53

phần nghiên cứu

UNG THƯ CƠ BIỂU MÔ Ở TRẺ EM NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP VÀ ĐỐI CHIẾU Y VĂN

Hoàng Ngọc Thạch; Phó Hồng Điệp; Nguyễn Thị Quỳnh GiangKhoa Giải Phẫu Bệnh, Bệnh viện Nhi trung ương

TóM TắT

Ung thư cơ biểu mô (Myoepithelial carcinoma) là u ác, tiến triển và điều trị phức tạp, khả năng tái phát và di căn cao. U hiếm gặp ở người lớn, đặc biệt hiếm gặp ở trẻ em. Chúng tôi báo cáo một trướng hợp bệnh ở trẻ nam 10 tuổi, u nhỏ 1,5 cm tại mô cái bàn tay phải đã được phẫu thuật cắt u triệt để. Bệnh phẩm được làm xét nghiệm giải phẫu bệnh và được chẩn đoán là ung thư cơ biểu mô. Mô học và hóa mô miễn dịch thấy u gồm hai thành phần cơ bản là cơ và biểu mô. Kết quả theo dõi sau mổ 8 tháng không thấy u tái phát hay di căn.

Từ khóa: Ung thư cơ biểu mô.

ABsTRACTMYOEPITHELIAL CARCINOMA IN CHILDRENA CAsE REPORT AND REVIEW LITERATURE

Myoepithelial carcinoma is malignant tumour, which is complex in term of development and treatment. Tumour has hight ratio of recuring and metastasis. It is rare in adult and much more rare in children. We report a case who has 1.5 cm tumour at the palm of the right hand. Mass was totally removed. Pathological diagnosis was myoepithelial carcinoma. Histology and immunohistochemistry showed basically two components that are myogenic and epithelial component. Follow up 8 months after surgery, there is no feature of recuring and metastasis.

Key word: Myoepithelial carcinoma.

Nhận bài: 5-10-2018; Thẩm định: 15-10-2018Người chịu trách nhiệm chính: Hoàng Ngọc ThạchĐịa chỉ: Khoa Giải phẫu bệnh, Bệnh viện Nhi Trung ương

tạp chí nhi khoa 2018, 11, 5

54

1. ĐặT VấN Đề

Ung thư cơ biểu mô là loại u hiếm gặp, tuy nhiên trong những năm gần đây, số lượng ca bệnh được báo cáo ngày càng nhiều lên. Cũng giống như u cơ biểu mô, ung thư cơ biểu mô cũng biểu hiện gồm hai thành phần cơ bản là thành phần cơ trơn và biểu mô, xác định trên mô học và hóa mô miễn dịch (HMMD). U có thể gặp ở nhiều vị trí như các tuyến (tuyến nước bọt, tuyến vú…), ổ bụng, trung thất, thân mình, các chi, đầu cổ, da và mô mềm. Tỷ lệ gặp ở nam và nữ tương đương nhau [1], [4]. U có thể gặp ở mọi lứa tuổi, trong đó tuổi trung bình khoảng 38 tuổi. Có khoảng 20% trường hợp u gặp ở trẻ em, biểu hiện lâm sàng thường phức tạp. Tỷ lệ tái phát u ở trẻ em là 53%, di căn 52%, tử vong sau 9 tháng kể từ khi chẩn đoán là khoảng 43% [1].

Điều trị ung thư cơ biểu mô khác nhau tùy theo vị trí, biểu hiện lâm sàng, giai đoạn u. U phát hiện sớm có thể chỉ phẫu thuật đơn thuần và theo dõi. U phát hiện muộn hơn có thể phải phối hợp phẫu thuật với điều trị hóa chất hoặc xạ trị hoặc phối hợp cả phẫu thuật với hóa trị và xạ trị. Nhìn chung với các trường hợp u lớn, phát hiện muộn, u thường có tỷ lệ tái phát cao, tỷ lệ di căn cao và tỷ lệ tử vong cũng cao [1].

Trong quá trình thực hành chẩn đoán, chúng tôi đã xác định được một trường hợp u bàn tay có đặc điểm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch của ung thư cơ biểu mô. Do đó chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm giới thiệu ca bệnh hiếm gặp ở trẻ em.

Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả đặc điểm mô bệnh học và một số đặc điểm hóa mô miễn dịch trong chẩn đoán ung thư cơ biểu mô vùng mô mềm ở trẻ em.

2. BáO CáO CA BệNH

Hành chính: Vũ Minh Tr. Giới tính: Nam Ngày sinh: 04/08/2007Ngày vào viện: 18/11/2007Lý do vào viện: Khối vùng mô cái bàn tay phải

gây khó khăn khi cầm nắm

Bệnh sử: Bệnh nhân tự nhiên xuất hiện khối nhỏ vùng mô cái bàn tay phải từ khoảng một năm trước. Khối tiến triển chậm nhưng có biểu hiện to dần theo thời gian, gây khó chịu, đau khi cầm nắm. Không thấy sưng đau, không sốt, không giảm cân.

Tiền sử bản thân và gia đình: Không có gì đặc biệt.

Thăm khám (thời điểm vào viện): Khám toàn thân không phát hiện gì đặc biệt, gan lách không to, hạch ngoại vi không sờ thấy. Khám tại chỗ: Khối chắc dưới da vùng mô cái bàn tay phải ≈ 1,5 cm, ranh giới rõ, không di động, ấn hơi đau, không sưng nóng.

Các xét nghiệm đã làm: - Huyết học: HGB 146.0, RBC 5.05; PLT 441;

WBC 9.4: NEUT% 70.3, LYM% 21.0, Mono% 5.7, Basophiles% 0.9.

- Sinh hóa máu: Glucose 5.52; Creatinin 50.26, Ure 5,56. Xét nghiệm đông máu: Fib (g/l) 2.79; PT (%) 87.4; APTT b/c 1.23.

- XN nước tiểu: không có gì đặc biệt- Xét nghiệm khác: HbsAg (-), Nhóm máu O, Rh (+). - Chẩn đoán hình ảnh: Xquang phổi: bình thường.Siêu âm: Khối vùng mô mềm dưới da, vị trí mô

cái bàn tay phải, 1,7 x 1,5 cm. Khối có mật độ cao, đồng nhất, ranh giới rõ. Không có biểu hiện liên quan với xương bàn tay.

Chẩn đoán sơ bộ: U đặc mô cái bàn tay phải, nghĩ đến u xơ.

Bệnh nhân được tiến hành mổ cắt bỏ toàn bộ khối u gửi xét nghiệm giải phẫu bệnh.

Xét nghiệm giải phẫu bệnh:- Đại thể: Khối bệnh phẩm chắc, có vỏ chưa vỡ,

đường kính 1,5 cm, bám mỡ vàng. Diện cắt thuần nhất, hồng nhạt.

- Vi thể: Sinh thiết thấy mô da và u dưới da có ranh giới rõ cấu tạo gồm các tế bào u kích thước trung bình hình ovan hoặc hình tròn, nhân kiềm tính, hạt nhân mờ nhạt. Hình ảnh nhân chia dễ thấy,

55

phần nghiên cứu

trung bình 1 nhân chia/ 1 vi trường lớn, có vi trường thậm chí 2-3 nhân chia. Tế bào u sắp xếp thành đám không rõ cấu trúc, có chỗ tập trung quanh mạch. Nhiều nơi tế bào u có dạng biểu mô, xếp trên màng xơ mạch thành bè hoặc dạng tuyến. Không thấy chảy máu hoại tử, không thấy canxi hóa.

Hóa mô miễn dịch (HMMD): Dấu ấn biểu mô: EMA (+), CKAE1/3 (+)Dấu ấn cơ trơn: SMA (+)Dấu ấn khác: LCA (-), Desmin (-), Myogenin (-),

HMB45 (-), Ki67 (+) 20%.

Chẩn đoán giải phẫu bệnh: Carcinoma tuyến phụ thuộc da, mô học và hóa mô miễn dịch phù hợp: Myoepithelial carcinoma

Hội chẩn Gs. Fletcher (Prof. Christopher D.M. Fletcher - Harvard medical school, USA): Hình ảnh carcinoma tuyến phụ thuộc da, typ cơ biểu mô. Hóa mô miễn dịch dương tính với: CAM5.2; EMA, S100, SOX10; HMMD âm tính với: CK20, NFP, p63, Synaptophysin, EBER.

Chẩn đoán xác định: Ung thư cơ biểu mô (Myoepithelial carcinoma).

Một số hình ảnh mô học và hóa mô miễn dịch:

Hình 1. Myoepithelial carcinoma. A, B: Nhuộm HE, u mô mềm dưới da; C: EMA (+) mạnh; D: CKAE1/3 (+) mạnh; E: SMA (+); F: Ki 67 (+) 20%.

tạp chí nhi khoa 2018, 11, 5

56

Kết quả theo dõi sau mổ: - Sau mổ 2 tháng: không thấy tái phát u (Hình 2)

Hình 2. Sẹo mổ sau 2 tháng phẫu thuật cắt u. Sẹo liền tốt, siêu âm không thấy u.

- Kiểm tra lại 26/7/2018 (8 tháng sau mổ): Sẹo mổ tốt. Siêu âm không thấy u.

3. BÀN LUậN

Ung thư cơ biểu mô hiếm gặp, chủ yếu gặp ở người lớn, lứa tuổi 10 - 63 tuổi, tuổi trung bình 22,5 tuổi [3], [5]. Trong nghiên cứu của Gleason và cộng sự [1] với 29 trường hợp ung thư biểu mô cơ ở trẻ em, thấy có 15 trẻ gái và 14 trẻ trai, tuổi từ sau sinh đến 17 tuổi, trong đó tuổi trung bình là 9 tuổi. Trong nghiên cứu này, bệnh nhân là trẻ trai, tại thời điểm được chẩn đoán trẻ 10 tuổi, tuy nhiên phát bệnh trước đó 1 năm, tương ứng thời điểm xuất hiện bệnh là 9 tuổi, rất phù hợp với nghiên cứu của tác giả. Trong nghiên cứu của Tao Xu từ năm 1991 đến năm 2005 [4], hồi cứu được 23 bệnh nhân, trong đó nam chiếm 56,5%, độ tuổi từ 15 -77 tuổi. Gleason với 29 trường hợp cũng là nghiên cứu tổng hợp từ nhiều ca bệnh, nhiều trung tâm khác nhau, điều này nói lên mức độ ít gặp của bệnh.

Về vị trí u, ung thư có biểu mô được cho là có thể gặp ở nhiều cơ quan. ở người lớn u hay gặp nhất là tuyến nước bọt, tiếp theo là các cơ quan khác bao gồm chi, thân mình, đầu cổ, trung thất, sau phúc mạc, tim, tuyến vú và cơ quan khác [1], [3], [4]. ở trẻ em, theo nghiên cứu của Gleason lại có một số khác biệt, tỷ lệ u gặp ở các chi lại cao hơn so với các vị trí khác, chiếm gần 50% ca bệnh

(14/29 trường hợp), tiếp theo là vị trí thân mình (6/29), các màng (5/29) [1]. Kết quả này cũng có điểm tương đồng với vị trí u tại bàn tay của bệnh nhận trong nghiên cứu của chúng tôi.

Kích thước u trong trường hợp nghiên cứu này cũng là điểm thuận lợi cho điều trị, u nhỏ 1,5cm, có vỏ, diện phẫu thuật hết u hướng tới một chiến lược điều trị không phức tạp, đó là điều trị ngoại khoa, theo dõi kiềm tra định kỳ, không cần hóa trị và xạ trị. Hiện tại bệnh nhân đã theo dõi được 8 tháng, sau mổ không thấy u tái phát, cũng không có biểu hiện di căn. Kết quả này cũng phù hợp với Hornick [2], u có kích thước từ 0,5-2,5 cm, kích thước trung bình 1,1 cm. Tuy nhiên ung thư cơ biểu mô của tuyến nước bọt trong nghiên cứu của Shubhada [3], kích thước u lớn hơn, khoảng từ 1-20 cm, trung bình 4 cm. Bên cạnh đó, theo dõi tiến triển u trung bình 40 tháng (6 tháng - 9 năm) với 8 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu, Hornick nhận thấy u tái phát tại chỗ 3/8 trường hợp (38%), di căn hạch 1 trường hợp (13%). Mặc dù bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi hiện không thấy tái phát u là kết quả khả quan, tuy nhiên vẫn cần tiếp tục theo dõi để đánh giá tiến triển u trong thời gian dài hơn.

Về đặc điểm mô học, u tại các tuyến và tuyến nước bọt có đặc điểm hơi khác so với ung thư cơ biểu mô tại da và mô mềm. Tế bào u nhìn chung khá thay đổi, có thể bao gồm một số hình thái khác nhau trong một trường hợp, tế bào u có thể hình tròn, ovan, hoặc dạng biểu mô, bào tương thường rất hẹp, nhân kiềm tính, nhân chia dễ thấy (trung bình 8 nhân chia/ 10 vi trường) [1], [3], [5]. Một số trường hợp u gồm các đám tế bào sáng, thậm chí tế bào u có kích thước khá lớn, bào tương hồng ưa axit, nhiều tế bào mang hình dáng tương bào hoặc tế bào dạng rhabdoid. Sắp xếp của tế bào u cũng thay đổi tùy trường hợp, thành đám tập trung, hoặc ổ, bè, hoặc tuyến. Mô nền u chứa nhiều xơ collagen, hoặc hyalin, hoặc hơi nhầy [1], [5]. Trong nghiên cứu này, tế bào u có biểu hiện hai dạng chính: (1) Thành đám, ổ gồm các tế bào hình tròn, hình ovan, bào tương

57

phần nghiên cứu

hẹp, nhân kiềm tính, hạt nhân mờ nhạt, tỷ lệ nhân chia cao (>10 nhân chia/10 vi trường lớn); (2) Thành cấu trúc dạng tuyến gồm các bè, dải tế bào dạng biểu mô, có chỗ tế bào u sắp xếp gợi hình ảnh tuyến (Hình 1). Mô nền u có một số dải xơ - collagen và xơ mạch. Không thấy hình ảnh mô nền dạng nhầy. Không thấy hoại tử u.

Hóa mô miễn dịch: Ca bệnh được báo cáo biểu hiện rõ đặc điểm hóa mô miễn dịch dương tính với thành phần biểu mô với CKAE1/3 (+), EMA (+) và thành phần cơ trơn với SMA (+) (hình 1). Đặc biệt tỷ lệ nhân lên của tế bào khá cao biểu hiện với Ki 67 (+) 20%. Kết quả nhuộm HMMD của Fletcher (kết quả hội chẩn) và nhiều nghiên cứu khác cũng thể hiện đặc điểm hóa mô với các thành phần chính là biểu mô và cơ trơn: CAM5.2; EMA, S100, SOX10 hay GFAP, calponin, p63. Số ít trường hợp mất biểu hiện INI1. Tuy nhiên tỷ lệ dương tính thay đổi tùy từng ca bệnh [1], [3], [1], [4].

Biến đổi gen thể hiện có sự khác nhau giữa các trường hợp ung thư cơ biểu mô có đặc điểm loại tế bào khác nhau. Có tới 45% các trường hợp ung thư cơ biểu mô của da và mô mềm có tái tổ hợp lại gen EWRS1, trong khi đó ở những trường hợp không có biến đổi EWRS1 thì 3/5 trường hợp lại có mất đoạn gen SMARCB1 [1]. Mặt khác tổ hợp gen EWRS1-POU5F1 lại thường thấy ở các trường hợp mà tế bào u có dạng biểu mô tập trung thành ổ và bào tương sáng. Tổ hợp gen EWRS1-PBX1 lại tương ứng với tế bào u hình thoi và mô đệm xơ cứng. Sự sắp xếp lại của PLAG1 chiếm 37% -72% gợi ý có sự liên quan với u cơ biểu mô tuyến nước bọt thể đa hình. Đối với ca bệnh nghiên cứu, chúng tôi chưa thực hiện được phân tích gen do đó chưa đánh giá được biến đổi gen trên ca bệnh cụ thể này.

4. KẾT LUậN

- Ung thư cơ biểu mô thực sự có thể gặp ở trẻ em Việt Nam với đặc điểm mô bệnh học và hóa mô miễn dịch biểu hiện hai thành phần cơ bản là phần cơ và biểu mô.

- Phát hiện kịp thời khi u chưa lớn, phẫu thuật cắt bỏ u triệt để là giải pháp có thể cứu sống người bệnh, tuy nhiên cần theo dõi định kỳ phát hiện tái phát u tại chỗ hoặc di căn.

TÀI LIệU THAM KHẢO

1. Gleason BC, Fletcher CD. Myoepithelial carcinoma of soft tisue in children: an aggressive neoplasm and analyzed in a series of 29 cases. Am J Surg Pathol (2007) Dec; 31 (12): 1813-24.

2. Hornick JL, Fletcher CD. Cutaneous myoepithelioma: a clinicopatologic and immunohistochemical study of 14 cases. Hum Pathol. 2004 Jan; 35(1):14-24.

3. shubhada V. Kane, et al. Myoepithelial carcinoma of the Salivary Gland: A Clinicalpathologic Study of 51 cases in a Tertiary Cancer Center. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2010;136(7): 702-712.

4. Tao Xu, et al. Myoepithelial carcinoma of the Head and Neck: A report of 23 cases and literature review. Camcer treatment comunication (2014), 2, 24-29.

5. Vickie Y. Jo, Christopher D. M. Fletcher. Myoepithelial Neoplasm of soft tisue: An update review of the clinical pathologic, immunophenotypic, and Genetic features. Head and neck pathol (2015) 9: 32-38.