Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny

1. lékařské fakulty UK a Všeobecné fakultní nemocnice v Praze

Adresa: U nemocnice 2; 128 08 Praha 2

www.karim-vfn.cz

Ultrazvuk jako rutinní součást kurikula v

oboru Anesteziologie a Intenzivní medicína

Martin Balík KARIM 1. LF UK a VFN

Praha

www.karim-vfn.cz

Ultrazvukový přístroj na ICU

UZ cílená kanylace cév

Vyšetření žil a dg.trombóz

Periferní nervové blokády

Hrudní sonografie a dých. cesty

Vyšetření peritonální dutiny a retroperitonea

Vyšetření u těžkých traumat

Echokardiografie

Hrudní sonografie

Traumata

Transkraniální doppler

www.karim-vfn.cz

Komplexnost vyšetření a výhody echokardiografie

• Preload

• Globální a segment. kontraktilita

• Diastolická funkce

• Afterload

• Pravé srdce

• Srdeční výdej

• Poruchy chlopenního aparátu

• Aorta

• Perikard

• Pleurální prostor, plíce

• Rychlé, neinvazivní

• Lacinější - při rutinním používání

www.karim-vfn.cz

• Kontinuální

• SV a CO/CI

• PAP

• SvO2

• ScvO2

• (SVR, PVR)

• cena (PAC

170-300 Eur)

www.karim-vfn.cz

Proč by měl intenzivista umět echokardiografii

• Hemodynamika, RTG, lab., anamn. –

okamžitá aplikace TTE/TEE nálezu

• Komplexní bez prodlevy v aplikaci

Porembka DT: Crit Care Med 2007

Jones: Crit Care Med 2004

• Okamžitá, neinvazivní a komplexní

• Zavádějící data z invazivních (PAC) u

traumat, sept. šoku a post CPR

Poelaert JI, Chest 1995

Burns JP, J of Trauma 2005

• EGDT fungují jen u 55%

Osman, Crit Care Med 2007

www.karim-vfn.cz

Indikujeme správně

volumovou výzvu ?

Marik PE, et al: Crit Care Med 2009: 29 studies, 685 pts

56% četnost odpovědi na volumovou výzvu, pouze 3 studie používaly echokardiografii

www.karim-vfn.cz

Může echokardiografie pomoci s preload ?

7

• 2D parametry

• LVEDA

• Síňové septum

• IVC

• Dopplerovské parametry

• Transmitral. PW Doppler

• Tkáň. PW Doppler mitral. prstence (lateral)

• PW Doppler v plicní žíle

• CW Doppler odhad LAP / LVEDP u

MR, AR, ASD

• SV variace

www.karim-vfn.cz

Úroveň kompetencí

• Cholley B, Price S: Intensive Care Med 2006, 2008

Expert

level

Basic

level

www.karim-vfn.cz

FATE / FEEL: 4 projekce + bilat. bazální pleura

www.karim-vfn.cz

Cíle FATE/FEEL

• Rychlá diagnóza hlavních

patologií

• Obstrukční šok

(perikardiální nebo hrudní

tamponáda)

• Hypovolémie

• Těžké selhání LK

• Selhání PK (PE)

www.karim-vfn.cz

www.karim-vfn.cz

1 okno (subkostální), 30s: Pusťte ty infuse....!

www.karim-vfn.cz

Hrudní UZ jako doména intenzivní péče

1.) Pleurální tekutina:

• fluidothorax

• adheze a pyothorax

• hemothorax

2.) Drenáž pod UZ a verif.

polohy drenů

3.) Vyloučení PNO

4.) Atelektáza, konsolidace

5.) Intersticiální syndrom

6.) Patologie bránice

7.) Trachea a dýchací cesty

www.karim-vfn.cz

Břišní sonografie

Tekutina – kvadranty:

• Morrisonův prostor

• Perisplenický prostor

• Oba parakolické prostory

• Obě kyčelní jámy a před a za moč.měchýřem

Traumata

Pneumoperitoneum (sensitivita 93% a specificita 64%)

Žlučník a jeho drenáž pod UZ

Paracentéza a přímé měření IAP

dg. peritonitis, či střevní perforace

SBP u portální hypertenze

Střevo (peristaltika, stěna, tekutina): ileus, kolitida

www.karim-vfn.cz

Ledviny a renální doppler

Subrenální blokáda

Renální doppler - monitor splanchnické perfuze a renální autoregulace (Deruddre 2007)

RI (systolický peak – diastolický peak/systolický peak), normálně pod 0.5

ATN, renální hypoperfuze - vzestup RI, ACT syst. fáze - pod 100 ms

NPB, cirhózy, pankreatitidy – zhoršení renálního průtoku krve souvisí exponenciálně se vzestupem IAP (Surgue 1999, Kirkpatrick 2007)

RI = (36.1-15.5)/36.1 = 0.57

www.karim-vfn.cz

Trauma

„Zlatá hodina“- 48% úmrtí během prvních desítek minut po příjmu (Maio RF 1996)

Detekce tekutiny (desítky sekund) a drenáž pod UZ –

• perikard (TEE u aorty)

• obě pleurální dutiny pro hemothorax a pneumothorax

• hemoperitoneum : Morrisonův prostor, perisplenicky, pánev (retro a paravezikálně), bilat. parakolicky

Indikace k torakotomii nebo/a laparotomii

CT až po iniciálním Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) (Scalea TM 1999)

Per exclusionem: retroperitoneum a pánev, intraparenchymové krvácení, krvácení do trávicího traktu

Limit u obézních a u podkožního emfysemu

Konzervativně řešené subkapsulární ruptury jater a sleziny

www.karim-vfn.cz

UZ u traumat: FAST

www.karim-vfn.cz

Neurosonologie v anestezii a intenzivní péči

Endarterektomie carotis

Kardiochirurgie

Detekce embolů

Neurochirurgie

CMP

Detekce vazospasmů SAH

Test autoregulace

Edém mozku

Smrt mozku

www.karim-vfn.cz

Centrálních žilní kanylace (a kardiostimulace) pod

kontrolou UZ Meta-analysis: Hind et al BMJ 2003

U/S guided IJV, dialysis: Nephron 1998

NICE: Guidance on the use of ultrasound locating devices for placing CVC (Sept, 2002)

Benefit

• Méně komplikací

• Méně času

• Méně nákladů na komplikace

• Pravděpobné úspory £2000 na každých 1000 punkcí

Zajištění UZ přístrojů a trénink personálu,

Riziko ztráty zručnosti bez použití UZ

v jug int

sin

a carotis

comm

sin

VJI pod větvením STM: 5% mediálně, 15% před, 80% laterálně, 0-9% za carrotis comm.

www.karim-vfn.cz

Vyšetření žilního systému

Lumen žíly a jeho kolapsibilita při přímém tlaku sondou

Trombus: lumen nekolabuje

„Duplexní sonografie“: CD+PW

Odečet po elevaci končetiny nebo kompresi periferie (lýtko)

DK

IVC a játra

Pánev

SVC (ICU !): až 18% hlubokých trombóz pochází z oblasti HK (Blaivas M, 2007)

www.karim-vfn.cz

Periferní nervové blokády a UZ

UZ vedená punkce a aplikace LA

Úspěšnost až 100%

Redukce času

Redukce dávky

Menší četnost komplikací

Výhoda zvl u

• dětí

• kombin. bloků (např. femor. a ischiadický blok)

Hyperechogenní vazivo a šlachy vs hypoechogenních nervů

Dávka LA řízena vizuálně - obtečení nervu s pomocí „V techniky“ (Wiebalck 2007)

www.karim-vfn.cz

Guidelines aplikace UZ: Kde jsme v roce 2012 ?

22

www.karim-vfn.cz 23

www.karim-vfn.cz 24

www.karim-vfn.cz

Intensive Care Med 2011:

www.karim-vfn.cz

Doporučené kurikulum CCE,

Intensive Care Med 2011:

26

• Společné kurikulum nezahrnuje perioperativní echokardiografii

• Dvoustupňový model

• První stupeň (národní): Základní TTE jako část kurikula v IC, 30

supervizovaných TTE, certifikovaný kurz plus test

• Druhý stupeň (mezinárodní expert level, koordinace ESICM pro

EU), požadovaný pro supervizory: 150 supervizovaných TTEs a 50

TEEs během 2 let, MCQ test, video test, praktická zkouška

• Časové omezení v současné době diskutováno (10 let)

www.karim-vfn.cz 27

www.karim-vfn.cz

Proč by měl Váš LP náměstek rozumnět potřebě UZ

přístroje na ARO/KAR/KARIM ?

Point-of-care chest

ultrasound. Peris A,

Balik M, et al:

Anaesth Analg 2010

• NICE: Guidelines použití u kanylací CZK (2002)

• Cost efektivita: PAC 6.8% (50-60 pts/year), cca ½ z 12,5% v EU (JL Vincent: Crit

Care Med, 1998): odhadnuté úspory na PAC 150.000 CZk (6000 Eur) + RTG a

trombocyty. Balik M, et al: Anaesthesia and Intensive Medicine 2001

• Pokles cen UZ sond (např. TTE 50.000-200.000 CzK)

• Kapesní hand-held přístroje (cena 8.000-10.000 USD)

www.karim-vfn.cz

www.karim-vfn.cz

Možné forenzní souvislosti

- Ultrazvuk se posunul z možné, tj. nadstandardní, vyšetřovací metody k

základnímu a nepostradatelnému nástroji na ICU

- Medicínsko-forenzní souvislosti v případě nesprávné interpretace

versus nepoužití UZ u zdokumentovaných benefitů aplikace na ICU

- Precedentní rozsudky posuzující nepoužití ultrazvuku jako

neomluvitelné

- ultrazvukem asistovaná kanylace cévních vstupů

- emergentní echokardiografie a vyšetření hemodynamiky

- ultrazvukem asistovaná paracentéza.

30

www.karim-vfn.cz

Zvyšující se nároky na kvalifikaci

anesteziologů/intenzivistů

- Obor IM jako garant péče o kriticky

nemocné v rozvinutých

zdravotnických systémech

- 1970..1980…UPV+hemodynamika

- 1990………+ RRT

- 2000……+UZ….+FOB

31

www.karim-vfn.cz