OVERSIKTSARTIKKEL

1138

Oversiktsartikkel

Undersøkelse og behandling av brudd og pseudartrose i skafoid 1138 – 42

Ole Reigstad

ole.reigstad@gmail.comRasmus Thorkildsen

Christian Grimsgaard

Seksjon for overekstremitets- og mikrokirurgiOrtopedisk avdelingOslo universitetssykehus, Rikshospitalet

Knut Melhuus

Oslo skadelegevaktOslo universitetssykehus

Magne Røkkum

Seksjon for overekstremitets- og mikrokirurgiOrtopedisk avdelingOslo universitetssykehus, Rikshospitalet

Engelsk oversettelse på www.tidsskriftet.no

HOVEDBUDSKAP

Skafoidfraktur bør mistenkes ved smerter

i håndroten etter fall

Røntgen av håndroten avslører de fleste

skafoidfrakturer, men ved tvil bør det utre-

des med CT, MR eller gjentatt røntgen

Nesten alle skafoidfrakturer tilheler etter

gipsbehandling i 12 uker, og pasienten gjen-

vinner full håndleddsfunksjon

Manglende kontakt med lege og ufullsten-

dig utredning er de vanligste årsakene til

ubehandlede brudd og utvikling av skafoid-

pseudartrose

BAKGRUNN Brudd i båtbeinet, os scaphoideum, rammer ca. 2 000 pasienter årlig i Norge. Utredning og diagnostikk kan være vanskelig, og frakturer blir oversett. Tradisjonelt har skafoidfrakturer blitt gipset, men siste tiår har skruefiksering av frakturer økt og gitt håp om høyere tilhelingsfrekvens og bedre funksjon. Noen skafoidfrakturer blir ikke diagnosti-sert i akuttfasen og noen gror ikke etter behandling. Pasientene kan da ende opp med en smertefull psuedartrose. Formålet med denne artikkelen er å gi en oversikt over utredning, behandling og resultater etter skafoidfraktur.

KUNNSKAPSGRUNNLAG Artikkelen er basert på søk på PubMed og forfatternes egne kli-niske erfaringer.

RESULTATER Primær diagnostisering av skafoidfraktur og etterfølgende behandling i gips gir meget godt klinisk resultat. Kirurgisk behandling bør begrenses til dislokerte frakturer, frakturer som del av større håndrotsskader og unntaksvis hos andre. Resultater på høyde med gipsbehandling oppnås av erfarne kirurger på dette feltet. Ubehandlet skafoidfraktur fører ofte til smertefull pseudartrose med påfølgende feilstilling i håndrotsknoklene og sekundær artrose. Denne utviklingen kan motvirkes ved at eldre frakturer opereres med beintransplantasjon, intern fiksasjon og gipsimmobilisering.

FORTOLKNING Norske rutiner ved behandling av skafoidfraktur/pseudartrose er i samsvar med internasjonalt dokumentert god behandling. Utredning av håndrotssmerter etter fall kan bedres ved å klinisk teste for skafoidfraktur og ved radiologisk utredning med fire hånd-rotsprojeksjoner. Ved klinisk mistanke, men manglende røntgenfunn bør det henvises til CT- eller MR-undersøkelse.

Os scaphoideum er en av åtte knokler i hånd-roten. Om lag halvparten av beinet er dekketav leddbrusk. Det artikulerer med radius,lunatum, capitatum, trapezoid og trapezium.Tidligere kadaverstudier viste retrogradhovedsirkulasjon i skafoid med inngang ibeinet rundt distale pol. Dette ble antatt å gien sårbar sirkulasjon av den proksimaledelen av knokkelen (1), lik caput femorishos voksne. I nyere kadaverstudier har manimidlertid påvist mindre sårbar sirkulasjonmed anastomoser til alle deler av skafoid(2). Dette forklarer den gode tilhelingsevnenved tidlig diagnostikk og behandling. Medunntak av frakturer helt distalt gjennom ska-foids tuberkel (som nesten uten unntak grormed gips i seks uker) er alle brudd intraarti-kulære. Kombinasjonen av liten kontaktflatemellom bruddfragmentene og store bevegel-ser rundt skafoid ved bøy og strekk i hånd-leddet gir høy risiko for manglende tilhelingom bruddet ikke stabiliseres med gips ellerintern fiksasjon (3).

Skafoidfraktur rammer menn ca. fire gan-ger hyppigere enn kvinner, med en topp ialderen 20 – 40 år. Anslått årlig norsk insi-dens er 1 800 – 2 200 (4, 5), hvorav ca. 5 %er nyoppdagede pseudartroser (6). Nestenalle norske sykehus og skadestuer behandleti 2006 akutte frakturer med gipsimmobilise-ring i 8 – 12 uker. De fleste skafoidpseud-artroser ble henvist til håndkirurger og ope-

rert med beintransplantasjon og intern fik-sasjon fulgt av gipsimmobilisering (7).Formålet med denne gjennomgangen er å gien oversikt over utredning, behandling ogresultater etter skafoidfraktur.

KunnskapsgrunnlagVi har gjennomført følgende litteratursøk påPubMed med gitte eksklusjonskriterier:• «scaphoid» og «fracture» (filter: rando-

mized controlled trial): 36 treff, 14 ettereksklusjon.

• «scaphoid» og «fracture» og «treatment»(filter: english, human og abstrakt tilgjen-gelig, siste 40 år, søkeord i tittel ellerabstrakt): 281 treff, 111 etter eksklusjon.50 av de 111 var oversiktsartikler.

• «scaphoid» og «nonunion» eller «non-union» (filter: english, human og siste 40år, søkeord i tittel eller abstrakt): 159 treff,59 etter eksklusjon. 12 av de 59 var over-siktsartikler, to var randomiserte studier.

Vi ekskluderte artikler der skafoid ikke vartema og kadaverstudier av anatomi, biomeka-nikk eller operasjonsteknikker. Publikasjonerder skafoidfraktur var omtalt som en del avstørre håndskader (radiusfraktur/håndrots-fraktur/ligamentskade) ble ekskludert. Epi-demiologiske studier, artikler om følgetil-stander, enkeltkasuistikker, ekspertmeningereller rapporter ble også ekskludert. Etter å ha

Tidsskr Nor Legeforen nr. 12 – 13, 2015; 135: 1138 – 42

OVERSIKTSARTIKKEL

r. a) Palpasjon av skafoid i «snusdåsen» med ulnardeviert håndledd, b) kompresjon av skafoid tuberkel, c) stuking

Figur 2 Standard røntgenprojeksjoner ved mistanke om skafoidfraktur, pil der frakturen er synlig. a) Front-projeksjon, b) sideprojeksjon (vanskelig å identifisere fraktur), c) skrå/oblique projeksjon, d) supinert projeksjon

ekskludert duplikater satt vi igjen med 160artikler. Vi leste igjennom sammendragenefra alle disse artiklene. Forfatterne har omfat-tende erfaring med behandling av håndrots-skader og brudd i os scaphoideum. Denneoversikten er basert på de prospektive studi-ene samt det vi oppfatter som de mest rele-vante og representative oversiktsartiklene/metaanalysene og retrospektive studiene, tilsammen 37 artikler, i tillegg til egen erfaringmed problemstillingen.

ResultaterStudienes kvalitetTil tross for mange publikasjoner som om-handler skafoidproblemstillinger, er det fårandomiserte studier, og ingen er gjennom-ført med blinding av pasient eller oppføl-gende helsepersonell. De fleste studiene erretrospektive eller kasusserier av lav kvali-tet. Metodeproblemene omfatter varierendegrad av preoperativ vurdering, manglendesammenlikning og ingen randomisering avbehandlingene, forskjellig radiologisk utred-ning og oppfølging, varierende oppfølgings-tid og ulike preoperative- og oppfølgings-parametere. Det er vanskelig å lage godeoversiktsartikler og metaanalyser, og detforeligger ingen Cochrane-anbefalinger.

Utredning av skafoidfrakturPasienter med smerter i håndroten etter fallbør undersøkes klinisk med tanke på skafoid-fraktur. Den kliniske undersøkelsen skalomfatte palpasjon i «den anatomiske snus-dåsen» med håndleddet ulnardeviert, der helemidtre del av skafoid kan palperes mellomextensor pollicis longus og abductor pollicislongus/extensor pollicis brevis. Dessuten pal-peres den volare skafoidtuberkelen, og tom-melen stukes i skafoids lengderetning (fig 1).

Figur 1 Klinisk undersøkelse av mistenkt skafoidfraktuav skafoid i tommelens lengderetning

Tidsskr Nor Legeforen nr. 12 – 13, 2015; 135 1139

OVERSIKTSARTIKKEL

Testene har høy sensitivitet (100 % når alletre testene er positive (8)) og dermed høynegativ prediktiv verdi. Den positive predik-tive verdien er lavere (58 %). Positiv test måderfor føre til videre utredning (8, 9).

De fire radiologiske standardprojeksjo-nene (fig 2) avslører de fleste frakturer, mennoen brudd er ikke synlige på initiale bilder.Pasienter med positive kliniske funn ognegative funn på røntgenbilder må derforfølges videre. De kan enten avklares umid-delbart med MR/CT eller gipses og kontrol-leres klinisk og røntgenologisk etter to uker.Ved fortsatt klinisk mistanke og negativtrøntgenbilde tas CT eller MR slik at frakturkan bekreftes eller avkreftes (fig 3). MR ogCT har begge 100 % sensitivitet. CT vilbedre avsløre dislokasjon og tegn på eldrefraktur eller pseudartrose (10). Om man harmulighet, bør man avklare problemstillin-gen umiddelbart med supplerende bildedia-gnostikk, slik at pasienten slipper unødven-dig gipsimmobilisering. Se flytskjema forutredning av mistenkt skafoidfraktur (fig 4).

Behandling av fersk skafoidfrakturDe fleste retrospektive oppfølgingsstudieneviser høy tilhelingsfrekvens (89 – 100 %) og

god håndleddsfunksjon både etter gipsim-mobilisering og etter operasjon (4, 11, 12).Gipsbehandling må starte tidlig. En for-sinkelse på fire uker gir dramatisk økning ifrekvensen av pseudartrose og forsinket til-heling (> 80 %) (13).

Forskjellige typer gips (med eller utentommel immobilisert, lett flektert ellerekstendert håndledd, under eller overalbuen) er sammenliknet i tre randomisertekontrollerte studier (14 – 16) uten forskjell itilhelingsfrekvens (89 – 96 %) eller hånd-leddsfunksjon. I seks randomiserte kontrol-lerte studier uten blinding ble 8 – 12 ukersgipsimmobilisering sammenliknet medskruefiksering (17 – 22). Bruddet ble vurdertsom tilhelet om beintrabekler krysset frak-turspalten på de fire nevnte projeksjonene.Ved tvil ble tilhelingen avklart med CT.Operasjon ga noe bedre håndleddsfunksjonetter tre måneder, men ikke etter 6 – 12 må-neder. Begge grupper oppnådde utmerkethåndleddsfunksjon, men de opererte fikkimidlertid mer artrose i trapezium-skafoid-leddet der skruen ble introdusert. Med unn-tak av i én studie, som også inkluderte dislo-kerte og komminute brudd (23), ble det ikkefunnet signifikante forskjeller i tilhelingsfre-

kvens (87 – 100 %). Det er laget flere meta-analyser og oversiktsartikler av litteraturen,inkludert de få prospektive studiene som fin-nes. I tre metastudier ble det ikke funnet for-skjell i tilhelingsfrekvens. I én studie fantman en liten økt relativ risiko for pseud-artrose ved gipsimmobilisering, men ikkenår det var tatt hensyn til frafall av pasienterved oppfølging. Komplikasjonsfrekvensener signifikant høyere ved kirurgi, men defleste komplikasjoner er milde og forbi-gående (24 – 27). Det er konsensus om at dis-lokerte frakturer og frakturer som ledd ihåndrotsfrakturdislokasjoner bør opereresmed intern fiksasjon (28, 29). Hvis man serdislokasjon på røntgen, bør frakturen utre-des med CT og vurderes for operasjon. Gipsi slike tilfeller gir ikke nok stabilitet for til-heling. Det sikreste er å gipsbehandle alle i12 uker før man kontrollerer med røntgen.

Behandling av skafoidpseudartroseEn skafoidfraktur som ikke viser tegn til til-heling etter 3 – 4 måneder med gips, vil ikkegro med ytterligere konservativ behandlingog bør henvises til kirurgi (13). En gjennom-gang av 270 skafoidpseudartroser viste atnesten halvparten av pasientene ikke opp-

Figur 3 Akutt skafoidfraktur, ikke synlig på stan-dard røntgenbilder. a) Frontal projeksjon, oversikts-bilde (vanskelig å se frakturlinjer i skafoid), b) CT viser frakturlinje, markert med pil

Figur 4 Forslag til utredning av mistenkt skafoidfraktur

1 Klinisk test består av palpasjon av den anatomiske snusdåsen, palpasjon av skafoidtuberkel og tommelstukning

i lengderetning

2 Umiddelbar CT/MR er å foretrekke fremfor gipsing hvis praktisk mulig

Negative tester

Ingen fraktur

Positiv(e) test(er)

Ingen fraktur2

Positiv(e) test(er)

Negative funn ved

tester og røntgen

Fraktur

Fraktur

Fraktur

Klinisk test1

Røntgen av håndrot

(4 projeksjoner)

Fall på hånd

Ingen behandling

Behandling

CT eller MR av

håndrot

Behandling

Ingen behandling

Gips, klinisk og

radiologisk kontroll

10–14 dager

1140 Tidsskr Nor Legeforen nr. 12 – 13, 2015; 135

OVERSIKTSARTIKKEL

Figur 5 Behandling av skafoidpseudartrose. a) 18 måneder gammel skafoid pseudartrose (hvit pil) hos ung mann, b) Operert med beintransplantasjon fra crista og 1,6 mm glatte metallpinner. Postopera-tivt bilde med gips, pil på beingraft, c) Avsluttende kontroll etter 14 måneder. Normal håndleddsfunk-sjon, ingen sekundær håndleddsartrose, beingraft inkorperert i skafoid

søkte lege da de skadet seg. Kun 53 av de270 ble diagnostisert med skafoidfrakturakutt, mens 93 frakturer ble oversett avlegen. I 60 av disse tilfellene var det tattrøntgenbilder. Kun 30 skafoidfrakturer blegipsimmobilisert og fikk gjennomført be-handlingen etter planen, men sju av dissefrakturene var dislokerte og skulle vært ope-rert primært (3). 47 av de 270 pasientenefikk unødvendig gipsbehandling i 2 – 4 må-neder etter at de ble diagnostisert med mani-fest pseudartrose.

Pseudartrose med inkongruens og feil-stilling gir artroseutvikling, som starterradialt og brer seg ulnart og midtkarpalt.Artrose ses hos de fleste pasientene i løpetav 5 – 10 år (30 – 32). Ved avansert artrosemed betydelige smerter og bevegelsesinn-skrenkning har det ingen hensikt å opererepseudartrosen. Avhengig av smerter, artro-seutbredelse og funksjonsbehov bør dissepasientene tilbys håndleddsprotese, alterna-tivt delvis/total avstivning av håndleddet(33 – 35).

Det er konsensus om at skafoidpseudart-roser i midtre og distale del uten artrosefor-andringer bør opereres med avaskulær bein-transplantasjon fra crista iliaca eller distaleradius, intern fiksasjon med metallpinnereller skruer (fig 5). Det sikreste er å ha gipsi 12 uker postoperativt. 85 – 95 % tilheler,pasientene angir lite smerter og oppnår ut-merket håndleddsfunksjon, men ledsagendeartrose gir reduksjon i funksjon (36 – 38).Lavere tilhelingsfrekvens er beskrevet vedforeldede metoder, der det kun transplante-res bein uten samtidig intern fiksasjon (39).Det er gjennomført to prospektive randomi-serte studier av skafoidpseudartroser derstilket vaskularisert radiusbeintransplantatble sammenliknet med avaskulært crista-transplantat og avaskulært radiustransplan-tat. Pasientene i den første studien ble gipseti fire uker, og tilhelingsfrekvensen for avas-kulært beintransplantat (73 %) var lavereenn for vaskulært beintransplantat (89 %),men også lavere enn i de fleste retrospektivestudiene der pasientene gipses i 8 – 12 uker.Studien har ikke ført til endring i valg avbeintransplantat ved pseudartrosebehand-ling (40). I den andre studien var tilhelings-frekvensen lik, og gevinsten av vaskulærtbeintransplantat var for liten og kunne ikkelegitimere den mer omfattende og tekniskkrevende prosedyren (41).

Det er uenighet om behandlingen av demest proksimale skafoidpseudartrosene.Redusert blodsirkulasjon, liten kontaktflatemellom fragmentene, små fragmenter somgir lite tak for fiksasjon, og store krefter somvirker over pseudartrosespalten, kan redu-sere tilhelingen. Standard pseudartroseope-rasjon som beskrevet ovenfor benyttes avmange, mens noen foretrekker teknisk kre-

Tidsskr Nor Legeforen nr. 12 – 13, 2015; 135

vende vaskulære beintransplantat fra distaleradius. Resultatene er varierende, og det erikke holdepunkter for at en metode er bedreenn andre. Uenighet om definisjonen avavaskularitet i skafoid (sklerotisk proksimaltfragment på røntgen, avaskulært fragmentsett på MR med kontrast, kirurgens intraope-rative vurdering av vaskularitet i fragmentet)gjør det vanskelig å sammenlikne pasient-seriene og resultatene (37, 42 – 44). De mestproksimale skafoidpseudartrosene omfatteren svært liten del av pasientene. Det er vårmening at disse bør henvises til håndkirur-giske spesialavdelinger.

DiskusjonUtredning og behandling av skafoidfraktur iNorge slik det ble rapportert i 2006 (7) er itråd med internasjonalt dokumentert godbehandling. Raskere rehabilitering og mu-lighet for tidligere håndleddsaktivitet ergevinsten ved skafoidkirurgi utført i akutt-fasen. Dette må veies mot komplikasjons-risiko. Pasientene i de publiserte studiene eroperert av dedikerte håndkirurger med langerfaring, slik at resultater og komplikasjons-frekvens må antas å representere det allerbeste som kan oppnås.

Den norske tilnærmingen med gipsim-mobilisering fra underarm til tommelens in-terfalangealledd som første valg og tilbudom kirurgi til pasienter som har behov fortidlig mobilisering og som aksepterer denoperative komplikasjonsrisikoen, er fornuf-tig i påvente av at større og bedre studier kandifferensiere behandlingen. Ved kirurgi skalfrakturen fikseres med skrue (stabil fiksa-sjon) for å slippe gipsimmobilisering. Skruerkan være vanskelige å plassere korrekt, noesom er kritisk i et område med bruskflater påalle sider. Pasientene bør opereres av kirur-ger med erfaring i kirurgi på skafoid/håndrotsknokler. Ellers bør gipsimmobilise-ring alene være standardbehandling for udis-lokerte ferske skafoidbrudd uansett hvor demåtte være lokalisert.

Skafoidpseudartroser skilles fra akuttefrakturer ved anamnese (tid fra skade) ogradiologiske funn (resorpsjon i fraktur-spalte, sklerotiske frakturender, cyster ogøkende feilstilling). Disse tilheler ikke medgipsimmobilisering. Det er verdt å granskerøntgenbilder og sykehistorie for å skille uteldre skader. Langtidsresultatene etter vel-lykket pseudartrosekirurgi er gode ved tidligdiagnostikk og normale leddflater. Det kli-niske resultatet forverres ved reoperasjonerog sekundære artroseforandringer (38, 42).Om den sekundære artrosen er tilstrekkeligsmertefull og omfatter radioskafoidledd-fasetten eller større deler av leddet, kan pa-sienten tilbys delvis avstiving av håndleddet(firebeinsartrodese), håndleddsprotese ellertotal avstivning.

1141

OVERSIKTSARTIKKEL

Ole Reigstad (f. 1969)

er ph.d., spesialist i ortopedisk kirurgi og over-

lege med norsk diplom i håndkirurgi.

Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir

ingen interessekonflikter.

Rasmus Thorkildsen (f. 1970)

er spesialist i ortopedisk kirurgi og overlege

med norsk diplom i håndkirurgi.

Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir

ingen interessekonflikter.

Christian Grimsgaard (f. 1969)

er spesialist i ortopedisk kirurgi og overlege

med norsk diplom i håndkirurgi.

Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir

ingen interessekonflikter.

Knut Melhuus (f. 1955)

er lege og seksjonsleder.

Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir

ingen interessekonflikter.

Magne Røkkum (f. 1953)

er dr.med., spesialist i ortopedisk kirurgi og

overlege med norsk diplom i håndkirurgi.

Forfatter har fylt ut ICMJE-skjemaet og oppgir

ingen interessekonflikter.

Litteratur

1. Gelberman RH, Menon J. The vascularity of the scaphoid bone. J Hand Surg Am 1980; 5: 508 – 13.

2. Oehmke MJ, Podranski T, Klaus R et al. The blood supply of the scaphoid bone. J Hand Surg Eur Vol 2009; 34: 351 – 7.

3. Reigstad O, Grimsgaard C, Thorkildsen R et al. Scaphoid non-unions, where do they come from? The epidemiology and initial presentation of 270 scaphoid non-unions. Hand Surg 2012; 17: 331 – 5.

4. Glad TH, Melhuus K, Svenningsen S. Bruk av MR ved skafoidfraktur. Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130: 825 – 8.

5. Hove LM. Epidemiology of scaphoid fractures in Bergen, Norway. Scand J Plast Reconstr Surg Hand Surg 1999; 33: 423 – 6.

6. Larsen CF, Brøndum V, Skov O. Epidemiology of scaphoid fractures in Odense, Denmark. Acta Orthop Scand 1992; 63: 216 – 8.

7. Thorkildsen R, Reigstad O, Grimsgaard C. Behand-ling av skafoidfraktur og pseudartrose i Norge i 2006. Oslo: Norsk kirurgisk høstmøte, 2006.

8. Parvizi J, Wayman J, Kelly P et al. Combining the clinical signs improves diagnosis of scaphoid frac-tures. A prospective study with follow-up. J Hand Surg [Br] 1998; 23: 324 – 7.

9. Bergh TH, Lindau T, Soldal LA et al. Clinical scaphoid score (CSS) to identify scaphoid fracture with MRI in patients with normal x-ray after a wrist trauma. Emerg Med J 2014; 31: 659 – 64.

1142

10. Memarsadeghi M, Breitenseher MJ, Schaefer-Prokop C et al. Occult scaphoid fractures: compa-rison of multidetector CT and MR imaging – initial experience. Radiology 2006; 240: 169 – 76.

11. Rhemrev SJ, van Leerdam RH, Ootes D et al. Non-operative treatment of non-displaced scaphoid fractures may be preferred. Injury 2009; 40: 638 – 41.

12. Patillo DP, Khazzam M, Robertson MW et al. Out-come of percutaneous screw fixation of scaphoid fractures. J Surg Orthop Adv 2010; 19: 114 – 20.

13. Langhoff O, Andersen JL. Consequences of late immobilization of scaphoid fractures. J Hand Surg [Br] 1988; 13: 77 – 9.

14. Hambidge JE, Desai VV, Schranz PJ et al. Acute fractures of the scaphoid. Treatment by cast immobilisation with the wrist in flexion or exten-sion? J Bone Joint Surg Br 1999; 81: 91 – 2.

15. Gellman H, Caputo RJ, Carter V et al. Comparison of short and long thumb-spica casts for non-dis-placed fractures of the carpal scaphoid. J Bone Joint Surg Am 1989; 71: 354 – 7.

16. Clay NR, Dias JJ, Costigan PS et al. Need the thumb be immobilised in scaphoid fractures? A randomised prospective trial. J Bone Joint Surg Br 1991; 73: 828 – 32.

17. Adolfsson L, Lindau T, Arner M. Acutrak screw fixation versus cast immobilisation for undisplaced scaphoid waist fractures. J Hand Surg [Br] 2001; 26: 192 – 5.

18. Vinnars B, Pietreanu M, Bodestedt A et al. Non-operative compared with operative treatment of acute scaphoid fractures. A randomized clinical trial. J Bone Joint Surg Am 2008; 90: 1176 – 85.

19. Bond CD, Shin AY, McBride MT et al. Percutaneous screw fixation or cast immobilization for nondis-placed scaphoid fractures. J Bone Joint Surg Am 2001; 83-A: 483 – 8.

20. Dias JJ, Dhukaram V, Abhinav A et al. Clinical and radiological outcome of cast immobilisation versus surgical treatment of acute scaphoid frac-tures at a mean follow-up of 93 months. J Bone Joint Surg Br 2008; 90: 899 – 905.

21. McQueen MM, Gelbke MK, Wakefield A et al. Percutaneous screw fixation versus conservative treatment for fractures of the waist of the scap-hoid: a prospective randomised study. J Bone Joint Surg Br 2008; 90: 66 – 71.

22. Saedén B, Törnkvist H, Ponzer S et al. Fracture of the carpal scaphoid. A prospective, randomised 12-year follow-up comparing operative and con-servative treatment. J Bone Joint Surg Br 2001; 83: 230 – 4.

23. Dias JJ, Wildin CJ, Bhowal B et al. Should acute scaphoid fractures be fixed? A randomized con-trolled trial. J Bone Joint Surg Am 2005; 87: 2160 – 8.

24. Ram AN, Chung KC. Evidence-based management of acute nondisplaced scaphoid waist fractures. J Hand Surg Am 2009; 34: 735 – 8.

25. Modi CS, Nancoo T, Powers D et al. Operative versus nonoperative treatment of acute undis-placed and minimally displaced scaphoid waist fractures – a systematic review. Injury 2009; 40: 268 – 73.

26. Yin ZG, Zhang JB, Kan SL et al. Treatment of acute scaphoid fractures: systematic review and meta-analysis. Clin Orthop Relat Res 2007; 460: 142 – 51.

27. Grewal R, King GJ. An evidence-based approach to the management of acute scaphoid fractures. J Hand Surg Am 2009; 34: 732 – 4.

28. Herzberg G, Comtet JJ, Linscheid RL et al. Perilu-nate dislocations and fracture-dislocations: a mul-ticenter study. J Hand Surg Am 1993; 18: 768 – 79.

29. Wolfe SW. Green's operative hand surgery. 6. utg. Philadelphia, PA: Elsevier, 2011.

30. Düppe H, Johnell O, Lundborg G et al. Long-term results of fracture of the scaphoid. A follow-up study of more than thirty years. J Bone Joint Surg Am 1994; 76: 249 – 52.

31. Inoue G, Sakuma M. The natural history of scaphoid non-union. Radiographical and clinical analysis in 102 cases. Arch Orthop Trauma Surg 1996; 115: 1 – 4.

32. Vender MI, Watson HK, Wiener BD et al. Degene-rative change in symptomatic scaphoid nonunion. J Hand Surg Am 1987; 12: 514 – 9.

33. Reigstad O, Lütken T, Grimsgaard C et al. Promi-sing one- to six-year results with the Motec wrist arthroplasty in patients with post-traumatic osteo-arthritis. J Bone Joint Surg Br 2012; 94: 1540 – 5.

34. Adey L, Ring D, Jupiter JB. Health status after total wrist arthrodesis for posttraumatic arthritis. J Hand Surg Am 2005; 30: 932 – 6.

35. Dacho A, Grundel J, Holle G et al. Long-term results of midcarpal arthrodesis in the treatment of scaphoid nonunion advanced collapse (SNAC-Wrist) and scapholunate advanced collapse (SLAC-Wrist). Ann Plast Surg 2006; 56: 139 – 44.

36. Huang YC, Liu Y, Chen TH. Long-term results of scaphoid nonunion treated by intercalated bone grafting and Herbert’s screw fixation – a study of 49 patients for at least five years. Int Orthop 2009; 33: 1295 – 300.

37. Finsen V, Hofstad M, Haugan H. Most scaphoid non-unions heal with bone chip grafting and Kirschner-wire fixation. Thirty-nine patients reviewed 10 years after operation. Injury 2006; 37: 854 – 9.

38. Reigstad O, Grimsgaard C, Thorkildsen R et al. Long-term results of scaphoid nonunion surgery: 50 patients reviewed after 8 to 18 years. J Orthop Trauma 2012; 26: 241 – 5.

39. Kołodziej RK, Blacha J, Bogacz A et al. Long-term outcome of scaphoid nonunion treated by the Matti-Russe operation. Ortop Traumatol Rehabil 2006; 8: 507 – 12.

40. Ribak S, Medina CE, Mattar R Jr et al. Treatment of scaphoid nonunion with vascularised and non-vascularised dorsal bone grafting from the distal radius. Int Orthop 2010; 34: 683 – 8.

41. Caporrino FA, Dos Santos JB, Penteado FT et al. Dorsal vascularized grafting for scaphoid non-union: a comparison of two surgical techniques. J Orthop Trauma 2014; 28: e44 – 8.

42. Reigstad O, Thorkildsen R, Grimsgaard C et al. Is revision bone grafting worthwhile after failed surgery for scaphoid nonunion? Minimum 8 year follow-up of 18 patients. J Hand Surg Eur Vol 2009; 34: 772 – 7.

43. Malizos KN, Dailiana ZH, Kirou M et al. Longstan-ding nonunions of scaphoid fractures with bone loss: successful reconstruction with vascularized bone grafts. J Hand Surg [Br] 2001; 26: 330 – 4.

44. Kapoor AK, Thompson NW, Rafiq I et al. Vasculari-sed bone grafting in the management of scaphoid non-union – a review of 34 cases. J Hand Surg Eur Vol 2008; 33: 628 – 31.

Mottatt 10.10. 2014, første revisjon innsendt 9.2. 2015, godkjent 28.4. 2015. Redaktør: Sigurd Høye.

Tidsskr Nor Legeforen nr. 12 – 13, 2015; 135