulso até o SNC (VARANDAS, 2013).
Corroborando com a concepção fisiopatológica, Lopes (2003) versa sobre a dor
como sendo uma experiência desagradável e dimensional. Associa-se tanto a componentes
sensoriais como emocionais. Há dor com ou sem um estímulo periférico e/ou sem lesão
aparente, que alguns autores designam por dor psicogênica. Contudo, a generalidade da
etiologia álgica concentra-se na estimulação de neurônios aferentes denominados nociceptores.
Estes nociceptores estão dispostos anatomicamente na pele e vísceras.
Durante a formação embrionária, o primeiro trato a desenvolver-se é o Trato
paleoespinotalâmico - via paleoespinotalâmica. Este é responsável pela condução mais lenta
(0,5 a 2,0 m/s), com dor difusa, de localização inespecífica, continuada e/ou em queimação –
característico da dor crônica. O impulso desta dor é conduzido por uma por fibras do tipo C que
não amielínicas e com pouco axioplasma (Figura 1). Diferentemente ocorre com a dor aguda,
investigada nesta pesquisa. A formação embrionária do Trato neoespinotalâmico ou via
neoespinotalâmica, ocorre depois da formação do trato paleoespinotalâmico é formado por
neurônios de condução rápida, as fibras Aδ (Figura 1), que são pouco mielinizadas. A
velocidade de condução do impulso nervoso varia entre 5 a 30 m/s, sendo esta fibra responsável
pela condução da dor aguda, bem localizada – em pontada ou lacerante. A velocidade de
condução da via neoespinotalâmica, responsável pela dor aguda, também está associada a
quantidade de neurônios que fazem sinapse até o córtex sensorial. Na dor aguda está constituída
anatomicamente de três neurônios, enquanto que na dor crônica as sinapses ocorrem este quatro
a dezesseis neurônios. É no tálamo que a primeira percepção da dor aguda acorre, mas é
somente no córtex somestésico que sua localização se torna precisa, assim como a intensidade
e o tipo de dor – queimação, pressão, agulhada e outras (MINSON; MORETE; MARANGONI,
2015).
18
Figura 1 – Representação das fibras nervosas envolvidas na condução da dor Fonte: Bear, 2002, p. 404.
A percepção da dor aguda acontece devido ao processo inicial, fisiopatológico,
chamado de nocicepção (Figura 2). Trata-se de evento em cascata, no qual o este mecanismo
neurofisiológico transforma o estímulo nocivo em potencial de ação. A este processo dá-se o
nome de transdução. O impulso gerado na periferia a partir do potencial dos nociceptores
seguem pelas fibras aferentes até o córtex somestésico onde acontece a identificação das
características da dor. Quando ocorre a lesão há formação e liberação de substâncias que ativam
os nociceptores: bradicinina, serotonina, histamina, citocinas, prostaglandinas, adenosina, íons,
e óxido nítrico. Quando há lesão, ocorre a liberação de ácido lático (prótons) que aumenta a
permeabilidade; e inicia-se o processo inflamatório. Estas três ocorrências geram óxido
nitroso que ativa as fibras sensitivas liberando peptídeos relacionados ao gene da calcitonina
(SAKATA; ISSY, 2008).
A inversão da polaridade da membrana do terminal do nervo primário sensorial, no
local da lesão, induz a produção e liberação dos neuropeptídios denominados de substância P
(SP) e peptídeo relacionado ao gene da calcitonina (CGRP). Estes atuam nas células alvo na
periferia nas proximidades da lesão. Os mastócitos e o músculo liso vascular são afetados
causando inflamação caracterizada por seus sinais logísticos de eritema, edema e calor (FEIN,
2011).
19
Figura 2 – Representação esquemática da fisiopatologia da transmissão do impulso nervosa da
dor Fonte: adaptado de Cordeiro de Toledo, 2014, p. 21.
20
As cininas ligam-se a receptores celulares provocando a sensação álgica. E a
histamina induz ao aumento da permeabilidade vascular (MINSON; MORETE;
MARANGONI, 2015). E estes constituem, basicamente, o processo inflamatório.
Compreende-se que além dos aspectos anatomo-fisio-patológicos da dor, há
multifatorialidade que pode compreendida em sua contexto sócio-cultural. Afirma-se ser ela
um dos principais sintomas de procura por serviços de saúde; cuja etiologia é diversa (RIBEIRO
et al., 2012). A dor é uma experiência que traz prejuízos que variam em forma e magnitude e
geram impactos na sociedade (como incapacidade para o trabalho ou para as atividades de vida
diária, por exemplo); seu alívio deve ser considerado um direito de quem a sente e um dever de
quem assiste, no entanto, nem sempre isto ocorre. (KRELING, PIMENTA, GARANHANI,
2014). Em pesquisa desenvolvida por Calil e Pimenta (2005) com 100 vítimas de acidente de
transporte atendidas no Pronto-Socorro Cirúrgico (PSC) do Hospital das Clínicas da Faculdade
de Medicina da USP, 56,0% dos pacientes apresentaram dor intensa e 29,0% dor moderada
quando da entrada no serviço. Apenas 10% não referiram queixas álgicas. E após a
administração de analgésicos observou-se que apenas 7% não referiram alívio total da dor.
Controlar a dor aguda referida é um ato humanitário, além de ser vital na
manutenção das funções fisiológicas essenciais. Quando não tratada adequadamente ocasionará
alterações a como (CALIL; PIMENTAL, 2005a, p. 326):
“[...] elevação da pressão arterial, o aumento da frequência cardíaca e respiratória,
entre outras, que podem resultar em hipoventilação, aumento do trabalho cardíaco e
diminuição da perfusão sanguínea periférica. Nos quadros hemorrágicos os estímulos
nociceptivos podem agravar o choque, pelo aumento do trabalho do ventrículo
esquerdo e redução da oferta de oxigênio[...]”
A dor é um dos principais resultados ao trauma e suas repercussões são
potencialmente prejudiciais à fisiologia humana, organismo. Mesmo assim, dedica-se cuidados
escassos ao controle álgico de pacientes vítimas de trauma (CALIL; PIMENTAL, 2005b).
3.2 Avaliação e tratamento da dor
Segundo Fonseca e colaboradores (2011), a Joint Commission on Accreditation of
Healhecare Organization – JCAHO referencia que a avaliação da dor inicia-se tão logo o
paciente adentre ao hospital, e também durante toda a sua permanência na instituição. Sendo o
itinerário desde o setor de urgência e perpassa pelo período da internação até que seja dada a
alta hospitalar. A avaliação clínica deve incluir queixas álgicas do paciente como: registro do
21
local da dor, duração do evento, intensidade (que pode ser medida através de escalas), sua
frequência, sempre os registrando no prontuário do paciente.
No estudo desenvolvido por Rubbo (2010) são descritos instrumentos que aferem a
magnitude da dor. Eles são denominados de escala da dor. A mais utilizada, clinicamente é a
Escala Visual Analógica (EVA), por conferir uma aferição simples, rápida e eficiente da
intensidade da dor, quando do início do tratamento. No entanto, a mesma também é importante
para avaliar a resposta clínica do paciente à terapêutica implementada, sendo necessária para a
evolução do paciente durante o tratamento. É possível verificar a efetividade do tratamento
analgésico. No EVA, 0 significa ausência total de dor e 10 o nível de dor máxima suportável
pelo paciente (Figura 3).
Figura 3 – Escala Visual Analógica da Dor Fonte: (RUBBO, 2010)
Os analgésicos são medicamentos empregados para o tratamento de dores e podem
ser de vários tipos de fármacos. Cunha (2010) esclarece que o procedimento farmacológico ou
físico de supressão da dor é denominado de analgesia.
Para a analgesia farmacológica são utilizados medicamentos classificados como
analgésicos. Seu efeito terapêutico é aliviar ou sanar a dor.
Para o alívio da dor aguda, os analgésicos simples ou anti-inflamatórios não
esteroides – AINEs - podem ser utilizados de maneira isolada ou de maneira multimodal,
associados a outros analgésicos ou à analgesia regional. Tem como vantagens a incapacidade
de causarem dependência química do medicamento (FIGUEIREDO & ALVES, 2015).
Dadalt e Eizerik (2013) reportaram-se à Organização Mundial da Saúde - OMS
esclarecendo que na década de 1980 desenvolveu-se uma escala terapêutica medicamentosa
(Figura 4) para o tratamento e controle da dor pacientes oncológicos. Ou seja, essa escala foi
utilizada, principalmente para o tratamento e acompanhamento da dor crônica. Porém, é citada
22
em outros estudos sobre tratamento da dor – aguda ou crônica. A esta escala deu-se o nome de
Escada Analgésica, pois está construída sob a forma de degraus que variam conforme a
intensidade da dor.
Figura 4 - Escada de Tratamento da Dor recomendada pela Organização Mundial de Saúde
Fonte: Dadalt; Eizerik, 2013.
As autoras esclarecem que “[...] no primeiro degrau estão os fármacos não-opióides
para o tratamento de dor leve e, nos degraus seguintes, seguem-se os fármacos mais potentes
de acordo com o aumento da intensidade da dor: opióides fracos associados a coadjuvantes e
não-opióides, opióides fortes associados a coadjuvantes e não-opióides, sistemas implantados
para controle da dor e bloqueio nervoso (DADALT; EIZERIK, 2013).
O hospital público municipal investigado tem padronização de compra e
disponibilização na farmácia hospitalar. Os medicamentos mais disponibilizados como
analgésicos são:
1. DIRIPONA – tem como princípio ativo a 2,3 Dimetil-1 fenia-5 pirazolona-4 metilamina
metanosulfonato sódico. Tem ação analgésica e antipirética. Sua ação envolve Efeito
Antinociceptivo Periférico que controla a hiperalgesia decorrente da lesão tecidual. Ativa
os canais de K+ (íons de potássio) sensíveis ao ATP e inibe a ativação da adenilciclase
por substâncias hiperalgésicas como por bloqueio direto do influxo de cálcio no
nociceptor (CAVALCANTI; CANTINHO; ASSAD, 2006).
23
2. TRAMAL – princípio ativo: Cloridrato de Tramadol. O tramadol é um analgésico opioide
de ação no SNC – Sistema Nervoso Central. É um agonista puro não seletivo dos
receptores opioides µ (mi), δ (delta) e κ (kappa), com uma afinidade maior pelo receptor
µ (mi). Além disso, induz a inibição da recaptação neuronal de noradrenalina e o aumento
da liberação de serotonina. Não efeito depressor sobre o sistema respiratório e nem sobre
a motilidade gastrintestinal. (TEUTO BRASILEIRO S.A., 2013)
3. VOLTAREN – é medicamento de marca cujo princípio ativo é diclofenaco sódico. É
parte do grupo de medicamentos nominados como anti-inflamatórios não-esteroidais
(AINEs), prescritos para o manejo da dor e inflamação. É um composto não-esteróide
com ação anti-reumática, anti-inflamatória, analgésica e antipirética. Experimentalmente,
mostrou que é essencial para o mecanismo de ação do diclofenaco a inibição da
biossíntese das prostaglandinas; que são fator principal na causa da inflamação, dor e
febre (MEDLEY, 2013a)
4. BUSCOPAN COMPOSTO – tem em sua composição butilbrometo de escopolamina e
dipirona. Possui ação antiespasmódica. Atua sobre as contrações dolorosas aliviando de
forma rápida e prolongada cólicas, dores e desconforto abdominais. E tem significativa
propriedade analgésica, o que faz com que diminua a percepção da dor (BOEHRINGER
INGELHEIM, 2013).
5. BUSCOPAN – seu princípio ativo é o butilbrometo de escopolamina. Está indicado para
o tratamento sintomático de cólicas dos tratos gastrintestinal e geniturinário, assim como
cólicas e discinesias das vias biliares. Possui ação espasmolítica sobre a musculatura lisa
do trato gastrintestinal, geniturinário e vias biliares (BOEHRINGER INGELHEIM,
2013b).
O processo de aquisição destes medicamentos por parte do hospital municipal segue
o processo administrativo de licitação para compra e aquisição de produtos no serviço público.
3.3 Contextualização do Hospital municipal estudado
O Hospital público estudado, está localizado em Várzea Grande - MT, com gestão
municipal, com taxa de ocupação média de 96% e permanência média de internação de quatro
dias (SISREG, 2015).
O quadro funcional do Hospital integra atualmente 718 registros de profissionais
ativos no Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES, 2015).
24
Os seus 135 leitos são exclusivamente destinados a pacientes do SUS. Tem
atendimento de demanda espontânea e também demanda referenciada somando 600
pacientes/dia, no turno de atendimento de 24 horas. A média mensal variou entre 15 a 18 mil
usuários atendidos em 2015, distribuídos nas diversas especialidades médicas citadas a seguir.
O Hospital pesquisado funciona em regime de plantão permanente, oferecendo
atendimentos gerais e especializados nas áreas de clínica médica, clínica cirúrgica, ginecologia
e obstetrícia, pediatria, ortopedia/traumatologia, anestesiologia e odontologia, fisioterapeuta,
psicólogo, fonoaudiólogo, farmacêutico, nutricionista, além de médicos, enfermeiros e técnicos
de enfermagem nas 24h, com seguimento das normas para equipe de UTI tipo II estabelecidos
pela RDC 7 e alterado o dimensionamento da equipe de enfermagem pela RDC 26 da ANVISA.
Utiliza prontuário físico único compartilhado por toda equipe. Cumprem todas as fases da
Sistematização de Enfermagem, apenas na UTI, porém utilizam impresso com alguns
diagnósticos da NANDA e prescrições restritas (CNES, 2015).
Está equipado com mamógrafos, raios x, tomógrafo computadorizado, ressonância,
ultrassom, processadoras de filmes, equipamentos de odontologia, de manutenção da vida,
equipamentos por métodos gráficos, por métodos ópticos, e demais aparelhos e equipamentos
(Figura 5). Estes dados são públicos e constam do CNES – Cadastro Nacional dos
Estabelecimentos de Saúde.
25
Figura 5 – Relação de equipamentos do Hospital, conforme CNES, 2015 Fonte: Dados do CNES em 22 de março de 2016. http://cnes2.datasus.gov.br/Mod_Conj_ Equipamentos.asp
?VCo _Unidade=5108402391635
26
4 MATERIAL E MÉTODOS
O presente trabalho trata de estudo exploratório e descritivo. Conforme Hernández
Sampiere, Collado e Lucio (2013) os estudos exploratórios, “geralmente antecede as demais
pesquisas” (p. 100), abordam problemas relevantes e pouco estudados como esta pesquisa que
investigou a dor a utilização de analgésicos na sala de emergência de um Hospital Municipal.
É descritivo porque buscou coletar informações, características de um determinado grupo de
pessoas que utilizam o serviço de emergência com queixas álgicas.
Quanto aos procedimentos técnicos trata-se de estudo do tipo documental, uma vez
que se utiliza de documentos, desenvolvidos para fins diversos; e considera como fonte
documental todo o material pesquisado que seja interno à organização (GIL, 2010). Neste
estudo os documentos, fonte dos dados, foram prontuários dos pacientes assistidos no hospital
pesquisado.
O estudo foi desenvolvido na cidade de Várzea Grande-MT, num Hospital público.
A amostra restringiu-se à coleta de informações de cem pacientes que deram entrada com
queixa álgica cuja idade fosse igual ou superior a 18 anos, de ambos os sexos. As informações
foram colhidas do prontuário do paciente que após esclarecimentos, concordou em participar
da pesquisa, assinando o TCLE (Termo de Consentimento Livre e Esclarecido).
4.1 Coleta de dados
O estudo foi desenvolvido num Hospital Público Municipal, centro de referência
para o atendimento ao trauma, no município de Várzea Grande no Mato Grosso. Para realização
deste estudo, foi necessária autorização da direção geral.
A coleta de dados ocorreu nos meses de janeiro e fevereiro de 2016, na unidade de
atendimento denominada de Box de Emergência Adulto, no referido hospital. Coletou-se dados
de 100 (cem) pacientes que deram entrada com queixas álgicas, cuja família ou próprio paciente
concordou em participar desta pesquisa, assinando o termo de consentimento livre e
esclarecido. As informações foram extraídas do prontuário do paciente, apenas, após a primeira
hora do atendimento inicial.
O instrumento de coleta dos dados foi desenvolvido para estudar a realidade local
de maneira adequada e para alcançar os objetivos ao propor um Protocolo de Analgesia que
estivesse em consonância com a realidade do público e com a literatura especializada. Desta
27
forma, buscou-se levantar variáveis que demonstrassem características da população atendida
neste serviço, bem como os medicamentos da classe dos analgésicos prescritos pelos
profissionais médicos no Box de Emergência Adulto. Sendo estas: sexo, idade e local do
trauma.
O formulário de coleta dos dados encontra-se no Apêndice 1 – Formulário de Coleta
de Dados. Para fazer o levantamento das medicações administradas foi criada uma tabela com
a lista de analgésicos padronizados pela farmácia do hospital. Neste caso, as categorias
receberam códigos descritos na Tabela de Medicação Administrada, no Apêndice 1, (no verso
do formulário de coleta de dados).
A amostra foi aleatória, coletada durante 6 (seis) dias da semana, durante 2 (dois)
meses; com pacientes de ambos os sexos, maiores de 18 anos, que não eram PCD (Pessoas com
Deficiência)1.
Para todas as informações coletadas foi respeitada a resolução nº 466, de 12 de
dezembro de 2012, através da aplicação do TCLE e do início após a aprovação do Comitê de
Ética e Pesquisa. O mesmo encontra-se no Apêndice 2.
4.2 Organização e análise dos dados
Após a coleta, os dados foram conferidos, organizados e inseridos em tabelas do
programa Microsoft Excel 2013.
Foi realizada análise estatística simples univariada, demonstrando-se as frequências
absoluta e relativa, utilizando-se de fórmulas do software Windows®, disponíveis no programa
Microsoft Excel 2013. Com ajuda do mesmo programa, gerou-se gráficos dos resultados a fim
de ilustrar os achados. Todas tabelas de organização e análise dos dados encontram-se no
Apêndice 3.
A discussão dos resultados foi feita com base na literatura. Realizou-se busca no
banco de dados da BVS – Biblioteca Virtual de Saúde, de artigos científicos dos últimos cinco
anos. Mediante a constatação de escassez de artigos nacionais, expandiu-se a busca para artigos
publicados nos últimos sete anos. As palavras-chaves utilizadas nas buscas foram: analgésico,
1 Conforme art. 2º da Lei nº 13.146, de 6 de julho de 2015: “Considera-se pessoa com deficiência aquela que tem
impedimento de longo prazo de natureza física, mental, intelectual ou sensorial, o qual, em interação com uma ou
mais barreiras, pode obstruir sua participação plena e efetiva na sociedade em igualdade de condições com as
demais pessoas.
28
analgesia, dor, adulto, protocolo. Em todas as buscas foram utilizados o operador booleano
“and”, para a combinação de duas ou mais palavras-chaves.
4.3 Proposta de Protocolo de Analgesia no Trauma
Para a construção da proposta de protocolo de analgesia foram considerados os
aspectos seguem (Figura 6):
1 - As medicações padronizadas para analgesia no trauma e sua frequência de uso, no hospital
pesquisado;
2 – Referências bibliográficas técnias e clínicas da abordagem da dor aguda;
3 – Evidências científicas demonstradas através de pesquisas científicas publicadas em base de
dados.
Figura 6 – Representação esquemática do desenvolvimento desta pesquisa para a proposta de
Protocolo de Analgesia no Trauma
Para a elaboração da proposta de protocolo foi feita inicialmente pesquisa de
campo, na qual levantou-se os analgésicos utilizados na emergência do hospital que aparecem
no resultado.
Foi feito levanto bibliográfico das medicações utilizadas, e referencial teórico para
a dor e analgesia na dor aguda.
medicações padronizadas
Referências bibliográficas
Evidências científicas
Proposta de Protocolo de Analgesia no
Trauma
29
Foi realizada pesquisa em banco de dados para identificação de evidências
científicas sobre o uso de analgésicos na dor aguda. Realizou-se busca na Biblioteca Virtual de
Saúde através do descritor dor aguda2, com aplicação dos seguintes filtros:
- texto completo;
- assuntos principais: dor aguda;
- limite: adulto;
- anos de publicação: 2011, 2012, 2013, 2014 e 2015;
- tipo de publicação: artigos.
A busca resultou em 48 artigos. Estes foram organizados em planilha do programa
Microsoft Excel 2016® (Apêndice 3). Após leitura cuidadosa dos resumos, este universo ficou
em nove artigos. Estes artigos foram lidos na íntegra para compor a proposta de protocolo de
analgesia. A classificação destes artigos foi feita com base no Nível de Evidência Científica por
Tipo de Estudo - “Oxford Centre for Evidence-based Medicine”, disposto no Anexo 1
(MEDEIROS; STEIN, 2002).
2 Definição Português: sensação de desconforto intenso, angustiante ou dolorosa associada com traumatismo ou
doença, com local, hora e características bem definidos (Descritores de Ciências da Saúde).
30
5 RESULTADO E DISCUSSÃO
No conjunto de 100 (cem) amostras analisadas (prontuários), na distribuição de
frequências e medidas de tendência central verificou-se que a média de idade dos pacientes
atendidos foi de 49,5 anos, considerando-se a idade mínima de 18 anos. Barreto et. al (2012)
encontrou média semelhante, da idade dos pacientes atendidos, 46,7 anos, embora esta pesquisa
tenha amostra cuja idade variou entre 18 e 90 anos.
Proporcionalmente observou-se uma maioria de atendimento do sexo masculino,
correspondendo a 71% dos prontuários do conjunto da amostra. Em estudo realizado por Sallum
(2009), dos pacientes que receberam analgesia em Hospital Público da região oeste da grande
São Paulo 78,8% eram do sexo masculino, achados semelhantes ao encontrado nesta pesquisa.
Para a coleta de dados dos prontuários, utilizou-se o formulário disposto no
Apêndice 1. Nesta coleta de dados observou-se que não há um padrão de registro de intensidade
da dor durante o atendimento. É difícil analisar ou fazer correlação entre o grau da dor referida
pelo paciente e o analgésico prescrito. Isto para avaliar se o tipo de medicamento analgésico
prescrito é adequado para a intensidade ou gravidade da dor mencionada. Esta falta de
informação dificulta a aplicação de analgesia eficiente nos pacientes atendidos, já que não há
um padrão de atendimento baseado na intensidade da dor.
Para se avaliar se existia uma relação direta entre o tipo de analgésico prescrito e o
tipo de trauma (localização da dor) tabulou-se as principais regiões anatômicas de trauma
atendidos do hospital (tabela 1), conforme a coleta dos dados. Verificando os prontuários,
durante a coleta de dados, além do formulário de coleta disposto no Apêndice 1, observou-se
que não há um padrão de registro de intensidade da dor.
31
Tabela 1 – Distribuição de frequências absoluta, relativa e percentual de incidências de dor,
segundo localização anatômica, 2016.
Local da dor f P %
Abdômen 17 0,17 17,00
Membro Superior 18 0,18 18,00
Membro Inferior 41 0,41 41,00
Mais de um local 3 0,03 3,00
Coluna vertebral 6 0,06 6,00
Generalizada 8 0,08 8,00
Tórax 3 0,03 3,00
Pelve 1 0,01 1,00
Quadril 3 0,03 3,00
TOTAL 100 1,00 100,00
Fonte: arquivos da pesquisa
Os dados da pesquisa (Tabela 1) mostram que os três principais locais da dor são
em membros inferiores (41%), seguidos de membros superiores (18%) e abdômen (17%).
Barreto e colaboradores (2012) em seu estudo encontraram as mesmas regiões como sendo
destaques para a localização da dor. No entanto, na pesquisa de Barreto e colaborares (2012),
aparece a região do abdômen (25,6%) em primeiro lugar, seguida de membros inferiores
(23,3%) e membros superiores (10,6%). Esse estudo levantou como principais causas dos
atendimentos: traumatismos, dor abdominal, cefaleia, picada por animais peçonhentos,
vasculopatias. O que o difere deste, cujo levantamento deu-se apenas sobre as dores
relacionadas ao trauma. No levantamento bibliográfico não se encontrou este com delineamento
igual que pudesse ser comparado a este.
32
Tabela 2 – Distribuição de frequências absoluta e percentual dos medicamentos utilizados nos
pacientes, segundo a localização anatômica, 2016
Região Anatômica Medicamento f %
ABDÔMEN
Tramal 4 23,53
Dipirona 5 29,41
Buscopan Composto 6 35,29
Voltaren 2 11,76
MMSS
Tramal 7 38,89
Dipirona 9 50,00
Voltaren 2 11,11
MMII
Tramal 9 20,93
Dipirona 27 62,79
Voltaren 7 16,28
POLITRAUMA
Tramal 1 33,33
Dipirona 1 33,33
Voltaren 1 33,33
COLUNA
Tramal 2 28,57
Dipirona 3 42,86
Voltaren 2 28,57
GENERALIZADA
Tramal 3 30,00
Dipirona 3 30,00
Voltaren 3 30,00
Dimorf 1 10,00
TORÁX Tramal 2 50,00
Dipirona 2 50,00
QUADRIL Dipirona 3 75,00
Buscopan Composto 1 25,00
MMSS (Membros Superiores); MMII (Membros Inferiores)
Fonte: arquivos da pesquisa
Este levantamento foi realizado para se verificar se havia relação entre um tipo
específico de medicamento analgésico e a localização da dor.
De acordo com a Tabela 2, onde está relacionada a frequência e percentual no qual
cada medicamento é utilizado de acordo com a localização da dor, é possível afirmar que em
metade das localizações anatômicas dispostas, houve maior frequência no uso de dipirona,
mesmo em casos mais graves, como politrauma e trauma em quadril. Esta medicação é a
33
segunda mais utilizada apenas quando a dor está localizada no abdômen. Nas demais regiões
do corpo, a dipirona aparece como a mais utilizada. Quanto aos demais analgésicos encontrados
neste estudo, desconhece-se parâmetros que justifiquem tal distribuição, como por exemplo,
intensidade da dor, uma vez que não há registros de que a dor seja mensurada quando do
atendimento dos pacientes pesquisados.
No estudo de Calil e Pimenta (2009) evidenciou-se o predomínio do Padrão
Analgésico I3, ou seja, na distribuição dos analgésicos prescritos para as diversas regiões
corporais houve frequência maior para este grupo: dipirona, paracetamol, diclofenaco,
cetoprofeno e tenoxican. Quando comparado com este estudo, pode-se afirmar que mesmo
ocorre no Hospital investigado. Há predomínio de prescrição de analgésicos simples e anti-
inflamatórios não hormonais.
Tabela 3 - Distribuição da frequência absoluta, frequência relativa e percentil dos
medicamentos utilizados para analgesia, 2016
Medicamento ƒ p %
Tramal 28 0,26 26,42
Novalgina 53 0,50 50,00
Buscopan
composto
7 0,07 6,60
Buscopan 2 0,02 1,89
Voltaren (IM*) 15 0,14 14,15
Dimorf 1 0,01 0,94
106 1,00 100,00
*IM – intramuscular
Fonte: arquivos da pesquisa
Indiferente do local da dor, o emprego da dipirona representa a metade de todos os
medicamentos utilizados no hospital estudado, correspondendo ao uso de 50% dos casos
durante a primeira hora do atendimento no Box de Emergência Adulto, como pode ser
constatado na Tabela 3. Este achado é semelhante ao verificado por Calil (2009) que ao estudar
acidentados no estado de São Paulo constatou o uso predominante da dipirona, em 49,4% dos
3 No artigo de Calil e Pimenta (2009) corresponde ao primeiro degrau da Escada Analgésica da OMS. Sendo: analgésicos simples (diripona e paracetamol) e/ou anti-inflamatório não hormonal.
34
casos atendidos na unidade de urgência emergência de um hospital público. Este número é ainda
maior no estudo de Ribeiro et. al (2012), no qual a dipirona corresponde a 75,7% dos
medicamentos utilizados para dor manifestada em unidades de internação de um hospital
universitário do Triângulo Mineiro.
Além dos analgésicos constantes da Tabela 3, a farmácia do hospital disponibiliza
também a Dolantina e o Profenid cujas frequências absolutas de uso é nula; assim como os
adjuvantes antieméticos - Dramim, Plasil e Nausedron.
Ressalta-se que a dipirona está proibida em outros países, como Reino Unido e
Estudos Unidos da América, por causa do efeito depressor da medula óssea, ocasionando
anemia aplástica e agranulocitose. De acordo com o “Estudo de Boston”, de 1986, Estudo
Internacional de Agranulocitose e Anemia Aplástica, não há associação entre o uso de dipirona
e o surgimento de anemia aplástica. No entanto, existe um risco de 1,1 caso por milhão de
usuários de dipirona para surgimento da agranulocitose, sendo que o risco é proporcional à
duração do tratamento; e involui após a última dose. Faz-se mister a lembrança de que tal estudo
foi alvo de críticas pela metodologia aplicada (KNAPPMANN; MELO, 2010).
A partir dos dados coletados é possível identificar a ineficiência do atendimento de
analgesia nos casos mais graves de trauma, uma vez que se utiliza procedimento igual para
todos os tipos de trauma no primeiro atendimento de analgesia. Além disso, não foram coletadas
informações como intensidade da dor do paciente no primeiro atendimento, o que pode
dificultar o emprego de analgésico de forma mais eficiente ao paciente. Como proposta para
solução deste problema ou melhoria do atendimento de analgesia em prontos socorros de
traumatologia elaborou-se um protocolo de analgesia para ser aplicado ou preenchido pelos
socorristas na primeira hora de atendimento ao paciente.
5.1 Proposta de Elaboração de Protocolo Terapêutico de Analgesia no Trauma
Este estudo levantou o uso de analgésicos em atendimentos de urgência e
emergência num hospital público em Várzea Grande-MT; e teve como objetivo principal a
construção de proposta de protocolo terapêutico para o tratamento da dor aguda. Optou-se por
desenvolver um documento institucional que uniformizasse as condutas e procedimentos dos
profissionais envolvidos entendendo que:
o uso de protocolos tende a aprimorar a assistência, favorecer o uso de práticas
cientificamente sustentadas, minimizar a variabilidade das informações e condutas
35
entre os membros da equipe de saúde, estabelecer limites de ação e cooperação entre
os diversos profissionais. Os protocolos são instrumentos legais, construídos dentro
dos princípios da prática baseada em evidências e oferecem as melhores opções
disponíveis de cuidado (PIMENTA, 2015).
Espera-se que esta proposta possa intervir favoravelmente frente ao uso adequado
e eficaz de analgésicos em pacientes adultos, através da aplicação institucional deste protocolo
de analgesia.
Ao longo do desenvolvimento da pesquisa, os dados coletados mostraram que
houve predomínio da dor aguda resultante de trauma ortopédico, principalmente em membros
inferiores. E entende-se que há diferentes tratamentos da dor aguda. A dor aguda torácica tem
abordagem muito singular e diferente da dor no trauma ortopédico. Desta forma, a construção
da proposta de um protocolo de analgesia está direcionada à utilização de analgésicos em
pacientes vítimas de trauma ortopédico na sala de emergência, no primeiro atendimento.
Entende-se que a proposta de Protocolo de Analgesia no Trauma deste estudo é
também um protocolo clínico, além de assistencial. Para esta proposta é necessário um conjunto
de procedimentos que estão descritos na forma de fluxograma, conforme descrito a seguir.
1. Fluxograma de Atendimento Global Inicial ao Traumatizado – descreve o fluxo da paciente
vítima de trauma no serviço de saúde, bem como o papel dos membros da equipe frente ao
trauma;
2. Protocolo de Assistência Multiprofissional ao Traumatizado – descreve os procedimentos
e técnicas a serem empregados durante à assistência ao traumatizado no Box de
Emergência do Hospital;
3. Protocolo de Analgesia para a Dor no Trauma – diz respeito a escolha das drogas
analgésicas de acordo com o quadro clínico e de dor do paciente.
Para esta Proposta de Protocolo de Analgesia no Trauma a abordagem será
multidisciplinar. Na qual cada profissional tem seu papel, de acordo com a formação
acadêmica/profissional. Alguns autores relatam que estes profissionais interpretam a dor do
cliente diferentemente.
1- Indicação para analgesia é divergente entre médicos e enfermeiros, embora a
prescrição medicamentosa seja um ato médico. O estudo de Calil e Pimenta (2005a) mostra que
63,6% dos enfermeiros referiram a necessidade de analgesia, quando da situação nomeada de
presença de dor. A frequência desta situação para o grupo de profissionais médicos está em
apenas 9,1%. Para as autoras a justificativa da disparidade dos resultados entre enfermeiros e
médicos ancora-se na historicidade da formação do enfermeiro, voltada para humanização e
36
para os processos de interação e inter-relação pessoais considerando a dor um fenômeno
subjetivo, um sofrimento.
2- Para uma resposta terapêutica satisfatória do tratamento da dor é necessário que
que seja realizada Medida de Intensidade da Dor (SAKATA; ISSY, 2008). Esta medida deve
levar considerar diversos aspectos biopsicossociais dos pacientes como dificuldade de leitura
da escala, grau de alfabetização, irritabilidade, entre outros.
3- A dor a ser abordada nesta proposta de protocolo tem ação multiprofissional para
a dor aguda resultante de trauma e seguirá fluxos internos do Hospital público em estudo, como
por exemplo a Classificação de Risco e a Padronização de Medicamentos do hospital.
A proposta de protocolo de prescrição e utilização de analgésicos é uma proposta
multiprofissional. Este é um conjunto de processos descritos separadamente, dada a importância
que cada processo tem na analgesia de paciente vítimas de trauma. A Figura 7 corresponde ao
Protocolo de Atendimento Global Inicial ao paciente vítima de trauma.
Este protocolo, disposta na Figura 7, direciona a abordagem multiprofissional ao
atendimento inicial por todos os membros da equipe. Neste protocolo destacam-se dois
processos:
- Protocolo Assistencial Multiprofissional ao Traumatizado;
- Protocolo de Analgesia para a dor no Trauma.
Com a finalidade de tornar clara as atribuições de cada profissional no protocolo
de analgesia no trauma (Apêndice 4), os processos foram descritos conforme área de atuação
profissional, diferem em cores sendo roxo – equipe multiprofissional, verde – equipe de
enfermagem, azul – equipe médica, amarelo – equipe de recepcionistas. Este processo global
trata-se de processo decisório para utilização da analgesia em paciente com queixas álgicas,
vítimas de trauma.
É importante ressaltar que médicos e enfermeiros possuem autonomia
profissional, isto é, têm a liberdade de optarem por utilizar ou não os protocolos das instituições.
Quando decidem pela não utilização do protocolo devem ter claros os motivos, sempre baseados
da literatura, em evidências científicas que sustentem a decisão de não seguirem o protocolo,
uma vez que são responsáveis por sua conduta técnica paralela àquela instituída no serviço
(PIMENTA, 2015).
O Protocolo Assistencial Multiprofissional ao Traumatizado tem como objetivo
definir e uniformizar condutas da equipe de enfermagem e condutas médicas na assistência ao
paciente com trauma quando já está no box de emergência. Após realizadas as condutas e feita
37
a avaliação clínica aplica-se o Protocolo de Analgesia para a Dor no Trauma, cujo objetivo é a
escolha de analgésicos baseando-se nos critérios clínicos e de dor avaliados. O Protocolo de
Analgesia no Trauma está disposto no Apêndice 4.
4
Figura 7 - Fluxo de Atendimento Global Inicial ao Traumatizado
4 O fluxograma obedece às normas de construção para mesmo, onde lê-se FIM faz referência ao término do atendimento do cliente na urgência.
INÍCIO
Recepcionar o paciente
Acionar o Enfermeiro
do setor
Trauma
aparente?
Realizar Acolhimento com
Classificação de Risco
Aguardar atendimento
médico
Fazer o Boletim de
Atendimento SUS
Classificado em
Emergência?
Encaminhar para o
Box de Emergência
Boletim de
Atendimento (meio digital)
Prontuário do
Paciente (meio físico)
Fazer o Boletim de
Atendimento SUS no
Box de Emergência
Há dor referida?
Fazer os devidos
registros
FIM
Prontuário do Paciente
Pedido de Exames
Prescrição Médica
Prescrição de Enfermagem
Realizar Atendimento
Médico e de Enfermagem
não
sim
não
sim
sim
não
Aplicar o Protocolo Assistencial
Multiprofissional ao Traumatizado
Aplicar o protocolo de
Analgesia para a Dor no Trauma
38
O Protocolo Assistencial Multiprofissional ao Traumatizado tem como objetivo
definir e uniformizar condutas da equipe de enfermagem e condutas médicas na assistência ao
paciente com trauma quando já está no box de emergência. Após realizada as condutas e feita
a avaliação clínica aplica-se o Protocolo de Analgesia para a Dor no Trauma, cujo objetivo é a
escolha de analgésicos baseando-se nos critérios clínicos e de dor avaliados. O Protocolo de
Analgesia no Trauma está disposto no Apêndice 4.
39
6 CONCLUSÃO
O reconhecimento da dor no serviço de emergência é fundamental para a condução
clínica e assistencial do caso. No âmbito dos sintomas, a dor é considerada um quinto sinal vital
e sua avaliação é tão essencial quanto a avalição clínica dos demais sinais e sintomas; no
entanto, a dor pode ser tratada isoladamente dos demais sinais e sintomas, através do uso de
analgésicos, assim como ocorre com a hipertermia; e diferente de outros como pulso e
respiração.
É muito importante que a dor aguda possa ser mensurada. Na realidade estudada a
prescrição de analgésicos simples ou multimodais é feita sem a mensuração da dor referida
através de instrumentos. A eficácia do tratamento analgésico é diretamente congruente à
avaliação da dor de maneira confiável. Atualmente a literatura aponta que a melhor forma de
mensurar é através de escalas de dor, pois consideram a subjetividade de seu limiar a fim de
garantir analgesia adequada a cada paciente.
No levantamento realizado ficou constatado que a dor é tratada, em sua grande parte,
com a prescrição de analgésicos simples, AINE’s e não opiódes, sendo o mais comum a
dipirona. Em contraposição à prescrição deste único analgésico, sem a mensuração da dor
(registrada) induziu-se à questionamentos sobre a eficácia da analgesia para todos os casos
prescritos. Não se trata de questionamentos sobre as prescrições médicas, mas sim de constatar
a ausência de instrumentos que possam assegurar ao paciente o alívio desta perturbação – a dor.
Assim este estudo propôs um Protocolo de Analgesia no Trauma e espera-se que seja
analisado, aperfeiçoado se necessário, aplicado, e validado pela equipe do hospital e diretorias
clínica e de enfermagem. Que o mesmo possa normatizar condutas e garantir uniformidade de
procedimentos assistências e terapêuticos frente à dor no trauma.
Que os resultados deste trabalho possam estimular outras pesquisas sobre o mesmo tema
no estado de Mato Grosso, pois são escassos os estudos nesta área. Espera-se que esta proposta
contribua para um processo transformação na instituição pesquisada, a fim de garantir
melhorias no serviço e segurança para o paciente.
A real compreensão e resultados do que está sendo proposto, efetivamente, somente será
constatado quando da aplicação do protocolo e de seus resultados junto ao serviço de
emergência do atendimento e tratamento da dor no paciente politraumatizado.
40
7 REFERÊNCIAS
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Buscopan composto: butilbrometo de escopolamina e dipirona injetável. Responsável técnico
Dímitra Apotolopoulou. Itapecerica da Serra-SP: Boehringer Ingelheim do Brasil, 2013a.
Buscopan: butilbrometo de escopolamina injetável. Responsável técnico Dímitra
Apotolopoulou. Itapecerica da Serra-SP: Boehringer Ingelheim do Brasil, 2013b.
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43
Anexo 1 – Escala de Classificação de Nível de Evidencia Científica por Tipo de Estudo.
Fonte: Medeiros & Stein, 2002.
44
MF
Do
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Apêndice 1 – Formulário de Coleta de Dados da Pesquisa para Coleta de Dados
Fon
te:
arquiv
os
da
pes
qu
isa
45
Apêndice 2 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
FACULDADES ANHANGUERA – ANHANGUERA EDUCACIONAL PROGRAMA
DE PÓS-GRADUAÇÃO EM FARMÁCIA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Convidamos o (a) Sr (a) para participar da Pesquisa Protocolo de analgésicos no atendimento de urgência e
emergência no Hospital público na cidade de Várzea Grande - MT, sob a responsabilidade do pesquisador Suellen
Lavoyer Zonatto e Regina Mara Silva PEREIRA, a qual pretende criar um protocolo de prescrição e utilização de
analgésicos no atendimento de urgência e emergência, sugerindo a implantação no mesmo Hospital.
Sua participação é voluntária e se dará por meio de consulta em seu prontuário de atendimento na unidade de
urgência/emergência. Em nenhum momento o (a) senhora será abordado (a) para coleta de dados para esta
pesquisa. Será consultado apenas o seu prontuário de atendimento no que se refere à prescrição de analgésicos.
Não há riscos decorrentes de sua participação na pesquisa, pois em nenhum momento haverá divulgação de
nomes e nem alteração dos dados registrados no seu prontuário de atendimento. Não há benefícios e vantagens
diretas ao voluntário.
Se você aceitar participar, estará contribuindo para o desenvolvimento de protocolos de uso de analgésicos de
maneira padronizada. Esta pesquisa será realizada de acordo com os requisitos da Resolução CNS Nº 466/2012
e suas complementares.
Se depois de consentir em sua participação o Sr (a) desistir de continuar participando, tem o direito e a liberdade
de retirar seu consentimento em qualquer fase da pesquisa, seja antes ou depois da coleta dos dados,
independente do motivo e sem nenhum prejuízo a sua pessoa. O (a) Sr (a) não terá nenhuma despesa e também
não receberá nenhuma remuneração. Os resultados da pesquisa serão analisados e publicados, mas sua
identidade não será divulgada, sendo guardada em sigilo. Para qualquer outra informação, o (a) Sr (a) poderá
entrar em contato com o pesquisador no endereço Av. Alzira Santana, s/nº - Bairro nova Várzea Grande, pelo
telefone (65) (9289-2596), ou poderá entrar em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa – Rua Raimundo
Pereira Magalhães, 3305, Pirituba, - São Paulo – SP. CEP: 05145-200. Fone: (11) 2967-9015. e-mail:
Consentimento Pós–Informação
Eu,__________________________________________________________________________, portador do
documento ________________________________tipo____________________fui informado sobre o que o
pesquisador quer fazer e porque precisa da minha colaboração, e entendi a explicação. Por isso, eu concordo em
participar do projeto, sabendo que não vou ganhar nada e que posso sair quando quiser. Este documento é
emitido em duas vias que serão ambas assinadas por mim e pelo pesquisador, ficando uma via com cada um de
nós.
Várzea Grande, Data: ___/ ____/ _____ .
______________________________________________________________________
Assinatura do participante
______________________________________________________________________
Assinatura do Pesquisador
46
Apêndice 3 – Resultados da coleta de dados desta pesquisa
Quadro de distribuição de queixas álgicas, segundo o sexo, 2016.
Paciente Idade Sexo Masculino ORDEM Paciente Idade Sexo Feminino
1 21 20 1 2 36 30
3 48 20 2 7 24 30
4 21 20 3 9 35 30
5 49 20 4 13 31 30
6 23 20 5 14 66 30
8 28 20 6 15 33 30
10 49 20 7 21 50 30
11 54 20 8 22 44 30
12 30 20 9 23 99 30
16 84 20 10 24 82 30
17 43 20 11 25 44 30
18 35 20 12 26 82 30
19 47 20 13 28 44 30
20 22 20 14 29 77 30
27 74 20 15 42 34 30
30 56 20 16 43 22 30
31 33 20 17 44 70 30
32 74 20 18 46 45 30
33 27 20 19 47 27 30
34 31 20 20 48 36 30
35 53 20 21 54 20 30
36 58 20 22 58 39 30
37 46 20 23 65 70 30
38 54 20 24 72 28 30
39 40 20 25 78 80 30
40 47 20 26 83 52 30
41 73 20 27 87 34 30
45 43 20 28 88 95 30
49 42 20 29 89 90 30
50 40 20 30 90 68 30
51 53 20 31 91 73 30
52 58 20 32 92 41 30
53 59 20 33
55 48 20 34
56 53 20 35
57 63 20 36
59 54 20 37
60 45 20 38
61 27 20 39
62 63 20 40
63 74 20 41
64 56 20 42
66 68 20 43
67 59 20 44
68 43 20 45
69 79 20 46
70 42 20 47
71 37 20 48
73 56 20 49
74 62 20 50
75 23 20 51
76 48 20 52
77 64 20 53
79 73 20 54
80 23 20 55
47
Quadro de distribuição segundo o sexo, 2016.
81 39 20 56
82 19 20 57
84 40 20 58
85 38 20 59
86 23 20 60
93 26 20 61
94 20 20 62
95 31 20 63
96 31 20 64
97 27 20 65
98 58 20 66
99 29 20 67
100 22 20 68
Sexo Masculino
Sexo Feminin
o
68 32
Fonte: arquivos da pesquisa
Fonte: arquivos da pesquisa
48
Quadro distribuição segundo a localização da dor, 2016.
Pacient
e
Idade
Sexo
Classe Local da dor Diag.
Associado à dor
Codigo Medica-mento
Dose (ml)
Via Diluído Diluente Forma de
Administra-ção
Quantidade
2 36 30 1 Dor abdominal Abdomem
agudo 4 2 EV 15 AD 10ml in bolus 1
4 21 20 1 Dor Abdominal Apendicite 2 1 EV 15 SF 100
ml 30 min.
Macrogotas 2
10 49 20 1 Dor abdominal Abdomem
agudo 4 5 EV 15 AD 10ml in bolus 3
13 31 30 1 Dor Abdominal Apendicite 2 2 EV 15 SF 100
ml 30 min.
Macrogotas 4
18 35 20 1 Dor abdominal Pancreatite 4 5 EV 15 AD 10ml in bolus 5
38 54 20 1 Dor abdominal Abdomem
agudo 5 3 EV 15 AD 20ml in bolus 6
44 70 30 1 Dor abdominal Pancreatite 3 2 EV 15 SF
250ml 40 min.
Macrogotas 7
46 45 30 1 Dor abdominal Abdomem
agudo 5 2 EV 15
SF 250ml
30 min. Macrogotas
8
47 27 30 1 Dor abdominal Hernia
Encarcerada 3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 9
48 36 30 1 Dor abdominal Pancreatite
aguda 3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 10
53 59 20 1 Dor abdominal Hernia
Inguinal 3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 11
65 70 30 1 Dor Abdominal Abdomem
agudo 4 5 EV 15 AD 20ml in bolus 12
77 64 20 1 Dor Abdominal Abdomem
agudo 2 2 SC 16 NTD NTR 13
85 38 20 1 Dor Abdominal Abdomem
agudo 4 5 EV 15
SF 250ml
30 min. Macrogotas
14
94 20 20 1 Dor abdominal PAF em
Abdomem 2 2 EV 15
SF 250ml
30 min. Macrogotas
15
95 31 20 1 Dor abdominal Colite 4 5 EV 15 SF
250ml 30 min.
Macrogotas 16
96 31 20 1 Dor abdominal Apendicite
Aguda 3 2 EV 15
SF 250ml
30 min. Macrogotas
17
80 23 20 2 Dor Antebraço D Fratura
Antebraço D 2 2 SC 16 NTD NTR 1
15 33 30 2 Dor Antebraço E Fratura
Antebraço E 2 2 SC 16 NTD NTR 2
50 40 20 2 Dor Antebraço E Fratura
Exposta de Antebraço E
3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 3
6 23 20 2 Dor Braço D Fratura Braço D
3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 4
7 24 30 2 Dor Braço D Fratura Radial D
1 1 SC 16 NTD NTR 5
56 53 20 2 Dor Braço D Fratura Braço D
3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 6
79 73 20 2 Dor Braço D Fratura
Cotovelo D 3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 7
34 31 20 2 Dor Braço E Fratura Ulna
E 3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 8
76 48 20 2 Dor Braço E Fratura Braço E
3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 9
78 80 30 2 Dor Braço E Fratura Punho E
3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 10
39 40 20 2 Dor Mão D Fratura
Exposta Mão D
6 3 IM 16 NTD NTR 11
81 39 20 2 Dor Mão D Fratura
Punho D 2 2 SC 16 NTD NTR 12
100 22 20 2 Dor Mão E Fratura Punho E
2 2 SC 16 NTD NTR 13
49
70 42 20 2 Dor MSD Fratura
Punho D 6 3 IM 16 NTD NTR 14
86 23 20 2 Dor MSE Abcesso
MSE 2 2 SC 16 NTD NTR 15
87 34 30 2 Dor Ombro E Fratura
Clavicula E 3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 16
49 42 20 2 Dor Punho D Fratura
Punho D 3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 17
75 23 20 2 Dor Punho D PAF em Punho D
2 2 SC 16 NTD NTR 18
26 82 30 3 Dor Fêmur D Osteomielite
Fêmur D 3 2 EV 15 AD 20ml in bolus 1
42 34 30 3 Dor Joelho D Fratura
Joelho D 2 2 SC 16 NTD NTR 2
99 29 20 3 Dor Joelho D Fratura
Joelho D 3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 3
3 48 20 3 Dor Joelho E Fratura Joelho E
3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 4
21 50 30 3 Dor Joelho E Fratura Joelho E
2 2 SC 16 NTD NTR 5
12 30 20 3 Dor MID Fratura Tibia
D 1 1 SC 16 NTD NTR 6
14 66 30 3 Dor MID Fratura
Fêmur D 6 3 IM 16 NTD NTR 7
11 54 20 3 Dor MIE Fratura Fêmur E
6 3 IM 16 NTD NTR 8
16 84 20 3 Dor MIE Fratura Fêmur E
3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 9
17 43 20 3 Dor MIE Fratura exposta
Tornozelo E 3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 10
23 99 30 3 Dor MIE Fratura
Quadril E 3 5 EV 15 AD 10ml in bolus 11
24 82 30 3 Dor MIE Fratura Colo de Fêmur E
3 5 EV 15 AD 10ml in bolus 12
27 74 20 3 Dor MIE Fratura Fêmur E
2 2 SC 16 NTD NTR 13
28 44 30 3 Dor MIE Fratura Joelho E
2 2 SC 16 NTD NTR 14
30 56 20 3 Dor MIE Fratura Platô
Tibial E 3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 15
36 58 20 3 Dor MIE Fratura Perna E
3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 16
5 49 20 3 Dor Pé D Fratura
Tornozelo D Exposta
3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 17
37 46 20 3 Dor Perna D Fratura Tíbia
D 3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 18
51 53 20 3 Dor Perna D Fratura
Plabial D 3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 19
52 58 20 3 Dor Perna D Fratura Tibia
D 6 3 IM 16 NTD NTR 20
52 58 20 3 Dor Perna D Fratura Tibia
D 3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 21
59 54 20 3 Dor Perna D Fratura de
Perna D 6 3 IM 16 NTD NTR 22
67 59 20 3 Dor Perna D Fratura
Joelho D 3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 23
68 43 20 3 Dor Perna D Fratura Exposta Perna D
3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 24
74 62 20 3 Dor Perna D Fratura
Calcanêo D 3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 25
82 19 20 3 Dor Perna D Fratura Exposta Perna D
2 2 SC 16 NTD NTR 26
89 90 30 3 Dor Perna D Fratura Perna D
3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 27
98 58 20 3 Dor Perna D Fratura Perna D
3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 28
50
55 48 20 3 Dor Perna E Fratura Perna E
3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 29
58 39 30 3 Dor Perna E Fratura Platô
Tibial E 3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 30
58 39 30 3 Dor Perna E Fratura Platô
Tibial E 6 3 IM 16 NTD NTR 31
60 45 20 3 Dor Perna E Fratura Perna E
2 2 SC 16 NTD NTR 32
64 56 20 3 Dor Perna E Fratura de
Platô Tibial E 6 2 IM 16 NTD NTR 33
66 68 20 3 Dor Perna E Fratura de
Trocanter E 3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 34
69 79 20 3 Dor Perna E Fratura
Trocânter E 3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 35
72 28 30 3 Dor Perna E Fratura Perna E
3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 36
73 56 20 3 Dor Perna E Fratura Tibia
E 3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 37
83 52 30 3 Dor Perna E Fratura Joelho E
3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 38
88 95 30 3 Dor Perna E Fratura Colo de Fêmur E
2 2 SC 16 NTD NTR 39
91 73 30 3 Dor Perna E Fratura Femur E
3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 40
92 41 30 3 Dor Perna E Fratura Femur E
2 2 SC 16 NTD NTR 41
97 27 20 3 Dor Perna E Fratura Femur E
3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 42
22 44 30 3 Dor Tornozelo E Fratura
Tornozelo E 6 3 IM 16 NTD NTR 43
35 53 20 4 Dor Braço D +
Fêmur D
Fratura Braço D + Fêmur D
2 2 SC 16 NTD NTR 1
43 22 30 4 Dor Braço D +
Perna D
Fratura Braço D + Joelho D
3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 2
25 44 30 4 Dor Fêmur D +
Joelho D Politraumati
smo 6 3 IM 16 NTD NTR 3
32 74 20 5 Dor Cervical TRM 3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 1
84 40 20 5 Dor Cervical Fratura de
Coluna Cervical
2 2 SC 16 NTD NTR 2
57 63 20 5 Dor Lombar Hérnia Lombar
3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 3
62 63 20 5 Dor Lombar Hérnia Lombar
6 2 IM 16 NTD NTR 4
93 26 20 5 Dor Lombar PAF em Lombar
2 2 EV 15 SF
250ml 30 min.
Macrogotas 5
93 26 20 5 Dor Lombar PAF em Lombar
3 2 EV 15 SF
250ml 30 min.
Macrogotas 6
8 28 20 5 Dor Região Frontal do Pescoço
Espancamento
6 3 IM 16 NTD NTR 7
1 21 20 6 Generalizada PAF 8 1 EV 15 SF 100
ml 30 min.
Macrogotas 1
9 35 30 6 Generalizada Amputação
de MIE 3 3 EV 15 AD 10ml in bolus 2
9 35 30 6 Generalizada Amputação
de MIE 6 3 IM 16 NTD NTR 3
20 22 20 6 Generalizada Politraumati
smo 6 3 IM 16 NTD NTR 4
33 27 20 6 Generalizada Politraumati
smo 2 2 SC 16 NTD NTR 5
40 47 20 6 Generalizada TEC leve 3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 6
61 27 20 6 Generalizada Politraumati
smo 3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 7
61 27 20 6 Generalizada Politraumati
smo 6 2 IM 16 NTD NTR 8
51
Quadro distribuição de queixas álgicas segundo a localização da dor, 2016.
Local da dor f P % Abdomem 17 0,17 17,00 Membro Superior 18 0,18 18,00 Membro Inferior 41 0,41 41,00 Mais de um local 3 0,03 3,00 Coluna vertebral 6 0,06 6,00 Generalizada 8 0,08 8,00 Tórax 3 0,03 3,00 Pelve 1 0,01 1,00 Quadril 3 0,03 3,00 TOTAL 100 1,00 100,00
63 74 20 6 Generalizada Fratrura Cervical
2 2 SC 16 NTD NTR 9
90 68 30 6 Generalizada Politraumati
smo 2 2 SC 16 NTD NTR 10
41 73 20 7 Dor Torácica Fratura de Arco Costal
3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 1
45 43 20 7 Dor Torácica Pneumotórax + contusão
pulmonar 2 2 EV 15
SF 250ml
40 min. Macrogotas
2
54 20 30 7 Dor Torácica Pneumotóra
x D 2 2 SC 16 NTD NTR 3
54 20 30 7 Dor Torácica Pneumotóra
x D 3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 4
19 47 20 8 Dor Pélvica Fratura Quadril
4 5 EV 15 AD 10ml in bolus 1
29 77 30 8 Dor Quadril E Fratura
Trocânter E 3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 2
31 33 20 8 Dor Quadril E Fratura Colo de Fêmur E
3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 3
71 37 20 8 Dor Quadril E Fratura Colo de Fêmur E
3 2 EV 15 AD 10ml in bolus 4
Fonte: arquivos da pesquisa
Fonte: arquivos da pesquisa
Fonte: arquivos da pesquisa
52
Distribuição da frequência do tipo de analgésico, segundo a localização anatômica da dor,
2016.
Região Anatômica Local da dor Quantidade Codigo Medicamento Qtde
Medicamento %
ABDOMEM
Dor Abdominal 2 2
4 23,53
Dor Abdominal 4 2
Dor Abdominal 13 2
Dor abdominal 15 2
Dor abdominal 7 3
5 29,41
Dor abdominal 9 3
Dor abdominal 10 3
Dor abdominal 11 3
Dor abdominal 17 3
Dor abdominal 1 4
6 35,29
Dor abdominal 3 4
Dor abdominal 5 4 Dor Abdominal 12 4
Dor Abdominal 14 4
Dor abdominal 16 4
Dor abdominal 6 5
2 11,76 Dor abdominal 8 5
MMSS
Dor Braço D 5 1
7 38,89
Dor Antebraço D 1 2 Dor Antebraço E 2 2
Dor Mão D 12 2
Dor Mão E 13 2
Dor MSE 15 2
Dor Punho D 18 2
Dor Antebraço E 3 3
9 50,00
Dor Braço D 4 3 Dor Braço D 6 3
Dor Braço D 7 3
Dor Braço E 8 3
Dor Braço E 9 3
Dor Braço E 10 3
Dor Ombro E 16 3
Dor Punho D 17 3 Dor Mão D 11 6
2 11,11 Dor MSD 14 6
MMII
Dor MID 6 1
9 20,93
Dor Joelho D 2 2
Dor Joelho E 5 2
Dor MIE 13 2
Dor MIE 14 2 Dor Perna D 26 2
Dor Perna E 32 2
Dor Perna E 39 2
Dor Perna E 41 2
Dor Fêmur D 1 3
27 62,79
Dor Joelho D 3 3
Dor Joelho E 4 3 Dor MIE 9 3
Dor MIE 10 3
Dor MIE 11 3
Dor MIE 12 3
Dor MIE 15 3
Dor MIE 16 3
53
Dor Pé D 17 3
Dor Perna D 18 3
Dor Perna D 19 3
Dor Perna D 21 3
Dor Perna D 23 3
Dor Perna D 24 3
Dor Perna D 25 3 Dor Perna D 27 3
Dor Perna D 28 3
Dor Perna E 29 3
Dor Perna E 30 3
Dor Perna E 34 3
Dor Perna E 35 3
Dor Perna E 36 3 Dor Perna E 37 3
Dor Perna E 38 3
Dor Perna E 40 3
Dor Perna E 42 3
Dor MID 7 6
7 16,28
Dor MIE 8 6
Dor Perna D 20 6 Dor Perna D 22 6
Dor Perna E 31 6
Dor Perna E 33 6
Dor Tornozelo E 43 6
POLI
Dor Braço D + Fêmur D 1
2 1 33,33
Dor Braço D + Perna D 2 3 1 33,33 Dor Fêmur D + Joelho D 3
6 1 33,33
COLUNA
Dor Cervical 2 2
2 28,57 Dor Lombar 5 2
Dor Cervical 1 3
3 42,86 Dor Lombar 3 3 Dor Lombar 6 3
Dor Lombar 4 6
2 28,57 Dor Região Frontal do Pescoço 7
6
GENERALIZADA
Generalizada 5 2
3 30,00
Generalizada 9 2
Generalizada 10 2 Generalizada 2 3
3 30,00
Generalizada 6 3
Generalizada 7 3
Generalizada 3 6
3 30,00
Generalizada 4 6
Generalizada 8 6
Generalizada 1 8 1 10,00
TORÁX
Dor Torácica 2 2
2 50,00 Dor Torácica 3 2
Dor Torácica 1 3
2 50,00 Dor Torácica 4 3
QUADRIL
Dor Quadril E 2 3
3 75,00
Dor Quadril E 3 3
Dor Quadril E 4 3 Dor Pélvica 1 4 1 25,00
Fonte: arquivos da pesquisa
54
Distribuição dos medicamentos prescritos segundo a localização anatômica da dor, 2016.
Região Anatômica Codigo Medicamento Qtde Medicamento %
ABDOMEM
Tramal 4 23,53
Dipirona 5 29,41
Buscopan Composto 6 35,29
Voltaren 2 11,76
MMSS
Tramal 7 38,89
Dipirona 9 50,00
Voltaren 2 11,11
MMII
Tramal 9 20,93
Dipirona 27 62,79
Voltaren 7 16,28
POLI
Tramal 1 33,33
Dipirona 1 33,33
Voltaren 1 33,33
COLUNA
Tramal 2 28,57
Dipirona 3 42,86
Voltaren 2 28,57
GENERALIZADA
Tramal 3 30,00
Dipirona 3 30,00
Voltaren 3 30,00
Dimorf 1 10,00
TORÁX Tramal 2 50,00
Dipirona 2 50,00
QUADRIL
Dipirona 3 75,00
Buscopan Composto 1 25,00
Fonte: arquivos da pesquisa
55
Distribuição dos medicamentos prescritos segundo a localização anatômica da dor, 2016.
Fonte: arquivos da pesquisa
56
Distribuição da frequência absoluta dos medicamentos analgésicos administrados nos
pacientes vítimas de trauma, 2016
Rótulo Medicamento ƒ p %
1-2 Tramal 28 0,26 26,42 3 Novalgina 53 0,50 50,00
4 Buscopan composto 7 0,07 6,60
5 Buscopan 2 0,02 1,89 6 Voltaren (IM) 15 0,14 14,15
7 Profenid 0 - - 8 Dimorf 1 0,01 0,94
9 Dolantina 0 - - 10 Dramin 0 - -
11 Plasil 0 - - 12 Nausedron 0 - -
13 Nausedron 0 - - TOTAL
106 1,00 100,00
Distribuição da frequência absoluta dos medicamentos analgésicos administrados nos pacientes
vítimas de trauma, 2016
Fonte: arquivos da pesquisa
Fonte: arquivos da pesquisa
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Apêndice 4 – Proposta de Protocolo de Analgesia no Trauma
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INTRODUÇÃO
O trauma é uma lesão que pode ocorrer em qualquer parte do corpo, produto do efeito mecânico
de um agente ou objeto externo que acontece de forma abrupta ou violenta. Ele caracteriza-se por
desordens estruturais ou desequilíbrio fisiológico provocado pela troca de energia entre os tecidos e o meio.
São considerados um problema de saúde pública de grande impacto na morbidade e mortalidade da
população. Cerca de 60 milhões de pessoas em todo o mundo (ao ano) são internadas vítimas de algum tipo
trauma físico. E a dor é uma das consequências do trauma gerando danos ao paciente. “Entre as dores
agudas, a dor no trauma é a menos investigada, o que parece contraditório, visto o grande número de vítimas
de acidentes e violências, eventos causadores de dores intensas” (RIBEIRO; et al., p. 2011).
De acordo com a International Association for the Study of Pain (IASP), dor é uma sensação ou
experiência emocional desagradável, associada com dano tecidual real ou potencial (MERSKEY; BOGDUK,
1994).
Os analgésicos são medicamentos empregados para o tratamento de dores e podem ser de
vários tipos de fármacos. Cunha (2010) esclarece que o procedimento farmacológico ou físico de supressão
da dor é denominado de analgesia. Para o alívio da dor aguda, os analgésicos simples ou anti-inflamatórios
não esteroides – AINEs - podem ser utilizados de maneira isolada ou de maneira multimodal, associados a
outros analgésicos ou à analgesia regional. Tem como vantagens a incapacidade de causarem dependência
química ao medicamento (FIGUEIREDO; ALVES, 2015).
OBJETIVOS
Organizar de forma lógica e rápida a avaliação do paciente, instituindo prontamente as
ações necessárias para o controle da dor.
Estabelecer um protocolo de conduta para o tratamento de emergência, com dor aguda
atendidos no Box de Emergência.
Elaborado por: Suellen Lavoyer Zonatto
Validado por: Aprovado por: Aprovado em: ___/___/_____
1
2
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MÉTODO
Foi realizada busca no banco de dados da Biblioteca Virtual de Saúde – BVS, a fim de levantar
estudos em saúde que pudessem ser evidências científicas para embasar este protocolo de analgesia. Além
disso, foi definido quais instrumentos assistenciais seriam utilizados, baseados em referências teóricos, como
a Escala de Dor e a Escala de Coma de Glasgow. A busca por Evidências resultou em 48 artigos. Estes foram
organizados em planilha do programa Microsoft Excel 2016®. Após leitura cuidadosa dos resumos este
universo ficou em nove artigos. Estes artigos foram lidos na íntegra para compor a proposta de protocolo de
analgesia. A classificação destes artigos foi feita com base no Nível de Evidência Científica por Tipo de Estudo
- “Oxford Centre for Evidence-based Medicine” (MEDEIROS; STEIN, 2002). Os estudos encontrados
ofereceram grau de recomendação C e D, não sendo suficientes para embasarem o protocolo.
Assim, diante das referências bibliográficas e evidências científicas, optou-se pela utilização da
Escada Analgésica da Organização Mundial de Saúde, por se tratar de processo já utilizado, e validado.
A escolha dos agentes farmacológicos para o controle da dor ocorreu tanto por meio da Escada
Analgésica da OMS, assim como a padronização de medicamentos já utilizada no hospital, bem como as
doses utilizadas nos casos investigados. Para as medicações cuja frequência de uso foi nula, desenvolveu-se
com base nas informações no fabricante e na literatura científica.
Há de considerar o fato de que este protocolo é uma proposta inicial e ainda há etapas do
processo que serão cumpridas como análise, proposta e validação pela Diretoria de Enfermagem e Diretoria
Clínica.
Elaborado por: Suellen Lavoyer Zonatto
Validado por: Aprovado por: Aprovado em: ___/___/_____
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ACESSO E ACOLHIMENTO NO SERVIÇO
Figura 1 – FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO GLOBAL INICIAL AO TRAUMATIZADO
Hospital regulado para atendimentos do SAMU – Serviço de Atendimento Móvel e urgência e porta aberta para a população.
Elaborado por: Suellen Lavoyer Zonatto
Validado por: Aprovado por: Aprovado em: ___/___/_____
4 INÍCIO
Recepcionar o paciente
Acionar o Enfermeiro
do setor
Trauma
aparente?
Realizar Acolhimento com
Classificação de Risco
Aguardar atendimento
médico
Fazer o Boletim de
Atendimento SUS
Classificado em
Emergência?
Encaminhar para o
Box de Emergência
Boletim de
Atendimento (meio digital)
Prontuário do
Paciente (meio físico)
Fazer o Boletim de
Atendimento SUS no
Box de Emergência
Há dor referida?
Fazer os devidos
registros
FIM
Prontuário do Paciente
Pedido de Exames
Prescrição Médica
Prescrição de Enfermagem
Realizar Atendimento
Médico e de Enfermagem
não
sim
não
sim
sim
não
Aplicar o Protocolo Assistencial
Multiprofissional ao Traumatizado
Aplicar o protocolo de
Analgesia para a Dor no Trauma
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PROCEDIMENTOS TÉCNICOS/CLÍNICOS
O atendimento ao traumatizado no Box de Emergência do Hospital seguirá o Protocolo
de Assistencial Multiprofissional ao Traumatizado descrito na sequência como Figura 2.
Figura 2 – FLUXOGRAMA DO PROTOCOLO DE ASSISTENCIAL MULTIPROFISSIONAL AO TRAUMATIZADO
Elaborado por: Suellen Lavoyer Zonatto
Validado por: Aprovado por: Aprovado em: ___/___/_____
INÍCIO
Prestar assistencia de urgência
emergência ao traumatizado
Avaliar:
Nível de Consciência - Glasgow Sinais Vitais
Nível de Dor - Escala de Dor
Avaliar:
Exame Clínico do Traumatizado e
Solicitar Exames
Prescrições medicamentosas de analgésico
Assistência Imediata no Trauma:
1- Estabilização cervical e desobstrução de vias aéreas.
2- Acesso vascular - punção venosa com manutenção do acesso com soro fisiológico 0,9% lento.
3- Administração de prescrição médica da analgesia.
4- Tratamento de condições que afetam a adequada perfusão tissular ou comprometem a
estabilidade hemodinânica como: pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto,
hemotórax maciço, tórax instável e choque.
5- Acompanhar o paciente durante a realização dos exames
Regra - Todos os pacientes traumatizados devem realizar Raios X de coluna cervical, de tórax, e de
bacia; Eletrocardiograma, BetaHCG em mulheres em idade fértil, e ultrassonografia de abdome total.
Há estabilidade
hemodinâmica?
Prescrever tratamento adequado
ao quadro do pacienteSolicitar a transferência do paciente
simnão
Reavaliar dor através da Escala de Dor
Executar a prescrição médica
Acionar o Serviço Social
Providenciar acomodação e/ou sala
cirúrgica para o paciente
Reavaliar dor através da Escala de Dor
Executar a prescrição médica
Encaminhar/acompanhar o paciente
ao setor transferido
Há persistência de dor
moderada ou forte?Informar ao médico
sim
nãoRealizar prescrição de analgesia
conforme protocolo
FIM
5
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Figura 3 - ESCALA DE DOR
Fonte: Escala de faces adaptada de Grünenthal, 2014 e da escala de EVA em RUBBO, 2010.
Figura 4 - ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Fonte: Oliveira, Pereira e Fretas, 2014.
Figura 5 - PARÂMETROS DE SINAIS VITAIS EM ADULTOS
SINAL VITAL Mínimo Máximo Unidade de Medida
Temperatura 36 - C°
Pressão Arterial 130 85 mmHg
Pulso 60 100 bpm
Respiração 12 20 rpm
Fonte: Sociedade Brasileira de Cardiologia, 2010.
Elaborado por: Suellen Lavoyer Zonatto
Validado por: Aprovado por: Aprovado em: ___/___/_____
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ESQUEMA FARMACOLÓGICO PARA ANALGESIA
Figura 6 – ESCADA ANALGÉSICA DA ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE
Fonte: adaptado da Escala de Tratamento da Dor recomendada pela Organização Mundial de Saúde (DADALT; EIZERIK, 2013).
Quadro 1 – QUADRO DE PRESCRIÇÃO DE ANALGÉSICOS, CONFORME AVALIAÇÃO DA DOR.
NÍVEL DE DOR MEDICAMENTO PRESCRIÇÃO
DOR FRACA DIPIRONA 1 ampola 2ml/EV – AD 16ml seringa de 20ml – in bolus/lento
BUSCOPAN SIMPLES 1 ampola de 5ml/EV – 100ml de SF 0,9% em 30 minutos
BUSCOPAN COMPOSTO 1 ampola de 5ml/EV – 100ml de SF 0,9% em 30 minutos.
PROFENID 100mg/EV - 100 á 150ml de SF 0,9% em 20 minutos.
VOLTAREN 75mg/IM
DOR MODERADA TRAMADOL 1 ampola de 100mg/EV – SF 0,9% em 100ml em gotejamento lento.
DOR FORTE MORFINA 1 ampola 10mg/ml/EV/SC – diluição ACM
DOLANTINA 1 ampola 5mg/ml/EV – 100ml em SF 0,9% em 30 minutos
Fonte: Caetano, 2014.
Elaborado por: Suellen Lavoyer Zonatto
Validado por: Aprovado por: Aprovado em: ___/___/_____
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REFERÊNCIAS
BRASIL. SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DO DISTRITO FEDERAL. Protocolos de Urgência e Emergência da
SES/DF. Brasília-DF: Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, 2006.
CAETANO, N. (Ed.). BPR - guia de remédios 2014/15. 12ª ed. Porto Alegre: Artmed, 2014.
DADALT, Giovana Tavares; EIZERIK Dauana Pitano. Trauma físico: nível de dor relatado e analgésico prescrito.
Rev. Bras. Farm., Rio de Janeiro, v. 94, n. 2, p. 89-93, 2013.
FIGUEIREDO, Washington Luís Melo; ALVES, Túlio César Azevedo. Uso dos anti-inflamatórios não esteroides
no controle da dor aguda: revisão sistemática. Rev Neurocienc., São Paulo, v. 23, n. 3, p. 463-67. Nov. 2015.
GRÜNENTHAL. Tratamento farmacológico da dor aguda e crônica. São Paulo: EUROPA PRESS, 2014.
MERSKEY H, BOGDUK N. Classification of chronic pain: descriptions of chronic pain syndromes and
definitions of pain terms. Seattle: IASP Press; 1994.
MEDEIROS, Lidia Rosi; STEIN, Airton. Níveis de evidência e graus de recomendação da medicina baseada em
evidências. Revista AMRIGS. Porto Alegre, v. 46 n. 1,2, p. 43-46, jan.-jun. 2002.
OLIVEIRA, Débora Moura da Paixão; PEREIRA, Carlos Umberto; FREITAS, Záira Moura da Paixão. Escalas para
avaliação do nível de consciência em trauma cranioencefálico e sua relevância para a prática de enfermagem
em neurocirurgia. Arq Bras Neurocir, v. 33, n. 1, p. 22-32, 2014.
RIBEIRO, Norma Cecília Alves et al. O enfermeiro no cuidado à vítima de trauma com dor: o quinto sinal
vital. Rev. esc. enferm. USP, São Paulo, v. 45, n. 1, p. 146-152, Mar. 2011.
RUBBO, Arlete Bernardes. Avaliação de dor pós-operatória em cirurgia bariátrica. São Paulo, 2010. Tese de
Doutorado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, 2010.
Sociedade Brasileira de Cardiologia; Sociedade Brasileira de Hipertensão; Sociedade Brasileira de Nefrologia.
VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq Bras Cardiol 2010; 95(1 supl.1): 1-51.
Elaborado por: Suellen Lavoyer Zonatto
Validado por: Aprovado por: Aprovado em: ___/___/_____
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