Universidad de Valladolid - UVaDOC: Iniciouvadoc.uva.es/bitstream/10324/25053/1/TFG-M-L1016.pdf · Evaluación funcional de la voz ... problemas de voz son cada vez más comunes

Universidad de Valladolid

Intervención logopédica temprana en la profilaxis

de posibles disfonías

María Alonso-Villalobos Ordóñez

Trabajo de Fin de Grado

Curso de Adaptación al Grado en Logopedia

Universidad de Valladolid 3

AGRADECIMIENTOS

No podría sintetizar en un único grupo las personas que han hecho capaz la realización de éste trabajo, un proyecto impensable y prácticamente imposible de creer poder llevar a cabo.

Mi gratitud se reparte en diferentes contextos que poco tienen que ver entre sí, y que mencionaré a continuación, no en orden de importancia, sino más bien por su relevancia en el desencadenante de la realización de éste trabajo.

En primer lugar, quisiera agradecer a la Facultad de medicina de Valladolid todo el apoyo mostrado desde el primer momento en el que decidí continuar mis estudios, permitiéndome cursar la diplomatura de logopedia, hace ya más de dieciséis años y facilitándome, en la medida de lo posible, el acceso a las clases y a las prácticas siendo madre. Hasta ahora no había tenido la ocasión de expresarlo por escrito. Gracias en especial a Natividad, quien fuese profesora mía de Anatomía hace años y profesora de ésta Facultad. Mencionar también la ayuda y el ánimo mostrados por parte de mis amigos para la realización del curso de adaptación al grado que culmina, precisamente, con éste trabajo.

También agradecer a mis hijos la paciencia mostrada, por no haberles hecho ni caso durante todo éste año al dedicar más mi tiempo a trabajar y a la obtención del título que a ellos. Gracias Isabel, Juan, Marcos, María y Marta por ayudarme y comprenderme entendiendo lo importante que era para mí, para formarme académicamente y a nivel profesional, terminar lo que había empezado desde hacía tanto tiempo atrás, sois a los que más tiempo he robado. Gracias a mi marido por su asesoramiento biológico, y sobre todo informático, sin él no habría sido capaz de presentarlo correctamente.

Así mismo agradecer a todo el personal de la Clínica Valladolid Salud, donde trabajo desde que terminé mis estudios, las facilidades mostradas al ayudarme a compatibilizar los horarios de consulta con la asistencia a las clases durante todo éste año. No ha sido fácil ni para ellos ni para mí. En especial al Dr. Carlos Imaz por permitirme el acceso a las historias clínicas necesarias y al Dr. Luis Ángel Vallejo, otorrino de la clínica un excelente profesional y una gran persona, por todos sus consejos, su ayuda y material fotográfico y gracias a mi tutor, Miguel Ángel de la Fuente, Doctor en Biología.

Por último, y como anteriormente mencioné no menos importante, a todos mis pacientes por su implicación en éste proyecto y por permitirme tratarles a lo largo de estos años. Sin ellos, sobra decir que no habría sido posible la realización de éste trabajo.

Gracias a todos por haber formado parte durante estos meses.


ÍNDICE GENERAL DE CONTENIDOS pág.

Agradecimientos .................................................................................................................. 3

Índice ................................................................................................................................... 5

Resumen .............................................................................................................................. 7

Abstract ............................................................................................................................... 8

1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................................ 9

1.1. Las Disfonías: definición y clasificación ............................................................... 12

1.1.1. Disfonías funcionales (causadas por un abuso vocal sobreesfuerzo, por una mala técnica vocal, o por ambas). ...................... 12

1.1.2. Disfonías orgánicas ................................................................................. 12

2. JUSTIFICACIÓN DEL TEMA ELEGIDO ................................................................................ 15

2.1. Justificación del tema elegido............................................................................. 17

2.2. Relación con las competencias del Grado en Logopedia ..................................... 17

3. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS .................................................................................................. 23

3.1. Hipótesis del estudio .......................................................................................... 25

3.2. Objetivos que se pretenden con el trabajo ......................................................... 26

4. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA ......................................................................................... 29

4.1. Morfología del aparato respiratorio ................................................................... 31

4.1.1. Vías respiratorias .................................................................................... 31

4.1.2. Los pulmones y la Tráquea ...................................................................... 33

4.1.3. Diafragma ............................................................................................... 33

4.2. Morfología de los pliegues vocales ..................................................................... 34

4.3. Las lesiones más frecuentes en las cuerdas vocales: nódulos .............................. 35

4.4. Parámetros que debemos tener en cuenta ........................................................ 36

4.4.1. Parámetros de la voz .............................................................................. 37

4.4.2. Parámetros respiratorios ........................................................................ 40

4.4.3. Parámetros de tonicidad......................................................................... 41

4.4.4. Parámetros de postura ........................................................................... 41

4.5. Evaluación funcional de la voz ............................................................................ 42

4.6. Técnicas de reeducación vocal ............................................................................ 42

4.6.1. Entrenamiento autógeno de Schultz ....................................................... 42

María Alonso-Villalobos Ordóñez. Trabajo de Fin de Grado

6 Universidad de Valladolid

4.6.2. Técnicas vocales ...................................................................................... 43

4.6.2.1. Técnicas vocales para mejorar las disfonías ..................................... 43

5. MATERIALES Y METODOLOGÍA ....................................................................................... 45

5.1. Proceso del trabajo ............................................................................................ 47

6. RESULTADOS Y DISCUSIÓN ............................................................................................. 49

6.1. Propuestas de evaluación en la población infantil .............................................. 53

6.2. Detección y Reeducación de las disfonías funcionales infantiles ......................... 54

7. CONCLUSIONES .............................................................................................................. 59

8. ANEXOS .......................................................................................................................... 63

Anexo I. Historias clínicas .......................................................................................... 65

Anexo II. Tabla de evaluación y valoración de la voz en la etapa infantil .................... 70

9. BIBLIOGRAFÍA ................................................................................................................ 71


TÍTULO DEL PROYECTO DE INVESTIGACIÓN

“Intervención logopédica temprana en la profilaxis de posibles disfonías”

RESUMEN

Durante mis años como logopeda en la clínica he tratado todo tipo de patologías relacionadas con los trastornos en el lenguaje, habla y voz y los más significativos para mí han sido aquellos problemas orgánicos relacionados con la voz. Los nódulos causantes de las disfonías son principalmente hiperqueratosis del tejido de las cuerdas vocales, situadas en la laringe, que distorsionan o impiden el movimiento natural de los pliegues vocales al hablar. Suelen afectar especialmente al movimiento de la capa mucosa del pliegue vocal que es la que produce la voz.

Estas disfunciones causadas en los órganos encargados de producir los sonidos, han aumentado sensiblemente, siendo mayor el número de consultas recibidas en los últimos años, sobre todo en la población infantil. Los problemas de voz son cada vez más comunes y con mayor frecuencia afectan a los niños en sus primeros años de vida. Esto es debido a que cada vez se cuidan menos las técnicas adecuadas de producción vocal, es decir, se hace un uso inadecuado o excesivo de la voz, olvidándose de la importancia de una correcta respiración dentro de la fonación.

*En este trabajo se presenta a‐varios pacientes que tienen nódulos vocales y han sido tratados mediante diferentes técnicas de rehabilitación de la voz, consiguiéndose, tras varias sesiones, la desaparición de dicha lesión, simplemente modificando, en el sujeto, su modo respiratorio, y fonatorio.

Todos tienen en común que, en las entrevistas realizadas antes de la intervención, afirman haber padecido disfonías a lo largo de toda su vida. Además, en la exploración respiratoria, todos presentaban un modo respiratorio costal, poco funcional, y tensión en la musculatura relacionada con la respiración.

Inicialmente discutiremos sobre la incidencia de casos de disfonía a lo largo de los años y el componente biológico del mismo. Se hablará acerca de qué son los nódulos vocales y sus posibles causas, la fisiología y alteraciones de los órganos responsables de producir la voz en los seres humanos y los factores externos que repercuten biológicamente en la aparición de las distintas patologías de la voz, así como las distintas causas externas que producen lesiones orgánicas.

En definitiva, en éste trabajo se discutirá sobre la posible relación que puede existir entre que hayan recibido o no, técnicas vocales, aquellos niños que presentan técnicas fonatorias incorrectas, pudiéndose evitar posibles lesiones orgánicas en un futuro si son detectadas y tratadas precozmente

Palabras clave: disfonía, nódulos vocales, pliegues vocales, técnicas vocales, voz y laringe.


ABSTRACT

During my years as a speech therapist at the clinic, I have addressed all kinds of pathologies related with language, speech and voice. The most relevant to me have been those of organic voice problems. The nodules causing dysphonia are mainly hyperkeratosis in the vocal cords tissue, which are situated in the larynx and disrupt or prevent the natural movement of the vocal folds when speaking. The movement of the mucous lining of the vocal fold, which produces the voice, tends to be affected.

These dysfunctions caused in the organs which produce sound have significantly increased. In recent years, they represent most of the consultations received, specially in the case of paediatric population. Voice problems are more and more common and affect children more frequently in their earliest years. This is due to a decrease in the care for appropriate vocal techniques, this is, an improper or excessive use of the voice, forgetting the relevance of correct breathing in phonation.

The main objective of this paper is to verify whether patients being treated with speech therapy because of speech disorders, swallowing problems, reading and writing disorders, etc…present any differences with the rest of patients. Regarding the appearance or absence of voice alterations, that is, if there is a correlation among both factors taking into account if there was a previous speech therapy treatment; thus, being beneficiary of the proper voice use techniques and avoiding the presence of vocal folds nodules in the future.

Initially, the incidence of dysphonia cases during the years and the biological component will be discussed. So will be done with what vocal nodules are, their possible causes, physiology. The alterations in the organs in charge of producing the voice in human beings and the external factors that impact biologically in the appearance in different voice pathologies will be explained. As well as the different external causes that cause organic injuries.

To sum up, this paper will talk about the hypothetical relation between having received or not vocal techniques by a qualified professional before the development of nodules in the vocal folds.

Key words: dysphonia, vocal nodules, vocal folds, vocal techniques, voice, larynx.

1. INTRODUCCIÓN

1. Introducción


El principal objetivo de éste Trabajo de Fin de Grado es el de, apoyado por la teoría aportada a lo largo de los años de estudio del grado de Logopedia, y junto a la revisión y lectura de diferentes fuentes y aportes bibliográficos, describir y discutir las posibles causas de una mala técnica vocal como una relación directa a la aparición de diversas patologías en las cuerdas vocales, así como la derivación posterior al departamento de logopedia por la reproducción de las mismas tras la intervención quirúrgica, en algunos de los casos.

La modificación de las distintas alteraciones que puedan presentarse en la voz, producidas por una causa orgánica, precisa en la mayoría de los casos una reeducación vocal antes de la cirugía y después de ella.

Se podría justificar la aplicación temprana de la adquisición de las técnicas vocales adecuadas en la población infantil para evitar fututas patologías de la voz.

En el primer punto se explica la relación directa entre la logopedia y la voz justificando así la elección del tema para el trabajo presentado.

En el segundo apartado se plantean las hipótesis acerca del tema elegido, así como los objetivos que se persiguen con él.

En el tercer apartado se aporta la base teórica necesaria con la que se ha trabajado a lo largo del estudio de Grado en logopedia. Se trabaja también sobre la teoría estudiada y necesaria de otras fuentes de información a las que he recurrido para aportar los datos necesarios y explicar de una manera clara los distintos órganos que forman parte de la anatomía de cada uno de los órganos y sistemas que intervienen en la producción vocal. Se explica de forma precisa cómo aparecen, y dónde, las distintas alteraciones en las cuerdas vocales causantes de las disfonías. Se definirá de manera sencilla la terminología relacionada con el tema aludiendo a los distintos artículos y libros relacionados con el tema. Se plantearán los distintos estudios y el enfoque de la cirugía en cuanto a las patologías presentadas y su posterior intervención.

En el cuarto punto se describe la metodología empleada, los datos utilizados para la evaluación y los procedimientos de evaluación y se comentarán brevemente, las historias clínicas de los casos que han motivado las hipótesis planteadas.

En el quinto apartado se discutirá sobre las posibles hipótesis planteadas y sobre la posibilidad de la aplicación de técnicas de intervención vocal tempranas para evitar las futuras patologías relacionadas con la voz y evitar futuras intervenciones quirúrgicas. Se planificará, un breve cuestionario, para la posible detección infantil de técnicas incorrectas fonatorias y respiratorias, para simplificar su evaluación.

En el sexto apartado se exponen las conclusiones obtenidas tras las hipótesis planteadas, tratando de dar forma a las justificaciones del tema elegido contrastando los datos teóricos descritos con el planteamiento inicial.

A lo largo de todo el trabajo, según marca la normativa estatal y las recomendaciones de las directivas europeas, se utilizará el género masculino y se cuidarán el formato y la presentación de todo el trabajo, así como los autores se nombrarán por sus iniciales siendo éste el criterio de la American Psychological Association (APA).



1.1. Las disfonías

La voz es el sonido que, es amplificado y modificado por las cavidades de resonancia.

La organización de la emisión vocal depende del control neurológico y del control emocional puesto que los estados afectivos modifican los parámetros vocales.

La voz depende de la caja torácica, de los pulmones, los repliegues vocales y los órganos resonadores que actúan de forma adecuada y coordinada.

El cerebro controla el aire inspirado y en el momento de hablar, los músculos laríngeos cierran la glotis aproximando entre sí los repliegues vocales entrando en vibración con el aire espirado. El soplo y la tensión de los músculos vocales pueden ser dosificados en función de la altura y el volumen deseado. La onda sonora producida, es a su vez, propaga hacia las cavidades de resonancia, configurando un sonido con timbre, tono e intensidad propios de cada individuo. Los órganos articulatorios son los encargados de darle forma a la voz y están regulados por el oído. La disfonía sería la alteración de una o más de las características acústicas de la voz. Este trastorno puede ser pasajero o permanente

Disfonía es el nombre que recibe aquel trastorno de la voz cuando se ve alterada la calidad de ésta en cualquiera de sus grados, en cuyo caso se denominaría afonía. Las disfonías pueden ser de varios tipos dependiendo de su etiología y de las manifestaciones clínicas.

Las Disfonías, por tanto, pueden clasificarse en:

1.1.1. Disfonías funcionales (causadas por un abuso vocal sobreesfuerzo, por una mala técnica vocal, o por ambas).

Disfonías funcionales simples (no existe complicación laríngea).

Disfonías funcionales complicadas (nódulos, seudoquistes serosos, edema fusiforme, edema crónico, pólipos,).

Formas particulares de disfonías funcionales (Disfonía infantil, alteraciones de la muda vocal, disfonía del cantante, alteraciones vocales en la patología psiquiátrica…).

1.1.2. Disfonías orgánicas.

Patologías congénitas de la laringe.

Alteraciones laríngeas.

Alteraciones extralaríngeas.

Disfunciones de origen hormonal.

Disfunciones de origen neurológico.

Alteraciones de origen traumático y quirúrgico.

1. Introducción


El tipo de disfonía funcional a la que dan origen:

La disfonía funcional hipercinética se produce por un exceso del tono muscular y por un comportamiento de esfuerzo, la disfonía funcional hipocinética se originaría por un defecto de tono muscular con compensación de la musculatura perilaríngea.

Un comportamiento de esfuerzo vocal puede dar lugar a laringopatías funcionales que exigen en muchos casos un tratamiento quirúrgico. El tratamiento de la disfunción original aplicando una reeducación vocal, es indispensable para evitar de nuevo la aparición.

Como logopeda se ha de tener en cuenta la etiología de la disfonía, su mecanismo de producción y las características personales y anímicas del paciente. La reeducación vocal en la disfonía tiene como objetivo reordenar la fisiología alterada reeducando el círculo vicioso del sobreesfuerzo vocal en el que se encuentra el paciente y llevando a cabo técnicas que ayuden a compensar los déficits orgánicos.

En éste trabajo se intenta demostrar, que es posible evitar la aparición de patologías orgánicas, en la edad adulta, de aquellos pacientes potenciales que presentan, ya desde la niñez, disfonías funcionales debidas a unas malas técnicas fonatorias, respiratorias y/o resonadoras, identificándolas precozmente para así poder tratarlas y evitar las repercusiones y patologías futuras de la voz. Para ello mostraremos la rehabilitación foniátrica llevada a cabo en diez pacientes con nódulos vocales elegidos por presentar una serie de características comunes en sus historias clínicas, y comentaremos más profundamente las técnicas empleadas en dos de ellos.

2. JUSTIFICACIÓN DEL TEMA ELEGIDO

2. Justificación del tema elegido


2.1. Justificación del tema elegido.

No ha sido fácil decidir un tema concreto para escribir sobre él, para investigar e informarme y mucho menos para defenderlo delante de un tribunal.

Durante mis estudios como logopeda ha habido lo que se denominan asignaturas preferidas y otras, que por el contrario, resultaban más pesadas y menos interesantes a la hora de profundizar .La neurología relacionada con las patologías causantes de las alteraciones del lenguaje, la anatomía de los órganos responsables de la emisión de voz y las alteraciones psicológicas dentro del campo relacionado con la comunicación, han sido mis favoritas y he de reconocer que en determinados casos, en los que he tenido que intervenir clínicamente con los pacientes que han pasado por la consulta a lo largo de estos años, hay veces que han logrado fascinarme .

La capacidad de recuperación, de la actividad cerebral tras una lesión o la recuperación de la voz en un paciente que había perdido la capacidad de hablar, tras la intervención logopédica a lo largo de los días, de los meses y de los años, en algunas ocasiones, han logrado motivarme para la elección de éste tema de estudio.

En la clínica donde desarrollo mi actividad profesional mi relación con el responsable de otorrinolaringología ha sido más estrecha que con ninguna de las otras especialidades, debido sobre todo al alto índices de pacientes derivados con patologías relacionadas con los trastornos de la voz.

2.2. Relación con las competencias del Grado de Logopedia.

Es indiscutible la estrecha relación de la actividad de cualquier logopeda con el estudio y tratamiento de los problemas o alteraciones de la voz. Durante los estudios de grado en logopedia, hay numerosas asignaturas relacionadas directamente con éste tema y otras muchas, que lo están de manera indirecta.

Las competencias de cualquier graduado en logopedia cuya relación con los trastornos de la voz y de los órganos relacionados con ella, son amplias y sobre todo variadas, puesto que son muchas las patologías que terminan o deriven en mayor o menor grado, en problemas vocales.

En el libro blando se describen claramente las competencias y retos a los que cualquier logopeda bien preparado puede llegar a encontrarse a lo largo de sus años de profesión, con las patologías de la voz.

- Evaluar, diagnosticar, pronosticar, rehabilitar y prevenir los trastornos de la comunicación humana, entre los que indiscutiblemente se encuentra, la voz (verbal y no verbal, oral y escrita).

- Capacidad de análisis y síntesis.

Sin las cuales no podría llevarse a cabo una correcta intervención.

- Trabajo en un equipo de carácter interdisciplinario.



Aquí cabría destacar la estrecha relación con el departamento de otorrinolaringología, puesto que suele ser éste el que derive a logopedia, estos trastornos.

- Facilitar el aprendizaje de sistemas alternativos y aumentativos de comunicación no vocal (gráfico o gestual) así como el diseño y uso de prótesis e instrumentos necesarios.

Es necesario en las ocasiones en las que la voz, no va a poder recuperarse de manera funcional.

- Conocimiento de la anatomía y fisiología de los órganos del habla, audición, voz y deglución.

Sin los previos conocimientos de los órganos implicados en la producción vocal, sería imposible intervenir.

- Corrección en la producción del habla, estructuración del lenguaje y calidad de la voz.

Muchas veces, es necesario mejorar la calidad de la voz, puesto que no se produce, por parte del paciente de una manera funcional y correcta.

- Registrar y sintetizar datos de la observación y exploración.

Necesarios para aplicar el tratamiento correcto y poder realizar una intervención vocal individualizada.

- Conocimiento y manejo de ayudas técnicas a la comunicación basadas en tecnologías sencillas y tecnologías sofisticadas.

- Motivación por la calidad de la actuación.

Un componente muy importante para cualquier rehabilitación, pero sobre todo para los problemas relacionados con la voz, es el factor psicológico, puesto que las emociones están íntimamente relacionadas con la comunicación y en éste caso con la comunicación vocal.

- Evaluar, diagnosticar, pronosticar, rehabilitar y prevenir los trastornos de las funciones orofaciales, respiratorias, tubáricas y de dinámica de la deglución.

Los problemas relacionados con la deglución infieren directamente con todos los órganos relacionados en la respiración, imprescindible para poder hablar y en la calidad de la voz.

- Adaptar sus conocimientos a las diferentes etapas de evolución del ser humano.

No es lo mismo llevar a cabo una rehabilitación en un niño, que en una persona adulta. Los adultos suelen dar más importancia a la calidad y a las cualidades de su voz, puesto que ya son conscientes de que es nuestra carta de presentación a la hora de relacionarnos con los demás.

- Dominio de la terminología que les permita interactuar eficazmente con otros profesionales implicados: psicólogos, médicos y educadores, principalmente.

Aquí volverá a destacar la necesidad de relación entre el otorrino y el logopeda, sobre todo en éste campo.

- Identificar la demanda y necesidad explícita y latente.

A veces hay trastornos que comienzan con problemas en la voz y realmente la



afectación principal no es ésta, sino un problema principal cuyo primer, o de los primeros síntomas, afectan a la calidad vocal.

- Redactar un informe de la exploración y explicitar un diagnóstico diferencial.

El informe suele ser primeramente facilitado por el otorrino y hay varias patologías relacionadas que hay que discriminar.

- Conocer y manejar las nuevas tecnologías.

Es necesario estar siempre pendiente de nuevos enfoque y estudios que van saliendo relacionados con la intervención y reeducación de la voz.

- Usar el instrumental de exploración propio de la profesión.

Comprender los informes del especialista y saber manejar el instrumental y materiales necesarios para evaluar la posible lesión.

- Debe ser capaz de precisar los objetivos y etapas del tratamiento que ejecuta.

Siempre dentro de la realidad y siendo conscientes de la enfermedad del paciente y de su evolución, para así poder acertar con el tratamiento adecuado.

- Debe ser capaz de observar y escuchar activamente.

Lo que nos dice el paciente acerca de su patología, es fundamental en éste campo. Escucharle cuando nos narra las horas del día en las que su voz empeora, o desaparece por completo, los días en los que le molesta hablar o los acontecimientos que han sido responsables de su mejora o empeoramiento vocal.

- Asesorar en la elaboración, ejecución y evaluación de políticas de atención y educación sobre temas relacionados con la Logopedia.

- Aplicar útiles de evaluación adecuados.

Sobre todo, yo diría que habría que aplicarse una evaluación personalizada a cada paciente.

- Resolución de problemas.

A veces nos encontramos con dificultades difíciles de solventar y que están directamente relacionadas con la voz, como pacientes que han sido intubados prolongadamente en el tiempo, dificultades respiratorias, etc…y hay que buscar soluciones alternativas adecuadas a su nueva situación.

- Comunicar sus observaciones y conclusiones al paciente, sus familiares y al resto de profesionales que intervienen en la atención al paciente.

Las lesiones de la voz no son tratadas de manera empática, en la mayoría de las situaciones, puesto que la lesión no es evidente, al no poder apreciarse de manera visual, y por tanto no tienen el apoyo y el reconocimiento social o familiar que deberían.

- Adaptación a nuevas situaciones.

Muchas veces una enfermedad, cuyo uno de sus síntomas en la dificultad para hablar, evoluciona empeorando la situación general del paciente y haya que modificar la rehabilitación.



- Explicar y argumentar el tratamiento por el que ha optado y los motivos para no implementar sus posibles variantes.

- Razonamiento crítico.

En ocasiones, durante tratamientos para la reeducación vocal, la evolución del paciente no es positiva y en el plazo fijado, no se alcanzan los objetivos fijados, teniéndose que revisar el plan de intervención marcado y replantearse uno nuevo.

- Gestionar la relación con el otro.

- Evaluar y diseñar estrategias para la mejora de las capacidades comunicativas en entornos educativos formales y no formales.

- Capacidad de organización y planificación.

- Realizar informes de derivación hacia otros profesionales.

- Gestionar la relación con el otro.

Es prioritaria la relación del paciente con el logopeda, y viceversa, puesto que éste debe de tener confianza en que el tratamiento, si lo lleva a cabo de la manera acordada, va a funcionar.

- Evaluar y diseñar estrategias para la mejora de las capacidades comunicativas en entornos educativos formales y no formales.

Muchos de los pacientes con trastornos vocales, acuden a la consulta, únicamente porque les preocupa el estado de su voz en el entorno laboral, puesto que les imposibilita para su actividad profesional

- Capacidad de organización y planificación.

El plan de intervención se debe de fijar de una manera apropiada u ordenada.

- Sensibilidad hacia temas medioambientales.

- Conocimiento del desarrollo normal del lenguaje en los humanos.

- Habilidad en las relaciones interpersonales.

- Revisar el curso del tratamiento y las nuevas adaptaciones a realizar para optimizar su intervención.

- Tomar decisiones y asumir la responsabilidad de dicha decisión.

- Organizar, supervisar, dirigir e integrar actividades relacionadas con el ejercicio profesional, en las áreas de Salud, Educación, Bienestar Social, artes escénicas y ciencias de la Información correspondientes a la Administración pública y privada.

- Capacidad para evaluar la propia intervención profesional.

La autocrítica es necesaria para poder evolucionar y crecer en la profesión, ya que siempre aparecen nuevos tratamientos y estudios que pueden mejorar la labor que ha de realizarse.

- Participar en la elaboración, ejecución y evaluación de programas colectivos de salud y de educación, tanto en el área de la prevención como de la asistencia y de la investigación en temas relacionados con la Logopedia.



Uno de los ejemplos sería la aportación realizada en la conclusión de los estudios de grado.

- Trabajo en equipo.

Como ya he mencionado con anterioridad, es una de las competencias, y habilidades fundamentales en un logopeda, puesto que nunca se trabaja de manera individual, siempre es necesaria la aportación de las otras disciplinas relacionadas.

- Conocer los límites de sus competencias y saber identificar cuando sus pacientes necesitan un tratamiento pluridisciplinar.

En ocasiones la derivación profesional se realiza demasiado tarde, incluido en el logopeda y, es necesario, que cuando una intervención, para tratar un trastorno en la voz, no es efectiva, seguramente sea porque hay causas no detectadas por el logopeda, que deben ser valoradas por otro especialista.

- Dominio personal y práctico de las técnicas de voz y de otras técnicas corporales. Sin ellas sería impensable poder realizar una correcta intervención.

3. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS

3. Hipótesis y objetivos


Hay muchos estudios relacionados con éste tema, así como artículos, trabajos y diversas aportaciones a la materia, con lo cual, la novedad del estudio sobre los principales responsables de los trastornos de la voz, los nódulos, no es desconocida.

Realmente la necesidad para escribir sobre éste tema, pueda ser debida a la cantidad de casos en los últimos años de personas con disfonías orgánicas tratados en la consulta. Me he encontrado con muchos de ellos, que ya habían sido vistos muchas veces a lo largo de su vida, por presentar disfonías crónicas y a algunos que, habían recurrido a la cirugía para intentar solucionarlo, volviendo a aparecer con el tiempo, nuevas lesiones en los pliegues vocales.

3.1. Hipótesis del estudio

La voz es la principal carta de presentación, junto con el aspecto físico, de las personas. Es innegable que es muy importante lo que decimos, lo que pretendemos transmitir, pero igual o más importante, es la manera en los que lo decimos, la intensidad que empleamos, el tono utilizado, el timbre particular de cada sujeto y la diferente durabilidad de la voz de la persona. Las disfonías constituyen mi principal campo de actuación como logopeda, puesto que son la categoría de disfonía más numerosa dentro de las consultas diarias de la clínica en la que trabajo. En ellas se manifiesta una desviación del comportamiento vocal de las personas, producida por un mal uso de la voz. Es en estas alteraciones de la laringe donde hay mayor posibilidad de actuación mediante la reeducación logopédica

Según Behlau y Pontes, 1995, las disfonías funcionales pueden tener tres mecanismos causales. El primero sería un uso incorrecto de la voz, el segundo, las inadaptaciones vocales y la tercera, y no menos importante, las alteraciones psicoemocionales.

Los diagnósticos más frecuentes otorrino laringológicos son la fonastenia, los hiatus y la fonación de bandas, aunque también están los trastornos mutacionales, las disfonías psicógenas y una subclasificación que son producidos por el factor tensional, que serían las disfonías hiperfuncionales y las hiperfuncionales. Las más frecuentes son las primeras mientras que las segundas se producen por un defecto de cierre, presbifonía y atrofia (Farías 2017,2011).

Basándome en los pacientes tratados en la consulta cuya patología es la de presentar nódulos vocales y cuyo nexo en común es el de afirmar que desde que recuerdan, siempre han sufrido o padecido disfonías funcionales (que terminaron convirtiéndose en crónicas), teorizar sobre la posibilidad de que, en caso de haber sido tratados en la niñez para mejorar o corregir estos incorrectos hábitos o técnicas en la fonación, su lesión orgánica (Nódulos), no hubiese tenido lugar.

¿Podría ser posible reeducar la voz en la etapa infantil, de aquellos sujetos que mostrasen una incorrecta técnica vocal, detectándosela a tiempo (dentro de su ambiente escolar, social, familiar, etc…) mediante estudios y evaluaciones periódicas, para evitar así las posibles alteraciones orgánicas causantes de las disfonías mixtas y poder llegar a evitar la aparición biológica de las diversas patologías que puedan presentarse con el paso de los años? Yo pienso que si es posible.

En la consulta aparecen muchos pacientes derivados del departamento de



otorrinolaringología (algunos de pediatría), de todas las edades y con una característica común, todos presentan una incorrecta técnica respiratoria y tienen serias dificultades para poder relajarse. Se lleva a cabo una exhaustiva historia clínica y se realiza una exploración de la respiración que presentan, así como una evaluación de la voz del paciente y se contrasta con los informes y pruebas que aportan de otros profesionales. En los casos de los adultos que vienen a la consulta, son ya varios los casos que han aparecido en los últimos años, de los que ya habían sido intervenidos quirúrgicamente para quitarles nódulos bilaterales en los pliegues vocales y han vuelto a desarrolla la misma lesión al pasar el tiempo. En la mayoría de los casos habían sido tratados por un logopeda tras la primera intervención y su clínica había desaparecido, aunque nunca, según afirmaban, habían continuado la rehabilitación después de ello, simplemente realizaron la rehabilitación (unas 15‐20 sesiones) y habían continuado con su vida sin tener en cuenta nada más, no habiendo automatizado ni reeducado su manera de respirar ni de hablar. La justificación recibida, casi siempre era la misma, comentaban que no eran capaces de cambiar la manera de respirar que habían adquiridos desde niños, y que, si su técnica era incorrecta, por qué no les habían enseñado a hablar y a respirar en la etapa infantil si su técnica no era funcional, puesto que tenían tendencia a desarrollar patologías de la voz en la edad adulta. Esto me hizo pensar en que, si hay pruebas diversas que se aplican en los colegios, o pueden ser utilizadas por los padres o pedagogos, a los niños en la etapa escolar infantil, por qué no se podía evaluar, en éste mismo ciclo las diferentes técnicas respiratorias y vocales de los niños mediante pruebas estandarizadas. Con ello podría detectarse de una manera precoz y bastante eficaz, el tipo de respiración y las técnicas empleadas de los niños para rehabilitarlas tempranamente y así evitar posibles cirugías, que en algunos casos llevan a ser seguras intervenciones quirúrgicas (en ocasiones más de una cirugía) que a veces no solucionan el trastorno de la voz del paciente.

Para llevar a cabo el tratamiento, en las disfonías, primero que necesitamos es identificar y reeducar el mecanismo vocal inapropiado del paciente y/o los abusos vocales, ambos actos fonatorios responsables de la disfunción vocal y en su caso de las lesiones orgánicas que pueden presentarse.

3.2. Objetivos que se pretenden con el trabajo

1. Tratar de demostrar la relación entre las lesiones orgánicas en los pliegues vocales y las técnicas de fonación y respiración incorrectas. Mediante el apoyo teórico de todos aquellos sistemas que intervienen la producción de la voz, poder darnos cuenta, de que el mal uso de alguno de ellos produce un cambio significativo en los parámetros vocales llegando, en ocasiones, a convertirse en una lesión orgánica.

2. Intentar revertir los mecanismos que presenta el paciente que realiza un mal uso, y sobre todo un abuso, de la voz para conseguir la reversión de la lesión nodular en cuerdas vocales .Esto no siempre es posible y en numerosas ocasiones aparecen en la consultas pacientes que presentan lesiones orgánicas por un uso inadecuado de la voz, incluso algunos que ya han sido tratados quirúrgicamente y al pasar los años vuelven a la consulta del otorrino por habérseles reproducido los nódulos en las cuerdas vocales y se presentan de nuevo en la consulta para volver a realizar una rehabilitación vocal, que en un primer momento no se hizo correctamente, fue

3. Hipótesis y objetivos


incompleta o no llegó a resultar eficaz.

3. Con éste trabajo se pretende poner de manifiesto las escasas técnicas de detección de problemas vocales en la etapa infantil, para que puedan evitarse, en la medida de lo posible, las posibles lesiones orgánicas que puedan presentar estos niños en un futuro.

4. La terapia o rehabilitación que realizamos en el paciente siempre es más eficaz de manera precoz y de manera preventiva, puesto que nos permite actuar antes sobre las causas de la disfonía y evitar que, con el paso del tiempo, se originen lesiones permanentes secundarías a una fonación inadecuada. Es muy importante que la rehabilitación logopédica se lleve a cabo lo antes posible, en el mismo momento que se diagnostica la alteración funcional o ante la posibilidad de que se pueda llegar a desarrollar la disfonía

5. Elaborar una tabla o prueba diagnóstica fácilmente aplicable a la población infantil, para detectar posibles alteraciones psicoemocionales, inadaptaciones vocales, y un uso inadecuado de las técnicas respiratoria, posturales, fonatorias, etc…, y evaluar su efectividad. Con todo esto podría detectarse con mucha antelación, y se podría intervenir y reeducar tempranamente para evitar futuras alteraciones biológicas en el aparato fono‐respiratorio

4. FUNDAMENTACIÓN TEÓRICA

4. Fundamentación teórica


4.1. Morfología del aparato respiratorio

El aparato fonador es una estructura homogénea e indivisible, por lo tanto, cualquier modificación en alguna de las partes que lo forman, determinará una alteración en las demás y cualquier tensión muscular excesiva en cualquiera de ellas provocará problemas en la emisión de la voz y alteraciones en la laringe.

La respiración es el proceso por el cual ingresamos aire (que contiene oxígeno) a nuestro organismo y sacamos de él aire rico en dióxido de carbono.

El sistema respiratorio de los seres humanos está formado por:

4.1.1. Vías Respiratorias

La laringe tiene la función de proteger las vías respiratorias y de producir los sonidos bajo la acción del aire espiratorio. Se sitúa en la parte medial y anterior del cuello, por delante de la faringe. Cranealmente comunica, a través de la faringe, con la cavidad bucal y las fosas nasales, y caudalmente se continúa con la tráquea (fig. 1). Interviene en la respiración, la deglución y la fonación.

La laringe del niño se halla en una posición elevada en el cuello y hasta la edad de un año y medio o dos, la posición de la laringe del niño sigue elevada parecido a la de cualquier mamífero. Alrededor de los dos años empieza a descender, modificando la manera de respirar, de deglutir y de emitir sonidos. Hasta la edad de un año y medio o dos, la posición de la laringe del niño continúa siendo elevada, similar a la de cualquier otro mamífero. Tras el descenso de la laringe se produce una cavidad por encima de los pliegues vocales con la que los sonidos producidos por la laringe pueden ser modificados y hacerse audibles y así el niño es capaz de producir los sonidos del habla. Es este el momento en el que el niño dejará de deglutir y respirar a la vez. La baja situación de la laringe es la clave de nuestra capacidad para producir toda la variedad de nuestro lenguaje articulado.

El sistema respiratorio se compone principalmente de dos elementos que son las vías respiratorias y los pulmones.

Las vías respiratorias se componen de las fosas nasales, la faringe, la laringe, tráquea, bronquios y bronquíolos. La boca es un órgano por donde entra y sale el aire durante la respiración junto a las fosas nasales.

Las fosas nasales son dos cavidades situadas encima de la boca. Se abren al exterior por los orificios de la nariz y se comunican con la faringe por la parte posterior.



Ubicación de la Faringe en el tubo respiratorio.

La faringe se encuentra a continuación de las fosas nasales después de la boca y forma parte del sistema digestivo. Por ella pasan los alimentos que ingerimos y el aire que respiramos. Su extremo más alto se llama nasofaringe. La parte inferior ocupa la zona posterior de la boca y termina en la epiglotis, que es un pliegue cartilaginoso que impide la entrada de alimentos en la tráquea y además no obstaculiza el paso de estos al esófago. Las Trompas de Eustaquio comunican la faringe con el oído medio y equilibran la presión del aire en ambos lados del tímpano.

Ubicación de la Laringe en el tubo respiratorio.

La laringe está situada en el comienzo de la tráquea. Es una cámara hueca donde se produce la voz. La laringe está sujeta por medio de ligamentos al hueso hioides, situado en la base de la lengua.

El bastidor esquelético de la laringe es un conjunto de tres grandes estructuras cartilaginosas, epiglotis, cartílago tiroides y cartílago cricoides y varios pares de pequeños cartílagos, los más importantes de ellos son los llamados aritenoides. La epiglotis es un cartílago ancho situado por delante del tiroides que se extiende hasta la parte superior de éste.

La epiglotis está orientada hacia arriba, pero cuando sustancias sólidas o líquidas pasan desde la boca hacia el esófago, la epiglotis se pliega hacia abajo sobre la glotis, apertura que existe entre las cuerdas vocales, para evitar que la comida entre en la tráquea.

La tráquea es un conducto de doce centímetros de longitud, aproximadamente. Se extiende entre la laringe y los bronquios, y se sitúa por delante del esófago. La tráquea está



formada por numerosos anillos cartilaginosos, abiertos por su parte dorsal, que está pegada al esófago. Los anillos se distribuyen unos sobre otros y se unen mediante un tejido muscular y fibroso. La superficie interna se encuentra revestida por una membrana mucosa y ciliada.

4.1.2. Los Pulmones y la Tráquea

La tráquea se sitúa anterior al esófago y se extiende entre la laringe y los bronquios principales donde termina bifurcándose. Su función es la de llevar el aire hacia los pulmones o fuera de ellos.

Los pulmones son los órganos encargados de la respiración, su función principal es la de oxigenar la sangre, son elásticos, son suaves, esponjosos y flotan en el agua. Cada uno de los pulmones está envuelto en su pleura. El pulmón derecho está formado por tres lóbulos y el izquierdo por dos. La pleura es un saco de doble pared, una interna íntimamente unida al pulmón y una externa adherida a la pared torácica y a la cara más craneal del diafragma, y es por ello precisamente, que los pulmones siguen al diafragma y a las costillas en sus movimientos respiratorios. La capacidad de la cavidad torácica, durante la acción inspiratoria, aumenta en las tres direcciones del espacio. Al ensancharse el pulmón, se produce una reducción de la presión intraalveolar y el aire es inspirado hacia el interior.

El pulmón derecho es más grande que el izquierdo puesto que se encuentra dividido en tres lóbulos llamados superior, medio e inferior y el izquierdo solamente en dos, que son el superior y el inferior.

4.1.3. Diafragma

El diafragma es el músculo principal de la inspiración. Está situado como una lámina que separa la cavidad torácica de la abdominal y tiene la forma de una doble cúpula. Constituye el suelo de la cavidad torácica y del techo de la abdominal y cierra la abertura inferior de la caja torácica donde se inserta. Su cara caudal es cóncava y su cara craneal es convexa. En la inspiración, se contrae el diafragma, descendiendo, y durante la espiración se relaja, ascendiendo. El diafragma es el músculo más importante de la respiración. Cuando se contrae sus cúpulas derecha e izquierda se desplazan hacia abajo, adquiriendo una forma plana. Con este descenso aumenta el diámetro vertical de la cavidad torácica y por su origen, en la abertura inferior de la caja torácica, actuará sobre sus articulaciones determinando el movimiento de las costillas, y provocando el aumento del diámetro anteroposterior y transversal. Al producirse el aumento de los tres ejes del tórax los pulmones se llenan de aire. En la respiración diafragmática, el diafragma se contrae descendiendo y empujando a las vísceras del interior de la cavidad abdominal y empujando la pared del abdomen que se encuentra relajada y saliendo el vientre hacia fuera.

En el proceso de la inspiración podemos encontrar diferentes músculos implicados. Su acción es muy limitada respecto a la del diafragma y sólo actuarán en ocasiones concretas. Son denominados: músculos accesorios de la inspiración. Dentro de este grupo encontramos músculos que se insertan en la caja torácica. Entre ellos, los músculos pectorales, músculos del cuello y pequeños músculos profundos del tórax la cual los pliegues vocales están abducidos. En el habla la espiración es activa y está controlada por la musculatura abdominal. En la fonación las cuerdas vocales están aducidas y el aire espirado tiene que salir



por los pulmones con una cierta presión para poder abrir la hendidura glótica y producir la vibración de los pliegues vocales.

La espiración relajada consiste en un proceso pasivo en el que el ascenso del diafragma se produce por su elasticidad y la de los elementos de la cavidad torácica. Este retorno del diafragma determina la salida de aire intrapulmonar que pasará por la laringe. Las cuerdas vocales están aducidas y el aire espirado tiene que salir de los pulmones con cierta presión, para poder abrir la hendidura glótica y así producir la vibración de las cuerdas vocales.

El diafragma es el músculo que permite realizar los diferentes movimientos para la respiración.

Es un músculo extenso que separa la cavidad torácica de la abdominal. En los seres humanos el diafragma está unido a las vértebras lumbares, a las costillas inferiores y al esternón. En el proceso de la inspiración podemos encontrar diferentes músculos implicados. Su acción es muy limitada respecto a la del diafragma y sólo actuarán en ocasiones concretas. Son denominados los denominados músculos accesorios de la inspiración. Dentro de este grupo encontramos músculos que se insertan en la caja torácica y los principales son los músculos pectorales, los músculos del cuello y los pequeños músculos internos del tórax.

El diafragma de los seres humanos tiene forma elíptica y aspecto rugoso. Está inclinado hacia arriba y más elevado en la parte anterior que en la posterior, con forma de bóveda cuando está relajado. La respiración está asistida por la contracción y distensión de este músculo. Durante la inspiración se contrae y al estirarse aumenta la capacidad del tórax. Cuando se relaja el aire es expulsado.

4.2. Morfología de los pliegues vocales

La laringe contiene los pliegues vocales denominados más comúnmente cuerdas vocales. La presencia de estos pliegues determina la división de tres regiones distintas dentro del interior de la laringe. Se puede dividir en, compartimento superior o vestíbulo, que es el



espacio situado por encima de los pliegues vocales, le seguiría un compartimento medio, que incluye la glotis y los ventrículos laríngeos serían la región infraglótica. Según la Nomina Anatómica, la glotis sería la porción de la laringe donde se produciría la voz, e incluiría los pliegues vocales y el espacio comprendido entre ellas junto a los aritenoides que se denominaría hendidura glótica. Las articulaciones establecidas entre los diferentes cartílagos, se hallan reforzadas por pequeños ligamentos que las sostienen y, encontramos ligamentos que unen a la laringe con estructuras vecinas, como el hioides, y otros más que unen entre sí los demás cartílagos. El hioides es un hueso impar que se sitúa sobre la laringe y es el único del cuerpo que no se articula con otro hueso. Se encuentra suspendido del cráneo por pequeños ligamentos y estructuras musculares. Tiene forma de U, con una parte anterior o cuerpo y unas astas mayores que constituyen las ramas de dicha U. Ambas estructuras pueden palparse en el cuello. Tiene dos pequeñas astas que se dirigen hacia arriba y no son palpables. La laringe se une al hioides mediante una membrana ligamentosa, llamada membrana tirohioidea. En el hueso hioides se insertan la lengua por un lado y, por el otro, los músculos extrínsecos de la laringe. Estos músculos llevan hacia arriba y hacia abajo al hueso hioides y arrastran consigo a la laringe y a la lengua. Las tres estructuras constituyen un bloque funcional inseparable tanto durante la fonación como durante la deglución. Dentro del grupo de ligamentos propios de la laringe se encuentran los ligamentos vocal y vestibular por constituir el esqueleto de los pliegues vocales (cuerdas vocales) y vestibulares (cuerdas vocales falsas). Estos ligamentos son bilaterales y se extienden desde el tiroides al aritenoides correspondiente. Los vestibulares se sitúan cranealmente a los vocales.

Fuente: Dr. Vallejo Valdezate

4.3. Las lesiones más frecuentes de las cuerdas vocales: nódulos.

Los nódulos vocales son la lesión orgánica más frecuente que causa disfonía. Suelen producirse por abuso vocal o bien por infecciones, alergias o reflujo. Son lesiones bilaterales que en general se dan en el tercio medio de las cuerdas vocales. Los pólipos, por el contrario, suelen ser lesiones unilaterales secundarias a una irritación crónica de las cuerdas vocales. El



edema de Reinke es una inflamación que se produce en las cuerdas vocales, generalmente por tabaco o abuso vocal, a causa de la acumulación de material mucoso. El cáncer de laringe se relaciona también con el consumo de tabaco y el alcohol. Suelen ser lesiones únicas, rugosas y ulceradas que en ocasiones se asientan sobre lesiones premalignas. Existen enfermedades sistémicas que pueden afectar a las cuerdas vocales, como la amiloidosis, la artritis reumatoide, el lupus, el síndrome de Sjögreno y el hipotiroidismo. Existen diferentes funciones neurológicas que pueden producir parálisis unilaterales o bilaterales de las cuerdas vocales. Los nódulos vocales son crecimientos benignos (no cancerosos) en ambas cuerdas vocales causados por el abuso de la voz. Con el tiempo, el abuso continuo de las cuerdas vocales tiene como resultado un tejido inflamado en cada una de las cuerdas vocales. Estos pueden endurecerse y transformarse en lesiones similares a un callo llamados nódulos. Mientras más se prolongue el abuso de la voz, más se agrandarán y endurecerán.

El nódulo de cuerda vocal es una pequeña formación redondeada que afecta a una o ambas cuerdas vocales e impide que su cierre sea completo, generando hiatus, pérdida de aire y disfonía concomitante.

Fuente: Logopedia Aranjuez. Natalia Redondo. Logopeda.

Los nódulos son pequeñas tumefacciones situadas en el medio de la cuerda vocal ligamentaria, una frente a otra, ligeramente por debajo del borde libre. Su aspecto es variable, suelen ser de tamaño pequeño, o bastante redondeados, sobre todo en el niño. Pueden ser blancos o de color rosado, coloreados por una fina red vascular.

Del desequilibrio muscular que han originado los nódulos, estado prenodular, el paciente presenta una disfonía con hipertonía vestibular, una fuga glótica posterior y un acúmulo de secreciones (mucosidad).

La emisión de sonidos de baja intensidad resulta difícil, sobre todo en las frecuencias graves.

Los nódulos fibrosos o hiperplásicos conducen a una irregularidad de la frecuencia vibratoria y por tanto a un timbre más bien ronco.

4.4. Parámetros que debemos tener en cuenta

Es necesario tener en cuenta todos los parámetros a la hora de realizar una evaluación de



la voz del paciente. Tendremos que valorarlos todos, evaluar el tipo de respiración que presenta, la tonicidad de la musculatura empleada y el control corporal y postural del paciente.

4.4.1. Parámetros de la voz

Extensión tonal: Se puede definir como la franja tonal que una persona es capaz de producir emitir, y que abarcaría desde los más graves a los más agudos. Puede extenderse desde el tono más grave, como por ejemplo el de su tos, hasta el sonido más agudo que sea capaz de emitir, como puede ser el de un grito.

Tesitura de la voz hablada: Tonos que se utilizan en la conversación sin generar fatiga vocal. Suele ser un tercio de la gama potencial que puede emitir un sujeto.

Tesitura de la voz cantada: Rango de tonos que una persona es capaz de emitir desde los graves a los agudos, considerando la comodidad y la estética.

Prosodia: Se llama así a la melodía del habla y las frecuencias (tonos) que realizadas durante una conversación espontánea. Está directamente relacionado con los sentimientos, con las emociones y con los estados de ánimo que presenta en ese momento. Puede ser monótona o con muy poca variación, una producción excesiva y con variaciones extremas, o una voz adecuada.

Flexibilidad tonal: Nos muestra la posibilidad que posee el paciente para conseguir cambiar los tonos.

Tono Medio Hablado: Es el tono más usado por el sujeto durante la conversación. Puede ser considerado como el tono medio utilizado, de una persona al hablar.

Tono Óptimo: Se trata del rango tonal que se utiliza para producir la voz de la manera más cómoda y con la menor cantidad de tensión laríngea y la mayor comodidad del paciente, en relación con el esfuerzo físico que tiene que realizar.

Quiebres tonales: Se trata de un cambio involuntario y de manera brusca del tono. Suele aparecer cuando se dirige hacia los tonos agudos. En la pubertad es considerado normal (afecta más a hombres que mujeres) y se denomina cambio mutacional. Su presencia se puede relacionar también con cansancio vocal, tensión, tono desplazado, etc.

Temblor de voz: Se refiere a las variaciones constantes y de manera involuntaria de la intensidad y/o del tono de rápida velocidad, que se producen en la emisión de la voz.

Volumen de voz: En la voz la intensidad o volumen es el grado de fuerza con que se emite una voz (se mide en decibelios). Se puede considerar que el susurro tiene 30 dB, que el habla conversacional estría en torno a los 80 dB y que la voz proyectada serían unos 80 dB. Si la producción de voz es muy intensa posiblemente se pueda deber a una sobre esfuerzo del aparato de la fonación, mientras que, si la intensidad es muy baja y el timbre se escucha con escape de aire, siempre hay que valorar la posibilidad de un mal cierre glótico que puede tener su origen funcional u de origen orgánico.

Volumen Intenso: La mayor intensidad que es capaz de emitir el sujeto que



correspondería al volumen más intenso (fuerte) que puede ser emitido. El volumen intenso mide la resistencia glótica. Un mal uso o sobreesfuerzo daría lugar a patologías en el paciente e indirectamente se puede evaluar la capacidad del paciente para lograr una máxima presión subglótica, evaluar también el rendimiento de las cavidades de resonancia, la función respiratoria, averiguar si es o no correcta y en general el manejo técnico vocal que permite lograr la intensidad máxima de una manera. Para evaluar éste parámetro, el paciente tiene que hablar, contar, leer, mientras va elevando la intensidad o volumen. Algunos no son capaces, otros lo consiguen elevando el tono y no la intensidad, y otros, realizan un sobre esfuerzo vocal.

Dinámica del habla: Se define como las variaciones de Intensidad de la voz durante el habla espontánea. Depende directamente, de cómo sea la forma de ser del paciente, su manera de expresarse, la forma que tiene de decir las cosas, si es muy o poco emocional, la personalidad que presenta, y la suavidad o dureza, de su manera particular de hablar.

Campo vocal: El campo vocal se formaría uniendo el rango dinámico del paciente con el rango vocal de que es capaz. El primero de ellos sería al rango de intensidades que comprendería desde la menor a la mayor intensidad y el rango vocal correspondería al rango de los tonos, desde el grave al más agudo.

Inicio vocal: Sería la manera en que se inicia el sonido. Fisiológicamente corresponde a la manera que tienen las cuerdas vocales de aproximarse y al grado que alcanzan de tensión laríngea. El inicio vocal puede ser duro y es característico de la hipertonía cordal y de la fuerte aducción de las cuerdas vocales, el soplado corresponde a una aducción insuficiente de las cuerdas vocales y se relaciona con hipotonía cordal y el isocrónico o suave se caracteriza porque existe una coincidencia de la fase espiratoria con el inicio de la emisión. No hay pérdida de aire ni exceso de tensión.

Tiempo Máximo de Fonación: Es la capacidad de mantener la fonación durante cierto periodo de tiempo después de una inspiración. Se puede medir de varias maneras y aporta varios datos sobre el control respiratorio del paciente siendo una prueba de eficiencia glótica. Se relaciona con el control de las fuerzas aerodinámicas de corriente pulmonar y las fuerzas mioelásticas de la laringe.

Calidad de la Emisión: La cualidad vocal es un término utilizado actualmente para designar a un conjunto de características que identifican a una voz. Antiguamente se llamaba o conocía como el timbre de la voz. La emisión normal es aquella voz en la que los parámetros vocales se encuentran dentro de rangos normales y esto se percibe y reconoce como una voz sana. Las disfonías podrían definirse como la alteración de una o varias de las características vocales. Una correcta emisión de la voz está relacionada con la correcta aducción de las cuerdas vocales, la relación que existe entre sonido y ruido. Las voces se podrían clasificar como, una voz normal, disfónica o afónica

Escala de GRBAS: Es una escala que fue divulgada por Minoru Hirano en 1981. Se utiliza para realizar una evaluación perceptual de 5 parámetros: G: grade (grado de disfonía). R: rough (ronca). B: breathy (soplada). A: astenic (fatigada). S: strain (tensa). ausencia)



Estabilidad de la voz: Es sistema nervioso central es el responsable de que exista la estabilidad en la voz. Como ya he apuntado más arriba, se puede realizar una sencilla valoración auditiva para evaluar la relación existente entre las fuerzas miolásticas de la laringe y las fuerzas aerodinámicas de la corriente pulmonar. Una estabilidad inadecuada puede indicar desde la falta de entrenamiento vocal y alteraciones emocionales, y como el sistema nervioso central es el responsable de dicha estabilidad puede hacernos sospechar sobre alguna patología de base neurológica.

Homogeneidad de la voz: La homogeneidad es la cualidad vocal similar en la extensión dentro de un mismo registro de voz. La voz se percibe perceptualmente como una voz pareja, sin cambios de cualidad ni calidad.

Flexibilidad de la voz: Es la facilidad del paciente o la habilidad que tiene para poder modificar los parámetros de la voz que están relacionados con el tono, la intensidad, el timbre y la duración.

Foco resonancial: El sistema de resonancia de la voz de un ser humano consta de cuatro principales resonadores que son la cavidad oral, la cavidad nasal, la faringe y la laringe. Según cómo actúen estas cavidades durante la producción de la voz, podemos hablar de diferentes tipos de resonancias del paciente. Si el foco vertical de resonancia es bajo, perceptualmente es una voz atrapada en la garganta, con poca proyección, emisión tensa, característica metálica de la voz, por rigidez de las estructuras estaríamos hablando de un tipo de resonancia laringo‐faríngea. La resonancia hipernasal, también llamada rinolalia abierta o hiperrinolalia corresponde al uso excesivo de la cavidad nasal. La resonancia hiponasal se debe a la reducción del componente nasal. Y pude expresarse de dos maneras, hiponasalidad anterior o hiponasalidad posterior.

Nasalidad Asimilativa: Se produce cuando se ve alterada la rapidez de cierre del velo faríngeo.

Nasalidad compensatoria: Es necesaria para aquellos pacientes que ejercen demasiada tensión al hablar y constituye un mecanismo de alivio para dicha tensión muscular y un mecanismo de ayuda para la proyección de la voz.

Brillo de la Voz: También se le conoce como mordiente de la voz.

Apertura Bucal: Es la cavidad o espacio que es capaz de alcanzar un sujeto durante la producción de un sonido y repercute sobre los parámetros vocales. La escasa apertura bucal obstaculiza el paso del sonido, afectando la intensidad y proyección de la voz, pero una excesiva apertura puede afectar a la articulación temporo‐mandibular.

Colocación de la voz: Consiste en una adecuada regulación o colocación del sonido en relación al acoplamiento acústico de las cavidades de resonancia con el generador glótico. Una colocación anterior produce sensaciones de vibración sobre todo en la zona labial y nasal produciéndose la vibración de los mismos ya que el proceso de conversión de energía en la glotis es eficiente y aparece una transferencia de energía desde los pliegues vocales hacia los labios y la nariz. Estas vibraciones son distribuidas por toda la cabeza, el cuello y el tórax. Si no se trasfiere de manera correcta la energía o es pobre, las vibraciones continúan en el mismo



lugar siendo difícil conseguir una resonancia de la voz correcta.

Color de la voz: Acústicamente depende del grupo de armónicos más amplificados. La voz puede ser: voz oscura, voz clara o media.

Parámetros de articulación: La articulación se define como la posición específica adoptada por los órganos articulatorios en el momento de la producción del sonido o también se puede considerar como el movimiento de estos órganos para pasar de una posición a otra. Los órganos articulatorios son los labios, la lengua, los dientes, el paladar duro, el paladar blando, los alveolos, la mandíbula, las mejillas y el maxilar superior.

4.4.2. Parámetros respiratorios

Para evaluar los músculos respiratorios primeramente hay que conocer cuáles son aquellos músculos que intervienen en la respiración teniendo en cuenta que hay varios músculos que intervienen en mayor o menor medida y que además realizan distintas acciones. Es necesario evaluar la acción de cada uno de esos músculos en forma individual pero también de manera conjunta. Los principales músculos que intervienen son el diafragma, los músculos intercostales, los rectos abdominales, los músculos transversos, el músculo dorsal ancho, el dorsal largo, el oblicuo mayor y los menores, el esternocleidomastoideo, el serrato mayor y menor, los pectorales, el trapecio y los escalenos.

Para evaluar el tipo respiratorio de cada paciente debemos fijarnos en la zona del cuerpo que más se moviliza o mueve a la hora de realizar una inspiración y una espiración, fijándonos de manera visual, cual es, si se moviliza más el tórax o el abdomen. El tipo espiratorio puede ser torácico, abdominal o costo‐diafragmático. El tipo de respiración combinada, costal y diafragmática, es el considerado como el más correcto y más eficiente para el uso profesional de la voz. El hecho de que una persona mueva su parte costal alta no implica necesariamente que exista un tipo respiratorio alto. Lo importante es valorar cual es la zona que más trabajo o esfuerzo hace al inspirar.

Para evaluar el modo respiratorio, debemos fijarnos cuál es la vía por la cual, el paciente, ingresa mayor parte del aire a los pulmones. Los modos respiratorios pueden ser nasal (ingreso del aire por la nariz), oral (ingreso por la boca), o mixto (ingreso por la nariz y la boca). Se suele considerar que en reposo es más correcto el modo nasal, mientras que en el uso de la respiración para la voz hablada o cantada es correcto el mixto.

Es importante valorar y evaluar, para poder detectar cualquier patología, la coordinación que tiene el paciente entre la respiración y la fonación Hay una estrecha relación y en parte en esto se basa este trabajo, en la necesidad de la correcta coordinación entre el sistema respiratorio y el sistema fonatorio. Una mala sincronización, o un sobre esfuerzo por parte de alguno de estos sistemas, daría lugar a una disfonía funcional en el paciente.

Para llevar a cabo la evaluación del paciente derivado de foniatría, para valorar las posibles disfunciones de la voz mencionadas anteriormente, debemos pedir que realice emisiones de voz, para así ser capaces de saber si alcanza o no, el nivel fonatorio que esperamos. Un nivel adecuado de su voz sería que presentase unos correctos parámetros al hablar, como los citados y definidos en los puntos anteriores, como pueden ser, los más sencillos de detectar en una primera entrevista, el tono adecuado, un volumen correcto y una durabilidad esperada. El apoyo respiratorio es el soporte muscular respiratorio que debe



tener la producción de la voz y debe ser totalmente dinámico y flexible. Casi siempre va a depender del tipo de emisión que se esté realizando. No debe provocar tensiones innecesarias en el cuerpo. La presión respiratoria es el flujo de aire que pasa a través de la laringe durante la fonación, este flujo puede tener diferentes fuerzas en su salida y está relacionado con el uso de la voz. Su relación está estrechamente ligada con la coordinación fono‐respiratoria y al soporte respiratorio, uno de los factores del cual depende la intensidad de la voz es la presión espiratoria.

Habría que valorar el tiempo que es capaz una cada persona de mantener la espiración y entrega información sobre el control espiratorio que tiene la persona.

La capacidad de ingreso del aire a través de los orificios de la nariz, de forma separada, se denomina permeabilidad nasal. Si la entrada de aire se produce simultáneamente por ambos lados de la nariz y si el paciente es capaz de respirar vía nasal sin agitarse, nos mostrará que lo hace correctamente.

4.4.3. Parámetros de tonicidad

La tonicidad es el estado se semi‐contracción de los músculos del cuerpo. En la evaluación vocal se debe realizar la valoración de la tonicidad de varios músculos vinculados con la producción de la voz tales como músculos suprahioídeos, infrahioídeos, los músculos cervicales y los músculos faciales. Se valorará la tensión laríngea y la altura laríngea, tanto en reposo, como en fonación y se llevará a cabo mediante la palpación, los movimientos del cuello y la observación visual, durante la producción de voz y en reposo. Debemos considerar la flexibilidad muscular como un componente fundamental para la correcta emisión de voz.

4.4.4. Parámetros de postura

La verticalidad es muy importante en los pacientes con disfonías disfónicas, puesto que, para lograr un correcto trabajo muscular para una correcta respiración, necesitamos que todos los órganos que intervienen se encuentre colocados adecuadamente, y esto solamente es posible, manteniendo una correcta verticalidad corporal.

Es importante evaluar la postura corporal ya que es probable que una persona con alteración de la postura pueda estar realizando compensaciones musculares inadecuadas que estén afectando la eficiencia fonatoria, calidad de la resonancia, apoyo respiratorio, libertad de movimiento, entre muchas otras. Una correcta postura consiste en la alineación del cuerpo con la máxima eficacia fisiológica y biomecánica, que minimice los esfuerzos y las tensiones realizadas por el sistema de soporte a causa de la gravedad. Se debe realizar evaluación de la postura estática y dinámica (en movimiento). Ambas también incluidas durante la producción de voz hablada y/o cantada. Además, se debe considerar la evaluación de movimientos faciales asociados al habla o el canto. Todo lo señalado no se debe disociar del sonido de la voz. No perder de vista que estamos evaluando la postura en función de la voz. La evaluación se hace a través de líneas gravitatorias representada por una línea vertical y varias horizontales que recorre puntos específicos, a través de los ejes de las articulaciones.



4.5. Evaluación funcional de la voz

En el artículo de divulgación científica en el área vocal Fonoaudiólogo, Marco Guzmán, vicepresidente de la Fundación Iberoamericana de voz cantada y hablada nos informa sobre la evaluación funcional de la voz. En su artículo afirma que la evaluación funcional de la voz es el proceso mediante el cual el fonoaudiólogo o el logopeda, valoran cada uno de los parámetros de la voz. Como resultado de este proceso se obtiene una visión del estado de la voz del paciente. Para llevar a cabo la evaluación vocal, el fonoaudiólogo debe aplicar diferentes pruebas y procedimientos con el objeto de valorar cada uno de los elementos que intervienen en la producción de la voz hablada y cantada. Estos elementos se evalúan en gran parte a través de valoración perceptual auditiva, palpación y observación visual, lo que convierte a este tipo de evaluación en subjetiva. Es conveniente complementar esta evaluación funcional con el uso del laboratorio de la voz que es objetiva, derivando al paciente a un especialista si percibimos alguna anomalía). Todos los parámetros vocales considerados en la evaluación fonoaudiológica funcional subjetiva de la voz, los podemos clasificar en los siguientes grupos: Parámetros de emisión, resonancia, articulación, respiración, tonicidad y postura. Otra forma de agrupar los parámetros vocales es en: tono, intensidad, timbre y duración.

4.6. Técnicas de reeducación vocal

Para iniciar una reeducación vocal a cualquier paciente, siempre es necesario realizar, primeramente, una evaluación completa de su voz, observar e informarse sobre sus hábitos, analizar su modo de respiración, e intentar darse cuenta sobre su estado psicoemocional en general, para así poder determinar las posibles causas externas que, de una u otra manera, puedan influir en la producción de su voz.

Para tratar de modificar la tonalidad y el sobreesfuerzo, que el paciente ejerce, en los músculos relacionados, es necesario utilizar aquellas técnicas de relajación que le resulten más adecuadas.

4.6.1. Entrenamiento autógeno de Schultz

Schultz se planteó con su método que los seres humanos fueran capaces de obtener los beneficios que aporta la hipnosis sin que fuese necesario someterse a la voluntad de otra persona.

Uno de los componentes principales responsables de las disfonías funcionales, es la tensión a la que se someten los músculos fonatorios, mediante las diferentes técnicas de relajación, lo que se pretende es modificar los hábitos fonatorios de hiperfunción del paciente, para conseguir de este modo el retroceso de las bandas ventriculares.

El aprendizaje de este ciclo del entrenamiento autógeno de Schultz requiere entre tres meses y un año, la duración de cada ejercicio puede oscilar entre cinco minutos y media hora, podemos observar que conforme aumenta la práctica el tiempo parece extenderse por sí mismo. Al principio es recomendable una duración más breve, de alrededor de cinco



minutos realizando el ejercicio tres veces al día. Poco a poco iremos incrementando la duración del ejercicio y con ello sus efectos se ampliarán y se mantendrán en el tiempo.

Los efectos de que hablamos se refieren en esencia a un aumento de los niveles de calma, expresados en la práctica por una menor afectación en relación a los sucesos tanto externos como internos. Está demostrada la profunda relación existente entre, las disfonías funcionales y la falta de relajación. Es fundamental alcanzar un estado muscular adecuado de los órganos fonoarticulatorios para una correcta fonación, una disminución del tono muscular, y en suma una sensación de tranquilidad que perdura a lo largo del día, son imprescindibles para una buena técnica vocal, incluso en situaciones en que antes era impensable.

El entrenamiento autógeno no es un estado de hipnosis, ni un estado de sueño, puesto que nuestra atención está muy presente. Es un estado similar de relajación en el que algunas de nuestras funciones superiores parecen estar a nuestra disposición, una emoción tranquila, un pensamiento claro y surgen con la práctica.

4.6.2. Técnicas vocales

Una vez, que hemos logrado que el paciente, y sobre todo las zonas implicadas en la producción de la voz, esté menos tenso, practicaremos técnicas correctas de respiración para, más adelante trabajar con él, aquellos ejercicios vocales necesarios para su rehabilitación.

Deberíamos ser capaces de producir la voz sin ocasionarnos ninguna lesión durante el proceso. Esto, en numerosas ocasiones, requiere de una gran capacidad de control y de alerta de cuál es nuestra forma de hablar y nuestro modo de respirar

La voz debería de ser capaz de transmitir todos los matices de significado del mensaje que pretendemos transmitir.

4.6.2.1. Técnicas vocales diarias para mejorar las disfonías

- Dedicar unos minutos a la relajación.

- Vocalizar correctamente.

- Vigilar la altura.

- Utilizar los resonadores superiores.

- Los labios y lengua han de estar firmes y relajados.

- Repetir frases a distintas alturas.

- Leer a media voz, con respiración controlada unos minutos al día para aprender dominar la voz y mejorar la emisión.

- Leer trabalenguas muy despacio y aumentar la velocidad.

- Empezar a hablar con calma y poca intensidad.

- Cuando tenemos la voz cansada, realizaremos un bostezo reprimido, y seguiremos hablando por encima del paladar, articulando y proyectando la voz hacia los resonadores.



- Evitaremos carraspear, y en su lugar utilizaremos utilizar agua en periodos breves de tiempo.

Fuente: Dr. Vallejo Valdezate

5. MATERIALES Y METODOLOGÍA

5. Materiales y metodología


5.1. Proceso del trabajo

Los sujetos sobre los que se basa este trabajo, son un grupo de diez historias clínicas de pacientes tratados en la clínica, con edades, profesiones, sexos y evolución diferentes, pero que tienen en común, el haber padecido disfonías desde muy pronta edad, el presentar, o haber tenido nódulos en las cuerdas vocales, y poseer un modo respiratorio incorrecto desde la niñez. Además, coinciden, en que ya desde niños tenían episodios disfónicos cuando realizaban un abuso continuado de la voz, y además en la evaluación llevada a cabo en el momento en el que acudieron a la consulta. Durante los últimos años las consultas de logopedia, por trastornos de la voz han aumentado de manera significativa en mi clínica, llegándose a duplicar, incluso a triplicar en los últimos años. Esto puede ser debido a muchos factores, que nada tienen que ver con el aumento de la patología en la población, puesto que existen múltiples factores que pueden haber motivado tal incremento. No es de extrañar, que muchas de las derivaciones a la consulta de logopedia, sean por la saturación que existe en otros centros y también, por la rapidez de los diagnósticos dados los grandes avances en este campo de los últimos años.

Al realizar la anamnesis de estos pacientes en concreto, derivados de foniatría, cabe destacar, que en la mayor parte de los casos, refieren problemas de la voz durante su etapa infantil y su adolescencia, comentando que en numerosas ocasiones, cuando realizaban esfuerzos prolongados de la voz (conciertos, fiestas, etc…), se encontraban en un periodo de estrés (exámenes, dificultades familiares, etc…), o realizaban algún esfuerzo físico prolongado dónde tuviesen que coordinar la respiración y la fonación, casi siempre presentaban los días posteriores algún tipo de trastorno vocal (afonía, disfonía, molestias,…etc.). Esta sintomatología, unida a que durante la exploración en la consulta, no tenían una adecuada fonatoria ni respiratoria (falta de coordinación de la respiración a la hora de hablar, dificultad para realizar espiraciones controladas, un modo incorrecto de inspiración, etc…), daba lugar a pensar que desde siempre, habían mantenido unos parámetros incorrectos a la hora de hablar, llegando a la edad adulta con disfonías funcionales persistentes y en muchos casos, desarrollando disfonías orgánicas adquiridas (disfonías mixtas). Estas últimas, habían sido tratadas en alguna ocasión, a lo largo de su vida, pero nunca había llegado a desaparecer la clínica por completo, teniendo que recurrir a la cirugía para intentar solucionarlo. Algunos de estos pacientes reprodujeron los nódulos vocales, varios años después, y aparecieron en la consulta para poner solución a sus problemas de voz, antes de volver a recurrir a una nueva intervención, aconsejados por el especialista, puesto que consideraba que la causa de sus lesiones se debía, principalmente a un problema en las técnicas de fonación adquiridas desde la infancia.

Los soportes utilizados para la realización de éste trabajo, son las historias clínicas facilitadas por la clínica Valladolid Salud, de aquellos pacientes a los que he tratado en el gabinete de logopedia (en dicha clínica) por presentar nódulos en los pliegues vocales.

Las aportaciones bibliográficas que han sido necesarias utilizar para la fundamentación teórica, están claramente mencionadas en el apartado de bibliografía, así como de libros, artículos, estudios e internet.

6. RESULTADOS Y DISCUSIÓN

6. Resultados y discusión


Los pacientes de este estudio tienen cosas en común como el de estar diagnosticados de la misma patología (nódulos vocales), haber padecido trastornos de la voz desde la niñez, mantener, en el momento de iniciar el tratamiento, una respiración costal o superior, poco funcional, necesitar modificación de la postura..., pero también importantes diferencias, puesto que eran de diferentes edades, sexo, realizaban distintos hábitos diarios (alimentación, deportistas, dietas, profesión, …), y la evolución de su enfermedad.

Para no extenderme demasiado, y como ya son mencionadas las historias de estos sujetos en los anexos, detallaré únicamente, la intervención y la evolución y los resultados de cuatro de ellos. Los pacientes seleccionados (pacientes 3 y 4) tienen en común que los dos primeros (sujetos adultos) fueron intervenidos quirúrgicamente de los nódulos que presentaban, y de haberlos reproducido con el paso de tiempo (no presentándolos en la actualidad). Los otros dos sujetos seleccionados (pacientes 8 y 10), son adolescentes que acudieron a la rehabilitación foniátrica diagnosticados de nódulos vocales y que, actualmente, no presentan secuelas orgánicas.

El primer paciente (Paciente 4) es una mujer de 53 años que siempre había tenido alteraciones de voz, comenta durante la entrevista, que siempre que salía por la noche y hablaba más tiempo de lo habitual, elevaba el volumen debido al ruido ambiental, bebía algo frío o dormía menos de lo habitual, al final de la noche o al día siguiente, le dolía la garganta y aparecía disfonía vocal durante varias semanas. No presentaba ninguna enfermedad asociada, ni era fumadora ni consumidora habitual de alcohol, ni existían antecedentes familiares de trastornos de la voz.

En la edad adulta, debido a su trabajo como dependienta, perdía la voz cuando había abusado de ella, llegando en ocasiones, a no poder hablar al final de la jornada laboral (afonía). Fue diagnosticada por el departamento de otorrino laringología (en una de las muchas ocasiones en las que tuvo que acudir a lo largo de su vida) de nódulos vocales, y fue operada hace más de 10 años. La disfonía pareció remitir, pero al cabo de unos años, apareció de nuevo al reproducirse la lesión.

Comenzamos la rehabilitación logopédica en el año 2016 y actualmente, como mostró la última revisión mediante laringoscopia, habían desaparecido los nódulos de los pliegues vocales. Fueron necesarias 34 sesiones, una vez a la semana y de un tiempo medio de unos 45 minutos cada una.

El segundo paciente (Paciente 3) es un varón de 43 años que también afirmaba haber padecido trastornos de la voz durante toda la vida. Había sido intervenido quirúrgicamente (nódulos vocales) en el año 2007 y había vuelto a manifestar de nuevo toda la clínica anterior volviendo a presentar nódulos en las cuerdas vocales. Su profesión es la de comercial por lo que se pasa todo el día hablando. Comentaba en la entrevista que tenía disfonías recurrentes y dolor desde hace varios años. Ya había realizado tratamiento logopédico anteriormente, aunque no consiguió ´modificar los patrones fonatorio y respiratorios que presentaba. La rehabilitación clínica fueron 27 sesiones (45 minutos 1 día a la semana), y actualmente no presenta lesiones orgánicas.

El caso del paciente número 8 es el de una adolescente de 14 años, estudiante, deportista, aparentemente tranquila, sin antecedentes familiares de disfonías. No refería consumo de tabaco ni de otras sustancias, ni tomaba ninguna medicación. Se presentó en la consulta en el año 2015, comentando que los nódulos habían sido diagnosticados recientemente y que siempre había tenido problemas y variaciones en la voz, sobre todo después de utilizarla



durante un tiempo prolongado, (cumpleaños, vacaciones, reuniones familiares…). Actualmente, tras 65 sesiones, está dada de alta en logopedia, puesto que han desaparecido los nódulos y ha adoptado y automatizado las técnicas correctas para realizar una respiración, relajación muscular y técnicas vocales adecuadas. Se realizó un número tan elevado de sesiones por tratarse de una adolescente, y no ser aún consciente de la importancia de la reeducación de la voz para su vida futura.

El último paciente que describiremos (paciente 10), es otra estudiante adolescente, de 14 años de edad, que tampoco refiere antecedentes familiares de disfonías, ni tiene ninguna patología asociada. No es consumidora de sustancias tóxicas, ni toma ninguna medicación. Además de sus estudios escolares, es cantante y realiza estudios musicales. Actualmente la lesión orgánica (tras una rehabilitación logopédica de 11 meses) de sus cuerdas vocales (Nódulos), ha desaparecido.

La rehabilitación llevada a cabo con estos cuatro sujetos fue muy similar, si bien con aquellos que presentaban menor edad (Pacientes 8 y 10), se necesitó un mayor número de sesiones. Lo primero que trabajamos fueron las pautas diarias necesarias para desarrollar una higiene vocal adecuada. Se les informó y se les explico de una forma adecuada y sencilla, de la necesidad de cambiar ciertos hábitos posturales incorrectos, mostrándoles la importancia de la verticalidad. Terminaron siendo conscientes de la postura corporal que debían adoptar para mantener una posición torácica funcional para la respiración y la fonación que trabajaríamos más adelante, así como la correcta utilización de los músculos implicados en ella.

Todos ellos presentaban un modo respiratorio torácico costal, con inspiraciones bucales poco funcionales, que junto con la falta de coordinación fono respiratoria, impedían la correcta utilización del impulso del aire para la correcta vibración de las cuerdas vocales.

Se trabajó, con todos ellos, la respiración diafragmática, empleando un alto número de sesiones en automatizar éste proceso respiratorio.

La relajación corporal, como se ha mencionado a lo largo del trabajo, es fundamental para lograr un grado óptimo de tensión entre todos los sistemas relacionados con la producción vocal. No es posible disminuir el grado de tensión en la musculatura relacionada con la laringe si no lo hacemos con todo el resto de los grupos musculares implicados en el proceso. Para relajar una parte, debemos relajarlas todas. Las técnicas de relajación utilizadas con los pacientes, han sido mencionadas y descritas claramente el apartado 4.6.1., trabajándolas de manera individual con cada paciente y adaptándolas a su grado de tensión y a su edad. Se realizaron varios ejercicios combinado distintas técnicas. Para la relajación se intentaba que los sujetos lograsen alcanzar un estado de reposo físico y moral, dejando los músculos en completo abandono y la mente libre de toda preocupación. Se le recomendaba al paciente dedicar unos minutos al día a la relajación individual en su casa. para liberar posibles tensiones (sobre todo hombros y cuello).

Lo último que hemos intervenido en estos sujetos, han sido sus técnicas vocales (aunque, algunas veces, los procesos de rehabilitación de todas las técnicas erróneas o inadecuadas que presentaban se han efectuado simultáneamente). Estos mecanismos correctos de fonación, y sobre todo de coordinación del sistema respiratorio, con la voz, están descritos en el apartado 4.6.2. (Técnicas Vocales).

Se les enseñaban y se realizaban con ellos ejercicios de resonancia, articulación,



vocalización e impostación (colocación de la voz) para que fuesen capaces de producir la voz sin que les ocasionase ninguna lesión durante el proceso. Deberían ser capaces de usar la voz enérgicamente, y al máximo, durante mucho tiempo al día, para lograr tenerla tan libre y flexible al finalizar el trabajo diario como al principio.

Algunos ejemplos de los ejercicios realizados en las sesiones de rehabilitación logopédica, para intentar rehabilitar las disfonías de estos pacientes, serían:

Articular bien las palabras (aumentar la flexibilidad de la voz).

Forzar menos la voz.

Vocalizar.

Vigilar la altura.

Utilizar los resonadores superiores.

Mantener los labios y la lengua firmes y relajados.

Repetir frases en distintas alturas.

Leer atentamente a media voz, con respiración controlada unos minutos al día para aprender a dominar la voz y mejorar la emisión.

Lectura de trabalenguas despacio y luego aumentar la velocidad.

Empezar a hablar con calma y poca intensidad.

Cuando tenemos la voz cansada, bostezo reprimido, y seguir hablando por encima del paladar articulando y proyectando la voz hacia los resonadores.

El propósito de éste trabajo (se trata de un modelo teórico‐experimental) es el de demostrar la relación entre el origen de la aparición de las disfonías orgánicas (como consecuencia de disfonías funcionales recurrentes a lo largo de la edad infantil y adolescente) de aquellos pacientes que terminan desarrollando nódulos vocales. Se intenta aportar un método o técnica nueva con el fin de contribuir, en alguna medida (por pequeña que sea), a dicha cuestión. Existen números test y/o pruebas para detectar de una manera precoz y sencilla la mayor parte de las patologías que tratamos y vemos en la consulta como logopedas, pero los problemas de voz suelen presentarse, salvo algunos casos de la población infantil (derivados del departamento de otorrinolaringología por presentar nódulos en las cuerdas vocales) en la etapa madura.

6.1. Propuestas de evaluación en la población infantil.

La hipótesis barajada en este estudio consiste en la creencia básica de que, en la población infantil, es necesaria la detección precoz de aquellos futuros pacientes de logopedia que, ya en su etapa infantil, presentan predisposición para desarrollar futuras patologías de la voz, por estar ya presentes en sus hábitos unas malas técnicas respiratorias y vocales que favorecen el desarrollo orgánico causante de las disfonías mixtas.

De la misma manera que existen varios estudios, y como consecuencia pruebas estandarizadas, para el diagnóstico precoz y preventivo de numerosas patologías y



trastornos, se podrían aplicar de manera regular pruebas en colegios, entorno familiar y diferentes ámbitos, a la población infantil, con el fin de comprobar cuáles son sus parámetros vocales, respiratorios, posturales, etc. que indiquen la necesidad de una pronta intervención, entendiéndose que, si no son reeducados en éste aspecto, tendrán altas probabilidades de desarrollar nódulos vocales, que en muchos casos deberán ser tratados quirúrgicamente en etapas más maduras de su desarrollo.

Para llevar a cabo la evaluación, sería necesaria la elaboración de tablas de registro para poder valorar:

- La intensidad de la voz (depende de la presión que ejerce la columna de aire ascendente por la tráquea, responsable de la vibración de las cuerdas vocales).

- El tono de la voz (depende del grosor de las cuerdas vocales, correspondiendo a una voz más grave las cuerdas vocales más gruesas y a una voz más aguda, aquellas de menor grosor). Aquí habría que tener en cuenta la edad de los pacientes, puesto que el engrosamiento de las cuerdas vocales varía con el cambio o muda vocal en la edad adolescente.

- El timbre de la voz (es la propiedad que permite diferenciar dos voces, o instrumento, que presentan la misma intensidad, e igual tono o frecuencia. La diferenciación se debe a los cambios que sufre la voz por su paso a través de las cavidades de resonancia, como, la boca, las fosas nasales, etc…).

- Postura corporal (la posición correcta del cuerpo para fonar de una manera correcta, y respirar adecuadamente, es uno de los factores que determinan las patologías de la voz. Sería necesario valorar, mediante estos registros la verticalidad, o ausencia de la misma, para una pronta corrección).

- Tipo de respiración (Para evaluar los músculos respiratorios primeramente habría que conocer cuáles son los grupos musculares que intervienen en la respiración. Existen varios músculos que intervienen en diferentes medidas y realizan distintas acciones. Es necesario evaluar la acción de cada uno de esos músculos de forma individual, pero también de manera conjunta, para así poder determinar el tipo de respiración que presenta el sujeto, costal, abdominal o combinada, y evaluar, si es o no funcional).

- Estado general (se trataría de evaluar el componente psicoemocional del niño, para así poder determinar su grado de estrés, o nerviosismo, directamente relacionado con un sobreesfuerzo vocal, y que interfiere en la correcta respiración).

6.2. Detección y Reeducación de las disfonías funcionales infantiles

El objetivo principal sería el de identificar rápidamente las causas y factores que ocasionan la disfonía crónica y llevar una conducta uniforme de tratamiento. Se debe establecer el diagnóstico de disfonía crónica a todos aquellos niños afectados en el timbre o en la intensidad de su voz durante un periodo igual o superior a 30 días, y se elaborará la historia clínica atendiendo a la edad, sexo, tiempo de evolución, hábitos tóxicos, los antecedentes personales de alergia, infecciones respiratorias altas, gastritis, esofagitis, hipoacusia, posibles trastornos psicológicos, diabetes, traumatismos del cuello o del cráneo, etc...



En la exploración se anotará el tiempo de fonación y se tomará como patológico si es menor de 10 segundos (excepto si se trata de niños pequeños). Se medirá el índice S/Z, se realizará una laringoscopia indirecta, se grabará al niño y se llevará a cabo un análisis acústico completo.

A consecuencia del sobreesfuerzo, de una postura inadecuada, de falta de verticalidad, de tensión muscular excesiva, local o generalizada, de una deficiente técnica respiratoria, de falta de coordinación fono‐respiratoria, de una incorrecta utilización de las cavidades de resonancia, aparecen las disfonías, en este caso, infantiles.

Un protocolo de reeducación sería intervenir e informar al niño, y a su familia, para adquirir una higiene vocal correcta.

En función de las respuestas al formulario de valoración, la información recopilada mediante la entrevista, y la observación en la hoja de registro, intervendremos las siguientes áreas:

Actitud postural

En la reeducación vocal debemos conseguir la mejor voz con el menor esfuerzo posible.

Para ello necesitamos tener o conseguir el mayor equilibrio muscular que nos permita llevar a cabo el movimiento de la forma más sencilla y adecuada, para ello, trabajamos con el niño la verticalidad, la posición de la columna vertebral, la tonicidad de los músculos abdominales, la posición de la columna lumbar, de la columna dorsal, la región escapular, ayudando a mejorar la posición de los hombros del niño y la tensión de la musculatura extrínseca y del cuello y corrigiéndole la postura en el caso de que sea incorrecta.

Relajación

Intentaremos eliminar el trabajo innecesario de la musculatura que interviene en la fonación.

Cada niño requerirá unas pautas concretas de los ejercicios de relajación que ha de realizar, puesto que sus necesidades serán individuales y variadas.

Trabajaremos la musculatura de forma segmentaria partir de la contracción y la relajación de todos los grupos musculares.

Respiración

Mostraremos y enseñaremos al niño una respiración costodiafragmática que permita un control muscular del soplo sin repercutir en otros aspectos fonatorios y facilitándole la fonación sin esfuerzo.

Le enseñaremos a controlar el aire espirado. Intentaremos conseguir la coordinación fono‐respiratoria adecuada, partiendo de una

respiración en reposo, costoabdominal, intentaremos que el niño reconozca la dinámica respiratoria. Le enseñaremos, mediante sencillos ejercicios que la espiración ha de ser activa y que hay que hacerla lo más lentamente posible mientras fonamos, que debemos realizarla sin demasiado esfuerzo ni tensión.

La respiración debe trabajarse colocando al niño tumbado boca arriba (decúbito supino,) si es muy pequeño, es aconsejable colocarle un libro sobre el abdomen para que observe su movimiento.



Órganos resonadores.

La cavidad laríngea, las fosas nasales y la cavidad bucal, son los principales órganos resonadores.

La laringe genera un sonido con un tono que recibe el nombre de tono fundamental. Este sonido, al pasar por las cavidades de resonancia, hace vibrar los elementos elásticos de éstas, dando lugar a los armónicos. El tono fundamental, más los armónicos, configuran el timbre de la voz de las personas.

La correcta relación entre las partes fijas, las óseas, y las móviles, las blandas, al paso de la onda sonora con una presión aérea adecuada, es lo que se denomina impostación".

Llevaremos a cabo ejercicios de relajación activa de la mandíbula realizando movimientos de ascenso y descenso, relajando los músculos maseteros y logrando una adecuada amplitud bucal.

Muchos niños, sobre todo si son muy pequeños, necesitan realizar movimientos linguales para ser capaces de percibir la relajación necesaria en la rehabilitación. Para ello podemos utilizar los ejercicios práxicos ya usados en la reeducación de dislalias.

Es necesario facilitar una adecuada articulación y resonancia bucal mediante la correcta movilización de los labios y de la musculatura de las mejillas.

Voz

En las disfonías hipertónicas es fundamental que el inicio del trabajo fonatorio se realice reduciendo los golpes vocales duros. En el caso de las disfonías hipocinéticas intentaremos conseguir un mayor (o el más adecuado posible) cierre glótico.

Para las disfonías hipertónicas se trabajará con b, d, m, l, n.

Para las disfonías hipotónicas trabajaremos con j, k, p, t.

Se ha de buscar el tono más cómodo para el paciente e ir ascendiendo y descendiendo en la escala. Si conseguimos un sonido claro, utilizaremos la combinación de dos o más tonos.

Se le hará emitir al paciente las sílabas alargando las vocales a modo de canto.

En los niños, con técnicas vocales incorrectas, también pueden aparecer, con el tiempo, nódulos en las cuerdas.

Los niños con malas conductas del habla, que acostumbran a gritar con frecuencia, presentan en muchas ocasiones este tipo de lesiones. Los nódulos, tanto en los niños como en los adultos, se evidencian por una ronquera que se mantienen más de dos semanas y que puede ir acompañada por dolor de faringe, dificultad para producir de la voz y la sensación de tener un cuerpo extraño dentro de la garganta.

Los nódulos en los niños se originan como dos pequeños bultos en la superficie de las cuerdas vocales. Si la causa que ha provocado su aparición se mantiene con el tiempo, los nódulos aumentarán de tamaño y se endurecerán.

Los nódulos, en los niños, suelen surgir por una mala fonación, es decir, por hablar incorrectamente, gritando con frecuencia, por tanto, las cuerdas vocales sufren lesiones debido a éste exceso y aparecen unos bultos que dan lugar a los nódulos.



Los nódulos se diagnostican mediante un examen médico y varias pruebas de la voz que realiza un otorrinolaringólogo. Una vez que se determina si el niño presenta estos bultos en las cuerdas vocales, lo más recomendable es acudir a un foniatra o a un logopeda para que reeduque su comportamiento vocal.

Habrá que enseñar al niño a no forzar la voz, tener una buena higiene de la boca y a respirar de manera correcta para que hable con un tono y un volumen adecuado.

En niños con malas técnicas respiratorias, es muy frecuente la aparición de disfonías continuadas, que no desaparecen con el tiempo, más bien todo lo contrario, como hemos mencionado anteriormente, terminan convirtiéndose en disfonías orgánicas. No es aconsejable la intervención quirúrgica en los niños para solucionar sus problemas de voz. Desde mi punto de vista, en la mayoría de los casos, reeducando las técnicas incorrectas que presentan en la producción vocal, podrían solucionarse las disfonías recurrentes de su infancia, evitando así la aparición de otro tipo de disfonías, en la edad infantil y en la edad adulta.

Sería más que acertado realizar detecciones precoces en los colegios, centros educacionales y de salud, y en el entorno familiar, aplicando algunos parámetros básicos para poder comprobar si existen patrones fonatorios incorrectos desde la infancia, y así corregir el problema antes de su real aparición.

7. CONCLUSIONES

7. Conclusiones


En los casos clínicos estudiados para la realización de este proyecto, existen varios factores, que dan lugar a pensar en la posibilidad de, que sí hubiese sido posible, haber evitado la aparición de las lesiones tratadas, mediante la atención temprana. Son muchos los pacientes que desarrollan nódulos vocales tras mantener, a lo largo de toda su vida, disfonías funcionales, que en sus primeros años no presentan causas orgánicas que las expliquen, basándose únicamente en la clínica mantenida, y ocasionándoles trastornos persistentes en la voz. Es difícil concluir la afirmación de cualquier hipótesis, pero tampoco se puede negar con total rotundidad. La aparición de una lesión orgánica en las cuerdas vocales de un paciente, puede estar predispuesta biológicamente, incluso en algunos casos genéticamente, sin ser posible haberla evitado mediante ninguna técnica, o rehabilitación preventiva, antes de que llegue a desarrollarse en la edad adulta. La experiencia nos confirma que existen, para cualquier patología, personas que desarrollan enfermedades, sin causa que las produzca, o por causas idiopáticas, que no somos capaces de analizar, a veces ni de entender, y mucho menos de explicar. Es cierto que muchas, pueden evitarse, o ralentizarse con la prevención, pero más cierto es, que, en ocasiones, aún con cuidados precoces, no somos capaces de evitar su aparición. Demostrar si la prevención de los pacientes observados en estos años hubiese resultado beneficiosa, para tratar posibles disfonías orgánicas, que hipotéticamente, pudiesen llegar a desarrollar en la edad madura (en el caso concreto de mis pacientes, ya desarrolladas), es tan sólo una conjetura. No se puede demostrar, ya que no podemos remontarnos al pasado y realizar un estudio preventivo de su voz, para en el momento actual comprobar si los resultados son los esperados, pudiendo así afirmar que los pacientes de hoy que presentan nódulos vocales, eran en su edad infantil potencialmente modificables en el futuro de su diagnóstico y basándonos únicamente, en los datos obtenidos mediante la entrevista realizada para la obtención de la historia clínica, necesaria para planificar la rehabilitación, y en la mera observación durante las sesiones realizadas en la consulta logopédica.

En base a los estudios realizados de logopedia y a la experiencia profesional adquirida durante varios años, podría definir que las conclusiones de éste trabajo son tres:

1. Podemos afirmar, que puesto que el aparato de fonación puede ser controlado de una manera conscientemente por quien habla, y la variación de la intensidad depende de la fuerza de la espiración, y la tensión ejercida por los músculos que participan en la fonación, (ya desde los primeros años de vida), no es la correcta, se puede encontrar alterada, toda la maquinaria que interviene en el acto de hablar, desarrollándose disfunciones vocales. El Aparato Respiratorio, el Aparato Fonador y el Aparato Resonador son los principales aparatos que intervienen en la producción de la voz y requieren de una evaluación individual y conjunta cuando se presentan trastornos vocales. Si no están coordinados o no son utilizados adecuadamente, la producción de la voz no será la más correcta.

2. Cuando un niño no coordina correctamente la respiración y la fonación, la producción de la voz se produce de una manera forzada y poco natural, produciéndole alteraciones en el sistema fonador y alterando su fisiología con el paso de los años, apareciendo disfunciones y variaciones en las cualidades de su voz, con un cuadro clínico característico que, en ocasiones deriva en lesiones orgánicas. Los pacientes tratados y evaluados en este estudio, han aportado una base teórica respecto a las patologías que presentan en su voz, puesto que todos coinciden en que su técnica respiratoria no fue adecuada y que ya desde los primeros años de vida, padecieron



algún tipo de disfunción, cuando realizaban una excesiva producción vocal.

3. Tras lo expuesto anteriormente, si hubiésemos realizado, en algunos de los casos expuestos, una pronta evaluación, actualmente, podríamos haber sido capaces de detectar en la niñez, sus técnicas fono‐respiratorias incorrectas, ya entonces presentes, pudiendo haberles proporcionado una rehabilitación para dichas carencias fonatorias, que probablemente, diagnosticadas a tiempo, hubiesen logrado evitar su continuidad. Con ello podría haber sido posible corregirla desde ese momento, impidiendo el desarrollo lesiones orgánicas (en algunos de ellos) actualmente.

4. Para concluir esta afirmación, me baso en las historias clínicas de los pacientes mencionados anteriormente que han sido sometidos a estudio, sobre todo, en la información aportada del estado de la voz durante su infancia y su adolescencia, pero sobre todo en que al cambiar sus parámetros fonatorio, y sobre todo el modo incorrecto respiratorio que tenían, los nódulos vocales que presentaban (en la mayoría de los casos), y que eran los principales responsables de su disfonía, han desaparecido.

Este estudio no aporta pruebas, ni contrasta hipótesis No resuelve cuestiones que puedan haberse planteado con anterioridad en otros trabajos, pero deja abierta una puerta para futuras investigaciones que puedan interesarse sobre ésta misma cuestión, y cuenten con los recursos y con el tiempo suficiente para realizar un estudio completo (a lo largo de toda la vida de aquellos sujetos elegidos) dentro de la población infantil, que puedan prestarse para ser objeto a observar y estudiar todo lo aquí planteado. Para ello se aporta la hoja de evaluación precoz (Anexo II), elaborada para la detección de las técnicas fono‐respiratorias infantiles, que pueden potencialmente dar lugar a alteraciones orgánicas de la voz, y si fuese necesario, poder realizar una pronta intervención.

ANEXOS

8. Anexos


ANEXO I. Historias Clínicas

Paciente 1 Fecha de nacimiento. 10/06/1984.

1ª Consulta: 13/02/2017.

Sesiones: 13 (45 minutos 1 día a la semana).

Patología: Nódulos vocales.

Profesión: ‐

Operaciones: No

Medicamentos: No.

Antecedentes familiares: No.

Rehabilitación logopédica anterior: No.

Comentarios del paciente: Disfonías funcionales desde la niñez. Actualmente continua en rehabilitación logopédica.

Observaciones: Paciente no fumador actualmente en rehabilitación logopédica.


1ª Consulta: 16/06/2016.



Profesión: Abogado.

Operaciones: No.

Medicamentos: No.

Antecedentes familiares: Padre con una voz grave y fuerte.


Comentarios del paciente: Disfonías desde que recuerda, no afonías. Comenta no haber hablado “normal” desde su niñez. Actualmente en rehabilitación.





1ª Consulta: 06/04/2016


Patología: Nódulos.

Profesión: Comercial.

Operaciones: Nódulos c. v. (diagnosticados el 7 de marzo 2016).

Medicamentos: No.


Rehabilitación logopédica anterior: Si, hace tres años y durante 6 meses.

Comentarios del paciente: Disfonías recurrentes con dolor desde hace varios años.



1ª Consulta: 26/09/2016.


Patología: Nódulos en cuerdas vocales.

Profesión: Dependienta.

Operaciones: Nódulos en 31/08/2005, y de Edema de Reinke en cuerda vocal izquierda.

Medicamentos: No.



Comentarios del paciente: Dolor en la garganta al final del día y tras esfuerzo. No fumadora.

Observaciones: Actualmente en rehabilitación.

8. Anexos



1ª Consulta: 28/04/2016.



Profesión: Ingeniera.

Operaciones: Pólipos en ambas cuerdas vocales hace más de 20 años (sin consecuencias).

Medicamentos: No.

Antecedentes familiares: Tías maternas con disfonías.


Comentarios del paciente: Afonía y disfonía desde que recuerda.

Observaciones: No fumador. Actualmente en rehabilitación.


1ª Consulta: 26/04/2016.


Patología: Nódulos en cuerdas vocales diagnosticados hace 6 años (sin tratamiento).

Profesión: Profesora de 2º de Infantil.

Operaciones: No.

Medicamentos: No.



Comentarios del paciente: Disfonías desde niña.

Observaciones: No fumador. Actualmente en rehabilitación. Tras un año de rehabilitación, han desaparecido los nódulos.




1ª Consulta: 12/04/2016.


Patología: Nódulos en cuerdas vocales y hemorragia leve en pliegues vocales.

Profesión: Teleoperador telefónico.

Operaciones: Menisco.

Medicamentos: Ibuprofeno (cuando siente dolor) y protectores gástricos.



Comentarios del paciente: Siempre ha respirado por la boca.

Observaciones: Actualmente en rehabilitación sin lesión orgánica.

Paciente 8 Fecha de nacimiento. 15/02/2003

1ª Consulta: 04/11/2015.



Profesión: Estudiante.

Operaciones: No.

Medicamentos: No.

Antecedentes Familiares: No.


Comentarios del paciente: Disfonías funcionales desde siempre, su madre afirma que perdía la voz tras abuso vocal.

Observaciones: Actualmente alta logopédica y sin alteración orgánica.

8. Anexos



1ª Consulta: 11 /12/2014.

Sesiones: 48(45 minutos 1 día a la semana).


Profesión: Guardia Civil.

Operaciones: No.

Medicamentos: No.



Comentarios del paciente: Disfonías desde edad infantil con empeoramiento en los últimos años y desde hace dos años con nódulos. Fumador.

Observaciones: Actualmente tiene el alta logopédica, sin lesión orgánica.

Paciente 10 Fecha de nacimiento. 26/11/2003

1ª Consulta: 08/01/2014.

Sesiones: 23(45 minutos 1 día a la semana).

Patología: Nódulos en cuerdas vocales desde hace 3 año.

Profesión: Estudiante escolar y estudiante de música en el conservatorio.

Operaciones: No.

Medicamentos: No.



Comentarios del paciente: Desde hace 7 años comenta disfonías funcionales recurrentes, controlada por otorrino y tras 11 meses de rehabilitación los nódulos son inapreciables.

Observaciones: Actualmente tiene el alta logopédica. La lesión orgánica ha desaparecido.



ANEXO II. Tabla de evaluación y valoración de la voz en la etapa infantil.

Aspectos Funcionales:

□Respiración nasal

□Respiración oronasal leve

□Respiración oronasal moderada

Registro de la permeabilidad nasal:

□Higienizando la nariz y ocluyendo la cavidad oral:

□Higienizando la nariz sin ocluir la cavidad oral

□Sin Higienizar la nariz y sin ocluir la cavidad oral

Respiración:

□Modo respiratorio en la respiración tranquila

□Modo respiratorio en la respiración hablada Paladar Duro:

□Altura

□Anchura

Paladar Blando:

□Se visualiza

□Se visualiza la úvula

□Se visualizan arcos palatoglosos

□Se visualizan arcos palatofaringeos

Mandíbula:

□Postura mandibular habitual

□La mandíbula ocluye la cavidad oral

□Deprimida o descendida

□Desviada o desplazada

Modo o Tipo Respiratorio:

□Tipo clavicular o superior

□Tipo medio o torácico

□Tipo inferior o abdominal

□Tipo diafragmático

□Tipo invertido

Forma de respiración:

□Tranquila

□Durante el habla o el canto

□Forzada

Postura Corporal:

□Vista anterior

□Vista posterior

□Vista lateral

Región Nasal:

□Tamaño

□Aspecto

□Septo

□Narina

□Ángulo nasolabial

Postura Labial:

□Oclusión con contacto labio‐diente

□Labios entreabiertos

□Labios abiertos

Músculo Mentoniano:

□Normofuncionante

□Hipofuncionante

□Hiperfuncionante

Otras observaciones: .................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................

Objetivos: ● Identificar el tipo respiratorio del niño.

● Corroborar posibles alteraciones.

● Efectuar un pronóstico.

● Identificar el origen de la respiración inadecuada.

● Intervención temprana de las alteraciones.

BIBLIOGRAFÍA

9. Bibliografía


Acero Villan P. y M.J. Gomis Cañete. Tratamiento de la voz: Manual Práctico. CEPE. Ciencias de la Educación Preescolar y Especial. Madrid, 2010. 192 pp. ISBN: 978‐84‐7869‐471‐6.

Behlau M. Rehabilitación vocal, en García Tapia R., Cobeta Marco I.: Diagnóstico y Tratamiento de los trastornos de la voz. Ed. Garsi, Madrid, España, 1996; 339‐354.

Blarcos A. Multi‐speech program. Rev. Logopedia, Foniatría y Audiología, Vol. XIX, No. 2, 1999.

Boone Daniel R. La voz y el tratamiento de sus alteraciones. Boone. R. Ed. Médica Panamericana, Buenos Aires, 1989. 248 pp. ISBN: 950‐06‐0155‐9

Cobeta I. Medicación en la disfonía. Rev. Logopedia‐mail: 24, online. 2000

Colton R.H., Casper, J.K. & Minoru Hirano Understanding Voice Problems: A Physiological Perspective for Diagnosis and Treatment. Lippincott Williams and Wilkins, USA, 1996. ISBN: 978‐06‐8302‐058‐8.

Cortés Ayate M.D. (1996): Últimas técnicas logopédicas en el tratamiento de la voz. Rev. Logop. Fon. Audiol. vol XVI.

Dinville C. Los trastornos de la voz y su reeducación (2ªEd.). Masson, Barcelona, 1995. 236 pp. ISBN: 978‐84‐4580‐361‐5.

Echeverría Goñi S. La voz infantil: educación y reeducación. CEPE. Ciencias de la Educación Prrescolar y Especial. Madrid, 2008. 144 pp. ISBN: 978‐84‐7869‐170‐8.

Elhendi Halawa W., Rodríguez Fernández‐Freire A. y S. Santos Pérez. Estudio Epidemiológico de los pacientes con nódulos vocales. Rev. Logop. Fon. Audiol. 2012; 32:164‐70.

Embe C.R. Situaciones de uso y mal uso vocal. http://www.prosalud.net en logopedia. Net revisado 2008

Escolar Balagueró F. Educación de la respiración. Inde. Barcelona, 1989. 187 pp. ISBN: 978‐84‐8733‐005‐6.

Farías P. Ejercicios que restauran la función vocal. Observaciones clínicas. Ed. Akadia. Buenos Aires, Argentina. 1ª Ed. 2007 [2011], cap. 5:139‐185.

Gamboa J. et al: Valoración estroboscópica de laringitis crónicas. Acta Otorrinolaringol Esp. 2006; 57; 266‐269

García‐Tapia Urrutia R. e I. Cobeta Marco. Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de la voz. Garsi S.A. Barcelona, 1996. 372 pp. ISBN: 978‐84‐7391‐222‐8.

Hidalgo Navarro A. La entonación coloquial. Función demarcativa y unidades de habla, Cuadernos de Filología, Anejo XXI, Valencia, Dpto. de Filología española (lengua española) Facultat de Filologia, Universitat de València, 1997, 244 pp., ISBN: 84‐370‐2921‐X.



Madueño M.A. La relajación en la terapia de la voz: Ejercicios. Blog “Logopedia y formación”. https://logopediayformacion.blogspot.com.es/2012/06/la‐relajacion‐en‐la‐terapia‐de‐voz.html. Publicado el 17‐06‐2012.

McCallion M. El libro de la voz. Un método para preservar la voz y dotarla de la máxima expresividad. Ediciones Urano, S. A., Barcelona, 1998. 328 pp. ISBN: 978‐84‐7953‐246‐8.

Microsoft Corporation, 2008 “Faringe, laringe, Pulmones, Traquea, Bronquio.” Microsoft® Encarta® 2009 [DVD].

Monserrat B. Eficacia del tratamiento foniátrico en patología vocal. Ponencia oficial VI Congreso Nacional de la S.O.M.E.F. en Rev. Española de Foniatría, 2000, Vol. II, pp. 15‐24

Morrison M. & L. Rammage. Tratamiento de los trastornos de la voz. MASSON SA. Barcelona, 1996. 312 pp. ISBN: 978‐84‐4580‐384‐4.

Ortega A. Utilidades de la estroboscopía digital en el diagnóstico de la Disfonía. Rev. Otorrinolaringol. cir. cab‐cuello. 2002; 32: 299‐302.

Quiñones C. Programa para la prevención y el cuidado de la voz. Wolters Kluwer Educación. Barcelona, 2008. 254 pp. ISBN: 978‐84‐7197‐765‐6.

Quiñones C. Técnicas para el cuidado de la voz. Wolters Kluwer. Madrid. 2011. 276 pp. ISBN: 978‐84‐9987‐034‐2

Ramírez Cabañas J.F.J. Nuevo curso de relajación progresiva para niños y adultos. Cepe. Ciencias de la Educación Preescolar y Especial. Madrid, 2009. 144 pp. ISBN: 978‐84‐7869‐293‐4.

Rodríguez Parra M.J., Casado J.C., Adrián J.A. y J. J. Buiza. Present situation otorhinolaryngology departments in the Spanish Hospitals. Heterogeneity in handling voice disorders. Acta Otorrinolaringol. Esp. 2006, Feb; 57(2), pp. 109‐114.

Romero Sánchez E., Martín Mateos A., de Mier Morales M., Maqueda Madrona T., Lahoz

Rallo B.: Disfonías. Guías Clínicas, 2003; 3 (31) rev.2007

Routsalainen J. H. et, al: Intervenciones para el tratamiento de la disfonía funcional en adultos. La Biblioteca Cochrane Plus, 2007, Número 4.

Saavedra‐Mendoza A. G. M. & M. Akaki‐Caballero. Guía de práctica clínica de disfonía basada en evidencia. An. Orl. Mex. 2014; 59:195‐208.

Samuel Joseph A. La voz, el sonido del alma. Un método para desarrollar la voz y aumentar la autoestima y la seguridad en uno mismo. Monografía. RBA Libros, S. A., Oasis. Barcelona, 1999. Col. Los libros de integral. Desarrollo personal. 191 pp. ISBN: 84‐7901‐404‐0

Schultz J.H. El entrenamiento Autógeno. (Traducción de la 12ª Ed.) Editorial Científico‐

Bibliografía


Médica, Barcelona 1969. 356 pp. ISBN: B‐3‐1969.

Segre R. Principios de foniatría para alumnos y profesionales de canto y dicción. Edit. Panamericana, B. Aires, 1992. 151 pp. 978‐84‐7903‐083‐4

Torres Gallardo B. y F. Gimeno Pérez. Anatomía de la voz. Ed. Paidotribo, Badalona, 2008. 238 pp. ISBN: 978‐84‐8019‐136‐4

Tulón Arfelis C. La voz. Técnica vocal para la rehabilitación de la voz en las disfonías funcionales. Paidotribo. Barcelona, 2006. 234 pp. ISBN: 978‐84‐8019‐491‐4.

Vila i Rovira J.M. Guía de la intervención logopédica en la disfonía infantil. Síntesis. Madrid, 2014. 232 pp. ISBN: 978‐84‐9756‐627‐8.

Documents

Universidad de Valladolid - UVaDOC: Iniciouvadoc.uva.es/bitstream/10324/25053/1/TFG-M-L1016.pdf · Evaluación funcional de la voz ... problemas de voz son cada vez más comunes