GIẢ UNG THƯ PHỔI TƯƠNG QUAN GIỮA HÌNH ẢNH CT VÀ GIẢI PHẪU BỆNH

Phạm Thị Tường Minh

Khoa CĐHA – Bệnh viện Chợ Rẫy

Các bệnh phổi có thể tạm chia thành 3 nhóm:

Hình ảnh kính mờNốt và khối đặcĐông đặc phổi

I. HÌNH ẢNH KÍNH MỜ

Ground-glass opacification (GGO) Vùng mờ mơ hồ, có phế quản và mạch máu bên

dưới.

Nguyên nhân không do u: Phế nang bị lấp đầy một phần. Viêm làm dày mô kẽ Phù Xơ hóa Xẹp một phần phế nang Xuất huyết khu trú

Nguyên nhân do u: chủ yếu do tế bào u bao phủ thành phế nang hoặc xuất huyết trong u.

Hình ảnh kính mờ bao gồm: Hình ảnh kính mờ đơn thuần Hình ảnh kính mờ dạng halo (halo sign)/

hỗn hợpTùy vào sự hiện diện của thành phần mô

đặc.

I.1. Hình ảnh kính mờ đơn thuần

Adenocarcinoma in situ

(không tiết nhầy)

Chẩn đoán phân biệt: Tăng sản tuyến không điển hình Xơ hóa khu trú Xuất huyết phổi Viêm cấp

I.1.1. Tăng sản tuyến không điển hình Atypical adenomatous hyperplasia (AAH) Tổn thương khu trú ở ngoại vi, do sự tăng sinh

các tế bào biểu mô hình trụ hay hình lập phương không điển hình, dọc theo phế nang hay tiểu phế quản hô hấp.

Được cho là dấu hiệu báo trước của adenocarcinoma.

Hình ảnh kính mờ dạng nốt đơn thuần, hình tròn hay bầu dục, không co kéo màng phổi hay mạch máu.

Đường kính < 5mm, mặc dù có thể lớn 10-17mm.

Không thể phân biệt được với adenocarcinoma không tiết nhầy in situ.

I.1.2. Xơ hóa khu trú

Focal fibrosis Là bệnh lý không u, lành tính. Duy trì hình dạng trong thời gian dài. Hình ảnh kính mờ với bờ tròn, đa cung, tua gai

hoặc không rõ Dày vách mô kẽ khu trú với tăng sinh nguyên

bào sợi, đại thực bào lấp đầy các phế nang.

I.2. Hình ảnh kính mờ dạng halo (halo sign)/ hỗn hợp

Hình ảnh kính mờ bao quanh chu vi của một nốt hay một khối

Trong các tổn thương không u, hình ảnh này gặp chủ yếu trong các trường hợp có nốt xuất huyết, như bệnh nấm aspergillus xâm lấn hay u hạt Wegener.

Rất khó phân biệt với adenocarcinoma xâm lấn tối thiểu.

Aspergillosis xâm lấn

Tiền căn: leukemia, hóa trị

Adenocarcinoma xâm lấn

II. NỐT HAY KHỐI ĐẶC

Các bệnh phổi chủ yếu có hình ảnh nốt hay khối đặc giả ung thư phổi: U (hamartoma, pneumocytoma, u

nguyên bào sợi cơ do viêm, lymphoma). Không u (hạch trong phổi, tumorlet,

tuberculoma, histoplasmoma, xẹp phổi tròn, amyloidosis, viêm phổi tổ chức hóa khu trú, áp-xe phổi).

II.1. Hamartoma

U lành tính được tạo thành từ trung mô như sụn, mỡ, mô liên kết, cơ trơn và vôi.

6-8% u phổi đơn độc, 77% tất cả u phổi lành tính.

CT điển hình: nốt /khối giới hạn rõ, trơn láng, tròn hoặc phân múi.

60% phát hiện mỡ trên CT, 25% có vôi hóa dạng bắp nổ (popcorn) hay vôi hóa trung tâm.

Hamartoma có ít mỡ và không đóng vôi khó chẩn đoán phân biệt với ung thư phổi nguyên phát có bờ tròn hay phân múi trên CT.

II.2. Pneumocytoma (Sclerosing hemangioma):

U phổi lành tính hiếm gặp, chủ yếu tìm thấy ở phụ nữ trung niên. Tỉ lệ nữ/nam là 4-5/1.

Sự tăng sinh pneumocyte type 2, gồm 4 thành phần chính: đặc, nhú, xơ cứng, u máu.

CT Đa số trường hợp: nốt /khối tròn /bầu dục, bờ

trơn láng, tăng quang mạnh, đồng nhất Thỉnh thoảng có vùng giảm đậm độ, đóng vôi Hiếm: hình liềm khí.

Khó chẩn đoán phân biệt với ung thư phổi bờ tròn hay bầu dục.

Mô học: thỉnh thoảng vẫn nhầm với adenocarcinoma, đặc biệt khi mẫu thử chỉ có thành phần nhú.

II.3. U nguyên bào sợi cơ do viêm Inflammatory myofiboblastic tumor (IMT) Do thành phần tế bào thay đổi, IMT được mô tả

bằng nhiều thuật ngữ khác nhau: viêm giả u (inflammatory pseudotumor), fibrous histiocytoma, xanthogranuloma, plasma cell granuloma.

Thường được tìm thấy ở phổi, thỉnh thoảng có trong khí quản hay phế quản, và có thể xuất hiện ở tất cả các cơ quan khác.

Mặc dù xuất hiện ở tất cả các tuổi, nó thường được tìm thấy ở trẻ em và người lớn < 40 tuổi.

Hầu hết bệnh nhân không có triệu chứng, thỉnh thoảng có bệnh nhân ho, khạc máu và có tiền căn nhiễm trùng trước đó.

Hầu hết bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị bằng phẫu thuật. Tiên lượng rất tốt. Tỉ lệ sống trên 5 năm là 91%, mặc dù tái phát được ghi nhận.

CT: Nốt /khối đơn độc ở ngoại vi, bờ tròn

hay phân múi, giới hạn rõ. Thỉnh thoảng: đông đặc, nốt bờ

không rõ /tua gai giả ung thư phổi. Cấu trúc bên trong: đồng nhất hoặc

không đồng nhất với xuất huyết, hoại tử, vôi bắt thuốc cản quang nhiều mức độ khác nhau.

Hình ảnh CT khác nhau gây khó khăn trong việc chẩn đoán.

II.4. Lymphoma

Lymphoma nguyên phát ở phổi rất hiếm. Lymphoma thứ phát thường gặp hơn. CT rất thay đổi trong cả trường hợp

nguyên phát lẫn thứ phát: một /nhiều nốt /khối, đông đặc, GGO, air bronchogram, tạo hang, dày xung quanh mạch máu-phế quản.

Thỉnh thoảng có hình một nốt /khối tương tự ung thư phổi nguyên phát hay di căn.

II.5. Hạch trong phổi Thường được tìm thấy ở rốn phổi, nhưng cũng có thể

có trong nhu mô phổi, thường nhất ở vùng dưới màng phổi của thùy dưới.

Người hút thuốc. CT: tần suất phát hiện hạch trong phổi thường gặp

hơn. Nốt đơn độc, đường kính nhỏ hơn 10mm. 10% có từ 2

tổn thương trở lên. Nốt hình bầu dục, giới hạn rõ; thỉnh thoảng có dạng

tua gai, co kéo màng phổi, bờ không rõ, hội tụ mạch máu, giả ung thư phổi.

GPB: hạch bình thường có vỏ bao và nang bạch huyết. Không thay đổi kích thước trong nhiều năm, vài

trường hợp lớn nhanh và khó chẩn đoán phân biệt với ung thư.

II.6. Pulmonary tumorlets Những nốt nhỏ tăng sinh từ các tế bào nội

tiết-thần kinh của đường dẫn khí (Kulchitsky cells).

Được nhìn thấy trên kính hiển vi điện tử, đường kính từ vài micromet tới 5-8mm.

Bản chất tổn thương không phải u, lành tính. Những nốt lớn hơn kích thước này được xem

là khả năng chuyển hóa ung thư. Kích thước nhỏ thường không thấy được

trên CT tình cờ khi làm giải phẫu bệnh. Nếu thấy được trên CT: nốt nhỏ, giới hạn rõ,

khó chẩn đoán phân biệt với ung thư, đặc biệt là di căn.

II.7.1. U lao (tuberculoma)

Bệnh lao phổi xuất hiện như nốt phổi đơn độc, không triệu chứng gọi là u lao.

Tổn thương hình tròn hay bầu dục, giới hạn rõ trong phần nhu mô phổi bị lao.Thỉnh thoảng có vôi hoặc tạo hang trong nốt hoặc nốt vệ tinh giúp chẩn đoán.

GPB: trung tâm là hoại tử bã đậu, ngoại biên là tế bào viêm, collagen, u hạt dạng biểu mô.

Thường nhất: nốt tròn, bờ rõ. Thỉnh thoảng: bờ tua gai, đặc biệt khi nhu mô phổi

nền có khí thủng hay xơ hóa. Nhiều kiểu bắt thuốc cản quang khác nhau, tùy vào

quá trình viêm: hầu hết có vùng trung tâm đậm độ thấp, được bao quanh bởi vòng tăng quang tương ứng với hoại tử trung tâm và mô hạt viêm ngoại biên. PB: ung thư phổi có hoại tử trung tâm.

II.7.2. Histoplasmoma Bệnh nấm histoplasma xuất hiện như u ở những

người có sức đề kháng tốt. Là thể mạn tính của nhiễm nấm Histoplasma

capsulatum ở phổi, có hoặc không kèm theo tiền căn nhiễm bệnh.

Thường dạng nốt giới hạn rõ, bờ tròn. Có thể đóng vôi trung tâm hay lan tỏa, hoặc có nốt vệ tinh nhỏ đi kèm tương tự u lao.

Sự hiện diện của đóng vôi trung tâm hay lan tỏa ở nốt đường kính </= 3cm gần như chẩn đoán u hạt (granuloma)

Ở những vùng dịch tể cúa nấm, histoplasmoma là nguyên nhân thường gặp nhất. Nhưng nếu không có đóng vôi, cần chẩn đoán phân biệt với các với các nguyên nhân khác của nốt phổi, bao gồm cả ung thư phổi nguyên phát. Đôi khi, histoplasmoma có bờ không đều, tua gai cho hình ảnh giả ung thư phổi.

II.8. Xẹp phổi tròn Tổn thương khu trú dựa vào màng phổi, do tổn thương cũ

của màng phổi và dưới màng phổi và xẹp nhu mô phổi kế cận.

Thường gặp nhất ở vùng dưới màng phổi ở lưng, thùy dưới, bệnh nhân có tiền căn phơi nhiễm với asbestos và bệnh nhân bị lao.

Bệnh học: Màng phổi xơ hóa đè lên nhu mô phổi bất thường, lõm vào nhu mô phổi xẹp.

CT: Khối tròn đáy phổi, kèm theo dày màng phổi và dấu

đuôi sao chổi – do mạch máu và phế quản hội tụ lãi và xoay quanh khối. Có thể có air bronchogram.

Thỉnh thoảng: khối có bờ nhọn hay không đều, khó phân biệt với u phổi ác tính.

Bắt thuốc rất đồng nhất. Có thể dùng Fluorine-18-FDG PET, vì phổi xẹp thường

không chuyển hóa.

II.9. Pulmonary Amyloidosis (Thoái hóa dạng bột ở phổi)

Tích lũy nhiều protein bất thường dạng sợi không hòa tan (amyloid) trong khoang ngoại bào. Amyloid thường thấy nhất ở phổi là amyloid dạng chuỗi sáng.

Nguyên phát hay thứ phát, biểu hiệu toàn thân hay chỉ biểu hiện ở phổi. Biểu hiện nguyên phát ở đường hô hấp dưới được chia làm 3 loại: khí

phế quản, nốt trong nhu mô, lan tỏa trong nhu mô (còn gọi là vách phế nang)

Amyloidosis dạng nốt trong nhu mô: một nốt hoặc nhiều nốt ở ngoại vị, kích thước thay đổi, bờ tròn, phân múi, răng cưa hoặc tua gai.

20% có tạo hang, 20-50% có đóng vôi. Lớn rất chậm trong nhiều năm. Bắt quang kém Không triệu chứng. Rất khó chẩn đoán phân biệt với ung thư phổi, đặc biệt trong trường

hợp nốt đơn độc, không vôi hóa, bờ không đều. MRI: tín hiệu thấp trên T2W với thời gian duỗi T2W ngắn do protein

amyloid.

II.10. Áp-xe phổi Thường kèm theo viêm phổi do vi trùng hoặc viêm phổi

hít Viêm phổi : vi trùng kị khí như Klebsiella pneumonia,

Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus… Viêm phổi hít: nghiện rượu, chậm phát triển tâm thần,

vệ sinh răng miệng kém, suy giảm miễn dịch. CT:

Một /nhiều nốt /khối, thường tạo hang. Đơn độc hoặc kèm theo đông đặc phổi. Hầu hết trường hợp: thành hang trơng láng, bề dày

< 15mm. Đôi khi thành không đều và dày hơn 15mm, cần

chẩn đoán phân biệt với ung thư phổi. Không đặc hiệu: đông đặc, nốt mờ

II.11. Viêm phổi tổ chức hóa khu trú (Focal organizing pneumonia)

Được quy cho bệnh viêm phổi không điều trị được hoặc phục hồi chậm, nhưng không có định nghĩa lâm sàng rõ ràng.

Mô học: mô hạt viêm dạng polyp trong phế nang và trong lòng phế quản xung quanh, kèm thâm nhiễm viêm mạn tính.

Hình ảnh CT rất thay đổi: Thông thường: đông đặc. Nốt hình bầu dục, bờ rõ, tổn thương vệ tinh. Nốt bờ tua gai. Air bronchogram. Halo sign Hình ảnh kính mờ hỗn hợp Co kéo màng phổi

Rất khó phân biệt với ung thư phổi, nhiều bệnh nhân được chẩn đoán sau phẫu thuật. Không chỉ FOB mà nhiều tổn thương viêm dạng nốt, bờ đôi khi không đều, tua gai ít.

CẢM ƠN