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UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA
UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ENFERMERÍA
Y CIENCIAS DE LA SALUD
FACULTAD DE MEDICINA
TEMA:
EMBARAZO MÚLTIPLE
MONOGRAFIA PREVIA A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE
MÉDICO GENERAL
DIRECTOR:
Dr. CRISTIAN CORDERO
INVESTIGADOR:
LUCIA ALEJANDRA QUINTEROS PALOMEQUE
2011
CUENCA - ECUADOR
2
DEDICATORIA
A mis Padres.
Quienes con su esfuerzo, su apoyo incondicional y su gran Amor han logrado que
hoy pueda llegar aquí a las puertas de culminar mi carrera.
A mi Esposo quien con su Amor me impulsa a seguir cada día y me brinda fortaleza
ante las adversidades.
A esa pequeña personita mi Hermana que desde el Cielo me guía e ilumina mi
camino.
Y al más grande y dulce milagro de vida mi hija que la llevo en mi vientre y es por
ella que día a día me esfuerzo por ser mejor.
3
AGRADECIMIENTO
Mi reconocimiento y gratitud:
A la unidad académica de Medicina, Enfermería y Ciencias de la Salud por
haberme recibido en sus aulas y a sus maestros por compartir sus conocimientos y
haber hecho de mi un profesional.
Al Hospital Provincial Docente Ambato, mi escuela de formación de
Internado, a sus Médicos y personal capacitado por proporcionarme su tiempo y
enseñanza indispensable para mi carrera.
A mi Director de Monografía Dr. Cristian Cordero por brindarme su ayuda
para la realización del presente trabajo.
4
INDICE
PRELIMINARES
PÁGINAS
CARÁTULA……………………………………………….…………………...…I
DEDICATORIA……………………………………………….………….……...II
AGRADECIMIENTO……………………………………………………….…..III
INDICE…………………………………………………………………….……IV
INTRODUCCION……………………………………………..…………….….IX
CONTENIDOS
CAPITULO I
GENERALIDADES
1.1.- Concepto…………….…………………………………………………….….…2
1.2.- Etiología…………………………………………………………………………3
1.2.1.- Herencia……………………………………………………………….3
5
1.2.2.- Edad madura…………………………………………………………..3
1.2.3.- Una alta paridad……………………………………………….………3
1.2.4.- La raza………………………………………………………………...3
1.2.5.- Medicamentos……………………………………………………..….4
1.2.6.- Las tecnologías de reproducción asistida……………..….…………...4
1.3.- Frecuencia……………………………………………………………….…….4
CAPITULO II
TIPOS DE EMBARAZO
2.1.-Ttipos de embarazos múltiples………………………………………………….6
2.2.- Bivitelinos………………………………………………………………………6
2.2.1.- Características de los mellizos bivitelinos…………………….…..….8
2.3.- Univitelinos………………………………………………………….…………8
2.3.1.-Características de los gemelos univitelinos……………………………8
2.4.- Tipos de embarazo univitelino………………………………………………….9
2.5.- Gemelos fusionados…………………………………………………………...12
2.5.1.- Gemelos unidos asimétricos o acardios……………………………..12
2.5.2.- Gemelos fetus in fetu……………………………………….……….13
2.5.3.- Formas disimétricas………………………………………………….13
2.6.- Trillizos………………………….…………………………………………….14
6
CAPITULO III
3.1.- Síntomas del embarazo múltiple……………………………………………….……..17
3.2.- Diagnóstico del embarazo múltiple…………………………………………...17
3.2.1.- Prueba en sangre para diagnóstico de embarazo……………….…...18
3.2.2.- Ecografía……………………...……………………………………..18
3.2.3.- Maniobras de Leopold………………………………………………18
3.3.- Diagnóstico de la gestación bicorial biamniótica…….….…….…………..…..19
3.4.- Diagnóstico de la gestación monocorial biamniótica……………….….……..20
3.5.- Diagnóstico de la gestación monocorial monoamniótica……………..………20
CAPITULO IV
4.1.- Complicaciones…………………………………………………………..…...23
4.1.1.- Trabajo de parto y nacimiento prematuros……………….…….…...24
4.1.2.- Síndrome de los gemelos transfusor – transfundido……………..…25
4.1.3.- Hipertensión inducida por el embarazo…………………………..…26
4.1.4.- Anemia……………………………...………………………………26
4.1.5.- Defectos congénitos…………………………………………………27
7
4.1.6.- Aborto espontáneo…………………………………………………..27
4.1.7.- Nacimiento por cesárea……………………………………………...28
4.1.8.- Hemorragia posparto………………………………………………...28
4.1.9.- Muerte fetal…………………………………………………………..28
4.1.10.- Retardo del crecimiento………………………….…….…………...29
4.2.- Efecto de la gestación múltiple sobre la madre……………………..….….…..29
CAPITULO V
5.1.- Cuidados y tratamiento………………………………………………………..31
5.2.- Nutrición………………….…………………………………………………....31
5.3.- Consultas prenatales más frecuentes………….……………………………….32
5.4.- Mayor reposo………………………………………………………………….32
5.5.- Pruebas maternas y fetales…………………………………………………….33
5.6.- Cerclaje cervical………………………………………………………………33
CAPÍTULO VI
6.- Atención del parto………………………………………………………………35
6.1.- Parto en embarazo múltiple……………………………………..…………….35
6.2.- Puerperio……………………………………………………………………...36
8
6.3.- Pronóstico……………………………………………………………………..36
6.3.1.- fetal………………………………………………………………….36
6.3.2.- Materno……………………………………………………………...37
INDICE DE GRÁFICOS
Grafico 1…………………….………………………………………………………6
Grafico 2…………………………………………………………………………….7
Grafico 3…………………………………………………………………………….9
Grafico4……………………………………………………………………………..11
Grafico 5………………………………………………………………………….…12
Grafico 6…………………………………………………………………………….14
Grafico 7…………………………………………………………………………….19
Grafico 8………………………………………………………………………….…20
Grafico 9……………………………………………………………………….……21
Grafico 10…………………………………………………………………………...26
INDICE DE TABLAS
Tabla 1………………………………………………………………………………13
9
CONCLUSIONES…………………………………………….…………………….38
ANEXOS……………………………………………………………………………39
BIBLIOGRAFIA……………………………………………………………………57
INTRODUCCIÓN
Los embarazos múltiples siempre son motivo de atención para todo mundo.
Existen mitos alrededor de ellos por lo que es conveniente aclarar algunos hechos.
El embarazo múltiple es la presencia de más de un bebé en el vientre
materno; lo coloco dentro de las complicaciones del embarazo porque aunque ocurre
de manera natural no constituye una situación “normal” para el ser humano: el
vientre y el organismo materno están pobremente preparados para dar el cobijo
necesario a dos o más fetos simultáneamente y esto lo demuestra el aumento de las
complicaciones que se presentan con este tipo de embarazos.
De hecho, se puede considerar al embarazo múltiple como una pequeña falla
de los finos controles reproductivos en el ser humano.
10
De manera natural se puede decir que 1 de cada 100 embarazos será múltiple,
pero si tomamos en cuenta los tratamientos por infertilidad (Reproducción Asistida)
podemos ver que se presentan en alrededor de un 20% de los embarazos logrados por
medidas básicas (Inseminación artificial, Inducción de ovulación) o aún mayor si se
logran mediante técnicas avanzadas como la Fertilización In Vitro.
En la antigüedad los nacimientos múltiples eran considerados como un
evento, debido a su baja incidencia.
La gestación múltiple que se presenta en forma espontánea con mayor
frecuencia, es la gemelar doble y, en menor grado, los embarazos de tripletos o
cuadrupletos o con más producto. Sin embargo, debido a las técnicas de
reproducción asistida que se realizan a nivel mundial.
En la actualidad este tipo de embarazo se diagnostica antes del parto, con el
surgimiento del uso de medios diagnósticos como la ultrasonografía, sin embargo en
muchos de los países subdesarrollados no se diagnostican hasta el momento del
parto, lo que eleva a niveles insospechados, los riesgos tanto para la madre como
para el feto. En la actualidad, el uso y abuso de los inductores de la ovulación, y los
métodos de reproducción asistida, han incrementado las frecuencias de las
gestaciones múltiples.
11
CAPÍTULO I
GENERALIDADES
1.1.- Concepto
1.2.- Etiología
1.2.1.- Herencia
1.2.2.- Edad materna
1.2.3.- Paridad
1.2.4.- La raza
1.2.5.- Medicamentos
1.2.6.- Las tecnologías de reproducción asistida
1.3.- Frecuencia
12
CAPÍTULO I
GENERALIDADES
A lo largo de los siglos y en todas las culturas, los nacimientos múltiples han
generado temor y fascinación.
El enorme número de mitos y costumbres, ceremonias y tabúes que enmarcan el
nacimiento de gemelos en muchas sociedades simplemente se debe a la llegada
inesperada de 2 bebés cuando sólo se esperaba uno. (4)
1.1.- CONCEPTO:
Un embarazo múltiple es aquél, en el que dos o más fetos se desarrollan
simultáneamente en el útero.
La especie humana es unípara por excelencia, por eso todo embarazo múltiple debe
ser considerado como patológico.
Las complicaciones maternas son 3 a 7 veces más frecuentes en los embarazos
múltiples. Por lo general, el embarazo múltiple tiene mayor riesgo de morbilidad y
mortalidad perinatal, de tal forma que puede decirse que prácticamente todos los
riesgos del embarazo único aumentan en el múltiple, observándose que hay mayor
predisposición a anemia, toxemia gravídica, polihidramnios, abortos y partos
pretérmino. (2)
Los siguientes son algunos de los nombres incluidos en esta categoría:
Mellizos - 2 bebés
Trillizos - 3 bebés
Cuatrillizos - 4 bebés
13
Quintillizos - 5 bebés
Sextillizos - 6 bebés
Septillizos - 7 bebés
1.2.- ETIOLOGÍA:
Existen muchos factores relacionados con un embarazo múltiple. Entre los factores
naturales se puede incluir:
1.2.1.- Herencia:factores familiarestendencia que se trasmite por lado materno, la
probabilidad es de 2 a 4 veces mayor cuando existe un antecedente de embarazo
gemelar bicigótico.
1.2.2.- Edad materna: Las mujeres mayores de 30 años tienen más probabilidades
de una concepción múltiple.
Aumenta conforme lo hace la edad materna hasta los 35-39 años momento en que se
estabiliza o disminuye. (6)
En la actualidad muchas mujeres postergan la maternidad, y muchas veces el
resultado es la concepción de mellizos.
1.2.3.- Una alta paridad: El hecho de haber tenido uno o más embarazos previos, en
especial un embarazo múltiple, aumenta la probabilidad de tener un embarazo
múltiple.
Es mayor en multigestas 26/1000 que en primigestas 21/1000 incrementándose sobre
todo a partir de la cuarta gestación independientemente de la edad materna. (2)
1.2.4.- La raza: Las mujeres afroamericanas son más propensas a tener mellizos que
cualquier otra raza.
14
Las mujeres asiáticas y americanas tienen las tasas más bajas de embarazos
múltiples. (7)
Las mujeres caucásicas, en especial las que se encuentran por encima de los 35 años,
tienen la tasa más elevada de embarazos múltiples de más de dos fetos (trillizos o
más).
Otros factores que han aumentado mucho la tasa de nacimientos múltiples en los
últimos años incluyen tecnologías reproductivas, como por ejemplo:
1.2.5.- Medicamentos que estimulan la ovulación como el citrato de clomifeno es
del 6-15% y con gonadotropinas del 18-50 que facilitan la producción de óvulos que,
si son fecundados, pueden resultar en bebés múltiples. (6)
1.2.6.- Las tecnologías de reproducción asistida como la fertilización in vitro
(FIV) es del 20-30% en función del número de embriones transferidos. (6)
Estas tecnologías suelen usar medicamentos que estimulan la ovulación para la
producción de óvulos múltiples que luego de ser fecundados se emplazan
nuevamente en el útero para su desarrollo.
1.3.- Frecuencia: la incidencia normal es de 1 a 2 por cada 120 nacimientos únicos,
sin embargo, con los tratamientos inductores de la ovulación y la fertilización in
Vitro, la frecuencia aumenta.
Por ello se entiende la importancia de la nutrición adecuada, evitar drogas, alcohol y
el cigarrillo y el considerar la contaminación ambiental como una fuente importante
de toxinas, pesticidas, radiaciones y hormonas, entre otros, capaces de afectar
negativamente al feto. (2)
15
CAPÍTULO II
TIPOS DE EMBARAZO
2.1.-Ttipos de embarazos múltiples
2.2.- Bivitelinos
2.2.1.- Características de los mellizos bivitelinos:
2.3.- Univitelinos
2.3.1.-Características de los gemelos univitelinos:
2.4.- Tipos de embarazo univitelino:
2.5.- Gemelos fusionados
2.5.1.- Gemelos unidos asimétricos o acardios:
2.5.2.- Gemelos fetus in fetu:
16
2.5.3.- Formas disimétricas
2.6.- Trillizos
CAPÍTULO II
2.1.- TIPOS DE EMBARAZOS MÚLTIPLES
Hay dos tipos:
Bivitelinos: bicigotos, provienen de la fecundación de dos óvulos distintos.
Univitelinos: monocigotos, tienen su origen en un sólo óvulo. (2)
2.2.- BIVITELINOS: (GEMELOS DESIGUALES O FRATERNOS:
MELLIZOS)
Los gemelos bicigóticos se originan por la fecundación de dos óvulos por dos
espermatozoides.Es el desarrollo de dos hermanos diferentes. En las gestaciones
gemelares bicigóticas siempre existen dos embriones,dos placentas y dos cavidades
amnióticas separadas por cuatro capas tisulares: dos amnios y dos coriones. (6)
Este tipo de embarazo es tres veces más frecuente que el monocigótico.
Los óvulos pueden ser fecundados en un mismo coito o en dos coitos diferentes.
Grafico 1
Embarazo bivitelinos
17
Fuente:
www.google.com.ec
Puede ocurrir que dos óvulos sean fecundados por dos espermatozoides, en cuyo
caso los bebés serán mellizos o gemelos no iguales.
En el embarazo dicigótico, los fetos se desarrollan en dos placentas y dos bolsas, por
lo que todos son bicoriales y biamnióticos. (1)
Sus rasgos físicos y sus caracteres hereditarios son distintos. No se parecen más que
dos hermanos cualesquiera y pueden ser de distinto sexo.
Dentro de este grupo de embarazos dicigóticos puede ocurrir que dos óvulos de un
mismo ciclo sean fecundados por dos espermatozoides diferentes de coitos diferentes
(superfecundación) o que dos óvulos de dos ciclos diferentes sean fecundados por
dos espermatozoides de coitos diferentes, con lo que los fetos tendrían distinta edad
(superfetación). (2)
Grafico 2.
Embarazo múltiple
18
Fuente:
www.google.com
2.2.1.- Características de los mellizos bivitelinos:
Comparten el 50% de su información genética
Sus rasgos físicos y sus caracteres hereditarios son distintos
Pueden ser de sexo diferente
Pueden presentar enfermedades genéticas diferentes
Cada uno tiene sus membranas propias: 2 cavidades amnióticas, tabique con
2 corion y 2 amnios.
La circulación de cada uno es diferente.
Este tipo de embarazo es tres veces más frecuente que el monocigótico.
2.3.- UNIVITELINOS: (GEMELOS IDÉNTICOS O MONOCIGOTOS).
Los gemelos monocigóticos resultan de la fecundación de un óvulo. El huevo se
divide en dos en una fase precoz del desarrollo las primeras 2 semanas después de la
concepción, dando lugar cada mitad a un embrión. (6)
19
La bipartición del embrión se produce acompañando a la proliferación celular, en la
que sólo está implicada la mitosis, un proceso de reparto de material hereditario que
distribuye copias idénticas de la dotación genética.
Como consecuencia, los gemelos monocigóticos comparten inicialmente, de manera
absoluta, el 100% de sus genes, aunque pequeñas variaciones genómicasconducirán a
una generalmente imperceptible diferenciación mutua.
Los gemelos monocigóticos son también llamados gemelos idénticos.
2.3.1.-Características de los gemelos univitelinos:
Son del mismo sexo
Tienen similitudes entre sí física y psíquicamente.
Sin embargo, estos niños tienen personalidades diferentes y son individuos
diferentes.
Serología idéntica.
El mismo color de pelo y de ojos. (2)
Pueden tener 1 ó 2 placentas, 1 ò 2 bolsas amnióticas según la edad
embrionaria en la que se produzca la separación. (1)
Grafico 3.
Embarazo univitelino
20
Fuente:
www.google.com
2.4.- TIPOS DE EMBARAZO UNIVITELINO:
Según el momento en que se produce la división del huevo se distinguen los
siguientes tipos de gemelos monocigóticos.
a) Bicoriónicos-biamnióticos.- La división ocurre antes de llegar al estadio de 8
células. En las primeras 72 horas después de la fecundación, en el estado de
blastómero. Existen 2 embriones, 2 placentas y dos cavidades amnióticas (igual que
los bicigóticos).
Constituye 1/3 de los gemelos monocigotos. Aproximadamente el 30% de los
gemelos. (2)
21
b) Monocorionicos-biamnióticos.- La división ocurre entre el 3 y 8 días
postfecundación, en el estadio de blastocisto.
Existen dos embriones, una placenta y 2 sacos amnióticos. Constituyen los 2/3 de las
gestaciones monocigotas. (6)
Es muy frecuente la existencia de conexiones vasculares, origen del síndrome de
transfusión feto-fetal.
Aproximadamente el 70% de los gemelos monocigóticos son monocoriales y
biamnióticos. (2)
c) Monocoriónicas-monoamnióticas La división ocurre entre el 8 y los13 días
postfecundación.
Existen 2 embriones, 1 placenta y 1 saco amniótico. Constituye un 1-2% pero se
asocia con mortalidad próxima al 50% por la elevada incidencia de complicaciones
del cordón umbilical, anomalías congénitas, comunicaciones vasculares entre las dos
circulaciones.
Los gemelos monocoriales y monoamnióticos son poco frecuentes y sólo el 1% de
los gemelos monocigóticos tienen este tipo de placentación.
d) Siameses.- La división se produce tras la formación del eje embrionario 13-15
días postfecundación, se produce una separación incompleta de los embriones, dando
origen a los gemelos adheridos. (6)
Constituyen del 25-35% de todos los embarazos gemelares y la única variable que
influye sobre su incidencia es la edad materna, pasando de 3 por cada 1000 cuando
es inferior a 20 años, a 4,5 por cada 1000 cuando es superior a 40 años.
Su morbi-mortalidad es mayor que los bicigóticos. (6)
Grafico 4.
22
Fuente:
http://es.wikipedia.org/wiki/Archivo:Placentation-es.svg
2.5.- GEMELOS FUSIONADOS
Los gemelos unidos o siameses son una rara alteración.
Se postula que son el resultado de una división incompleta y tardía, el proceso de
división se detiene en el día 13 posfecundación, de la masa de células embrionarias
interna.
23
Se clasifican en función de la zona de unión.
El pronóstico es malo, aproximadamente el 40% nacen muertos y un 35% morirán en
las primeras 24 horas postparto, estando íntimamente relacionado con los órganos
compartidos. (6)
Al estar unidos por diferentes partes del cuerpo, se clasifican en asimétricas y
disimétricas.
2.5.1.- GEMELOS UNIDOS ASIMÉTRICOS O ACARDIOS:
En estos casos se encuentran unidos, pero un gemelo es más pequeño, no está del
todo desarrollado y depende del otro. En algunos casos puede ser un feto más
pequeño y en otros, puede conformar una masa sin vida.
El feto bien conformado se denomina autosito y el rudimentario es el parásito.
Grafico 5.
Seres dobles parasitarios
Fuente:
www.google.com
2.5.2.-GEMELOS FETUS IN FETU:
Es un caso raro de gemelos siameses.
24
Presenta un feto dentro de otro feto (un monocigótico malformado que se presenta
como un tumor). Algunas veces ese feto malformado se encuentra en la cavidad
abdominal del ser sano, el cual sólo se da cuenta en la adultez cuando comienza con
dolores abdominales.
2.5.3.- FORMAS DISIMÉTRICAS
Los nombres se originan a partir del sitio en que se produce la unión.
Nombre Sitio de unión
Prosopópagos Cara
Cefalópagos Cabeza
Toracópagos Tórax y región supraumbilical
Onfalópagos Región umbilical
Ileópagos Región infraumbilical
Craneópagos Parietales y occipitales
Pigópagos Región sacrocoxígea
Isquiópagos Región isquiática
Tabla 1.
Grafico 6.
25
Formas disimétricas
Prosopópago Cefalópago Toracópago Onfalópago
Dicépago Craneópago Pigópago
Fuente:
www.google.com.ec
Su incidencia es de 1:30.000 a 1:100.000 nacidos vivos.
Según la región anatómica que los une, los toracópagos son los más frecuentes y
representan alrededor del 75% de los gemelos unidos. Les siguen los pigópagos,
isquiópagos y por último los craneópagos.
Pronóstico: un 40% muere antes del parto, y un 35% en los primeros días de vida. La
sobrevida depende del tipo de unión y de las anomalías asociadas.
2.6.- TRILLIZOS: pueden ser monocigóticos, bicigóticos, o tricigóticos.
o Los trillizos tricigóticos ocurren cuando 3 espermatozoides fertilizan un
óvulo cada uno.
26
o Los trillizos bicigóticos se desarrollan a partir de la unión de gemelos
monocigóticos y un tercer individuo derivado de un cigoto aparte.
o Por último, dos divisiones cigóticas consecutivas dan como resultado un feto
desaparecido y trillizos monocigóticos.
27
CAPÍTULO III
3.1.- Síntomas del embarazo múltiple
3.2.- Diagnóstico del embarazo múltiple
3.2.1.- Prueba en sangre para diagnóstico de embarazo
3.2.2.- Ecografía
3.2.3.- Maniobras de Leopold
3.3.- Diagnóstico de la gestación bicorial biamniótica
3.4.- Diagnóstico de la gestación monocorial biamniótica
3.5 Diagnóstico de la gestación monocorial monoamniótica
28
CAPÍTULO III
3.1.- SÍNTOMAS DEL EMBARAZO MÚLTIPLE
A continuación, se enumeran los síntomas más comunes del embarazo múltiple.
Sin embargo, cada mujer puede experimentarlos de una forma diferente. Los
síntomas del embarazo múltiple pueden incluir:
El útero es más grande de lo esperado para las fechas del embarazo
Aumento de las náuseas matutinas
Aumento del apetito
Aumento de peso excesivo, en especial al comienzo del embarazo
Movimientos fetales en diferentes partes del abdomen al mismo tiempo. (6).
3.2.- DIAGNÓSTICO DEL EMBARAZO MÚLTIPLE
Durante el embarazo y desde las etapas tempranas de éste se puede establecer un
diagnóstico presuntivo a través de la anamnesis y por el examen clínico de la
paciente que pueden aportar elementos que obliguen al médico a pensar y descartar
el embarazo múltiple. (4)
La presencia de gemelos se puede detectar desde antes de la semana 8 del embarazo
mediante ecografía.
El diagnóstico temprano es el factor más importante para mejorar el pronóstico en
embarazo múltiple.
29
Cuando se realiza el examen físico a partir de las20 semanas, encontramos un
aumento mayor de la altura uterina en relación con la edad gestacional, así como un
incremento de la circunferenciaabdominal.
El diagnóstico de fetos múltiples puede realizarse a comienzos del embarazo, en
especial si se han utilizado tecnologías reproductivas. (6)
Además del examen y la historia médica completa, el diagnóstico puede realizarse
con lo siguiente:
3.2.1.- Prueba en sangre para diagnóstico de embarazo:
Los niveles de gonadotropina coriónica humana (hCG) pueden ser bastante elevados
en los embarazos múltiples > 150.000 UI/l. (4)
3.2.2.- Ecografía:
Es el método idóneo por su inocuidad, especificidad y,sobre todo, precocidad. Sacos
gestacionales pueden identificarse claramente alrededorde la 5ª semana y embriones
alrededor de la 6ª.
La vía vaginal es la mejor opción para el diagnóstico y después será necesario
realizarlo con frecuencia hasta establecer que los embriones están bien formados y
con latidos cardiacos presentes.
Es necesario desde el inicio establecer si cada embrión viene en su propio saco, o si
los dos comparten el mismo, ya que los embarazos en donde hay un saco y dos o más
embriones son más propensos a desarrollar complicaciones.
Además nos permite evaluar la presentación, la posición y el tamaño de los fetos, el
desarrollo de su crecimiento y, por supuesto, nos beneficia en el pronóstico final. (4)
3.2.3.- Maniobras de Leopold
30
Cuando realizamos las maniobras de Leopold podemos encontrar la presencia de 2
polos cefálicos (peloteo fetal) que unido a los antecedentes, a los síntomas y signos
antes mencionados nos hacen sospechar con mayor fuerza la presencia de un
embarazo múltiple.
El diagnóstico por palpación es certero cuando notamos la presencia de 2 cabezas y 2
nalgas o cuando se palpan 2 grandes partes fetales.
Para el diagnóstico clínico, la auscultación de los tonos cardíacos de diferentes
frecuencia e intensidad contribuye al diagnóstico de embarazo múltiple. Se
recomienda la auscultación de ambos focos, y la frecuencia cardíaca debe tener una
diferencia de más de 10 latidos/min. (4)
3.3.- DIAGNÓSTICO DE LA GESTACIÓN BICORIAL BIAMNIÓTICA
Diagnóstico precoz: Importante por el mayor riesgo de las gestaciones.
El tabique de separación es ancho y se separa en la zona de contacto con el
trofoblasto dando una imagen triangular que ha dado en llamarse “signo de lambda”,
típico de las gestaciones bicoriales). (6)
Grafico 7
Gemelar bicorial biamniótica: 2 embriones (a), 2sacos vitelinos (b) y 2 corion
31
Fuente:
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
En la unión del tabique de separación, mientras que esta unión es más fina en los
monocoriales (signo de la T). (6)
Grafico 8.
Signo de la T
Fuente:
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
3.4.- DIAGNÓSTICO DE LA GESTACIÓN MONOCORIAL BIAMNIÓTICA
El crecimiento de ambas bolsas comprime el celoma extraembrionario uniéndose las
membranas; el tabique que separa las bolsas amnióticas es más fino que el de las
gestaciones biamnióticas y no existe el signo lambda. Se visualiza una sola placenta.
(6)
3.5 DIAGNÓSTICO DE LA GESTACIÓN MONOCORIAL
MONOAMNÓTICA
32
En este tipo de embarazos, en los primeros días, ecográficamente la imagen es igual
que la de un embarazo único, el diagnóstico no es posible hasta que no se ven los dos
embriones (una sola bolsa amniótica y una placenta). (6)
Grafico 9.
Gestación monocorial monoamniótica.
Fuente:
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Cuando no es posible asegurar la presencia o ausencia de un tabique, generalmente
porque la exploración ha sido excesivamente tardía, aparecen las máximas
dificultades.
A partir de la semana 24 de embarazo, cada vez es más difícil precisar la existencia
de dos sacos.En estos casos sólo es posible etiquetar el carácter de bicigótico con
seguridad si ambos fetos son de diferente sexo. Si no es así, en algunos casos puede
ayudar el llamado signo del cordón que consiste en observar ambos funículos
formando un ovillo.
33
Este hecho hace pensar en el carácter monoamniótico y por tanto monocigótico del
gemelar. Si este signo no está presente, se debe recurrir al desarrollo comparativo de
ambos fetos (si es semejante posiblemente sean bicigóticos). (6).
CAPÍTULO IV
4.1.- Complicaciones
4.1.1.- Trabajo de parto y nacimiento prematuros
4.1.2.- Síndrome de los gemelos transfusor – transfundido
4.1.3.- Hipertensión inducida por el embarazo
4.1.4.- Anemia
4.1.5.- Defectos congénitos
4.1.6.- Aborto espontáneo
4.1.7.- Nacimiento por cesárea.
4.1.8.- Hemorragia posparto
4.1.9.- Muerte fetal
4.1.10.- Retardo del crecimiento
34
4.2.- Efecto de la gestación múltiple sobre la madre
CAPÍTULO IV
4.1.- COMPLICACIONES
Los productos de embarazos múltiples tienen mayor riesgo de resultados perinatales
adversos en comparación con sus homólogos de embarazos simples, principalmente
debido a un mayor riesgo de un parto prematuro.(2).
Además, la muerte fetal intrauterina de uno de los gemelos en un embarazo
monocoriónico puede estar asociada con un riesgo mayor del 20% de que el gemelo
sobreviviente desarrolle una encefalomalacia multiquística.
Los embarazos monocoriónicos tienen aproximadamente un 15% de riesgo de
desarrollo del síndrome de transfusión gemelo a gemelo, que puede estar asociado
con la mortalidad y la morbilidad perinatal, a pesar del tratamiento.
El nacimiento de gemelos suele adelantarse, produciéndose en la semana 37. El
motivo principal es la falta de espacio en la cavidad uterina, lo que provoca que los
bebés tengan un peso menor al nacer.
35
Los embarazos múltiples son emocionantes y suelen ser un acontecimiento feliz para
muchas parejas. Sin embargo, en un embarazo múltiple existe mayor riesgo de
complicaciones.
Entre las complicaciones más frecuentes se incluyen las siguientes:
Las complicaciones del embarazo gemelar son: nacimientos prematuros
40%,hipertensión, anemia, que aparece en 35 a 40 % de los casos; el aborto que
ocurre en 27 %; la placenta previa que ocurre en 7 % de ellos; y el aborto o muerte
de 1 de los 2 fetos en 5 % de los casos. (4)
4.1.1.- Trabajo de parto y nacimiento prematuros:
Aproximadamente el 50% de los mellizos y casi todos los nacimientos múltiples de
más de dos fetos en un 80% son pretérmino es decir nacidos antes de las 37 semanas.
(3)
Cuanto mayor es el número de fetos en el embarazo, mayor es el riesgo de
nacimiento prematuro. Los bebés prematuros nacen antes de que sus cuerpos y
sistemas de órganos hayan madurado por completo.
Estos bebés suelen ser pequeños, tienen un peso bajo al nacer (menos de 2500
gramos), y pueden necesitar asistencia para respirar, comer, combatir las infecciones
y mantener la temperatura corporal.
La duración del embarazo se acorta a medida que aumenta elnúmero de fetos
(aproximadamente≥15 días por feto).
Así pues podemos considerar en días por término medio la duración de la gestación
en semanas:
Feto único 39-40
36
Gemelos 35-37
Trillizos 33
Cuatrillizos 29
Pérdidas espontáneas antes de la viabilidad fetal se estiman en:
Gemelos 10%
Triples 18%
Cuádruples 25%
Quíntuples 50%
El trabajo de parto pretérmino se presenta con mucha frecuencia, y se debe a:
a) Sobredistensión uterina, que aumenta la irritabilidad de las fibras
miometriales y desencadena las contracciones.
b) Polihidramnios, que aparece hasta en un 15% de los casos, siendo más
frecuente en gemelos monocigotos.
c) Rotura prematura de membranas. Es más frecuente que ocurra, y a la vez,
estimula la mayor frecuencia de partos pretérmino. (5)
4.1.2.- Síndrome de los gemelos transfusor – transfundido:
Se desarrolla en los embarazos gemelares monocoriales, se produce cuando existe
una conexión entre los vasos sanguíneos de los dos bebés en su placenta compartida
y hace que uno de los bebés reciba demasiado flujo sanguíneo y el otro muy poco,
hecho que lleva a que uno de los dos, tenga un crecimiento mucho menor que el otro
y en casos raros puede ser fatal para el más pequeño. (3)
Las transfusiones pueden ser tanto veno-venosas como arterio-arteriales pero son las
arterio-venosas las que llevan a las manifestaciones de síndrome de transfusión feto-
fetal.
37
Su incidencia es en casi el 15% de los mellizos que comparten la placenta. Hasta
hace poco, los casos más severos terminaban con la pérdida de ambos bebés. (3)
Estudios recientes, sin embargo, sugieren que el uso de amniocentesis para eliminar
el exceso de líquido amniótico puede salvar alrededor del 60% de los bebés
afectados, disminuye la presión intraamniótica y como consecuencia de aquello la
presión que se ejerce sobre los vasos umbilicales y de la superficie placentaria
favoreciendo así el flujo al feto donante.(3)
El uso de cirugía con láser para sellar la conexión entre los vasos sanguíneos puede
salvar una proporción similar de bebés. La ventaja de la cirugía con láser es que se
necesita un solo tratamiento, mientras que la amniocentesis generalmente se debe
repetir más de una vez. (3)
Grafico 10.
Síndrome de los gemelos transfusor – transfundido
Fuente:
www.google.com.ec
38
4.1.3.- Hipertensión inducida por el embarazo:
Las mujeres con fetos múltiples son tres veces más propensas a desarrollar presión
alta debido al embarazo. Este trastorno suele desarrollarse más precozmente y es más
severo que en los embarazos de un solo bebé.
La frecuencia de esta complicación es del 10-15 % en las bicoriales y del 40- 50% en
las monocoriales.
También puede aumentar la probabilidad de desprendimiento temprano de placenta
(6)
4.1.4.- Anemia:
La anemia es dos veces más frecuente en los embarazos múltiples que en los simples.
Es recomendable administrar suplementos de hierro y folatos, por incrementarse los
requerimientos fetales. (6)
4.1.5.- Defectos congénitos:
La incidencia de malformaciones mayores en los neonatos de gestación gemelar es
de cerca del 2% y de malformaciones menores del 4%.
Se considera que las malformaciones concordantes (ambos fetos presentan una
malformación idéntica por ser de causa genética) tiene una frecuencia similar a la
que se observa en la gestación simple, como el labio leporino, paladar hendido,
polidactilia, mientras que aquellas debidas a un factor ambiental, cuando sólo se
afecta un feto (discordantes) tienen una frecuencia mayor en los gemelos, incluidos
los defectos del tubo neural como la espina bífida, gastrointestinales y defectos
cardíacos. (6)
39
4.1.6.- Aborto espontáneo:
La probabilidad de que la gestación finalice en un aborto es mayor en los embarazos
gemelares que en los simples.
Alrededor del 40-50 % de los embarazos gemelares diagnosticados antes de la
semana 8 se trasforman posteriormente en gestaciones de un solo feto. La
reabsorción silente, sin manifestaciones clínicas, de uno de los gemelos se llama
gemelo evanescente (vanishing twin) siendo la norma que tal hecho ocurra cuando la
muerte del embrión sucede antes de la 8ª semana de gestación. (6)
El aborto de un saco gestacional en el embarazo precoz, con mantenimiento del otro,
es con frecuencia, asintomático, aunque puede ser responsable de algunos casos de
hemorragia genital. No se han observado secuelas adversas para el embrión
superviviente, ni complicaciones maternas.
El riesgo de pérdida de embarazo aumenta también en los demás trimestres. (6)
4.1.7.- Nacimiento por cesárea:
Las posiciones fetales anormales aumentan las probabilidades de un nacimiento por
cesárea por ejemplo:
o Si el primer feto se halla en presentación cefálica y el segundo en situación
transversa.
o Si los dos fetos se hallan en presentación pelviana.
o Si el primer feto se encuentra en presentación pelviana y el segundo en
cefálica.
o Si el primer gemelo se halla en presentación pelviana y el segundo en
situación transversa. (1)
4.1.8.- Hemorragia posparto:
40
Durante el alumbramiento, el sangrado suele ser más importante que en el embarazo
único puesto que el campo de inserción placentaria es más amplio y el útero se
contrae mal por la sobredistensión que sufrió. (2)
4.1.9.- Muerte fetal (>10 semanas):
La muerte intrauterina está aumentada. Cuando uno de los dos fallece el feto
sobreviviente tiene más riesgo de morir que si hubiese estado solo desde el principio.
Con placentas diferentes la mortalidad puede llegar al 14%; si los bebés tienen una
sola placenta la mortalidad aumenta al 26% y si comparten también el mismo saco
amniótico la mortalidad de al menos 1 bebé puede oscilar alrededor del 50%.
Después de la semana 20 se asocia a parto prematuro, y mayor riesgo de mortalidad
perinatal del gemelo sobreviviente. Existe además el riesgo de complicaciones
neurológicas como microcefalia y encefalomalacia multiquística. (3)
4.1.10.- Retardo del crecimiento:
Si las condiciones placentarias y de la nutrición del útero materno no son adecuadas
uno o ambos bebés pueden no crecer adecuadamente y manifestar signos de
sufrimiento fetal crónico, el riesgo de bajo peso es del 20% con placentas separadas
(bicorial) y del 30% cuando es una sola placenta (monocorial). En líneas generales
los gemelos son menos pesados que los bebés de embarazos simples y aparte de eso,
un hermanito puede ser bastante más pequeño que el otro (Crecimiento discordante).
4.2.- EFECTO DE LA GESTAClÓN MÚLTIPLE SOBRE LA MADRE:
41
Fisiopatológicamente el embarazo múltiple representa una cuádruple sobrecarga
materna:
-Sobrecarga mecánica: Por el exceso de peso producto de su particular gestación.
o Varices
o Dificultad respiratoria
o Lumbalgias
-Sobrecarga hemodinámica: Ya no sólo por el enorme shunt arterio-venoso que
representan las placentas sino además por una mayor retención hídrica.
o Edemas
-Sobrecarga metabólica: La mayor superficie placentaria, conlleva un mayor
funcionalismo endocrino-metabólico de la misma.
o Pirosis
o Hiperémesis
-Sobrecarga psíquica, que radica lógicamente en las propias características de este
tipo de embarazo. (2)
CAPÍTULO V
5.1.- Cuidados y tratamiento
5.2.- Nutrición
42
5.3.- Consultas prenatales más frecuentes
5.4.- Reposo
5.5.- Pruebas maternas y fetales
5.6.- Cerclaje cervical
CAPÍTULO V
5.1.- CUIDADOS Y TRATAMIENTO
43
Ante un embarazo múltiple (sean gemelos, mellizos o trillizos) la mujer debe
extremar los cuidados, ya que aumenta el riesgo de complicaciones.
Puede sufrir un mayor número de las molestias típicas del embarazo como la acidez
de estómago, el estreñimiento, varices, etc.
El control de un embarazo múltiple será determinado por el médico basándose en:
La edad de la madre, su estado general de salud y su historia médica
La cantidad de fetos
La tolerancia de la embarazada a ciertos medicamentos, procedimientos o
terapias
Sus expectativas para la evolución del embarazo
5.2.- Nutrición:
A las mujeres con peso normal que esperan mellizos se les aconseja aumentar de 15 a
20 kilos. Las mujeres que esperan trillizos probablemente deberían aumentar de 22 a
27 kilos.
Debe incluir un aporte nutricional adecuado aproximadamente 300 kcal más que en
la gestación única por cada gemelo adicional. (7)
El aumento debe ser durante las primeras 20 a 24 semanas de embarazo es
particularmente importante para las mujeres con embarazos múltiples.
Un buen aumento de peso al principio del embarazo puede resultar particularmente
importante en el caso de gestaciones múltiples dado que estos embarazos suelen ser
más cortos que los de un solo bebé. Ayuda al desarrollo de la placenta, posiblemente
mejorando su capacidad para pasar los nutrientes a los bebés.
Tomar vitaminas prenatales, que deben contener por lo menos 30 miligramos de
hierro. La anemia por deficiencia de hierro es común en el caso de gestaciones
múltiples y puede aumentar el riesgo de parto prematuro. (2).
44
5.3.- Consultas prenatales más frecuentes:
Las mujeres que esperan varios bebés generalmente necesitan realizar una visita a su
obstetra con mayor regularidad que las mujeres que esperan un solo bebé para ayudar
a prevenir, detectar y tratar las complicaciones que se desarrollan con mayor
frecuencia en una gestación múltiple.
Se debe realizar una evaluación ecográfica del crecimiento fetal cada 3 o 4 semanas,
una evaluación del bienestar fetal e ingreso hospitalario precoz en caso de amenaza
de parto prematuro. (7)
5.4.- Mayor reposo:
Los embarazos múltiples de más de dos fetos suelen demandar reposo en cama a
partir de la mitad del segundo trimestre. Incluso si una mujer embarazada que espera
mellizos no presenta ningún síntoma de parto prematuro, su médico puede
recomendarle que reduzca sus actividades diarias entre la 20ª y la 30ª semana de
embarazo. Es posible que deba reducir sus actividades incluso antes, y descansar
varias veces por día si espera más de dos bebés.
Es posible que el médico recomiende reposo absoluto en el hospital y posiblemente,
un tratamiento con medicamentos que ayuden a postergar el trabajo de parto.
Si el especialista estima que no logrará postergar el trabajo de parto y si es probable
que los bebés nazcan antes de la 34ª semana de gestación, posiblemente recomiende
que la mujer embarazada se someta a un tratamiento con medicamentos denominados
corticoesteroides.
Estos medicamentos ayudan a acelerar el desarrollo pulmonar del feto y reducen la
probabilidad y la gravedad de los trastornos respiratorios u otros problemas que
podrían presentarse durante el período inmediatamente posterior al nacimiento.
45
5.5.- Pruebas maternas y fetales:
Control regular de la presión arterial de la mujer embarazada para determinar la
presencia de preeclampsia.
Exploraciones por ultrasonido regulares a partir de la semana 23 para controlar el
ritmo de crecimiento de cada feto, y también para determinar si existen diferencias
de crecimiento entre ellos.
Pruebas que verifiquen el bienestar del feto como el perfil biofísico fetal, los test
estresantes están relativamente contraindicados por la posibilidad de desencadenar un
parto prematuro. (7)
5.6.- Cerclaje cervical:
El cerclaje (un procedimiento utilizado para suturar el orificio cervical) se utiliza
para aquellas mujeres con un cuello uterino incompetente.
Es un trastorno en el cual el cuello es físicamente débil y no puede mantenerse
cerrado durante el embarazo. Algunas mujeres con embarazos múltiples de más de
dos fetos pueden necesitar cerclaje a comienzos del embarazo.
CAPÍTULO VI
46
Atención del Parto
6.1.- Parto en embarazo múltiple
6.2.- Puerperio
6.3.- Pronóstico
6.3.1.- fetal
6.3.2.- Materno
CAPÍTULO VI
47
ATENCIÓN DEL PARTO
Dependerá de:
o Numero de fetos
o Presentación fetal
o Edad gestacional
o Peso estimado de cada feto
o Capacitación del médico
o Recursos hospitalarios (3)
6.1.- PARTO EN EMBARAZO MÚLTIPLE
En general, en caso de mellizos, si ambos fetos se encuentran en situación
longitudinal con el primer feto en posición cefálica y el segundo en cefálica o
pelviana y no existen otras complicaciones, se puede permitir un parto. (1)
Si el primer feto se encuentra en posición cefálica, pero el segundo no, el primer feto
puede nacer por vía vaginal, y luego el segundo feto es sometido a versión interna o
nace en posición podálica (de nalgas). (2)
Estos procedimientos pueden aumentar el riesgo de problemas como el prolapso del
cordón umbilical. Puede ser necesario un nacimiento por cesárea de emergencia para
el segundo feto.
El parto puede realizarse en una sala de operaciones debido a los mayores riesgos de
complicaciones durante el nacimiento y la necesidad de cesárea. (1)
6.2.- PUERPERIO
48
1. Después del parto se recomienda el uso de ergonovina en infusión continua,
durante 2 ó 4 horas, por la alta incidencia de atonías.
2. Vigilancia de la altura y el tono uterino, el sangrado genital y la evacuación
vesical.
3. Durante las primeras horas después del parto, la paciente permanecerá bajo
observación especial por personal calificado.
4. Valoración estricta de las cifras hematológicas, así como de la temperatura y el
pulso, por el mayor riesgo de infección puerperal.
5. Extremar todos los cuidados del puerperio. (4)
6.3.- PRONÓSTICO:
6.3.1.- Fetal: La mortalidad perinatal está claramente aumentada, sobre todo antes de
la semana 24, y es además proporcional al número de fetos debiéndose
fundamentalmente a:
-Prematuridad: Factor clave, siendo la dificultad respiratoria su elemento
fundamental.
-Transfusión feto-fetal.
-Malformaciones.
- Prolapsos de cordón.
- Presentaciones patológicas.
- Desprendimiento de placenta. (2)
La mortalidad es particularmente elevada en el segundo gemelo respecto al primero
(aproximadamente 193/1000 vs. 93/1000).
La mortalidad entre gemelos discordantes es mayor que entre los concordantes. (2)
49
6.3.2.- Materno: La morbimortalidad materna se encuentra más elevada sobre todo
por:
-Preeclampsia.
-Hemorragias postparto. (2)
50
CONCLUSIÓN
Por medio de este trabajo he podido investigar y aprender sobre los diferentes tipos
de embarazos múltiples: los gemelos, mellizos y siameses, llegando a distinguir
completamente las diferencias entre estos, que al ser nombrados por primera vez no
pareciera que fuesen muy diferentes.
Los gemelos monocigóticos o univitelinos todavía no se sabe con certeza por qué se
forman, pero son un aporte a la ciencia ya que gracias a ellos los científicos han
podido descubrir rasgos de la herencia como que dos gemelos criados separados
tengan más similitudes y afinidades que dos mellizos criados juntos.
Los gemelos bicigóticoso bivitelinos, concluimos que éste es el caso de embarazo
múltiple que tienen menores complicaciones, aún así, la mayoría de los bebés son
prematuros. Además, a pesar de vivir juntos la gestación, éstos no son idénticos e
incluso podrían parecer simples hermanos.
Por último los gemelos unidos o siameses que el proceso de desarrollo de ellos
ocurre por un error en la división de las células de los embriones monocigóticos y
que este no es un defecto hereditario, sino que es un error en la gametogénesis.
51
ANEXOS
52
ANEXOS
UNIVERSIDAD CATÓLICA DE CUENCA
COMUNIDAD EDUCATIVA AL SERVICIO DEL PUEBLO
UNIDAD ACADÉMICA DE MEDICINA, ENFERMERÍA Y
CIENCIAS DE LA SALUD
FACULTAD DE MEDICINA
DISEÑO DE MONOGRAFÍA
I.- DATOS INFORMATIVOS:
1.- Tema:
Embarazo Múltiple
2.- Director:
Dr. Cristian Cordero Jaramillo
53
3.- Investigador:
Sra. Lucia Quinteros Palomeque
4.- MÉTODOS:
Método Científico
5.- TÉCNICAS:
Técnica de lectura científica
Técnica documentada
6.-FUNDAMENTOS LEGALES:
Mediante el cumplimiento de los requisitos legales que la Facultad exige
como es haber aprobado los 5 años de estudio, externado y un año de
internado, tal como establece el reglamento universitario, estoy apta para
presentar el diseño de mi monografía cuyo tema es “Embarazo Múltiple”
el mismo que será aprobado por el Honorable Consejo Directivo, .previa
obtención del Título de Médico.
54
II.- JUSTIFICACIÓN:
Se ha considerado este tema como trabajo monográfico por las siguientes razones:
- Por lo importante que es tener un conocimiento claro y conciso del concepto,
y etiología deun embarazo múltiple como se produce y como se clasifica de
acuerdo al día en el que se produce la división celular.
- La frecuencia y tipo de embarazo puede variar, pero puede ocurrir en
cualquier mujer en edad fértil sin importar raza, estado económico o situación
geográfica, por lo que es importante tomar decisiones apropiadas para el
momento del parto, valorando el estado de los productos y su madre.
- No hay que olvidar el cuadro y la clínica que es de suma importancia para un
buen y claro diagnóstico, y su evolución que serían claves para realizar un
manejo acertado en nuestra vida profesional.
- En la actualidad se trata de dar a las madres un correcto cuidado prenatal con
el propósito de evitar riesgos y complicaciones, y poder promover un estilo
de vida saludables para los recién nacidos.
55
III.- OBJETIVOS:
1.- Objetivo General:
EMBARAZO MÚLTIPLE
Mediante la realización del presente trabajo se pretende dar a conocer
signos y síntomas que se presentan en un Embarazo Múltiple con el fin de
establecer un diagnóstico temprano y evitar complicaciones que se
podrían presentar durante el parto y postparto.
2.- Objetivos Específicos:
CAPÍTULO I
GENERALIDADES
Conocer definiciones y causas por las que se podría presentar un
embarazo múltiple, mediante la investigación de diversos conceptos con
la finalidad de mantener alerta a mujeres en edad fértil que presenten
antecedentes.
56
CAPÍTULO II
TIPOS DE EMBARAZOS MÚLTIPLE
Clasificar los distintos tipos de embarazos mediante el número de
productos presentes en el mismo, para incrementar medidas de
precaucióndurante todo el embarazo.
CAPÍTULO III
SÍNTOMAS DEL EMBARAZO MÚLTIPLE
Identificar signos y síntomas para llegar a un diagnóstico temprano
mediante el uso de la clínica presente y técnicas ecográficas.
CAPÍTULO IVCOMPLICACIONES
Establecer complicaciones más frecuentes mediante definiciones de las
mismas con la finalidad de evitar riesgos para la madre y el producto.
CAPÍTULO V
CUIDADOS Y TRATAMIENTO
Fomentar medidas y cuidados para evitar un trabajo de parto pretérmino,
mediante el incremento de las mismas durante toda la gestación.
CAPÍTULO VI
ATENCIÓN DEL PARTO
57
Determinar el tipo de parto que se podría presentar evaluando la
condición de los productos y la madre para evitar complicaciones durante
el parto.
IV.- RECURSOS:
1.-Institucionales:
1.1.- Biblioteca personal
1.2.- Universidad Católica de Cuenca
1.3.- Hospital Provincial Docente Ambato
2.- Humanos:
- Dr. Cristian Cordero Jaramillo Catedrático de la Universidad Católica de
Cuenca Unidad Académica de Medicina, Enfermería y Ciencias de la
Salud.
3.- Materiales:
- Material de escritorio
- Equipo de computo
4.- Técnicos:
- Internet
58
5.- Económico:
- Autofinanciado
V.- ESTRUCTURA:
1.- Introducción:
La respectiva introducción se elaborará luego de haber culminado la investigación.
2.- Cuerpo del contenido:
EMBARAZO MÚLTIPLE
CAPÍTULO I
GENERALIDADES
1.1.- Concepto
1.2.- Etiología
59
1.2.1.- Herencia
1.2.2.- Edad materna
1.2.3.- Paridad
1.2.4.- La raza
1.2.5.- Medicamentos
1.2.6.- Las tecnologías de reproducción asistida
1.3.- Frecuencia
CAPÍTULO II
TIPOS DE EMBARAZO
2.1.-Ttipos de embarazos múltiples
2.2.- Bivitelinos
2.2.1.- Características de los mellizos bivitelinos:
2.3.- Univitelinos
2.3.1.-Características de los gemelos univitelinos:
2.4.- Tipos de embarazo univitelino:
2.5.- Gemelos fusionados
2.5.1.- Gemelos unidos asimétricos o acardios:
60
2.5.2.- Gemelos fetus in fetu:
2.5.3.- Formas disimétricas
2.6.- Trillizos
CAPÍTULO III
3.1.- SÍNTOMAS DEL EMBARAZO MÚLTIPLE
3.2.- Diagnóstico del embarazo múltiple
3.2.1.- Prueba en sangre para diagnóstico de embarazo
3.2.2.- Ecografía
3.2.3.- Maniobras de Leopold
3.3.- Diagnóstico de la gestación bicorial biamniótica
3.4.- Diagnóstico de la gestación monocorial biamniótica
3.5 Diagnóstico de la gestación monocorial monoamniótica
CAPÍTULO IV
4.1.- COMPLICACIONES
4.1.1.- Trabajo de parto y nacimiento prematuros
4.1.2.- Síndrome de los gemelos transfusor – transfundido
4.1.3.- Hipertensión inducida por el embarazo
61
4.1.4.- Anemia
4.1.5.- Defectos congénitos
4.1.6.- Aborto espontáneo
4.1.7.- Nacimiento por cesárea.
4.1.8.- Hemorragia posparto
4.1.9.- Muerte fetal
4.1.10.- Retardo del crecimiento
4.2.- Efecto de la gestación múltiple sobre la madre
CAPÍTULO V
5.1.- CUIDADOS Y TRATAMIENTO
5.2.- Nutrición
5.3.- Consultas prenatales más frecuentes
5.4.- Reposo
5.5.- Pruebas maternas y fetales
5.6.- Cerclaje cervical
62
CAPÍTULO VI
ATENCIÓN DEL PARTO
6.1.- Parto en embarazo múltiple
6.2.- Puerperio
6.3.- Pronóstico
6.3.1.- fetal
6.3.2.- Materno
3.- Conclusiones:
La respectiva conclusión se elaborará luego de haber culminado la investigación.
4.- Bibliografía:
TEXTOS:
1) Ginecología y Obstetricia manual 6ª edición, Página 48.
2) HOPKINSJohns Ginecología y obstetricia, Gestación múltiple página 115.
63
3) Libro de obstetricia, departamento de obstetricia y ginecología Hospital
Clínico Universidad de Chile 2005 capítulo 32
4) Normas en obstetricia 2008, embarazo múltiple página 137.
5) RIGOL Ginecología y obstetricia, capítulo 17
6) SCHWACZ- Sala- Duverges, Obstetricia, Embarazo múltiple páginas 172 –
205
7) SEGO Fundamentos de Obstetricia Embarazo y parto gemelar capítulo 49
INTERNET
1) www.google.com
Dr. Cristian Cordero J. Sra. Lucia Quinteros P
__________________ ____________________
DIRECTOR INVESTIGADOR
ANEXOS
CAPITULO II
Grafico II-1
- Mientras están en la cavidad uterina, los fetos pueden mantenerse en.
64
Dos placentas y dos
bolsas Una placenta y dos bolsas Una placenta y una bolsa
Fuente:
Modificado de Hamilton WJ et al. Human embriology. Heffer& Sons, Cambridge,
1962
Grafico II-2
Formación de gemelos y mellizos
65
Fuente:
Modificado de Hamilton WJ et al. Human embriology. Heffer& Sons, Cambridge,
1962
Grafico II-3
Siames asimétrico: Gemelo parásito o Fetus in fetus
66
Fuente:
http://diazrisco.wordpress.com/2010/05/19/siameses/
Grafico II-4
gemelos fetus in fetus
Fuente:
http://enfermedades-poco-comunes.blogspot.com
Grafico II-5
67
gemelos fetus in fetus
Fuente:
http://enfermedades-poco-comunes.blogspot.com
CAPITULO III
Grafico III-1
Gemelos bicoriales biamnióticos. Signo lambda precoz.
Fuente:
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
68
Grafico III-2
Membranas
Fuente:
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
Grafico III-3
Gestación monocorial monoamniótica. No hay membrana de separación. Una única
placenta inserta en la cara posterior del útero
Fuente:
69
Fundamentos de Obstetricia (SEGO)
ANEXOS
TABLAS
CAPITULO II
La formación de la placenta en los monocigóticos dependerá del momento en que
ocurre la división después de la fertilización.
Tiempo y tipo de placentación Placentas, bolsas y frecuencia
División a las a las 48 hs.
Placentación bicorial-biamniótica
2 placentas y 2 bolsas
Frecuencia 30%.
División a los 3-8 días
Placentación monocorial-biamniótica
1 placenta y 2 bolsas
Frecuencia del 68%
División a los 9-12 días
Placentación monocorial-
monoamniótica
1 placenta y 1 bolsa
Frecuencia 1%
División después de los 13 días
Placentación monocorial-
monoamniótica
Siameses 1 placenta y una bolsa
1/600 embarazos
Tabla 1.
70
BIBLIOGRAFÍA
TEXTOS:
1) Ginecología y Obstetricia manual 6ª edición, Página 48.
2) HOPKINS Johns Ginecología y obstetricia, Gestación múltiple página 115.
3) Libro de obstetricia, departamento de obstetricia y ginecología Hospital
Clínico Universidad de Chile 2005 capítulo 32
4) Normas en obstetricia 2008, embarazo múltiple página 137.
5) RIGOL Ginecología y obstetricia, capítulo 17
6) SCHWACZ- Sala- Duverges, Obstetricia, Embarazo múltiple páginas 172 -
205
7) SEGO Fundamentos de Obstetricia Embarazo y parto gemelar capítulo 49
INTERNET
1) www.google.com
71