Ulla Björklund Stockholm - SFOG...1. Författare: Ulla Björklund Stockholm Joy Ellis Närhälsan, Göteborg Britt Baummann Gustafsson KK, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm

1

Författare:Ulla Björklund StockholmJoy Ellis Närhälsan, GöteborgBritt Baummann Gustafsson KK, Karolinska Universitetssjukhuset, StockholmMaria Hammarström KK, Karolinska Universitetssjukhuset, StockholmCaroline Lilliecreutz KK, Universitetssjukhuset, LinköpingKatri Nieminen KK, VrinnevisjukhusetLennart Nordström KK, Karolinska Universitetssjukhuset, StockholmElsa Lena Ryding Karolinska Institutet, Stockholm

Redaktionsgrupp:Ulla Björklund och Elsa Lena Ryding

Deklaration av potentiella jäv, intressekonflikter och andra bindningar

Ulla Björklund ingaElsa Lena Ryding ingaJoy Ellis ingaBritt Baummann Gustafsson ingaKatri Nieminen ingaLennart Nordström ingaMaria Hammarström ingaCaroline Lilliecreutz inga

Redaktör: ARGUS Ove Axelsson, Uppsala universitet, UppsalaLayout: Moniqa FrisellTryck: Elanders AB

© Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi

Arbets- och Referensgruppen för Psykosocial Obstetrik och Gynekologi

Nr 772017

Förlossningsrädsla

3

Innehåll

Förord..........................................……………………………………………5

1. Definitioner och diagnostik..............................……………………………7

2. Förlossningsupplevelsen .…………………………………………………15

3. Mödrahälsovårdens roll …………………………………………………..19

4. Auroraverksamheten.…………………………………………………......25

5. Psykoterapi vid förlossningsrädsla..……………………………………….31

6. Handläggning under förlossning och på BB………………………………39

Det är nu 13 år sedan den första ARG-rap-porten om förlossningsrädsla publicerades.Utifrån nya forskningsdata och förändringar iförlossningsrutiner finns det ett behov av enuppdatering av rapporten. I arbetet med dennya versionen av rapporten har POS-ARGsamarbetat med Riks-MÖL-gruppen, Perina-tal-ARG och barnmorskor. Rapporten syftartill att ge ökad kunskap om förlossningsrädslasamt förslag till handläggning av patienternaoch samarbete i vårdkedjan.

Förlossningen har i alla tider varit potenti-ellt farlig för kvinnan och barnet. Men meddagens förlossningsvård och ett allmänt gotthälsotillstånd hos de flesta kvinnor är det sällan som det uppstår allvarliga medicinskakomplikationer. I ett internationellt perspek-tiv har Sverige mycket låg mödradödlighet (< 5/100 000 födda) och en låg neonatal död-lighet (1,4/1000 födda barn inom 28 dagarefter förlossningen) (Socialstyrelsen 2014).Men det är inte ovanligt att det uppstår kom-plikationer under graviditeten eller i sambandmed förlossningen. Exempelvis diagnosticeras3,5 procent av med analsfinkterskada (SBU2016) och ca 17 procent förlöses med kejsar-snitt (Socialstyrelsen 2017).

Depression och ångesttillstånd är lika van-ligt bland gravida som bland icke-gravida.Dessa tillstånd kan påverka kvinnans tankaroch rädsla inför förlossningen och färga hen-nes förlossningsupplevelse.

Trots att den reella risken för kroppslig skadaär låg möter vi kvinnor, som är mycket räddaför förlossningen. En del uttrycker att de all-tid varit rädda inför tanken på födandet, andra

har drabbats av stark rädsla under pågåendegraviditet eller utvecklat en stark rädsla eftersvåra upplevelser i samband med tidigare för-lossning.

Förlossningsrädsla brukar graderas från lätttill fobisk. Lätt förlossningsrädsla kan ses somen normalvariant av rädsla inför en processsom inte är helt förutsägbar. De svåraste varian-terna stark förlossningsrädsla och fobisk räd-sla innebär ökade risker för både mamman ochbarnet under förlossningsförloppet, samt ökadrisk att uppleva förlossningen traumatisk.

Förlossningsrädsla kan även finnas hos män.Vi har valt att huvudsakligen behandla kvin-nors rädsla och trauma i samband med för-lossning.

Rapporten beskriver olika bakgrundsfakto-rer som kvinnans sårbarhet och tidigare för-lossningserfarenheter eller tidigare skadandeerfarenheter. Den innehåller råd som är upp-delade utifrån de olika instanser som kvinnanpasserar: mödrahälsovård, Auroramottagning/specialistmödravård, förlossningsavdelning,BB-avdelning och uppföljning. Rapporteninnehåller också en beskrivning av psykotera-pi som behandling vid svår förlossningsrädsla.

I framtiden vore det angeläget med ett nationellt vårdprogram. Forskningsunderlagetbedöms dock ännu för ofullständigt.

Vår förhoppning är att ARG-rapporten skabidra till att öka er kunskap och er förmågaatt lindra/behandla förlossningsrädsla så attkvinnan vågar föda och att hennes förloss-ningsupplevelse blir så bra som möjligt utifrånförutsättningarna.

5

Förord

DefinitionVad är förlossningsrädsla? I arbetet med för-lossningsrädda kvinnor möter man två miss-uppfattningar: att det är helt normalt att vararädd och ingenting att pjåska med; att en för-lossningsrädd kvinna alltid är psykiskt allvar-ligt störd eller sjuk och kommer att ha myck-et svårt i sitt moderskap.

I den kliniska verkligheten finns rädsla införförlossningen på en skala från ingen rädsla allstill en oerhört stark ångest. I flera stora sven-ska studier av gravida kvinnor var graden avförlossningsrädsla normalfördelad (1-3).

Amira är en gravid förstföderska som ser liteförvånad ut när barnmorskan på MVC frågarvad hon tänker om sin förlossning. ”Det har jaginte precis tänkt på” säger hon, ”alla andra kanju föda barn så det ska väl gå bra…”

Beata svarar barnmorskan att hon är lite räddför hur det ska kännas. Det är svårt att förestäl-la sig hur ont det ska göra. Hon tänker ändå attdet viktigaste är att barnet kommer ut välskaptoch friskt. Beata ser fram emot att få lära sig meraom förlossningen på föräldrautbildningen.

Caroline oroar barnmorskan genom att berät-ta att hon är extremt smärtkänslig och även stick-rädd. ”Jag vill ha alla bedövningar som finns!”säger hon.

Dunja är en gift äldre förstföderska med enoplanerad graviditet. Hon kommer till MVC förgraviditetstest och blir svimfärdig av ångest närden visar sig positiv. På barnmorskans rum grå-ter hon och berättar att hon längtat alltmer efterett barn, men att hon så länge hon kan minnas

varit paniskt förskräckt för att föda. Hon harmått sämre av sina p-piller och paret har sistamånaden tänkt använda kondom. Dunjas för-sta tanke är nu att hon måste göra abort om honinte kan få kejsarsnitt.

Förlossningsrädsla kan förekomma inte bara före, utan också under (4) och efter (5)förlossningen. Förstföderskor rapporteras igenomsnitt mera rädda inför sin förlossning(5,6), men omföderskor står enligt vissa stu-dier för majoriteten av de svårast förlossnings-rädda (3,5).

Emma kommer till specialmödravården förställningstagande till förlossningssätt. Ju längregraviditeten går, desto mera oro känner Emmaför att få en lika hemsk förlossning som för femår sedan. Hennes förlossning började normalt,men utdrivningsskedet blev oerhört ansträngan-de. Hon låg i 8 timmar fullvidgad under nattenoch förlöstes på morgonen med sugklocka. Barnetmådde bra men Emma var utmattad och hademycket ont i sin stora bristning. Det tog nästanett år innan paret kunde ta upp sitt sexuella sam-liv igen. Medföljande maken Emilio berättar omhur maktlös han kände sig. Han vill helst intevara med om en vaginal förlossning igen.

I forskningssammanhang måste manbestämma sig för var gränsen går mellan enmera ”normal” rädsla och en ”sjuklig” rädsla(”severe fear of childbirth”). I olika studier har man satt gränsen olika, t.ex. vid 90:e per-centilen på en självskattningsskala (1). En delstudier använder en betydligt lägre gräns för”high fear”, ca 75:e percentilen (7) eller använ-

7

1. Förlossningsrädsla – definitioner och diagnostik

Elsa Lena Ryding

der andra metoder för definition (8). Var gårdå gränsen för en förlossningsrädsla av kliniskbetydelse? Vanligen är det kvinnan sombestämmer sig för om hon har det tillräckligtbesvärligt för att vilja söka hjälp. Människorhar dock olika trösklar för att be om hjälp ochen del gör det aldrig. Man kan också för kli-niskt ändamål definiera ”svår förlossningsräds-la” som en rädsla inför, under eller efter för-lossning, som medför att kvinnan inte vågarbli gravid, eller föda vaginalt, eller som med-för ett psykiskt illabefinnande som väsentli-gen stör kvinnans vardag och/eller funktioner.Undergruppen ”förlossningsfobi” innebär enextrem rädsla som leder till undvikande av gra-viditet eller av vaginal förlossning. Man kanäven tala om lätt/lindrig förlossningsrädsla,som innebär en oro som kvinnan kan hanteraoch som ger henne möjlighet att förbereda siginför förlossningen. Måttlig förlossningsräds-la innebär en oro som kvinnan kan ha svårt atthantera utan hjälp och stöd, men som intemedför ett ständigt psykiskt illabefinnande.

Förekomst Areskog m.fl. visade 1981 att 6 procent av enpopulation kvinnor i sen graviditet led av svårförlossningsrädsla (9). Det är svårt att veta omtillståndet ökat i frekvens, men två svenska stu-dier från 1998 (1) och 2009 (3) med sammametodik tyder på en ökning av antalet svårtförlossningsrädda kvinnor. Dock var kvinnor-na i genomsnitt 2 år äldre vid det senare till-fället. Enligt en undersökning av över 8000schweiziska kvinnor 2002 rapporterade 5,3procent en intensiv förlossningsrädsla (10).Enligt en stor finsk studie led drygt 7 procentav svår förlossningsrädsla (11). Ungefär 11 pro-cent av 6422 gravida kvinnor i sex nordeuro-peiska länder kunde klassificeras som förloss-ningsrädda (12). Enligt en ny systematiskgenomgång av studier i 18 länder är förekom-sten svårbedömd p.g.a. skiftande definitioner(innefattar troligen måttlig till svår rädsla),men uppskattas till ungefär 14 procent (8).

Vad är kvinnor rädda för inför förlossningen?Kvinnan som söker för förlossningsrädslaanger ofta oro för outhärdlig smärta, bristan-de förtroende för personalen, bristande tilltrotill den egna förmågan att kunna föda, rädslaför att gå sönder, skräck för att dö, för att tappakontrollen eller för att barnet skall skadas (13).Hos en genomsnittspopulation (kvinnor utansärskild rädsla för förlossningen, eller rättaresagt med alla grader av rädsla) var just farhå-gor angående barnets liv och hälsa den vanli-gaste anledningen till oro under inför förloss-ningen (10).

BakgrundsfaktorerFörlossningsrädsla kan hänga samman medkvinnans personliga förutsättningar samt medden sociala situation hon lever i. Kvinnans per-sonliga egenskaper är betydelsefulla, till exem-pel konstitutionell ångestbenägenhet, dåligsjälvkänsla, förhöjt kontrollbehov, uttröttbar-het, irritabilitet, muskelspänning och kommu-nikationsproblem (14-16).

8

FÖRLOSSNINGSRÄDSLA – DEFINITIONER OCH DIAGNOSTIK

FAKTARUTA IDEFINITIONER

• Förlossningsfobi medför att kvinnanp.g.a. extrem rädsla undviker gravidi-tet eller vaginal förlossning

• Svår förlossningsrädsla medför psy-kiskt illabefinnande som väsentligenstör kvinnans vardag, funktioner elleranknytning till fostret, eller leder tillbegäran om kejsarsnitt

• Måttlig förlossningsrädsla innebär enoro som kvinnan kan ha svårt att han-tera utan hjälp och stöd, men som intemedför ett ständigt psykiskt illabefin-nande

• Lätt förlossningsrädsla innebär en orosom kvinnan kan hantera och som gerhenne möjlighet att förbereda sig införförlossningen.

Dessa faktorer utgör grunden för hur manbemästrar svårigheter och motgångar i livet. Igruppen förstföderskor finns en del kvinnor,som tidigt under uppväxten hört om svåra för-lossningsupplevelser. Andra kvinnor harutsatts för sexuella övergrepp (17). Både först-och omföderskor som är deprimerade undersin graviditet kan känna att de inte har ork attföda vaginalt med den ansträngning som detänker sig att det kan innebära. Bland kvinnormed psykiatriska diagnoser är förlossnings-rädsla vanligare än hos psykiskt helt friska kvin-nor (18). Omvänt är psykiatriska diagnoservanligare hos kvinnor som söker för förloss-ningsrädsla (19). Hos omföderskor anges i storutsträckning en traumatisk upplevelse vid entidigare födsel (6,20). De starkt förlossnings-rädda omföderskorna har oftare upplevt merkomplicerade förlossningar, oftare akut kejsar-snitt eller sugklocka, eller t.ex. svåra bristning-ar, blödningar > 1000ml och/eller placentare-tention (21). Även en partus normalis kan haupplevts som ett svårt psykiskt trauma av denfödande kvinnan. Smärta och ångest är sub-jektiva upplevelser. Många förlossningsräddakvinnor uppger att de är extremt smärtkänsli-ga, vilket verifierades av en experimentell stu-die (22).

Man har även visat att de förlossningsräd-da kvinnorna hade längre intervall mellan sinagraviditeter än de omföderskor, som inte upp-visade någon förlossningsrädsla (23)

I en stor finsk studie studerade man densociala situationen hos kvinnor med förloss-ningsrädsla och även deras partners (14).Faktorer som ålder, typ av arbete och utbild-ning uppvisade ingen korrelation till förloss-ningsrädsla. Dock uppgav kvinnor, som sadesig ha gott socialt stöd och som var nöjda medsitt partnerval, mindre rädsla än andra kvin-nor. Ju mer missnöjd partnern var med sin livs-situation desto mer oro uppvisade kvinnan.Arbetslöshet var ytterligare en faktor somökade risken för förlossningsrädsla. Däremotinverkade inte partnerns personlighet på all-varlig rädsla hos den blivande modern.

ÅngestsyndromEn del kvinnor som söker för rädsla inför för-lossningen besväras också av ett annat ångest-syndrom eller av depression. Ibland är det ång-estsyndromet som presenteras som förloss-ningsrädsla. Till exempel är det troligt att enkvinna med injektionsfobi fruktar sin förloss-ning eftersom hon kan tänkas behöva injek-tioner. En del kvinnor med ångestbesvär kanalltså oroas av vad ångesten ska ställa till medunder förlossningen. Andersson m.fl. fann enprevalens av ångestsyndrom hos gravida på 6,6procent (18).

Ångestsjukdomar är vanliga i befolkning-en. Punktprevalens hos gravida kvinnor angesenligt en översiktsartikel (24) vara: Panikångest0,2-5,7 procent, agorafobi eller torgskräckutan panikattacker 0,9 procent, enkla fobier,t.ex. stick- och blodfobi, även förlossningsfobikan räknas hit 3,2-19,9 procent, social fobi(sjuklig blyghet) 0,4-6,4 procent, generalise-rat ångestsyndrom 0-10,5 procent, tvångs-syndrom 0-5,2 procent och posttraumatisktstressyndrom (PTSD) 0-7,9 procent. Debutoch utveckling av ångestsjukdom under graviditet har inte studerats tillräckligt.

Blod- och stickfobi har rapporterats hos 7procent av en gravid population i Sverige (25).Detta kan vara handikappande inför en för-lossning oavsett förlossningssätt. Sjukhus-rädsla är påfrestande när kvinnan vet att det

9


FAKTARUTA IIRISKFAKTORER FÖR

FÖRLOSSNINGSRÄDSLA

• Ångestbenägenhet, ångestsjukdomar• Depression • Bristande socialt stöd • Dålig relation med partnern• Ökad smärtkänslighet• Tidigare traumatisk förlossning • Anamnes på sexuella övergrepp

är på ett sjukhus hon måste föda. Fobi för gyne-kologisk undersökning är också ett bekymmersom kan föranleda önskan om kejsarsnitt.

Panikattacker är något som många i övrigtfriska människor har drabbats av och panik-syndrom med täta ångestattacker är inte heltovanligt. För att undvika panik begränsar män-niskor sina liv på olika sätt. En gravid kvinnamed panikångest tror ofta att hon ska få enattack under förlossningen och att personalenska stå handfallen och/eller att barnet kan taskada. Agorafobi eller torgskräck (kan före-komma utan panikångest) innebär att perso-nen inte kan visa sig ute bland människor.

PTSD uppstår som direkt följd av en för-lossning i ungefär 2 procent av en oselekteradpopulation (26). Det är vanligare efter opla-nerade operativa förlossningar samt hos sår-bara individer och när kvinnan känt sig kränkteller felbehandlad under förlossningen.Symptomen är att tankar och drömmar omden svåra upplevelsen tränger sig på och störkvinnans liv. Hon blir också mycket orolig ochförsöker ”stänga av” allt som påminner om för-lossningen. I värsta fall blir det omöjligt attknyta an till det nyfödda barnet. Man kan talaom en ”pretraumatisk stress” när en kvinnahar ungefär samma symptom inför den kom-mande förlossningen. Johan Söderquist et al.visade att pretraumatisk stress ofta leder tillposttraumatisk stress, d.v.s. en negativ förvän-tan infrias som en självuppfyllande profetia(27).

DepressionDepression under graviditet och post partumär vanligt (28, 29). Det finns en positiv kor-relation mellan depression och förlossnings-rädsla (14). En kvinna som av olika skäl är ned-stämd känner ofta att hon inte kommer attorka med den ansträngning som förlossning-en kan innebära. Hon känner att hon inte harden kraft som kvinnorna i föräldrautbildning-ens förlossningsfilm utstrålar. Att vara mycketrädd inför förlossningen och inte veta om manska få hjälp kan å andra sidan utlösa depres-sionssymptom. Sammantaget finns det sårbar-hetsfaktorer som är gemensamma för depres-sion och förlossningsrädsla.

Frida har sökt flera gånger på gynakuten förhjärtklappning och trötthet under tidig gravidi-tet. Prover har uteslutit fysisk åkomma. Honkommer därför till den psykosociala enheten ochberättar att hon sedan tonåren lidit av återkom-mande måttliga depressioner. När symptomen pågraviditet som illamående, trötthet och sömnig-het kom, blev Frida orolig. Det kändes som omhon skulle bli deprimerad igen. Tankar på ansva-ret för barnet och på en jobbig förlossning kän-des tunga och skrämmande. Frida vill i alla fallfullfölja sin graviditet och i enlighet med sin egenönskan får hon börja i samtal hos en psykolog.

Kvinnor med svår förlossningsrädsla harofta symptom på depression och/eller annantyp av ångest. Dock finns en grupp som endastlider av specifik förlossningsrädsla (30).

10


FAKTARUTA IIIRiskfaktorer för PTSD efter förlossning

• Förlossningsrädsla och ”pretraumatiskstress”

• Depression under graviditeten• Tidigare psykiatrisk/psykologisk

behandling• Dåliga erfarenheter av sjukvården• Oplanerad operativ förlossning

FAKTARUTA IVÅngestsjukdomar

• Panikångest, med och utan agorafobi • Enkla fobier, t.ex. stick- och blodfobi,

även förlossningsfobi • Social fobi • Generaliserat ångestsyndrom • Tvångssyndrom • Posttraumatiskt stressyndrom

AB (n=8)

B (n=59)

ABC (n=30)

AC (n=22) BC (n=48)

C (n=46)

A (n=77)

PsykofarmakaMånga unga kvinnor står idag på SSRI-prepa-rat som har god effekt på både panikångestoch depression, men ofta sätts preparaten utinför eller i början av en graviditet (31). Iblandfinns det dock starka skäl för att fortsätta medi-cinera. Även psykoterapi kan ge bot eller bätt-ring, i bästa fall redan innan kvinnan planerargraviditet. Forskning bl.a. utifrån MedicinsktFödelseregister i Sverige har klarlagt att fler-talet antidepressiva medel under tidig gravidi-tet inte ger fosterskador (www.janusinfo.org).Effekter på barnet på lång sikt är inte fullt kartlagda. Man har observerat övergåendeabstinenssymptom hos nyfödda barn. Medici-nering bör ske i samarbete mellan obstetrikeroch psykiater. Att en nybliven mamma plågasmycket svårt av psykiska problem är med storsannolikhet sämre för det nyfödda barnet änatt behandlas med mediciner som intebedömts orsaka uppenbar fosterskada (31,32).

Gabriella är en 30-årig förstagångsgravid,somatiskt frisk, men som sedan sju år tar ett SSRI-preparat dagligen på grund av depression.Gabriella har inte vid något tillfälle haft psyki-aterkontakt. Hennes mamma har drabbats avdepressioner som debuterade efter partus, likasåhar hennes bror depressiva besvär. Hon har tidigtpå mödravården uttryckt oro inför vaginalför-lossning och att detta inte är ett tänkbart alter-nativ. På eget initiativ har hon slutat med anti-depressiv behandling i graviditetsvecka 4. I vecka24 kommer Gabriella på ett läkarbesök för dis-kutera förlossningssätt. Man finner en klartdepressiv kvinna, som gråter under större delenav samtalet och som ter sig mycket ångestfylld.Gabriella vill inte ha psykiaterkontakt, men gårmed på att sätta in sin medicin igen, vill försö-ka med halva sin gamla dos. Vid detta tillfälleingen ytterligare diskussion kring förlossnings-sätt, eftersom patienten inte är i psykisk balansför detta. Samtidigt går hon hos en Aurora-barnmorska. Gabriella återkommer vecka 30

11


Figur 1. Förlossningsrädsla, andra ångestproblem och depressivitet överlappar (Störksen et al.)

A = förlossningsrädslaB = allmän ångest C = depressionN = 209

klart förbättrad och vi kan ha en diskussion kringförlossningssätt. Hon uttrycker stor ångest och oro inför en vaginal förlossning, över att inte orka och att försämras efter förlossningen. Honaccepterar i detta läge en psykiaterbedömning.Psykiaterns bedömning är att patienten inte visartecken på depression men att det är viktigt attminska den yttre stressbelastningen, som en vagi-nal förlossning skulle innebära. Hen förordardärför sectio. Här finns en klart ökat sårbarhetoch stor risk för depression. Man optimerar ocksåpatientens medicinering de sista veckorna införförlossningen. Psykiater följer upp patienten postpartum och psykologkontakt har etablerats.

Diagnostik och forskningFör diagnos av förlossningsrädsla i forsknings-sammanhang användes ofta självskattnings-skalor. Många skalor mäter allmän ångest ochär mindre specifika. En kvinna med svår förlossningsrädsla kommer att få höga poängför allmän ångest, medan en del kvinnor med hög ångest inte har någon särskild för-lossningsrädsla. Wijma Delivery Expectancy/Experience Questionnaire (W-DEQ) är en välvaliderad och reliabel självskattningsskala (33)som översatts till många språk. Skalan inne-håller 33 frågor och kan användas under (ellertill och med före) graviditet (form A) och efterförlossning (form B), samt även för män (W-DEQ man). En gräns vid >85 skalpoäng harofta använts för att definiera en grupp medsvår förlossningsrädsla. Andra gränser kananvändas beroende på ändamålet med studi-en. Kritik har riktats mot W-DEQ eftersomden är omfattande samt kan innehålla flerdimensioner än ren förlossningsrädsla. Manhar föreslagit en kortare och mera specifikskala, W-DEQ A revised (34). Flera studierhar använt två sammanlagda VAS-skalor (35).Detta instrument, Fear of Birth Scale (FOBS)har validerats mot W-DEQ A (36). För mät-ning av förlossningsrädsla under pågående för-lossning finns Delivery Fear Scale (4).Framtida forskning behövs framför allt ombehandlingsmetoder, då prevalens av och bak-

grundsfaktorer till svår förlossningsrädsla ärmera kända.

Diagnostik och klinikÄven i det kliniska arbetet har psykologiskamätskalor sin plats. Man kan t.ex. be kvinnanfylla i skalan i väntrummet före första besöketeller skicka hem formuläret med kallelse tillbesök. Förutom att man får ett siffervärde somkan jämföras mot normvärden, får man ocksåett underlag för fortsatt samtal utifrån kvin-nans svar på de olika frågorna i formuläret.Det har särskilt stort värde om kvinnan harsvårt att sätta ord på vad hon känner och tän-ker. Inget frågeformulär kan ändå ersätta sam-talet. Ett diagnostiskt samtal kan innehålla enöppen invitation, aktivt lyssnande, en genom-gång av faktorer som kan ha betydelse i detenskilda fallet och till slut en sammanfattningav vad man gemensamt kommit fram till sålångt. Att visa empati och respekt, värna omen bra kontakt och försöka att inte själv drasmed i ångesten är bra ingredienser i alla pati-entsamtal. Även en enkel fråga som t.ex: ”Hurpass rädd är Du för Din förlossning på en skalafrån ett till tio, om 0 är inte det minsta räddoch 10 är så rädd man över huvud taget kanvara?” kan ha sitt värde när man inte har möj-lighet eller kompetens att använda en själv-skattningskala. Vid ett värde på 6 eller mer ärdet lämpligt att mödravårdsbarnmorskanavsätter tid för ett samtal.

Det diagnostiska samtalet kan föras på olikanivå. En barnmorska på MVC kan mycket välfånga upp ett problem och bedöma behovetav ytterligare hjälp. Specialutbildad personalinom ”Auroraverksamhet” kan komma långtmed sin diagnostik. I de svåraste fallen behövsen psykoterapeut eller psykiater för att ställakorrekt diagnos.

För att kunna hjälpa en kvinna med svårförlossningsrädsla bör hon helst fångas upp såtidigt som möjligt, före en planerad graviditeteller i början av graviditeten. Då finns tid förutredning, diagnos och planering av behand-ling. Även i slutet av en graviditet finns anled-

12


ning att vara så noga som möjligt med diag-nostiken för att kunna ge så bra hjälp som möj-ligt efter omständigheterna. Diagnostikenbehövs också för att kunna stödja den kvinna,som verkligen behöver ett kejsarsnitt, i hen-nes önskan. (37).

Referenser1. Ryding EL, Wijma K, Wijma B. Fear of childbirth

during pregnancy may increase the risk of emergen-cy cesarean section. Acta Obstet Gynecol Scand1998; 77:542-7.

2. Söderquist J, Wijma K, Wijma B. Traumatic stressin late pregnancy. J Anxiety Dis 2004;18:127-42.

3. Nieminen K, Stephansson O, Ryding EL. Women'sfear of childbirth and preference for cesarean section– a cross-sectional study at various stages of preg-nancy in Sweden. Acta Obstet Gynecol Scand2009;887:807-13.

4. Alehagen S, Wijma K, Wijma B. Fear during labor.Acta Obstet Gynecol Scand 2001; 80: 315-20.

5. Zar M, Wijma K, Wijma B. Pre- and postpartumfear of childbirth in nulliparous and parous women.Scand J Beh Therapy 2002; 30: 75-84.

6. Ryding EL, Lukasse M, Van Parys A-S, et al. Fearof childbirth and risk of cesarean section: a cohortstudy in six European countries. Birth 2015;42:48-55.

7. Fenwick J, Gamble J, Nathan E, et al. Pre- and post-partum levels of childbirth fear and the relationshipto birth outcomes in a cohort of Australian women.J Clin Nurs 2009;18(5):667-77.

8. O’Connell MA, Leahy-Warren P, Khashan AS, etal. Worldwide prevalence of tocophobia in pregnantwomen: systematic review and meta-analysis. ActaObstet Gynecol Scand. 2017 Aug;96(8):907-920.doi: 10.1111/aogs.13138. Epub 2017 May 17.

9. Areskog B, Uddenberg N, Kjessler B. Fear of child-birth in late pregnancy. Gynecol Obstet Invest 1981;12: 262-6.

10. Geissbueler V, Eberhard J. Fear of childbirth duringpregnancy: a study of more than 8000 pregnantwomen. J Psychosom Obstet Gynecol 2002; 23: 229-35.

11. Rouhe H, Salmela-Aro K, Halmesmaki E, Saisto T.Fear of childbirth according to parity, gestationalage, and obstetric history. BJOG 2009;1161:67-73.

12. Lukasse M, Schei B, Ryding E, Bidens Study Group.Prevalence and associated factors for fear of child-birth in six European countries. Sex Reprod Healthc2014;5:99-106.

13. Sjögren B. Reasons for anxiety about childbirth in100 pregnant women. J Psycosom Obstet Gynecol1997;18:266-72.

14. Saisto T, Salmela-Aro K, Nurmi J-E, HalmesmäkiE. Psycosocial characteristics of women and theirpartners fearing childbirth BJOG 2001;.108: 492-98.

15. Saisto T, Salmela-Aro K, Nurmi J-E, HalmesmäkiE. Psycosocial predictors of disappointment withdelivery and puerperal depression. Acta ObstetGynecol Scand 2001;80:39-45.

13


16. Ryding EL, Wirfelt E, Wängborg IB, et al.Personality and fear of childbirth. Acta ObstetGynecol Scand 2007;86:814-20.

17. Lukasse M, Vangen S, Öian P och medarbetare.Childhood abuse and fear of childbirth – a popula-tion based study. Birth 2010;37:267-74.

18. Andersson L, Sundstrom-Poromaa I, Bixo M, et al.Point prevalence of psychiatric disorders during thesecond trimester of pregnancy: a population-basedstudy. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:148-54.

19. Rouhe H, Salmela-Aro K, Gissler M och medarbe-tare. Mental health problems common in womenwith fear of childbirth. BJOG 2011;118:1104-11.

20. Størksen HT, Garthus-Niegel S, Vangen S,Eberhard-Gran M. The impact of previous birthexperiences on maternal fear of childbirth. ActaObstet Gynecol Scand 2013;92(3):318-24.

21. Saisto T, Ylikorkala O, Halmesmäki E. Factors asso-ciated with fear of delivery in second pregnancies.Obstet Gynecol 1999; 94: 679-682.

22. Saisto T, Kaaja R, Ylikorkala O, Halmesmaki E.Reduced pain tolerance during and after pregnancyin women suffering from fear of labor. Pain2001;93:123-7.

23. Gottvall K, Waldenström U. Does a traumatic birthexperience have an impact on future reproduction?Br J Obstet and Gynecol 2002; 109:254-60.

24. Goodman JH, Chenausky KL, Freeman MP.Anxiety disorders during pregnancy: A systematicreview. J Clin Psychiatry 2014;75:1153-84.

25. Lilliecreutz C, Josefsson A. Prevalence of blood andinjection phobia in pregnant women. Acta ObstetGynecol Scand 2008;87:1276-9.

26. Ayers S, Joseph S, McKenzie-McHarg K, et al. Post-traumatic stress disorder following childbirth: cur-rent issues and recommendations for future research.J Psychosom Obstet Gynecol 2008;29240-50.

27. Söderquist J, Wijma B, Wijma K. The longitudinalcourse of post-traumatic stress after childbirth. JPsychosom Obstet Gynecol 2006;27:113-9.

28. Wickberg B, Hwang CP. Screening for postnataldepression in a population-based Swedish sample.Acta Psychiatr Scand 1997; 95:62-6.

29. Josefsson A, Berg G, Nordin C, Sydsjo G. Prevalenceof depressive symptoms in late pregnancy and post-partum. Acta Obstet Gynecol Scand 2000; 80:251-5.

30. Størksen HT, Eberhard-Gran M, Garthus-Niegel S,Eskild A. Fear of childbirth; the relation to anxietyand depression. Acta Obstet Gynecol Scand2012;9:273-42.

31. Zoega H, Kieler H, Nørgaard M, et al. Use of SSRIand SNRI antidepressants during pregnancy: Apopulation based study from Denmark, Iceland,Norway and Sweden. PLoS One. Dec14;10(12):e0144474. doi: 10.1371/journal.pone.0144474. eCollection 2015.

32. Regionalt vårdprogram – Psykisk sjukdom i sam-band med graviditet och spädbarnstid. www.vardgivarguiden.se.

33. Wijma K, Wijma B, Zar M. Psychometric aspectsof the W-DEQ; a new questionnaire for the measu-rement of fear of childbirth. J Psychosom ObstetGynecol 1998; 19; 84-97.

34. Pallant JF, Haines HM, Green P, et al. Assessmentof the dimensionality of the Wijma delivery expec-tancy/experience questionnaire using factor analysisand Rasch analysis. BMC Pregnancy Childbirth2016;16:361.

35. Haines H, Pallant JF, Karlström A, Hildingsson I.Cross-cultural comparison of levels of childbirth-related fear in an Australian and Swedish sample.Midwifery 2011;27:560-7.

36. Haines HM, Pallant JF, Fenwick J, et al. Identifyingwomen who are afraid of giving birth. A compari-son of the fear of birth scale with the W-DEQ-A ina large Australian cohort. Sex Reprod Healthc 2015;6:204-10.

37. Wiklund I, Andolf E, Lilja H, Hildingsson I.Indications for cesarean section on maternal request– guidelines for counseling and treatment. SexReprod Healthc 2012;3:99-106.

14


Förlossningsvårdens primära mål är att under-lätta, stödja och övervaka den normala förloss-ningen för att minimera risker för kvinnan ochbarnet och för att förlossningsupplevelsen skabli så positiv som möjligt.

Kvinnans förlossningsupplevelse är en vik-tig kvalitetsindikator inom förlossningsvården.Förlossningsupplevelsen kan mätas/värderasmed hjälp av validerade enkäter. Ett flertalenkäter finns, varav en del med lägre validitet.

Enligt en aktuell reviewartikel (1) fick tvåenkäter högst poäng:

Wijma Delivery Expectance/ExperienceQuestionnaire B (2). Den mäter hur skräck-fylld förlossningsupplevelsen var.

Pregnancy and Maternity Care PatientsExperiences Questionnaire (3). Den mäterupplevelser under hela vårdförloppet.

En del förlossningskliniker använder i första hand en VAS-skala där kvinnan får gradera sin förlossningsupplevelse från 1 – 10.Enkäten kan fyllas i innan kvinnan lämnar för-lossningsavdelningen/BB eller i samband medtidigt återbesök på förlossningskliniken. VAS-skalan har också använts för att värdera part-ners förlossningsupplevelser.

Om man misstänker att en kvinna trauma-tiserats av sin förlossningsupplevelse är det vik-tigt att man efter det akuta skedet ser till attkvinnan inte lämnas ensam och att man upp-rätthåller kontakt med henne (4). Man kansenare använda Traumatic Event Scale (TES)(5) för att värdera symtom på posttraumatiskstress och vidare erbjuda adekvat stöd ochbehandling om symtomen kvarstår. Denbehandling som rekommenderas är traumafo-kuserad kognitiv beteendeterapi.

Oberoende av enkäter är det viktigt att vidutskrivningssamtalet ge kvinnan tid att, omhon vill, berätta om sin förlossning och hurhon upplevt den. I första hand är det viktigtatt ta emot hennes spontana beskrivning avsin förlossning och hur hon upplevt den utanatt ifrågasätta hennes berättelse. Däremot finnsdet inte stöd för debriefing för de kvinnor somupplevt förlossningen skrämmande eller trau-matisk (6). Dessa kvinnor bör dock följas uppoch eventuellt planeras för ytterligare återbesökför intervention/behandling om kvinnan visarsymtom på posttraumatisk stress, stark oro/ångest eller nedstämdhet.

Hur påverkas kvinnorna av sina förlossningsupplevelser?Dagens förlossningsvård skiljer sig mycket frånden vård och det bemötande som födandekvinnor upplevde i mitten av 1900-talet.Femtio år senare intervjuades några av dessakvinnor. De berättade om att de utsatts förkränkningar och skuldbeläggande och att min-nena fortfarande var starka (7).

Förlossningsupplevelsen är multidimensio-nell. Den innefattar oftast både positiva ochnegativa känslor, tillfredsställelse och lyckamen också oro/ångest, smärta (8).

I en svensk studie från 2006 (9) gjordes enomfattande enkätundersökning med målsätt-ning att värdera hur kvinnorna uppfattade för-lossningsvården och hur stor risken var att intevara nöjd med vården. Tio procent av kvin-norna uppgav att de inte var nöjda med för-lossningsvården och 26 procent att de inte varnöjda med eftervården. Brist på stöd från

15

2. FörlossningsupplevelsenUlla Björklund

barnmorskan och brist på möjlighet att få deltai beslutsfattande var det som starkast förutsa-de missnöjet.

I en senare svensk studie fick kvinnor, somupplevt sin förlossning positivt, träffas i enfokusgrupp för att samtala om sina förloss-ningsupplevelser 6 – 7 år efter förlossningen(10). Viktiga aspekter som framkom i fokus-gruppen var vikten av att kvinnan kännertrygghet i barnmorskans kompetens och attbarnmorskan bekräftar kvinnans förmåga attföda.

Faktorer som kan bidra till en positiv förlossningsupplevelsePositiva förlossningsupplevelser har fått rela-tivt mindre uppmärksamhet i forskningen ännegativa upplevelser. Några av de starkaste fak-torerna för en positiv förlossningsupplevelseär • tilltro/trygghet till att värkarbetet kommer

igång; • för omföderskor en tidigare positiv förloss-

ningsupplevelse; • kontinuerligt stöd under förlossningen (11,

12,13,14);• att kommunikationen mellan kvinnan och

barnmorskan fungerar väl; • kvinnans känsla av delaktighet; • partnerns stöd I en amerikansk studie från 2014 (15) använ-de man sig av en blandning av metoder för attidentifiera faktorer associerade med trygghetoch positiva upplevelser under förlossningen.Data hämtades från en representativ översiktav kvinnor som födde ett barn på ett ameri-kanskt sjukhus 2005. Ca 42 procent avmödrarna angav att de upplevt en känsla avtrygghet/tilltro under förlossningen. Kvalita-tiva analyser visade att positiva upplevelser varrelaterade till tidigare positiva förlossnings-erfarenheter, kommunikation mellan kvinnanoch hennes barnmorska/läkare, upplevelse avdelat beslutsfattande och kommunikationbland läkarna relaterat till timing och logistiknär det gällde att hantera komplikationer ochsamordna vården.

Faktorer som kan bidra till en negativ förlossningsupplevelse Bakgrundsfaktorer: • Tidigare negativ förlossningsupplevelse,

oberoende av förlossningssätt (16).• Psykisk sårbarhet, depressions-/ångestbe-

nägenhet (17).• Tidigare utsatthet för kränkande och ska-

dande behandling. • Otrygg relationen till partnern. Faktorer kopplade till graviditetsutveckling, för-lossningsförlopp och omhändertagande:• Negativ upplevelse av graviditeten. Hur

graviditeten har utvecklats och eventuellagraviditetskomplikationer.

• Smärtan är en central del av förlossnings-upplevelsen. Stark och svårkontrolleradsmärta upplevs skrämmande. Smärtan är iviss mån svår att mäta eftersom den fluktu-erar i takt med värkarbetet och förändrasunder förlossningsförloppet men VAS-skalakan underlätta för kvinnan att gradera sinsmärtupplevelse. För kvinnan handlar detom att hitta sätt att förstå, hantera och ståut med smärta men också att utifrån behovfå hjälp med lämplig smärtlindring (18).

• Förlossningsrädslan i sig kan påverka för-lossningsupplevelsen negativt. För gruppenförlossningsrädda är det en ökad risk att för-lossningen kommer att avslutas med sug-klocka eller akut sectio, vilket också påver-kar förlossningsupplevelsen. En obstetriskkomplikation medför dock inte alltid ennegativ förlossningsupplevelse och rädslainför kommande förlossning (16,19).

Förlossningsupplevelsen som kvalitetsindikatorDet vore önskvärt med en fortlöpande upp-följning av förlossningsupplevelsen för attkunna bedöma i vad mån förlossningsvårdenuppnår målsättningen att förlossningsupp-levelsen ska bli så positiv som möjligt. En stan-dardiserad uppföljning skulle kunna utgöra enkvalitetsindikator för förlossningsvården.Förlossningsupplevelsen är komplex och inte

16

FÖRLOSSNINGSUPPLEVELSEN

samma sak som hur nöjd man är med vården.I upplevelsen finns olika komponenter ochnågra av de viktigaste är förväntad för-lossningsupplevelse, stöd av barnmorskan,delaktighet, smärta, värkarbetets längd, inter-ventioner, komplikationer hos mor och barn.Ett tänkbart sätt är att efter olika delfrågorlägga till en fråga om den sammantagna för-lossningsupplevelsen. Den skulle då kunnamätas på en skala 0-10, från värsta tänkbaratill bästa tänkbara upplevelse. Tidpunkten förmätningen måste också standardiseras efter-som vi vet att förlossningsupplevelsen kan för-ändras över tid. Man skulle kunna tänka sigatt mäta inom de första tio dagarna efter för-lossningen, därefter i samband med efterkon-troll på barnmorskemottagningen ca 6-12veckor efter partus och eventuellt i en forsk-ningsstudie ett år efter partus.

Referenser1. Nilvé H, Begley C, Berg M. Measuring women’s

childbirth experiences: a systematic review for iden-tification and analysis of validated instruments.BMC Pregnancy Childbirth 2017;17:203: doi10.1186/s13884-017-1356-y.

2. Wijma K, Wijma B, Zar M. Psychometric aspectsof the W-DEQ; a new questionnaire for the measu-rement of fear of childbirth. J Psychosom ObstetGynecol 1998;19(2):84- 97.

3. Sjetne IS, Iversen HH, Kjollesdal JG. A question-naire to measure women’s experiences with pregnan-cy, birth and postnatal care: instrument develop-ment and assessment following a national survey inNorway. BMC Pregnancy Childbirth 2015 Aug21;15:182. doi: 10.1186/s12884-015-0611-3.

4. Gärtner FR, de Miranda E, Rijnders ME, et al. Goodreliability for a new utility instrument for measuringthe birth experience, The Labour and Delivery Index.Clin Epidemiol 2015;68(10):1184-94.

5. Goodman P, Mackey MC, Tavakoli AS. Factors related to childbirth satisfaction. J Adv Nurs.2004;46(2):212–9.

6. Hedrenius S, Johansson S. Krisstöd vid olyckor, kata-strofer och våra händelser. Stockholm, Natur ochKultur 2014.

7. Wijma K, Söderquist J, Wijma B. Post-traumaticstress disorder after childbirth: a cross- sectionalstudy. J Anxiety Disord 1997;11:587-97.

8. Bastos M, Futura M, Small R, et al. Debriefinginterventions for the prevention of psychologicaltrauma in women following childbirth. 2017 Jul6;7:CD003766. doi: 10.1002/14651858. CD003766. pub6.

9. Forssén AS. Lifelong significance of disempoweringexperiences in prenatal and maternity care: intervi-ews with elderly Swedish women. Qual Health Res2012;,22(11):1535-46.

10. Waldenstrom U, Borg IM, Olsson B, et al. The child-birth experience: a study of 295 new mothers. Birth1996;23(3): 144-53

11. Waldenström U, Rudman A, Hildingsson I.Intrapartum and postpartum care in Sweden:women´s opinions and risk factors for not beingsatisfied. Acta Obstet Gynecol Scand 2006;85(5):551-60.

12. Karlström A, Nystedt A, Hildingsson I. The mea-ning of a very positive birth experience: focus groupsdiscussions with women. BMC PregnancyChildbirth 2015 Oct 9;15(1):251. doi: 10.1186/s12884-015-0683-0.

13. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C.Continuous support for women during childbirth.Cochrane Database Syst Rev 2013 Jul 15;7:CD003766. doi: 10.1002/14651858. CD003766.pub5.

17


14. Dahlberg U, Aune I. Midwifery. The woman's birthexperience---the effect of interpersonal relationshipsand continuity of care. Midwifery 2013;29(4):407-15.

15. Sydsjö G, Blomberg M, Palmquist S, et al. Effectsof continuous midwifery labour support for womenwith severe fear of childbirth. BMC PregnancyChildbirth 2015 May 15;15:115. doi: 10.1186/s12884-015-0548-6.

16. Sandall J, Soltani H, Gates S, et al. Midwife-led cont-inuity models versus other models of care for child-bearing women. Cochrane Database Syst Rev. 2016Apr 28;4:CD004667. doi: 10.1002/14651858.CD004667.

17. Attanasio LB, McPherson ME, Kozhimannil KB.Positive childbirth experiences in U.S. hospitals: amixed methods analysis. Matern Child Health J2014;18(5):1280-90.

18. Størksen HT, Garthus-Niegel S, Vangen S,Eberhard-Gran M. The impact of previous birthexperiences on maternal fear of childbirth. ActaObstet Gynecol Scand 2013;92(3):318-24.

19. Störksen HT, Eberhard-Gran M, Garthus-Niegel S,Eskild A. Fear of childbirth; the relation to anxietyand depression. Acta Obst Gynecol Scand2012;91(2):237-42 .

20. Nilsson C, Lundgren I, Karlström A, HildingssonI. Self reported fear of childbirth and its associationwith women's birth experience and mode of delive-ry: a longitudinal population-based study. WomenBirth 2012;25(3):114-21.

21. Ayers S. Delivery as a traumatic event: Prevalence,risk factors and treatment for postnatal posttrauma-tic stress disorder. Clin Obstet Gynecol 2004;47(3):552–567.

18


På preventivmedelsmottagningenVid preventivmedelsrådgivning möter barn-morskan ibland den förlossningsrädda kvin-nan, som inte fött barn. Kvinnan antyder, ellersäger, att hon inte tänker skaffa barn på grundav sin rädsla. Barnmorskan har i denna situa-tion relativt lite att erbjuda om inte förloss-ningsrädslan grundar sig på mycket enkla miss-förstånd eller informationsbehov. Dessa kvin-nor hänvisas till en mottagning med resurseratt hjälpa dem.

På barnmorskemottagningen(BMM)Det är på BMM, i samband med graviditet,som kvinnor oftast ger uttryck för sin förloss-ningsrädsla. Läkaren och barnmorskan påBMM är därför de som bedömer graden avrädsla. Lätt förlossningsrädsla behandlas påBMM enligt nedan. Kvinnor, som lider av meruttalad rädsla, hänvisas till Auroramottagningeller motsvarande. En graviditet som kompli-ceras av måttlig till svår förlossningsrädslahandläggs inte enligt basprogram utan enligten individualiserad och dokumenterad vård-plan.

Det är viktigt att genom frågor och öppen-het försöka upptäcka förlossningsrädsla hosbåde först- och omföderskor så tidigt som möj-ligt i graviditeten, för att möjliggöra tidigbehandling på rätt vårdnivå (1).

Barnmorskan frågar den blivande mammanom hennes tankar och strategier rörande denkommande förlossningen, smärtan och even-tuella akuta obstetriska situationer. Kvinnan

uppmuntras att utforska icke-farmakologiskasmärtlindrings- och avslappningsmetoder.

Omföderskor med komplicerade förloss-ningar eller svåra förlossningsupplevelser ianamnesen erbjuds att få gå igenom förloss-ningsjournalen med läkare. För dessa kvinnorerbjuds oftast en vårdplan inför den komman-de förlossningen.

I en studie fann man att en så kallad för-lossningsplan för alla födande kvinnor inte för-bättrade förlossningsupplevelsen (2). Enstakastudier har dock visat att en förlossningsplankan påverka förlossningsförloppet positivt ochatt en realistisk förlossningsplanering, sominkluderar önskemål kring kommunikationoch smärtlindring, ibland kan vara värdefullför att göra den förlossningsrädda kvinnan mertrygg (3). Det är viktigt att alla parter är inför-stådda med planens begränsningar.

Föräldrastöd (FS)Förstföderskan behöver information om för-lossningsförloppet, om vilken hjälp hon kom-mer att få av barnmorskan och om smärtlin-dring En av FS viktigaste uppgifter är attbeskriva förlossningen som en naturlig processsom oftast slutar väl och att förstärka kvinnanstillit till sin förmåga att föda. Samtidigt måstekvinnan och hennes partner förberedas på attalla förlossningar är smärtsamma och att akutaförlossningssituationer kan uppstå, t ex påver-kade fosterljud, sugklocka, oplanerat kejsar-snitt eller kvarhållen moderkaka.

Här finns en möjlighet att förebygga för-lossningsrädsla genom att göra informationeni FS realistisk och lätt att ta till sig utan att

19

3. Mödrahälsovårdens (MHV) rollJoy Ellis och Caroline Lilliecreutz

onödigtvis medikalisera förlossningsförbere-delsen. Det är fördelaktigt om barnmorskorfrån förlossningen kan delta i FS. Om detta ejär möjligt är ett tätt samarbete mellan BMMoch förlossningen viktigt så att informationsom ges till de blivande föräldrarna är upp-daterad och relevant.

Det är svårt att finna stöd i litteraturen för att allmän information om förlossningenlindrar och förebygger förlossningsrädsla.

Det är oklart vilka fördelar FS medför ellerhur stödet bör ges, när det gäller förlossnings-rädsla. I en översiktsartikel (4) fanns bara niorandomiserade, kontrollerade studier om FSoch förlossningsrädsla var inte ett studeratutfall i någon av dem. Ingen studie var hellersvensk. Innehållen i olika länders FS är sanno-likt inte jämförbara.

I några finska studier från 2002 berörs FSeffekt på förlossningsrädsla med varieranderesultat. I en studie (5) fann man att FS kundeväcka/framkalla förlossningsrädsla som sedankunde försvåra inlärning men dess möjlighetatt minska rädsla är troligen större. I en annanstudie (6) var förstföderskor som ännu ej del-tagit i FS räddare för förlossningen och för-lossningspersonalen jämfört med de som hun-nit delta. I en tredje studie (7) hade både för-lossningsrädda omföderskor och kontroll-gruppen deltagit i FS under den första gravi-diteten. Fynden i denna studie talar inte föratt FS förebygger förlossningsrädsla vid nästagraviditet.

En australiensisk grupp har publicerat enstudie som visar att barnmorskesamtal/psycho-education kan reducera kvinnans rädsla (8,9).Interventionen gällde dock specifikt kvinnormed påvisad förlossningsrädsla och inte gravi-da i allmänhet.

Gravida med speciella behovPsykisk ohälsaEnligt Socialstyrelsens kunskapsstöd från 2014ska nytillkommen och tidigare känd psykiskohälsa uppmärksammas inom MHV och

behandling erbjudas (10). Barnmorskan tar ennoggrann anamnes och ställer riktade frågor.Hon kan, vid behov och utifrån kunskap,använda Edinburgh Postnatal DepressionScale (EPDS) för att bedöma om kvinnan hartecken på depression. Läkare eller psykologställer diagnos och bedömer graden av psykiskohälsa. Behandling sker ofta i samarbete mel-lan mödrahälsovårdspsykolog (MHV-psyko-log), allmänläkare eller psykiater (11).

Tidigare sexuella övergrepp ellerandra fysiska övergreppAlla blivande mammor bör tillfrågas av sinbarnmorska om tidigare erfarenheter av våld.Kvinnor som varit utsatta för våld och sexuel-la övergrepp kan ha svårt att berätta om hän-delserna. De är ofta extra sårbara inför gyne-kologiska undersökningar och kan känna sigblottade och utelämnade. De kan ha svårt atttolerera ovisshet och känsla av bristande kon-troll och behöver särskilt mycket stöd undergraviditeten och förlossningen. Barnmorskanbedömer vilket stöd som behövs och utforskarden blivande mammans behov och rädslorinför förlossning och moderskap. Ovilja att bliundersökt gynekologiskt, anamnes på ätstör-ningar eller självdestruktivt beteende kan varasignaler på att den blivande mamman varitutsatt för något övergrepp.

Våld och hot under pågående graviditetCa 40 procent av gravida kvinnor har tidigareerfarenheter av våld eller hot före graviditeten(12) medan endast 1 procent uppger fysisktvåld i nära relation under graviditeten (13).Alla gravida kvinnor tillfrågas av sin barnmor-ska om erfarenheter av våld i nära relation ochdetta sker vid ett besök i enrum utan närva-rande partner. Barnmorskan kan fungera somstödjande samtalspartner och länk till myn-digheter, kvinnojour och barnavårdscentralen.Om en kvinna är rädd för sin partner undergraviditeten kan hon ha mycket svårt att

20

MÖDRAHÄLSOVÅRDENS (MHV) ROLL

uttrycka sina känslor och berätta om sin situ-ation på BMM. Upplevelsen av stöd under för-lossningen kan då försämras.

Den gravida utan partnerIdag finns många olika sätt att bilda familj. Endel gravida utan partner är nöjda och trygga isin livssituation. För andra skapar en gravidi-tet utan partner oro och otrygghet, särskilt omdet sociala nätverket är klent. Information omfaderskapsutredning, föräldraförsäkringenoch, vid behov, socialtjänst kan göra en oroligkvinna tryggare och mindre benägen att foku-sera sin oro på förlossningen. Frågan om vemsom ska närvara vid förlossningen för att stöd-ja kvinnan är mycket viktig. Barnmorskan kanockså ta upp ett samtal om var syskon kan varaunder förlossningen.

Sent debuterande förlossningsrädslaJu tidigare under graviditeten förlossnings-rädslan upptäcks, desto större är möjlighetenatt ställa diagnos och att erbjuda rätt behand-ling.

Några kvinnor är omedvetna om sin rädslatill strax före beräknad förlossning eller rentavunder förlossningen. Kvinnan, som under graviditeten är överdrivet sysselsatt, så att honsaknar tid för reflektion, kan behöva extralyhördhet eller tid för att utröna om det finnsen bakomliggande omedveten eller outtaladförlossningsrädsla. Det gäller också kvinnansom glättigt säger sig vara helt obekymrad elleratt hon inte tänkt på förlossningen.

Barnmorskan får, när rädslan framkommit,snarast möjligt ordna besök på Aurora-mottagning eller motsvarande för bedömningoch planering även om egentlig behandlinginte hinns med.

MissbrukBarnmorskan spelar en viktig roll för den gra-vida missbrukaren som ofta är extra sårbar ochrädd inför förlossningen och som behöver

mycket och kontinuerligt stöd. Tidigare elleraktuella övergrepp och/eller försäljning av sexkan höra samman med missbruk.

Om det inte finns en specialenhet för kvin-nor med missbruksproblem, blir det BMM-barnmorskan som oftast har den mest lång-variga kontakten med kvinnan och som fårhennes förtroende. Barnmorskan blir då enlänk mellan den gravida missbrukarens världoch omvärlden, inklusive beroendevården, för-lossningsvården och socialtjänsten.

Oro och rädsla hos den blivandefadern/partnernPartnerns (eller annan närståendes) närvaro ärtill stöd för de flesta födande kvinnor och deflesta partners har glädje av att närvara underförlossningen. Detta gäller dock inte alla.Kvinnor/par som väljer att någon annan skastötta under förlossningen ska respekteras. Detär viktigt att BMM-barnmorskan uppmärk-sammar även partnerns reaktioner, farhågoroch rädslor, utan att släppa fokus på den gravida kvinnan. Av blivande fäder uppger13.6 procent förlossningsrädsla. Denna gruppdeltar inte lika ofta vid besöken på BMM ochupplever bland annat mer stress i sin föräldra-roll (14,15).

Barnmorskan kan utforska partnerns tan-kar om hur den gravida kvinnan kan stöttasunder och efter förlossningen och även ge råd.Den förlossningsrädda kvinnan kan iblanduttrycka oro för vad partnern skall klara av.Hon kan också härbärgera eller förmedla part-nerns upplevelser av en tidigare förlossning,vilket kan framkalla eller öka hennes egen förlossningsrädsla. Partnern kan ha fler ochannorlunda förlossningsupplevelser än den blivande mamman. Var får partnern bäst hjälp för sin förlossningsrädsla? Man kan över-väga remiss till Auroramottagning eller mot-svarande även i fall där kvinnan inte är rädd,eftersom det ofta inte finns annan hjälp till-gänglig.

21


Uppföljning på BMM efter förlossningenAlla nyblivna mammor erbjuds eftervårds-besök efter förlossningen. BMM-barnmorskanställer frågor i syfte att upptäcka psykisk ohälsasåsom post partum-depression och post-trau-matiskt stressyndrom (PTSD). Påträngandeovälkomna minnesbilder, mardrömmar, und-vikande av tankar eller samtal om förlossning-en, känslor av avstängdhet, nedstämdhet elleren nästan ständig oro kan vara symtom påPTSD. Brist på glädje, bristande anknytningtill barnet eller en negativ förlossningsupp-levelse, som ej börjat lindras efter några veck-or, kan vara varningssignaler för post partum-depression. Barnmorskan kan hjälpa kvinnanatt komma i kontakt med förlösande perso-nal, MHV-psykolog, BMM-läkare, eller medAuroramottagning eller motsvarande, beroen-de på symtomens art och svårighetsgrad.

Referenser1. Saisto T, Halmesmäki E. Fear of childbirth: a

neglected dilemma. AOGS 2003;82(3):201-8.2. Lundgren I, Berg M, Lindmark G. Is the childbirth

experience improved by a birth plan? J MidwiferyWomens Health 2003;48(5):322-8.

3. Suárez-Cortés M, Armero-Barranco D, Canteras-Jordana M, Martínez-Roche ME. Use and influen-ce of delivery and birth plans in the humanizing deli-very process. Rev Lat Am Enfermagem 2015;23(3):520-6.

4. Gagnon AJ, Sandall J. Individual or group antena-tal education for childbirth or parenthood, or both.Cochrane Database Syst Rev. 2007 Jul18;(3):CD002869.

5. Melender H. Fears and coping strategies associatedwith pregnancy and childbirth in Finland. JMidwifery and Womens Health 2002;47:256-63.

6. Melender H. Experiences of fears associated withpregnancy and childbirth, a study of 329 pregnantwomen. Birth 2002;29(2):101-11.

7. Saisto T. Factors associated with fear of delivery insecond pregnancies. Obstet Gynecol 1999;94:679-82.

8. Fenwick J, Gamble J, Creedy DK, et al. Study pro-tocol for reducing childbirth fear: a midwife-ledpsycho-education intervention. BMC PregnancyChildbirth 2013;13:190. doi: 10.1186/1471-2393-13-190.

9. Toohill J, Fenwick J, Gamle J, et al. A randomizedcontrolled trial of psychoeducation intervention bymidwives in reducing childbirth fear in pregnantwomen. Birth 2014;41(4):384-94.

10. Socialstyrelsens kunskapsstöd 2014.11. Regionalt vårdprogram SLL. Psykisk sjukdom i sam-

band med graviditet och spädbarnsperiod.Stockholm 2014.

12. Finnbogadóttir H, Dykes AK, Wann-Hansson C.Prevalence of domestic violence during pregnancyand related risk factors: a cross-sectional study insouthern Sweden. BMC Womens Health. 2014 May1;14:63.

13. Grimstad, H. Interpersonal conflict and physicalabuse in relation to pregnancy and infant birthweight. J Womens Health Gend Based Med1999;8:847-53.

14 Hildingsson I, Johansson M, Fenwick J, et al.Childbirth fear in expectant fathers: findings froma regional Swedish cohort study. Midwifery2014;30:242-7.

15. Hildingsson I, Haines H, Johansson M, et al.Childbirth fear in Swedish fathers is associated withparental stress as well as poor physical and mentalhealth. Midwifery 2014;30:248-54.

22


FAKTARUTAMÖDRAHÄLSOVÅRDENS FRÄMSTA

UPPGIFTER

• öka blivande föräldrars kunskap omden normala och komplicerade förloss-ningen

• stärka den blivande mammans tilltrotill sin förmåga att föda och förberedaparet för smärtan samt akuta situatio-ner och åtgärder i samband med för-lossningen

• bidra till tidig diagnostik av förloss-ningsrädsla

• bedöma graden av förlossningsrädslaoch hänvisa till rätt vårdgivare

• behandla lätt till måttlig förlossnings-rädsla

• vid eftervårdsbesöket försöka upptäckakvinnor som har eller riskerar utveck-la förlossningsrelaterad PTSD ellerpost partum-depression och hänvisatill rätt vårdgivare

Fall 1Eva ber att få tid hos läkaren på MHV för attdiskutera förlossningssätt. Hon är förstföder-ska i trettioårsåldern, arbetar som underskö-terska och har väntat länge med att skaffa barnpå grund av förlossningsrädsla. Hon berättaratt hon som barn utsatts för upprepade sexu-ella övergrepp och har tidigare gått i terapi föratt bearbeta detta.

Hon har avböjt gynekologisk undersökningvid det tidiga läkarbesöket. Hon är helt över-tygad om att kejsarsnitt är det enda möjligaförlossningssättet för henne, eftersom det ärotänkbart för henne att vårdpersonalen skaarbeta med hennes blottade underliv under envaginal förlossning. Eva vill absolut inte ammasitt barn eftersom hon inte låter någon, inklu-sive barnafadern, beröra hennes bröst. Hontycker mycket illa om sjukhus och sprutor. Närhon berättar för läkaren om hur hon förestäl-ler sig kejsarsnittet framkommer en del orea-listiska förväntningar. Hon vill åka hem såtidigt som möjligt med sitt barn, helst sammadag operationen görs. Hon är omedveten omantalet människor som arbetar på operations-salen och känner inte till att övervaknings-elektroder måste fästas på bröstkorgen och atthon måste ha kateter under ingreppet.

Hon får information om hur ett kejsarsnittgår till och att vårdtiden efter operationen ärminst tre dagar. Dessutom berättar läkaren huren okomplicerad respektive en kompliceradvaginal förlossning kan gå till, bland annat attvaginalundersökning ingår samt att det även idetta fall kan uppstå behov av kateter och/ellersugklocka. Eva får veta hur stor sannolikhetenär att en vaginal förlossning avlöper utan kom-plikationer och att vårdtiden efter en okom-plicerad förlossning är kortare än efter kejsar-snitt. Hon får fundera och smälta informatio-nen.

Vid återbesöket berättar hon att hon före-drar föda vaginalt, därför att hon hellre vill haen förlossning med få närvarande, ingen somrör bröstet och möjlighet att åka hem med sittbarn efter några timmar än ett kejsarsnitt medde nackdelar det innebär för henne. Läkaren

har inte närmare diskuterat de sexuella över-grepp som Eva utsatts för utan gett sakliga upp-lysningar om vad som gäller vid olika förloss-ningssituationer. Eva har fått möjlighet attupptäcka det som känns minst skrämmandeför henne, vilket utgör en bra grund för beslu-tet om förlossningssätt.

Fall 2Jenny har fött ett barn tidigare. När hon skrivsin vid BMM berättar hon att hon vill bli för-löst med kejsarsnitt, eftersom hennes manJohan vägrar vara med vid förlossningen omhon ska föda vaginalt. Hon har själv ingenönskan om kejsarsnitt men vill inte föda barnutan sin man.

Första förlossningen var okomplicerad framtill barnets födelse. Någon timme efteråt fickJenny en stor blödning som man behandlademed dropp, uterusmassage och exploration inarkos. Jenny fick vara på IVA över natten ochJohan tog hand om nyfödda dottern.

Jenny ombeds ta med sig Johan vid nästabesök men hon tvekar eftersom han brukarvara aggressiv när han pratar med obekantakvinnor. Hon förnekar att han är aggressiv mothenne.

Vid nästa besök följer Johan med. Han ärinte så pigg på att beskriva hur han kände sigvid första förlossningen men berättar dock atthan upplevde situationen i samband med blöd-ningen som helt kaotisk, med personal sominte hade kontroll. Detta vill han absolut inteuppleva igen. Han tycker att det är tråkigt omJenny får föda utan hans sällskap men en vagi-nal förlossning vill han inte vara med om. Hantänker inte heller komma till sjukhuset dåJenny föder utan får träffa sitt barn när honkommit hem. Läkaren frågar hur Jenny ser påsaken och paret får information om risker vidkejsarsnitt samt att det också vid operation kanuppstå blödningar och andra oväntade kom-plikationer, som kräver akuta åtgärder. Vidsamtalets slut har ingen av parterna ändratinställning; Jenny och Johan remitteras tillAuroramottagningen.

23


Sedan slutet av 80-talet har man inom vårdentydligare uppmärksammat kvinnors förloss-ningsrädsla och utifrån vetskap om kvinnansrädsla erbjudit särskilt omhändertagande bådeinför och under förlossningen samt uppfölj-ning efter förlossningen. Några kvinnoklini-ker startade speciella mottagningsverksamhe-ter som riktade sig direkt till dessa rädda kvin-nor och deras partners (1). Som gemensamtnamn valdes Auroramottagning som syftadepå AURORA, morgonrodnadens gudinna,som kom med ljuset efter nattens mörker.Under 90-talet utökades verksamheten ochidag har alla svenska förlossningsenheter ensådan verksamhet (2). Andra beteckningaranvändes också, som Anima, Klara m.fl.Verksamheten kan även vara en del av specia-listmödravårdsmottagningen. I den här textenanvänder vi beteckningen Auroramottagning.Följande beskrivning av verksamheten byggerpå beprövad erfarenhet.

Sammansättning av AuroragruppenGruppen bör bestå av erfarna förlossnings-verksamma barnmorskor, som helst bör ha envidareutbildning i samtalsteknik. En eller fleraobstetriker med särskilt intresse för psykoso-ciala frågor måste ingå, och om möjligt är detbra att kunna knyta kurator och/eller psyko-log samt psykiater till gruppen. En förutsätt-ning för samarbetet är att alla är engagerade iomhändertagande av förlossningsrädda kvin-nor och att teamet får regelbunden och kvali-ficerad handledning.

ArbetssättEn första bedömning av kvinnans förloss-ningsrädsla görs på mödrahälsovården. Därgraderas den från lätt, måttlig till svår rädsla.Den lätta förlossningsrädslan bör hanterasinom mödrahälsovården.

25

4. AuroraverksamhetenBritt Baummann Gustafsson

FAKTARUTA ISyfte med verksamheten

• Att förstå och utforska hur kvinnans rädsla ter sig och vad den kan bero på• Att genom samtal förbereda kvinnor med förlossningsrädsla inför födandet, och

därigenom öka möjligheten till en positiv förlossningsupplevelse oavsett förlossningssätt.• Att ge kvinnan och hennes partner ökad kunskap om förlossningsprocessen• Att avdramatisera och ge en realistisk bild av födandet• Att stärka kvinnans tro och tillit till sin egen förmåga • Att ge möjlighet att bearbeta en tidigare förlossningsupplevelse

Vid måttlig och svår rädsla skickar mödra-hälsovården en remiss till Auroramottagningenvid det sjukhus som kvinnan valt att föda på.Remisserna bör bedömas av barnmorska ochläkare tillsammans för att se vilken yrkeskate-gori kvinnan ska träffa först. Tid till förstabesöket bör vara kort, men kan bedömas utifrån fallets art och hur långt gången gravi-diteten är. Remiss kan också skickas från psykiatrin. Den registreras och hanteras påsamma sätt. En del mottagningar har ingetremisstvång, utan kvinnan anmäler sig självper telefon.

Första besöket är ett kartläggande samtalför att bedöma kvinnans behov av stöd. Antaletbesök varierar efter behov men oftast räckerdet med 2-3 samtal. Samtalstiden brukar varamellan 45 och 60 min och kvinnans partnerär, om hon önskar, välkommen att vara med.En partner med stark förlossningsrädsla kaneventuellt ha behov av enskilt samtal. Det finnsingen evidens för lämpligt antal besök.

Viktigast under första samtalet är att skapaett tryggt och förtroendefullt möte där kvin-nan/paret vågar berätta om sin rädsla. Manbörjar med en kort medicinsk anamnes.Kvinnan får sedan berätta om hon har andrasamtalskontakter, t.ex. psykolog/psykotera-peut. I så fall rekommenderas hon att fortsättaden kontakten. Därefter får kvinnan berättaom sin sociala situation, hur hennes nätverkser ut och det hon själv vill berätta om sin bak-grund. Kvinnan får också berätta vad hon upp-lever som sina styrkor och vad hon tänker atthon behöver hjälp med.

När man börjar prata om förlossnings-rädslan ber man kvinnan att försöka vara såkonkret som möjligt. Ibland är inte rädslankonkret, utan mer av en generell art, särskilthos förstföderskor (”Jag är livrädd för att föda,jag vill inte vara med om det här!”). Då avvak-tar man till senare i samtalet för att prata merom det.

Man bör bedöma om det är en måttlig ellersvår förlossningsrädsla eller om det är en för-lossningsfobi. Man gör upp en plan för denfortsatta kontakten. Om det föreligger ett

behov av att träffa någon annan yrkeskategorifrån teamet bokas det in. Ibland behövs ettmöte med en anestesiläkare, särskilt om kvin-nan haft en tidigare negativ upplevelse avepiduralbedövning eller operation.

Handläggning av förstföderskorSamtalet hos Aurorabarnmorskan fokuserar påatt förbereda kvinnan för förlossningen. Honfår i lugn och ro sätta ord på sina tankar, t.ex.”Jag kommer aldrig att klara av att föda, ochdå dör/skadas mitt barn”. Hon får också beskri-va vad de tankarna ger upphov till för känslor(ångest) och hur det känns i kroppen (”kaninte sova”). Ibland kan man i samtalet hitta enkoppling till tidigare upplevelser i livet meninte alltid. Att se samband kan öka hennes för-ståelse för sin rädsla. Det är dock långtifrånalltid man hittar någon konkret orsak. Manbör som barnmorska inte lägga för mycket tidpå det, utan istället normalisera och accepterarädslan, visa att det är acceptabelt att vara räddoch det är inte heller farligt att vara rädd. Attsätta ord på sina negativa föreställningar omförlossningen löser ibland en blockering ochkvinnan kan öppna sig och våga se andra alter-nativa möjligheter. Att avdramatisera, iblandkonkret förklara förlossningsförloppet, bådevad som händer i kroppen och hur lång tid enförlossning tar, hur kroppen arbetar och hurkvinnan kan samarbeta med sin kropp och hurpartnern kan stötta, är ofta viktigt.

De allra flesta har god hjälp av avslapp-ningsövningar, yoga eller mindfulness. Iblandkan man erbjuda det inom Aurorateamet ellerinom mödrahälsovården.

Att besöka förlossningen är ett viktigt steg.Många har föreställningar av mer filmisk art,skrik, blod, alla springer… Att istället få mötavanliga människor som hälsar och ser vänligaut, att få se ett förlossningsrum med dämpatljus och att kanske få prova olika förlossnings-ställningar kan vara till hjälp. En del kvinnorhar med sig traumatiska upplevelser av tidiga-re vårdkontakter, som skapat stark sjukhus-rädsla. Kvinnan får då berätta om sina upple-

26

AURORAVERKSAMHETEN

velser av vården och vi kan föreslå en modellför att hjälpa henne. Man vet att upprepadexponering för det man är rädd för successivtkan minska rädslan. Det är viktigt att infor-mera kvinnan att hennes ångest kan stiga närhon kommer in på förlossningsavdelningen.Hon bör ha gjort andningsövningar redaninnan så hon vet hur hon ska hantera ånges-ten om den kommer. Vi berättar att vi invän-tar att ångesten har sjunkit innan vi lämnarförlossningsavdelningen. Man bör också gåtillbaka till samtalsrummet för att lyssna in hurhennes upplevelse var och bekräfta att hon klarade det, innan hon går hem. Ibland behövsdet flera besök för att successivt vänja sig vidmiljön och sänka ångestnivån.

Enligt vår erfarenhet är rädslan ibland såstor att den blockerar förutsättningarna församtal. För en liten del kvinnor är det nöd-vändigt att få veta att hon är lovad ett elektivtkejsarsnitt om rädslan fortfarande är lika starki slutet av graviditeten. Först då kan hon vågabörja bearbeta sin rädsla och öppna sig för sam-tal. Ibland blir ändå ett elektivt kejsarsnitt nöd-vändigt för att kvinnan ska kunna glädja sigåt sin graviditet och för att främja anknytning-en med det väntade barnet och då ska hon fåett gott stöd i det.

Handläggning av omföderskor med tidigare traumatisk förlossningsupplevelseTidigare förlossningsupplevelser färgar för-väntningarna på nästa. Har kvinnan haft entraumatisk upplevelse blir rädslan för en upp-repning stor.

Kvinnan/paret bör ges god tid för att varoch en få berätta om sin upplevelse vid förraförlossningen. Därefter får de tala om var ochen för sig, vad de upplevde som det värsta. Detär vanligt att man beskriver svår smärta, över-givenhetskänslor, kontrollförlust, dödsångest,bristande förtroende och utdragna förlopp.

Därefter går man noggrant igenom journa-len för att titta på olika tidsaspekter, på för-lossningsprogress för att ibland kunna reda ut

missförstånd (t.ex. att det var fara för kvinnansliv när hon började blöda och man larmade).Det är viktigt att bekräfta parets känslor, ”detär inte konstigt att du blev rädd när det komin mycket folk på rummet och du trodde attdu skulle förblöda”... Sedan kan man förklaravad som hände och hur rutinerna ser ut, föratt göra handlingarna begripliga för kvinnanoch hennes partner. Det är viktigt att samtaletär öppet och respektfullt för att kunna åter-skapa förtroende och tillit.

Ett besök på förlossningsavdelningen är vik-tigt då det gör bilden av den förra förlossning-en tydligare. Om t.ex. barnet tagits ut till barn-rummet, bör kvinnan få gå dit för att se varbarnet var de första minuterna. Om ett akutkejsarsnitt gjordes är det stödjande för bear-betningen att få se vägen från förlossningentill operation och var ev. partner och barnbefann sig efteråt. Erfarenheten visar att detdå blir lättare att börja bearbeta upplevelsenoch att lägga den bakom sig och våga se framemot den nya förlossningen

Efter en medicinskt komplicerad förloss-ning ska kvinnan även få träffa en obstetriker.Viktigt att samtalet förs i samma anda avöppenhet och respektfullhet för parets upple-velser. Därefter ska hon erbjudas fortsatta sam-tal med Aurorabarnmorskan. Ibland kan dentidigare upplevelsen omöjliggöra fortsatta sam-tal om hon inte blir lovad ett elektivt kejsar-snitt. Det löftet kan hos en del kvinnor öppnaför bearbetningen, och ibland göra så att honmed en god planering vågar föda vaginalt igen.För en omföderska med en snabb och mycketsmärtsam förlossning tidigare kan induktionmed tidig EDA vara ett mycket bra alternativ.

FörlossningsplaneringVid det sista samtalet görs en förlossningspla-nering tillsammans med kvinnan. Då har mangemensamt kommit fram till vad som är detviktigaste för henne och vad som gör henne såtrygg som möjligt. Allt som står i planen måstevara realistiskt och om ett medicinskt beslutkrävs skall detta vara förankrat hos obstetri-kern (t.ex. ett kejsarsnitt vid långsam progress).

27

AURORAVERKSAMHETEN

På en del kliniker kallas detta förlossningskon-trakt. Planen dokumenteras med kvinnansgodkännande i förlossningsjournalen och skallläsas av de som tar hand om paret inklusiveavdelningens obstetriker. Man bör ha ettgemensamt sätt att dokumentera i journalenså att det är lätt att hitta, och lätt att läsa förall personal.

Det är viktigt att förlossningspersonalen ärinförstådda med att det som skrivs i planenibland kan förefalla enkelt och självklart, t.ex.”god kommunikation” men att det alltid bott-nar i en rädsla för motsatsen eller en tidigarenegativ upplevelse. Det är av yttersta vikt attförlossningspersonalen bekräftar att man lästplanen och att man ska göra allt man kan föratt följa den. Många timmars tillitsskapandearbete kan gå förlorat om inte förlossnings-planen respekteras. Blir man ändå tvungen attavvika från den skall man tydligt förklara varför, och självklart kan även kvinnan ändrauppfattning om sina önskemål under förloss-ningen och då kunna framföra det till barn-morskan.

UppföljningDet är viktigt att man i varje Auroragrupp fin-ner en modell för uppföljning av kvinnorna.För kvinnan/paret är det ytterligare en bekräf-telse på att bli sedd och hörd och att vi tyckeratt det är viktigt att få veta hur deras förloss-ningsupplevelse blev, om vår planering följdesoch hur de mår ett par veckor efter förloss-ningen.

För Aurorabarnmorskan är det en möjlig-het till ytterligare förståelse och kunskap, föratt sedan tillsammans i teamet, kunna få reflek-tera över sin planering och kvinnans egen upp-levelse. Det ger oss också möjlighet att för-medla upplevelsen till förlossningspersonalen,vilket i sin tur ger dem feedback på sitt arbeteoch ett diskussionsunderlag för förbättrings-arbete.

Det allra bästa är om man kan erbjuda ettåterbesök till Aurorabarnmorska 4-6 veckorefter förlossningen men klinikerna har oftainte praktisk möjlighet till det.

Då kan man vid sista samtalet inför utskriv-ning istället t.ex- be att få ringa upp några veckor efter för-

lossningen eller vid en tid man har kommitöverens om

- ge kvinnan telefonnumret till mottagning-en och uppmana henne att höra av sig omde önskar samtal efter förlossningen

- maila alla efter förlossningen med fråganom de vill bli uppringda

- besöka kvinnan på BB för ett kortare postpartum-samtal

UtvärderingDet finns ingen randomiserad kontrolleradstudie av Auroragruppernas arbete. Verksam-heten startade som en ”gräsrotsrörelse” blandförlossningsbarnmorskor, var inte forsknings-baserad och blev snabbt populär bland kvin-nor och personal. Många kliniker följer dockarbetet med en noggrann deskriptiv statistiköver antal samtal, åtgärder och obstetrisktutfall (3). I fall-kontrollstudier har man beskri-vit och utvärderat verksamheten (4,5) och fun-nit att kvinnorna är nöjda överlag och att ävenom en hel del kvinnor ändrar sin syn på för-lossningssättet görs det fler kejsarsnitt på dessakvinnor än hos kvinnor utan svår förlossnings-rädsla. Symtom på post-traumatisk stress postpartum är inte ovanligt trots insatserna föreförlossningen (4). En prospektiv kohortstudievisade att rådgivning för kvinnor med starkoro för förlossning var associerat med bättreförlossningsupplevelse samt fler kejsarsnitt,jämfört med när ingen rådgivning skett (6).En nyare studie från norra Sverige visade attsamtal hos Aurorabarnmorska var uppskattatmen inte säkert hjälpte mot förlossningsräds-lan eller ändrade kejsarsnittsönskan. En tredje-del av de kvinnor som kom på samtal uppgavinte att de kände mycket oro eller rädsla och8 procent av de mycket oroliga eller rädda kom inte till samtal.(7). Troligen användsAuroramottagningen till psykologiskt stöd ibredare bemärkelse, inte bara vid förlossnings-rädsla. Tillgången på psykologer inom mödra-hälsovården är ojämn. Även om mödrahälso-

28

AURORAVERKSAMHETEN

vården ställer adekvata frågor kan kanske inte 100 procent av alla rädda identifieras. En intresserad och förstående barnmorskabeskrivs som avgörande för att våga berättaenligt en svensk kvalitativ studie (8).

Barnmorskeledd rådgivning för förloss-ningsrädsla har inte heller studerats mycketutomlands. Från norra Norge rapporterasutmärkta resultat av ”krisorienterad rådgiv-ning” av två välutbildade barnmorskor menutan jämförelse med annan typ av vård (9). IAustralien har man prövat en modell medendast ett samtal och en telefonuppföljningför kvinnor med en viss grad av förlossnings-rädsla (enligt screening skattat i övre fjärde-delen av Wijma Delivery ExpectancyQuestionnaire (W-DEQ). Enligt en randomi-serad kontrollerad studie rapporterade inter-ventionsgruppen lägre grad av förlossnings-rädsla än kontrollgruppen efter rådgivningen(10). Post partum önskade fler kvinnor i inter-ventionsgruppen en vaginal förlossning i fram-tiden och de rapporterade mindre flashbacksfrån förlossningen (det vanligaste symtometpå posttraumatisk stress post partum) (11).

Resurser och kvalitet på vården vid Aurora-mottagningen varierar mycket över vårt land(2). Ofta finns inte möjlighet för Aurora-barnmorskan att remittera till psykoterapi. Ettnationellt vårdprogram vore på sin plats, lik-som forskning kring screening för förloss-ningsrädsla och en enhetlig utvärdering.

Referenser1. Gustavsson Stein L. Aurorahjälp för förlossnings-

rädda kvinnor. LT. 1993;41:3557-8.2. Larsson B, Karlström A, Rubertsson C, et al.

Counselling for childbirth fear – a national survey.Sex Reprod Healthc. 2016;8:82-7.

3. Mohlander M, Ryding EL. Samtal kan hjälpa kvin-nor med förlossningsrädsla. LT. 2013;110:118-20.

4. Ryding EL, Persson Å, Onell C, et al. An evaluationof midwives’ counselling of pregnant women in fearof childbirth. AOGS. 2003;82:10-7.

5. Sydsjö G, Sydsjö A, Gunnervik C, et al. Obstetricoutcome for women who received individualized tre-atment for fear of childbirth during pregnancy.AOGS. 2012;91;44-9.

6. Waldenström U, Hildingsson I, Ryding EL.Antenatal fear of childbirth and its association withsubsequent caesarean section and experience of deli-very. BJOG. 2006;113:638-46.

7. Larsson B, Karlström A, Rubertsson C, et al. Theeffects of counselling on fear of childbirth. AOGS.2015;94:629-36.

8. Eriksson C, Janson L, Hamberg K. Women's expe-riences of intense fear related to childbirth investi-gated in a Swedish qualitative study. Midwifery.2006;22:240-8.

9. Neerum H, Halvorsen L, Sörlie T, et al. Maternalrequest for cesarean section due to fear of birth; canit be changed by crisis-oriented counselling? Birth.2006;33:221-8.

10. Toohill J, Fenwick J, Gamble J, et al. A randomizedcontrolled trial of a psycho-education by midwivesin reducing childbirth fear if pregnant women. Birth.2015;41:384-94.

11. Fenwick J, Toohill J, Gamble J, et al. Effect of a mid-wife psycho-education intervention to reduce child-birth fear on women’s birth outcomes and psycho-logical wellbeing. BMC Pregnancy Childbirth.2013;13:190.

29

AURORAVERKSAMHETEN

Svår förlossningsrädsla kan bestå av olika kom-ponenter beroende på kvinnans individuellahistoria. Hos förstagångsgravida kvinnor är detvanligare med renodlad ångestproblematikmedan rädslan hos omföderskor oftare ärbetingad av en tidigare negativ förlossnings-upplevelse, som orsakat posttraumatisk stress(1). Men en förstföderska kan ha varit med omandra trauman, som färgar hennes förväntanpå den kommande förlossningen. Om-föderskans svåra rädsla kan också ha funnitsdär redan inför hennes första förlossning ochtrots att den förlöpte normalt har rädslan intesläppt greppet om henne. Enligt studier haren negativ förväntan inför förlossningen entydlig koppling till en negativ upplevelse avhändelsen, och bidrar till en ökad risk för trau-matisk upplevelse efteråt (2, 3, 4). Man harockså kunnat se att positiva förväntningarbidrar till en positiv upplevelse av förlossning-en (3). Detta kan ses som ett stöd för psyko-logisk behandling redan under graviditet. Svårförlossningsrädsla är ofta multifaktoriell ochsamsjuklighet med psykisk ohälsa i gruppenförlossningsrädda kvinnor är hög. Därför ärdet av stor vikt att personalen som tar handom dessa kvinnor har adekvat kunskap ochkompetens för sitt uppdrag. Det är viktigt attman genom en grundlig anamnestagning fåren tydlig bild av individens specifika situationoch anpassar behandlingen därefter.

Den psykologiska behandlingen av kvinnoroch par med rädsla för förlossningen kan beståav insatser på olika nivåer. Första nivån är detstöd som alla som möter kvinnan/paret kange. Att bli lyssnad på och accepterad som denman är, känns för många alldeles tillräckligt;

se kapitlet om mödrahälsovård. I bemötandetingår också att inte genast komma med lös-ningar samt att inte låta sig dras med i ånges-ten. När förlossningsrädslan är stark och störkvinnan i hennes graviditet bör nästa instanskopplas in, d.v.s. barnmorskor och läkare medspecialkunskap. Se kapitlet om Auroraverk-samheten. När inte stöd av mödrahälsovården(nivå 1) eller Aurorateamet (nivå 2) är tillräck-ligt kan kvinnan eller paret erbjudas psyko-terapi (nivå 3).

Med psykoterapi menas terapeutiskbehandling som oftast består av oftast av enserie möten (ex. vid kognitiv beteendeterapi(KBT) ca 4-8 besök) med en psykoterapiut-bildad person. Inriktningen av terapin kanvariera beroende på terapeutens utbildning.De terapiformer som används mest är KBT,Psykodynamisk terapi (PDT), Interpersonellterapi (IPT) och Anknytningsbaserad familje-terapi (AFT). Forskningen har inte visat attnågon av formerna skulle vara bättre än deandra. Faktorer som patientens önskemål ochproblembild, samarbetet mellan patient ochterapeut samt terapeutens relationsskapandeförmåga verkar ha större betydelse än den spe-cifika metoden. Psykoterapi kan bedrivas igrupp eller enskilt, vanligen på mottagning-en, men numera även över internet (5). Enföreställning om att psykoterapi skulle varafarligt eller ineffektivt om kvinnan är graviddementeras av dem som har goda erfarenhe-ter av terapeutisk behandling (6).

Resurserna för psykologisk behandling vari-erar mycket i Sverige (6,7). Vid ett fåtal klini-ker finns en psykosocial enhet med möjlig-heter att erbjuda psykoterapi. Psykologer inom

31

5. Psykoterapi vid förlossningsrädslaKatri Nieminen och Elsa Lena Ryding

mödrahälsovården kan på vissa orter åta sigsådan behandling. Det är en svår etisk frågahur resurserna ska fördelas och det finns ingetenkelt svar. Ska man ge mindre åt många (råd-givningssamtal) eller mera åt dem som harstörst behov (psykoterapi)? En grupp som manbör prioritera är fysiskt friska förstföderskormed svår förlossningsrädsla eller förlossnings-fobi. Utan behandling blir kejsarsnitt troligenenda möjligheten vid varje förlossning i denkvinnans liv. I forskningssammanhang harman tagit fram och testat internetbaserade lös-ningar för att bedriva terapi mot förlossnings-rädsla. Anpassat till kliniskt bruk skulle detkunna möjliggöra större tillgänglighet till psykologisk behandling. I Stockholm bedrivspsykoterapi över internet, som en del i den kliniska vardagen när det gäller flera andra psy-kiska problem.

Förutsättningar för psykoterapiTvå grundförutsättningar måste uppfyllas: en motiverad patient och ett bra samarbete(allians) mellan terapeut och patient. När detgäller förlossningsrädsla är det en fördel omterapeuten är ”kulturkompetent”, d.v.s.anställd vid eller i samarbete med kvinnokli-niken och med relevanta kunskaper om för-lossningsvården. Psykoterapeutisk behandlingav en gravid kvinna, som lider av förlossnings-rädsla, bör oavsett terapimetod av naturligaskäl vara en fokuserad korttidsterapi. När enkvinna, som inte vågar bli gravid, vill arbetamed sin problematik finns inte sammabegränsningar, inte heller om kvinnan är trau-matiserad efter sin förlossning. Terapin inledsalltid med bedömningssamtal för att terapeu-ten och även patienten ska kunna ta ställningtill om psykoterapi är möjlig och önskvärd.Sedan följer en arbetsfas och en avslutnings-fas. Olika typer av psykoterapi kan skilja sigåt i arbetssätt men när det gäller behandlingav förlossningsrädsla är målsättningen oftastatt hjälpa kvinnan till en trygg förlossning.Olika typer av terapi kan ”låna” inslag från varandra eller snarare använda sammainterventioner baserade på olika synsätt.

Psykoterapi för gravida med förlossningsräds-la bör vara kostnadsfri och lätt tillgänglig förde utvalda fall som behöver det. Terapin skavara avgränsad till att behandla förlossnings-rädslan.

Motiverande samtal Barnmorskor och läkare inom obstetriken haren stor uppgift att motivera en tveksam kvin-na till behandling om man bedömer att honskulle behöva psykoterapi (8). Det gäller attmobilisera individens egna skäl för att gå i tera-pi. Fyra principer är grundläggande: attuttrycka empati för kvinnan, att titta på dis-krepansen mellan hur hon har det nu och hurhon skulle vilja ha det, att låta bli att envistargumentera för psykoterapi när hon uttryck-er skäl emot och att stödja hennes tro på sinförmåga till förändring. Det gäller att ta redapå vad som är viktigast för kvinnan, t ex attbarnet inte ska ta skada. Vad är det som är värstmed att ha det som hon har det? Vad skullehon vilja ha för förändring? Hur mycket trorhon på sina möjligheter till förändring.

”Ida är en 30-årig förstföderska som haft blod-propp tidigare. Hon har alltid varit rädd för attföda och önskar kejsarsnitt. Hon har fått beskedatt kejsarsnitt är förenat med ökade risker i hen-nes speciella fall och kommer motvilligt till enAurorabarnmorska för samtal. Barnmorskan för-står att Ida inte är motiverad för att förberedaen vaginal förlossning. Hon tar reda på hur Idamår. ”Jag förstår att du känner dig nästan tving-ad hit. Men du kom i alla fall på dina egna ben…Att du verkligen är skräckslagen för att föda för-står jag, annars hade du naturligtvis inte ifrå-gasatt det medicinska råd som du fick… Hurskulle det vara om du inte var så rädd för födan-det?… Ja, allt hade varit enklare då, och dinman hade inte varit orolig inför operationen. Detär många som blivit hjälpta av behandling hosvår psykoterapeut, övervunnit den värsta räd-slan och fått en bra förlossning. Men det kanskeinte är det rätta för dig? Du kan ju välja att tarisken för blodpropp och så vidare i samband medett kejsarsnitt. Eller du kan välja att träffa vårpsykoterapeut och testa om hon förstår och kan

32

PSYKOTERAPI VID FÖRLOSSNINGSRÄDSLA

hjälpa. Vad tror du själv om dina möjligheter attändra på den hemska bild du har i dag av enförlossning? Du får fundera och prata med dinman. Kan du ringa mig om en vecka och tala omhur du tänker?” Det gäller att invänta kvinnansegen önskan om förändring och erbjuda hjälpendå.”

Forskning kring olika terapeutiskainslag vid förlossningsrädslaFörlossningsrädsla som begrepp har betonatsi Skandinavien sedan 1980-talet, vilket lett tillatt majoriteten av behandlingsforskningenockså härstammar från Norden. Terapi-forskning kring förlossningsrädsla och förloss-ningsrelaterat trauma är i dagens läge begrän-sad. Flest publikationer finns om metoder medKBT som ursprung men nya studier (exem-pelvis om mindfulness baserad kognitiv tera-pi) är under bearbetning.

I tabell I finns en kort sammanfattning avde senaste studierna med olika psykoterapeu-tiska interventioner för behandling av svår ellerfobisk förlossningsrädsla. I tabell II samman-fattas studier med inriktning mot behandlingav förlossningsrelaterat psykologiskt traumaoch PTSD.

Existentiell terapiAreskog-Wijma (9) har beskrivit samtalsbe-handling av 32 gravida kvinnor med stark för-lossningsrädsla. I samtalet lades vikt vid exi-stentiella frågor, d.v.s. att förlossningen är enövergångshändelse i livet och hur kvinnanmåste passera gränserna för vad hon normaltkan stå ut med eller kontrollera. I studien fannsingen jämförelsegrupp. Majoriteten av kvin-norna upplevde förlossningen positivt ochmådde psykiskt bra post partum. Hälften för-löstes med kejsarsnitt på olika indikationer.

Psykodynamisk terapi och ”psykosomatiskt stöd”Ryding (1993) beskrev en studie av att bedri-va psykodynamisk samtalsterapi med förloss-ningsrädda gravida kvinnor som krävde kej-sarsnitt 1988-90. Fjorton av kvinnorna föddevaginalt och 19 med elektivt kejsarsnitt efter

behandlingen. Det fanns ingen jämförelse-grupp för behandlingsgruppen i denna studie(10).

Sjögren (1998) jämförde 72 kvinnor, somfått psykosomatiskt stöd varav 25 procent ävenpsykodynamisk terapi under graviditet pågrund av svår förlossningsrädsla med 72 kvin-nor som inte sökt för sådan rädsla. Femtiotvåkvinnor i studiegruppen önskade initialt kej-sarsnitt, av dessa förlöstes 22 vaginalt.Jämförelsegruppen matchades för ålder, pari-tet och förlossningssätt. Undersökningen gjor-des retrospektivt 1-3 år efter förlossningen. Debehandlade kvinnorna var lika nöjda med sinförlossning som kvinnorna i jämförelsegrup-pen (11).

Kognitiv beteendeterapi – evidens för effekt påförlossningsrädsla Saisto och medarbetare (2001) studeradeeffekten av kognitiv psykoterapi för gravidamed förlossningsrädsla i en första randomise-rad kontrollerad studie (n= 176). Majoritetenönskade initialt kejsarsnitt (n=117). Behand-lingsgruppen fick fem sessioner med en psyko-terapiutbildad obstetriker samt en session meden barnmorska med erfarenhet av förloss-ningsrädda. Kontrollgruppen fick 2 sessionermed samma obstetriker. Frågeformulär fylldesi före randomisering, 4 veckor före beräknadpartus och 3 månader post partum. Resultatenvisade att behandlingsgruppen rapporteradeen klar minskning av ångest (mätt medPregnancy Anxiety Scale, PAS) efter behand-lingen, vilket inte kontrollgruppen gjorde.Dessutom hade de behandlade kvinnorna sig-nifikant kortare förlossningar. Kvinnorna ibåda grupperna ändrade sin önskan omkejsarsnitt lika ofta (62 procent), och vardeprimerade post partum i samma grad (mättmed Beck’s Depression Inventory, BDI).Förlossningarna hade upplevts positivt i bådagrupperna, med en liten skillnad till behand-lingsgruppens nackdel, då de hade känt sigmindre trygga under förlossningen. Mankunde av etiska skäl inte lämna kontroll-gruppen helt utan vård, vilket kan ha påverkatresultatet (12).

33


I Linnea-projektet har en finsk forsknings-grupp (Rouhe, Saisto med fl.) studerat olikaaspekter av psykoedukation (information ochsamtal om det psykologiska problem som pati-enten söker hjälp för, och hur det kan avhjäl-pas) och avslappning i grupp vid mycket svårrädsla (W-DEQ >100). Metoden hade testatsi en fall-kontrollstudie som visat lovande resul-tat (13). Tre rapporterade randomiserade kon-trollerade studier har jämfört en grupp(n=131) som fick psykoedukation och avslapp-ning i grupp (sex gruppsessioner med psyko-

log under graviditet, varav en gång tillsam-mans med barnmorska samt en uppföljningpost partum) med en grupp (n=240) som fåtttraditionell behandling. Resultaten visar attbehandlingsgruppens kvinnor kände sig bätt-re förberedda på förlossningen, hade signifi-kant fler spontana vaginala förlossningar, färrekejsarsnitt och lägre nivåer av förlossnings-rädsla post partum (mätt med W-DEQ B) jäm-fört med kontrollgruppen.

Behandlingsgruppens kvinnor hade postpartum oftare en mycket positiv förlossnings-

34


Tabell IPsykoterapeutisk behandling vid svår förlossningsrädsla, senaste årens studier

Författare, år Population Studiedesign/Intervention Resultat

Saisto m.fl.2001 176 gravida förlossningsrädda RCT: Kognitiv intensiv terapi Lägre nivå av ångest efter terapi. 62% tog kvinnor (49% omföderskor) 6 sessioner jmf. med 2 besök hos tillbaka sin önskan om kejsarsnitt i

obstetriker för rådgivning indexgruppen såväl som i kntr-gruppen

Saisto m.fl. 2006 102 gravida förlossningsrädda Fall-kontroll studie: Inställd på vaginal förlossning 82%kvinnor (100% förstföderskor) Grupp psykoedukation 7 sessioner i behandlingsgruppen jmf. med 67% ijmf med 85 kvinnor i à 90 min jmf. med 2 stödsamtal kontrollgruppentraditionella stödsamtal med barnmorska

LINNEA-projekt:Salmela-Aro m.fl. 2012 355kvinnor med fobisk RCT: Grupp psykoedukation Bättre förberedda inför förlossning

förlossningsrädsla 7 sessioner à 90 min jmf. med vilket hade koppling till positiv upplevelse (100% förstföderskor) samtalsstöd v.b. av moderskap(131 index grupp jmf. 224 kontroller)

Rouhe m.fl. 2013 371 kvinnor med fobisk RCT: Grupp psykoedukation Spontan vaginal förlossning i index(100% förstföderskor) 7 sessioner (à 90 min) jmf. med gruppen 63.4% och i kontrollgruppen förlossningsrädsla (131 index samtalsstöd vb 47.5% grupp jmf 240 kontroller)

Rouhe m.fl. 2014 Som ovan, Rouhe m.fl. 2013 Som ovan, Rouhe m.fl. 2013 Interventionsgruppen uppvisade bättre anpassning till moderskapet, lägre förlossningsrädsla, lägre nivåer av post partum-depression jmf. med kontrollgruppen. Ingen skillnad i PTSD-symtom

Rouhe m.fl. 2015 Som ovan, Rouhe m.fl. 2013 Som ovan, Rouhe m.fl. 2013 Gruppbehandling kostnadsneutralt pgabättre förlossningsutfall för interventionsgruppen

Petit m.fl. 2015 En patient med tokofobi Fallstudie av KBT vid tokofobi Signifikant lägre nivå av förlossningsrädslaenligt protokoll för specifik fobi och ökad tillit till egen förmåga efter terapi

Nieminen m.fl. 2016 28 förstagångs gravida kvinnor Lämplighetsstudie: KBT vid Signifikant lägre nivå av förlossningsrädsla med svår förlossningsrädsla förlossningsrädsla efter behandling

Nieminen m.fl. 2015 15 kvinnors berättelser före och Kvalitativ studie: Tematisk analys Efter behandling beskriver kvinnor större efter KBT behandling vid svår av korta berättelser tilltro till sin egen förmåga att föda samt förlossningsrädsla bättre tillit till personalen och sin partner

upplevelse (mätt med Delivery Satisfactionscale, DSS), högre nöjdhet med livet (mättmed Satisfaction with Life Scale, SWLS), färredepressiva symtom (mätt med EdinburghPostnatal Depression Scale, EPDS) och upp-visade bättre anpassning till moderskapet(mätt med Maternal adjustment and MaternalAttitudes Questionnaire, MAMA) än sinakontroller. Gruppterapin visade sig också varakostnadseffektiv när alla aspekter kring för-lossning räknades med (14,15,16,17).

I en svensk behandlingsstudie (n=28) harman (18) studerat effekten av KBT-baseradinternetterapi skräddarsydd för behandling av svår förlossningsrädsla hos förstagångs gravida kvinnor under graviditet. Resultatenvisade en signifikant minskning av graden avförlossningsrädsla, vilket kan ses som lovandeoch stödja användning av KBT vid förloss-ningsrädsla, men behandlingen måste testas istörre material med kontrollgrupp. I den kvalitativa (n=19) delen av samma projektkunde man se en förändring av de gravida kvinnornas syn på sin rädsla. Den blev meranyanserad och kvinnorna uttryckte större till-

tro till sin egen förmåga att föda och möta det fruktade. Kvinnorna uppvisade efterbehandlingen större tillit till personalen ochtill sin partner som närvarande person. Förebehandlingen tänkte de inte så mycket på detväntade barnet, men efter genomgånget pro-gram blev tankar på barnet något som kundehjälpa dem att stå ut med obehag under förlossningen. (19).

Studier kring behandling av traumatisk förlossningsupplevelseDebriefingFram till nyligen har man i kliniska samman-hang använt sig av debriefing (rutinmässig,känslobearbetning av traumatiska händelser)som huvudmetod vid potentiellt traumatiskaförlossningssituationer i syfte att förebyggaPTSD efter förlossningen. Cohcrane rappor-ten från 2015 (20) slår dock fast att rutin-mässig debriefing inte bör användas efter för-lossningen men att man i vissa fall hos risk-grupper bör erbjuda ökat professionellt känslo-mässigt stöd.

35


Tabell II Psykoterapeutisk behandling vid förlossningsrelaterad PTSD

Författare, år Population Studiedesign/ Intervention Resultat

Ayers m.fl. 2006 2 kvinnor med PTSD post partum Fallstudie: KBT vid PTSD symtomen försvann. Mera positiva förlossningsrelaterad PTSD tankar om sig själv och andra. Minskade

symtom av depression, förbättrad relation till partnern.

Sandström m.fl. 2008 4 kvinnor med PTSD post partum Pilot studie: EMDR* Minskade symtom av PTSD. Positiv effektenligt standard protokoll kvarstod 1-3 år senare hos 3/4.

Stramrood m.fl. 2011 3 gravida kvinnor med PTSD Fallstudie: EMDR* enligt Minskade symtom av PTSD, ökat tillit till efter första förlossningen standard protokoll graviditet och kommande förlossning.

Efter förlossning positiv förlossningsupplevelse trots komplikationer.

Bastos m.fl .2015 8 artiklar om debriefing Cochrane rapport: Systematisk Lite eller inget stöd för positiv eller negativdebriefing efter förlossning effekt av psykologisk debriefing i syfte

att förebygga förlossningsrelaterat psykiskttrauma. Ingen evidens för rutinmässig debriefing för kvinnor som upplevt förlossningen psykiskt traumatiskt.

Nieminen m.fl. 2016 58 icke- gravida kvinnor RCT: Trauma fokuserad KBT Minskade symtom av PTSD och över internet jmf. väntelistegrupp psykriatisk samsjuklighet efter

behandlingen

* Eye Movement Desensitization and Reprocessing

EMDR vid PTSD symtom efter förlossningen.Användning av EMDR (Eye MovementDesensitization and Reprocessing) har rappor-terats i två studier, en pilotstudie med fyra pati-enter (21) och en fall-studie med tre patienter(22) med lovande resultat vad gäller minsk-ning av symtom på posttraumatisk stress.

Traumafokuserad KBT efter traumatisk förlossningsupplevelsePositiva erfarenheter av traumafokuserad KBT har rapporterats i en fallstudie frånStorbritannien (23). I en svensk randomise-rad internetbaserad studie (n=56) av trauma-fokuserad KBT, skräddarsydd för behandlingav traumatisk förlossningsupplevelse jämför-de man behandlingen med en väntelistegrupp,som fick sin behandling senare. Resultatenvisade en minskning av både stressymtom ochsamsjuklighet, vilket är lovande men behöverkonfirmeras (24).

Hur går psykoterapi till?Ramarna för psykoterapi vid förlossningsrädslaeller traumabearbetning kan se olika ut.Vanligtvis brukar kvinnan och terapeuten träf-fas en gång i veckan på ett ostört rum underen på förhand bestämd tid (ofta 45 min) ochvid ett begränsat antal tillfällen. Vid KBT arbe-tar man med både tankar, känslor och beteen-den. Behandlingen inleds med att kartläggakvinnans situation (s.k. beteendeanalys), hen-nes ohjälpsamma tankar och beteenden kopp-lat till problemet som hon önskar få hjälp med.Kartläggningen använder man för att förståvarför oönskade beteenden och tankar vid-makthålls trots lidandet som de medför.Därefter gör kvinnan och behandlaren upp enplan över vilka saker man ska jobba med.Kvinnan ses som specialisten på sitt problemoch behandlaren som en coach med kunskapom terapimetoden. Målinriktat närmar mansig sedan det önskade målet. Under terapises-sioner får kvinnan information om hur olikapsykologiska fenomen påverkar oss (s.k. psyko-edukation), får lära sig om sitt eget problemoch hur det påverkar just henne (ofta und-

vikandet av olika saker som påminner om detfruktade). Hon får också olika verktyg att han-tera sina problem (exempelvis hur hanterakroppsliga symtom vid ångest? hur hanterabristen på impulskontroll? hur ifrågasättaohjälpsamma tankar och ersätta dem medhjälpsammare tankar? hur hantera det ovissa?hur förebygga återfall?). Själva arbetet görs tillstörsta delen mellan sessionerna i form av hem-uppgifter som man har kommit överens om.Framsteg mäts oftast med olika veckomät-ningar, för att kunna följa terapieffekten, vil-ket i sig också kan ha förstärkande effekt förpatienten.

Med en kvinna som är rädd p.g.a. andra per-soners dåliga erfarenheter, eller som tvekar närdet gäller sin egen förmåga, skulle man t exkunna arbeta med att hon föreställer sig en för-lossning steg för steg och får hjälp att uttryckaalla känslor det medför. Hon kan även se enförlossningsfilm tillsammans med terapeuteneller med partnern i hemmet. Att besöka för-lossningsavdelningen tillsammans med denäven rädda partnern kan ingå i behandlingenoch minska parets ångest. Under terapin kanman också ge kvinnan verktyg att hantera dekroppsliga symtom som rädslan väcker, ochtesta dessa verktyg i olika ångestframkallandesituationer initialt under terapin, men senareäven på egen hand hemma.

Med en kvinna med tanken: ”Jag kommerinte att stå ut med förlossningssmärtan!” skul-le man kunna hjälpa henne att känna igen sinaautomatiska tankar och pröva att ersätta demmed mera ändamålsenliga, hjälpsamma tan-kar för att så småningom revidera sin grund-tanke att inte stå ut med smärtan. Hur myck-et sanning finns det kvar i den tanken, skulleden kunna släppas helt?

Ofta är det effektivt att även ta med part-nern (eller övriga familjen) i själva terapin, såatt patienten kan få det stöd hon behöver i sinegen miljö.

36


SammanfattningStudier om regelrätt psykoterapi vid behand-ling av förlossningsrädsla i sig är begränsade iantal, men olika behandlingsprogram sombaserar sig på KBT visar lovande resultat (12-19, 23-24) (Evidensgrad 2 p.g.a. litet antal stu-dier, varav två RCT). Flera behandlingsstudi-er är på gång både i Sverige och utomlands.Stödet för att allmänt använda KBT vid ång-est och posttraumatisk stress är starkt ochnumera vedertaget inom psykologisk behand-ling (26).

Referenser1. Nieminen K, Stephansson O, Ryding EL. Women's

fear of childbirth and preference for cesarean – across-sectional study at various stages of pregnancyin Sweden. Acta Obstet Gynecol Scand 2009;88:807-13.

2. Zar M, Wijma K, Wijma B. Pre-and postpartumfear of childbirth in nulliparous and parous women.Scand J Behav Therapy 2001;30:75-84.

3. Alehagen S, Wijma B, Wijma K. Fear of childbirthbefore, during, and after childbirth. Acta ObstetGynecol Scand 2006;85:56-62.

4. Sluijs A-M, Cleiren MP, Scherjon SA, et al. No rela-tionship between fear of childbirth and pregnancy-/delivery-outcome in a low-risk Dutch pregnancycohort delivering at home or in hospital. J PsychosomObstet Gynecol 2012;33:99-105.

5. Andersson G, Cuijpers P, Carlbring P, et al. GuidedInternet-based vs. face-to-face cognitive behaviortherapy for psychiatric and somatic disorders: a sys-tematic review and meta-analysis. World Psychiatry2014;13:288-95.

6. Nieminen K, Wijma K, Andersson LL, et al. POS-ARG-enkät 2000, SFOGs medlemsblad 2001;5:12-3.

7. Larsson, B, Karlström A, Rubertsson C, et al. Theeffects of counseling on fear of childbirth. ActaObstet Gynecol Scand 2015;94:629-36.

8. Martell CR, Addis ME, Jacobson NS. Depressionin context. Stategies for guided action. New York:Norton, 2001.

9. Areskog-Wijma B. Treatment of fear of childbirth.In: Leysen B, Nijs P, Richter D (eds). Res PsychosomObstet Gynecol. Leuven: Acco,1985.

10. Ryding EL. Investigation of 33 women who deman-ded a cesarean section for personal reasons. ActaObstet Gynecol Scand 1993;72:280-5

11. Sjögren B. Fear of childbirth and psychosomatic sup-port. A follow up of 72 women. Acta Obstet GynecolScand 1998;77:819-25.

12. Saisto T, Salmela-Aro K, Nurmi J-E et al. A rando-mized controlled trial of intervention in fear of child-birth. Obstet Gynecol 2001;98:820-6.

13. Saisto T, Toivanen R, Salmela-Aro K, HalmesmäkiE. Therapeutic group psychoeducation and relaxa-tion in treating fear of childbirth. Acta ObstetGynecol Scand 2006;85:1315-9.

14. Salmela-Aro K, Read S, Rouhe H, Halmesmäki E,Toivanen RM, Tokola MI, Saisto T. Promotingpositive motherhood in nulliparous pregnant womenwith an intense fear of childbirth: RCT interven-tion. J Health Psychol 2012;17:520-34.

15. Rouhe H, Salmela-Aro, K, Toivanen R, et al.Obstetric outcome after intervention for severe fearof childbirth in nulliparous women – randomisedtrial. BJOG 2013;120:75-84.

37


FAKTARUTATre nivåer av psykologisk hjälp

• Alla kan lyssna och bekräfta (MVC)• Rådgivningsnivå (Auroragruppen)• Psykoterapi

Förutsättningar för psykoterapi vidförlossningsrädsla

• Kompetent terapeut• Tillgänglighet• Motiverad patient• God terapeutisk allians

16. Rouhe H, Salmela-Aro, K, Toivanen R, et al. Grouppsychoeducation with relaxation for severe fear ofchildbirth improves maternal adjustment and child-birth experience-a randomised controlled trial. JPsychosom Obstet Gynecol 2015;36:1-9.

17. Rouhe H, Salmela-Aro K, Toivanen R, et al. Lifesatisfaction, general well-being and costs of treat-ment for severe fear of childbirth in nulliparouswomen by psychoeducative group or conventionalcare attendance. Acta Obstet Gynecol Scand2015;94:527-33.

16. Nieminen K, Andersson G, Wijma B, et al.Treatment of nulliparous women with severe fear of childbirth via the Internet: a feasibility study. J Psychosom Obstet Gynecol 2016;37:37-43.

17. Nieminen K, Malmquist A, Wijma B, et al.Nulliparous pregnant women's narratives of immi-nent childbirth before and after Internet-based cog-nitive behavioural therapy for severe fear of child-birth: a qualitative study. BJOG 2015;122:1259-65.

18. Bastos MH, Furuta M, Small R, et al. Debriefinginterventions for the prevention of psychologicaltrauma in women following childbirth. Cochrane Database Syst Rev 2015 Apr 10;(4):CD007194. doi: 10.1002/14651858.CD007194.pub2.

19. Sandström M, Wiberg B, Wikman M, et al. A pilotstudy of eye movement desensitisation and repro-cessing treatment (EMDR) for post-traumatic stressafter childbirth. Midwifery 2008; 24:62-73.

20. Stramrood CA, Van Der Velde J, Doornbos B, etal. The patient observer: Eye-Movement Desensiti-zation and Reprocessing for the treatment of post-traumatic stress following childbirth. Birth2012;39:70-6.

21. Ayers S, McKenzie-McHarg K, Eagle A. Cognitivebehaviour therapy for postnatal post-traumatic stressdisorder: case studies. J Psychosom Obstet Gynecol2007;28:177-84.

22. Nieminen K, Berg I, Frankenstein K, et al. Internet-provided cognitive behaviour therapy of posttrau-matic stress symptoms following childbirth – a ran-domized controlled trial. Cogn Behav Ther2016;45:287-306.

23. Petit, P. Prise en charge de la tocophobie par théra-pie cognitivo-comportementale: à propos d’un casclinique. (Treatment of Tocophobia with CognitiveBehaviour Therapy: a case study). Journal deThérapie Comportementale et Cognitive 2015;25:3-11.

24. Barlow, D. H. Anxiety and its disorders: The natu-re and treatment of anxiety and panic. New York:Guilford Press, 2004.

38


BakgrundAlla som arbetar inom förlossningsvårdenmöter kvinnor med förlossningsrädsla. De somsökt hjälp i vården för sin rädsla är lätta attidentifiera. Däremot finns en grupp av okändstorlek som lider av förlossningsrädsla mensom inte omnämnt detta under sin kontaktmed mödravården. Ibland uttrycker dessakvinnor sin rädsla under pågående förlossning,ibland framgår detta av det beteende eller dereaktioner hon uppvisar i samband med värk-arbetet. De flesta kvinnor kan hantera viss rädsla på egen hand, eller med stöd av part-nern, medan andra kanske endast beskriver en ”hemsk förlossningsupplevelse” efteråt. Deråd som ges i detta kapitel kan därför i grun-den appliceras vid alla möten med födandekvinnor.

Förlossningsrädsla har fått en allt störreuppmärksamhet på senare år. Det vetenskap-liga arbetet har i huvudsak fokuserats på attidentifiera kvinnor med förlossningsrädsla,utveckla interventionsprogram och utvärderadessa efter förlossningen. Betydligt mindreforskning har gjorts utifrån följsamhet till för-lossningsplaner eller faktiska åtgärder som vid-tagits under förlossning för att stödja kvinnormed förlossningsrädsla i sitt födande, och nyt-tan av dessa. Däremot har kunskap om riskenatt en kvinna som upplevt sin förlossning trau-matisk kan utveckla Post Traumatiskt StressSyndrom (PTSD) ökat (se kapitel 1). Manskattar att mellan 3 och 4 procent av alla kvin-nor lider av detta efter förlossning (1,2).

Prenatala riskfaktorer för PTSD har identifie-rats, som t.ex. depression i tidig graviditet,stress och uttalad förlossningsrädsla i sen gra-viditet (3). Under förlossning har medicinskakomplikationer och akuta interventionerbefunnits vara associerade till PTSD, åtgärdersom i allmänhet inte kan undvikas. Men ävenrädsla för sitt eget eller barnets liv, förlust av kontroll, känsla av brist på support ochsmärta (faktorer som vi i vården kan påverka)är associerade till PTSD (4). Vårdformen”Midwifery team care” och kvinnans möjlig-heter att ställa frågor befanns vara skyddandeåtgärder (5).

Många kvinnor uppger lätta besvär måna-derna efter förlossning som de på egen hand,eller med stöd av den etablerade vården, kla-rar att hantera. Det kan t.ex. handla om åter-upplevande av en skrämmande del av förloss-ningen. Endast en liten grupp får en kvarstå-ende och allvarlig symtombild. Möjligen kanman vid tidig identifiering av dessa kvinnorförebygga utvecklingen till svår PTSD.

En annan viktig del i förberedelserna införförlossningen är att avdramatisera akut kejsar-snitt. Även vid en planerad vaginal förlossningvet vi inte förrän efteråt hur kvinnan faktisktfödde. En utgångspunkt bör vara att kvinnanvid planerad vaginal förlossning får möjlighe-ten att föda helt normalt, med alla dess för-delar. Om det uppkommer avvikelser i för-loppet som kräver intervention bör det finnasen mental beredskap att detta var indicerat och värdefullt både för mor och barn. På vårt

39

6. Förlossningsrädsla – handläggningunder förlossning

Lennart Nordström och Maria Hammarström

sjukhus beskriver vi ofta likheten mellan akutaoch planerade snitt, att det förra bara inteutförs på förutbestämd tid. De flesta akutakejsarsnitt utförs i allmänhet inom 30 – 60minuter efter beslut, med kvinnan vaken i spi-nal-/epiduralbedövning och med partnernnärvarande. Dessutom kan man säga att indi-kationen i allmänhet är starkare vid akuta ope-rationer än vid planerade sådana. Vi har ju ingabra instrument för att identifiera den kvinnasom kommer att behöva ett kejsarsnitt i för-väg, vi väljer ofta ut ”fel kvinna”.

På de flesta förlossningskliniker i Sverigefinns särskilda mottagningar för förlossnings-rädda kvinnor, där samtalskontakt bedrivs.Ofta upprättas förlossningsplaner som stöd förkvinnan inför den kommande förlossningen.Det är av största vikt att detta arbete är föran-krat i kliniken och att upprättade förlossnings-planer respekteras när kvinnan kommer in föratt föda.

Vid förlossningTelefonkontaktDe flesta kvinnor i Sverige som ska föda ring-er till förlossningsavdelningen när värkar star-tar och/eller ”vattnet går”. För att inte missaviktig information som kan vara avgörande förbedömningen och den medicinska säkerhetenfinns på de flesta förlossningsavdelningar ruti-ner och checklistor för sådana samtal. Engrundläggande rekommendation är att stärkakvinnan i att vara hemma och klara av sinavärkar tills hon är i aktiv fas av förlossningen.Samtidig ska vi sträva efter ett positivt bemö-tande. Smärtlindringsbehov eller oro, liksommisstanke om medicinska komplikationer, kanemellertid vara skäl till att rekommenderakvinnan att komma in för bedömning i etttidigare skede. Vetskap om att den aktuellakvinnan har en (primär eller sekundär) för-lossningsrädsla kan påverka vårt bemötandeså att vi därigenom kan undvika att hon känner sig avvisad. I dessa situationer är detmycket viktigt att lyssna in kvinnans behovoch att vid tveksamhet välkomna henne in förbedömning Samtidigt ska hon informeras omatt hon möjligen kommer att få åka hem igenom allt är normalt. Det är viktigt att ta sig tidunder samtalet att läsa journalen och bekräftaatt man har vetskap om hur planeringen serut om sådan finns. Det är en fördel om detklart framgår när det finns en plan, t.ex. genomen patientnotering som visas då man öppnarjournalen.

Bekräfta att det man kommer överens omkänns bra för kvinnan innan man avslutar sam-talet.

Första mötet på förlossningenAtt föda barn är en stor händelse för alla bli-vande föräldrar och en viss oro brukar höratill. En mindre del har en dokumenterad för-lossningsrädsla och ibland finns journalan-teckningar från ett eller flera samtal vid speci-ella mottagningar för kvinnor med förloss-ningsrädsla. Öppna alltid kvinnans MVC-journal eller anteckningar från sjukhusmot-tagningar. Där kan finnas viktig information

40

FÖRLOSSNINGSRÄDSLA – HANDLÄGGNING UNDER FÖRLOSSNING

FAKTARUTA IVanligt förekommande innehåll

i förlossningsplaner

• Bekräftelse på att planen är känd• Fortlöpande uppdatering av förloss-

ningens progress och nästa planeradekontroll/åtgärd

• Att lyssna in de behov kvinnan uttryck-er

• Frekvent närvaro av barnmorska/undersköterska om så önskas

• Eventuellt tidig förberedelse av smärt-lindring (t.ex. inläggning av epidural-kateter)

• Begränsat antal personer närvarande

att ta del av, som t.ex. tidigare episoder avdepression/ångest och om kvinnan uttrycktgrunden för sin oro eller andra tecken på enökad sårbarhet hos kvinnan. Ofta har även pla-ner utarbetats och nedtecknats om vad som ärviktiga punkter att uppmärksamma och följa.Dessa planer måste vårdgivaren ha tagit del avinnan första mötet. Framgår det av samtaletatt dessa planer inte är kända för barnmorskankan det rubba förtroendet för både henne ochvården som helhet och påverka både förloppoch upplevelse av förlossningen. Alla kvinnormed förlossningsrädsla har emellertid inteuppgivit detta i samband med sina kontakterpå MVC, antingen som en del av sin rädslaeller på grund av bristande förtroende för vår-den som helhet. Vid förutsättningslösa mötenoch med medvetenhet om att alla kvinnor kanbära på denna rädsla utan att ha bekräftat den,kan man ofta nå en bra kontakt med möjlig-het att skapa tillit och därigenom kunna stöd-ja kvinnan i hennes process att föda. Man kanmed fördel sammanfatta vad man talat om,vad som är viktigast för kvinnan och på så sättbekräfta att man förstått varandra rätt. Någraviktiga punkter att tänka på vid det förstamötet finns angivet i Faktaruta 2.

Kommentarer till några olika punkter i förlossningsplanerDet finns starka skäl att lyssna på den gravidakvinnans rädsla, hur den uttrycker sig och vadhon har för önskemål för sin förlossning.Under senare år upplever vi att det finns enstörre öppenhet för kvinnans önskemål.Tidigare var det vanligt att man undvek attfråga efter kvinnans önskemål. Denna oro frånvården byggde ofta på iden om ”ett sluttandeplan”, det vill säga att om en kvinna t.ex. önska-de kejsarsnitt på grund av sin oro och fick detskulle till slut alla kvinnor kräva kejsarsnitt.Någon sådan grund finns det inte (6). I enenkätundersökning på MVC i tidig graviditetangav 8,2 procent av kvinnorna att de troli-gen skulle vilja föda med kejsarsnitt (7).Andelen kejsarsnitt på icke medicinsk indika-tion har ökat, men är fortfarande en liten delav alla förlossningar (8). Några punkter ärvärda en egen kommentar:

Induktion för att förkorta väntan? Dettakan tyckas motsägelsefullt då tiden på förloss-ningsavdelningen, och därigenom känslan att”vara i förlossning”, förlängs. Vid rådgivningtill den förlossningsrädda kvinnan börutgångspunkten vara att bekräfta det norma-la, inklusive att vänta in spontan förlossnings-start, och att stödja henne i att ”hon klarar avdet”. Emellertid finns det kvinnor som harsvårt att orka med att invänta spontan förloss-ningsstart, särskilt om hon passerar datum förberäknad förlossning. I dessa sammanhang kanönskan om kejsarsnitt som alternativ kommaupp. Då kan induktion av förlossningen san-nolikt vara ett bättre medicinskt alternativ förkvinnan. Många känner sig nöjda med att fåett ”bortre datum” som inte bör ligga före tid-punkten för ett elektivt kejsarsnitt (39+v). Oftafungerar en senare tidpunkt, t.ex 41+0v. Vitycker det är angeläget att argumentera förmöjligheter och positiva effekter än att försö-ka skrämma kvinnan med negativa argument.Kejsarsnitt medför fler medicinska komplika-tioner än normal vaginal förlossning. Dessarisker är emellertid små för den enskilda kvin-nan och vi vet inte heller vid planering av

41


FAKTARUTA IIAtt tänka på vid första mötet på

förlossningsavdelningen

• Bekräfta (medveten om hennes rädsla,läst förlossningsplanen)

• Fråga – vad är viktigast här och nu?• Klargöra önskemål - om barnmorskans

närvaro, information/uppdatering avförloppet, smärtlindring (om/när/till-fredsställande)

• Skapa tilltro till att organisationen kanuppfylla kvinnans förväntningar/önskemål

vaginal förlossning om hon faktiskt kommeratt föda normalt. Dessutom saknas stöd för attinduktion skulle öka risken för kejsarsnitt, ettargument som tidigare ofta framförts (9,10).

Man har sett att smärta och kontrollförlustbidrar till en negativ förlossningsupplevelsevarför epiduralblockad (EDA) ofta rekom-menderas (11). En känsla som vårdgivare harär att kvinnan får ett lugn och kan känna ettstörre mått av kontroll och närvaro i sin för-lossning med en god smärtlindring.

Tidig epiduralblockad är ett bra sätt att gekvinnan kontroll över sin smärta. Vid spon-tan värkstart kan EDA-katetern läggas in såsnart kvinnan kommit in till förlossningsav-delningen. Föreligger inte behov av smärtlin-dring kan man avvakta aktivering av dennatills smärtlindring behövs. Samma förfarandekan göras vid induktion av förlossning.Föreligger inga medicinska kontraindikatio-ner mot EDA finns inga hinder att lägga inbedövningskatetern, förutsatt att kvinnan för-väntas föda under det vårdtillfället. Man har ien normalpopulation inte kunnat påvisa attsmärtlindring i form av EDA ger någon posi-tiv effekt på själva förlossningsupplevelsen(12). Smärta under förlossning är dock asso-cierat till PTSD. Huruvida adekvat smärtlin-dring under förlossning minskar denna riskför kvinnor med förlossningsrädsla, (med ellerutan antenatala riskfaktorer för PTSD), börstuderas i framtiden.

Regelbunden uppdatering av progressenrekommenderas ofta. God kommunikationoch information bidrar till att kvinnan kän-ner tillit och en större delaktighet i de åtgär-der som vidtas. Den födande kvinnan är infor-merad om att förlossningens aktiva fas inne-bär progress – att modermunnen öppnar sigoch att föregående fosterdel så småningomtränger ner. Förloppet kan skilja sig stort mel-lan olika födande kvinnor, men framföralltmellan först- och omföderskor. I stället för attuppskatta när kvinnan kommer att föda är dettroligen bättre att ange aktuellt status och tid-punkt när ny värdering av förloppet ska skeoch eventuella åtgärder som kan behövas vid

avvikande progress.. För att kvinnan inte skakänna sig övergiven eller svävande i ett tom-rum mellan åtgärder är det viktigt att infor-mera om vad som är nästa steg och vad vi kangöra under tiden. Exempel på detta är att varauppe och gå, duscha/bada eller lyssna påmusik. Positiva tillmälen och uttryck om möj-ligheter, i stället för diskussion om risker, bru-kar ha stärkande effekt hos den födande kvin-nan. Vi som arbetar i förlossningsvården haren skyldighet att visa tilltro till de åtgärder viföreslår och vidtar fram till den tidpunkt närvi ändrar strategi och till exempel bryter förkejsarsnitt.

Barnmorskans eller annan stödpersons närva-ro under förlossningen har i flera studier visatpositiv effekt på både utfall av förlossningenoch kvinnans upplevelse av densamma.Randomiserade studier har visat att kontinu-erlig närvaro av barnmorska/annan sjukvårds-personal, anhörig eller person utan särskildsjukvårdsutbildning med enda uppgift attstödja den födande kvinnan medför att flerkvinnor föder spontant, använder smärtlin-dring i mindre omfattning och är mer nöjdamed sin förlossning jämfört med kvinnor sominte fått detta stöd. Mest framgångsrikt verkardet vara med en stödperson som inte tidigareär bekant med kvinnan som ska föda, men haren viss grundläggande utbildning för att kunnage detta stöd, en så kallad ”doula”. Mekanismersom diskuteras är att ge emotionell support,att verka för ökad komfort och bekvämlighet,att bidra med information samt att vara kvin-nans förespråkare vid vårdplaneringen (13).Dessa resultat har framkommit i studier avkvinnor utan känd förlossningsrädsla. Det kandock vara rimligt att tro att kontinuerlig sup-port kan ha positiva effekter även om deerbjuds kvinnor med stor rädsla inför sin för-lossning. Det är viktigt att efterhöra om dettaär ett önskemål för just denna kvinna och hurman på bästa sätt kan stödja henne. I mångafall är en tyst närvaro med smärre omvård-nadsåtgärder lämpligt, särskilt om en medföl-jande partner utgör ett både fysiskt och psy-kologiskt stöd. I andra fall kan mer handfasta

42


åtgärder vara lämpliga såsom massage, stöd-jande småprat samt att lyssna och visa lyhörd-het för vad kvinnan önskar här och nu. Attkänna sig lyssnad på är av stor betydelse (11).Obstetrikern gör i allmänhet endast punktin-satser med enstaka kortvariga besök på förloss-ningsrummet. Även vid misstänkt komplika-tion som vid fosterljudspåverkan har man i all-mänhet tid att hälsa på kvinnan och presente-ra sig. Om möjligt bör samma person göradessa bedömningar under aktuellt arbetspass.Emellertid ska man undvika att knyta åtgär-der till enskilda medarbetare, då det finns stor risk att planen inte går att genomföra vilket sannolikt medför en besvikelse hos den kvinna som lovats denna uppbackning.Organisationen måste kunna stå för föresla-gen vård, och upprätthålla kontinuitet underarbetspassets längd.

Kvinnans inflytande över besluten blir alltviktigare och stöds i Hälso- och Sjukvårds-lagen. I en svensk studie fann man att en avriskfaktorerna för att kvinnan inte var nöjdmed sin vård under förlossningen var för litetinflytande över de beslut som togs i sambandmed vården (14). Som ovan beskrivits anser viatt man inte ska vara rädd för att fråga kvin-nan om hennes uppfattning. Hon är bäst påatt beskriva hur hon känner just nu, vad honfruktar/räds och vad som skulle kunna lindradetta. Det är viktigt att stödja henne i den plansom ofta gjorts upp och bekräfta henne i vadhon hittills klarat av och hennes tilltro till attdetta också fortsättningsvis ska gå bra. Medfortlöpande kommunikation kring åtgärderkänner hon sig delaktig i vården. Vid till exem-pel långsam progress är det viktigt att hon fårett ”adekvat försök”. Undvik därför att i pla-neringen erbjuda ”ett kort försök”. Detta kaninnebära att just som värkarbetet tar fart, huvu-det börjar rotera och tränga ner – positiva teck-en på förlossningens progress – uppfattar kvin-nan att det är dags att bryta för kejsarsnitt. Omhon fått uppfattningen att tiden är uppnåddför ett ”kort försök”, kan det vara svårt förhenne att omorientera sig efter de positivatecken vi försöker framföra. Vi kanske tvingas

bryta för kejsarsnitt just som förlossningennormaliseras. Alternativt känner sig kvinnansviken från den förlossningsplan som upp-rättats.

Vad är målsättningen för kvinnan? Hur formulerar vi vårdpersonal målsättningen?I ”State of the Art – Normal förlossning” (15)formulerades målet vid förlossning som enfrisk mamma, ett friskt barn och en positivförlossningsupplevelse. Förlossningsupplevel-sen är komplex och innefattar inte bara hän-delser under förlossningen utan sannolikt ävenexistentiella frågor som moderskap, familje-bildning och annat. Man kan fråga sig om denpositiva upplevelsen är möjlig att uppnå föralla kvinnor? Sannolikt inte. Kanske födandetupplevs negativt oavsett förlossningssätt? Ävenom man strävar efter en positiv upplevelse ärdet kanske viktigare att med all kraft försökaundvika starkt negativa upplevelser eller sådantsom leder till framtida sjuklighet, som ångest,fobi eller depression. Som tidigare nämntsfinns risk för att vissa kvinnor med en ökadsårbarhet kommer att utveckla PTSD efter vadhon uppfattat som traumatisk förlossnings-upplevelse. Det är därför av största vikt attkvinnor som upplevt sin förlossning negativtfångas upp redan på BB.

Uppföljning på BB/ÅterbesöksmottagningEnkäter eller VAS-skattningar på BB-avdel-ningen över kvinnans upplevelse av sin för-lossning används ofta. Fokus med dessa börvara att fånga upp kvinnor med negativ förlossningsupplevelse. Post partum-samtalmellan ansvarig barnmorska vid förlossningenoch den nyblivna modern är vanligt efter nor-mal förlossning och sker som regel efter kom-plicerade förlossningar, där även obstetrikernofta deltar. Det är särskilt angeläget för denkvinna som upplevt förlossningen negativt.Samtalet bör i första hand vara lyssnande, deltagande. Då har kvinnan möjlighet attuttrycka sin upplevelse. Genomgång av vad

43


som faktiskt hände känns angeläget för oss somarbetar i vården och bör göras, men detta ärinte alltid kvinnans fokus. I de flesta fall räck-er denna uppföljning men ibland kan senaretelefonkontakt eller uppföljande besök vara avvärde. Stressymtom under de första veckornaefter förlossningen förekommer i upp till 20procent av alla förlossningar (5), men försvin-ner ofta därefter. Skulle stressymtomen kvar-stå efter 4-6 veckor finns risk för kvarståendePTSD och dessa kvinnor är angelägna att fångaupp, antingen med planerade kontroller uti-från kända riskfaktorer eller att kvinnan självhör av sig vid kvarstående symtom.

Vid uppföljning bör man bestämma vemsom ska ringa och/eller vara närvarande. Iblandkänner barnmorskor och/eller doktorer frus-tration efter en komplicerad förlossning, sär-skilt om barnet fötts medtaget. Då får denfödande kvinnan inte bli ett medel för perso-nalens krisbearbetning, utan detta måste fin-nas organiserat inom kliniken. Återbesökenkan med fördel planeras tillsammans medkvinnan och med den hon önskar träffa.Innehållet i uppföljning efter hemgång frånBB beskrivs i kapitel 4.

Sammanfattning – strategi vid möte med den förlossnings-

rädda kvinnan vid förlossning- Ta del av den planering som finns angiven

i journalen före första mötet- Bekräfta att du tagit del av uppgjord plan

inför förlossning- Finns riskfaktorer för ökad sårbarhet och

risk för PTSD hos just denna kvinna?- Lyssna in kvinnans önskemål och behov- Låt kvinnan vara delaktig vid planering och

beslut om vården- Planera uppföljning efter förlossning för

kvinnor där risk för PTSD föreligger

44


FAKTARUTA IIIUppföljning på BB

• Identifiera kvinnor med negativ för-lossningsupplevelse (enkät, VAS-skatt-ning)

• Underlätta för post partum-samtal • Använd inte kvinnan för ”debriefing”

av vårdpersonal• Identifiera vilka som behöver uppfölj-

ning efter hemgång, särskilt med fokuspå risk att utveckla PTSD och vem deska träffa vid återbesöket

Referenser1. Harris R, Ayers S. What makes labour and birth trau-

matic? A survey of intraparttum `hotspots´. PsycholHealth 2012;27:1166-77.

2. O´Donovan A, Alcorn KL, Dawe S. Predicting post-traumatic stress disorder after childbirth. Midwifery2014;30:935-41.

3. Soderquist J, Wijma B, Thorbert C, Wijma K. Riskfactors in pregnancy for post-traumatic stress anddepression after childbirth. Int J Obstet Gynecol2009;116:672-80.

4. Ayers S, Bond R, Bertullies S, Wijma K. The aetio-logy of post-traumatic stress following childbirth: ameta-analysis and theoretical framework. PsycholMedicine 2016;46:1121-34.

5. De Schepper S, Vercauteren T, Tersago J, et al. Post-Traumatic Stress Disorder after childbirth and theinfluence of maternity team care during labour andbirth: A cohort study. Midwifery 2016;32:87-92.

6. Lynöe N, Nordström L. Kvinnan kan själv göra ettinformerat val- Läkartidningen 2013;110:868-9.

7. Hildingsson I, Rådestad I, Rubertsson C,Waldenström U. Few women wish to be deliveredby cesarean section. BJOG 2002;109:618-23.

8. Florica M, Stephansson O, Nordström L.Indications associated with increased cesarean sec-tion rates in a Swedish hospital. Int J GynaecolObstet. 2005;92(2):181-5.

9. Gulmezoglu AM, Crowther CA, Middleton P,Heatly E. Induction of labour for improving birthoutcomes for women at or beyond term, CochraneDatabase Syst Rev 2012 Jun 13;(6):CD004945. doi:10.1002/14651858.CD004945.pub3.

10. Wood S, Cooper S, Ross s. Does induction of labourincrease the risk of cesarean section? A systematicreview and meta-analysis of trials in women withintact membranes. BJOG 2014;121:674-85.

11. Howell Cj, Epidural versus non-epidural analgesiafor pain relief in labour (Cochrane review). I: TheCochrane library, Issue 2. Oxford: Update Software,2002.

12. Waldenström U, Hildingsson I, Rubertsson CRådestad I. A negative Birth experience – prevalen-ce and risk factors in a national sample. Birth2004;31:17-27.

13. Hodnett ED, Gates S, Hofmeyr GJ, Sakala C.Continuous support for women during childbirth.Cochrane Database Syst Rev 2013 Jul 15;7:CD003766. doi: 10.1002/14651858. CD003766.pub5.

14. Waldenström U, Rudman A, Hildingsson I.Intrapartum and postpartum care in Sweden:women´s opinions and risk factors for not beingsatisfied. Acta Obstet Gynecol Scand 2006;85:551-60.

15. Nordström L, Waldenström U. Handläggning avnormal förlossning – state of the art. 2001.Tillgänglig på: www.sfog.se

45


Documents

Ulla Björklund Stockholm - SFOG...1. Författare: Ulla Björklund Stockholm Joy Ellis Närhälsan, Göteborg Britt Baummann Gustafsson KK, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm