UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

POSGRADO DE RADIODIAGNÓSTICO E IMAGEN

RELACIÓN ENTRE LA DENSIDAD MAMOGRÁFICA DE LAS MASAS MAMARIAS Y EL RESULTADO HISTOPATOLÓGICO EN LAS

PACIENTES ATENDIDAS EN LA CLÍNICA DE MAMA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO, EN EL PERIODO OCTUBRE 2014 A MAYO 2017

TRABAJO DE TITULACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE

ESPECIALISTAS EN RADIODIAGNÓSTICO E IMAGEN

AUTORAS: MD. ANA LUCÍA CAZA HERRERA

MD. ELIZABETH MARICELA CORREA RAMÍREZ

QUITO, 2017

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

POSGRADO DE RADIODIAGNÓSTICO E IMAGEN

Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes atendidas en la clínica de

mama del hospital Eugenio Espejo, en el periodo octubre 2014 a mayo 2017

Trabajo de titulación previo a la obtención del título de especialistas en

Radiodiagnóstico e Imagen

AUTORAS: Md. Ana Lucía Caza Herrera

Md. Elizabeth Maricela Correa Ramírez

TUTOR: Dr. Edgar Pavel Obando Pozo

Quito, 2017

ii

© DERECHOS DE AUTORIA INTELECTUAL

Nosotras, Ana Lucía Caza Herrera y Elizabeth Maricela Correa Ramírez en calidad

de autoras y titulares de los derechos morales y patrimoniales del trabajo de titulación

“Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado

histopatológico en las pacientes atendidas en la clínica de mama del hospital

Eugenio Espejo, en el periodo octubre 2014 a mayo 2017”, de conformidad con

el Art. 114 del CÓDIGO ORGÁNICO DE LA ECONOMÍA SOCIAL DE LOS

CONOCIMIENTOS CREATIVIDAD E INNOVACIÓN, concedemos a favor de la

Universidad Central del Ecuador una licencia gratuita, intransferible, y no exclusiva

para el uso no comercial de la obra, con fines estrictamente académicos,.

Conservamos a nuestro favor todos los derechos de autor sobre la obra, establecidos

en la normativa citada.

Así mismo, autorizamos a la Universidad Central del Ecuador para que realice la

digitalización y publicación de este trabajo de titulación en el repositorio virtual, de

conformidad en lo dispuesto en el Art. 114 de la Ley Orgánica de Educación Superior.

Las autoras declaran que la obra objeto de la presente autorización es original en su

forma de expresión y no infringe el derecho de autor de terceros, asumiendo la

responsabilidad por cualquier reclamación que pudiera presentarse por esta causa y

liberando a la universidad de toda responsabilidad.

Firma: …………………………..

Ana Lucía Caza Herrera

1720907011

anylucaza@hotmail.com

Firma: ……………………………

Elizabeth Maricela Correa Ramírez

0503154825

marielizz12@hotmail.com

iii

APROBACIÓN DEL TUTOR

En mi calidad de Tutor del trabajo de titulación, presentado por Ana Lucía Caza

Herrera y Elizabeth Maricela Correa Ramírez, para optar por el grado de

especialistas en Radiodiagnóstico e Imagen; cuyo título es: RELACIÓN

ENTRE LA DENSIDAD MAMOGRÁFICA DE LAS MASAS MAMARIAS Y EL

RESULTADO HISTOPATOLÓGICO EN LAS PACIENTES ATENDIDAS EN

LA CLÍNICA DE MAMA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO, EN EL

PERIODO OCTUBRE 2014 A MAYO 2017, considero que dicho trabajo reúne

los requisitos y méritos suficientes para ser sometidos a la presentación

pública y evaluación por parte del tribunal examinador que se designe.

En la ciudad de Quito, a los 13 días del mes de septiembre de 2017.

___________________________

Dr. Edgar Pavel Obando Pozo

DOCENTE-TUTOR

C.C. 1710630961

iv

DEDICATORIA

A Dios, por darme la fuerza necesaria para sortear cada obstáculo y por demostrarme

que sus planes para mi vida son siempre mejores.

A mis padres Laura y Bolívar por ser mi soporte a los largo de este camino y

enseñarme la importancia de la persistencia y responsabilidad que requiere la vida

profesional y sobre todo por brindarme siempre el calor y confort de hogar cada día.

A mis hermanos y sobrinos quienes con cada palabra y demostración de afecto me

han dado la fuerza necesaria y convicción para conseguir cada meta propuesta.

A mi amiga y compañera de tesis Mary por su incondicional amistad que trascendió

más allá de una aula de clases y estoy segura continuará con el pasar de los años.

Ana Lucia Caza

A Dios, porque a pesar de mis debilidades ha permanecido a mi lado guiando cada

paso que doy.

A mis padres María y Luis y a mis hermanos quienes con amor y sacrifico me han

apoyado incondicionalmente en la construcción de mi vida profesional, sentando en

mi las bases de responsabilidad y deseos de superación, pues en ellos tengo el

espejo en el cual me quiero reflejar, pues sus virtudes infinitas y su gran corazón me

hacen admirarlos cada día más.

A Fabricio, mi esposo, que durante este tiempo ha vivido y compartido conmigo esta

aventura, pues sus palabras de aliento no me dejaban decaer para que siguiera

adelante y siempre sea perseverante y cumpla con mis ideales.

A mi amiga Anita, quien ha sido mi persona durante este tiempo; te agradezco por

estar en cada momento, triste, feliz, difícil, y no dejar que me venzan los fantasmas

del pasado.

Elizabeth Correa

v

AGRADECIMIENTO

A Dios, por concedernos la valentía necesaria para superar cada reto y permitirnos

ver cumplir nuestros sueños.

A la Universidad Central del Ecuador, y a nuestros formadores del Posgrado de Radiodiagnóstico e Imagen, personas de gran sabiduría y experiencia, quienes han contribuido en nuestra formación profesional. A nuestro tutor de tesis, Dr. Edgar Obando, reconocido profesional y maestro, quién nos ha brindado la guía y ayuda necesaria para el desarrollo de este trabajo.

Al hospital Eugenio Espejo que ha sido nuestro segundo hogar a lo largo de nuestra

formación profesional y a cada uno de sus integrantes quienes han facilitado la

realización del presente trabajo.

A nuestro Coordinador de posgrado quién ha tenido la predisponibilidad requerida para la cumplimiento de nuestro trabajo de titulación.

Ana Lucía Caza

Elizabeth Correa

vi

ÌNDICE DE CONTENIDOS

© DERECHOS DE AUTORIA INTELECTUAL ii

APROBACIÓN DEL TUTOR iii

DEDICATORIA iv

AGRADECIMIENTO v

INDICE DE CONTENIDOS vi

LISTA DE TABALAS ix

LISTA DE GRAFICOS x

LISTA DE ANEXOS xii

RESUMEN xiii

ABSTRACT xiv

INTRODUCCIÓN 1

CAPÍTULO I 3

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA 3

I.1 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA 3

I.2 PREGUNTA DE LA INVESTIGACIÓN 4

CAPÍTULO II 5

HIPÓTESIS Y OBJETIVOS 5

II. 1 HIPÓTESIS 5

II. 2 OBJETIVO GENERAL 5

II. 3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS 5

CAPÍTULO III 6

JUSTIFICACIÓN 6

CAPÍTULO IV 8

MARCO TEÓRICO 8

IV.1 GLÁNDULA MAMARIA 8

IV.1.1 Anatomía de la mama 8

IV.1.2 Histología de la mama 10

vii

IV.1.3 Anatomía radiológica de la mama por mamografía 11

IV.2 MAMOGRAFÍA 12

IV.2.1 Antecedentes históricos 12

IV.2.2 Normas de protección radiológica 13

IV.2.3 Técnica mamográfica 14

IV.2.3.1 Calidad de la imagen: factores técnicos 14

IV.2.3.2 Preparación para la mamografía 14

IV.2.3.3 Proyecciones mamográficas 15

IV.3 BI-RADS® MAMOGRÁFICO 16

IV.3.1 Vocabulario sobre mamografía 16

IV.3.2 Léxico de nódulos mamarios 17

IV.3.2.1 Forma 17

IV.3.2.2 Margen 17

IV.3.2.3 Densidad 18

IV.3.3 Categorías de valoración. 19

IV.4 DENSIDAD MAMOGRÁFICA DE LAS MASAS MAMARIAS 20

IV.5 INTERVENCIONISMO DE MAMA GUIADO POR ECOGRAFÍA 22

IV.5.1 Procedimientos diagnósticos guiados por ecografía. 23

IV.5.2 Biopsia Core guiada por ecografía 23

IV.6 CÁNCER MAMARIO 25

IV.6.1 Prevalencia e Incidencia 25

IV.6.2 Factores de riesgo y protectores 26

IV.6.4 Screening para el cáncer de mama 28

CAPÍTULO V 30

MARCO METODOLÓGICO 30

V.1 MATRIZ DE RELACIÓN DE VARIABLES 30

V.2 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES 30

V.3 SUJETOS MATERIALES Y MÉTODOS 31

V.3.1 Diseño de la investigación: 31

V.3.2 Población y muestra: 32

viii

V.3.2.1 Criterios de inclusión 32

V.3.2.2 Criterios de exclusión 32

V.3.2.3 Tamaño de la muestra, fórmula y restricciones: 32

V.3.3 Metodología. 33

V.3.4 Técnicas, instrumentos y estandarización: 33

V.3.5 Procesamiento de datos para el análisis 34

CAPÍTULO VI 35

FUNDAMENTACIÓN LEGAL 35

VI. 1 Constitución de la República del Ecuador - Sección Séptima Salud: 35

VI.2 Objetivos Nacionales para el Buen Vivir: 35

VI.3 Ley Orgánica de Educación Superior: 36

VI.4 Reglamento del Régimen Académico: 36

CAPÍTULO VII 38

MARCO ADMINISTRATIVO 38

VII.1 RECURSOS Y PRESUPUESTO 38

VII.2 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 39

CAPÍTULO VIII 40

RESULTADOS 40

CAPÍTULO IX 51

DISCUSIÓN 51

CAPÍTULO X 53

CONCLUSIONES 53

CAPÍTULO XI 55

LIMITACIONES 55

CAPÍTULO XII 56

RECOMENDACIONES 56

CAPÍTULO XIII 57

BIBLIOGRAFÌA 57

ANEXOS 62

GRÁFICOS 74

ix

LISTA DE TABLAS

TABLA 1. Operacionalización de variables 30

TABLA 2. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por variables

clínicas y radiológicas en el hospital Eugenio Espejo. Octubre 2014 - mayo

2017. 40

TABLA 3. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por variables

clínicas según diagnóstico histopatológico, en el hospital Eugenio Espejo.

Octubre 2014 - mayo 2017 43

TABLA 4. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por hallazgos

radiológicos según diagnóstico histopatológico, en el hospital Eugenio

Espejo. Octubre 2014 - mayo 2017. 45

Tabla 5. Tabla de 2X2 para la validación de la densidad mamográfica de las

masas mamarias en el diagnóstico de cáncer de mama (Premisa: isodenso

positivo para cáncer). 48

Tabla 6. Tabla de 2X2 para la validación de la densidad mamográfica de las

masas mamarias en el diagnóstico de cáncer de mama (Premisa: hiperdenso

positivo para cáncer). 49

TABLA 7. Tabla de 2X2 para la validación de la densidad mamográfica de

las masas mamarias en el diagnóstico de Cáncer de mama (Premisa:

hiperdenso y bordes espiculados positivo para cáncer) 50

x

LISTA DE GRÁFICOS

GRÁFICO 1. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por densidad de

las masas mamarias en el hospital Eugenio Espejo. Octubre 2014-mayo

2017. 41

GRÁFICO 2. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por densidad de

las masas mamarias según la lateralidad en el hospital Eugenio Espejo.

Octubre 2014-mayo 2017. 42

GRÁFICO 3. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por resultado

histopatológico, hospital Eugenio Espejo. Octubre 2014 - mayo 2017 42

GRÁFICO 4. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por edad media

según diagnóstico histopatológico, en el hospital Eugenio Espejo. Octubre

2014 - mayo 2017. 44

GRÁFICO 5. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por antecedente

familiar de cáncer mamario según diagnóstico histopatológico, en el hospital

Eugenio Espejo. Octubre 2014 – mayo. 44

GRÁFICO 6. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por densidad de

las masas mamarias según diagnóstico histopatológico, en el hospital

Eugenio Espejo. Octubre 2014 - mayo 2017. 46

GRÁFICO 7. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por bordes

espiculados según diagnóstico histopatológico, en el hospital Eugenio

Espejo. Octubre 2014 - mayo 2017. 46

GRÁFICO 8. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por localización

de las masas según diagnóstico histopatológico, en el hospital Eugenio

Espejo. Octubre 2014 - mayo 2017. 47

GRÁFICO 9. Anatomía de la glándula mamaria. 75

GRÁFICO 10. Irrigación arterial de la glándula mamaria. 76

GRÁFICO 11. Vasos y nódulos linfáticos de la glandular mamaria 77

GRÁFICO 12. Anatomía mamografía de la glandular mamaria 78

GRÁFICO 13. Forma de los nódulos mamarios en mamografía 79

xi

GRÁFICO 14. Márgenes de los nódulos mamarios en mamografía 80

GRÁFICO 15. Densidad de los nódulos mamarios en mamografía 81

GRÁFICO 16. Mamógrafo general electric, marca ALPHA RT. 82

GRÁFICO 17. Digitalizador Fujifilm modelo CR-IR 359. 83

GRÁFICO 18. Impresora Fujifilm, modelo DRYPIX 6000. 83

GRÁFICO 19. Masa mamaria isodensa 84

GRÁFICO 20. Masa mamaria hiperdensa 85

xii

LISTA DE ANEXOS

ANEXO 1. Formulario de recolección de datos 63

ANEXO 2. Formulario Declaración de Confidencialidad 64

ANEXO 3. CURRICULUM VITAE 67

xiii

Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes atendidas en la clínica de

mama del hospital Eugenio Espejo, en el periodo octubre 2014 a mayo 2017.

Autoras: MD. Ana Lucía Caza Herrera MD. Elizabeth Maricela Correa Ramírez.

Tutor: Dr. Edgar Pavel Obando Pozo.

RESUMEN

Antecedentes: La mamografía tiene hasta la fecha un rol esencial y ampliamente reconocido en el diagnóstico y detección precoz del cáncer de mama. La finalidad del radiólogo al interpretarla, es diferenciar las lesiones malignas, benignas y el tejido mamario normal, por lo que se ha tratado de mejorar su rendimiento y precisión en la decisión de biopsia, en base a los hallazgos mamográficos. Objetivo: Determinar la relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo, en el periodo octubre 2014 a mayo 2017. Metodología: El presente es un estudio operativo, no experimental, de evaluación de pruebas diagnósticas. En el que participaron 384 mujeres, que disponían de mamografía en proyecciones cráneo-caudal y medio oblicuo lateral, sometidas a biopsia core ecoguida, en las que se evaluó la densidad mamográfica de las masas y el resultado histopatológico. Resultados: El 65,7% de las masas mamarias hiperdensas y el 34.4% de las isodensas fueron malignas, mostrando relación estadísticamente significativa (p: 0,000). Sin embargo en la validación de la densidad mamográfica de las masas mamarias como parámetro diagnóstico de cáncer de mama, la mayor densidad no demostró ser útil como parámetro único (VPP: 66.67%, VPN: 56.73%, precisión diagnostica: 62.24%). Conclusiones: Aunque las lesiones mamarias hiperdensas se relacionaron más con malignidad, no demostró ser por si solo un parámetro predictor de cáncer de mama. PALABRAS CLAVE: MAMOGRAFÍA, CÁNCER DE MAMA, MASAS HIPERDENSAS, ISODENSAS, RESULTADO HISTOPATOLÓGICO.

xiv

Relation between the mammographic density of breast masses and

histopathological results in patients treated at the breast clinic of Hospital

Eugenio Espejo throughout the period between October 2014 and May 2017.

Authors: MD. Ana Lucía Caza Herrera

MD. Elizabeth Maricela Correa Ramírez

Tutor: Dr. Edgar Pavel Obando Pozo

ABSTRACT

Background: Mammograms, to this day, fill an essential and broadly recognized role

in the early diagnosis and detection of breast cancer. The goal of the radiologist when

interpreting mammograms is to differentiate cancerous from benign lesions and

normal mammary tissue, which is why there have been attempts to improve their

performance and accuracy in the decision for a biopsy, based on mammographic

findings. Objective: To determine the relation between the mammographic density of

breast masses and histopathological results in patients treated at the breast clinic of

Hospital Eugenio Espejo throughout the period between October 2014 and May 2017.

Methodology: This is an operational, non-experimental study that assesses

diagnostic test. It counted with the participation of 384 women who had craniocaudal

and mediolateral oblique mammographic projections taken. The subjects were the

submitted to core biopsies that assessed mammographic density of breast masses

and histopathological results. Results: 65.7% of hyperdense breast masses and

34.4% of the isodense masses were cancerous, showing a statistically significant

relation (p: 0,000). However, in the validation of mammographic density of breast

masses as a diagnostic parameter for breast cancer, higher densities showed not to

be useful as a sole predictive parameter (PPV: 66.67%; NPV: 56.73%; diagnostic

precision: 62.24%). Conclusions: Although hyperdense mammary lesions are more

closely related to malignancy, they did not show to be a predictive parameter of breast

cancer.

KEYWORDS: MAMMOGRAPHY/ BREAST CANCER/ HYPERDENSE MASSES/

ISODENSE/ HISTOPATOLOGICAL RESULTS.

1

INTRODUCCIÓN

El cáncer de mama es una enfermedad con evolución natural compleja por lo

que a pesar de los avances de la oncología moderna, es la primera causa de

muerte por neoplasia en la mujer en el ámbito mundial, con mayor frecuencia

en países en desarrollo.

Los primeros estudios realizados a partir de 1960 mostraron resultados

alentadores para el uso de la mamografía como prueba de tamizaje en mujeres

entre los 40 y 70 años, lo que dio lugar a que la Organización Mundial de la

Salud y la mayor parte de las sociedades científicas recomendarán la

implementación del tamizaje poblacional del cáncer de mama mediante

mamografía.

La finalidad del radiólogo al interpretar una mamografía es diferenciar las

lesiones malignas de las benignas y el tejido normal de la mama, para lo cual

diversos investigadores han tratado de mejorar el rendimiento de la

mamografía y aumentar la precisión en la decisión de realizar una biopsia

mejorando la estimación del riesgo de cáncer de mama sobre la base de los

hallazgos mamográficos. Se consideró la identificación de otros factores

adicionales asociados a malignidad, tales como la densidad de las masas

mamarias, que puede ayudar a estratificar el riesgo de malignidad.

El presente estudio tiene la finalidad de demostrar la relación entre la densidad

de las masas mamarias y el resultado histopatológico, lo que permitirá

determinar si las masas hiperdensas presentan mayor relación con

malignidad, parámetro que servirá como predictor de cáncer mamario.

2

Este trabajo se llevó a cabo en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo

- Quito, previa autorización del departamento de docencia e investigación.

Para la ejecución de este proyecto se revisaron los estudios mamográficos

(proyecciones cráneo-caudal y medio lateral oblicua) de las pacientes

atendidas en la clínica de mama, registrando la densidad mamográfica de la

masa, la localización y la presencia de bordes espiculados, además del

resultado histopatológico, adicionalmente se obtuvieron datos de la historia

clínica como edad de la paciente al momento del diagnóstico, menarquia,

lactancia materna, antecedentes personales y familiares de cáncer de mama,

los cuales en conjunto permitieron una mejor estratificación de riesgo de

malignidad.

Se analizaron los estudios mamográficos previa revisión de la técnica

adecuada y buen estado de las placas. El trabajo estuvo supervisado por el

Dr. Edgar Obando ¨Médico Tratante del Hospital Metropolitano¨.

Los resultados se ingresaron en una base de datos y luego se compararon con

los datos reportados en estudios similares realizados en otros países.

3

CAPÍTULO I

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

I.1 DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA

Entre los hallazgos mamográficos de las masas mamarias, aún no se ha

logrado determinar la densidad de las mismas como característica sospechosa

de malignidad.

En Ecuador el cáncer de mama constituye la primera causa de muerte en

mujeres, siendo en su mayoría diagnosticadas en etapas avanzadas de la

enfermedad, disminuyendo así las posibilidades de curación y supervivencia.

Según datos del Instituto Nacional de Estadísticas y Censos (INEC) en el año

2015, se registraron 4.539 egresos hospitalarios por tumores malignos de

mama, y en el mismo año se reportaron 554 defunciones por esta causa, de

las cuales 121 muertes correspondían a pacientes de entre 30 y 49 años, 209

en mujeres de 50 a 64 años y 219 en pacientes mayores de 65 años.

El Ministerio de Salud Pública dispone a través de sus protocolos para la

detección oportuna de cáncer (DOC), realizar una mamografía de cribado

anualmente en mujeres a partir de los cuarenta años.

La clínica de mama del hospital Eugenio Espejo se inauguró el 23 de diciembre

de 2009, atiende en promedio a 25 pacientes por día, de las cuales 15 asisten

para realizarse una mamografía, la mayoría de ellas como estudio de

screening y otras para el estudio con presunción diagnóstica de masas

mamarias. Las pacientes que acuden a este servicio de imagen son mujeres

con edades de entre 40 a 65 años, de clase media y pobres, socialmente

vulnerables, madres que en promedio tienen tres hijos.

La mamografía constituye actualmente el estudio de screening para la

detección oportuna de cáncer mamario sin embargo, dentro de los hallazgos

4

mamográficos considerados en el Breast Imaging Reporting and Data System

(BIRADS) se describe únicamente a los márgenes espiculados como predictor

de malignidad, no obstante se han realizado varios estudios con la finalidad

de relacionar la densidad mamográfica de las masas mamarias (grado de

atenuación de los rayos RX de la masa en relación con la atenuación prevista

de un volumen igual de tejido mamario fibroglandular sano), con el resultado

histopatológico de malignidad, descritas especialmente en las lesiones de

mayor densidad por su componente celular y fibrosis reactiva, sin embargo,

según la opinión de expertos estos estudios muestran limitaciones que han

impedido que la densidad de las masas sea considerada como predictor de

malignidad dentro del léxico BIRADS.

Determinar la densidad mamográfica de las masas mamarias que se

relacionan con malignidad, podría incrementar el grado de sospecha

mamográfico, dando prioridad a estas pacientes con el objetivo de acortar el

tiempo en el diagnóstico, permitiendo reciban un tratamiento oportuno;

disminuyendo de este modo la tasa de sobre diagnóstico mamográfico, ya que

existen lesiones que son biopsiadas y no llegan a ser clínicamente relevantes

en cuyos casos los estudios complementarios y la biopsia no aportan mayores

beneficios, sin embargo incrementan los riesgos para la paciente.

I.2 PREGUNTA DE LA INVESTIGACIÓN

Considerando lo señalado, el presente estudio se propone responder la

siguiente pregunta de investigación: ¿Existe relación entre la densidad

mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en

pacientes atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo en el

periodo octubre 2014 a mayo 2017?

5

CAPÍTULO II

HIPÓTESIS Y OBJETIVOS

II. 1 HIPÓTESIS

Los componentes celulares de los tejidos confieren las diferentes densidades

mamográficas a las masas mamarias, por lo tanto, es posible señalar que:

existe relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el

resultado histopatológico en las pacientes atendidas en la clínica de mama del

hospital Eugenio Espejo.

II. 2 OBJETIVO GENERAL

Determinar la relación entre la densidad mamográfica de las masas

mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes atendidas en

la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo, en el periodo octubre

2014 a mayo 2017”.

II. 3 OBJETIVOS ESPECÍFICOS

1. Establecer la edad media en la que se diagnosticaron las masas

mamarias en la población estudiada.

2. Identificar los antecedentes gineco-obstétricos relacionados con cáncer

mamario en las pacientes incluidas en el estudio.

3. Determinar la sensibilidad y especificidad de la densidad mamográfica

de las masas mamarias para el diagnóstico de benignidad o malignidad.

4. Establecer la prevalencia de masas mamarias según su densidad

mediante mamografía.

5. Determinar el valor predictivo positivo de las masas mamarias

hiperdensas para el diagnóstico de cáncer de mama.

6. Identificar la localización más frecuente de las lesiones mamarias.

6

CAPÍTULO III

JUSTIFICACIÓN

Según datos de la Organización Mundial de la Salud (OMS), la incidencia del

cáncer de mama aumentó un 20% entre 2008 y 2012, lo que lo convierte en

el segundo tipo de cáncer más común en el mundo, y uno de los más

frecuentes que afecta a las mujeres. En el Ecuador 30 de cada 100,000

mujeres son diagnosticadas de cáncer mamario cada año y casi la mitad de

ellas en etapas avanzadas de la enfermedad, lo cual disminuye las

posibilidades de curación y supervivencia, siendo fundamental optimizar el

uso de la mamografía, tomando en cuenta la densidad de las masas mamarias

para el tamizaje del cáncer mamario, por lo que el presente estudio pretende

demostrar la relación existente entre la densidad mamográfica de las masas

mamarias y el diagnóstico de benignidad o malignidad, con el propósito de

incrementar la sensibilidad de la mamografía en el cribado de cáncer mamario,

disminuyendo la morbilidad por esta patología. La mayor parte de los tumores

malignos de la mama tienen aspecto mamográfico de un nódulo isodenso o

hiperdenso, definiendo la densidad como la atenuación de los rayos X que se

observa en el nódulo en relación con un volumen igual de tejido mamario

fibroglandular sano. Según la publicación “The Mammographic Density of a

Massas a Significant Predictor of Breast Cancer” la probabilidad de malignidad

que conlleva los nódulos hiperdensos es significativamente superior a la

asociada a las lesiones iso e hipodensas, debido a la mayor densidad de los

componentes celulares y a la fibrosis reactiva que rodea a un tumor maligno,

aunque esta asociación se basa en la opinión de expertos. Sin embargo

diversos avances técnicos, incluyendo el uso de mamografía digital permitirán

caracterizar de mejor manera la densidad de las lesiones mamarias que se

7

relacionan con mayor probabilidad de malignidad, mejorando la capacidad

diagnóstica de este método, lo que permitirá proporcionar un tratamiento

oportuno para las pacientes.

8

CAPÍTULO IV

MARCO TEÓRICO

IV.1 GLÁNDULA MAMARIA

IV.1.1 Anatomía de la mama

Las mamas son glándulas sudoríparas apócrinas modificadas y

susceptibles a estímulos neurohormonales. Están situadas en la parte

anterior del tórax, sobre los músculos pectorales a la altura del tercer y

cuarto arco costal 1.

La mama es una estructura glandular compuesta de tejidos fibrosos que la

rodean y atraviesan. Está encapsulada por una fascia subcutánea, la cual

se divide en fascia superficial y profunda e involucra los elementos

estromáticos, epiteliales y glandulares. La capa fascial superficial se

encuentra entre el tejido fibroglandular y la grasa subcutánea, mientras que

la capa fascial profunda se localiza entre el tejido fibroglandular y la grasa

retromamaria. Las capas fasciales a menudo son difíciles de identificar en

la mamografía, pero pueden verse en los estudios ecográficos. La fascia

pectoral profunda separa el músculo pectoral mayor de la grasa

retromamaria19.

El tejido mamario está compuesto por estroma fibroso y tejido adiposo que

forman las unidades secretoras fisiológicas de la mama y sus conductos,

lóbulos y ductos. El estroma fibroso que cubre las estructuras superiores de

la mama se denomina ligamento de Cooper1.

El tejido fibroglandular está rodeado principalmente de tejido adiposo en las

regiones subcutánea y retromamaria (retroglandular). El cuadrante superior

externo típicamente contiene más tejido fibroglandular que los otros

cuadrantes y es donde el cáncer es más probable que se desarrolle19.

9

El tejido mamario puede desplazarse en el límite medial hasta el esternón y

el límite superior hasta la clavícula. La glándula mamaria se extiende

también hasta la región axilar e involucra la superficie del músculo pectoral

mayor. Es importante tener conocimiento de este hecho ya que al traccionar

el músculo el tejido mamario también puede movilizarse maximizando la

inclusión de la glándula en la imagen radiológica, principalmente en la

mamografía1.

En la parte central de la mama se localiza la areola donde se encuentran

entre 10 y 15 diminutos nódulos subcutáneos llamados tubérculos de

Morgagni1.

La papila mamaria o pezón tiene una forma cilíndrica, en su vértice se

encuentran de 15 a 20 conductos galactóforos1.

La mama consta de 15 a 20 lóbulos en la mayoría de las mujeres durante

su edad reproductiva. Cada lóbulo se compone de numerosos lobulillos y

pequeños conductos ramificados que se unen para formar conductos cada

vez mayores hasta desembocar en un único conducto principal de

localización subareolar que drena el lóbulo entero. El seno lactífero es una

porción ensanchada de cada uno de los conductos principales en la

profundidad del pezón2.

La unidad funcional de la mama es la unidad ductolobulillar terminal (UDLT),

la misma que está compuesta de un lobulillo y de su conducto terminal. (Ver

gráfico No. 9 Anexo). El número de UDLT en la mama varían entre

pacientes, con la edad y con las influencias hormonales2.

La irrigación arterial de la mama se realiza principalmente por medio de las

ramas de la arteria torácica lateral (o mamaria externa), y por las ramas

perforantes de la arteria mamaria interna (o torácica interna). Un pequeño

abastecimiento sanguíneo proviene de la rama pectoral de la arteria toraco-

acromial y las arterias intercostales1-19. (Ver gráfico No.10 Anexo)

El drenaje venoso se realiza a través de tres vasos: vena axilar, ramas de

la vena mamaria interna y venas intercostales 1-5.

10

El drenaje linfático de la mama se realiza a través de dos grupos

ganglionares, el más importante lo constituyen los ganglios axilares que se

dividen en tres niveles, los del nivel I son laterales ya que se encuentran en

el margen lateral del músculo pectoral menos y se extienden hasta la región

caudal de la mama; los del nivel II se encuentran abajo del musculo pectoral

menor; los del nivel III se localizan desde la región medial y superior del

músculo pectoral menor hasta la clavícula5. (Ver gráfico No.11 Anexo)

La inervación de la mama se realiza fundamentalmente de dos grupos, los

nervios intercostales torácicos y el plexo cervical 5.

La mama se encuentra dividida en cuatro cuadrantes: superior externo,

superior interno, inferior externo e inferior interno. En las mamas los dos

cuadrantes externos son los más próximos a la zona axilar, mientras que

los cuadrantes internos son más próximos a la zona esternal. La

prolongación axilar de los cuadrantes superiores externos se denomina

también prolongación de Spencer5.

La división de la mama en cuadrantes facilita la localización espacial de las

lesiones5.

IV.1.2 Histología de la mama

El tejido mamario puede ser clasificado histológicamente como estromal o

epitelial-mioepitelial. Los elementos estromales incluyen la grasa y el tejido

fibroso (incluyendo los ligamentos de Cooper). Hay dos tipos de tejido

fibroso estromal: el tejido fibroso estromal denso interlobulillar y tejido

fibrosos estromal laxo que rodea (periductal) y se localiza en los lobulillos

(intralobulillar). El tejido fibroso estromal denso es rico en colágeno y pobre

en ácido hialurónico, mientras que el tejido estromal laxo intralobulillar y

periductal es rico en ácido hialurónico y contiene menos colágeno. Los

elementos epiteliales y mioepiteliales de la mama tapizan los conductos de

11

todos los tamaños y los conductillos dentro de la UDLT. Cada unidad UDLT

contiene un número variable de conductillos (generalmente de 30 a 50) y

tejido estromal laxo intralobulillar2.

Se cree que la mayor parte de los carcinomas ductales se originan dentro

de los conductos terminales cerca de su unión con el lobulillo,

extendiéndose después en la dirección del conducto terminal extralobulillar

hacia los grandes conductos y retrógradamente hacia los conductillos

intralobulillares2.

IV.1.3 Anatomía radiológica de la mama por mamografía

En la mamografía, la glándula mamaria se proyecta como un triángulo con

base en dirección hacia el tórax. Al separarla de la piel se observa un

espacio radiotransparente con espesor variable, este es el tejido adiposo

subcutáneo. En dicho triangulo se encuentra el tejido glandular y los ductos

lactíferos con sus capas de tejido conectivo, las cuales se extienden hacia

el pezón mamario. Los tejidos glandulares y conectivos tienen densidades

semejantes (por lo que no se distinguen uno del otro en la mamografía). El

tejido adiposo tiene menor densidad (esto hace que exista un contraste en

la mamografía). Entre más tejido adiposo haya aumenta la precisión

diagnóstica en la mamografía2-21.

Durante la edad reproductiva, generalmente existe mayor cantidad de tejido

fibroglandular y menor o igual cantidad de tejido adiposo. Después de la

menopausia, generalmente el tejido fibroglandular es casi sustituido por el

tejido adiposo. Existen diferencias dependiendo de la constitución física de

la paciente y también de las variaciones individuales en la involución

mamaria2.

En la incidencia cráneo-caudal el parénquima aparece más denso en el

centro, dependiendo de la cantidad de tejido fibroglandular y del adiposo2.

En la proyección medio lateral oblicua, cuando las mamas están formadas

de manera moderada por tejido adiposo, es posible percibir estrías y

12

trabéculas, las cuales están formadas por conductos y tejido conectivo; el

ligamento de Cooper se localiza en la mama y las crestas de Duret en el

tejido adiposo subcutáneo2.

La piel de la areola es de 2 a 4 mm más gruesa que la piel del resto de la

mama2.

La piel de la mama presenta un espesor de 0.5 a 2 mm. (Ver gráfico No. 12

Anexo)

En las mamas con gran contenido de tejido adiposo, los poros pueden

identificarse como pequeños y múltiples puntos radiotransparentes2.

El tejido mamario puede extenderse hasta la región axilar, por lo que es

necesario proyecciones laterales para examinar esta zona en busca de

tejido mamario ectópico1.

Es importante saber reconocer las variaciones de la normalidad

consideradas como anomalías del crecimiento de la mama, como

hipoplasia, amastia, agenesia de la musculatura pectoral, asimetría en el

tamaño de las mamas, tejido mamario accesorio y alteraciones individuales

sin connotación patológica1.

IV.2 MAMOGRAFÍA

La mamografía tiene hasta la fecha un papel esencial y ampliamente

reconocido en el diagnóstico de las enfermedades mamarias y

fundamentalmente en la detección precoz del cáncer de mama6.

IV.2.1 Antecedentes históricos

La primera publicación que hace referencia a la exploración radiográfica de

la mama fue realizada por Salomón en 1.913 en una clínica de Berlín a

piezas quirúrgicas de mastectomías, donde analizó las diferentes formas y

densidades que adoptan los carcinomas5.

En 1.927 Zweifel y Payr publican las primeras radiografías realizadas a una

mujer viva. En 1.930 hubo un auge en el estudio de la mama donde se

13

comenzaron a mostrar radiografías patológicas de las mamas y se introdujo

la mamografía como técnica diagnóstica5.

La introducción de la mamografía digital (MD) basada en los detectores de

panel plano generó expectativas importantes dado su amplio rango

dinámico, mayor resolución en contraste y la posibilidad de procesar las

imágenes mejorando la visibilidad de los detalles6.

IV.2.2 Normas de protección radiológica

Todos los estudios de mamografía deben realizarse con equipos

especialmente diseñados para ese fin. Se prohíbe el uso de equipos

convencionales o modificaciones de éstos para realizar estudios de mama5.

Todas las exposiciones se mantendrán de forma tal que la dosis sea lo más

baja posible, sin sobrepasar los límites de dosis establecidos5.

Protección del personal ocupacionalmente expuesto (POE).

Los dispositivos mínimos indispensables de protección radiológica se

establecen de acuerdo con el tipo de estudio a realizar, se debe utilizar

dichos dispositivos con las siguientes características:

Mandil con espesor equivalente de 0.5 mm de plomo cuando cubra el

frente del cuerpo, o de 0.25 mm cuando cubra completamente el frente, los

costados del tórax y la pelvis.

Collarín para protección de tiroides con espesor equivalente de 0.5 mm

de plomo.

Anteojos para protección del cristalino, con cristales de espesor

equivalente a 0.2 mm de plomo.

El líder de la unidad debe establecer un programa de vigilancia radiológica

ocupacional, que incluya a todo el personal y permita realizar evaluaciones

anuales. El programa de vigilancia debe incluir la actividad radiológica

individual con un servicio de dosimetría autorizado por la Comisión de

Seguridad Nuclear y Salvaguardias5.

14

IV.2.3 Técnica mamográfica

IV.2.3.1 Calidad de la imagen: factores técnicos

La calidad de la imagen está directamente relacionada con la capacidad del

sistema para detectar pequeñas diferencias de contraste ya que, pequeñas

masas tumorales y/o microcalcificaciones con diámetro de 0,2mm pueden

estar rodeadas de tejido glandular de densidad similar. Así pues, es

necesario que las imágenes mamográficas posean alto contraste, óptima

resolución espacial y poco ruido5-23.

El control de calidad en la mamografía constituye el conjunto de pruebas

para asegurar la calidad de la imagen. Los requisitos que se evaluarán son:

Alineamiento entre el campo del rayos X y receptor de la imagen.

Desempeño del control automático de la exposición.

Fuerza de compresión.

Alineamiento de la placa de compresión.

Integridad de los chasis (contacto película-pantalla intensificadora).

Calidad del procesamiento y calidad de imagen con simulador. 5

IV.2.3.2 Preparación para la mamografía

No programar el estudio mamográfico en la semana anterior a los días de

menstruación debido a que durante este período las mamas presentan

mayor sensibilidad, el mejor momento para realizar una mamografía es una

semana posterior a los días de menstruación.

Deberá investigarse a las pacientes sobre la posibilidad de embarazo.

Además se sugiere5:

No utilizar desodorante, talco en polvo o loción en la región axilar o en

las mamas el día del examen. Esto puede aparecer en la mamografía

como artefactos con densidad cálcica.

15

Notificar cualquier síntoma o problema en las mamas al técnico que

realiza el examen.

Si la paciente cuenta con estudios previos solicitarlos y ponerlos a

disposición del radiólogo para el análisis comparativo.

IV.2.3.3 Proyecciones mamográficas

De forma rutinaria se deben obtener dos incidencias mamográficas de cada

mama, cráneo-caudal y medio lateral oblicua, tanto para los estudios

exploratorios como para la valoración diagnóstica1-5. Las dos proyecciones

permiten una mayor compresión de las estructuras sobrepuestas, las cuales

pueden confundirse cuando solo se obtiene una incidencia mamográfica1-5.

Proyección medio lateral oblicua (MLO)

La incidencia MLO está considerada como la incidencia más importante ya

que identifica mejor el tejido que esta junto a la pared torácica y al área

axilar, es la incidencia que presenta mayor probabilidad de incluir todo el

tejido de la mama1-5.

Esta incidencia se obtiene al girar el tubo de rayos X y el soporte de la

película, la angulación puede variar de 30 a 70 grados, dependiendo de las

características físicas de la paciente, por lo general siempre es de 45

grados; las mujeres altas y delgadas necesitan un ángulo más agudo que

las mujeres bajas y obesas1-5.

Criterios de calidad para un posicionamiento ideal en la incidencia

MLO.

El músculo pectoral mayor debe verse en la mamografía por lo menos

en el nivel del pezón1.

Los tejidos mamarios profundos y superficiales se encuentran

separados, con identificación de las estructuras adyacentes al músculo

pectoral mayor1.

16

El pliegue inframamario debe incluirse en la parte inferior1.

El pezón debe observarse paralelo a la película no superpuesto en la

imagen1.

Debe evitarse artefactos de borrosidad por movimientos.

Proyección cráneo caudal (CC)

La incidencia cráneo-caudal incluye todo el tejido mamario, excepto la

región axilar. Debe ser realizada de tal manera que se incluya todo el tejido

medial así como el tejido lateral máximo posible que pudo haber sido

excluido en la proyección medio lateral oblicua1.

En esta incidencia la mama se proyecta con el haz de rayos X en dirección

de la cabeza a los pies1-5.

Criterios de calidad para un posicionamiento ideal en la incidencia CC.

Visión de toda la estructura glandular con inclusión del tejido graso

retromamario, en aproximadamente 30 % de las incidencias cráneo

caudales bien colocadas es posible identificar el musculo pectoral.

Inclusión simétrica de los cuadrantes lateral y medial.

Pezón paralelo a la película.

IV.3 BI-RADS® MAMOGRÁFICO

El Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS®) del Colegio

Americano de Radiología (ACR) es un instrumento de garantía de la calidad

concebido con el fin de normalizar el informe de los estudios por imágenes de

la mama, disminuir la discordancia entre la interpretación de las imágenes y

las recomendaciones, y facilitar la vigilancia de los resultados3 -4.

IV.3.1 Vocabulario sobre mamografía

La tecnología utilizada para describir los hallazgos mamográficos ha tenido

una evolución de muchos años, lo que ha derivado en un grado de

17

diversidad que puede generar confusión. Los términos descriptivos y las

definiciones que se incluyen a continuación cuentan con la aprobación del

Comité del ACR sobre BI-RADS®1-3.

IV.3.2 Léxico de nódulos mamarios

Se denomina nódulo a las lesiones ocupantes de espacio tridimensionales

que se observan en dos proyecciones mamográficas diferentes3-21. Estas

lesiones tienen un borde completo o parcialmente convexo y, cuando son

radiodensas, la densidad central es mayor que la periférica3-4.

IV.3.2.1 Forma

La forma de un nódulo se describe como ovalada, redonda, e irregular 1.

Forma ovalada, es elíptica u ovoide y pueden presentar hasta tres

ondulaciones3.

Forma redonda, son esféricos, circulares o globulares3.

Forma irregular, no es ovalado ni redondeado. En mamografía, este

término descriptivo suele representar un hallazgo sospechoso3. (Ver gráfico

No. 13 Anexo)

IV.3.2.2 Margen

El margen constituye el límite de la lesión3. El borde o margen del nódulo

modifica la forma y se reconoce como la característica más importante en

la determinación del diagnóstico diferencial y la conducta a seguir en

relación con el nódulo1-20. Pueden ser:

Margen circunscrito, es aquel que presenta una delimitación nítida y se

aprecia una transición abrupta entre la lesión y el tejido circundante. En

mamografía, al menos el 75% del margen debe estar definido para que la

lesión sea considerada circunscrita3. Los nódulos con márgenes

circunscritos tienen alta probabilidad de ser benignos, sin embargo, existe

la posibilidad de malignidad, por lo que se debe hacer un análisis muy

detallado1.

Margen oscurecido, es todo margen que está oculto detrás de tejido

fibroglandular adyacente o superpuesto. Este término se utiliza

18

principalmente cuando parte del margen del nódulo es circunscrito pero más

de 25% esta oculto3-21.

Margen microlobulado, este presenta ondulaciones de ciclo corto,

representa un hallazgo sospechoso3.

Margen indefinido, no presenta una delimitación nítida del tejido

circundante, sea en su totalidad o en alguna porción3-4.

Margen espiculado, presenta líneas que se irradian desde la lesión hacia

la periferia1-3. Esta es la única característica mamográfica de los nódulos

mamarios que le confieren la categoría de BIRADS 5, con un valor predictivo

positivo mayor del 95% para malignidad25, pues se describe que este

hallazgo es secundario a dos fenómenos: retracción de los ligamentos de

Cooper por neoplasias y a la reacción desmoplásica inducida por la invasión

de células cancerosas al tejido circundante, sin embargo se describió una

correlación significativa entre la presencia de bordes espiculados y bajo

grado histológico25. Los tumores de bajo grado a menudo provocan una

reacción desmoplásica en el parénquima circundante, mientras que la

ausencia o escasez de tal reacción a menudo conduce a la formación de

masas mal definidas y de alto grado 3-25. (Ver gráfico No.14 Anexo)

IV.3.2.3 Densidad

La caracterización de la densidad define la atenuación de los rayos X que

se observa en el nódulo en relación con la atenuación de un volumen igual

de tejido mamario fibroglandular sano1-3-24. Pueden ser hipodensos,

isodensos e hiperdensos3-20.

Isodenso, el nódulo presenta el mismo grado de atenuación que el tejido

mamario fibroglandular sano3.

Hipodenso, el nódulo presenta un grado de atenuación menor que el tejido

mamario fibroglandular sano3.

Hiperdenso, el nódulo presenta un grado de atenuación mayor que el tejido

mamario fibroglandular sano3-23. (Ver gráfico No. 15 Anexo).

19

IV.3.3 Categorías de valoración.

Valoración Recomendaciones Probabilidad de malignidad

Categoría 0: Estudio incompleto; es necesario efectuar otros estudios o comparar la mamografía actual con las anteriores

Nueva cita para efectuar otros estudios y/o comparar con mamografías anteriores.

N/C

Categoría 1: Resultado negativo

Tamizaje mamográfico de rutina.

Probabilidad de malignidad es de 0%.

Categoría 2: Hallazgos típicamente benignos.

Tamizaje mamográfico de rutina.

Probabilidad de malignidad es de 0%.

Categoría 3: Hallazgos probablemente benignos

Seguimiento a corto plazo (6meses) o vigilancia mamográfica continúa.

>0% pero <2%

Categoría 4: Hallazgos sospechosos.

Categoría 4A: escasa presunción de malignidad.

Categoría 4B: presunción modera de malignidad.

Categoría 4C: Gran presunción de malignidad

Biopsia >2% pero <95%. >2% pero <10%. >10% pero <50%. 50% pero <95%.

Categoría 5: Hallazgo muy sugerente de malignidad

Biopsia Probabilidad de malignidad >95%.

Categoría 6: Diagnostico maligno confirmado mediante biopsia.

Resección quirúrgica si es apropiado según las circunscritas clínicas.

N/C 3

20

IV.4 DENSIDAD MAMOGRÁFICA DE LAS MASAS MAMARIAS

El principal objetivo de las pruebas de imagen mamaria es la detección precoz

del cáncer de mama, sin embargo, la patología benigna es muy frecuente en

la mama y aunque la mayoría de las lesiones se manifiestan con hallazgos

típicamente benignos, algunas pueden resultar indistinguibles del cáncer

mamario, siendo necesarios otros estudios de imagen, procedimientos

invasivos y/o estudio histológico para obtener el diagnóstico8.

La finalidad del radiólogo al interpretar una mamografía es diferenciar las

lesiones malignas de las benignas y del tejido normal de la mama.9

El ACR apoya las recomendaciones del departamento salud y servicios

humanos de EE.UU. que alienta a los radiólogos para mantener un valor

predictivo positivo de un 25-40% cuando la biopsia es recomendada en base

a la mamografía9.

Dentro de los hallazgos mamográficos de las lesiones se debe incluir la

ubicación, tamaño, tipo (calcificaciones, masa, distorsión de la arquitectura,

asimetría global, asimetría focal), las características específicas de las

calcificaciones (características morfológicas, número, distribución) y de las

masas (tamaño, densidad, márgenes, forma)9.

Diversos investigadores han tratado de mejorar el rendimiento de la

mamografía y aumentar la precisión en la decisión de realizar una biopsia,

mejorando la estimación del riesgo de cáncer de mama sobre la base de los

hallazgos mamográficos10.

La identificación de otros factores adicionales asociados a malignidad, tales

como la densidad de las masas mamarias, puede ayudar a estratificar el riesgo

de malignidad, y al radiólogo en la toma de decisiones para obtener una

biopsia10.

En cuanto a los equipos mamográficos, los avances técnicos, incluyendo el

uso de detectores digitales, han mejorado la capacidad de predicción de

malignidad de la mamografía.

21

El radiólogo evalúa la densidad de la masa en comparación con la densidad

de una proporción igual de tejido fibroglandular sano, con los siguientes

descriptores del léxico BI-RADS: baja densidad (hipodenso), densidad

intermedia (isodenso), o alta densidad (hiperdenso) 3-21.

La utilidad predictiva de la atenuación mamográfica de las masas mamarias

(llamada densidad de la masa en el léxico BI-RADS) sigue siendo

controvertida, algunos investigadores proponen que las lesiones hiperdensas

son más propensas a ser malignas debido a la mayor densidad provocada por

los componentes celulares y la fibrosis reactiva que rodea la lesión10-24.

La densidad radiográfica de las lesiones mamarias es una de las

características utilizadas en la evaluación de masas no calcificadas

observadas en mamografía, y se considera un rasgo importante en la

determinación de su posible origen benigno o maligno, las masas que

claramente contienen únicamente grasa son generalmente benignas.

En el estudio “The Mammographic Density of a Massas a Significant predictor

of Breast Cancer” en los resultados obtenidos retrospectivamente se encontró

que el 70,2% de las masas de alta densidad (hiperdensas) fueron malignas,

en contraste con el 22,3% de las masas isodensas. Los resultados

prospectivos de este estudio indican: alta densidad (odds ratio, 6.6), forma

irregular (odds ratio, 9.9), margen espiculado (odds ratio, 20.3), y la edad (b =

0:09, P, 0001), con un VPP del 70% para las lesiones hiperdensas, los mismos

que fueron significativamente asociados con la probabilidad de malignidad.

Concluyendo así que la alta densidad de las masas mamarias está

significativamente asociada con malignidad tanto en el análisis retrospectivo

como prospectivo10; no obstante en el estudio “Diagnostic Importance of the

Radiographic Density of Noncalcified Breast Masses: Analysis of 91 Lesions”

recalca que es difícil, si no imposible, para una mamografía evaluar la

densidad de una lesión independientemente de las otras características,

especialmente las relacionadas con los márgenes. El 66% de las masas

clasificadas como de alta densidad (hiperdensas) por la mayoría de los

22

observadores en este estudio fueron malignas. El 80% de las masas benignas

se clasificaron como de baja densidad (hipodensas), sin embargo, el 52% de

las masas malignas también se clasificaron como de baja densidad

(hipodensas) o densidad equivalente (isodensas) a la del parénquima normal

no graso por al menos dos de los tres observadores. Por lo tanto, en este

estudio, la baja densidad no podría haber sido utilizado para excluir la

malignidad. También se examinó la relación de la densidad y los bordes

determinando que para lesiones de bordes espiculados, la sensibilidad de la

densidad se incrementó al 55%, pero a expensas de una caída en

especificidad al 67%22.

El análisis de una masa observada en mamografía es un proceso complejo

que involucra la evaluación de su tamaño, forma, características de bordes y

densidad. Se ha prestado poca atención al papel exacto de cada una de estas

características en el proceso analítico. La evaluación de la densidad es una

tarea difícil y la contribución de la densidad al análisis mamográfico de masas

no calcificadas no grasas es menor de lo que se había pensado

anteriormente22.

IV.5 INTERVENCIONISMO DE MAMA GUIADO POR ECOGRAFÍA

El radiólogo especialista en el campo de la mama ha ido adquiriendo nuevas

responsabilidades, que incluyen la detección precoz del cáncer de mama, el

diagnóstico preciso mediante procedimientos de biopsia percutánea, la

valoración de la extensión local, y la respuesta a la quimioterapia

neoadyuvante mediante la RM, y el seguimiento de las pacientes tratadas11.

La ecografía presenta importantes ventajas como guía de procedimientos, por

su disponibilidad, bajo costo, no utiliza radiaciones ionizantes, permite

monitorizar el avance de la aguja en tiempo real, y requiere menos tiempo que

otras técnicas11.

23

IV.5.1 Procedimientos diagnósticos guiados por ecografía.

La ecografía permite la realización de procedimientos diagnósticos como:

punción aspiración con aguja fina (P.A.A.F.), biopsia con aguja gruesa (B.

A. G.), biopsia con aspiración al vacío (B.A.V.), marcaje pre quirúrgico de

lesiones no palpables (arpones y clips), así como también procedimientos

terapéuticos11.

En las lesiones mamarias, la biopsia con aguja gruesa se lleva a cabo

preferiblemente guiada por un método de imagen como el ultrasonido (US)

o la estereotaxia12.

IV.5.2 Biopsia Core guiada por ecografía

Con el advenimiento de las biopsias con aguja gruesa (core) se logró

mejorar la calidad de las muestras y hacer que sea posible diferenciar entre

carcinoma in situ y carcinoma invasivo.12

En la actualidad es uno de los principales métodos diagnósticos de

enfermedades neoplásicas de la mama, siendo considerada por muchos

como la técnica de biopsia de elección (gold standar) 12-30.

La sensibilidad de la biopsia core de mama guiada por ecografía fue

revisada por Youk y colaboradores en ocho estudios, totalizando 1.518

pacientes, que registraron una tasa media del 96%, similar a la de la biopsia

quirúrgica. Schueller y colaboradores obtuvieron sensibilidad similar

(95,8%) en 1.352 casos.

Entre los factores que aumentan la sensibilidad de la muestra incluyen:

mínimo cinco fragmentos, idealmente fragmentos intactos homogéneos,

blanquecinos, inmersión inmediata de los fragmentos en solución con

formaldehído, utilización de pistola de largo alcance (> 15 mm); varios

estudios sugieren que la visualización en tiempo real de la aguja dentro de

la lesión puede ayudar a disminuir los falsos negativos12.

24

La biopsia core de mama guiada por ecografía se ha convertido en el

método de elección mostrando tasas de sensibilidad cercana a la de la

biopsia quirúrgica12.

Indicaciones: la realización de biopsia core de mama guiada por ecografía

incluye:

BI-RADS 5

BI-RADS 4

BI-RADS 3 en los siguientes casos: solicitud expresa del paciente y / o

el médico tratante, factores psicológicos de la paciente, dificultad para

los seguimiento a intervalos cortos, pacientes con múltiples factores de

riesgo para el cáncer de mama, situaciones clínicas en las que existe la

necesidad de la anticipación de diagnóstico que provoquen cambios

terapéuticos (trasplante, tumores malignos sincrónicos)12.

Ventajas: evaluación del grado tumoral y receptores hormonales,

visualización de imagen en tiempo real, accesibilidad de todas las áreas de

la mama, ausencia de radiación ionizante, menor incidencia de

complicaciones y molestias para la paciente, duración del procedimiento (±

20 minutos), amplia disponibilidad de los equipos utilizados, su costo es de

la mitad a una cuarta parte del costo de la biopsia quirúrgica12.

Limitaciones técnicas: dificultad para localizar algunas lesiones, nódulos

<5 mm, presencia de implantes de silicona12.

Limitaciones relacionadas con el paciente: incapacidad de colaboración,

discrasias sanguíneas, uso de anticoagulantes orales12.

Complicaciones: esta técnica ha demostrado ser muy segura, siendo raras

las complicaciones graves, dentro de los que se han reportado hematomas

gigantes, formación de abscesos que requirieron drenaje, neumotórax

siendo este más frecuente en mamas pequeñas o en pacientes con lesiones

localizadas hacia la cola axilar de la mama12. Las complicaciones menores

son frecuentes, tales como dolor, edema, trauma psicológico, pequeñas

25

hemorragias y reacciones vaso-vagales. Las hemorragias son más

comunes en pacientes hipertensas y en mamas sometidas a radioterapia,

en las cuales los vasos están más friables12.

De ser posible, se debe evitar la biopsia en el período peri - menstrual, en

el que las mamas generalmente se encuentran más sensibles12.

IV.6 CÁNCER MAMARIO

Con el uso de la mamografía, la ecografía y la resonancia magnética (RM), se

ha demostrado una gran eficacia en la detección precoz, diagnóstico y

valoración de la extensión del cáncer de mama, lo que ha influido de una forma

determinante en la reducción de la mortalidad a causa de esta enfermedad13.

Actualmente, el radiólogo especialista en este campo ha adquirido nuevas

responsabilidades, que incluyen la detección precoz del cáncer de mama, el

diagnóstico preciso mediante procedimientos de biopsia percutánea, la

valoración de la extensión local mediante la RM y la introducción del

radiotrazador para la correcta realización de la técnica del ganglio centinela13.

Estadísticamente la localización más común del cáncer de mama es en el

cuadrante supero-externo. De acuerdo a Sickles, las neoplasias mamarias

están localizadas en el 52% de los casos en el cuadrante supero-externo; el

15% en el cuadrante supero-interno; en la región retroareolar el 14%; en el

cuadrante ínfero-externo el 11%; y en el cuadrante ínfero-interno el 8%1.

IV.6.1 Prevalencia e Incidencia

El cáncer de mama es una enfermedad con evolución natural compleja, por

lo que a pesar de los avances de la oncología moderna es la primera causa

de muerte por neoplasia en la mujer en el ámbito mundial con cerca de

500.000 muertes cada año, de las cuales el 70% ocurre en países en

desarrollo14-30.

26

Las tasas de incidencia tienen una variación considerable en todo el mundo,

las más altas se encuentran en Europa y Norteamérica con cifras

estandarizadas de 99.4 por cada100.000 mujeres14.

El sexo también es un factor de riesgo importante pues la mayoría de los

cánceres de mama ocurre en mujeres, en el sexo masculino el cáncer

mamario muestra una incidencia menor al 1% de la incidencia en las

mujeres14.

En el Ecuador el cáncer de mama es uno de los más frecuentes entre las

mujeres, 30 de cada 100,000 personas son diagnosticadas con esta

enfermedad cada año y casi la mitad de ellas en etapas avanzadas de la

enfermedad, lo cual disminuye las posibilidades de curación y

supervivencia15.

Quito es la ciudad con mayor incidencia de cáncer de mama en el Ecuador,

pues 36 de cada 100.000 quiteñas fueron diagnosticadas con este tipo de

cáncer entre 2008 y 2011, registrando un total de 890 casos en tres años.

La menor incidencia de cáncer de mama se registró en Portoviejo (Manabí),

donde 17 de cada 100.000 mujeres presentó esta patología en este

periodo15.

Durante el año 2011 en el Ecuador se realizaron en el Ministerio de Salud

448.350 consultas de detección oportuna de cáncer de mama16.

Ecuador cuenta con una “Estrategia Nacional Contra el Cáncer” que

especifica que quienes adolezcan de esta enfermedad recibirán atención

prioritaria, especializada y gratuita por parte de los organismos de salud

públicos y privados del país16.

IV.6.2 Factores de riesgo y protectores

Una cita de Hubert Campbell sigue siendo tan relevante ahora como lo fue

en 1971: "El cáncer de mama es una enfermedad endémica que ha sido

investigada durante doscientos años, y el único factor claro sobre la

etiología es su complejidad", esta complejidad está dada por el curso

27

histórico de los factores de riesgo de cáncer de mama actualmente

establecidos, con especial énfasis en factores reproductivos y

hormonales29. Aunque la mayoría de las mujeres que desarrollan cáncer de

mama no tienen antecedentes de riesgo conocidos, la información sobre el

riesgo puede ser particularmente útil cuando se toman decisiones sobre el

cribado27.

Los factores de riesgo para el desarrollo del cáncer de mama son los

siguientes14:

IV.6.2.1 Biológicos: sexo femenino, envejecimiento (a mayor edad

mayor riesgo), antecedentes familiares de cáncer de mama principalmente

en madre, hijas o hermanas, o con diagnóstico de mutación de los genes

BRCA1 o BRCA2, antecedentes personales de hallazgos de hiperplasia

ductal atípica, cicatriz radial o carcinoma lobulillar in situ por biopsia,

menarquia antes de los 12 años, menopausia después de los 52 años, tejido

mamario denso14-26. Los familiares de primer grado (madres, hermanas e

hijas) de los pacientes con cáncer de mama tienen un doble riesgo de

desarrollar la enfermedad. El riesgo es mucho mayor si los parientes

afectados de primer grado tuvieron inicio de la enfermedad premenopáusico

y un cáncer de mama bilateral. El riesgo no aumenta significativamente en

las mujeres con parientes lejanos (primos, tías, abuelas) con cáncer de

mama, aunque el cáncer de mama en las tías paternas puede estar

asociado con una predisposición genética. En familias con múltiples

miembros afectados, particularmente con cáncer bilateral y de inicio

temprano, el riesgo absoluto en parientes de primer grado se aproxima al

50%, lo cual es compatible con un modo de herencia autosómico dominante

en estas familias27.

IV.6.2.2 Iatrogénicos o ambientales: exposición a radiaciones

ionizantes, principalmente durante el desarrollo o crecimiento (in útero o en

la adolescencia), así como en pacientes que recibieron tratamiento con

radioterapia en el tórax14.

28

IV.6.2.3 Factores de riesgo relacionados con los antecedentes

reproductivos: nuliparidad, primer embarazo a término después de los 30

años de edad, terapia hormonal en la perimenopausia o posmenopausia por

más de cinco años14-28.

El uso actual de anticonceptivos orales, nuliparidad y primer parto a edad ≥

30 años se asociaron con un aumento del riesgo entre 1,0-1,5 veces27.

IV.6.2.4 Factores de riesgo relacionados con estilo de vida:

alimentación rica en carbohidratos y baja en fibra, dieta rica en grasas tanto

animales como ácidos grasos trans, obesidad, principalmente en la

posmenopausia, sedentarismo, consumo de alcohol mayor a 15 g/día,

tabaquismo14.

Se debe orientar a las mujeres para disminuir los factores de riesgo

modificables promoviendo estilos de vida sanos como: dieta rica en frutas y

verduras y baja en grasas animales, práctica de ejercicio físico moderado,

consumo de ácido fólico, promover las ventajas de la lactancia materna,

mantener un adecuado índice de masa corporal14.

La autoexploración se debe recomendar a partir de los 18 años; el objetivo

es sensibilizar a la mujer sobre el cáncer de mama, lograr que tenga un

mayor conocimiento de su propio cuerpo y que identifique cambios

anormales para la demanda de atención médica oportuna14.

IV.6.4 Screening para el cáncer de mama

El cáncer de mama puede ser detectado tempranamente durante la fase

asintomática a través de la mamografía de screening analógica o digital,

con una sensibilidad del 71% al 96%, una especificidad del 94% al 97% y

un riesgo de obtener un resultado falso negativo del 10%. Se considera una

técnica tolerable y aceptada por la mayoría de las mujeres. Según la

Organización Mundial de la Salud hace más de cuatro décadas comenzaron

a realizarse los primeros ensayos clínicos aleatorizados para el estudio del

29

tamizaje mamográfico, en los que se encontró una reducción de la

mortalidad por cáncer de mama en alrededor del 25%, estos primeros

estudios realizados a partir de 1960, mostraron resultados alentadores para

el uso de la mamografía como prueba de tamizaje en mujeres entre los 40

y 70 años, lo que dio lugar a que la Organización Mundial de la Salud y la

mayor parte de las sociedades científicas recomendaran la implementación

del tamizaje poblacional del cáncer de mama mediante mamografía. Desde

1990 la tasa de mortalidad por cáncer de mama en los EEUU había

permanecido inalterada, sin embargo ésta ha disminuido en un 30 % debido

principalmente a la detección mamográfica17-18.

El RSNA (The Radiological Society of North America) está de acuerdo con

el Colegio Americano de Radiología y la Sociedad Radiológica de mama,

en que es importante comenzar con la mamografía anual a partir de los 40

años para detectar el cáncer a tiempo para el tratamiento oportuno de estas

mujeres y así obtener el mejor resultado para la paciente con los menores

efectos secundarios posibles18.

La ecografía y la RM no son adecuadas por sí solas para el cribado de rutina

de mama, pero pueden ser indicados en función de muchos factores,

incluyendo la densidad de mama y otros factores de riesgo18.

La mamografía tiene limitaciones sobre todo en mujeres con tejido mamario

denso, sin embargo, a pesar de las limitaciones, la mamografía es una

prueba muy eficaz y una herramienta valiosa en la lucha contra el cáncer

de mama18.

30

CAPÍTULO V

MARCO METODOLÓGICO

V.1 MATRIZ DE RELACIÓN DE VARIABLES

Al tratarse de un estudio de validación de pruebas diagnósticas no se plantea

asociación de variables. Pero si es factible operacionalizar las mismas a fin de

asignarle objetividad a su valoración.

V.2 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

Tabla 1. OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES

DIMENSIÓN TIPO DE

VARIABLE

DEFINICIÓN DIMENSIÓN INDICADOR ESCALA

EDAD

Cuantitativa

Tiempo

transcurrido

desde el

nacimiento

hasta la

actualidad.

Tiempo Años

18-40

40-60

>60

DENSIDAD

DE LA MASA

MAMARIA

Cualitativa

Atenuación de

los rayos X en

la masa, en

relación con la

atenuación

prevista de un

volumen igual

de tejido

mamario

fibroglandular

sano.

Densidad

Hipodensa

Isodensa

Hiperdensa

Si

No

MAMOGRAFÍA

Densidad de masas mamarias

HISTOPATOLOGÍA

Benigno – maligno

31

MASA

MAMARIA

Cualitativa

Lesión ocupante

de espacio

tridimensional que

se observa en dos

proyecciones

mamográficas

diferentes

Lesión

ocupante de

espacio

Lesión

tridimencio

nal

Presente

Ausente

DIAGNÓST

ICO

HISTOPAT

OLÓGICO

Cualitativa

Diagnóstico que

se determina

mediante el

análisis de células

y tejidos al

microscopio,

obtenidos

mediante biopsia

core.

Resultado del

análisis de

células y

tejidos al

microscopio,

obtenidos

mediante

biopsia core.

Multiplicaci

ón y

desarrollo

celular

Benigno

Maligno

MENARQU

IA

Cuantitativa

Primera

menstruación que

tiene la mujer

Menstruación

Normal

Temprana

Tardía

10-16

<9

>16

LACTANCI

A

MATERNA

Cualitativa

Período en el que

el recién nacido se

alimenta de leche

materna

Periodo de

lactancia

Dar de

lactar

Si

No

LOCALIZA

CION DE

MASA

MAMARIA

Cualitativa

Ubicación de la

masa mamaria en

dos proyecciones

mamográficas

Ubicación

CSE

CSI

CIE

CII

Retroareola

r

4

cuadrantes

Si

No

BORDES

ESPICULA

DOS

Cualitativa

Límite de la lesión,

con líneas que se

irradian desde la

lesión hacia la

periferia

Límites de la

lesión. Espiculacio

-nes.

Si

No

V.3 SUJETOS, MATERIALES Y MÉTODOS

V.3.1 Diseño de la investigación:

Se trata de un estudio operativo, no experimental, de evaluación de pruebas

diagnósticas.

32

V.3.2 Población y muestra:

El universo del presente estudio está compuesto por mujeres que acuden al

servicio de clínica de mama del hospital Eugenio Espejo, en donde se atienden

a pacientes de la institución así como a pacientes referidas de distintas

provincias del país, con edades en promedio entre 40 y 50 años, de clase

media y pobres, socialmente vulnerables, en el periodo Octubre 2014 a Mayo

2017.

V.3.2.1 Criterios de inclusión

Pacientes que acudieron a ser atendidas en el servicio de clínica

de mama del hospital Eugenio Espejo.

Pacientes que cuenten con resultado histopatológico y con

mamografía cuyas placas se encuentren en buen estado y con

técnica adecuada (Gráfico 19, 20 Anexo).

V.3.2.2 Criterios de exclusión

Pacientes que no cuenten con mamografía o resultado

histopatológico.

Placas mamográficas en mal estado o con técnica inadecuada.

V.3.2.3 Tamaño de la muestra, fórmula y restricciones:

El cálculo muestral para una población infinita que en este estudio

corresponde a todas las pacientes que se han realizado mamografía y

posean el resultado histopatológico de biopsia core, se calculó

utilizando la siguiente fórmula:

n = Z1 – α2 *p*q

d2

Error alfa: Α 0.05

Nivel de confianza: 1- α 0.95

Z de (1- α): Z de (1- α) 1.96

Prevalencia de la enfermedad:

P 0.50

Complemento de p Q 0.50

Precisión: D 0.05

33

Considerando las restricciones muestrales, la muestra para el presente estudio

es 384 pacientes.

V.3.3 Metodología.

Se siguió el procedimiento para la obtención de la autorización por parte del

comité de bioética del hospital Eugenio Espejo para el manejo del archivo de

historias clínicas disponible en el servicio de clínica de mama.

Diseñamos la matriz de recolección de datos característicos de la población

en estudio, obtenidos a partir del formulario aplicado como protocolo de

atención a las pacientes que acudieron al servicio de clínica de mama.

Se revisó y seleccionó las historias clínicas que cumplan los criterios de

inclusión.

Obtuvimos los datos a estudiarse que incluyen: edad, menarquia, lactancia,

antecedentes personales y familiares de cáncer mamario.

Analizamos los estudios mamográficos y se determinó: localización, densidad

y márgenes espiculados de las masas mamarias en estudio.

Recolectamos los resultados histopatológicos de las biopsias de las masas

mamarias en estudio.

V.3.4 Técnicas, instrumentos y estandarización:

Para la realización de los estudios mamográficos se utilizó:

Mamógrafo General Electric, marca ALPHA RT; tubo marca Varian,

modelo M-1139P, serie 87441-7R. (Gráfico 16 Anexo).

Digitalizador Fuji film modelo CR-IR 359, serial No. 36811280.(Gráfico

17 Anexo).

Impresora Fuji film, modelo DRYPIX 6000, SERIAL No. 37222712.

(Gráfico 18 Anexo).

34

Historias clínicas, mamografías y resultados histopatológicos.

Negatoscopios para valoración mamográfica.

Matriz de recolección de datos elaborada en Excel. (Anexo 1)

V.3.5 Procesamiento de datos para el análisis

Para el procesamiento y análisis de los datos se utilizó programas informáticos

como SPSs v20, Word 2010 y Excel 2010.

En el presente estudio se utilizaron pruebas estadísticas para variables

cualitativas como porcentajes y proporciones; y para variables cuantitativas

como medidas de tendencia central y dispersión.

En el cruce de variables se utilizó medidas de asociación estadística como:

sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo,

razón de verosimilitud positiva, razón de verosimilitud negativa.

Se validó la información en hoja electrónica de cálculo, esto facilitó el análisis

de los datos, con el diseño de tablas de salida y gráficos de cada variable en

correspondencia con la problemática, objetivos y planteamiento del estudio.

35

CAPÍTULO VI

FUNDAMENTACIÓN LEGAL

VI. 1 Constitución de la República del Ecuador - Sección Séptima Salud:

Art. 32.- La salud es un derecho que garantiza el Estado, cuya realización se

vincula al ejercicio de otros derechos, entre ellos el derecho al agua, la

alimentación, la educación, la cultura física, el trabajo, la seguridad social, los

ambientes sanos y otros que sustentan el buen vivir. El Estado garantizará

este derecho mediante políticas económicas, sociales, culturales, educativas

y ambientales; y el acceso permanente, oportuno y sin exclusión a programas,

acciones y servicios de promoción y atención integral de salud, salud sexual y

salud reproductiva. La prestación de los servicios de salud se regirá por los

principios de equidad, universalidad, solidaridad, interculturalidad, calidad,

eficiencia, eficacia, precaución y bioética, con enfoque de género y

generacional.

Art. 358.- El sistema nacional de salud tendrá por finalidad el desarrollo,

protección y recuperación de las capacidades y potencialidades para una vida

saludable e integral, tanto individual como colectiva y reconocerá la diversidad

social y cultural. El sistema se guiará por los principios generales del sistema

nacional de inclusión y equidad social, y por los de bioética, suficiencia e

interculturalidad, con enfoque de género y generacional.

VI.2 Objetivos Nacionales para el Buen Vivir:

Objetivo 3 Mejorar la calidad de vida de la población: Mejorar la calidad de

vida de la población es un reto amplio que demanda la consolidación de los

logros alcanzados en los últimos seis años y medio, mediante el

fortalecimiento de políticas intersectoriales y la consolidación del Sistema

Nacional de Inclusión y Equidad Social.

36

VI.3 Ley Orgánica de Educación Superior:

Art. 3.- Fines de la Educación Superior. - La educación superior de carácter

humanista, cultural y científica constituye un derecho de las personas y un bien

público social que, de conformidad con la Constitución de la República,

responderá al interés público y no estará al servicio de intereses individuales

y corporativos.

Art. 4.- Derecho a la Educación Superior. - El derecho a la educación superior

consiste en el ejercicio efectivo de la igualdad de oportunidades, en función de

los méritos respectivos, a fin de acceder a una formación académica y

profesional con producción de conocimiento pertinente y de excelencia.

El Reglamento Codificado del Régimen Académico del Sistema Nacional

de Educación superior (2009):

El Reglamento de Régimen Académico del Sistema Nacional de Educación

Superior, establece:

Artículo 37. De los trabajos de graduación o titulación se definen de la

siguiente manera de acuerdo a los títulos o grados que se otorgan:

37.2 Para la obtención de grado académico de licenciado o del título

profesional universitario o politécnico, el estudiante debe realizar y defender

un proyecto de investigación conducente o una propuesta para resolver un

problema o situación práctica con características de vialidad, rentabilidad y en

originalidad en los aspectos de acciones, condiciones de aplicación, recursos,

tiempos y resultados esperados.

VI.4 Reglamento del Régimen Académico:

Artículo 3. Objetivos del régimen académico son:

a. Garantizar una formación de alta calidad que propenda a la excelencia y

pertinencia del Sistema de Educación Superior, mediante su articulación a

las necesidades de la transformación y participación social, fundamentales

para alcanzar el buen vivir.

37

b. Propicio la integración de redes académicas y de investigación, tanto

nacional como internacional, para el desarrollo de procesos de producción

de conocimiento y los aprendizajes profesionales.

38

CAPÍTULO VII

MARCO ADMINISTRATIVO

VII.1 RECURSOS Y PRESUPUESTO

RECURSO FCM* INSTITUCIÓN AUTOFINANCIADO TOTAL

RECURSOS HUMANOS

Director de Tesis

Asesor metodológico

Investigadora 1

Investigador 2

RECURSOS MATERIALES

Computadora $ 250 $ 250

Internet $ 50 $ 50

CDS $ 20 $ 20

Bolígrafos y lápices

$ 10 $ 10

Resma de papel bond A4

$ 4 $ 4

Impresión de tesis

$ 100 $ 100

Empastado de tesis

$ 60 $ 60

Movilización $ 100 $ 100

Servicio telefónico

$ 20 $ 20

TOTAL $ 614 $ 614

Fuente: ¨“Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado

histopatológico en las pacientes atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo. Elaborado por: Ana Lucía Caza – Elizabeth Correa.

39

VII.2 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES

ACTIVIDAD PERSONAL

TIEMPO ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE

1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Elaboración de protocolo Investigadores Revisión de bibliografía Investigadores

Revisiones metodológicas y correcciones

Asesor metodológico Coordinador Tutor de tesis

Aprobación de protocolo ISP Elaboración de base de datos

Investigadores Tutor de tesis

Organización de materiales Investigadores

Recolección de datos Investigadores

Análisis estadístico

Investigadores Asesor metodológico

Impresión de datos Investigadores

Informe final

Investigadores Asesor metodológico Tutor

Fuente: ¨“Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo. Elaborado por: Ana Lucía Caza – Elizabeth Correa.

40

CAPÍTULO VIII

RESULTADOS

Tabla 2. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por variables clínicas

y radiológicas en el hospital Eugenio Espejo. Octubre 2014 - mayo 2017.

Fuente: historias clínicas. Dpto. de estadística. Hospital Eugenio Espejo. 2014-2017.

Elaborado por: Ana Lucía Caza – Elizabeth Correa.

DESCRIPCIÓN DE LA MUESTRA

Edad, media (DE) 51,5 (0,62)

Menarquia n (%)

Normal (10-16a) 368 (95,8)

Temprana (< 9 a) 3 (0,8)

Tardía (> 16 a) 13 (3,4)

Lactancia n (%)

Si 352 (91,7)

No 32 (8,3)

Antecedentes de cáncer n (%)

No 376 (97,9)

Si 8 (2,1)

Localización de Ca Previo n (%)

Mama Derecha 2 (25)

Mama Izquierda 6 (75)

Antecedentes Familiares de Cáncer mamario n (%)

No 354 (92,2)

Si 30 (7,8)

Parentesco n (%)

Madre 10 (33,3)

Hermana 5 (16,7)

Abuela Paterna 2 (6,7)

Tía Materna 5 (16,7)

Tía Paterna 8 (26,7)

Densidad de la masa mamaria n (%)

Isodensa 171 (44,5)

Hiperdensa 213 (55,5)

Bordes espiculados n (%)

Si 129 (33,6)

No 255 (66,4)

Localización de la masa n (%)

CSE 201 (52,5)

CSI 51 (13,3)

CIE 14 (3,7)

CII 47 (12,3)

RA 63 (16,5)

4 cuadrantes 7 (1,8)

Lateralidad de masa n (%)

Mama Derecha 210 (54,7)

Mama Izquierda 174 (45,3)

Diagnostico histopatológico n (%)

Benigno 168 (43,8)

Maligno 216 (56,2)

41

El presente trabajo incluyó 384 pacientes con masas mamarias biopsiadas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo, en quienes la edad media fue de 51 años, el 95.8% de las pacientes presentaron menarquia entre 10 y 16 años, el 91.7% dieron de lactar, 97.9% no presentaron antecedentes familiares de cáncer mamario, el 55.5% de la muestra fueron lesiones hiperdensas, 66.4% de las masas no tuvieron bordes espiculados, las lesiones se localizaron hacia el cuadrante supero externo en el 52,5%, 54.7% de ellas hacia la mama derecha y 56.3% de las lesiones estudiadas fueron malignas.

Grafico 1. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por densidad

de las masas mamarias en el hospital Eugenio Espejo. Octubre 2014-

mayo 2017.

Fuente: historias clínicas. Dpto. de estadística. Hospital Eugenio Espejo. 2014-2017.

Elaborado por: Ana Lucía Caza - Elizabeth Correa.

En la población estudiada, predominaron las lesiones hiperdensas con el

55,5 %, mientras que las lesiones isodensas fueron de 44.5%.

44,5%

55,5%

0

10

20

30

40

50

60

Isodensa Hiperdensa

Series1

42

Grafico 2. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por densidad

de las masas mamarias según la lateralidad en el hospital Eugenio

Espejo. Octubre 2014-mayo 2017.

Fuente: historias clínicas. Dpto. de estadística. Hospital Eugenio Espejo. 2014-2017.

Elaborado por: Ana Lucía Caza - Elizabeth Correa.

Del total de las lesiones localizadas en la mama derecha no existió mayor

diferencia entre las lesiones isodensas (49.5%) e hiperdensas (50.5%), mientras

que en las localizadas en mama izquierda predominaron las lesiones hiperdensas

(61.5%).

Grafico 3. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por

resultado histopatológico, en el hospital Eugenio Espejo. Octubre

2014 - mayo 2017.

Fuente: historias clínicas. Dpto. de estadística. Hospital Eugenio Espejo. 2014-2017.

Elaborado por: Ana Lucía Caza - Elizabeth Correa.

De las 384 masas mamarias biopsiadas, 216 (56.3%) fueron lesiones

malignas, mientras que 168 fueron benignas (56.2%).

49.5%

38.5%

50.5%

61.5%

Derecha Izquierda

Isodensa

Hiperdensa

216

168

0

50

100

150

200

250

MALIGNOS BENIGNOS

43

Tabla 3. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por variables

clínicas según diagnóstico histopatológico, en el hospital Eugenio

Espejo. Octubre 2014 - mayo 2017.

DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO

Benigno Maligno valor p

168 (43,7) 216 (56,25)

Edad, media (DE) 47,2 (9,2) 54,9 (13,2) 0,001*

Menarquia, n (%)

Normal 164 (97,6) 204 (94,4) 0,190

Temprana - 3 (1,4)

Tardía 4 (2,4) 9 (4,2)

Lactancia, n (%)

Si 158 (94,1) 194 (89,8) 0,137

No 10 (6) 22 (10,2)

Antecedentes de cáncer, n (%)

No 164 (97,6) 212 (98,2) 0,719

Si 4 (2,4) 4 (1,9)

Localización de Ca Previo, n (%)

Mama Derecha - 2 (50) 0,102

Mama Izquierda 4 (100) 2 (50)

Antecedentes Familiares de

Cáncer mamario, n (%)

No 153 (91,1) 201 (93,1) 0,472

Si 15 (8,9) 15 (6,9)

Parentesco, n (%)

Madre 2 (13,3) 8 (53,3) 0,001*

Hermana - 5 (33,3)

Abuela Paterna 2 (13,3) -

Tía Materna 3 (20) 2 (13,3)

Tía Paterna 8 (53,3) -

*p <0,05

Fuente: historias clínicas. Dpto. de estadística. Hospital Eugenio Espejo. 2014-2017.

Elaborado por: Ana Lucía Caza - Elizabeth Correa.

Entre las variables clínicas que mostraron relación estadísticamente

significativa con malignidad, se encontró mayor relación conforme

incrementó edad media (p: 0.001), así como en las pacientes que

presentaron antecedente familiar (madre, hermana) de cáncer de mama (p:

0.001).

44

Grafico 4. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por edad

media según diagnóstico histopatológico, en el hospital Eugenio

Espejo. Octubre 2014 - mayo 2017.

Fuente: historias clínicas. Dpto. de estadística. Hospital Eugenio Espejo. 2014-2017

Elaborado por: Ana Lucía Caza - Elizabeth Correa.

En la población estudiada, se encontró relación directamente proporcional

entre la edad y el resultado histopatológico maligno.

Grafico 5. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por

antecedente familiar de cáncer mamario según diagnóstico

histopatológico, en el hospital Eugenio Espejo. Octubre 2014 - mayo

2017.

Fuente: historias clínicas. Dpto. de estadística. Hospital Eugenio Espejo. 2014-2017

Elaborado por: Ana Lucía Caza - Elizabeth Correa.

De las pacientes que presentaron antecedente familiar de cáncer de mama,

fueron aquellas con antecedente materno que más se relacionaron con un

resultado maligno, mientras que las que menos se relacionaron con

malignidad fue el antecedente de tía paterna.

47

54

42

44

46

48

50

52

54

56

BENIGNO MALIGNO

0 2 4 6 8 10

Madre

Hermana

Abuela Paterna

Tía Materna

Tía Paterna

MALIGNO BENIGNO

45

Tabla 4. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por hallazgos radiológicos según diagnóstico histopatológico, en el hospital

Eugenio Espejo. Octubre 2014 - mayo 2017.

HALLAZGOS MAMOGRÁFICOS

Benigno Maligno valor p

Densidad de la masa mamaria, n

(%)

Isodensa 97 (57,7) 74 (34,3) 0,000*

Hiperdensa 71 (42,3) 142 (65,7)

Bordes espiculados, n (%)

Si 25 (14,9) 104 (48,2) 0,000*

No 143 (85,1) 112 (51,9)

Localización de masa, n (%)

CSE 84 (50,1) 117 (54,4) 0,210

CSI 19 (11,3) 32 (14,9)

CIE 6 (3,6) 8 (3,7)

CII 19 (11,3) 28 (13,0)

RA 35 (20,8) 28 (13,0)

4 cuadrantes 5 (3,0) 2 (0,9)

Lateralidad de masa, n (%)

Mama Derecha 92 (54,8) 118 (54,6) 0,979

Mama Izquierda 76 (45,2) 98 (45,4)

*p <0,05

Fuente: historias clínicas. Dpto. de estadística. Hospital Eugenio Espejo. 2014-2017

Elaborado por: Ana Lucía Caza - Elizabeth Correa.

Las masas mamarias hiperdensas mostraron relación estadísticamente

significativa con un resultado histopatológico maligno, mientras que la

ausencia de bordes espiculados se relacionó con mayor frecuencia con

lesiones benignas.

46

Grafico 6. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por densidad

de las masas mamarias según diagnóstico histopatológico, en el

hospital Eugenio Espejo. Octubre 2014 - mayo 2017.

Fuente: historias clínicas. Dpto. de estadística. Hospital Eugenio Espejo. 2014-2017

Elaborado por: Ana Lucía Caza - Elizabeth Correa.

En la muestra estudiada el 65.7% (142) de lesiones mamarias malignas

fueron hiperdensas, mientras que el 57.7 % (97) de las lesiones benignas

fueron isodensas.

Grafico 7. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por bordes

espiculados según diagnóstico histopatológico, en el hospital

Eugenio Espejo. Octubre 2014 - mayo 2017.

Fuente: historias clínicas. Dpto. de estadística. Hospital Eugenio Espejo. 2014-2017

Elaborado por: Ana Lucía Caza - Elizabeth Correa.

La ausencia de bordes espiculados se asoció con mayor frecuencia (143

pacientes) con lesiones benignas.

97

7471

142

0

50

100

150

BENIGNO MALIGNO

Isodensa Hiperdensa

25

104

143

112

0

20

40

60

80

100

120

140

160

BENIGNO MALIGNO

BORDES ESPICULADOS BORDES NO ESPICULADOS

47

Grafico 8. Pacientes con patología mamaria biopsiadas, por

localización de las masas según diagnóstico histopatológico, en el

hospital Eugenio Espejo. Octubre 2014 - mayo 2017.

Fuente: historias clínicas. Dpto. de estadística. Hospital Eugenio Espejo. 2014-2017

Elaborado por: Ana Lucía Caza - Elizabeth Correa.

La localización más frecuente fue hacia el cuadrante supero externo para

las lesiones tanto malignas (54,4%), como benignas (50,1%).

0 20 40 60 80 100 120 140

CSE

CSI

CIE

CII

RETROAREOLAR

4 CUADRANTES

MALIGNO BENIGNO

48

VALIDACIÓN DE PRUEBA

Tabla 5. Tabla de 2X2 para la validación de la densidad mamográfica

de las masas mamarias en el diagnóstico de cáncer de mama

(Premisa: isodenso positivo para cáncer).

“Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado

histopatológico”

DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO

Maligno (+) Benigno (-) Total

Resultado de la prueba

diagnóstica (ecografía)

Isodenso (+) 74 97 171

Hiperdensa (-) 142 71 213

Total 216 168 384

Fuente: historias clínicas. Dpto. de estadística. Hospital Eugenio Espejo. 2014-2017

Elaborado por: Ana Lucía Caza - Elizabeth Correa.

Detalle de resultados

Elaborado por: Ana Lucía Caza - Elizabeth Correa.

Parámetro Cálculo IC 95% Inferior-Superior

Sensibilidad 34,26% (28,25 - 40,81 )

Especificidad 42,26% (35,05 - 49,82 )

Valor Predictivo Positivo 43,27% (36,08 - 50,77 )

Valor Predictivo Negativo 33,33% (27,35 - 39,91 )

Precisión de Diagnóstico 37,76% (33,06 - 42,71 )

Razón de verosimilitud de

Prueba Positiva 0,5934 (0,5527 - 0,637)

Razón de verosimilitud de

Prueba Negativa 1,556 (1,477 - 1,638)

49

Tabla 6. Tabla de 2X2 para la validación de la densidad mamográfica

de las masas mamarias en el diagnóstico de cáncer de mama

(Premisa: hiperdenso positivo para cáncer).

“Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado

histopatológico”

DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO

Maligno (+) Benigno (-) Total

Resultado de la prueba

diagnóstica

Hiperdenso (+) 142 71 213

Isodenso (-) 74 97 171

Total 216 168 384

Fuente: historias clínicas. Dpto. de estadística. Hospital Eugenio Espejo. 2014-2017

Elaborado por: Ana Lucía Caza - Elizabeth Correa.

Detalle de resultados

Parámetro Cálculo IC 95% Inferior-Superior

Sensibilidad 65,74% (59,19 - 71,75 )

Especificidad 57,74% (50,18 - 64,95 )

Valor Predictivo Positivo 66,67% (60,09 - 72,65 )

Valor Predictivo Negativo 56,73% (49,23 - 63,92 )

Precisión de Diagnóstico 62,24% (57,29 - 66,94 )

Razón de verosimilitud de

Prueba Positiva 1,556 (1,502 - 1,611)

Razón de verosimilitud de

Prueba Negativa 0,5934 (0,5694 - 0,6184)

Fuente: historias clínicas. Dpto. de estadística. Hospital Eugenio Espejo. 2014-2017

Elaborado por: Ana Lucía Caza - Elizabeth Correa.

50

Tabla 7. Tabla de 2X2 para la validación de la densidad mamográfica

de las masas mamarias en el diagnóstico de cáncer de mama

(Premisa: hiperdenso y bordes espiculados positivo para cáncer)

“Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado

histopatológico”

Diagnóstico

Histopatológico

Maligno

(+)

Benigno (-) Total

Resultado de la

prueba diagnóstica

Hiperdenso+ bordes

espiculados (+)

80 7 87

Otros hallazgos (-) 136 161 297

Total 216 168 384

Fuente: historias clínicas. Dpto. de estadística. Hospital Eugenio Espejo. 2014-2017

Elaborado por: Ana Lucía Caza - Elizabeth Correa.

Detalle de resultados

Fuente: historias clínicas. Dpto. de estadística. Hospital Eugenio Espejo. 2014-2017

Elaborado por: Ana Lucía Caza - Elizabeth Correa.

Parámetro Cálculo IC 95% Inferior-Superior

Sensibilidad 37,04% (30.88-43.65 )

Especificidad 95,83% (91.65-97.97 )

Valor Predictivo Positivo 91,95% (84.31-96.05 )

Valor Predictivo Negativo 54,21% (48.52-59.79 )

Precisión de Diagnóstico 62,76% (57.82-67.45 )

Razón de verosimilitud de Prueba

Positiva 1,556

(6.444 - 12.26)

Razón de verosimilitud de Prueba

Negativa 0,5934

(0.6473 - 0.6669)

51

CAPÍTULO IX

DISCUSIÓN

El presente estudio fue llevado a cabo en la clínica de mama del hospital

Eugenio Espejo, en mujeres que se realizaron biopsia core ecoguiada de

masas mamarias visualizadas en el estudio mamográfico de las que se

evaluó su densidad en relación al resultado histopatológico, determinando

que el 65.7% de las lesiones malignas fueron hiperdensas siendo este dato

similar al descrito en el estudio “The Mammographic Density of a Massas a

Significant predictor of Breast Cancer” en donde se encontró que el 70,2%

de las masas de alta densidad fueron malignas, y de forma similar con el

66% de lesiones mamarias malignas hiperdensas reportadas en el estudio

“Diagnostic Importance of the Radiographic Density of Noncalcified Breast

Masses”.

Sin embargo y en concordancia con la bibliografía es difícil sino imposible

evaluar la densidad mamográfica de una lesión independientemente de

otras características, especialmente las relacionadas con el tipo de

márgenes y microcalcificaciones, por lo que no puede considerarse como

único parámetro predictor de cáncer de mama.

Las masas mamarias que no presentaron márgenes espiculados mostraron

mayor relación con benignidad, siendo esto consistente con la literatura

previamente revisada.

En concordancia con la literatura se determinó que la valoración sistemática

de la densidad mamográfica de las masas mamarias y la presencia de

bordes espiculados incremento la especificidad del 57.74% establecida al

evaluar la densidad únicamente, a un 95.83% cuando se consideró la

evaluación de la densidad y los bordes espiculados de la lesión

conjuntamente.

52

La localización más común de las lesiones mamarias fue en el cuadrante

supero externo (52,3 %), sin demostrar diferencia significativa por lesiones

benignas o malignas, a diferencia de lo descrito en bibliografía en donde

las neoplasias mamarias estuvieron localizadas en el 52% de los casos en

el cuadrante supero-externo.

Se demostró además relación entre el antecedente patológico familiar de

cáncer de mama de primera línea de consanguinidad directa (madre:

53.3%), y línea de consanguinidad colateral (hermana: 33.%), con el

resultado de malignidad en las pacientes que formaron parte del estudio,

siendo consecuente con la revisión sistemática y meta análisis “Risk factors

for breast cancer for women aged 40 to 49 years”, en donde las pacientes

con parientes de primer grado afectadas con cáncer de mama presentaron

un riesgo del 50% de presentar cáncer mamario compatible con un modo

de herencia autosómico dominante en estas familias.

La edad constituye un factor predisponente para desarrollar lesiones

mamarias malignas por lo que se observó que la edad media de las

pacientes en este grupo (54 años) fue mayor a la demostrada por el grupo

de pacientes con lesiones benignas (47 años).

La mayoría de pacientes estudiadas refirieron haber dado de lactar, sin

embargo no se evidenció prevalencia de un resultado histopatológico sobre

otro en este grupo, cabe recalcar que no se tomó en cuenta el número de

periodos de lactancia ni la duración de los mismos.

La descripción en el análisis mamográfico de la densidad de las masas no

calcificadas no grasas es una tarea difícil, por lo que por sí sola su

aplicabilidad como predictor de malignidad es menor que la descrita en

otros estudios.

53

CAPÍTULO X

CONCLUSIONES

La validación de la densidad mamográfica de las masas mamarias

demostró por sí sola no ser útil en la detección de cáncer de mama

(VPP: 66.67%), por lo que debe asociarse a otras características

como márgenes espiculados, con lo que mejora su aplicabilidad

(VPP: 91,95%).

La ausencia de bordes espiculados presentó relación

estadísticamente significativa con lesiones benignas 85.1%, (valor p:

0,000).

Las masas mamarias hiperdensas se relacionaron con lesiones

malignas en un 65.7%, con un valor p estadísticamente significativo

de: 0,000, a diferencia de las lesiones mamarias clasificadas como

isodensas.

La lesiones hiperdensas mostraron una sensibilidad para detectar

lesiones malignas del 65,74%, especificidad del 57,74%, valor

predictivo positivo 66,67% y valor predictivo negativo de 56,73%.

Las lesiones isodensas tienen una sensibilidad del 34,26% para

detectar lesiones malignas, especificidad del 42,26%, valor

predictivo positivo 43,27% y valor predictivo negativo de 33,33%.

La valoración de ambos predictores: masas hiperdensas con bordes

espiculados demostró un incremento de la especificidad al 95.83%

para la detección de cáncer mamario, siendo este valor superior al

determinado para la evaluación de la densidad de las masas

mamarias como único predictor.

Se demostró relación entre cáncer de mama en las pacientes

incluidas en el estudio y el antecedente patológico familiar de cáncer

mamario en línea de consanguinidad directa (madre) 53.3%, y en la

54

línea de consanguinidad colateral (hermana) 33.3%, con un valor p

estadísticamente significativa de 0.001.

Las masas mamarias biopsiadas fueron localizadas

predominantemente en el cuadrante supero externo tanto para las

lesiones benignas (50.1%), como para las malignas (54.4%), sin

existir preponderancia estadísticamente significativa por la

lateralidad.

La prevalencia de lesiones mamarias hiperdensas en el estudio fue

del 55.5% y del 44.5% para las lesiones isodensas.

El 91.7 % de las pacientes refirieron haber dado de lactar, sin

embargo no se demostró diferencia estadísticamente significativa en

su distribución entre lesiones benignas (42%) y malignas (50%),

consideramos que este es un dato que requiere de más estudios

tomando en cuenta otros detalles como número y duración de los

periodos de lactancia.

El 56% de masas mamarias biopsiadas inmersas en este estudio

que fueron catalogadas según criterios mamográficos como

sospechosas tuvieron resultado histopatológico maligno, lo que

mantiene a la mamografía como prueba importante de tamizaje y

diagnóstico oportuno de cáncer mama.

55

CAPÍTULO XI

LIMITACIONES

Se encontró limitación y complejidad para la determinación de la densidad

de las masas en pacientes que presentaron mamas con tejido adiposo casi

en su totalidad o con patrón radiológico de tejido fibroglandular denso.

56

CAPÍTULO XII

RECOMENDACIONES

1. Recomendamos socializar los resultamos obtenidos en el presente

estudios con el equipo multidisciplinario que compone la clínica de

mama del hospital Eugenio Espejo ya que se encuentran inmersos

datos clínico aplicables a su labor médica diaria.

2. Acorde a la bibliografía, se recomienda mantener un VPP (valor

predictivo positivo) para la detección de cáncer de mama del 25-40%

en las biopsias realizadas bajo criterios mamográficos.

3. Sugerimos realizar un sistema de seguimiento de pacientes que han

sido sometidas a biopsia core de masas mamarias, para disminuir el

ausentismo en el tratamiento y controles de la patología

diagnosticada.

4. Se recomienda almacenamiento sistemático de las historias clínicas

y estudios de imagen de pacientes atendidas en la clínica de mama

del hospital Eugenio Espejo, con el propósito del análisis

comparativo que mejora el diagnóstico y conducta a seguir en las

diferentes patologías mamarias.

5. La densidad mamográfica de las masas mamarias no deberá

considerarse como parámetro único sino en asociación a otros

descriptores utilizados en el sistema BIRADS (Breast Imaging

Reporting and Data System) como predictores de cáncer de mama.

6. Recomendamos mantener el presente trabajo como fuente de datos

y consulta para futuros estudios.

57

CAPÍTULO XIII

REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍCAS

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imagen. Volumen 1. Edición 2010. Rio de Janeiro: AMOLCA, 2010.

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Disponible en: http://www.jacr.org/article/S1546-1440(13)00387-

6/abstract

62

ANEXOS

63

Anexo 1. Formulario de Recolección de Datos

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

INSTITUTO SUPERIOR DE POSGRADOS

POSGRADO DE RADIODIAGNÓSTICO E IMAGEN

FORMULARIO DE RECOLECCIÓN DE DATOS

TEMA: “RELACIÓN ENTRE LA DENSIDAD MAMOGRÁFICA DE LAS MASAS MAMARIAS Y EL RESULTADO HISTOPATOLÓGICO

EN LAS PACIENTES ATENDIDAS EN LA CLÍNICA DE MAMA DEL HOSPITAL EUGENIO ESPEJO, EN EL PERIODO OCTUBRE 2014 A MAYO 2017”

Nº NUMERO DE HISTORIA

CLINICA EDAD MENAR-

QUIA

# DE HIJOS LACTANCIA

APP DE CA

DE MAMA

APF DE CA

DE MAMA DENSIDAD

MARGENES ESPICULADOS

LOCALIZA- CION

DG HISTOPATOLOGICO

SI NO SI NO SI NO ISO HIPO HIPER SI NO BENIGNO MALIGNO

Fuente: ¨“Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo. Elaborado por: Ana Lucía Caza – Elizabeth Correa.

64

Anexo 2. Formulario Declaración de Confidencialidad

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

INSTITUTO SUPERIOR DE POSGRADOS (ISIP)

DECLARACIÓN DE CONFIDENCIALIDAD

TEMA DE LA INVESTIGACIÓN: “Relación entre la densidad mamográfica de las

masas mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes atendidas en la

clínica de mama del hospital Eugenio Espejo, en el periodo octubre 2014 a mayo

2017”.

AUTORES: Md. Ana Lucía Caza Herrera Y M.D. Elizabeth Maricela Correa Ramírez.

DESCRIPCION:

La investigación que se va a realizar pretende determinar la relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo. El propósito del presente estudio es mejorar la sensibilidad de la mamografía en el

tamizaje de cáncer mamario.

Objetivo general

Determinar la relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo, en el periodo octubre 2014 a mayo 2017”.

Objetivos específicos:

1. Establecer la edad media en la que se diagnosticaron las masas mamarias en la población estudiada.

2. Identificar los antecedentes gineco-obstétricos relacionados con cáncer mamario en las pacientes incluidas en el estudio.

3. Determinar la sensibilidad y especificidad de la densidad mamográfica de las masas mamarias para el diagnóstico de benignidad o malignidad.

4. Establecer la prevalencia de masas mamarias según su densidad mediante mamografía.

65

5. Determinar el valor predictivo de las masas mamarias hiperdensas como sospechoso de malignidad.

6. Identificar la localización más frecuente de las lesiones mamarias.

Beneficios y riesgos de la investigación:

Al determinar el tipo de densidad mamográfica de las masas mamarias que se

relacione con cáncer mamario, se incrementaría la sensibilidad mamográfica para la

detección de masas sospechosas de malignidad, disminuyendo así el tiempo en el

diagnóstico y permitiendo a las pacientes recibir un tratamiento oportuno.

Reducir la tasa de sobrediagnóstico mamográfico, ya que existen lesiones que son

biopsiadas y no llegan a ser clínicamente relevantes en cuyos casos los estudios

complementarios y biopsia no aportan mayores beneficios, sin embargo incrementan

los riesgos para la paciente.

Aunque la densidad de las masas mamarias permita establecer un grado de sospecha

de malignidad, no debe valorarse la misma como un hallazgo aislado, pues podría

incrementar el número de resultados falsos positivos.

Confidencialidad:

Toda la información obtenida de los pacientes participantes será manejada con

absoluta confidencialidad por parte de los investigadores. Los datos de filiación serán

utilizados exclusivamente para garantizar la veracidad de los mismos y a estos

tendrán acceso solamente los investigadores y los organismos de evaluación de la

Universidad Central del Ecuador.

Derechos:

La realización de la presente investigación, no proporciona ningún derecho a los

investigadores, a excepción de los de tipo estrictamente académico.

DECLARATORIA DE CONFIDENCIALIDAD

Nosotras, MD. ANA LUCIA CAZA HERRERA y MD. ELIZABETH MARICELA

CORREA RAMIREZ, portadores de la Cédulas de Identidad números 1720907011 y

0503154825 declaramos, que la información proporcionada anteriormente sobre esta

investigación es fidedigna; y que, utilizaremos los datos e información que

recolectaremos para la misma, así como cualquier resultado que se obtenga de la

investigación, EXCLUSIVAMENTE para fines académicos, de acuerdo con la

descripción de confidencialidad antes anotada en este documento.

66

Además, somos conscientes de las implicaciones legales de la utilización de los

datos, información o resultados recolectados o producidos por esta investigación, con

cualquier otra finalidad que no se a la estrictamente académica y sin el consentimiento

informado del o las paciente (s).

En fe y constancia de aceptación de estos términos, firmamos, los autores de la

investigación:

MD. ANA LUCIA CAZA HERRERA 1720907011

__________________

Investigadora Cédula Identidad Firma

MD. ELIZABETH CORREA RAMIREZ 0503154825

__________________

Investigadora Cédula Identidad Firma

67

CURRICULUM VITAE (1)

DATOS PERSONALES:

Nombres: Ana Lucía

Apellidos: Caza Herrera

Lugar y fecha de nacimiento: Quito, 09 julio de 1986

CI: 1720907011

Dirección: Álvarez de Cuellar N 6-13 y Ramírez de

Arellano.

Telefono: 023151551 / 0984264340

e-mail: anylucaza@hotmail.com

FORMACIÓN ACADÉMICA:

Estudios Universitarios:

- Universidad Central del Ecuador. Médico

Estudios De Cuarto Nivel:

- Posgrado de Radiodiagnóstico e Imagen. Universidad Central del Ecuador,

2014-2017

EXPERIENCIA OBTENIDA:

- Hospitales públicos y privados donde realizamos las diferentes rotaciones en

la formación del posgrado.

CURSOS Y CONGRESOS ACORDE A LA ESPECIALIDAD

Curso Básico de Protección Radiológica en Rayos X. Quito, Mayo 2014.

Curso de Densitometría-Quito, Agosto 2014.

XIX CONGRESO ECUATORIANO DE RADIOLOGÍA. FEDERACIÓN Ecuatoriana de Radiología. Septiembre 2015. Duración 65 Horas.

I CURSO DE NEURORRADIOLOGÍA – DIAGNÓSTICA E INTERVENCIONISTA. Sociedad de Radiología e Imagen de Quito. Mayo 2017. Duración 21 Horas.

XX CONGRESO ECUATORIANO DE RADIOLOGÍA I JORNADA ECUATORIANA PAULISTA DE RADIOLOGÍA. Quito. Septiembre 2017.

68

CURRICULUM VITAE (2)

DATOS PERSONALES:

Nombres: Elizabeth Maricela

Apellidos: Correa Ramírez

Lugar y fecha de nacimiento: Salcedo, 12 julio 1987

CI: 0503154825

Dirección: Haití OE 9-10 y Bombona

Telefono: 022573390 / 0960643658

e-mail: marielizz12@hotmail.com

FORMACIÓN ACADÉMICA:

Estudios Universitarios:

- Universidad Central del Ecuador. Médico

Estudios De Cuarto Nivel:

- Posgrado de Radiodiagnóstico e Imagen. Universidad Central del Ecuador,

2014-2017.

EXPERIENCIA OBTENIDA:

- Hospitales públicos y privados donde realizamos las diferentes rotaciones en

la formación del posgrado.

CURSOS Y CONGRESOS ACORDE A LA ESPECIALIDAD:

Curso Básico de Protección Radiológica en Rayos X. Quito, Mayo 2014.

Curso de Densitometría-Quito, Agosto 2014.

XIX CONGRESO ECUATORIANO DE RADIOLOGÍA. FEDERACIÓN Ecuatoriana de Radiología. Septiembre 2015. Duración 65 Horas.

I CURSO DE NEURORRADIOLOGÍA – DIAGNÓSTICA E INTERVENCIONISTA. Sociedad de Radiología e Imagen de Quito. Mayo 2017. Duración 21 Horas.

XX CONGRESO ECUATORIANO DE RADIOLOGÍA I JORNADA ECUATORIANA PAULISTA DE RADIOLOGÍA. Quito. Septiembre 2017.

69

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74

GRÁFICOS

75

Gráfico 9. Anatomía de la glándula mamaria.

¨“Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes

atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo.”

Fuente: Netter F. Atlas de Anatomía Humana. Editorial Elsevier 4ta edición. 2007

76

Gráfico 10. Irrigación arterial de la glándula mamaria.

¨“Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes

atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo.”

Fuente: Netter F. Atlas de Anatomía Humana. Editorial Elsevier 4ta edición. 2007

77

Gráfico 11. Vasos y nódulos linfáticos de la glandular mamaria

¨“Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes

atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo.”

Fuente: Netter F. Atlas de Anatomía Humana. Editorial Elsevier 4ta edición. 2007

78

Gráfico 12. Anatomía mamografía de la glandular mamaria

¨“Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes

atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo.”

(LCC: Proyección cráneo caudal, LMLO: Proyección medio oblicuo lateral, RM fat: grasa

retromamaria)

Fuente: Harvey J.Breast Anatomy and Physiology: Recognizing Normal Changes. Making the Diagnosis: A Practical Guide to Breast Imaging, Chapter 5, 127-151. January 2013.

79

Gráfico 13. Forma de los nódulos mamarios en mamografía

“Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes

atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo.”

(A: Ovalada, B: Redondeada, C: Irregular)

Fuente: Carl JD, Edward AS, Ellen BM, Elizabeth AM. BI-RADS Sistema de informes y registro

de datos de estudios por imágenes de la mama. Quinta edición. Buenos Aires. Journal, 2016.

A B

C

80

Gráfico 14. Márgenes de los nódulos mamarios en mamografía

¨“Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes

atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo.”

(A: Circunscrito, B: Oscurecido, C: Microlobulado, D: Indefinido, E: Espiculado.)

Fuente: Carl JD, Edward AS, Ellen BM, Elizabeth AM. BI-RADS Sistema de informes y registro

de datos de estudios por imágenes de la mama. Quinta edición. Buenos Aires. Journal, 2016.

A B

C D

E

81

Gráfico 15. Densidad de los nódulos mamarios en mamografía

“Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las pacientes

atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo.”

(A: Hipodenso, B: Isodenso, C: Hiperdenso)

Fuente: Carl JD, Edward AS, Ellen BM, Elizabeth AM. BI-RADS Sistema de informes y registro

de datos de estudios por imágenes de la mama. Quinta edición. Buenos Aires. Journal, 2016.

A B

C

82

Gráfico 16. Mamógrafo general electric, marca ALPHA RT.

¨“Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las

pacientes atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo.

Fuente: Hospital Eugenio Espejo. Servicio de Imagen.

83

Gráfico 17. Digitalizador Fujifilm modelo CR-IR 359.

¨“Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado histopatológico en las

pacientes atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio Espejo.

Fuente: Hospital Eugenio Espejo. Servicio de Imagen.

Gráfico 18. Impresora Fujifilm, modelo DRYPIX 6000.

Fuente: Hospital Eugenio Espejo. Servicio de Imagen.

84

Gráfico 19. Masa mamaria isodensa localizada en unión de cuadrantes

externos de la mama izquierda, con resultado histopatológico de

fibroadenoma.

“Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado

histopatológico en las pacientes atendidas en la clínica de mama

del hospital Eugenio Espejo.”

Fuente: Servicio de Imagen – Clínica de mama - Hospital Eugenio Espejo

Elaborado por: Ana Lucía Caza - Elizabeth Correa.

85

Gráfico 20. Masa mamaria hiperdensa de bordes espiculados, localizada en

el cuadrante supero externo de la mama izquierda, con resultado

histopatológico de carcinoma ductal moderadamente diferenciado.

“Relación entre la densidad mamográfica de las masas mamarias y el resultado

histopatológico en las pacientes atendidas en la clínica de mama del hospital Eugenio

Espejo.”

Fuente: Servicio de Imagen – Clínica de mama - Hospital Eugenio Espejo

Elaborado por: Ana Lucía Caza - Elizabeth Correa.