Upload
others
View
14
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Fluidoterapia intravenosaUnidad Docente de Anestesiología y Patología Crítica
Departamento de CirugíaUniversidad de Valladolid
J.I.Gómez Herreras
ÍndiceA- Necesidades clínicas de administración de líquidos intravenosos
A-1 Reposición de pérdidasA-2 Restablecer volemiaA-3 Alimentación parenteral
B- Fisiopatología de los compartimientos líquidos corporalesB-1 Espacios intracelular y extracelularB-2 Macro y microcirculaciónB-3 Tránsito de líquidos por los diferentes espaciosB-4 Ley de Starling
C- Necesidades de agua, electrolitos y nutrientesC- 1 Necesidades hídricas. Ingresos-PérdidasC-2 Necesidades de electrolitosC-3 Sustratos energéticos: glucosa, lípidos y proteínas
D- Diferentes tipos de fluidosD-1 Cristaloides y ColoidesD-2 Indicaciones y contraindicacionesD-3 Efectos adversos
E- Soluciones cristaloidesE-1 Glucosados y glucosalinos hipotónicosE-2 Glucosados y glucosalinos isotónicosE-3 Glucosados y glucosalinos hipertónicosE-4 Soluciones balanceadas: Ringer-Lactato
F- ColoidesF-1 Coloides naturalesF-2 DextranosF-3 GelatinasF-4 Almidones
¿ PARA QUÉ QUIERO YO ADMINISTRAR FLUIDOS
INTRAVENOSOS ?
A-PARA TRATAR LAS DESHIDRATACIONES Y/O LOS TRANSTORNOS ELECTROLÍTICOS.
B-PARA REPONER LAS NECESIDADES DE AGUA Y NUTRIENTES EN PERIODO DE AYUNO.
C-PARA REPONER LAS PÉRDIDAS HIDROELECTROLÍTICAS DURANTE LAS INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS.
D-PARA NUTRICIÓN PARENTERAL.
E-PARA EVITAR LA HIPOVOLEMIA.
F-PARA TRATAR LA HIPOVOLEMIA Y LA HIPOTENSIÓN ASOCIADA AL SHOCK.
1-PARA REPONER PÉRDIDAS
2-PARA MANTENER VOLEMIA
SECTORES LÍQUIDOS
VASCULAR
Peso Corporal:70 Kg = 42 L H2O66 %
28 L
Sector INTRACELULAR Sector EXTRACELULAR
2,5 %
Células sanguíneas
25%10,5 L
INTERSTICIAL
8,5%3,5 L
MACROCIRCULACIÓN
TRANSPORTA NUTRIENTES A LOS
CAPILARESCORAZÓN
GRANDES VASOS
MICROCIRCULACIÓNTODO INTERCAMBIO ES ENTRE EL
CAPILAR Y LAS CÉLULAS
CAPILARES: 10.000 mil millones. 500-700m2Su diámetro es de 4 a 9 micrómetros
DISTANCIA ENTRE CAPILAR Y CÉLULA ES DE 20 A 30 MICRÓMETROS
LA PARED ES UNICELULAR DE C. ENDOTELIALES Y MEMBRANA BASAL. Su espesor es de 0,5micrómetros.
TODOS TIENEN “POROS”.
Hay tipos especiales de “POROS”: ENCÉFALO, HIGADO,INTESTINO, RIÑÓN Y PULMÓN
TRANSPORTE DE NUTRIENTES A LAS CÉLULAS Y
ELIMINACIÓN DE RESIDUOS
PERFUSIÓN TISULARGASTO CARDIACO
VOLEMIARESISTENCIAS VASCULARES
PRESIÓN DE PERFUSIÓN
27/12/2019
Na+ 142 Cl- 103
K+ 4 CO3H- 27
Ca++ 5 Proteínas 16
Mg++ 3 Otros 8
Osmol 290
Na+ 145 Cl- 114
K+ 4 CO3H- 30
Ca++ 3 Proteínas 1
Mg++ 1 Otros 8
Osmol 290
Na+ 10 Cl- 2
K+ 156 CO3H- 10
Ca++ 3 Proteínas 55
Mg++ 26 Otros 128
Osmol 290
Intravascular
3 L
Intersticial
11 L
INTRACELULAR 28 L
EXTRACELULAR 14 L
Jv ∞ [(Pc – Pi) - σ(πc- πi)]
5%/h
El mecanismo más importante de transferencia de sustanciass entre el plasma y el intersticio es la difusión, que puede ser simple o facilitada (mediada por transportadores) Las liposolublesdifunden a través de la membrana sin atravesar poros (O2, CO2.). Las Hidrosulubles sólo a través de los poros.
TASA NETA DE DIFUSIÓN = (Ce- Ci).
Otra forma de transporte es el “transporte activo”, con consumo de energía, que puede ser primario (bomba de sodio-potasio, transpoprte activo de calcio, de hidrogeniones) o secundario: cotransporte y contratransporte (contratransporte de glucosa, aminoácidos, calcio, etc)
Sustancia P.M. Permeabi.
Agua 18 1,00
ClNa 58,5 0,96
Urea 60 0,8
Glucosa 180 0,6
Mioglobina 17600 0,03
Hemoglobina 68000 0,01
Albúmina 69000 0,001
Filtración = Kf × (Pc - Pi – πc + πi)
Ley de STARLINGKf = coeficiente de filtración (permeabilidad por superficie).
Pc = Presión hidrostática capilar
Pi = Presión hidrostática intersticial
Πc = Presión oncótica o colidosmótica de las proteínas plasmáticas.
Πi = Presión oncótica o colidosmótica de las proteínas intersticiales
Las proteínas del plasma y del líquido intersticial controlan el volumen del plasma y del líquido intersticial
g/dl Πp (mmHg)
Albúmina 4,5 21,8Globulinas 2,5 6
Fibrinógeno 0,3 0,2
Total 7,3 28
Líquido hacia fuera: Líquido hacia dentro
Pc (extremo arterial)---30
Pi (negativa) intersti.---3
Πi intersticial-------------8 Πc del plasma--28------ Fuerza neta hacia fuera 13
41
Líquido hacia fuera: Líquido hacia dentro
Pc (extremo venoso)--10
Pi (negativa) intersti.---3
Πi intersticial-------------8 Πc del plasma--28------ Fuerza neta hacia dentro 7
21
Líquido hacia fuera: Líquido hacia dentro
Pc (medial)-------------17,3
Pi (negativa) intersti.---3
Πi intersticial-------------8 Πc del plasma--28
------ F. media hacia fuera 0,3
28,3
ARTERIAL VENOSO
PARA REPONER PÉRDIDAS
CRISTALOIDES
N.T.P.
COMPLETAGLUCOSA
AGUA
NITRÓGENO.
LÍPIDOS
IONES. SUPLEMENTOS
INGRESOSLíquidos ingeridos 2100
Del metabolismo 200
2300PÉRDIDASInsensibles (piel) 350
Insensibles (pulmones) 350
Sudor 100
Heces 100
Orina 1400
2300
AGUA 2100 ml 30 ml/kg/día
CALORIAS 1400-2100 Cal 20-30 kcal/kg
GLUCOSA 210 g No más de 4 g/Kg/díaKcal/g = 3,75
LIPIDOS 140 g. No más de 1,5 g/Kg/díaKcal/g =9,1
NITRÓGENO 7-14 g No más de 2 g/Kg/día de proteina.Mínimo 1gKg/día de proteinaKcal/ g= 41g de proteina = 6,25g de Nitro.Nece./día = 1-2 g de proteínasNece./día = 6,25-18,75g de Nitro
SODIO 70-140 mmol
POTASIO 50-120 mmol
CALCIO 5-10 mmol
MAGNESIO 5-10 mmol
FOSFATOS 10-20 mmol
REQUERIMIENTOS DIARIOS PARA UN ADULTO DE 70 Kg
DIFERENTES TIPOS DE FLUIDOS
1-Soluciones cristaloides con o sin glucosa (Salinos y/o glucosalinos)a-Hipotónicasb-Isotónicasc-Hipertónicas
2-Soluciones coloides
a-Albúminab-Dextranosc-Gelatinasd-Hidroxietilalmidones (HEA)
3-Soluciones alcalinizantesa-Bicarbonato Sódico 1/6 Molar (1,4%)b-Bicarbonato Sódico 1 Molar (8,4%)
4-Soluciones acidificantesa-Cloruro Amónico 1/6 Molar
SALINOS Y/O GLUCOSALINOSHIPOTÓNICOS
NOMBRE CARACTERÍSTICAS INDICACIONES PRECAUCIONES
Hiposalino 0,45% La mitad de NaCL que el SF al 0,9%
Deshidratación hipertónica grave
HipovolemiaEdema cerebral
SALINOS Y/O GLUCOSALINOSISOTÓNICOS
NOMBRE CARACTERÍSTICAS INDICACIONES PRECAUCIONES
Fisiológico 0,9% Agua, sodio y cloro similar al plasma
Pédidas importantes de cloro.Deshidratación.Hiponatremias.Alcalosis cloro sensibles
Gran riesgo de edemas.Acidosis hiperclorémica
Ringer-Lactato El suero de los tres cloruros.Menos sodio que el salino fisiológico
Hipovolemia.Relleno vascular.Reposición de pérdidas hidroelectrolíticas.Deshidratación hipernatremica.
Riesgo de edemas.
Glucosado 5% Agua con glucosa isoosmótica Postoperatorio inmediato.Deshidratación hipertónica
Edema cerebral
Soluciones Glucosalinas (Glucosalino 1/5 al 0,2% de ClNa. Glucosalino 1/3 al 0,3% de ClNa. Glucosalino ½ al 0,5% de ClNa)
Todos tienen Glucosa al 5%. Lo que cambia es la proporción de sodio
Mantenimiento.Postoperatorio inmediato
HipovolemiaNeurocríticos
SALINOS Y/O GLUCOSALINOSHIPERTÓNICAS
NOMBRE CARACTERÍSTICAS INDICACIONES PRECAUCIONES
Salina Hipertónica
Mayor ClNa que la salina fisiológica 0,9%
Shock hipovolémico (Consigue expandisión intravascular superior al volumen infundido, debido al efecto osmótico)
Riesgo de hiperosmolaridad.Hipernatremia.Acidosis metabólica
Glucosados al 10%, 20%, 30% y 50%
Glucosa en diferentes concentraciones
Nurtición parenteral Hiperglucemias severas, por lo que hay que vigilar el ritmo de infusión.Hiperosmolaridad
mOsmol/L Na(mEq/L)
K(mEq/L)
Ca(mEq/L)
Cl(mEq/L)
Glucosa(gr/L)
HIPOTÓNICOSHiposalino 0,4%
154 77 77
ISOTÓNICOSFisiológico 0,9%
308 154 154RINGER LACTATO 276 130 4 1,5 109
GLUCOSA 5% 278 50GLUCOSALINO 1/5
(NaCl 0,2%) 280 31 31 50GLUCOSALINO 1/3
(NaCl 0,3%) 285 51 51 33GLUCOSALINO ½
(NaCl 0,5%) 290 77 77 25HIPERTÓNICOS
SALINO 1,8%616 308 308
SALINO 3% 1034 517 517SALINO 5% 1720 860 860
SALINO 20% 7200 3400 3400GLUCOSADO 10% 555 100GLUCOSADO 20% 1110 200
GLUCOSADO 50% 2775 500
27/12/2019
Cristaloides más utilizados
Electrolitos(mmol/L)
Salino 0.9%(Fisiológico)
Ringer L Isofundin Plasmalyte
Na+ 154 129.9 140 140
K+ 5.4 4 5
Ca++ 1.8 2.5
Mg++ 1 1.5
Cl- 154 111.7 127 98
HCO3-
Lactato 27.2
Acetato 24 27
Gluconato 23
Malato 5
pH 4.5-7 5-7 4.6-5.4 6.5-8
PARA REPONER Y/O MANTENER VOLEMIA
CRISTALOIDES¿ COLOIDES ?
COLOIDES NATURALES
NOMBRE CARACTERÍSTICAS INDICACIONES PRECAUCIONES
Albúmina (5% y 20%)
Oncóticamente activa. Preparada en soluciones salinas. Habitualmente SSF
Relleno vascular.Hipovolemia.Expansor de volumen
Insuficiencia renal.Hipocalcemia
COLOIDES ARTIFICIALESNOMBRE CARACTERÍSTICAS INDICACIONES PRECAUCIONES
Dextrano 40(Rheomacrodex)
PM 40000 DAVida Madia 2-3hSe comercializa al 6% en SSF y al 6% de Glucosa al 6%
Relleno vascular.Hipovolemia.Expansor de volumen.Prevención de la enfermedad tromboembólica.Estados de hiperviscosidad.
Dosis máxima 20ml/kg/dia.Fracaso renal.Alteraciones de la coagulación (antiagregante plaquetas y alteración de la fibrina).Anafilaxia.Diuresis osmótica
Dextrano 70(Macrodex)
PM 70000 DAVida Media 12h.Se comercializa al 10% de SF y al 10% de Glucosado
Las mismas Dosis máxima 15ml/Kg/día
Poligelinas con puente de urea(Hemoce)
Colágeno bovino.Expansión 70-80%Vida Media 2-3h
Relleno vascular.Hipovolemia.Expansor de volumen.
En la práctica no tiene dosis máximas.Anafilaxia
Gelatinas succiniladas(Gelafundina)
Colágeno bovino.Expansión 70-80%Vida Media 2-3h
Relleno vascular.Hipovolemia.Expansor de volumen.
En la práctica no tiene dosis máximas.Anafilaxia
Hidroxietilalmidones Almidón Relleno vascular.Hipovolemia.Expansor de volumen.
Todos tienen dosis máximasFracaso renalAlteraciones de la coagulación
EFECTOS INDESEABLES DE LOS COLOIDES
A-GENERALESAnafilaxia Grave. Sobre todo con las gelatinas
B-EN LA HEMOSTASIA. Sobre todo HEADisminución de la tasa de fibrinógenoDisminución del factor Von Willebrant (VIII)En la polimerización de la fibrina.En la agregación plaquetar. Sobre todo los dextranos
C-RENALES.INSUFICIENCIA RENAL HIPEROSMOMLAR (VACUALIZACIÓN DEL ENDOTELIO) Y LESIÓN RENAL DIRECTA
INSUFICIENCIA RENAL AGUDA. ESPECIALMENTE LOS HTA. TODOS ELLOS TIENEN UNA DOSIS MÁXIMA.
MENOS EFECTOS CON LAS GELATINAS Y CASI NINGUNO CON LA ALBÚMINA
CRISTALOIDES ALBÚMINA DEXTRA. GELA. HEAs
Poder oncótico
- +++ + + +++Duración + +++ + + +++Anafilaxia - + +++ +++ +Alt. coagulación
- - +++ - ++Edema pulmonar
++ - - - -Fracaso renal - - + + ++Precio - +++ + + ++
COMPARACIÓN DE LOS DISTINTOS FLUIDOS
FIN