UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ...repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/38246/1/CD... · Eritropoyetina (EPO). Existe una pequeña proporción de pacientes

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA DE GRADUADOS

“TRABAJO DE TITULACIÓN EXAMEN COMPLEXIVO”

PARA LA OBTENCIÓN DEL GRADO DE ESPECIALISTA EN

NEFROLOGÍA”

TEMA DE ESTUDIO DE CASO

“RESISTENCIA A LA ERITROPOYETINA EN PACIENTES CON

ANEMIA EN HEMODIÁLISIS, ALGORITMO TERAPÉUTICO”

AUTOR:

AUTOR: MARINA ELVA MAFLA TORRES

TUTOR:

TUTOR: RITA MARIELA CHANG CRUZ

AÑO 2016

GUAYAQUIL-ECUADOR

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIAS Y TECNOLOGÍA

FICHA DE REGISTRO DE TESIS

TÍTULO: RESISTENCIA A LA ERITROPOYETINA EN PACIENTES CON

ANEMIA EN HEMODIÁLISIS, ALGORITMO TERAPÉUTICO

AUTOR/ES: Dra. Marina

Elva Mafla Torres

REVISORES:

INSTITUCIÓN:

Universidad de Guayaquil

FACULTAD: Ciencias Medicas

PROGRAMA: Posgrado de Medicina Interna

FECHA DE

PULICACIÓN:

NO. DE PÁGS:

ÁREA TEMÁTICA: Nefrología

PALABRAS CLAVES: Resistencia a la Eritropoyetina, Anemia, Hemodiálisis

RESUMEN: Una de las manifestaciones más comunes de la Enfermedad renal

crónica es la anemia, cuya causa principal es la deficiencia en la producción de

Eritropoyetina. Existe una pequeña proporción de pacientes que no responden o lo

hacen débilmente a la administración de EPO, categoría que puede ser calculada

mediante el índice de resistencia a la Eritropoyetina. Muchos estudios han revelado

una fuerte relación entre mortalidad, supervivencia y resistencia a la Eritropoyetina

en pacientes en hemodiálisis. El presente estudio cualitativo tipo estudio de casos

tiene como objetivo la elaboración de un algoritmo terapéutico para la resistencia a la

Eritropoyetina. Se realizó un estudio en el Centro Nefrológico Acacias Guangala,

durante el período de Julio a Diciembre del 2015, se seleccionó 50 pacientes que

cumplieron con los criterios de inclusión y cuyos datos clínicos y de laboratorio se

encontraron registrados. Se determinó los factores que influyen en la resistencia a la

EPO para su manejo adecuado.

N° DE REGISTRO(en

base de datos):

N° DE CLASIFICACIÓN:

Nº

DIRECCIÓN URL (tesis en la

web)

ADJUNTO URL (tesis en la

web):

ADJUNTO PDF: SI X NO

CONTACTO CON

AUTORES/ES:

Teléfono:

0994806649

E-mail:[email protected]

CONTACTO EN LA

INSTITUCION:

Nombre: Secretaria Escuela de Graduados

Teléfono: 042288086

E-mail: [email protected]

X

DEDICATORIA

A mi hija por su apoyo

incondicional, por ser el motor

de arranque para el logro de

mis metas. A mis padres por

su confianza y amor.

AGRADECIMIENTO

A Dios

A mi Familia

Al equipo humano de Cenag SA

por su apoyo a la realización y

culminación del proyecto.

ABREVIATURAS

IRE: Índice de resistencia a la Eritropoyetina

EPO: Eritropoyetina

HD: Hemodiálisis

ERC: Enfermedad renal crónica

IECA: Inhibidores de la Enzima Convertidora de la Angiotensina

ARA II: Antagonistas de los receptores de angiotensina II

TRR: Terapia de reemplazo renal

SLANH: Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión

EPOrH: Eritropoyetina recombinante humana

EPOR: Receptor de eritropoyetina

CFU-E: Unidad formadora de colonias eritroides

K-DIGO: Kidney Disease Improving Global Outcomes

AFE: Agentes estimulantes de la eritropoyesis

PTH: Hormona Paratiroidea

PCR: Proteína C reactiva

25OH: 25 hidroxi-vitamina D

FE: Hierro

CENAG S.A.: Centro Nefrológico Acacias-Guangala Sociedad Anónima

IMC: índice de masa corporal

Kt/v: adecuación en diálisis

CONTENIDO

PORTADA

REPOSITORIO NACIONAL EN CIENCIAS Y TECNOLOGÍA

APROBACIÓN DE TUTOR

DEDICATORIA

AGRADECIMIENTO

DECLARACIÓN EXPRESA

ABREVIATURAS

CONTENIDO

RESUMEN

ABSTRACT

1. INTRODUCCIÓN ................................................................................................... 1

2. DESARROLLO ............................................................................................... 4

2.1 Marco Teórico .......................................................................................... 4

2.1.1 Insuficiencia renal crónica ................................................................ 4

2.1.2 Resistencia a la Eritropoyetina .......................................................... 6

2.1.3 Referentes empíricos ....................................................................... 10

2.2 Marco metodológico ............................................................................... 14

2.2.1 Categorías analíticas........................................................................ 16

2.2.2 Dimensiones analíticas .................................................................... 17

2.2.3 Instrumentos .................................................................................... 18

2.2.4 Las unidades de análisis del estudio serán: ..................................... 19

2.2.5 Gestión de datos .............................................................................. 20

2.2.6 Criterios Éticos ................................................................................ 20

2.2.7 Resultados ....................................................................................... 21

2.2.8 Discusión ......................................................................................... 35

3. SOLUCIÓN PROPUESTA ........................................................................... 40

CONCLUSIONES

RECOMENDACIONES

BIBLIOGRAFÍA

ANEXOS

RESUMEN

Una de las manifestaciones más comunes de la Insuficiencia renal crónica (ERC)

es la anemia, cuya causa principal es la deficiencia en la producción de

Eritropoyetina (EPO). Existe una pequeña proporción de pacientes que no

responden o lo hacen débilmente a su administración, categoría que puede ser

calculada mediante el índice de resistencia a la EPO (IRE). El IRE es la relación

entre la dosis semanal, el peso corporal en kilogramos y el valor de hemoglobina

siendo de interés los valores por encima de 10. Existen múltiples factores que

inciden en el aumento y que son importantes en su diagnóstico para una mejor

terapéutica. Muchos estudios han revelado una fuerte relación entre mortalidad,

supervivencia y resistencia a la EPO en pacientes en hemodiálisis. El presente

estudio cualitativo tipo estudio de casos tiene como objetivo la elaboración de un

algoritmo terapéutico para la resistencia a la Eritropoyetina. Se realizó un estudio

en el Centro Nefrológico Acacias Guangala, durante el período de Julio a

Diciembre del 2015, se seleccionó 50 pacientes que cumplieron con los criterios

de inclusión y exclusión cuyos datos clínicos y de laboratorio se encontraron

registrados. Se evidenció que las principales causas de resistencia en pacientes

hiporespondedores fue el déficit de hierro, mala adecuación en diálisis, dosis no

ajustada al peso de EPO, hiperparatiroidismo secundario, mal estado nutricional,

uso de ARA y que existen factores no modificables que se relacionan a la

insuficiente respuesta en el manejo de la anemia como el sexo femenino y

pacientes mayores a 50 años. Un correcto diagnóstico y manejo de los factores

causantes de un IRE alto ayudará a mejorar la supervivencia y morbilidad de

pacientes en Hemodiálisis y a reducir costos del tratamiento.

Palabras claves: Índice de resistencia a la Eritropoyetina, anemia, hemodiálisis

ABSTRACT

One of the most common manifestations of chronic renal failure (CKD) is anemia,

whose main cause is the deficiency in the production of Erythropoietin (EPO).

There is a small proportion of patients who do not respond or do weakly to

administration, a category that can be calculated using the rate of resistance EPO

(IRE). The IRE is the relationship between the weekly dose, body weight in

kilograms and hemoglobin values of interest being over 10. There are many

factors affecting the increase and are important in diagnosis for better therapy.

Many studies have shown a strong relationship between mortality, survival and

resistance to EPO in hemodialysis patients. This qualitative study type case study

aims at developing a therapeutic algorithm for Erythropoietin resistance. A study

was conducted in the Nephrology Center Guangala Acacias, during the period

from July to December 2015, 50 patients who met the inclusion and exclusion

criteria whose clinical and laboratory data were found registered was selected. It

was evident that the main causes of resistance in hiporespondedores patients was

iron deficiency, poor dialysis adequacy, dose not adjusted to the weight of EPO,

secondary hyperparathyroidism, poor nutritional status, use of ARA and that there

are no modifiable factors related to insufficient response in the management of

anemia as females and patients over 50 years. A correct diagnosis and

management of the factors causing high IRE help improve survival and morbidity

in hemodialysis patients and reduce treatment costs.

Keywords: Resistance index Erythropoietin, anemia, hemodialysis

1

1. INTRODUCCIÓN

La insuficiencia renal crónica (ERC) es la pérdida progresiva e irreversible

de la función renal secundaria a la progresión de diferentes enfermedades tanto

primarias como secundarias, que conllevan a la pérdida de la función glomerular,

tubular y endocrina de los riñones. Es una enfermedad que se puede prevenir mas

no curar, es progresiva y de carácter silenciosa, hasta llegar a sus estadios

avanzados cuando el tratamiento es el reemplazo de sus funciones ya sea a través de

diálisis sea esta Hemodiálisis (HD) o diálisis peritoneal y trasplante.

La anemia es una de las primeras manifestaciones presente en la

insuficiencia renal crónica desde estadios iniciales, a su vez es un predictor de su

desarrollo y de enfermedades cardiovasculares. En pacientes sometidos a proceso

de hemodiálisis es uno de los parámetros de mayor control directamente

relacionado con la morbimortalidad y grado de sobrevida de los pacientes. La

respuesta inadecuada o resistencia a la Eritropoyetina (EPO) se define como una

mala respuesta a las dosis óptimas, es decir, hemoglobina baja con dosis

>300UI/Kg/semana por vía subcutánea o 450UI/Kg/semana por vía endovenosa.

Los riñones poseen varias funciones en el organismo, entre ellos la

regulación de la producción de eritrocitos, se realiza a través de una hormona

llamada EPO secretada a nivel del intersticio renal que actúa a nivel de la medula

ósea. La enfermedad renal crónica presenta una disminución en la producción de

esta hormona con la consecuente reducción en la producción de eritrocitos lo que

con lleva a la anemia de origen renal. Existen múltiples factores que pueden

provocar ausencia o baja respuesta lo que se denomina resistencia a la

Eritropoyetina.

La insuficiente respuesta en pacientes con anemia sometidos a hemodiálisis

reflejados como una falta de aumento de la hemoglobina en el lapso no mayor a 10

meses desde inicio del tratamiento e identificación de los agentes que intervienen en

la respuesta abarca gran número de factores modificables en su mayoría, por lo

tanto se fórmula la siguiente pregunta científica ¿Cómo disminuir la resistencia a la

Eritropoyetina a través del desarrollo de un algoritmo terapéutico en los pacientes

con anemia sometidos a hemodiálisis en Cenag S.A.?

2

Muchos pacientes con Enfermedad renal crónica sometidos a tratamiento de

hemodiálisis presentan insuficiente respuesta a la Eritropoyetina, factor que

aumenta la morbilidad y mortalidad de este grupo poblacional y de manera indirecta

aumenta los costos del tratamiento y del manejo de sus complicaciones afectando la

salud pública. Existen múltiples factores que pueden incidir en la insuficiente

respuesta como son deficiencia absoluta o funcional de hierro que es una de las

principales causas al inicio del tratamiento, enfermedades inflamatorias por

aumento de producción de citoquinas como una de las causas más comunes a largo

plazo, prescripción inadecuada de los agentes estimulantes de eritropoyesis,

deficiente prescripción de diálisis o incumplimiento de la misma, pérdidas

hemáticas, hiperparatiroidismo secundario, Lupus Eritematoso Sistémico, déficit de

folatos y/o vitamina B12, ciertas drogas terapéuticas y no terapéuticas, trastornos

hematológicos, producción de anticuerpos anti EPO, entre otros.

La pobre o nula respuesta puede traer complicaciones a corto y largo plazo,

entre ellas mayor número de transfusiones, morbilidad cardiovascular, mala calidad

de vida, disminución de la supervivencia, baja adaptación al tratamiento, trastornos

del sueño, anemia refractaria y/o recurrente. Evaluar la resistencia a la EPO en el

tratamiento de la anemia en pacientes sometidos a Hemodiálisis ayudará a

diferenciar las múltiples causas que hacen que a pesar de la administración de dosis

óptimas recomendadas por las guías internacionales en el manejo de la anemia en

hemodiálisis presenten nula o escasa respuesta, es decir el fracaso para alcanzar el

nivel de hemoglobina deseada, evitando así un uso desmedido de la Eritropoyetina,

optimización de recursos, reducción de la morbilidad provocada por la anemia

persistente y/o recurrente y mejor la calidad de vida de los individuos.

El objetivo general del estudio es mejorar la respuesta a la eritropoyetina en

pacientes con anemia sometidos a hemodiálisis y los objetivos específicos son

analizar los referentes teóricos de la resistencia a la Eritropoyetina, determinar los

factores socio-demográficos que influyen en la respuesta a la Eritropoyetina,

determinar comorbilidades asociadas a la anemia refractaria en hemodiálisis,

determinar los factores de riesgo que incrementan la resistencia a los agentes

estimulantes de eritropoyesis, elaborar un algoritmo de manejo terapéutico para

pacientes con anemia en hemodiálisis.

3

Sobre la base del estudio de los pacientes en hemodiálisis con anemia

secundaria a resistencia a la EPO y el análisis de los factores de riesgo,

comorbilidad asociadas a la escasa respuesta, complicaciones propias de la

patología de base y las dosis recomendadas de acuerdo a las guías internacionales

que influye en su respuesta, se elabora un algoritmo terapéutico, con la finalidad de

disminuir el porcentaje de pacientes resistentes, mejorar la calidad de vida y evitar

el aumento de morbimortalidad en los pacientes que se realizan Hemodiálisis en el

Centro Nefrológico Acacias Guangala S.A.

Identificado todas las causas que pueden conducir a la resistencia a la EPO,

la aplicación de un algoritmo terapéutico ayudará al manejo adecuado de cada uno

de factores causales logrando la corrección de la anemia, cabe recalcar que la

anemia es un factor predictor de supervivencia, calidad de vida y morbilidad en este

grupo de pacientes.

4

2. DESARROLLO

2.1 MARCO TEÓRICO

2.1.1 INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA

Se puede definir la Insuficiencia renal crónica (ERC) como la pérdida

progresiva e irreversible de la actividad renal cuya causa etiológica puede ser

primaria o secundaria, el daño histopatológico lleva a la disfunción y pérdida

absoluta de la actividad tubular, glomerular y endocrina mayor a tres meses

consecutivos y con implicaciones generales. Patología que está en aumento año a

año a nivel mundial, se puede prevenir mas no curar, de carácter silencioso hasta

sus estadios avanzados cuando el único tratamiento es el reemplazo de sus

funciones sea a través de diálisis en sus diferentes modalidades, hemodiálisis (HD)

o diálisis peritoneal (DP) y/o trasplante.

Para la clasificación de la ERC se toma como referencia al filtrado glomerular

(FG) menor 90 ml/ min/1,73 m2 y nivel de albuminuria en cualquier estadio. Se

clasifica a la albuminuria como A1, A2 o A3, según el cociente albúmina/creatinina

sea < 30, 30-300 o > 300 mg/g respectivamente. (Eknoyan, Lameire, & KDIGO

CO-Chairs, KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and

Management of Chronic Kidney Disease, 2013). Las causas etiológicas más

frecuentes son la diabetes mellitus, hipertensión arterial, enfermedades obstructivas

y genéticas. La ERC presenta efectos adversos en otras funciones corporales

aumentando el riesgo de morbilidad y mortalidad especialmente a nivel del aparato

cardiovascular.

En el 2013, el autor Vivekanand Jha, del George Institute for Global

Health, en Nueva Delhi, India, subraya “que las poblaciones más pobres están en

mayor riesgo de ERC, como son las minorías étnicas en los países ricos”. La

prevalencia mundial a nivel país señala como los países con mayor número de

afectados a Estados Unidos, Bélgica, Taiwán, Portugal y Japón. De acuerdo al

grupo etario se encontró que 60 años ocupa más del 20% y el 35% son mayores a

70 años. Estadísticamente se han referido que la ERC afecta 1 por cada 25 jóvenes

http://www.georgeinstitute.org/

http://www.georgeinstitute.org/

5

entre 20 a 39 años, siendo de mayor riesgo los de raza africana, los que sufren de

diabetes mellitus y las patologías cardiovasculares.

La terapia de reemplazo de la función renal (TRR) fue descrita por primera

vez en 1977 por Kramer y colaboradores en pacientes en unidad de cuidados

críticos con insuficiencia renal aguda. Definido como el procedimiento

extracorpóreo que ayuda a reemplazar la función de los riñones ayudando a eliminar

el líquido y las toxinas acumuladas durante un periodo de tiempo determinado, las

sustancias de diferente tamaño eran removidas por técnicas de aclaramiento

convectivo, difuso o una combinación de estos. Posteriormente se introdujo la

terapia dialítica con el cual también se realizaba la ultrafiltración para la remoción

de fluidos.

En Ecuador la elección del tratamiento depende de múltiples factores sociales,

económicos y culturales. Entre las opciones la de mayor elección está la

hemodiálisis, existen algunos limitantes para diálisis peritoneal como el nivel

educacional y las características de la vivienda, requisitos importantes para lograr

esta modalidad, un limitado porcentaje elije el trasplante anticipado y el tratamiento

conservador especialmente en adultos mayores. Según datos reportados por la

Sociedad Latinoamericana de Nefrología e Hipertensión (SLANH) en América del

Sur en el 2011 cerca de 613 pacientes/millón de habitantes tuvieron acceso a alguna

alternativa de TRR ya sea trasplante, hemodiálisis o diálisis peritoneal.

La Hemodiálisis es un tratamiento crónico que implica un gran cambio en el

estilo vida de pacientes como regirse a horarios específicos, actividad laboral,

cambios de hábitos dietéticos, cuidado de accesos vasculares, síntomas y

complicaciones bioquímicas, hidroelectrolíticas y hemodinámicas presentes tanto

por la enfermedad o secundarias al procedimiento terapéutico. La manifestación

clínica de inicio precoz en la ERC es la anemia, factor de progresión y predictor de

supervivencia en pacientes sometidos a diálisis, de acuerdo a varios reportes

investigativos se relaciona con el incremento de ingresos hospitalarios y muerte.

Se considera como causa primaria de anemia de origen renal a la estimulación

ineficiente tanto cuantitativa como cualitativamente de la EPO a nivel de médula

ósea, estimula la eritropoyesis y la producción de hemoglobina través del efecto de

captación de la transferrina. Otros factores causantes de anemia son: la uremia,

6

incremento leve o severo de la hormona paratiroidea (PTH), pérdidas hemáticas,

etc. Las guías Kidney Disease: Improving Global Outcomes (K-DIGO) indican el

diagnóstico de anemia con concentración de hemoglobina de <13.0 g/dl en hombres

y <12.0 g/dl en mujeres tanto en adultos y niños mayores de 15 años. (Eknoyan &

Lameire, KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic Kidney

Disease, 2012) Lo ideal es una hemoglobina de 10.5-12g/dl y suspender EPO si es

mayor 13g/dl.

2.1.2 RESISTENCIA A LA ERITROPOYETINA

La Eritropoyetina llamada también como Eritropoyetina recombinante

humana (EPOrH) se aisló en el año 1977, pertenece a la familia de las citoquinas,

glucoproteína compuesta por 165 aminoácidos con un peso molecular de 3400

Daltons, el 25% corresponde a una fracción de carbohidratos ricos en ácido siálico.

Se sintetiza en las células endoteliales de los capilares peri-tubulares y los

fibroblastos peri-tubulares del riñón. Cuando se une una molécula de EPO al

receptor de eritropoyetina (EPOR) se inicia la actividad en la célula eritroide

destinataria primaria que es el pro-eritroblasto/unidad formadora de colonias

eritroides (CFU-E).

El EPOR también se expresa en otras células como la placenta, endotelio y

megacariocito. Su producción va a depender de la oxigenación sanguínea,

aumentando su producción durante períodos de hipoxia tisular, regulada por

mecanismos de retrocontrol. La función principal de la Eritropoyetina es la

producción y diferenciación de eritrocitos a nivel medular, otros efectos se

presentan a nivel del sistema vascular, cicatrización de heridas, músculo liso y la

protección neuronal inducida por la isquemia.

Los fármacos estimulantes de la eritropoyesis (AEE) son un grupo de

compuestos sintéticos de estructura y función similar a la EPO endógena,

desarrollados por tecnología de DNA recombinante en cultivo de células animales,

introducidos por primera vez en 1989. Los primeros aprobados fueron la Epoetina

alfa y Epoetina beta. Se ha descrito una vida media por vía intravenosa de 4 a 12

horas, son fármacos de acción corta, la Epoetina beta tiene una eliminación más

7

lenta que la Epoetina alfa. La vía subcutánea tiene una absorción lenta con una vida

media entre 12 a 28 horas.

Otro fármaco de segunda generación es la Darbepoyetina alfa, tiene menor

afinidad a los receptores de Eritropoyetina, con una vida media alrededor de 26

horas por vía intravenosa y entre 70 a 105 horas cuando la aplicación es subcutánea,

puede dosificarse cada 2-4 semanas por esta vía. La Metoxi-polietilienglicol-

Eritropoyetina beta es un activador continuo de los receptores de Eritropoyetina de

acción prolongada con una vida media por vía SC de 139 horas y una

biodisponibilidad entre 54-62%. (Arguedas Quesada, 2015)

La dosis de la EPO está en relación a la respuesta de la hemoglobina ajustada

al peso corporal, en el año 2008 el SLANH recomendó mantener la hemoglobina

entre 10.5-12g/dl, ferritina sérica entre 200-500ug/L y el índice de saturación de

transferrina entre 30-40%; las guías internacionales K-DIGO sugieren iniciar AEE

cuando se repleten las reservas de hierro o cuando los rangos de hemoglobina estén

entre 9-10g/dl y mantenerlos si la hemoglobina es <11.5g/dl. (Carlini, Obrador, &

Campistrus, 2014).

Se recomienda un incremento de 1-2g/dl/mes de hemoglobina y no más de 2-

3g/dl/mes. Si no hay respuesta se debe aumentar no más del 50% la dosis de EPO, y

si el aumento es grande se debe reducir la dosis en un 25% o aumentar los

intervalos. Siguiendo las guías K-DIGO la dosis inicial de EPO debe ser 80-120-

UI/Kg/semana por vía subcutánea y 120-180UI/Kg/Semana vía endovenosa.

(Eknoyan & Lameire, KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in Chronic

Kidney Disease, 2012). Los beneficios de la administración de EPO relacionados a

la anemia son descenso de la mortalidad, incidencia más baja de hospitalizaciones o

una menor estancia en centros hospitalarios, mejoría del nivel cognitivo, menos

alteraciones del sueño, calidad de vida, mayor tolerancia al ejercicio especialmente

en adultos mayores, menos trastornos cardiológicos, efectos sobre la hemostasia y

el estrés oxidativo y menos trasfusiones sanguíneas.

Se han reportado casos aislados de efectos adversos posterior a la

administración de EPO tales como vasoconstricción con elevación de la presión

arterial, cefalea, eventos trombóticos, encefalopatía hipertensiva, reacción de

hipersensibilidad, riesgo de cáncer, hiperpotasemia, alteración cuantitativa de

8

plaquetas, aplasia pura de células roja, anticuerpos contra la molécula recombinante

y contra la EPO endógena (con dosis altas de EPO a largo plazo). Wagner Alam y

col. en 2011 en un estudio a 115 pacientes concluyó que el uso elevado de EPO

actúo como predictor de mortalidad en pacientes mayores independiente o asociado

con problemas cardiovasculares, hipoalbuminemia y baja hemoglobina. A pesar de

ello se ha alcanzado el valor recomendado por las guías internacionales en el

manejo de la anemia en más del 60% de pacientes tratados en los centros

nefrológicos dedicados a hemodiálisis.

Se dice que la anemia es refractaria o resistencia a la EPO cuando se debe

aumentar >25% de la dosis de EPO, si la hemoglobina no logra aumentar 1g/dl

después de 2 a 4 semanas de tratamiento con agentes de acción corta o 4-8 semanas

con agentes de acción larga, cuando el déficit de hemoglobina (<11g/dl) con EPO

>20000/semana supera los 3 meses. (Guzman & De Arteaga, 2011), cuando existe

una insuficiente o ninguna respuesta a la EPO con dosis >300UI/Kg/semana, que

puede ser identificada mediante el cálculo del índice de resistencia a la

Eritropoyetina (IRE) mayor a 10. (Badve, Beller, & Cass, 2013). Se interpreta el

índice de resistencia a la Eritropoyetina (IRE) como dosis altas de EPO en

UI/semana para obtener el aumento de 1g/dl/mes de hemoglobina.

Existen muchos factores que influyen en la respuesta a la terapia con EPO

como: disregulación de la homeostasis del hierro, deficiencia de ácido fólico o de

vitamina B12, trastornos inflamatorios agregados agudos o crónicos, pérdidas

hemáticas, diálisis inadecuada, aumento sérico de Parathormona (PTH),

acumulación de aluminio, hemólisis, fibrosis de médula ósea, aplasia de la serie

roja, disminución del contaje de células progenitoras endotelial circulante.

Guerrero y colaboradores refieren que de la población con ERC en tratamiento

dialítico tipo hemodiálisis un 10% presentan resistencia a la EPOrH.

Existen compuestos de diferentes categorías que al acumularse en el

organismo afectan de manera directa e indirecta la eritropoyesis, como es el

aluminio, un metal que se acumula en algunos órganos en quienes padecen ERC a

través de quelantes de fósforo o por la mala calidad del líquido de diálisis, el

mecanismos es la alteración en la captación celular de hierro, comparte la vía de

absorción y compite por las proteínas transportadoras (transferrina, albumina) con

9

el aluminio, se ha mencionado aumento de la resistencia a la EPO. (Espinach Roel,

2015)

Aún con los criterios de manejo con Eritropoyetina descritos anteriormente

existe un porcentaje de pacientes con respuesta subóptima o nula aumentando su

mortalidad y morbilidad a mediano plazo muy similar al riesgo de altos niveles de

hemoglobina asociados a menor supervivencia, aumento de riesgo de eventos

trombóticos en acceso vascular e hipertensión. La causa principal de anemia de

origen renal es el déficit de EPO endógena, otros factores también importantes

serán mencionados en el siguiente cuadro.

Principales causas de resistencia a la eritropoyetina en pacientes con

ERC

Déficit de hierro

Pérdidas digestivas

Déficit de vitamina B12, ácido fólico o nutricionales

Procesos inflamatorios agudos o crónicos

Hemólisis

Neoplasias

Hemorragias

Malnutrición

Alteraciones hormonales ( hiperparatiroidismo, hipotiroidismo)

Tóxicos (fármacos, aluminio)

Dosis de diálisis inadecuada

Agentes mielosupresores, hemoglobinopatías

Otros

Mafla, M, 2016

10

2.1.3 REFERENTES EMPÍRICOS

Un estudio realizado en el Instituto de Ciencias Médicas Rajiv Gandhi en el 2015 a

un total de 180 pacientes de la unidad de diálisis de la unidad hospitalaria demostró

que la incidencia en hemodiálisis fue de 0.001 y prevalencia fue 0.01. El 78.3%

fueron hombres mientras que el 21.7% mujeres, así mismo la incidencia y

prevalencia en hombres fue mayor. El rango de edad fue 21-30años (6.1%), 31-40a

(20.6%), 41-50ª (41.1%) con una media de 46 años en este rango, 51-60a (22.8%),

61-70a (8.3%) y entre 70-80a (1.1%). (Babu, Reddy, & Begum, 2015). De acuerdo

al estudio de Carlini 2014, la SLANH reporta que los pacientes que cumplen los

parámetros indicados en las guías están en edad media <50a con predominio en

mujeres. (Carlini, Obrador, & Campistrus, 2014)

En una unidad de Hemodiálisis localizada en Japón se realizó un estudio a

248 pacientes. Se dividió en 2 tiempos, el primer periodo para la recolección de

datos de laboratorio referencial (3 meses) y el segundo periodo para determinar

relación entre el tiempo con la mortalidad (2 años). Se dividieron en 3 grupos de

acuerdo al IRE (2-5 IU/Kg/sem/g/dl, 5.1-9,1 IU/Kg/sem/g/dl y 10-33,7

IU/Kg/sem/g/dl) El IRE mas alto (10.3+-6.3UI/Kg/sem/Hg/dl se relacionó con el

sexo femenino, mayor tiempo en diálisis, bajo peso corporal, concentraciones bajas

de hemoglobina, PCR alto y bajas concentraciones de colesterol total. Se asoció el

sexo femenino, largo tiempo en diálisis y el Kt/v con pacientes hipo-respondedores

a EPO. Las variables independientes que predijeron mayor mortalidad en el estudio

fue edad avanzada, albumina sérica, PCR y alto IRE. El grupo con mayor IRE tuvo

supervivencia más corta que el resto. La albumina baja tiene gran impacto en el IRE

tanto por indicar mala nutrición como un reactante de fase aguda. (Okazaki,

Komatsu, & Kawaguchi, 2014)

Se ha descripto que los requerimientos de EPO aumenta con bajas dosis de

diálisis. Se realizó un estudio con 77 pacientes diabéticos que se realizan

hemodiálisis convencional con baño de bicarbonato y membrana de alto flujo

durante un lapso de 7-240 meses de manera ambulatoria en Japón provenientes de 3

unidades, en una el tiempo de diálisis prescrito a los pacientes fue de 6 horas y en

las 2 restantes de 4 horas cada una. La edad fue a partir de 20 años y se excluyeron

11

pacientes con factores que causen anemia 6 meses previos al estudio. Los

resultaron indican que el requerimientos de EPO fue menor en diálisis de 6 horas,

mientras q el Kt/v no hubo diferencias, concluyendo que el tiempo de diálisis es un

factor más importante que el Kt/v en la respuesta a la EPO en HD. (Maeda, Takeda,

& Tsuruya, 2015)

En un estudio realizado a 2905 pacientes japoneses en Hemodiálisis que

recibieron EPO se les hizo seguimiento por 4 años, durante este período se valoró la

respuesta a la EPO mediante el IRE. De acuerdo al valor se clasifico en IRE bajo

(5.1), intermedio (5.11-9.43) y alto (9.4), durante el estudio murieron por diferentes

causas 482 pacientes, la tasa de supervivencia disminuyo conforme el IRE era más

alto. El IRE alto también vario de acuerdo al Kt/v, rangos >1.5 disminuyeron

mortalidad por cualquier causa en comparación con un Kt/v <1.5 en el cual

aumentaron. (Eriguchi, Taniguchi, & Ninomiya, 2015)

En un estudio realizado por la SLANH en el 2009 en 16 países de américa

latina con 9025 pacientes en hemodiálisis se reportó que solo el tercio están dentro

de las recomendaciones publicadas por la sociedad, la eritropoyetina alfa fue la más

usada, la vía subcutánea la más empleada, la dosis media de EPO alfa 6000-

11000UI semanal (Carlini, Obrador, & Campistrus, 2014)

Entre las causas comunes de anemia independientes del déficit de EPO

endógena esta la deficiencia de hierro pero a su vez una acumulación de hierro en

pacientes tratados con EPO se ha visto relacionado con mayor tasa de

hospitalizaciones y de IRE. Se evaluó un total de 3591 pacientes en hemodiálisis en

52 centros de Fresenius Medical Care en España, en un estudio observacional

retrospectivo, se reclutaron pacientes mayores a 18 años y de diferentes causas

etiológica, se los agrupo en 4 cuartiles, siendo el cuarto un IRE

>12.7UIsemanal/Kg/g/Hg considerados no respondedores. La dosis acumulada de

hierro fue calculada con la prescripción de hierro de los últimos 2 años o desde su

inicio en diálisis para los que tenían menor tiempo, normalizada por el peso. Se

presentó alta incidencia de comorbilidades (enfermedad cardiovascular, diabetes,

tumores malignos). Se registró también el uso de otros agentes como estatinas,

ácido fólico, Sevelamer, vitamina B12, vitamina C y carnitina en el estudio.

12

El resultado del estudio encontró que la ferritina no difiere en los 4 cuartiles,

el cuarto cuartil presento índices más bajos de saturación de transferrina, albumina

y altos niveles de PCR, siendo estos además de la edad predictores independientes

de ser hiporespondedores. Existe correlación entre la dosis acumulada y el aumento

del IRE hasta en 70%. Una dosis acumulada de 35-42mg-Kg equivale a dosis

mensual de 115mg, esto se asoció con una mejor sensibilidad al EPO, lo contario

sucede con dosis >90mg/Kg fuertemente asociada a riesgo de resistencia. La

ferritina y la saturación de transferrina no se relacionaron con un mayor grado de

hiporespuesta en el cuarto cuartil. La mayor dosis acumulada de hierro también fue

un predictor independiente de hospitalización mientras que el uso de estatinas

estuvo inversamente relacionada al IRE. (Rosati, Tetta, & Merello, 2015)

En el estudio realizado por la SLANH se encontró que solo 2/3 de los

pacientes en hemodiálisis usaron hierro parenteral, presentaron Hg promedio

10.5g/dl, niveles de ferritina 570ug/L y porcentaje de saturación transferrina 29.8%.

(Carlini, Obrador, & Campistrus, 2014)

Se realizó un estudio controlado doble ciego en pacientes que presentaban

deficiencia de vitamina D para ver el efecto que existe con la combinación de

vitamina D y la dosis de EPO. Se seleccionaron 64 pacientes divididos en 2 grupos

que cumplían iguales características, a un grupo se le administro vitamina D y al

otro placebo. En este estudio no se encontró correlación entre la edad, sexo e índice

de masa corporal, la hemoglobina y niveles de vitamina D. Se observó una

reducción de dosis necesaria de EPO, la dosis se mantuvo en los pacientes control y

en algunos se tuvo que aumentar levemente. (Emami Naimi, Parin, & Gholami,

2015)

El déficit de 25 hidroxi-vitamina D (25OH) se ha relacionado con el

incremento de la morbi-mortalidad (cáncer, diabetes, enfermedades

cardiovasculares). En un estudio realizado en 405 pacientes prevalentes con ERC,

se evaluó los factores asociados a la hipovitaminosis D, se encontró que el 66,4%

presentaron deficiencia mientras que el 16,5% presentaron insuficiencia de vitamina

D. Sus niveles están negativamente relacionados con la edad, PTH, morbilidad

mientras que presentaron una relación positiva con la hemoglobina y el hematocrito,

la causa aún no se conoce. (Cupisti, Vigo, & Baronti, 2015)

13

En el año 2014 en una institución en Turquía se hizo un análisis de 199

pacientes en hemodiálisis luego de ser sometidos a criterios de exclusión. Se

hicieron varios grupos, 65 no tomaban vitamina D, paracalcitol ni cinalcacet, 41

tomaban vitamina D, 50 tomaban paracalcitol, 19 cinalcacet, 21 paricalcitol +

cinalcacet. Se relacionó el IRE con el IMC, albumina, hemoglobina, dosis de EPO y

ferritina. Se encontró que el IRE fue menor en quienes usan paracalcitol, su relación

es inversamente proporcional al IRE, además el consumo de paracalcitol fue

independientemente asociado con IRE más bajo como medida de resistencia a los

AES. Se cree que es por reducción de la inflamación o por efecto pleitrofico en

tejidos como la medula ósea. (Afsar, Agca, & Turk, 2015)

Desiree et al, reporto una paciente femenina de 40 años de edad que

presentaba anemia, resistencia a la EPO (484UI/Kg/semana) y necesidad de

transfusiones, al examen de laboratorio ningún parámetro justificaba la anemia.

Durante una sesión presenta hematemesis e hipotensión, pasa a cuidados intensivos

y durante los estudios diagnósticos encuentran déficit de hierro (secundario a

pérdidas hemáticas), en endoscopia alta evidencian esofagitis erosiva distal y

gastritis erosiva antral la cual fue tratada y mejoró notablemente la anemia. La

ectasia vascular antral es una causa no común de sangrado pero que puede ser causa

de resistencia a la EPO. (Ji Re Lee, Fragata, & Medina, 2015)

Existen factores que pueden predecir que un paciente sea hipo respondedor a

las dosis de EPO o que puedan revertir a una buena respuesta. Se realizó un estudio

en 6645 pacientes europeos controlados con EPO y se hizo seguimiento por 90 días,

se controló que la hemoglobina se mantenga en 10g/dl y la dosis de EPO sea

80.8UI/Kg/semana. 672 pacientes fueron hipo respondedor precedido de buena

respuesta y 711 revirtieron a la normalidad luego de la hiporespuesta. La transición

a hiporespuesta se relacionó con Hospitalización, cambio de acceso vascular,

inflamación e hiperparatiroidismo secundario. Se encontró que los factores para que

un paciente sea hipo respondedor son la hospitalización, cambio de catéter, aumento

de ferritina, PCR y disminución de albumina, mientras que los factores predictivos

de reversión fueron colesterol, niveles de PTH y hospitalizaciones. (Gillespie,

Macdougall, & Richards, 2015)

14

Otro factor relacionado es la administración de IECA o ARA II, existe una

correlación positiva entre la inhibición del sistema renina angiotensina y la

reducción de la Eritropoyesis. Se realizó un estudio en ratones genéticamente

modificados, alterando el angiotensinógeno o gen de la renina lo que causo anemia,

una reducción del 30% del hematocrito, la hemoglobina también se redujo. Se

atribuyó la anemia a la pérdida completa de la producción de angiotensina II, la cual

tiene fuerte actividad eritropoyética a través de los receptores AT1. Se observó que

al administrar Angiotensina II a estos ratones aumentó los valores del hematocrito.

(Kato, Ishida, & Matsusaka, 2015)

2.2 MARCO METODOLÓGICO

Metodología: Cualitativa

La metodología cualitativa es aplicada a la antropología, ciencias sociales,

áreas de salud. Elige la entrevista abierta y la observación directa. Su esencia es el

análisis objetivo del significado subjetivo. La investigación cualitativa basa su

definición en la descripción de situaciones, comportamiento, actos que son

observables, tal como los participantes lo dicen y no como el investigador describe.

Es humanista, intenta comprender a las personas, todas las perspectivas son válidas,

inductiva, no formula hipótesis, los conceptos se desarrollan durante la

investigación, el lenguaje es conceptual y metafórico, la información se recoge de

manera flexible y no estructurada, su objetivo es captar y construir un concepto, su

actividad es bidireccional. (Balcázar Nava, Gonzalez Arratia , & Gurrola Peña,

2013)

Método: Estudio de casos

Existen algunos tipos de investigación cualitativa como son: teoría

fundamentada en los datos, diseño etnográfico, diseño de investigación-acción,

diseños narrativos y estudio de casos. El estudio de casos es un modelo de

investigación a profundidad de un tema específico por lo general de la vida real,

analiza los fenómenos más importantes, genera un conocimiento más amplio del

tema, sirve para analizar casos no estudiados con rigor científico, descartar teorías

existentes y generar nuevas. Necesita recaudar información suficiente y de calidad

15

para analizar o diagnosticar un determinado problema, determinar su método de

análisis y las posibles acciones a realizar para lograr una solución. (Pineda & de

Alvarado, 2008)

Nace con el surgimiento de las ciencias sociales alrededor del siglo XIX, los

principales pioneros fueron Marx y sus estudios sobre el capitalismo en Inglaterra;

Weber y sus investigaciones sobre la ética protestante (2004), Durkheim en los

estudios sobre el suicidio, el psicólogo Sigmund Freud, con su teoría psicoanalítica.

Tuvo un fuerte desarrollo en los años 80 y 90, las investigaciones encabezadas por

Yin (1989, 1993,1994, 1998) define al estudio de caso como una estrategia de

investigación para responder interrogantes ¿Qué? ¿Cómo? y ¿Por qué?, junto con

Eisenharrdt (1989, 1991) y que tuvieron continuidad en los trabajos de (Patton

1990), Stoeker (1991), Hamel (1992), Stake (1994), Maxwell (1996, 1998) y Fong

(2002,2005). (Diaz de Salas & Mendoza Martínez, 2011)

Yin, Hernandez Sampieri Mendoza y De la Mora (2009) hicieron algunas

recomendaciones para los estudios de caso:

Debe ser significativo y de interés para la comunidad

Debe ser estudiado holísticamente,

Concluye cuando se responde al planteamiento del problema.

Debe ser analizado desde diferentes perspectivas

Debe ser contextualizado, definir claramente los límites

Debe ser conducido con respeto, humildad, interés y humanidad

Aprender a manejar grandes volúmenes de datos en múltiples formas.

Socializar con todos los participantes, demostrarles la utilidad del estudio

El estudio cualitativo tipo estudio de casos utiliza como herramienta

metodológica la construcción del cuadro de categorías, dimensiones, instrumentos

y unidades de análisis, elementos básicos en su desarrollo. La categorización

consiste en organizar datos, codificarlos de acuerdo a una característica repetida o

específica para generar categorías y unidades de análisis. Las categorías son

conceptuales de fácil definición, son las dimensiones o elementos de las variables a

investigar agrupadas de acuerdo a una característica común. Las dimensiones por

ser un estudio cualitativo no son numéricas sino atributos como etiología, sexo,

16

raza: pueden ser del orden nominal u ordinal. Los instrumentos son los medios a

utilizar para la obtención de la información. Las unidades de análisis corresponden

a la entidad que será objeto específico de estudio, se refiere al qué o quién, ejemplo

personas, unidades geográficas, enfermedades, etc.

Tabla CDIU

Categoría Dimensiones Instrumentos Unidades de Análisis

Socio

Demográfica

Edad

Sexo Etiología

Análisis documental

Archivos estadísticos

Historia clínica

Terapéutica

Diálisis

Eritropoyetina

Hierro

Análisis documental Historia clínica


Biológico Hiperparatiroidismo

secundario

Hierro

Inflamación sistémica

Hemorragias

Morbilidad

Análisis documental Archivos estadísticos

Historia clínica

Epidemiología Desnutrición

Fármacos

Análisis documental Historia clínica


Elaborado por: Dra. Marina Mafla Torres. 2016

2.2.1 CATEGORÍAS ANALÍTICAS

Al referirse a las categorías analíticas se empezó con el estado demográfico de

la población sometida al proceso de hemodiálisis. Actualmente hay un incremento

acelerado de pacientes con ERC en todas las edades, por la falta atención primaria,

descontrol de las principales causas etiológicas, falta de diagnóstico precoz o por

aumento de la esperanza de vida con las consecuencias propias de ello. Factores que

incrementan las comorbilidades, afectan directa o indirectamente la calidad de vida

y su supervivencia en diálisis.

En muchas ocasiones no se cumple al 100% la terapéutica indicada, tanto la

prescripción de diálisis por incumplimiento del paciente o imprevistos en la unidad

17

de diálisis, así como del cumplimiento de la prescripción farmacológica indicada

cada mes por el nefrólogo de la unidad. Mensualmente todos los pacientes se

someten a exámenes de laboratorio de control para evaluar su estado clínico y

hemodinámico que determinan las pautas del tratamiento dialítico a seguir durante

el mes.

Existen múltiples factores que influyen en la respuesta de la anemia a la

Eritropoyetina que al ser de poca incidencia en el grupo poblacional pueden pasar

inadvertidos confundiendo las pautas terapéuticas. Los pacientes sometidos a

tratamiento dialítico están expuestos a gran número de morbilidades secundarias a

la causa etiológica, complicaciones previas al inicio del tratamiento, patologías

agregadas y al procedimiento dialítico en sí que afectan de manera directa e

indirecta a la respuesta terapéutica.

Un gran porcentaje de pacientes renales en el estudio tienen bajo nivel

cultural, escasos ingresos económicos familiares, presentan abandono familiar,

factores que influyen de manera negativa en la respuesta general del paciente,

evidenciándose en muchas ocasiones un mal estado nutricional, diferentes grados de

desnutrición, irregularidades en el cumplimiento del tratamiento, mala adherencia y

falta de control médico oportuno de sus comorbilidades.

2.2.2 DIMENSIONES ANALÍTICAS

En el presente estudio se realizó un análisis de la correlación que existe entre

los grupos etarios, el sexo, la causa etiológica y la calidad de vida con la respuesta

de los pacientes con anemia a la administración de EPO sometidos a HD. La

modalidad terapéutica aplicada, la prescripción de diálisis analizada mediante Kt/v,

horas de diálisis y tiempo en diálisis y su efecto en la respuesta clínica del paciente;

la dosis de EPO de acuerdo a las indicaciones dada por las guías clínicas

internacionales, dosificación de hierro parenteral de acuerdo a sus parámetros de

control como son la saturación de transferrina y ferritina.

Los pacientes en diálisis son pacientes multiorgánicos que presentan en

algunas ocasiones patologías asociadas o comorbilidades, sean estas complicaciones

de la ERC (tales como la uremia, déficit de EPO, déficit de vitamina B12, déficit

de folatos, entre otros), complicaciones del tratamiento dialítico como hemorragias

18

digestivas, hemolisis, exámenes frecuentes, coagulación del circuito, etc., o

enfermedades agregadas como aplasia medular, neoplasias, fibrosis medular etc.,

las cuales deben descartarse en todo paciente con anemia recurrente o con poca

respuesta al uso de EPO. Una complicación frecuente es el hiperparatiroidismo

secundario analizado mediante datos como niveles de PTH y vitamina D,

Otro de los parámetros a tratar es el estado nutricional, una gran mayoría de

pacientes al iniciar el tratamiento presentan desnutrición, consumo de dietas

hipoproteicas como parte del manejo pre dialítico; falta de orientación sobre los

requerimientos dietéticas de pacientes con ERC en hemodiálisis, factores que en

muchas ocasiones aumenta el cuadro inicial lo cual podría influenciar en algún

grado al tratamiento de la anemia, en el presente estudio se lo valoró mediante el

IMC y nivel de albúmina. Existen fármacos de uso común en este grupo de

pacientes que de acuerdo a algunos estudios están relacionados al grado de

respuesta de la EPO

2.2.3 INSTRUMENTOS

Los instrumentos utilizados en el estudio fueron:

Análisis documental: se recurrió a la historia clínica para recolección de datos sobre

factores de morbilidad, evolución de los pacientes; además se obtuvo la Escala de

Karnofsky (Anexo 4) realizada dentro del período de estudio para evaluar la calidad

de vida.

Análisis documental: Registro de enfermería contenida en la historia clínica para

analizar reportes de asistencia y cumplimiento de dosis terapéuticas.

Archivos estadísticos: para obtener Información de laboratorio, morbilidad, tiempo

en diálisis, datos de filiación.

La información obtenida en el análisis documental se considera real por contar con

firma de responsabilidad del personal médico del centro de diálisis como es

Nefrólogo responsable, Residentes encargados de los turnos y enfermería, los datos

19

de laboratorio registrados en los archivos estadísticos fueron confirmados con el

examen enviados del centro de laboratorio.

2.2.4 UNIDADES DE ANÁLISIS

El estudio se realizó en el Centro Nefrológico Acacias Guangala S.A.

(CENAG S.A.), ubicado en la ciudadela autoridad portuaria en la zona sur de la

ciudad de Guayaquil. Se encuentra cerca de importantes centros de atención en

salud, como son: el Hospital Teodoro Maldonado Carbo que cuenta con dos

unidades de Hemodiálisis una para pacientes de emergencia y otra con 50

máquinas, la unidad de diálisis INRIDI San Martin que presta servicios a pacientes

derivados del Ministerio de Salud Pública (MSP) y de la seguridad social (IESS), la

unidad de diálisis Nefrosalud que atiende pacientes también transferidos del MSP.

Cenag SA es una entidad de servicios de salud que abrió sus puertas hace 5

años, atiende pacientes transferidos del MSP que padecen ERC con requerimiento

de terapia dialítica en este caso Hemodiálisis que es el servicio que presta la

empresa. En ella se ofrece un manejo integral a pacientes y talleres educativos a

familiares. Posee 20 máquinas para Hemodiálisis y cuenta con una capacidad para

115 pacientes. Durante el período de estudio se atendían 89 pacientes de diferentes

edades, etiología y sexo. El 47 % de pacientes atendidos su ERC es secundaria a

Nefropatía diabética, seguido de un 18% por Nefropatía hipertensiva. El 57,3% son

de sexo masculino, y el 42,7% son de sexo femenino. Un 42% son edad superior a

los 60 años y el 42.7% se encuentra entre los 40-60 años. Solo cerca del 8% tiene 5

años en tratamiento, 21,3% cursa su cuarto año de hemodiálisis y un 48% tiene

menos de 1año, estos rangos debido a que la unidad amplio su capacidad de

atención durante el año 2015.

Se realizó un estudio cualitativo tipo estudio de casos de carácter

retrospectivo, tipo de muestreo a base de criterios en pacientes con ERC sometidos

a Hemodiálisis en Cenag S.A. con el objetivo de determinar la resistencia a la

eritropoyetina y su adecuado manejo terapéutico. Se incluyó pacientes de todas las

edades, sexo y enfermedad etiológica (89pacientes) inscriptos en programa de

diálisis crónica incluidos en el programa por medio del ministerio de salud pública

durante el periodo Julio 2015 hasta Diciembre 2015 que tengan más de 6 meses en

20

Hemodiálisis y se excluyeron pacientes con menos de 3 meses de

administración subcutánea de EPO, pacientes que realizaron cambio de centro de

diálisis, que hayan fallecido durante el período de estudio y que en los archivos no

se encuentre toda la información necesaria, quedando 50 pacientes los que

cumplieron los criterios de inclusión.

2.2.5 GESTIÓN DE DATOS

Para la recolección de datos primero se definieron los criterios de inclusión y

exclusión de la muestra. Se optó por muestreo de casos que manifiesta con

intensidad lo que se desea estudiar. Los datos se obtuvieron de fuentes secundarias,

se crearon 2 tablas en programa Excel de Microsoft Windows 8, en una se

registraron los datos de filiación, etiología de la ERC, dosis de diálisis, IMC,

albumina, uso de ARA, niveles de PTH, calidad de vida, uso de calcitriol y causa de

morbilidad. En la segunda tabla se registró dosis de peso seco, dosis de

EPO/semana, dosis de hierro/semana, valor de Ferritina, saturación de transferrina,

datos de hemoglobina y hematocrito, Kt/v e IRE. El análisis de la calidad de vida se

obtuvo de la escala de actividad Karnofsky (Anexo 4)

Se elaboró tablas de acuerdo a cada variable a estudiar con los datos obtenidos

en las tablas de recolección de datos, se obtuvo porcentajes de acuerdo a su relación

con el IRE y se elaboraron histogramas con los resultados obtenidos.

2.2.6 CRITERIOS ÉTICOS

Para la realización del presente estudio se redactó una solicitud de permiso a

la dirección médica de la unidad de diálisis Cenag S.A. con copia a la coordinación

de enfermería y coordinación médica para obtener los datos de filiación y médicos

necesarios. Se socializo de manera clara y precisa la importancia del tema a

investigar al personal médico y enfermería para su colaboración en el desarrollo del

tema explicando que los resultados obtenidos servirían para la creación de

mecanismos de manejo terapéutico en pacientes que no responde o lo hacen

débilmente a la EPO. Al ser un estudio de recolección indirecta de datos, que no

interfirió en el manejo clínico de pacientes, ni interacciono con ellos no fue

necesario realizar el consentimiento informado.

21

2.2.7 RESULTADOS

Tabla 1: Porcentaje de pacientes con IRE >10 por mes de acuerdo a la edad

Julio 2015 - Diciembre 2015

Pacientes con

IRE>10/mes

Edad No. %

<20 0 0

21 a 30 3 9

31 a 40 2 6

41 a 50 4 13

51 a 60 11 34

61 a 70 8 25

>71 4 13

Fuente: Estadística de la Unidad de diálisis Cenag S.A.

Gráfico 1

Elaborado por: Dra. Marina Mafla T.

Del grupo de pacientes del estudio, se observó que mayor frecuencia presento el

grupo etario entre 51-60 años con 34%, seguido 61-70 años con 25%, mientras que

el menor porcentaje se dio en los pacientes más jóvenes.

%

0

10

20

30

40

<2021 a 30

31 a 4041 a 50

51 a 6061 a 70

>71

Porcentaje de IRE >10 de acuerdo a edad

22

Tabla 2: Porcentaje de pacientes con IRE >10 por mes de acuerdo al sexo


Total pacientes IRE>10

SEXO No. %

F 20 62

M 12 38


Gráfico 2


El 62% de los pacientes estudiados fueron de sexo femenino, el sexo masculino

ocupo el 38%

62%

38%

Porcentaje de pacientes IRE>10 de acuerdo al sexo

F

M

23

Tabla 3: Porcentaje de pacientes con IRE >10 por mes de acuerdo a la

prescripción de diálisis (horas)


Pacientes por mes IRE>10 (%)

Horas

Diálisis

Total

Pacientes Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre

<3,50 10,0 45 36 47 30 33 32

4,00 22,0 55 64 53 70 67 68


Gráfico 3


En los datos recolectados se encontró que durante los 6 meses de estudio un

porcentaje mayor al 50% de pacientes con 4 horas de tratamiento presentaron IRE

alto.

<3.5horas4 horas

0

20

40

60

80

100

Porcentaje IRE>10/ Horas de diálisis

<3.5horas 4 horas

24


prescripción de diálisis (Kt/v)


Total pacientes por mes con IRE>10 (%)

Kt/v Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre

<1,3 0 0 0 0 0 0

1,3 A 1,9 100 100 100 100 100 100

>2 0 0 0 0 0 0

Total

pacientes 22 22 17 10 12 22


Gráfico 4


Se puede observar en esta tabla que el 100% de los pacientes están dentro del Kt/v

recomendado.

0 0 0 0 0 0

100 100 100 100 100 100

0 0 0 0 0 0JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

Porcentaje pacientes IRE>10/Kt/v

Kt/v <1.3 Kt/v 1.3 a 1.9 Kt/v >2

25

Tabla 5: Porcentaje de pacientes con IRE >10 por mes de acuerdo al tiempo en

Hemodiálisis


Años en Hemodiálisis

Pacientes No. %

5 años 4 13

4 años 13 41

3 años 7 22

2 años 1 3

1 año 3 9

<1 año 4 13


Gráfico 5


El 40% de los pacientes con IRE alto cursaban más de 4 años de tratamiento, el

porcentaje menor se encontró en menos de 2 años de tratamiento

5 años13%

4 años40%

3 años22%

2 años3%

1 año9%

<1 año 13%

Porcentaje IRE>10/años en HD

5 años 4 años 3 años 2 años 1 año <1 año

26

Tabla 6: Porcentaje de pacientes con IRE >10 por mes de acuerdo a la dosis de

EPO/Kg peso/semana


Dosis de EPO/Kg/Sem (%)

MES <80UI/kg/sem 80-

120UI/kg/sem 120-

200UI/kg/sem 200-

300UI/kg/sem >300UI/kg/sem

Julio 0 18 73 9 0

Agosto 0 32 64 5 0

Septiembre 0 24 71 6 0

Octubre 0 70 30 0 0

Noviembre 0 50 50 0 0

Diciembre 0 41 55 5 0


Gráfico 6


En este cuadro se puede observar que menos del 50% de pacientes requirió 80-

120UI/kg/semana, y que por arriba del 50% requirieron dosis entre 120-

200UI/kg/semana.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre

Porcentaje IRE>10/Dosis EPO

80-120UI/kg/sem 120-200UI/kg/sem 200-300UI/kg/sem

27

Tabla 7: Porcentaje de pacientes con IRE >10 por mes de acuerdo a perfil de

Hierro


Pacientes con IRE >10 Saturación

Transferrina <30% 30 a 40% >40% Total

DEFICIT DE FE %

Exceso de FE %

Julio 9 3 10 22

Julio 41 45

Agosto 5 6 11 22

Agosto 23 50

Septiembre 1 6 10 17

Septiembre 6 59

Octubre 0 3 7 10

Octubre 0 70

Noviembre 1 4 7 12

Noviembre 8 58

Diciembre 0 5 17 22

Diciembre 0 77


Gráfico 7


La tabla 9 demuestra que porcentajes mayores al 45% presentaron exceso de dosis

de hierro parenteral y porcentajes bajos de pacientes tuvieron déficit de hierro.

DEFICIT DE FEExceso de FE

41

23

6 08

0

45 5059

7058

77

PORCENTAJE IRE >10/NIVEL FE

DEFICIT DE FE Exceso de FE

28

Tabla 8: Porcentaje de pacientes con IRE >10 por mes de acuerdo Ferritina


Pacientes con IRE>10 (%)

Ferritina Julio Sept. Noviembre

<100 0 0 0

100 a 300 0 0 0

301 a 600 0 0 17

601 a 1000 100 100 83


Gráfico 8


Alrededor del 100% de pacientes con IRE alto presentaron niveles elevados de

Ferritina

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Julio Septiembre Noviembre

Porcentaje IRE>10/Ferritina

<100 101-300 301-600 601-1000

29

Tabla 9: Porcentaje de pacientes con IRE >10 por mes de acuerdo a PTH


Pacientes por mes con IRE >10 (%)

PTH

Numero

pacientes Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre

<150 39 82 82 71 90 83 82

150 a 300 6 9 9 12 10 17 14

>300 5 9 9 18 0 0 5


Gráfico 9

Elaborado por: Dra Marina Mafla T.

El 70 a 90% de pacientes durante los 6 meses de estudio presento PTH normal.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


Porcentaje IRE>10/PTH

<150 150-300 >300

30

Tabla 10: Porcentaje de pacientes con IRE >10 por mes de acuerdo al uso de

Calcitriol


Pacientes x mes con IRE >10 (%)

Uso

Calcitriol

Total


SI 29,0 95 91 94 80 92 86

NO 3,0 5 9 6 20 8 14


Gráfico 10


Más del 80% de los pacientes consumieron Calcitriol durante los seis meses del

estudio

0 20 40 60 80 100

JULIO

AGOSTO

SEPTIEMBRE

OCTUBRE

NOVIEMBRE

DICIEMBRE

Porcentaje IRE>10/ Calcitriol

no si

31

Tabla 11: Porcentaje de pacientes con IRE >10 por mes de acuerdo a

morbilidad


Total pacientes por mes con IRE >10 (%)

Morbilidad Pacientes Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre

ARTRITIS 1 5 5 6 10 0 0

Chikungunya-déficit

B12 1 0 5 6 0 0 0

Cirrosis 1 5 0 0 10 8 5

Drogas 1 5 5 6 10 8 5

Fractura de cadera 1 5 0 0 0 0 5

HDA 1 5 5 0 10 8 5

HDB 1 5 5 6 0 8 0

ICC 1 5 5 6 0 0 5

LES-ICC 1 5 5 0 10 0 5

LNH-

Hiperparatiroidismo 1 5 5 6 10 8 5

Pie diabético 2 9 0 0 0 0 9

Poca diálisis 1 5 5 6 0 0 0

Vasculopatía diabética 2 9 9 12 10 17 9

TOTAL 15 64 50 53 70 58 50


Gráfico 11

De acuerdo a los datos de la Historia Clínica la comorbilidades más frecuentes están

las vasculopatías diabéticas y las hemorragias digestivas.

Artriris Chikungunya-déficit B12

Cirrosis

Drogas

Fractura de cadera

HDA

HDBICC

LES-ICC

LNH-Hiperparatiroi

dismo

Pie diabético

Poca diálisis

Vasculopatía diabética

MORBILIDAD/IRE >10

32

Tabla 12: Porcentaje de pacientes con IRE >10 por mes de acuerdo a IMC


Pacientes con IRE>10 por mes (%)

IMC

Total


<18 5 23 23 24 10 17 23

18 A

24,9 18

59 55 59 90 75 64

25 A

26,9 4

9 9 6 0 8 9

>27 5 9 14 12 0 0 5


Gráfico 12


El 55 al 90% de los pacientes presento un IMC normal

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

Porcentaje IRE>10/IMC

<18 18-24.5 25-26.9 >27

33

Tabla 13: Porcentaje de pacientes con IRE >10 por mes de acuerdo a

Albumina


No. pacientes %

Albumina <3,5 >3,5 <3,5 >3,5

Julio 2 20 9 91

Agosto 2 20 9 91


Octubre 3 7 30 70

Noviembre 5 7 42 58

Diciembre 6 16 27 73


Gráfico 13


En los datos obtenidos observamos que más del 70% de los pacientes presentaron

valores normales mayores a 3,5mg/dl de albumina en relación a IRE >10.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE

Porcentaje IRE>10/Albumina

<3,5 >3,5 <3,5 >3,5

34

Tabla 14: Porcentaje de pacientes con IRE >10 por mes de acuerdo

antihipertensivos


Pacientes por mes con IRE>10 (%)

IECA-

ARA

Total


SI 25,0 77 86 76 80 83 82

NO 7,0 23 14 24 20 17 18


Gráfico 14


Por encima del 77% de los pacientes con IRE >10 controlaron su tensión arterial

con ARA.

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100


Porcentaje IRE>10/ARA

si no

35

2.2.8 DISCUSIÓN

El grupo etario de mayor afectación fue entre 50 a 60 años con una

proporción de 34%, seguidos de 25% entre los 60 y 70años, son los pacientes

adultos maduros, mientras que la menor incidencia se encontró en pacientes

jóvenes. Resultados similares a los encontrados en el estudio de Babu, 2015 donde

la mayor incidencia fue en el grupo etario 41-50años seguidos de 50-60años y

menor presentación entre la edad de 20-30 años similar a este estudio. Existen

muchas razones como es la causa etiológica, generalmente en la edad media las

principales causas de ERC son la diabetes mellitus y la hipertensión arterial,

enfermedades crónicas que per se sin haber causado deterioro de la función renal

son causa primaria de anemia.

En edad avanzada pueden presentarse otras complicaciones orgánicas como

son las patologías cardiovasculares, recordemos que esta es una patología

frecuentemente vinculada con la resistencia a la eritropoyetina. La diferencia con el

grupo de menor edad podría ser que la principal causa etiológica son las

Glomerulopatías sin afectación de otros órganos que pudieran agravar la anemia y

que poseen función renal residual que ayuda a un mejor control de la uremia y de la

sobrecarga de volumen que influyen en la persistencia de un descenso de la

hemoglobina.

Se evidencio también la mayor correlación de resistencia a la Eritropoyetina

en el sexo femenino 63% mientras que el sexo masculino alcanzo el 38%, cabe

recalcar que la muestra tuvo la misma proporción de hombres y mujeres. Al igual

que el estudio realizado por Okazaki (2014) el IRE más alto se relacionó al sexo

femenino, similar al reporte del SLANH que indica la mayor incidencia de

pacientes mujeres en tratamiento de diálisis. En las mujeres existen factores

adicionales de pérdidas sanguíneas como son las ginecológicas, infecciones

urinarias recurrentes por la diferencia de las vías urinarias en relación al hombre,

gran ganancia de peso interdiálisis común en las mujeres participantes del estudio,

factores que aumentan el estado inflamatorio que es una de las causas de resistencia

a la EPO.

En el grupo de estudio se observa un mayor porcentaje en aquellos pacientes

que se realizaron 4 horas de diálisis, esto contrasta con lo reportado por Maeda

(2014) quien indica que la resistencia a la EPO se relaciona con frecuencia al menor

36

tiempo de diálisis. La diferencia se da por el mayor número de pacientes

hemodializados durante 4 horas en relación a los que se realizan 3.5 horas o menos

(relación de 2 a 1 ). Aun así no se observa mayor diferencia entre los dos grupos,

con un leve predominio en aquellos pacientes que permanecen menor tiempo. Tres

pacientes dentro la muestra se realizaban sesiones de 3 horas de duración y no

presentaron resistencia durante el estudio, 2 conservan función renal residual mayor

a 1500ml y el tercero se realiza tratamiento 4 veces a la semana por problemas

cardiovasculares.

Todos los pacientes presentaron Kt/v dentro de los parámetros recomendados

evidenciándose que una buena prescripción de diálisis independientemente del Kt/v

disminuye la resistencia a la EPO. Datos que son similares a los resultados del

estudio de Maeda (2015) que a mayores horas de diálisis menor uso de

Eritropoyetina independientemente del Kt/v y difiere con lo dicho por Eriguchi

(2015) que a menor Kt/v existe menor resistencia. A mayor horas de diálisis mayor

eliminación de toxina urémicas, mejor control del metabolismo calcio fósforo

causantes de hiperparatiroidismo, mejor control de estado nutricional todos estos

factores relacionados a resistencia de EPO, a diferencia del Kt/v que nos indica

clearance de urea y control de volumen.

Una gran mayoría de pacientes incluidos en el estudio con IRE alto cursaban

más de 4 años en tratamiento, se observa que en ellos recae el mayor porcentaje de

resistencia. Okazaki (2014) refiere que IRE más alto se relacionan con mayor

tiempo en diálisis. También se observó un repunte en pacientes con menos de 1 año

en tratamiento, que podría deberse a que al ser pacientes nuevos tienen factores

agregados que aumentan la resistencia como deficiencia de hierro, desnutrición,

déficit de vitamina B12, folatos, factores comorbidos, etc.

A pesar de que no se administró dosis mayores a 300UI/Kg/semana que se

considera resistencia a la EPO, se observa que un gran porcentaje de pacientes

presentan dosis mayores a 120UI/Kg/semana pero menores a 200UI/Kg/semana y

un porcentaje también importante requirió dosis mayores 200UI/Kg/semana que

son consideras altas. Se puede apreciar que a diferencia de lo reportado por el

SLANH la gran mayoría de pacientes se encuentra con dosis recomendadas por las

guías. No existe una fuerte relación entre la dosis de EPO y el IRE alto

37

posiblemente por la presencia de factores adicionales que son los causales de la

resistencia independientemente de la dosis del fármaco.

En el grupo estudiado se evidencia que durante los 2 primeros meses se

presenta un porcentaje de pacientes cercano a la mitad con déficit de hierro a

diferencia de los meses restantes que el porcentaje es bajo, también se observa

saturación de transferrina mayor a 40% lo que coincide con el estudio realizado por

Rosati (2015) quien refiere que dosis acumuladas de hierro se relacionan con IRE

alto. La principal causa de IRE>10 es la deficiencia de Fe, lo que provoca una

reducción en la producción de hemoglobina, causa frecuente en pacientes que

inician el tratamiento dialítico o cuando han presentado pérdidas hemáticas, de igual

forma los altos niveles de hierro favorecen la inflamación lo que también justifica el

IRE alto.

El 100% de los pacientes del estudio presento niveles de Ferritina elevados,

no relacionado con los valores de hierro, Carlini (2014) indica que el SLANH

reporta que solo 2/3 de pacientes presentan ferritinas de 570 diferente a los

resultados obtenidos en este estudio. Hay que recordar que la ferritina en pacientes

sometidos a hemodiálisis actúa también como reactante de fase aguda es decir es un

marcador de inflamación aguda o crónica. En este caso al diferir de los valores de

saturación de transferrina se lo relaciona como un factor inflamatorio.

En este grupo de pacientes casi la totalidad consumía calcitriol para control de

metabolismo calcio fosforo y prevención del Hiperparatiroidismo secundario.

Durante los primeros 3 meses del estudio no hubo relación entre un IRE>10 y el uso

de calcitriol, los 3 meses restantes se observó que el 50% de los pacientes con

Calcitriol presentaron resistencia a la EPO. Pocos pacientes presentaron PTH mayor

a 300 de los cuales la mitad tuvo resistencia mientras que en lo que estuvieron en

rango normal se presentó en un tercio de ellos, correlacionándose con los resultados

obtenidos por Emani(2015) y Cupisti (2015). Se concluye que en este grupo de

pacientes existe una mayor prevalencia de IRE>10 en aquellos que tienen PTH

>300pg/dl. El calcitriol tiene un efecto anti-inflamatorio, actúa sobre el calcio que

tiene efecto a nivel de las células progenitoras de eritrocitos y se cree que tiene

algún efecto a nivel de los receptores de eritropoyetina a nivel medula ósea. El

hiperparatiroidismo favorece la inflamación crónica y produce fibrosis medular.

38

De los 32 pacientes que presentaron IRE>10 se encontró patologías que

probablemente influyeron en su prevalencia, 1 caso de Chikungunya correlacionado

con déficit de vitamina B12, una fractura de cadera y 2 casos de pie diabético que

también pueden encasillarse en vasculopatía diabética. Las comorbilidades que

influyeron fuertemente en la resistencia a la EPO están la cardiopatías, cirrosis,

LES, hemorragias digestivas, consumo de estupefacientes, vasculopatía diabética,

artritis y un caso de hiperparatiroidismo acompañado de Linfoma No Hogdkin.

Como el caso de hemorragia digestiva alta reportado por Ji Re Lee (2015)y lo

mencionado por Gillespie (2015) en relación a hiporespuesta y hospitalización.

Todas las complicaciones mencionadas anteriormente son causas de

hospitalizaciones y cambio de dosis de EPO ya sea por efectos de este sobre

malignidad, pérdidas de Hierro por sangrado, inflamación crónica por vasculopatías

entre otras.

De los 32 pacientes que presentaron IRE>10 durante los 6 meses de estudio se

reportó que más del 50% se encuentran dentro del peso ideal de acuerdo a su IMC,

variables valoradas en el estado nutricional. Como lo refirió Okazaki (2015) quien

indica mayor relación de IRE alto y mortalidad con bajo peso A pesar del bajo

porcentaje de enfermos renales con IMC bajo, la mayoría se acompaña de

desnutrición en diferente grado, se evidencia que a menor IMC mayor incidencia de

resistencia a la EPO, la desnutrición favorece el estado inflamatorio crónico en

pacientes con ERC.

El consumo de IECA y de ARAII han sido relacionados con el incremento de

la resistencia a los agentes estimulantes de eritropoyetina, en este grupo de estudio

la mayoría padece algún grado de hipertensión arterial controlada con ARAII. Se

observó gran diferencia entre aquellos que la utilizaron y los que se controlaron con

otro antihipertensivo demostrando la relación que hay con la resistencia a EPO

como lo menciona Kato (2015) en su estudio. No se sabe en sí el efecto de los ARA

sobre la resistencia a la EPO, se conoce que la angiotensina tiene efecto sobre el

nivel de EPO endógena quizás por el efecto vasoconstrictor, recordemos que la

secreción de EPO depende del nivel de oxigenación tisular.

Durante el desarrollo del tema encontramos la falta de ciertos parámetros

como son: valores de PCR, promedio de ganancia de peso inter diálisis y valores

séricos de Vitamina D, Vitamina B 12 y folatos, datos que influyen también en la

39

persistencia de anemia. Sería interesante realizar estudios de las variables

mencionas y de las variables incluidas en el estudio de manera aislada, pero usando

metodología cuantitativa y de manera prospectiva. Cada vez encontramos más

literatura en busca de mejorar el control de la anemia en pacientes en hemodiálisis,

la misma que se ha convertido en uno de los factores predictores más importantes

de morbilidad, mala calidad de vida y mortalidad en esta población.

40

3. SOLUCIÓN PROPUESTA

ALGORITMO TERAPEUTICO PARA EL MANEJO DE LA

RESISTENCIA A LA ERITROPOYETINA

La manifestación más común de la insuficiencia renal crónica es la anemia,

más aún en pacientes sometidos a tratamiento dialítico por múltiples factores

agregados que podrían agudizarla. Como se ha descrito en muchos artículos de

investigación, la anemia conlleva a complicaciones a mediano y largo plazo, es un

marcador de morbilidad e influye de manera negativa en la calidad de vida y

supervivencia de pacientes. Gracias a los agentes estimulantes de la eritropoyesis

como la Eritropoyetina la anemia ha mejorado en los últimos años.

3.1 JUSTIFICACIÓN

En la literatura se reporta que pacientes con anemia resistente a la

Eritropoyetina abarcan cerca de un 10% en las unidades de diálisis, en la unidad en

estudio se evidencio que el porcentaje es superior, cerca del 40%. También se

observó que el consumo es elevado al igual que la dosis de hierro parenteral

empleado para mantener la hemoglobina en dosis óptima sin valorar otras causas

directas o indirectas de resistencia a la EPO.

3.2 FUNDAMENTACIÓN

Aún persiste un gran porcentaje de pacientes en hemodiálisis que presentan

anemia recurrente o poca respuesta de la hemoglobina a la EPO, siendo habitual el

incremento progresivo de las dosis lo que aumenta el riesgo de efectos secundarios

e incrementan el costo del tratamiento. Para ello es recomendable calcular

mensualmente el IRE, identificar las causas de resistencia y proceder a un correcto

manejo. Mediante la elaboración de un algoritmo de manejo terapéutico podremos

logar identificar de manera correcta y oportuna las posibles causas y su manejo

adecuado evitando el uso desmedido de EPO, sus complicaciones a corto y largo

41

plazo, mejor la calidad de vida, mejorar la supervivencia, disminuir la morbilidad y

evitar costos adicionales al tratamiento.

3.3 OBJETIVO GENERAL

Realizar un algoritmo terapéutico para el manejo de la anemia en pacientes

con resistencia a la Eritropoyetina.

3.4 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Implementar el algoritmo terapéutico como mecanismo de acción para el

control de la anemia en la unidad de diálisis Cenag S.A.

Disminuir la morbilidad en pacientes tratados con hemodiálisis

Mejorar la calidad de vida y supervivencia de los pacientes con ERC en

Hemodiálisis.

Optimizar los recursos terapéuticos para disminuir los costos del tratamiento

3.5 IMPORTANCIA

La anemia recurrente y/o persistente en hemodiálisis crónica son un factor

predictor de alta morbilidad, como se ha evidenciado a lo largo del estudio

pacientes con IRE alto también están directamente relacionado con alta morbilidad.

El uso excesivo de EPO tiene altos riesgos especialmente en pacientes que han

presentado eventos cerebro vascular anterior, historia actual o antecedentes de

malignidad, riesgo de formación de anticuerpos entre otros. De igual forma se

observó en el estudio la administración de altas dosis de hierro parenteral con

niveles altos de ferritina sérica, hechos que se deben evitar por la toxicidad

conocida con el uso de hierro y su relación con alta mortalidad.

La aplicación de un algoritmo terapéutico en Cenag S.A. ayudará a una

identificación etiológica más acertada en la hiporespuesta al uso de EPO, servirá de

guía para optimizar tiempo y recursos en el manejo de la anemia en pacientes en

hemodiálisis reduciendo los riesgos del uso indiscriminado de hierro y agentes

42

estimulantes de eritropoyesis, se espera lograr disminuir la mortalidad y mejorar la

supervivencia.

3.6 FACTIBILIDAD

Esta propuesta es factible ya que no necesita de recursos adicionales para su

implementación, solo la socialización con el personal médico encargado de cada

turno en la unidad y con el director para su aprobación; el beneficio está dirigido a

los pacientes en su respuesta clínica y a la unidad al disminuir el consumo excesivo

de fármacos en el manejo del paciente.


No interfiere en los aspectos legales del manejo de pacientes sometidos a

hemodiálisis por no incluir medicinas experimentales ni interrumpir fármacos de

uso rutinario en las unidades de diálisis, ni interfiere en el terapia dialítica

convencional.

OBJETIVO ACCIONES META ESPERADA RESPONSABLE

FECHA

DE

INICIO

Y FIN RECURSOS PRESUPUESTO

Lograr la

aprobación

por parte

de la

dirección

médica de

Cenag SA

Socialización

del algoritmo

terapéutico y

su aplicación

Implementación del

algoritmo como

instrumento de

manejo clínico en

los pacientes con

anemia resistente a

la Eritropoyetina

Autora de la

propuesta

1 de

mayo de

2016

Proyector

computadora

portátil

Recursos del

investigador

Capacitar a

médicos

residentes

sobre la

resistencia

a la

Eritropoyet

ina

Socializar el

proyecto y

capacitar a

los médicos

residentes

sobre el tema

Disminuir el

consumo de EPO y

hierro de manera

innecesaria y

perjudicial

Autora de la

propuesta

15 de

Mayo

del

2016

Proyector

computadora

portátil

Recursos del

investigador

43

ALGORITMO TERAPEUTICO

PARA MANEJO DE IRE ALTO

Elaborado por: Dra. Marina Mafla T

Aumentar dosis

EPO 25% hasta

doblar dosis

Deficiente

estado

nutricional

Suspender ARA

Aumentar Tiempo de diálisis

Filtros alto flujo Revisar calidad agua

Prescripción diálisis:

Kt/v <1.3

Hierro

1000mg IV

Saturación Transferrina >30%

Ferritina >500

Medir Perfil

Hierro

Suspender

Hierro

Niveles Bajos de Vitamina

B12 Folatos

Hemoglobina >11g/dl

Hemoglobina <11g/dl

IRE >10

Saturación Transferrina <30%

Ferritina <500

Malignidad Aplasia medular

Otros

Morbilidad

Vitamina D <30ng/dl Si

PTH>300pg/ml

Alteración

Metabolismo calcio-

fósforo

Aumentar Albumina 4g/dl Control de IMC

Vitamina D 50000UI/sem x 12 semanas

Manejo Hiperparatiroidismo

Reponer Complejo B parenteral y Ácido

fólico vía oral

PCR alta

Referir a especialidad

Descartar sangrado activo

Manejo Inflamación Crónica

44

CONCLUSIONES

En muchas unidades de diálisis se encuentra un grupo variable de pacientes

con IRE alto, en muchas ocasiones no se busca otras posibles causas de una

deficiente o nula respuesta a la EPO y se limitan a aumentar dosis de hierro sea

oral o parenteral aún en conocimiento de su toxicidad, a incrementar dosis de

agentes estimulantes pero no a investigar y manejar la verdadera causa en la falta

de respuesta o mejoría de la anemia. El uso indiscriminado de EPO no solo nos

lleva a efectos secundarios del fármaco sino a las consecuencias de padecer

anemia persistente, el incremento del costo del tratamiento del paciente sin que

esté relacionado de manera positiva con la morbilidad y supervivencia en

hemodiálisis. En el estudio realizado se encontró que predomina el sexo femenino

en los pacientes hiporespondedores, hay un incremento de IRE conforme aumenta

la edad, pacientes con vasculopatía diabética y otras complicaciones de la diabetes

se encuentran relacionada con un IRE alto, existen otros factores factibles de

cambiar que de acuerdo a bibliografía revisada disminuyen el consumo de agentes

estimulantes de eritropoyesis como son una mejor adecuación en diálisis, ajustar

dosis de EPO al peso corporal. Se evidencio que existe relación entre el IMC y la

respuesta de la anemia a su tratamiento, así como morbilidades que pueden

exacerbarlas como el hiperparatiroidismo secundario, inflamación crónica,

hemorragias, neoplasias o el uso de ARA.

45

RECOMENDACIONES

Es importante valorar mensualmente el IRE en las unidades de diálisis, tener

un apoyo nemotécnico que nos ayude a determinar su agente causal y manejo

adecuado de manera oportuna con el propósito de disminuir la morbilidad,

mortalidad y supervivencia, reducir costos financieros en el manejo integral de

pacientes en hemodiálisis. Durante el proyecto se evidencio la necesidad de

estudiar más parámetros relacionados al tema como:

1. La respuesta de pacientes hiporespondedores con otros tipos de agentes

estimulantes de Eritropoyesis.

2. Si mejora la respuesta de la anemia a la EPO con la administración de

vitamina C, estatinas y pentoxifilina como lo demuestran algunas

revisiones bibliográficas.

3. Cuán frecuente es la relación de IRE alto y los niveles de hierro

4. Cuál es la dosis optima de vitamina D para la reducción de uso de

agentes estimulantes de eritropoyesis.

46

BIBLIOGRAFÍA

Afsar, B., Agca, E., & Turk, S. (2015). Comparison of Erythropoietin resistance in

Hemodialysis patient using calcitriol, cinacalcet, or paricalcitol. The journal of

Pharmacology, 1280-1285.

Allende Burgos, N., & Calls Ginesta, J. (2015). Anemia resistente y crioglobulinemia mixta

en paciente en hemodiálisis en contexto de fiebre Q. Revista Nefrología, 586-

587.

Arguedas Quesada, J. A. (Marzo de 2015). Actualización Médica Periódica. Obtenido de

www.ampmd.com

Avendaño, L. (2008). Nefrología clínica. Madrid: Editorial médica Panamericana.

Badve, S., Beller, E. M., & Cass, A. (2013). Interventions for erythropoietin-resistant

anemia in dialysis patients (review). Australia: Cochrane Kidney and Transplant

Group.

Baris, E., Ozlem, Y., & Mehmet, B. (2015). Fibroblast growth factor is associated to left

ventricular mass index, anemia and low values of transferrin saturation. Revista

Nefrologia., 465-472.

Borrero , J., & Montero, O. (2012). Nefrología. Medellin: Corporación para

investigaciones biológicas.

Brenner, B. M. (2005). Riñon, Tratado de nefrología. Madrid: Elsevier Science Health

Science Division.

Carlini, R., Obrador, G., & Campistrus, N. (2014). The first report of the latin american

society of nephrology and hypertension (SLANH) anemia committee in chronic

hemodialysis patients. Revista Nefrología, 96-104.

Cupisti, A., Vigo, V., & Baronti, M. (2015). Vitamin D status and cholecalciferol

supplementation in chronic kidney disease patients: italian cohort report.

International Journal of Nephrology and Renovascular Disease, 151-157.

Diaz de Salas, S., & Mendoza Martínez, V. (febrero de 2011). UNA GUÍA PARA LA

ELABORACIÓN DE ESTUDIOS DE CASO. Obtenido de www.razonypalabra.org.mx

Djukanovic, L., Dimkovic, N., & Marinkovic, J. (2015). Compliance with guidelines and

predictors of mortality in hemodialysis. Learning from Serbia patients.

Nefrología, 287-295.

Eknoyan, G., & Lameire, N. (2012). KDIGO Clinical Practice Guideline for Anemia in

Chronic Kidney Disease. kidney international, 279-335.

Eknoyan, G., Lameire, N., & KDIGO CO-Chairs, F. (2013). KDIGO 2012 Clinical Practice

Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney

International Suplements, 1-163.

47

Emami Naimi, A., Parin, Z., & Gholami, D. (2015). The effect of vitamin D administration

on treatment of anemia in end stage renal disease patients with vitamin D

deficiency on hemodyalisis: a placeb0-contrplled, double-blind clionical trial.

Journalmof Research in Medical Sciences, 745-750.

Eriguchi, R., Taniguchi, M., & Ninomiya, T. (2015). Hyporesponsiveness to erythropoiesis-

stimulating agent as a prognostic factor in Japanese hemodialysis patients: the

Q-Cohort study. Revista de Nefrología, 217-225.

Espinach Roel, M. (2015). ¿Doctor, dónde está mi abrigo? Intoxicación por aluminio en

Hemodiálisis. Revista clínica de la escuela de medicina UCR-HSJD, 87-92.

Ferguson , T., Xu , Y., & Gunasekara , R. (2015). The Cost Effectiveness of Erythropoietin-

Stimulating Agents for Treating Anemia in Patients on Dialysis: A Systematic

Review. American Journal of Nephrology, 89-97.

Garrido , P., Ribeiro, S., & Fernandes, J. (2016). Resistance to recombinant human

Erythropoietin therapy in a rat model of chronic Kidney disease associated

anemia. international journal of molecular sciences.

Gillespie, L., Macdougall, I., & Richards, S. (2015). Factors precipitating erythropoiesis-

stimulating agentresponsiveness in a European haemodialysis cohort: case-

crossover study. Pharmacoepidemiology and drug safety, 414-425.

Gorostide, M., Santamaría, R., & Alcazár, R. (2014). Documento de la Sociedad Española

de Nefrología sobre las guías KDIGO para la evaluación y el tratamiento de la

enfermedad renal crónica. Nefrología, 302-316.

Guzman, A., & De Arteaga, J. (2011). Anemia refractaria a EPO. Cordova: Hospital

privado-Centro Medico Cordova.

Ji Re Lee, D., Fragata, J., & Medina, J. (2015). Erythropoietin resistance in end-stage renal

disease patient with gastric aantral vascular ectasia. Journal Brasil Nefrhlogy,

271-274.

Johnson, D., Pascoe, E., & Badve, S. (2015). A Randomized, Placebo-controlled trial of

pentoxifylline on Erythropoiesis-Stimulating Agent Hyporesponsiveness in

Anemic Patients With CKD: The handling Erythropoietin Resistance with

Oxpentifyline (HERO) trial. American Journal Kidney disease, 49-57.

Kato, H., Ishida, J., & Matsusaka, T. (2015). Erythropoiesis and blood pressure are

regulated via AT1 receptor by distinctive pathways. Journal.Pone, 1-12.

Lee, H., Moon, J., & Lee, S. (2015). Association with circulating endothelial progenitor

cell count and Erythropoietin resistance index in patients with end-stage renal

disease on maintenance hemodialysis. Journal of Hipertension, 240.

Maeda, A., Takeda, K., & Tsuruya, K. (2015). Long dialysis time is the more important

factor of Erythropoietin response in Hemodyalisis patients with Diabetes than

Kt/v. Nefhrology & Therapeutics, 1-3.

Mora-Gutiérrez, J. M., & Ferrel-Nadal, A. (2013). Efectos de la pentoxifilina en la anemia

de pacientes en hemodiálisis: estudio retrospectivo observacional de casos y

controles. Revista Nefrología, 524-531.

48

Okazaki, M., Komatsu, M., & Kawaguchi, H. (2014). Erythropoietin resistance index and

the all-cause mortality of chronic hemodialysis patients. Blood Purif, 106-112.

Rodriguez y Rodriguez, M. B., & Castro-D Franchis, L. J. (2015). Anemia e inflamación con

la administración de estimulantes de la eritropoyesis y su resistencia en

hemodiálisis. Medicina interna de México, 155-163.

Rosati, A., Tetta, C., & Merello, J. (2015). Cumulative iron dose and resistance to

erythropoietin. Journal of Nephrology, 603-613.

Ruiz Olabuénaga, J. (2012). Metodología de la investigación cualitativa. Bilbao:

Universidad de Deusto.

Stevens, P., BSc, M., & Levin, A. (2014). Evaluaction and management of Chronic Kidney

Disease: Synopsis of the Kidney Disease: Improving Global Outcomes 2012

Clinical Practice Guideline. Annals Internal of Medicine, 825-830.

Young, P., Lombi, F., & Finn, B. (2011). Síndrome complejo de malnutrición e inflamación

en la Hemodiálisis crónica. Medicina (Buenos aires), 66-72.

49

ANEXOS

50

ANEXO 1

Elaborado: Dra. Marina Mafla T. ARBOL DE PROBLEMAS

Efectos

Insuficiente respuesta a la eritropoyetina en pacientes con anemia sometidos a

hemodiálisis

Trastornos del

sueño Aumento de

necesidad de

transfusiones

sanguíneas

Desnutrición

Dosis

inadecuada Patologías

agregadas

Intoxicación

por aluminio

Uso de

drogas

Neoplasias Dosis de

diálisis

inadecuada

Déficit de

B12 y/o

folatos

Hiperparatiroidismo

secundario

Pérdidas

Hemáticas Aumento de

la producción

de citoquinas

Déficit de

hierro

Anemia refractaria Mala calidad

de vida

Hipertrofia

ventricular Aumento de

morbilidad

cardiovascular

Complicaciones

de la ERC en HD

Dosis de

EPO

inadecuada

Factores de

riesgo

Mieloma

múltiple

Otras

patologías

51

ANEXO 2

TABLA DE RECOLECCIÓN DE DATOS No. 1

ELABORADO: Dra. Marina Mafla T.

Albumina Ferritina

Código

INICIO EDAD SEXO ETIOLOGIA HORAS

DIALISIS(HORAS) IMC IECA-ARA PTH CALCITRIOL Mes Jul sep Dic

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

52

ANEXO 3

TABLA DE RECOLECCIÓN DE DATOS 2

Peso Seco(Kg) Kt/v EPO UI/mes Hematocrito Hg

EPO UI/kg/mes EPO/Kg/semana IRE Dosis Dosis %Saturación

Código semana Mes

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

ELABORADO: Dra. Marina Mafla T.

53

ANEXO 4

ESCALA DE KARNOFSKY

CATEGORIAS GENERALES GRADO ACTIVIDAD

100 ACTIVIDAD NORMAL. SIN EVIDENCIA DE ENFERMEDAD

90 ACTIVIDAD NORMAL. SIGNOS Y SÍNTOMAS LEVES DE ENFERMEDAD

80ACTIVIDAD NORMAL CON ESFUERZO. ALGUNOS SIGNOS O SÍNTOMAS DE

ENFERMEDAD

70CUIDA DE SI MISMO PERO ES INCAPAZ DE LLEVAR A CABO UNA ACTIVIDAD O

TRABAJO NORMAL

60

NECESITA AYUDA OCASIONAL DE OTROS PERO ES CAPAZ DE CUIDAR DE SÍ MISMO

PARA LA MAYOR PARTE DE SUS NECESIDADES

50REQUIERE AYUDA CONSIDERABLE DE OTROS Y CUIDADOS ESPECIALES FRECUENTES

40 INCAPACITADO. REQUIERE CUIDADOS ESPECIALES

30SEVERAMENTE INCAPACITADO. INDICACION DE HOSPITALIZACION AUNQUE NO HAY

INDICIOS DE MUERTE INMINENTE

20 GRAVEMENTE ENFERMO. NECESITA ASISTENCIA ACTIVA DE SOPORTE

10 MORIBUNDO

0 FALLECIDO

CAPAZ DE REALIZAR

ACTIVIDADES NORMALES, NO

REQUIERE CUIDADOS

ESPECIALES

INCAPAZ DE TRABAJAR, PUEDE

VIVIR EN CASA Y

AUTOCUIDARSE CON AYUDA

VARIABLE

INCAPAZ DE AUTOCUIDARSE.

REQUIERE CUIDADOS

ESPECIALES, SUSCEPTIBLE DE

HOSPITALIZACIÓN. PROBABLE

AVANCE RÁPIDO DE

ENFERMEDAD

54

Anexo 5

Tabla 1: Porcentaje de pacientes con IRE >10 por mes


IRE

MES <10 10 A 20 >20

Total

pacientes

%

Pacientes

IRE>10

Julio 28 20 2 50

Julio 44

Agosto 28 20 2 50

Agosto 44


Septiembre 34

Octubre 40 10 0 50

Octubre 20

Noviembre 38 11 1 50

Noviembre 24

Diciembre 28 20 2 50

Diciembre 44



JulioAgosto

SeptiembreOctubre

NoviembreDiciembre

01020304050607080

% IRE<10

% IRE10-20

% IRE>20

Julio 56 40 4

Agosto 56 40 4

Septiembre 66 32 2

Octubre 80 20 0

Noviembre 76 22 2

Diciembre 56 40 4

Axi

s Ti

tle

Porcentaje de IRE por mes

55

Anexo 6


etiología


Porcentaje IRE>10/mes/Etiología

ETIOLOGIA

Total

pacientes

IRE >10 Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre

Nefropatía

diabética 15

45 45 35 50 33 45

N. hipertensiva 7 14 14 24 0 25 23

Uropatía

obstructiva 3

14 14 12 10 8 9

N. Lúpica 1 5 5 0 10 0 5

N Intersticial 1 5 0 0 10 8 5

Glomerulopatía 4 14 18 24 20 17 14

Neoplasia renal 1 5 5 6 0 8 0

Fuente: Historias clínicas de la Unidad de diálisis Cenag S.A.


0

10

20

30

40

50

60


Porcentaje IRE >10/Etiología/Mes

Nefropatía diabética N. hipertensiva Uropatía obstructiva

N. Lúpica N Intersticial Glomerulopatía

Neoplasia renal

56


ND47%

NH22%

NO9%

NL3%

NI3%

GMN13%

NEO3%

Porcentaje pacientes con IRE >10/ Etiología

57

Anexo 7


calidad de vida

Índice de Karnofsky

Muestra:50 pacientes

Pacientes con IRE >10

% en relación a

IRE

Capaz de realizar actividades normales, no requiere cuidados especiales

40 1 1 100

Incapaz de trabajar, puede vivir en casa y autocuidarse con ayuda variable

50 4 4 100

60 7 5 71

70 10 7 70 Incapaz de autocuidarse. Requiere cuidados especiales, susceptible de hospitaliozación. Probable avance rápido de enfermedad

80 7 6 86

90 21 9 43


Gráfico 5


0

5

10

15

20

25

30

Capaz de realizar actividadesnormales, no requiere

cuidados especiales

Incapaz de trabajar, puedevivir en casa y autocuidarse

con ayuda variable

incapaz de autocuidarse.Requiere cuidados

especiales, susceptible dehospitaliozación. Probable

avance rápido deenfermedad

Porcentaje Pacientes IRE>10/I Karnofsky

Muestra:50 pacientes Pacientes con IRE >10

58

Documents

UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS ...repositorio.ug.edu.ec/bitstream/redug/38246/1/CD... · Eritropoyetina (EPO). Existe una pequeña proporción de pacientes