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Une histoire de céphalées
Cours de DES Juin 2014Vivien Guillotin
Antécédents• Mme B. 55 ans
• ATCD : -Leucémie lymphoïde chronique del 17p et p53 allogreffée en
2010 et 2011 compliquée de GVH digestive et cutané
-hépatite auto immune à anticorps anti LKM1
-BPCO post tabagique stade 2
-Diabète cortico-induit sous insuline-hystérectomie -Exérèse de nodule bénin du sein gauche en 2013
• Traitements:
• insuline Novorapid 7ui-17ui-21ui• Tacrolimus 1 mg 1-0-1• Cellcept 500mg 1-0-1• Délursan 250 mg 1-0-1• Bactrim forte 3/semaine• Zelitrex 500 1-0-1 • Aprovel 300mg 1-0-0• Lasilix 40 mg• Folinoral• Inexium 20mg 0-0-1• Corticoïdes 40 mg / jour
Histoire de la maladie:
Le 08 Janvier, 24h après un traitement Laser pour GVH chronique de la langue, apparition de violentes céphalées frontales à type de décharges électriques,Hyperthermie depuis 48h à 39°Consultation aux urgences pour céphalées persistantes, hyperthermie 39° et une hypoesthésie de la main gauche.Elle rapporte également depuis deux semaines une baisse de l’acuité visuelle de près et de loin pour laquelle elle n’a pas consulté.
Examen clinique
-faiblesse musculaire sans réel déficit moteur, ainsi qu’une hypoesthésie + photophobie , ROT +/+, pas de syndrome pyramidal-aucune lésion purpurique-crépitants base gauche avec toux depuis 1mois-baisse de l’acuité visuelle depuis 2 semaines
Le reste est normal hormis des signes d’imprégnation cortisonique(bosse de bison, faciès lunaire, répartition facio-tronculaire des graisses…)
Examens complémentaires aux urgences• Biologie: Hb= 11,1; VGM 118; GB 7 200; PNN 6 380; lymphocytes 250; TP 80%, TCA ratio 1,17.Sous pop lymphocytaires: 101 CD4; 50 CD8Gly 11 mmol/l; créatinine 227 et urée 11 mmol/l; iono NBilan hépatique NCRP 101,5 mg/lHypogamma IgG = 1,4 g/l
• Radiographie de thorax : pas de foyer infectieux
• PL: aspect eau de roche + culot hématiqueProtéines= 0,50 ; glucose 3,60 mmol/l; lactates 3,60 ( N: 1,2-1,9)Cellules 9/mm3
Hypothèses diagnostique ?
Complément de bilan ?
-> test à l’encre de chine dans le LCR : POSITIF
-> cultures positives à de nombreux éléments levuriformes encapsulés évocateurs de C.Néoformans
-> Ag Cryptocoque positive > 1/800
Cryptococcose neuro méningée
Extension:• Hémocultures fongiques : cultures positives à Cryptocoque Néoformans
• Examen ophtalmologique : -> KPS avec syndrome sec majeur (post GVH chronique)-> FO: œdème papillaire et multiples granulomes choroïdiens bilatéraux diffus en faveur de foyers infectieux à cryptocoque.
Cryptococcose systémique
Retinophoto oeil gauche :
-Papillite
-2 foyer choroïdien supero-temporal ( tache blanche au dessus de la veine temporale sup) ,
-hémorragie en flammèche temporale inferieure.
-2 Foyers choroïdiens supero-temporaux ( au niveau du vaisseau ( veine temporale supérieure) en haut a gauche, 2 taches blanches)
-1 foyer en nasal de la macula (un peu a droite de la macula)
-papillite (inflammation nerf optique)
Thérapeutique• Arrêt des traitements immunosuppresseurs: tacrolimus, MMF, décroissance corticoïdes
• AMBISOME 3 mg/kg/j + ANCOTIL 100mg/kg/j (50 mg/kg/12h) pendant 2 semaines en IV
• Relai par VFEND 400mg/j PO après les deux semaines
• Surveillance de la fonction hépatique et rénale
• Evolution rapidement favorable sur le plan clinque : apyrexie, disparition des céphalées mais persistance troubles visuels• PL de contrôle après une semaine de traitement:
CrAg 1/400 et lactates 3,1• Négativation des hémocultures fongiques après 2 semaines• Mais… dégradation de la fonction rénale : Créatinine 350 umol/l et
urée 15 mmol/l malgré doses adaptées -> dialyse• Pas de réactivation de l’hépatite auto immune -> arrêt tacrolimus-> décroissance corticoïdes-> arrêt Cellcept et surveillance bilan hépatique
Au final
• CRYPTOCOCCOSE SYSTEMIQUE secondaire à une immunodépression iatrogène profonde +++• Avec atteinte rétinienne
CRYPTOCOCCOSE NEURO MENINGEEPrésentation clinique, rappels…
Infection levure, encapsulée, opportuniste du SNC
Porte d’entrée pulmonaire ++
Présentation clinique: syndrome méningé +++, crise épilepsie, céphalées isolées, atteintes cutanées
EPIDEMIOLOGIE• Première cause de méningite en Afrique sub-saharienne: Malawi (27%), Zimbabwe (45%) et
Afrique du Sud (31%)….. Et deuxième cause de décés chez les VIH+ dans ces pays
FACTEURS DE RISQUE
• VIH +++ (CD4 < 100/mm3)
• Transplantation d’organe solide 2-8 %• Médicaments immuno-suppresseurs: corticoides, anti calcineurines,
cyclo, azathioprine…• Pathologies auto immunes• Hémopathies malignes• Déficits immunitaires primitifs• Hépatopathies (cirrhose ++)
VIH82%
Transplantations organes
5%
Traitements5% Hémopathies
5%
Hépatopathies2%
Facteurs de risque Cryptococcose
VIH Transplantations organes Traitements Déficits immunitaires innés
MYCOLOGIE
• Champignon levuriforme, encapsulé
• Deux espèces principales: -> C. neoformans -variété grubii (sérotype D: 82%)
-variété neoformans (sérotype A) -> C. gattii comprend sérotypes B et C (tropical ++ : Thaïlande, Australie…)
• Environnement: dans des niches -> sols, élevages d’oiseaux
Capsule• Facteur de virulence important +++
• Composée de polysaccharides (glucuronoxylomannan et galactoxylomannan) :
• Augmentation de la pression intracrânienne : obstruction mécanique plexus choroïdes, synthèse mannitol…
• Immunomodulatrice: diminution des cytokines pro inflammatoires LCR et des GB, diminution chimiotactisme, diminution de l’activation du complément…
MECANISME DE L’INFECTION à C.Néoformans
• Spores issus de la reproduction du C.Neoformans: transmission aérienne
• Inhalation -> alvéole pulmonaire (état latent) -> réactivation possible si immunodépression ( défense= macrophage, CD4, CD8, TNF, IL18…)
• puis dissémination sanguine: organes cibles multiples (peau, yeux, méninges, myocardes, voies urinaires,…)
FRANCHISSEMENT DE LA BHM
-trans-cellulaire-para-cellulaire
- cheval de Troyes
Voie Trans-cellulaire:
• Détournement par la levure du cytosquelette de la cellule• Internalisation dans la cellule endothéliale des capillaires • Sortie active de la cellule
MODELE DU CHEVAL DE TROYES
• Cryptococcus est un pathogène intracellulaire facultatif qui peut survivre dans les macrophages• Mécanisme de sortie actif du macrophage
Diagnostic = Ponction lombaire +++
• Pression d’ouverture du LCR• Biochimie: hyperprotéinorachie, normoglycémie, augmentation
lactates• Recherche d’ Ag cryptocoque (quantité d’Ag non corrélé à la survie
morbidité, ou vitesse de négativation, mais utile pour évaluer l’efficacité thérapeutique)• Coloration à l’encre de chine +++• Cultures fongiques et antifongigramme
Coloration à l’encre de chine
• Examen direct• Permet de mettre en évidence la capsule
Détection de l’Ag cryptocoque
• Méthode quantitative• Permet le suivi de l’efficacité thérapeutique• NON corrélé à la survie ou morbidité
Pression d’ouverture du LCR
• Facteur de risque de mortalité ? • Essais de traitement par ponctions évacuatrices, mannitol, diamox…
inefficace et effets indésirables (acidose ss Diamox..)
-> pas d’intérêt de mesurer car pas de PEC spécifique
Traitement: PHASE D’INDUCTION
Amphotericine B liposomale 3 mg/kg/jour + flucytosine 100 mg/kg/j en première intention
Ou Amphotéricine B et Fluconazole
Deux semaines
Suivie
EFFICACITE:-diminution puis négativation de l’Ag cryptocoque dans le LCR-négativation des hémocultures si + au diagnostic-régression de la symptomatologie clinique
TOLERANCE-surveillance de la fonction rénale et hépatique-réactions à l’injection (nausées, vomissements..)
Traitement: PHASE DE CONSOLIDATION
• Fluconazole 400 mg/j pendant 8 semaines (WHO)
Traitement: PHASE DE MAINTENANCE
Fluconazole 200mg/jour en prophylaxie secondaire
Durée non déterminée
Reconstitution immunitaire ?
En conclusion
• Penser à la cryptococcose si terrain favorisant +++ car présentation parfois frustre
• Même si anomalies mineurs dans le LCR (hyperlactatémie isolée)
• Test à l’encre de chine + Ag crytpo + culture avec antifongigramme