Una mirada a la epidemiología desde la salud colectiva

José Alberto Rivera Márquez Maestría en Medicina Social

UAM-Xochimilco

“Cuatro décadas en la defensa del derecho a la salud en América Latina

La salud colectiva: un campo de conocimiento

• Con profundas raíces sociales

• Comprometida con la transformación de las condiciones de vida y trabajo de los colectivos humanos

• Objeto de estudio:

– proceso salud-enfermedad (PSE)

– procesos vitales humanos: nutrición, sexualidad, reproducción, muerte, etc

• la distribución y los determinantes

• las interpretaciones, saberes y prácticas especializadas

• la respuesta social organizada

Para la salud colectiva, la salud-enfermedad…

• Proceso social e históricamente determinado, intrínsecamente ligado a

– desarrollo de las sociedades

– organización de la vida y el trabajo

– formas como se resuelven necesidades

– distribución de la riqueza socialmente producida

• Dimensiones

– material: expresión orgánica, biológica y social (individual y colectiva)

– simbólica: interpretación y forma como se viven y enfrentan estos procesos desde los sujetos y las colectividades

• Implica: constantes cambios y expresiones en la corporeidad humana, en los colectivos

La salud colectiva cuestiona

• La idea de enfermedad como un “trastorno” objetivo, observable y medible

– reduce la realidad a un discurso utilitario, pragmático y eficientista

– reconoce como científicamente válido lo que es lógicamente demostrable y expresado en términos matemáticos

• Nociones hegemónicas de normalidad, observación, causalidad, objetividad, determinación, medición, vida, riesgo, muerte, cuerpo, etc.

– reducen la vida y sus procesos a sus expresiones más clínicas, biológicas e individuales

– desarticulan la SE de los procesos sociales, la naturalizan e individualizan

• El saber empírico convencional no busca comprender el mundo sino dominarlo

Para la salud colectiva…

• La determinación social

– NO actúa como un factor de riesgo

– NO se asume como un conjunto de agentes biológicos, físicos o químicos

– NO tienen especificidad etiológica

– NO obedecen a una mecánica de dosis-respuesta

• “Lo social”, “lo cultural”, “lo político”, etc., implica un posicionamiento teórico sobre la configuración de la sociedad y de los colectivos

• La biología de los sujetos es resultado del desarrollo político, económico y cultural de la sociedad

• Necesario explicar la complejidad, la multidimensionalidad, las generalidades y especificidades de cada realidad sociosanitaria en particular

Para la salud colectiva…

• La investigación concreta se realiza a través del uso de categorías generales:

– proceso de trabajo

– proceso de consumo

– reproducción social

– Estado

– género

• Los procesos macro-sociales tienen un papel determinante, pero delimitado en la generación de la salud-enfermedad

• Es necesario incorporar dimensiones mediadoras: articulaciones o acercamientos entre lo más complejo y el terreno empírico

Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud (CDSS) (2004)

• Prioridades:

– a) mejorar condiciones de vida

– b) repensar distribución del poder, ingreso, recursos, bienes y servicios (“factores estructurales”)

– c) identificar problemas, evaluar intervenciones, difundir conocimiento y sensibilizar sobre los la importancia de los DSS.

• Visibilizar: relaciones entre desigualdades sociales y desigualdades en salud

• Promover: políticas que garanticen servicios esenciales con independencia de la capacidad de pago de las personas (contrapeso a propuestas privatizadoras de bienes, recursos, servicios y de la vida misma)

• Tareas esenciales en momentos en que predominan las visiones gerenciales y tecnocráticas para abordar y resolver los problemas colectivos de salud enfermedad en el mundo

CDSS: limitaciones, vacíos

• Ausencia de elaboración teórica sobre la sociedad (la sociedad es mucho más que “pobres y no pobres”)

• Desigualdades sociales y orden social: problema re-distributivo

• DSS: reducidos a factores de riesgo, elecciones inadecuadas de estilos de vida, etc. (visión que reproduce las limitaciones del paradigma dominante en la epidemiología y la salud pública)

• Existen silencios sobre problemas que provocan destrucción, muertes

masivas y sufrimiento a las poblaciones (guerras, genocidio, control de transnacionales farmacéuticas y agroalimentarias, etc.).

• No se problematiza que la reducción de las desigualdades sociales y de

salud tiene los límites del capitalismo en general y de las formaciones capitalistas particulares.

Para la salud colectiva…

• Las formas de producción, consumo y su lógica distributiva, en donde el Estado tiene una tarea esencial son determinantes en la configuración de los perfiles de salud, enfermedad y muerte de los grupos sociales

• Estos procesos esenciales, expresan la contradicción histórica entre: propiedad privada, producción colectiva y apropiación inequitativa de la riqueza, que devienen en relaciones económicas de explotación y exclusión y, en relaciones de poder profundamente asimétricas y opresivas

• Las desigualdades sociales sintetizan estas relaciones, antagonismos y contradicciones económico-políticas e ideológicas, que se expresan en ejes de explotación, dominación, subordinación y exclusión múltiple: de clase, género, etnia/origen y generación, entre otros.

Ejes de acción para impulsar procesos que modifiquen los DSS

• Defensa y ampliación de los DESCA

• Garantía de satisfactores esenciales para la vida con independencia de la capacidad de pago

• Políticas justas de protección al empleo y trabajo digno

• Modificación equitativa de acuerdos comerciales

• Políticas fiscales progresivas y redistributivas

• Políticas ecológicas sustentables

• Políticas sociales universalistas, incluyentes

Dimensiones que tienen gran importancia en la SE

• Las relaciones de clase y la calidad de vida

• Las desigualdades de etnia/origen, de género y generación

• Las estrategias familiares y las formas de vida cotidiana

• El acceso a satisfactores esenciales

• Las dinámicas socio-territoriales

• Las redes sociales

• Las prácticas culturales y la modelación masiva de consumos

• Los procesos de autoconstitución de los sujetos

Salud Pública

Es aquello que, como sociedad, hacemos colectivamente para asegurar

condiciones que permitan a la población permanecer saludable.

Intervenciones discretas

Intervenciones estructurales

Visión estrecha Factores de riesgo

Proximales

- Control de enfermedades - Higiene y sanidad

- Promoción de la salud - Educación para la salud

- Agua y aire limpios - Condiciones de trabajo

- Estilos de vida

Visión amplia Procesos estructurales Multidimensionales de

producción y reproducción social

- Clase social - Etnia/origen

- Género - Generación

Ampliamente aceptada, pero limitada para modificar

el origen de las enfermedades

Visión amplia, pero políticamente conflictiva, imprecisa, y difícil de

instrumentar

Gostin, 2002

Determinación social de la alimentación-nutrición

Grupos socialmente diferenciados

Acceso al alimento

Socialmente diferenciado

Estado nutricio

Socialmente diferenciado

Dimensión

Social

(colectiva)

Dimensión

biológica

(individual)

Categoría

intermedia

REPRODUCCION SOCIAL

Producción ↔ Consumo

Rivera-Márquez et al, 2009

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I II

III IV

Obesogenic environments and dynamics in Mexico City

Rivera-Márquez & Salas-Zapata, 2015

• Repensar acciones de detección, prevención y promoción (hasta ahora sin éxito aparente y sin ser evaluadas)

• Enfasis a la prevención ≈ OK ¿y el tratamiento?

– costos de la atención al sobrepeso y la obesidad no deben pesar en la definición de acciones para proteger la vida humana

• Garantizar opciones saludables de alimentación-nutrición en escuelas (menús planificados, comedores, etc.), NO alimentos industrializados individuales (en tiendas, cooperativas, etc.)

• Defensa de la vida humana: no sólo facilitador de acciones de prevención a la salud y de promoción de estilos de vida saludables

• Repensar mensajes de combate (y persecusión) al sobrepeso: IIC, CAR, TCA

Obligación del Estado mexicano

Obligación del Estado mexicano

• No ceder ante intereses económicos de empresas

• Hacer cumplir la ley: las políticas públicas no deben estar supeditadas a la autorregulación y a la generosidad empresarial

• En países europeos: prohibición de publicidad, regulación estricta de compra-venta de alimentos ADEyBVN

• COFEMER a SEP y SSa:

– reconsiderar costos y pérdidas para la industria (modificaciones al contenido de grasas y azúcares y reducir venta en escuelas)

La “epidemiología” como disciplina, como aproximación

• Instrumentalmente se ha modernizado, se ha reforzado

– se ha sacrificado una comprensión más humana y social de la realidad sociosanitaria

– han ganado terreno las visiones utilitaristas y eficientistas

– cada vez es más fragmentaria

• Es necesario reforzar sus compromisos con la modificación de las condiciones y prácticas en salud (es decir, una práctica política)

• La enseñanza de la epidemiología y la formación de recursos humanos en esta disciplina deben retomar su apego a valores de compromiso y justicia social, ética, legalidad y solidaridad