Embed Size (px)
Citation preview
T.C.
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
TIBBİ ONKOLOJİ BİLİMDALI
DİFERANSİYE TİROİD KANSERLERİNDE PHOSPHATASE AND TENSIN HOMOLOG (PTEN), PHOSPHOINOSITIDE 3 KINASE (PI3K), MAMMALIAN TARGET OF RAPAMYCIN
(MTOR), KRAS EKSPRESYONLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ VE KLİNİK, PROGNOSTİK ÖNEMİ
Dr. Berna BOZKURT DUMAN
YAN DAL UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI Doç. Dr. İ. Oğuz KARA
ADANA 2011
T.C.
ÇUKUROVA ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
TIBBİ ONKOLOJİ BİLİMDALI
DİFERANSİYE TİROİD KANSERLERİNDE PHOSPHATASE AND TENSIN HOMOLOG (PTEN), PHOSPHOINOSITIDE 3 KINASE (PI3K), MAMMALIAN TARGET OF RAPAMYCIN
(MTOR), KRAS EKSPRESYONLARININ DEĞERLENDİRİLMESİ VE KLİNİK, PROGNOSTİK ÖNEMİ
Dr. Berna BOZKURT DUMAN
YAN DAL UZMANLIK TEZİ
TEZ DANIŞMANI
Doç. Dr. İ. Oğuz KARA
TF2010LTP12 nolu proje Ç.Ü.Bilimsel Araştırma Birimi tarafından desteklenmiştir.
ADANA 2011
I
TEŞEKKÜR
Tezimin seçimi, yürütülmesinde bana ışık tutup yol gösteren, desteğini ve
zamanını esirgemeyen tez hocam Sayın Doç. Dr. İ. Oğuz KARA’ya ve yan dal
uzmanlık eğitimim süresince bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım, destek ve
yardımlarını gördüğüm değerli tüm bilim dalı hocalarıma teşekkür ederim.
İmmünohistokimyasal değerlendirmede desteğini gördüğüm fikirlerinden
yararlandığım Sayın Doç. Dr. Aysun UĞUZ’a, patoloji preparatlarının boyanmasında,
hazırlanmasında emeği geçen Sayın Kezban BOSTANER’e ve Demet ARAS’a ve
tezimin istatiksel analizini yapan Sayın Doç. Dr Gülşah SEYDAOĞLU’na teşekkür
ederim.
Tüm eğitimim süresince desteklerini esirgemeyen ve her zaman yanımda olan
sevgili eşime ve aileme teşekkür ederim.
Dr. Berna BOZKURT DUMAN
II
İÇİNDEKİLER
Sayfa No:
TEŞEKKÜR ................................................................................................................. I İÇİNDEKİLER ............................................................................................................ II TABLO LİSTESİ ........................................................................................................ IV ŞEKİL LİSTESİ ........................................................................................................... V ÖZET ve ANAHTAR KELİMELER........................................................................... VI ABSTRACT and KEYWORDS ................................................................................ VII KISALTMALAR LİSTESİ ...................................................................................... VIII 1. GİRİŞ ve AMAÇ ...................................................................................................... 1 2. GENEL BİLGİLER................................................................................................... 3
2.1. Tiroid Kanseri .................................................................................................... 3 2.1.1. Tanım ve Epidemiyoloji ........................................................................... 3
2.1.1.1. Papiller Tiroid Karsinomu ............................................................ 5 2.1.1.2. Papiller Tiroid Kanserleri Varyantları........................................... 5 2.1.1.3. Folliküler Tiroid Kanseri .............................................................. 6
2.1.2. Etyoloji ve Risk Faktörleri ....................................................................... 6 2.1.3. Diferansiye Tiroid Kanserlerinde Onkogenler ve Tümör Süpresör Genler 7
2.1.3.1. Papiller Tiroid Kanserlerinde Onkogenler .................................... 7 2.1.3.2. Follikuler Tiroid Kanserlerinde Onkogenler ................................. 9
2.1.4. Tiroid Kanserinde PTEN PI3K-p85 mTOR ve RAS’ın Tümörogeneziste Yeri ........................................................................................................ 10 2.1.4.1. PTEN Yolağı ............................................................................. 11 2.1.4.2. PI3K/p85 Yolağı ........................................................................ 13 2.1.4.3. mTOR Yolağı ............................................................................ 14 2.1.4.4. RAS Mutasyonları...................................................................... 15
2.1.5. Evreleme ................................................................................................ 15 2.1.6. Tedavi .................................................................................................... 17
2.1.6.1. Cerrahi ....................................................................................... 17 2.1.6.2. RAI Tedavisi .............................................................................. 19 2.1.6.3. Kemoterapi ................................................................................ 20
2.1.7. Takip ..................................................................................................... 21 2.1.7.1. Lokal Rekürrens ve Uzak Metastazların Yönetimi ...................... 22
3. GEREÇ VE YÖNTEM............................................................................................ 24 3.1. Hasta Seçimi .................................................................................................... 24 3.2. K-RAS PCR Yapımı ........................................................................................ 24
3.2.1. I. Basamak ............................................................................................. 24 3.2.2. QIAmp DNA FFPE Tissue Kitiyle DNA Eldesi ..................................... 24 3.2.3. II. Basamak ............................................................................................ 26 3.2.4. III. Basamak ........................................................................................... 26
3.3. PTEN, PI3K, mTOR İmmünohistokimyasal Boyama........................................ 26 3.3.1. İmmünohistokimyasal Boyama Yöntemi ................................................ 27 3.3.2. Dokuların Hazırlanması ......................................................................... 27
3.4. İmmünohistokimyasal Değerlendirme .............................................................. 28 3.5. İstatistiksel Analiz ............................................................................................ 28
III
4. BULGULAR ........................................................................................................... 29 5. TARTIŞMA ............................................................................................................ 42 6. SONUÇ VE ÖNERİLER......................................................................................... 51 KAYNAKLAR ........................................................................................................... 52 ÖZGEÇMİŞ ................................................................................................................ 62
IV
TABLO LİSTESİ
Tablo No: Sayfa No:
Tablo 1. Differansiasyon düzeyine göre Tiroid Follikuler ve Parafollikuler Hücreli Karsinomlarının Sınıflandırılması ...................................................................................... 4
Tablo 2. TNM Evrelemesi, T, N, M ................................................................................................. 16 Tablo 3. TNM Evrelemesi ................................................................................................................ 16 Tablo 4. Farklı Evreleme Sistemlerinin İçerdiği Değişkenler ......................................................... 17 Tablo 5. Hastaların Demografik Özellikleri .................................................................................... 30 Tablo 6. PTEN ile Cinsiyet, Histolojik Tip, Evrenin Karşılaştırılması ........................................... 31 Tablo 7. mTOR ile Cinsiyet, Histolojik Tip, Evrenin Karşılaştırılması .......................................... 32 Tablo 8. p85 ile Cinsiyet, Histolojik Tip, Evrenin Karşılaştırılması ............................................... 33 Tablo 9. PTEN ile Patolojik Özelliklerin Karşılaştırılması ............................................................. 34 Tablo 10. mTOR Patolojik Özelliklerin Karşılaştırılması ............................................................... 35 Tablo 11. p85 Ekspresyonu ile Patolojik Özelliklerin Karşılaştırılması ........................................... 36 Tablo 12. K-ras Mutasyonu ile Cinsiyet, Histolojik Tip, Evrenin Karşılaştırılması ......................... 37 Tablo 13. Kras Mutasyonu ile Patolojik Özelliklerin Karşılaştırılması ............................................ 38
V
ŞEKİL LİSTESİ
Şekil No: Sayfa No:
Şekil 1. Tiroid kanserinde PI3K/Akt ve MAP kinaz yolakları .......................................................... 10 Şekil 2. PI3K/Akt Yolağı .................................................................................................................... 11 Şekil 3. Hücre ölüm veproliferasyonunda PTEN’in rolü .................................................................. 12 Şekil 4. PI3K/Akt yolağı ve p85 ......................................................................................................... 13 Şekil 5. Akt-mTOR yolağı .................................................................................................................. 14 Şekil 6. Çalışma popülasyonundaki PTK ve FTK’un yıllara göre dağılımı ...................................... 29 Şekil 7. PTEN boyanması .................................................................................................................. 31 Şekil 8. mTOR boyanması ................................................................................................................. 32 Şekil 9. p85 boyanması ....................................................................................................................... 33 Şekil 10. PTEN ekspresyonu ve hastalıksız sağkalım ....................................................................... 39 Şekil 11. mTOR ekspresyonu ve hastalıksız sağkalım ....................................................................... 40 Şekil 12. PI3K-p85 ekspresyonu ve hastalıksız sağkalım .................................................................. 41
VI
ÖZET
Diferansiye Tiroid Kanserlerinde Phosphatase and tensin homolog (PTEN), Phosphoinositide-3 kinase (PI3K), mammalian target of rapamycin (mTOR),
KRAS ekspresyonlarının değerlendirilmesi ve klinik prognostik önemi Giriş ve Amaç: Tiroid kanserleri endokrin malignensiler içerisinde en sık gözlenen malignensidir. Çoğunluğu tiroid folliküler hücrelerden köken alan, iyi diferansiye folliküler ve papiller tiroid kanserlerinden oluşur. Tiroid kanserinin patogenezinde diğer kanserlerde olduğu gibi genetik değişimler, özelliklede önemli sinyal yolaklarının anahtar elemanlarını kodlayan genlerde olan değişimler temel rol oynamaktadır. PTEN, mTOR, PI3K-p85, K-Ras bu sinyal yolaklarının temel faktörleridir. Biz çalışmamızda diferansiye tiroid kanserlerinde PTEN, PI3K, mTOR K-Ras ekspresyonlarının klinik ve prognostik rolünü araştırdık. Gereç ve Yöntem: İkibinbeş-ikibinon yılları arasında patolojik olarak diferansiye tiroid kanseri tanısı konmuş hastalar çalışmaya alındı. Parafin bloklardan doku örnekleri elde edildi. PTEN, PI3K-p85, mTOR ekspresyonları immunohistokimyasal olarak K-Ras mutasyonu PCR yöntemi ile incelendi. Elde edilen bulgular hastaların klinikopatolojik özellikleri ile karşılaştırıldı. Kategorik ölçümlerin gruplar arasında karşılaştırılmasında Ki Kare testi kullanıldı. Hastalıksız sağkalım süresinin saptamada Kaplan-Meier analizi altında Log-Rank testi yapıldı. Bulgular: Çalışmada 101 diferansiye tiroid karsinomu değerlendirildi. Hastaların ortalama yaşı 46,3±12,1’idi.. Hastaların %78,2’si kadın ve geri kalanı erkekti. Tümör dokusunda çeşitli düzeylerde PTEN, mTOR, PI3K-p85 ekspresyonu saptadık. Tümör dokusunda PTEN, mTOR, PI3K-p85, K-ras ekspresyonları ile hastaların yaş, cinsiyet, histolojik subtip, evre, lenfovasküler ve kapsüler invazyon, multifokalite gibi parametreleri karşılaştırdık. p85 ile lenfovasküler invazyon, PTEN ekspresyonu ile multifokalite arasında anlamlı ilişki saptanırken (sırayla p=0,048, p=0,04), p85 ile kapsüler invazyon arasındaki ilişki istatistiksel olarak sınırlı düzeyde anlamlı saptandı.(P=0,056). K-ras mutasyonu 101 hastanın 66’sında (% 57,4) çalışıldı.. K-ras mutasyonun %17,4 oranında saptandı. Mutasyon saptanan hastaların tümü kadındı, erkek hastalarda mutasyon gözlenmedi gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark mevcuttu (p=0,047). Hastalıksız sağkalım p85’in orta derecede eksprese olduğu grupta düşük saptandı (37,1 ay %95 güven aralığı 32,8-41,5) p=0,043. Tüm hastalar yaşadığı için genel sağkalım verisi verilemedi. Sonuç: Tümörün bazı patolojik özellikleri ile PTEN, mTOR, PI3K-p85 ekspresyonları arasında ilişki saptandı. K-ras mutasyonları ile cinsiyet arasnda anlamlı ilişki saptandı.. Tümör dokusunda bu ekspresyonların saptanması gelecekte yeni hedefe yönelik tedaviler için prediktif ve hastalık için prognostik bir faktör olabilir. Bu bilgiler ışığında gelecekte yeni tedavi hedefleri belirlenebilir. Hastaların daha uzun süre izlenmesiyle elde edilebilecek veriler bu markırların önemini daha iyi bir şekilde ortaya koyabilir. Anahtar Sözcükler: Tiroid Kanseri, PTEN, mTOR, PI3K, K-Ras
VII
ABSTRACT
Clinic and prognostic significance of Phosphatase and tensin homolog (PTEN), Phosphoinositide 3 kinase (PI3K), mammalian target of rapamycin (MTOR),
KRAS expression in differentiated thyroid cancer Background and Aims: Thyroid cancer is the most common type of endocrine malignancy. The vast majority of differentiated thyroid tumors orginate from thyroid follicular cells and encompass well differentiated papillary and follicular carcinoma. As in many other human cancers, genetic alterations are the driving force for the tumorigenesis and pathogenesis of thyroid cancer, particularly those that occur in genes encoding for key players of major signaling pathways. In this study we investigated clinic and prognostic role of the key players of this pathway PTEN, PI3K-p85, mTOR expressions and K-Ras mutational status in differentiated thyroid cancer. Methods: Patients with pathologically proven thyroid cancer between 2005-2011 were enrolled to this study. Tissue samples were obtained from parafine blocks and evaluated for PTEN, PI3K-p85, mTOR expression with immunohistochemical method. K-Ras mutational status was assessed by the PCR. Data was compared with clinicopathologic characteristics of patients. Khi2 test was used for categoric measurements between groups. Progression free survival was analyzed using Kaplan-Meier plots and log rank test. Results: In this study 101 differential thyroid cancer were studied. The mean of the patients ages were 46,3±12,1. 78,2% of patients were female and the others were male. PTEN, mTOR, PI3K expressions were found in different levels on tumor tissue samples. PTEN, mTOR, PI3K-p85, K-ras expressions were compared with gender, histological subtype, lenfovascular invasion, capsular invasion, multifocality, tumor size, disease progression. Statistically significant was found between p85 and lenfovascular invasion and PTEN and multifocality (respectively p=0,048, p=0,04). Limited significant difference was found between p85 and capsular invasion by stastically. (p=0,056) K-ras mutation was found in the rate of %17,4. K-ras mutation was observed mostly in female groups though there was no mutation in male groups statistically significant difference was found between groups .(p=0,047). Progression free survival was found lower (37,1 months ) in the group of moderate expression with p85. (%95 CI 32,8-41.5) p=0,043. Survival data could not be given that all of the patients are stil alive. Conclusion: The relation was found between expression of PTEN, mTOR and P13K-p85 and some pathologic features of tumor. In terms of K-ras the significant difference was found between gender. It was suggested that the determination of these expressions in the tissues may be both predictive and prognostic markers for the further improvable targeted treatments and management of disease. Over all survival data would be more useful to indicate the significance of these markers if the patients will be studied for the longer periods. Keywords: Thyroid cancer, PTEN, PI3K, mTOR, K-Ras
VIII
KISALTMALAR LİSTESİ
PTEN : Phosphatase and tensin homolog deleted on chromosome ten
PI3K : Phosphoinositide-3(OH) kinase
mTOR : Mammalian target of rapamycin
Kras : Kirsten rat sarcoma
H-Ras : Harvey rat sarcoma
N-Ras : Neuroblastoma viral RAS oncogene
PTK : Papiller tiroid kanseri
FTK : Folliküler tiroid kanseri
PIP3 : Fosfatidil inositol 3,4,5 trifosfat
PIP2 :Fosfatidil inositol 4,5 bifosfat
Akt : V-akt murine thymoma viral oncogene
BRAF : V-raf murine sarcoma viral oncogene
PIK3CA : Katalitik PI3k p110 subunit alfa
PIK3CB : Katalitik PI3kp110 subunit beta
PAX8 : Paired box-8
PPARgamma : Peroxisome proliferator-activated receptor gamma
RET-TC : Rearranged during transfection (ret) proto-oncogene/papillary thyroid
carcinoma
RTK : Reseptör tirozin kinazlar
PDK-1 : Phosphoinositide –dependent protein kinase-1
HT : Hashimato Tiroiditi
DTK : Diferansiye tiroid kanseri
FDG-PET : Flurodeoksi glukoz pozitron emisyon tomografisi
MAPK : Mitogen-activated protein kinase
ATK : Anaplastik tiroid kanseri
microRNA : miRNA
IGFR-1 : İnsülin-like growth factor-I reseptör
KDTK : Kötü diferansiye tiroid kanseri
PCR : Polymerase chain reaction
EBRT : External beam irradiation
IX
RAI : Radyoaktif iyot
AGES : Patient age, histologic grade of the tumor, tumor extent (extrathyroidal
invasion or distant metastases), and size of the primary tumor
AMES : Patient age, presence of distant metastases, extent and size of the
primary tumor
EORTC : European Organization for Research on Treatment of Cancer
MACIS : Metastasis, patient age, completeness of resection, local invasion, and
tumor size MSKCC: Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
NTCTCS : National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Study
OSU : Ohio State University
AJCC-TNM : American Joint Committe on Tumor (T), nodal metastases (N), distant
metastases (M).
TSH : Tiroid stimülan hormon
GTPaz : Guanazin trifosfataz
GDP : Guanazin difosfat
USG : Ultrasonografi
BT : Bilgisayarlı tomografi
VEGFR : Vasküler endotelyal growth factor
PDGFR : Platelet derivated growth factor
Tg : Tiroglobulin
WHO : Dünya sağlık örgütü
1
1. GİRİŞ ve AMAÇ
Tiroid kanseri endokrin kanserlerin en sık görülen tipidir. Tiroid tümörlerinin
çoğunluğu tiroid folliküler hücrelerinden köken alır. Diferansiye papiller ve folliküler
sık görülen kanserlerdir1. Tüm yeni endokrin kanserlerin %94.5’dir; endokrin
kanserlerden ölümün %65,9’nun sebebidir; yavaş seyirlidir ve uzun sağkalıma sahiptir2.
Tiroid kanseri insidansı 2002 100.000’de 3.6’dan 100.000’de 8.7’ye artmıştır. Her yıl
%6,2 oranında artmaktadır. Bu artışın sebebi çok küçük kanserlerin bile saptanması
nedeniyledir. Mortalite oranı 100.000’de 0,5 oranında aynı kalmıştır3,4. Papiller ve
folliküler karsinomun her ikiside kadınlarda 2.5 kat daha sıktır. Ortanca tanı yaşı
kadınlarda daha erkendir. Papiller tiroid kanseri (PTK) kadınlarda ortanca tanı yaşı 40-
41 iken; erkeklerde 44-45 yaşlarıdır. Folliküler tiroid kanseri (FTK) ortanca tanı yaşı
kadınlarda 48 iken erkeklerde 53’tür2,5.
Tiroid kanserinin diferansiye (papiller, folliküler, Hürtle), medüller ve anaplastik
(agresif undiferansiye tümör) olmak üzere 3 temel histolojik tipi mevcuttur. İyi
diferansiye tiroid karsinomlarının dağılımı %80-85 papiller, %10-15 follikuler, %3-5
Hürtle hücreli karsinomlardır. On yıllık rölatif sağkalım oranları papiller, folliküler,
Hürtle için %93, medüller için %85, anaplastik için %76’dır2
Tiroid kanser patogenezine artan ilgi PTK ve FTK’de çeşitli yolakların temel
rolünü ortaya koymuştur. Birçok diğer kanserde olduğu gibi tiroid kanserindeki genetik
değişiklikler; özellikle sinyal yolaklarındaki anahtar elemanları kodlayan genlerde
oluşanlar tiroid kanserinde patogenez ve tümörogenezden sorumludur.
Phosphotidylinositol-3 kinase (PI3K)/Akt yolağı tiroid tümörogenezinde temel rol
oynar. Gelişen genetik değişimlerin çoğu FTK ve Anaplastik Tiroid Kanserinde (ATK)
daha sıktır; PTK’de ise BRAF mutasyonu ile aktive olmuş Ras-Raf-MEK-ERK-MAPK
kinaz yolağı rol almaktadır. PTEN ise PI3K/Akt sinyal yolağında en önemli negatif
düzenleyicidir6. PI3K, mTOR, RAS hücre büyümesi, proliferasyonu ve hücre
sağkalımından sorumludur. PTEN ise negatif düzenliyici olarak rol almaktadır. PTEN
tümör süpresördür6. PTEN; PI3K ilişkili sinyal yolağında negatif düzenleyici bir lipid
protein fosfataz olarak temel rol oynar. Çeşitli subselüler lokalizasyonlarda birçok
aktiviteye sahip olsada temel fonksiyonu fosfoinositidlerin 3. pozisyonundan fosfataz
2
aktivitesi ile fosfatı uzaklaştırmak koşuluyla PI3K yolağında oluşturduğu negatif
regulasyondur7.
Tiroid kanserinde bu genetik değişimlerin önemli rol oynaması yeni genetik
bazlı tanısal, prognostik, teropatik stratejilerin geliştirilmesi için önemli bir yol
göstericidir. Tiroid kanserinde halen temel tedavi cerrahi, RAI tedavisi ve tiroid
supresyon tedavisi de olsa tiroid kanserinde sinyal yolaklarının hedef moleküllerin
tanımlanması hedefe yönelik tedavi seçeneklerini de gündeme getirmiştir2,6,8. Tiroid
kanserinde hedeflerin belirlenmesi ile; Gefitinib (ZD1839), AZD6244, Axitinib (AG-
013736), Motesanib (AMG 706), Sunitinib (SU11248), Sorafenib, Imatinib (STI571),
Pazopanib (GW786034), XL184 (Exelixis), PLX 4032, E7080 gibi hedefe yöneli tedavi
seçeneklerini gündeme getirmiştir. Bu ilaçların klinikte özellikle daha önceki tedavi
saçeneklerine (cerrahi ve RAI gibi) dirençli lokal ileri ve metastatik hastalarda
kullanımı ile ilgili klinik çalışmaları sürmektedir8
Ras mutasyonları tiroid kanserlerinde, özellikle papiller karsinom folliküler
varyantta ve FTK’da sık gözlendiğine dair çalışmalar mevcuttur.1. Tiroid kanserinde
prevalansı %20-40 civarındadır. RAS’ın tiroide tümör progresyonundaki rolü net
bilinmemektedir6.
Bu bilgilerin ışığında bizde çalışmamızda diferansiye tiroid kanserlerinde hem
FTK hem PTK ve bunların varyantlarında immunohistokimyasal olarak PI3K, mTOR,
PTEN ekspresyonlarını ve PCR yöntemi ile Kras mutasyonlarını ve bunların klinik,
prognostik önemini incelemeyi amaçladık.
3
2. GENEL BİLGİLER
2.1. Tiroid Kanseri
2.1.1. Tanım ve Epidemiyoloji
Normal tiroid dokusu histolojik olarak 2 temel parankimal hücre tipinden oluşur.
Follikuler hücreler kolloid folikulleri çevreler, iodini konsantre eder, ve tiroid hormonu
üretir. Bu hücreler hem iyi diferansiye kanserlere hemde anaplastik tiroid kansererine
dönüşebilir. İkinci hücre tipi C veya parafollikuler hücrelerdir; kalsitonin üretirler ve
medüller tiroid karsinomunun temel orjinini oluştururlar. Immun ve stromal hücreler
lenfoma ve sarkom oluşumundan sorumludur. Amerika Birleşik Devletlerinde her yıl
33.500 yeni tiroid vakası tanımlanmaktadır. Yaklaşık olarak bunların %90’ı iyi
diferansiye kanserler, %5-9’u meduller, %1-2 anaplastik, %1-3’u lenfoma, %1’den azı
sarkom ve diğer nadir tümörlerden oluşmaktadır2.
Tiroid karsinomları en sık görülen endokrin karsinomdur. İkibinyedi yılında
endokrin malignansilerin %94’u ve endokrin sistemlerin kanserlerden ölümlerin
%66’sından sorumludur9. İyi diferansiye tiroid karsinomlar; papiller, follikuler ve her
ikisinin değişik oranlarda karışımından oluşan papiller ve follikuler mikst tümörlerdir.
Papiller follikuler karsinom kombinasyonunda hastalığın prognostik özellikleri
genellikle papiller karsinomla uyumlu görünmektedir. İyi diferansiye tiroid
karsinomlarının 3. grubu Hurtle hücreli veya onkositik karsinomdur. İyi diferansiye
tiroid karsinomlarının dağılımı %80-85 papiller, %10-15 follikuler, %3-5 Hürtle hücreli
karsinomlardır2.
Tiroid kanserleri, follikuler hücreler (papiller, follikuler, Hürtle hücresi, ve
anaplastik karsinomlar) ve parafollikuler C hücrelerinden (medüller karsinoma)
meydana gelir. Klinisyenler ve patologlar tarafından kullanılan sınıflama iyi, orta, kötü
şeklinde diferansiasyon derecesine göre yapılan sınıflamadır. Diferansiasyon derecesine
göre tiroid karsinomlarının sınıflandırılması Tablo-1’de belirtilmiştir2.
4
Tablo 1. Differansiasyon düzeyine göre Tiroid Follikuler ve Parafollikuler Hücreli Karsinomlarının Sınıflandırılması2
İyi Diferansiye Klasik papiller tiroid karsinomu Mikrokarsinom <1cm Kistik Papiller tiroid karsinomun follikuler varyantı Klasik follikuler tiroid karsinomu Hurtle hücreli(oksifilik, onkositik) karsinomlar Orta Diferansiye Medüller tiroid karsinomu Papiller tiroid karsinomun sklerozan varyantı Insular Karsinom Papiller karsinomun uzun hücreli varyantı Kötü Diferansiye (Yüksek gradeli malignensi) Anaplastik (Andiferansiye) karsinoma
Diyette iyodun bulunduğu gelişmiş ülkelerde; papiller tiroid karsinomu malign
epitelyal tiroid kanserlerinin %80-85’ini oluşturmaktadır. Papiller karsinomun
makroskopoik görünümü subkapsüler beyaz skardan; 5-6cm’in üzerinde tiroid dışı
dokularada invaze olan geniş tümörlere kadar değişmektedir. Kistik değişiklikler,
kalsifikasyon ve ossifikasyon tanımlanmıştır2.
Mikroskopik olarak; papiller karsinom papilla yapılarının olmasıyla karakterize
olsa da bazı varyantlarında papiller alanlar yoktur tamamen follikuler yapıdan oluşur ve
bunlara follikuler varyant denir. Miks papiller ve follikuler karsinom terimi uzun süredir
kullanılmamaktadır. Çünkü papiller karsinomlar çoğunlukla follikuler alanlar
içermektedir; yalnız bu alanları içerip içermemesinden bağımsız olarak prognoz
değişmemektedir10.
Papiller karsinom, lenfatik alanlara yayılma eğilimindedir gland içinde
multimodal lezyonlar mevcuttur; bu nedenle rejyonel lenf nodu metastaz insidansı
yüksektir. Lenfatik yayılım tümör boyutu çok küçük olsada papiller tiroid
karsinomunun başlangıç bulgusu olabilir. Bir cm altındaki kitlelere mikrokarsinom adı
verilir2.
Dünyada guatrın nonendemik olduğu alanlarda; follikuler karsinom yaklaşık %5
ila 10 arasındadır11. Diyete iyodun girmesiyle daha sık follikuler karsinom tanısı
konulur hale gelmiştir. Follikuler patern içeren tümörlerin çoğu biyolojik davranışları,
doğal öyküsü ve prognozu ile papiller karsinom gibi davranan papiller karsinom
follikuler varyanttır12. Follikuller tiroid karsinomu unifokal kalın kapsüllü kapsül
5
ve/veya damar invazyonu gösterir. Kapsüler invazyon olsa da vaskuler invazyon yoksa
prognoz mükemmeldir; 10 yıllık sağkalım %85-100 oranındadır2.
2.1.1.1. Papiller Tiroid Karsinomu
İkibinsekiz yılında 37.340 yeni tiroid kanseri vakası tanı almış olup bunların
%70-75 kadarı papiller tiroid karsinomudur4. Hastalığın insidansı 1935 yılında
kadınlarda 1.3/100,000 ve erkeklerde 4.6/100,000 oranında iken bu oran 2001-2005
yılları arasında kadınlarda 13.4/100,000 ve erkeklerde 4.7/100,000 oranına
yükselmiştir13,14.
SEER veri tabanı incelendiğinde 1973 yılından 2002 yılına gelindiğinde tiroid
kanseri insidansında 2,9 kat artış saptanmıştır (100.000’de 2,7’den 7,7’ye(95% CI 2.6-
3.2)15,16. Bu dramatik artış artık çok küçük tümörlerin bile erken saptanmasına
bağlanmış16. Kadın erkek oranı 2.5/1 ve Kadın sayısında artış 4 ve 5.dekatta
saptanmıştır15.
2.1.1.2. Papiller Tiroid Kanserleri Varyantları
Papiller tiroid karsinomlarının çeşitli patolojik alt tipleri mevcuttur2.
1- Follikuler varyant: Papiller tiroid karsinomunun %10 oranında en sık görülen
varyantıdır. Bu tümörler küçük-orta boyutta follikuler yapılar içerirler. Sitolojik olarak
tipik papiller karsinom özellikleri sergilerler; hipodens kromatin içeren üst üste binmiş
geniş nukleuslar, nukleer psödoinkluzyonlar, nukleer oluklar ve psammoma cisimcikleri
içerir17. Follikuler varyant klasik papiller karsinomdan daha küçüktür, bölgesel lenf
nodu metastazı riski daha düşüktür. Ancak genel sağkalım ve rekürrens oranları
aynıdır17,18.
2- Tall-cell Varyant: Klasik papiller tipten çok daha agresiftir. papiller
kanserlerin yaklaşık %1’i kadardır. Primer tümör boyutu daha büyüktür, daha
invazivdir, tanı anında lokal ve uzak metastaz yapmıştır2.
3- Papiller Mikrokarsinom 1 cm altındaki kitlelere mikrokarsinom adı verilir.
Prognozu iyidir.
4-Diffüz Sklerozan Tip: Çocuk ve genç yaş grubunda daha sık görülür.Yaygın
skuamoz metaplazi, skleroz alanları, çok sayıda psammom cisimcikleri ve yaygın
6
lenfositik infitlrasyon görülür. Ekstratiroid yayılım ve uzak metastaz çok olduğundan
agresif bir alt tiptir.
5- Kolumnar tip: Bu alt tipte belirgin köşeli hücreler görülür. Erkeklerde daha
sık olup %90 oranında uzak metastaz yapar.
6-Trabekuler tip
2.1.1.3. Folliküler Tiroid Kanseri
Tiroid epitelinin iyi diferansiye tümörüdür, papiller tiroid kanserinen sonra
ikinci sıklıktadır. Histolojisi follikuler gelişim ve kolloid ile olan (iyi prognostik
faktörler) iyi diferansiye epitelyumdan; follikullerin olmadığı solid büyüme gösteren
belirgin nükleer atipisi olan geniş vasküler ve/veya kapsuler invazyonun (kötü
prognostik faktörler) olduğu kötü diferansiye forma kadar değişim göstermektedir19.
Diğer diferansiye tiroid kanserlerine göre daha yaşlı populasyonda gözlenir.
Sıklıkla 40-60 yaşları arasında pik yapar; papiller tiroid karsinomuna göre daha geç bir
piktir. Papiller tiroid karsinomunda 30-50 yaş arasıdır. Follikuler tiroid kanseri
kadınlarda erkeklere göre 3 kat daha fazladır14.
Kapsüler invazyon durumuna göre iki büyüme paterni gösterir; minimal invaziv
follikuler kanser vaskuler invazyon olmaksızın tümör kapsülüne mikroskopik
penetrasyon gösterir. Geniş invaziv folliküler kanser tümör kapsülünü geçerek
damarlara ve çevre tiroid parankime yayılır19,20.
Daha az sıklıkla gözlenen patolojik tipler folliküler karsinomun varyantları
olarak adlandırılmaktadır. Hurtle Hücreli Karsinom Dünya Sağlık Örgütü tarafından
follikuler karsinomun varyantı olarak sınıflandırılmaktadır. Bu varyant onkosit denilen
hücre populasyonunu içermektedir. Insular tiroid karsinomu (ITK) bazen follikuler
tiroid karsinomunun alt tipi olarak sınıflandırılmaktadır; kötü diferansiasyon, agresif
klinik davranış gösterir ve kötü prognoza sahiptir21.
2.1.2. Etyoloji ve Risk Faktörleri
Çocukluk döneminde radyasyon maruziyeti diferansiye tiroid karsinomu
gelişiminde en önemli risk faktörüdür. Radyasyona en önemli maruziyet şekli; medikal
olarak çocukluk döneminde tedavi nedeniyle olabilir; atom bombası ve nükleer
kazalarda maruziyetlerde neden olmaktadır22. Çocukluk döneminde timik bölgeye
7
radyasyon alan adelosan dönemde akne nedeniyle veya Hodgkin Lenfoma tanısıyla
radyoterapi alan çocuklarda görülme sıklığı artmıştır23-25. Radyasyona maruziyet sonucu
gelişen papiller tiroid karsinomu daha agresif ve nüks etmeye eğilimli olmakla birlikte
prognozu diğer papiller karsinomlardan faklı değildir26.
Diyetsel faktörler, seks hormonları, çevresel maruziyet, genetik faktörler gibi
Radyasyon maruziyeti dışındaki faktörler üzerinde çalışılmış fakat karışık sonuçlar
saptamış net korelasyon gösterilememiştir. Iyottan yoksun diyetler veya iyot alımını
bloke eden sebzelerden oluşan diyetler TSH’yı stimüle ederek guatrojenik rol oynar.
İzlanda, Norveç, Hawaii gibi kabuklu deniz hayvanları tüketimi ve dolayısıyla iyot
alımı fazla olan ülkelerde papiller tiroid kanseri fazla görülmektedir2. Ancak son
zamanlarda yapılan çalışmalarda balık tüketimi ile tiroid kanseri arasında ilişki
saptanmamıştır27.
Epidemiyolojik çalışmalar birinci derece akrabalarında tiroid kanseri olan
hastalarda birinci derece akrabalarında 4-10 kat artış saptanmıştır. Ailede tiroid kanseri
genetik geçişli bazı ailevi hastalıklarla birlikte görülebilir28.
Bunlar2;
Papiller renal neoplazi ile birlikte olan papiller tiroid karsinomu,
Familyal nonmeduller tiroid karsinomu, Hücre oksifilisi ile birlikte olan familyal
tiroid karsinomu,
Familyal adenomatoz polipozis,
Cowden (Multipl Hamartom) Sendromu,
Carney Complex 1’dir.
2.1.3. Diferansiye Tiroid Kanserlerinde Onkogenler ve Tümör Süpresör
Genler
2.1.3.1. Papiller Tiroid Kanserlerinde Onkogenler
Papiller tiroid kanserleri taşıdıkları gen mutasyonları ve yeniden yapılanmaları
ile MAPK aktivasyonu ile hücre bölünmesini tetikler. RET ve NTRK1tirozin kinazların
yeniden yapılanması, BRAF ve RAS mutasyonlarını aktifleştirerek; MAPK
aktivasyonuna neden olur. Hiçbir papiller karsinomunu bu genetik değişikliklerin
sadece birini taşımaz29.
8
Papiller tiroid kanserleri; iki farklı transmembran tiroid kinaz geni olan RET ve
NTRK1’in yeniden yapılanmasından oluşmuştur. Bunun sonucunda üretilen şimerik
proteinler; tirozin kinaz aktivitesiyle malign fenotipin gelişimine neden olur. RET veya
NTRK1 genlerin somatik yeniden yapılanması sonucu yeni genetik materyalin genin
tirozin kinaz kısmının 5’ sonuna eklenerek tirozin kinaz aktivitesinde yapısal artışa
neden olarak büyüme yolaklarının aktivasyonuna neden olarak papiller kanserine neden
olur30-32.
Farklı çalışmalarda papiller tiroid kanserlerinde RET ve NTRK1’i kapsayan gen
yeniden yapılanmalarının sıklığı farklılık göstermektedir. Erişkinlerde sporadik papiller
kanserlerin yaklaşık %40’ında bu genetik yapılanmalar mevuttur ve RET 3 kez daha
sıktır33.
RET genindeki değişiklik çocukluk çağında daha sıktır (yaklaşık % 60),34,35
eksternal radyasyona maruz kalan çocuklarda ve Chernobyl nükleer kaza sonrası bu
oran %80’ler oranında saptanmıştır34,36. Enaz 6 şimerik RET/PTC ve tirozin
kinaz(TRK) geni mevcuttur. Klinik önemleri benzerdir;34-42 fakat bu genetik
değişikliklere sahip olan papiller kanserler olmayanlara göre daha agresif seyirlidir36.
RAF izoformu olan BRAF papiller tiroid kanserinin patogenezinde rol
almaktadır. Folliküler karsinom ve nodül oluşumunda rolü yoktur29. RAF proteinleri
RAF/MEK/MAPK sinyal yolağını aktive eden serin-treonin kinazdır7. BRAF geninde
T1799A mutasyonu malign melanomlarda %50 oranında kolon kanserinde küçük bir
yüzde oranında mevcutken, papiller tiroid kanserinde % 29 ila 69 oranında
saptanmıştır,29,43-45 BRAFV600E’nin oluşturduğu protein bazal kinaz aktivitesini
artırarak ve wild tip BRAF’dan NIH3T3 hücrelerini daha etkin hale çevirerek;
transgeneik farelerde bu mutasyonu eksprese edenlerde papiller tiroid karsinomu
geliştiği gözlenmiştir46.
BRAF V600E mutasyonu, invaziv tümör büyümesi ve follikuler varyant ile
ilişkilidir ve en sık saptanan mutasyondur. BRAF mutasyonu olan hastalar olmayanlara
daha kötü prognoza sahiptir ve rekürrens riski daha yüksektir47.
BRAF mutasyonları olan hastalarda ekstratiroidal invazyon, lenf nodu metastazı
daha sık ve başlangıç cerrahi esnasında daha ileri evreye sahiptirler. Prognozu
belirlemede konvansiyonel histolojik değerlendirme de etkili olsa da bazı lenf nodu
metastazları sadece BRAF mutasyonu olanlarda gözlenmektedir48,49. Tiroid hücre
9
kültürlerine selektif BRAF inhibitörlerinin eklenmesi, BRAF mutasyonuna sahip hücre
kültürlerinin inhibisyouna sebep olmaktadır. Buda ilerde papiller karsinom tedavisinde
rol alacağanı göstermektedir50,51.
Diğer genetik anomaliler ise geniş popülasyon çalışmalarında iyi diferansiye
tiroid kanser riskini arttıran klinik olarak orta derecede önemli fakat istatiktiksel olarak
anlamlı 3 farklı tek nükleotid poliformizmi saptanmıştır. MicroRNA-146a prekürsörü
ile AG/C heterozigotluğu PTK oluşumuna predispozisyon yaratır52. Bu polimorfizm
microRNA sekanslarını değişterek microRNA fazla ekspresyonunu indükleyerek; yeni
microRNA formları hedef gen ekspresyonlarını değiştirir. 9q22.33’deki tek nükleotid
polimorfizmi FOXE1(TTF2) ve 14q13.3’deki NKX2-1 (TTF1)’E yakındır. Her ikisi
(FOXE1 ve NKX2-1) tiroid hücrlerinde gen regülayonunu sağlar53,54. Mi-RNA’lar 3’
bölgesinde spesifik hedeflere bağlanarak gen ekspresyonunu düzenleyerek çeşitli
dokularda tümörogenezise neden olur. Çeşitli miRNA’lar (miR-221, miR-222, miR146,
ve diğerleri) PTK’da regüle olarak tümörigenezise sebep olur55.
2.1.3.2. Follikuler Tiroid Kanserlerinde Onkogenler
Folliküler karsinomda papiller karsinomdan farklı olarak kromozomal
translokasyon tanımlanmıştır. (t(2;3)[q13;p25]) translokasyonu PAX8 geninin DNA
bağlayıcı segmentinin bir kısmının PPAR-gamma-1geni ile füzyonuna sebep olur;
PAX8 tiroid transkripsiyon faktörüdür ve PPAR-gamma-1 hücre büyümesini
diferansiasyonunu stimüle eden ve hücre büyümesini inhibe eden bir transkripsiyon
faktörüdür. Füzyon geninin ürünü PPAR-gamma-1 aktivitesini bloke eder yani hücre
diferansiasyonunu bloke ederek, hücre büyümesini stimüle eder56. Normal c-myc ve c-
fos genlerinin fazla ekspresyonu, H-ras, N-ras, ve K-ras protoonkogenlerinin
mutasyonları folliküler adenom, folliküler kanser ve kısmende papiller kanserlerde
saptanmıştır29,57-60.
Bu anormallikler tümör tipinden bağımsız olarak büyümeyi indükleyici etki
yapar, diğer onkogen veya tümör süpresör gen mutasyonlarına ek etki yapar.
Kazanılmış subkromozomal delesyonlar (allelik kayıplar) folliküler kanserlerde,
folliküler adenom veya papiller kanserden daha sıktır61.
10
2.1.4. Tiroid Kanserinde PTEN PI3K-p85 mTOR ve RAS’ın
Tümörogeneziste Yeri
Tiroid kanserinde; PI3K/Akt ve MAP kinaz yolakları tümörogeneziste önemli
yolaklardır.Şekil1’de bu iki yolağın temel elementleri gösterilmiştir. RTK’lar büyüme
faktörleri ile aktive olduktan sonra RET/PTC ve Ras her iki yolaktada rol alır. PI3K,
mTOR, RAS hücre büyümesi, proliferasyonu ve hücre sağkalımından sorumludur.
PTEN ise negatif düzenleyici olarak rol almaktadır. PTEN tümör süpresördür. PTEN
kaybı hücre büyümesi, proliferasyonu ve sağkalımına neden olur6.
Şekil 1. Tiroid kanserinde PI3K/Akt ve MAP kinaz yolakları6
PI3K/Akt yolağı p85 PI3K’ın aktive büyüme faktörü reseptörü üzerindeki aktive
tirozin rezidülerinin subunitlerine bağlanarak yada Ras interaksiyonu yoluyla aktive
olur. PI3K yolağını çeşitli mekanizmaları Şekil2’de gösterilmiştir. PIP2, PI3K
aracılığıyla fofsorolize olarak PIP3’a çevirir. PIP3, PDK1’i PH domaini aracılığıyla
11
membran lokalizasyonununu değiştirir. PDK1 Akt’ı fosforilize ve aktive eder. Bütün bu
yolakların sonucunda apotozis inhibe olarak, hücre proliferasyonuna ve sağkalımına
neden olmaktadır62.
p85
Şekil 2. PI3K/Akt Yolağı62
Fosforilasyon yoluyla aktive olan proteinler Şekil 2’de siyah boyalı halkalar şeklinde inaktive olanlar ise içi beyaz boyalı halkalar şeklinde gösterilmiştir. Transkripsiyon faktörleri eşkenar dörtgen şeklinde gösterilmiştir. Fosfatazlar kare şeklinde gösterilmiştir. İnhibitör aktivesi olan fosfatazlar (PTEN gibi) içi siyahla boyanmış kare şeklinde gösterilmiştir.
2.1.4.1. PTEN Yolağı
PI3K ilişkili sinyal yolağında negatif düzenleyici bir lipid protein fosfataz olarak
temel rol oynar. Çeşitli subselüler lokalizasyonlarda bir çok aktiviteye sahip olsada
temel fonksiyonu fosfoinositidlerin 3. pozisyonundan fosfataz aktivitesi ile fosfatı
uzaklaştırmak koşuluyla PI3K yolağında oluşturduğu negatif regulasyondur63.
12
Fare ile yapılan preklinik çalışmalarda PTEN kaybı ile tiroid nodülü ve tiroid
kanseri oluşumuna sebep olduğu gösterilmiştir64,65. PTEN kaybı olan tümörlerde Akt
aktivasyonunun güçlendiği gösterilmiştir66. PTEN kaybı olan farelerde tiroid bezinde
gelişen proliferasyon mTOR aktivitesine bağlıdır67. Klinik olarak PTEN kaybı benign
ve malign tiroid patolojilerini içeren multipl hamartom sendromu olan Cowden
Sedromunda dikkat çekmiştir. Bu sendromda sıklıkla folliküler karsinom gelişmesi
tiroid neoplazilerinde PTEN’in rolünü akla getirmiştir68. Tümörlerde PTEN düzeyinin
düşmesi gen mutasyonları, promoter hipermetilasyonu, miRNAaracılığıyla azalan
translasyon gibi çeşitli mekanizmalarla olmaktadır69,70.
PTEN yokluğunda, aktive Akt transkripsiyn faktörlerini içeren Forkhead ailesine
(FKHR: Forkhead family of transcription factors) proapoptotik proteinler Bad ve
caspase 9, sitokrom C salınımı ve Fas bağımlı apoptozisi inhibe eder. Bu da hücreyi
apoptozisden korur. AktiveAkt p27 down regülasyon yapar. Gsk-3’ü inaktive eder, bu
da Cyclin D1’i stabilize eder, selüler proliferasyonu arttırır. PTEN, FAK ve Shc ile
etkileşime girmesi hücre yayılımını, motiletiyi fokal adezyonunu arttırır. PTEN
kaybında bunların artımına sebep olur7.
Şekil 3. Hücre ölüm veproliferasyonunda PTEN’in rolü7
13
2.1.4.2. PI3K/p85 Yolağı
PI3K/Akt yolağı hücre büyümesinin regülasyonu, proliferasyon, sağkalım ve
insan tümörogenezisinde temel rol alır71,72. PI3Ks çeşitli subunitleri mevcuttur. Klas I
çok iyi tanımlanmıştır p85 ve p110 katalitik subunitlerine sahiptir (Şekil 4). Alfa-tip
(PIK3CA) ve beta (PIK3CB) p110 subunitleri değişik dokularda geniş olarak eksprese
edilirken; diğer p110 subtipleri sadece sınırlı dokuda eksprese edilir70,73.
Akt’ların 3 subtipi mevcuttur; Akt-1, Akt-2, Akt-3. Aktive Akt, protein
effektörlerini fosforilize ve sinyal kaskatlarını amplifiye ederek hücre proliferasyonunu
uyarır, apoptozisi inhibe eder. PI3K/Akt yolağı tümör süpresör gen PTEN ürünü ile
antogonize edilir. PTEN fosfataz aktivitesi ile PIP3’ü defosforilize ederek PI3K/Akt
yolağında sinyal iletimini sonlandırır74.
Tiroid kanserlerinde PI3K sinyal aktivasyonu tiroid kanserlerinde
gösterilmiştir75. Akt1, Akt2 tiroid kaserinde önemlidir, PIK3CA amplifikasyonu
özellikle FTK ve ATK’de olmaktadır76-78. PIK3CA mutasyon ve amplifikasyonu, Ras
mutasyonu ve PTEN mutasyonu gibi PI3K yolağındaki çeşitli genetik değişimler FTK
ve ATK’de yüksek oranda gözlenir77,78.
Şekil 4. PI3K/Akt yolağı ve p8578
14
2.1.4.3. mTOR Yolağı
mTOR, FK506 bağlayan protein 12, rapamisin ilişkili protein (FRAP) 1, PI3K
kaskadında serin/threonin protein kinazdır79-81. mTOR, S6K’yı fosforile ve aktive eder;
ökaryotik translasyon başlangıç faktör 4E bağlayıcı proteini (4E-BP) inhibe eder; buda
protein sentezi ve hücre proliferasyonunda artışla sonlanır.
Akt aktivitesi mTOR aktivitesini güçlendirir. Akt ve mTOR arasındaki karmaşık
ilişkiyi şekil 5’de görmektesiniz. Akt tubein skleroz protein komplekslerini (TSC1-
hamartin, TSC2-tuberin) fosforile ve inhibe ederek ras homologundan zengin brain
(rheb) aktivitesini arttırır, mTOR aktivasyonu ile mTOR protein kompleksleri olan
MTORC1 ve MTORC2 ile etkileşime girer82.
mTOR, Raptor, mLST8, PRAS40 içeren MTORC1 bir mTOR inhibitörüdür.
Rheb’in artmış aktivitesi, fosforilasyonla PRAS40 inhibisyonu, Akt’ın TSC1’i inhibe
etmesiyle mTOR ve devamında sinyal yolağının aktivasyonuna sağlar. Aktive
mTORC1 kompleks IRS1 gibi proksimal sinyal düzenleyicilerinin downregülasyonu ile
PI3K sinyal yolağında negatif feedbackle inhibisyona sebep olur83.
mTOR, Rictor, mLST8 ve mSIN1 içeren mTORC2 aktive olduğunda PDK-2
aktive eder, serin 473 fosforilasyonu ve Akt aktivasyonu ile pozitif feedback yapar.
mTORC2 ilişkili yolaklar çok iyi bilinmemektedir. (Şekil4)70.
Şekil 5. Akt-mTOR yolağı70
15
2.1.4.4. RAS Mutasyonları
RAS tiroid kanserinde 2 önemli sinyal yolağını regüle eden onkogen ailesidir,
bunlar mitogen-activated protein kinase/extracellular signal regulated kinase
(Ras/Raf/MEK/ERK) ve PI3K/Akt sinyal yolaklarıdır. N-, H-, K-Ras bu ailenin 3 temel
üyesidir. Bu genlerin sentezlediği 21kDa protein ailesi tümörogenezde önemli rol oynar.
RAS proteinlerinin 2 farklı formu mevcuttur, inaktif formu GDP’ye bağlanır, aktif
formuda GTPaz aktivitesi gösterir. Tirozin kinaz membran reseptörlerinden
kaynaklanan sinyalleri MAPKs yolağına nakleder. Hücre proliferasyon, sağkalım ve
apoptozisden sorumlu hedef genlerin transkripsiyonunu aktive eder. Onkojenik RAS
aktivasyonu exon 1’de GTP bağlayıcı domain (kodon 12 veya 13) veya exon 2’de
GTPaz (kodon 61) domainini etkileyen nokta mutasyonlara sebep olur. Bu da poteinleri
aktive halde fikse ederek hedeflerde kronik stimülasyona, genomik instabiliteye, ek
mutasyonlara ve malign transformasyona sebep olur. Bu genlerde görülen sık
mutasyonlar hem benign hem de malign tiroid tümörlerinde tanımlanmıştır. FTK’da,
kötü diferansiye tiroid kanseri ve anaplastik tiroid kanserinde daha sıkken papiller tiroid
kanserinde daha nadirdir73. Folliküler adenomlarda ve papiller tiroid karsinomun
özellikle folliküler varyantında RAS mutasyonları saptanmıştır84.
2.1.5. Evreleme
Diferansiye tiroid karsinomarında; çeşitli evreleme ve sınıflandırma sistemleri
oluşturulmuştur. Tiroid kanserinde kullanılan tüm evreleme sisitemlerinin genel
özelliklerini Tablo-2’de gösterilmiştir85-92. En temel evreleme sistemi AMES hastaları
düşük ve yüksek risk olarak sınıflandırmaktadır87. The Union International Contre le
Cancer (UICC) ve the American Joint Committee on Cancer (AJCC) tarafından tumor-
node-metastasis (TNM) sistemi 2010 yılında tekrar düzenlendi. TNM evreleme sitemi
aşağıda belirtildiği şekildedir;92
16
Tablo 2. TNM Evrelemesi, T, N, M92
Primer Tümör (T) Lenf Nodu (N) Metastaz (M) T1: Tümör 2 cm veya altında ve tiroide sınırlı T1a:Tümör 1 cm veya altında, tiroide sınırlı T1b:Tümör 1 cm’in üstünde fakat 2 cm ve daha altında, tiroide sınırlı.
N0: Rejyonel lenf nodu metastazı yok
M0: Uzak metastaz yok
T2: Tümör 2 cm’den büyük fakat 4cm ve altında, tiroide sınırlı.
N1: Bölgesel lenf nodu metastazı N1a: Level VI lenf nodlarına metastaz (pretretrakeal, paratrakeal, ve prelaringeal / Delphian lenf nodları) N1b:Unilateral, bilateral, veya contralateral servikal (Level I, II, III, IV, or V) veya retrofaringeal or superior mediastinal lenf nodlarına (Level VII) metastaz.
M1: Uzak metastaz var
T3: Tümör 4 cm’den büyük tiroide sınırlı veya herhangi bir boyutta minimal ektratiroidal yayılımı mevcut (sternotiroid kasa veya peritiroid yumuşak dokulara yayılım)
T4a: Orta derecede ileri hastalık Herhangi boyutta tümör tiroid kapsülünü aşmış subkutan yumuşak doku, larinks, trakea, özafagus veya rekürren laringeal sinir tutulumu. T4b: Çok ileri derecede hastalık Tümör prevertebral fasia veya carotid arter veya mediastinal damarları tutmuş.
NOT: TX: Primer tümör değerlendirilememiş. T0: Primer tümör bulgusu yok Nx: Rejyonel lenf nodları değerlendirilmemiş.
Tablo 3. TNM Evrelemesi92
Evre (45 yaş üstü) T N M I T1 N0 M0 II T2 N0 M0
III
T3 T1 T2 T3
N0 N1a N1a N1a
M0 M0 M0 M0
IV IVA IVB IVC
T4a T4a T1 T2 T3 T4a T4b
Herhangi T
N0 N1a N1b N1b N1b N1b
Herhangi N Herhangi N
M0 M0 M0 M0 M0 M0 M0 M1
Evre (45 yaş altı) I Herhangi T Herhangi N M0 II Herhangi T Herhangi N M1
17
Tablo 4. Farklı Evreleme Sistemlerinin İçerdiği Değişkenler85-92
Parametreler EORTC85 1979
AGES86 1987
AMES87 1988
MACIS88 1993
OSU89 1994
MSKCC90 1995
NTCTCS91 1998
TNM92 2010
Hasta ilişkili faktörler Yaş X X X - - - - - Cinsiyet X X - - - - - Tümör ilişkili faktörler Tümör boyutu - X X X X X X X Multisentralite - - - - - - - - Tümör gradı X X Ekstratiroid yayılım X X X X X X X X
Lenf nodu tutulumu - - - - X X X X
Uzak metastaz X X X X X X X X Operatif faktörler Rezeksiyonun tamamlanmış olması
- - - X - - - -
X: Değişkenin kullanıldığını -: Değişkenin kullanılmadığını göstermektedir. AGES: patient age, histologic grade of the tumor, tumor extent (extrathyroidal invasion or distant metastases), and size of the primary tumor; AMES: patient age, presence of distant metastases, extent and size of the primary tumor; EORTC: European Organization for Research on Treatment of Cancer; MACIS: metastasis, patient age, completeness of resection, local invasion, and tumor size; MSKCC: Memorial Sloan-Kettering Cancer Center; NTCTCS: National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Study; OSU: Ohio State University; AJCC-TNM: American Joint Committee on Cancer staging system of tumor size, nodal metastases (N), and distant metastases (M).
2.1.6. Tedavi
Diferansiye tiroid kanserlerinde; tedavi seçenekleri, cerrahi, radyoaktif iyot,
tiroid hormon tedavisidir. Tiroid kanseri tedavisinde çeşitli klavuzlar kullanılmaktadır.
American Thyroid Cancer (2009), National Comprehensive Cancer Network, European
consensus gibi klavuzlar tedaviye yön vermektedir93-95.
2.1.6.1. Cerrahi
Diferansiye tiroid karsinomunun primer tedavisi cerrahidir. Cerrahi kararının
verilmesinde preoperatif evreleme önemlidir. Preoperatif USG ile hastaların %20-
30’unda anormal lenf nodu saptanmaktadır96,97. USG cerrahi prosedürü %20’ye varan
oranda değiştirmektedir98,99. Santral boyun diseksiyonunda tutulum olmasına rağmen
%50 oranında USG’de saptanamamaktadır100.
18
İki tip cerrahi yaklaşım mevcuttur; total tiroidetomi (veya near total
tiroidektomi), unilateral lobektomi ve isthmusektomidir. Troid kanserinde genel cerrahi
standartları konusunda çeşitli klavuzlar kullanılmaktadır101-104.
Total tiroidektomi; 1 cm ve üzerinde tümörü olan, ekstratiroid yayılımı olan ve
metastazları olan tüm hastalara önerilmektedir. Ayrıca, başboyun bölgesine radyoterapi
almış tüm hastalara yüksek rekürrens oranları nedeniyle total tiroidektomi
uygulanmalıdır105.
Unilateral lobektomi ve istmektomi operasyonu tümör 1 cm’in altındaysa (düşük
riskli hastalarda tamamen tiroide sınırlıysa 3 cm’e kadar) ve glandın bir lobuna
sınırlıysa önerilir. Lenf nodu diseksiyonu eğer klinik olarak lenf nodu tutulumu
(servikal veya mediastinal) USG veya fizik muayene ile saptandıysa yapılmalıdır. Lenf
nodu metastazı boyun rekurrensini ve uzak metastaz riskini arttırmaktadır106.
Boyun diseksiyonu yapılırken; submental ve submandibular level I, üst, orta, alt
servikal lenf nodları sırasıyla level II, III, ve IV olarak; level V arka ve level VI ön
santral komponent olarak tanımlanmıştır. Boyun diseksiyonu endikasyonlarını
tanımlarken; teropatik, proflaktik ve tutulumun saptandığı spesifik lenf nodu olarak
tanımlanmıştır104. Saptanan lenf nodu tutulumu olan tüm papiller tiroid karsinomlu
hastalara boyun diseksiyonu önerilmektedir104,107. Servikal nodal metastaz follikuler
kanserli hastalarda nadirdir; Hurtle-cell varyantlarda nodal hastalık olabilir aynı
zamanda bu kötü prognostik faktördür; metastatik lenf nodu tanımlanmışsa boyun
diseksiyonu gerekmektedir108.
Mikroskopik rejyonel lenf nodu metastazı papiller tiroid kanserli hastaların
%80’ında mevcuttur. Ancak cerrahiye başlarken; sadece %35’inde servikal veya
mediastinal lenf nodu saptanmaktadır. Mikroskopik nodal hastalık nadiren klinik
öneme sahiptir ve takibinde verilecek radyoiyodine tedavisi bu odakları ablasyona
uğratacaktır. Klinik olarak saptanamayan mikroskopik odaklar için proflaktik boyun
diseksiyonu yapılması birçok araştırmacı tarafından önerilmemekte; yarardansa zarar
getireceği düşünülmektedir109-111.
Cerrahi komplikasyonları; hipoparatiroidizm ve rekürren ve superior laringeal
sinir yaralanmasıdır. Total tiroidektominin en önemli komplikasyonu
hipoparatiroidizmdir. Tiroid operasyonu sonrası hastaların %20’sinde transient
hipoparatiroidizm gelişmektedir;112,113 kalıcı hipoparatiroidizm %0,8-3 oranındadır
19
112,114-117. Hastaların %1’inde kalıcı sinir yaralanması olurken,112,113 %6’sında geçici
pareziler oluşur113,118.
2.1.6.2. RAI Tedavisi
Bindokuzyüzkırklı yıllardan itibaren radyoaktif tedavi (RAI) diferansiye tirod
kanserinin tedavisinde kullanılmaktadır. Tiroid dokusu kandan iyot alma yeteneğine
sahiptir. Iodin gibi radyoiyodin de tiroid membranında yeralan sodyum-iodin
transporter aracılığıyla tiroid follikuler hücrelerine alınır119. Postoperatif radyoiyodin
ablasyon iyi-diferansiye tiroid karsinomunda gün geçtikçe kullanımı artmaktadır. İyi
dizayn edilmiş randomize kontrollü çalışmaların olmaması; günlük pratikteki
davranışlara, klavuzlara ve retrospektif çalışmalara yönlendirmektedir120.
RAI tedavisinin amacı; geride kalan rezidue tiroid dokusunu hasarlayarak
lokorejyonel rekürensini önlemek; uzun dönem takipte tüm vücut iyot taramalarını
ve/veya stimüle tiroglobulin ölçümlerini kolaylaştırmaktır2.
Çok sayıdaki geniş retrospektif çalışmalarda; 131I ablasyon tedavisi sonrası hem
rekurenslerde hemde neden-spesifik mortalitede azalma gösterilmiştir120,121. Bazı diğer
geniş çalışmalar ise bu faydanın düşük riskli hastalarda gösterilemediğini ortaya
koymuştur121. Büyük tümörlerde (>1 cm), multifokal, rezidüel hastalık, nodal metastaz 131I ablasyon tedavisinden fayda görmektedir2.
American Thyroid Association klavuzuna göre RAI tedavi endikasyonları; tüm
evre III ve IV hastalar, evre II olup 45 yaş altı hastalar ve 45 yaş üstü hastaların çoğu,
evre I seçilmiş hastalar( 1,5 cm üzeri tümörler, multifokalite, rezidüel hastalık, nodal
metastaz, vaskuler invazyon ve intermediate diferansiye histoloji) şeklindedir120. 131I ablasyonu için kullanılan doz tartışmalıdır. Ayaktan takip edilecek olan
hastalarda 30mci gibi düşük dozlar önerilir. 30-100 mci arasındaki dozlarlada başarılı
iyot ablasyonu yapılabilir120. Daha yüksek ablatif dozlar (100-200mci); daha yaşlı,
yüksek riskli, inkomplet tümör rezeksiyonu yapılmış olan hastalarda, intermediate
diferansiyasyonu olanlarda ve metastazı olanlarda tercih edilir. Bazı yazarlar dozimetri
kullanarak kandaki dozu ayarlayarak tedavi dozunun ayarlanması önerilmektedir. Diğer
bazı yazarlar ise sabit dozda uygulanması gerektiğini ve bunun faklı bölgelerde
tutulumunun farklı olacağını belirtmiştir2.
20
Postoperatif ablasyon genellikle total veya totale yakın tiroidetomiyi takiben 6
hafta sonra yapılır. Normal rezidüel tiroid dokusu ve tiroid kanseri olan dokuda I
uptake’ni optimize etmek için hasta hipotiroid hale getirilerek TSH belli bir düzeye
kadar yükseltilir. Tiroid replasman tadavisi tedaviden 2 hafta önce kesilir ve TSH
düzeyinin optimal uptake sağlayabilmek için 30’un üzerine çıkmalıdır2. Düşük iyot
içeren diyet hem total vücut tarama hem de I ablasyonu için işlemden 1-2 hafta önce
önerilmektedir. Tedaviden 1 hafta sonra genellikle tüm vücut tarama önerilmektedir120.
Çalışmaların çoğu, tiroid supresyon tedavisinin faydalı olduğunu göstersede;
düşük riskli hastalarda belirgin fayda gösterilmemiştir122. Yüksek riskli hastalarda TSH
düzeyi 0,1mU/L altında tutulmalı, düşük riskli hastalarda ise normal sınırın hafif altında
tutulmalıdır (0,1-0,5 mU/L). Tiroid supresyonu yapılırken subklinik tirotoksikoz,
kardiyovaskuler riskler ve rekürrens riski iyi değerlendirilmeli ve kar zarar hesabi iyi
yapılmalıdır2.
RAI tedavisinin en sık gözlenen yan etkileri, sialadenitis, bulantı, geçici kemik
iliği supresyonudur. RAI tedavisi alan kadınların tedaviden sonra düşük ve fetal
malformasyon nedeniyle 6-12 ay süreyle gebe kalmamaları gerekmektedir. Geçici
oligomenore ve amenore hastaların %25’inde gözlenir, tipik olarak 4-10 ay sürer.
Testiküler fonksiyonlar ve spermatogenez geçici süreyle etkilenebilir fakat daha sonra
normale döner. 131I tedavisi ve kemik, yumuşak doku sarkomları, kolorektal kanserler,
tükrük bezi tümörleri ve lösemi gibi ikincil malignensiler arasında doz bağımlı fakat
zayıf bir ilişki vardır123.
2.1.6.3. Kemoterapi
Diferansiye tiroid kanserlerinde temel tedavi cerrahi, RAI ve tirod hormon
replasman tedavisidir. Radyoiyot tedavisi ve tiroid supresyon tedavisine rağmen
metastatik tiroid karsinomu progrese olabilir. Kemoterapi seçeneklerinden birisi
doksorubisindir. Doksorubisin 19 hastadan metastatik papiller veya folikuler karsinomlu
hastanın alındığı bir çalışmada 7 hastada parsiyel yanıt, 6 hastada stabil hastalık
saptanmıştır. Pulmoner metastazlar, kemik metastazlara göre daha iyi yanıt verdiği
gözlenmiştir. Progresif, metastatik tiroid karsinomunda doksorubisin 1974 yılında tiroid
karsinomunda kemoterapi seçeneği olarak ortaya konmuştur124-126. Takibeden
çalışmalarda WHO kriterlerine göre değerlendrildiğinde; hastaların sadece %5’inde
21
parsiyel yanıt saptanmıştır. Yanıt oranları haftalık 15 mg/m2 doza karşın 3 haftada bir
60 mg/m2 doz daha etkin bulunmuş. Yanıt oranları özellikle pulmoner metastazı olan ve
yüksek performans statusuna bağlı olan hastalarda daha yüksek bulunmuştur127.
Tiroid kanserlerinin biyolojik temelleri ile bilgilerin ortaya çıkması ile; yeni
tedavi hedefleri belirlenmiştir. Son 10 yılda çok sayıda hedef tedavilere yönelik klinik
çalışma yapılmıştır. Tümörlerin çoğunda tirozin kinazlar tümör proliferasyonu,
anjiogenezis, invazyon, metastaz ve apoptozisin önlenmesinde kritik rol oynamaktadır.
İleri evre tiroid kanserin tedavisinde küçük molekül tirozin kinaz inhibitörleri gündeme
gelmiştir128,129.
Sorafenib oral, küçük molekül kinaz inhibitörüdür. VEGF reseptörü 2 ve 3,
RET/PTC subtiplerini BRAF’ı hedefler. Diferansiye tiroid kanserinde tedavide
kullanılır130,131.
Gefitinib (ZD1839); oral epidermal growth faktör reseptör (EGFR)
inhibitörüdür; AZD6244; potent MEK 1/2 inhibitörüdür. Her ikiside tek hedef
üzerinden etkilidir. Axitinib (AG-013736) oral tirozin kinaz inhibitörüdür, tüm
VEGFR’leri etkin şekilde bloke eder. Motesanib (AMG 706) VEGFR 1-3, RET ve c-
KIT’i hedefler. Sunitinib (SU11248) VEGFR1-3, RET veRET/PTC subtipleri 1 ve 3
üzerinden etkir. Imatinib (STI571) bcr-abl ve c-KIT üzerinden etkiyen oral tirozin kinaz
inhibitörüdür. RET otofosforilasyonu ve RET-aracılı hücre büyümesini inhibe eder.
Pazopanib (GW786034) oral tirozin kinaz inhibitörüdür. VEGFR 1-3 ve c-KIT
üzerinden etkilidir. XL184 (Exelixis) oral RET, c-MET ve VEGFR1-2 inhibitörüdür. c-
MET aktivasyonu tümör büyümesi ve anjiogenezisi tetikler. PTK ve MTK’de c-MET
reseptörlerinde fazla ekspresyon ve sık mutasyonlar bildirilmiştir. PLX 4032 oral
V600E mutant BRAF kinazı inhibe eden küçük moleküllü oral bir ajandır. E7080
multipl tirozin kinaz inhibitörüdür, özellikle VEGFR’ler, c-KIT, PDGFR ve beta stem
cell reseptörü üzerinden etkir. Bunların çeşitli aşamalarda yürüyen faz I ve faz II
çalışmaları mevcuttur8. Bizim kliniğimizde de şuanda Evre IV DTK tanılı 3 hasta
sorafenib tedavisi kullanmaktadır.
2.1.7. Takip
Tiroid karsinomunnda tiroglobulin düzeyi takipte önemli bir parametredir.
Başarılı bir tiroid operasyonu ve kalan dokunun radyoaktif iyot tedavisi ile
22
ablasyonunun yapıldığı hastalarda tiroglobin çok düşük düzeylerdedir. Yüksek seyreden
düzeyler persistan fonksiyonel tiroid dokusu veya kanser lehinedir. Tiroksin supresyonu
yapılan hastalarda tiroglobulin düzeyi baskılanabilir; supresyon tedavisi kesilip belirgin
hipotiroidi geliştikten sonra bakılması daha doğru olur. Tiroksin kesilmesi veya insan
rekombinant TSH ile stimulasyonu sonrası tiroglobulin düzeyi bakılması ve birlikte tüm
vücut taraması kanserin saptanmasında daha duyarlıdır2. Tiroksin kesildikten 72 saat
sonra veya TSH ile supresyon yapıldıktan sonra tg düzeyinin 2 ng/ml’nin üzerinde
olması persistan veya rekürren hastalığın saptanmasında yüksek sensitiviteye sahiptir132.
Serum Tg düzeyleri 6-12 ayda bir ölçülebilir. Tg antikorları tiroid kanserli
hastaların % 25’inde normal populasyonun % 10’unda mevcuttur ve serum Tg
düzeylerinde yanlış olarak düşüklüklere sebep olabilir. Serum Tg her ölçümünde
atikorlarında ölçülmesi gerekmektedir. Tüm vücut tarama düşük riskli TSH stimüle Tg
ve boyu USG normal olan hastalarda önerilmemektedir eğer yapılması gerekliyse 1-
3mci gibi düşük doz 131I ile yapılmalıdır. Diferansiye tiroid karsinomlu hastalarda
servikal USG gün geçtikçe artan kullanım alanı bulmaktadır. TSH stimüle Tg düzeyleri
düşük olsada servikal metastazlar servikal USG ile saptanabilir. Boyun USG operasyon
sonrası 6. ve 12. ayda daha sonra hastanın rekürrens riski ve Tg düzeyine göre takip
sıklığı düzenlenir120. Tg pozitif fakat tüm vücut iyot tarama ve boyun USG’si normal
olan hastalarda BT ve PET-BT kullanılabilir2.
2.1.7.1. Lokal Rekürrens ve Uzak Metastazların Yönetimi
Takip esnasında saptanan metastatik hastalık persistan hastalığın göstergesidir
ve genellikle ek tedavilerle kür şansı yoktur. Hiyerarşik tedavi yaklaşımına
bakıldığında; özellikle lokorejyonel nüksü olan hastalarda cerrahi eksizyon, 131I
tedavisi, EBRT, asemptomatik hastalarda yakın takip ve deneysel tedavilerdir. Nodal
lokorejyonel rekürensi olanlarda modifiye radikal boyun diseksiyonu veya rekurensin
yerine göre santral kompartman (level VI) boyun diseksiyonu yapılabilir. Aerodigestive
trakta invazyon gösteren hastalarda daha agresif cerrahiler uygulanabilir133.
Cerrahi uygulanamayan lenf nodu metastazlarında ve tüm vücut iyot taramada
saptanan metastazlarda 131I tedavisi kullanılabilir. 131I dozu konusunda netlik olmasada
genellikle 150-300 mci arasında yüksek dozlar kullanılmaktadır. Pulmoner metastazlar
sklıkla iyot taramada saptanmakta ve 131I tedavisine iyi yanıt vermektedir. Tedaviye
23
yanıt sürdükçe 6-12 ayda bir tedavi tekrarlanabilir fakat pulmoner fibrozis tedaviyi
kısıtlayabilir134.
Seçilmiş hastalarda pulmoner metastezektomi, lazer ablasyon, EBRT
kulanılabilir. İzole kemik metastazlarında cerrahi eksizyon, yaygın hastalıkta 131I
tedavisi sağkalım avantajı sağlamasa da genç hastalarda uygulanabilir134. Serebral
metastazlarda cerrahi yapılabiliyorsa uygulanmalı uygulanamıyorsa EBRT bir seçenek
olabilir2. Hedefe yönelik tedaviler (sorafenib, motesanib gibi) daha önceki tedavilere
rezistan lokal ileri ve metastatik nüks hastalıkta kullanımı ile ilişkili çeşitli aşamalarda
yürüyen faz I ve faz II çalışmalar mevcuttur8.
24
3. GEREÇ VE YÖNTEM
3.1. Hasta Seçimi
Bu çalışmaya Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesinde 2005-2010 yılları
arasında tanı konulmuş, takip edilmiş diferansiye tiroid karsinomu 101 hasta çalışmaya
alındı. Hastane dosya arşiv sistemi tarandı. Hastalar TNM sistemine göre
evrelendirildi92. Hastaların yaş cinsiyet gibi demografik özellikleri, yaşadıkları il,
telefon numaraları, tanı tarihleri, ek sistemik hastalıkları, ikincil kanser varlığı, ailede
kanser hastalığı öyküsü, radyoterapi öyküsü, tümör çapı, lenf nodu durumu, uzak
metastaz varlığı, yapılan cerrahi yöntemi, aldığı tedaviler, ve mevcut patolojik
spesmenlerin lenfovasküler invazyon, kapsül invazyonu, multifokalite gibi özellikleri
kaydedildi. Hastaların patoloji arşivinden parafin blokları çıkarıldı. Hastalık takip
verileri yetersiz olan, patoloji spesmenlerinde yeterli materyal olmayan hastalar çalışma
dışı bırakıldı. Parafin bloklardan immunohistokimyasal incelemeler için boyamalar
yapıldı; PCR için DNA izolasyonu yapıldı. Çalışma için Çukurova Üniversitesi Tıp
Fakültesi Etik Kurul onayı (02.12.2011 tarih ve 17 no’lu karar) alındı.
3.2. K-RAS PCR Yapımı
3.2.1. I. Basamak
İlk önce DNA elde edildi. Bunun için aşağıdaki işlem yapıldı:
3.2.2. QIAmp DNA FFPE Tissue Kitiyle DNA Eldesi
K-ras için preparat seçimi için preparatın %60’ı kanserli doku olma ve preparatta
nekrozsuz olma şartı arandı.
1- 5µm incelikte steril bir şekilde 4-5 yaprak kesit alınıp 1,5ml ependorf tüpüne
konur.
2- Örneklerin bulunduğu tüplerin içine 1ml Ksilen konup 10 sn hızla vorteksle 5
dak. oda ısısında ve arada sırada tüpleri alt üst ederek beklenir.10,000g’de 2 dak.
santrifüj edilip ksilen uzaklaştırılır.
Bu arada dolaptaki +40C’deki ATL buffer oda ısısına çıkarılır.
25
3- Örnekler 2. basamaktaki gibi tekrarlanır. Yani örneklerin bulunduğu tüplerin
içine 1ml Ksilen konup 10 sn hızla vorteksle 5 dak. oda ısısında ve arada sırada tüpleri
alt üst ederek beklenir. 10,000g’de 2 dak. sentrifüj edilip ksilen uzaklaştırılır.
4- Örneklerin üzerine 1 ml %96-100 Etanol koyulup 10 sn hızla vorteksle 5 dak.
oda ısısında ve arada sırada tüpleri alt üst ederek beklenir. 10,000g’de 2 dak. santrifüj
edilip alkol uzaklaştırılır.
5- Örneklerin içindeki kalan alkolü 10,000g’de 1 dak. santrifüj edilip sonra
200µl’lik pipet ucuyla iyice alınır ve 10 dak. oda ısında tüplerin ağzı açık olarak
bekletilir.
6- AW1 Buffer’ı ve Proteinaz K’ın kutuları alt üst edilip sonra herbir örneğe
180µl ATL ve 20µl Proteinaz K eklenip sonra vortekslenir.
7- Tüm örnekler 56 0C’de en fazla 16 saat (18 saat) bekletilir. Lysis saati
maksimum 16 saat olmalıdır.
8- Ertesi gün sabah örnekleri (tüpleri ) oda ısısına alınır. Isı blogunun sıcaklığı
900C’ye ayarlanır. Isı blogu 900C’ye gelince örnekleri spin down (3sn. santrifüj) yapılıp
ısı bloguna konur. 900C’de 1 saat bekletilir ve sonra tüpler çıkarılır.
9- Tüpleri 1 dak. oda ısısında bekletilir ve AL Buffer kutusu alt üst edilir. Sonra
herbir örneğin içerisine 200 µl AL buffer koyulur ve vorteksle tekrar spin down (3sn.
sentrifüj) yapılır
10- Tüpleri herbir örneğin içerisine 200µl %96-100 Etanol koyulur
11- Vorteksle tekrar 1dak. santrifüj yapılır. (8,000rpm)
12- Dolaptan spin kolonlar çıkarılır bu örnekler spin kolona koyulur.
13- 6,000 xg’de (8,000 rpm) 1 dak. santrifüj edilir
14- Spin kolonlardaki alt tüp atılıp yenileri konulur.
15- AW1 Buffer’ı kutusunu alt üst edilir. Sonra spin kolonlardaki her birinin
içerisine 500µl AW1 Buffer konulur ve spin kolonun kapakları kapatılır. Kolon alt üst
edilir ve 6,000xg’de (8,000 rpm) 1 dak. santrifüj edilir
16- Spin kolonlardaki altındaki tüplerin içindeki sıvı dökülür veya alt tüp. atılıp
yenileri koyulur.
17- AW2 Buffer’ı kutusunu alt üst edilir. Sonra spin kolonlardaki her birinin
içerisine 500µl AW2 Buffer koyulur ve spin kolonun kapakları kapatılır. Kolon alt üst
edilir ve 6,000 xg’de (8,000 rpm) 1 dak. santrifüj edilir.
26
18- Spin kolonlardaki altındaki tüplerin içindeki sıvı dökülür veya alt tüp atılıp
yenileri konulur.
19- 20,000 xg’de (14,000 rpm) 3 dak. santrifüj edilir.
20- ATE Buffer dolaptan çıkarılır ve elimizle ovularak oda ısınsa ısısı getirilir
veya 1-5 dak. oda ısısnda bekletilir.
Kolonlar 1,5ml ependorf tüplerinin üzerine numaralar yazılır ve bu kolonlar bu
tüplerin içine koyulur. ATE Buffer’ı kutusunu alt üst edilip sonra Spin kolonların ağzı
açılır ve üzerine 60 µl. ATE buffer konulur.
21- Örnekler 1 dak. oda ısısnda bekletilir. 20,000 xg’de (14,000 rpm) 1 dak.
santrifüj edilir.
22- Bu şekilde elde edilen DNA’lar çalışma yapılmayacaksa -200C’ye koyulurr
veya DNA miktarı fotospektrometre ile ölçülür bu sonuca göre Real-time K-ras PCR
çalışması yapılır.
3.2.3. II. Basamak
DNA’lar nanophotometer (IMPLEN) ile DNA miktarı ölçülür.(DNA varlığını
ispatlamak için).
Product : Nanophotometer
Version : 7122VI.6.1
Seril Number : 1562
(fotospektrometre altının markası )
3.2.4. III. Basamak
Real time K-ras PCR yapıldı. Bunun için Entrogen marka K-ras kodon 12, 13 ve
61 genomik mutasyonlarına bakan kit kullanıldı. Cihaz olarak Instrument Type: Applied
Biosystems 7500 Real-Time PCR System kullanılmıştır.
3.3. PTEN, PI3K, mTOR İmmünohistokimyasal Boyama
Yüzde on’luk formaldehitte tespit edilen dokular, doku takip işleminden sonra
bloklanarak 5 mikronluk seri kesitlerden hematoksilen eozin boyalı preperatlar
hazırlandı. Işık mikroskobunda incelendi. Histolojik kesitler immünohistokimyasal
boyama için özel polylisinli lamlara alındı.
27
Çalışma grubuna alınan olguların parafin bloklarından hazırlanan kesitlere
Horseradısh peroksidase labeled streptavidin- biotin detection system (Golden Bridge
Internetional, IncMukilteo, USA) immünperoksidaz yöntemi ile PI3K P85 Monoclonal
Antıbody (Clone SP62, M3624, Spring Bioscience Pleasanton, CA), Rabit Anti-Human
mTOR Polyclonal Antibody (Clone N/A, Spring Bioscience Pleasanton, CA), PTEN
Mouse monoclonal antibody (Clone 28H6 Novocastra Laboratories. NCL–PTEN
United Kingdom) uygulandı. Hazırlanan örnekler ışık mikroskobunda değerlendirildi.
3.3.1. İmmünohistokimyasal Boyama Yöntemi
3.3.2. Dokuların Hazırlanması
Parafin bloklardan 5 mikron kalınlığında alınan kesitler 60 ºC’lik ısıda etüvde
30-45 dakika arası sürede üzerindeki parafin eriyene dek bekletildi. Kesitler, aynı etüv
içerisindeki ksilollü şale içerisinde 10 dakika tutuldu. Etüvden çıkarılan kesitler oda
ısısındaki içerisinde ksilol bulunan üç ayrı şale sonra %95 alkol bulunan üç ayrı şalede
beşer dakika tutularak distile suda iyice yıkanarak deparafinizasyon işlemi tamamlandı.
Endojen peroksidaz aktivitesini bloke etmek için %3’lük H2O2 (hidrojen peroksid)’in
distile sudaki solüsyonunda beş dakika inkübe edildi.
Boyanma aşamaları
1-Lamlar, içerisinde sitrat buffer solüsyonu (pH 6) bulunan mikrodalgaya
dayanıklı özel şalelere sıralanarak Beko marka 1550 model mikrodalga fırında medium
konumunda yedişer dakika üç kez çevrilerek inkübe edildi. Daha sonra oda ısısına
alınarak 40-45 dakika soğumaya bırakıldı.
2- pH 7,2-7,4 PBS (0,01M Phosphate Buffer Saline)’de 3-5 dakika yıkandı.
3- Doku çevresi silinerek dokular nemli bir ortamda yatay konularak üzerine
PAB (primary antibody) damlatıldı.
a) PI3K p85 (1/100 dilüe) oda ısısında 1 saat inkübe edildi.
b) PTEN (1/200 dilüe) oda ısısında 1 saat inkübe edildi.
c) mTOR (1/100 dilüe) oda ısısında 1 saat inkübe edildi.
4- PBS’de 3-5 dakika yıkandı.
5- Kesit çevresi silindikten sonra sekonder antibody (biotinli) damlatılarak 20
dakika oda ısısında inkübe edildi.
28
6- PBS’de 3-5 yıkandı.
7- Kesit çevresi silindikten sonra Peroxidase-strept avidin damlatılarak 30
dakika oda ısısında inkübe edildi.
8- PBS’de 3-5 dakika yıkandı. Kesit çevresi silindi.
9- AEC kromojen damlatıldı. 5-20 dakika sonra mikroskop altında boyanma
olup olmadığı kontrol edilerek dokular çeşme suyuna alındı.
10- Mayer Hematoksilen’de 1-3 dakika zemin boyaması yapıldı ve çeşme
suyunda 3-5 dakika yıkandı.
11- Kesit çevresi silindi ve su bazlı kapatma maddesi Dako ile kapatıldı.
3.4. İmmünohistokimyasal Değerlendirme
Preparatlar Çukurova Üniversitesi Patoloji Tıp Fakültesi ABD’da görevli
bağımsız 2 patolog tarafından değerlendirildi. Araştırmacılar hastaların klinik ve
demografik bilgileri hakkında bilgilendirilmedi. Tüm örnekler aynı kişiler tarafından
değerlendirildi. PTEN, mTOR, p85 antikorları ile boyanmış preparatlar ışık
mikroskobunda X400’lük büyütmede incelendi. PTEN için nüklear boyanma, mTOR
için sitoplazmik ve membranöz boyanma, p85 için sitoplazmik boyanma pozitif
boyanma olarak kabul edildi. Tümör hücrelerinin PTEN, mTOR, p85 ekspresyonu 1 ila
3 arasında derecelendirildi. Tümör hücrelerinde hiç veya çok zayıf boyanma olması 1,
tümör hücrelerinde orta şiddette boyanma +2, tümör hücrelerinde çok yoğun boyanma
+3 olarak değerlendirildi.
3.5. İstatistiksel Analiz
Verilerin istatistiksel analizinde SPSS 18.0 paket programı kullanıldı. Sonuçlar
Bioistatistik ABD öğretim üyesi tarafından değerlendirildi. Kategorik ölçümler sayı ve
yüzde olarak, sayısal ölçümlerse ortalama ve standart sapma olarak özetlendi. Kategorik
ölçümlerin gruplar arasında karşılaştırılmasında Ki Kare testi kullanıldı. Hastalıksız
sağkalım süresinin PTEN, mTOR, PI3K-p85 ilişkisini incelemede Kaplan-Meier analizi
altında Log-Rank testi yapıldı. Hastaların tümü yaşadığı için genel sağkalım verisi
verilemedi:
29
4. BULGULAR
Çalışmaya 101 hasta alındı. İkibinbeş-ikibinon yıları arasında çalışmaya
hastaların dağılımı Şekil 6’da görülmektedir. Bunların % 53’ü (n=82) PTK, % 18’i
(n=19) FTK’u idi. Hastlarının yaş ortalaması (ortalama yaş±SD) 46,3±12,1’di. Yüzbir
hastanın % 78,2’u (n=79) kadın ve % 21,8’i (n=22) erkekti. PTK’lu hastaların yaş
ortalaması 45,32±12,7, FTK’lu hastaların yaş ortalaması; 45,74±12,04,
Hastaların %66,2’si (n=67) Evre I, %24,8’i (n=25) Evre II, %4’ü (n=4) EvreIII,
%5’i (n=5) Evre IV idi. Evre I olan 67 hastanın %83,6’sı (n=56) PTK, %16,4’ü (n=11)
FTK’du. Evre II olan 25 hastanın %76’sı (n=19) PTK, %24’ü FTK’du. Evre III olan 4
hastanın tamamı PTK’du. Evre IV olan 5 hastanın % 60’ı (n=3) PTK, %40’ı (n=2) FTK
idi.
YıL
201020092008200720062005
sayı
30
20
10
0
papiller
folliküler
Şekil 6. Çalışma popülasyonundaki PTK ve FTK’un yıllara göre dağılımı
yıl
30
Hastaların patolojik özelikleri; Lenfovasküler invazyon hastaların %18,8’inde
(n=19) mevcuttu. Bu hastaların %68,4’ü (n=13) PTK, %31,6’sı (n=6) FTK idi:
Kapsül invazyonu hastaların %21,8’inde (n=22) mevcuttu: Bu hastaların
%54,5’u (n=12) PTK iken; %45,5’i (n=10) FTK idi:
Multifokalite hastaların %26,7’sinde (n=27) mevcuttu, Multifokalite olan
hastaların %88,9’u (n=24) PTK iken, %11,1’i (n=3) FTK idi.
HT hastaların %22,8’ine (n=23) eşlik ediyordu. HT olan hastaların % 87’si
(n=20) PTK, %13’ü (n=3) idi. Hastaların demogafik özellikleri Tablo 5’de
gösterilmiştir.
Tablo 5. Hastaların Demografik Özellikleri
Verilen Tedaviler: Hastaların % 89,1 (n=90) total tiroidektomi, % 10,9’una
(n=11) subtotal tiroidektomi uygulanmıştı. Boyun diseksiyonu hastaların % 10,9’una
(n=8) uygulanmıştı. Total tiroidektomi uygulanan 90 hastanın % 52,2’si (n=47) PTK, %
47,8’i (n=43) FTK idi. Subtotal tiroidektomi uygulanan 11 hastanın % 54’5’i (n=6)
PTK, % 45,5’i (n=5) FTK idi. Hastaların % 5’inde (n=5) lenf nodu tutulumu saptandı.
RAI tedavisi 101 hastadan sadece 1 hastaya uygulanmamıştı, diğer tüm hastalara RAI
tedavisi uygulandı. Hastalardan 1’i sorafenib tedavisi aldı.
Hastaların takiplerinde sadece 3 hastada nüks saptandı. Nüks gözlenen 3
hastadan 2 hastada (% 66,7) lokal nüks gözlenirken; 1 hastada (% 33,3) uzak metastaz
gelişti. Nüks gözlenen hasta 2 hasta PTK iken 1 hasta FTK idi: PTEN, mTOR, p85
Papiller Karsinom n= 82 (%81,2)
Folliküler Karsinom n= 19 (%18,8 )
Cinsiyet Erkek: % 72,7 (n=16) Kadın: % 83,5 (n=66)
Erkek: % 27,3 (n=6) Kadın: % 16,5 (n=13)
Yaş Ortalama yaş±SD 45,32±12,7 45,74±12,04
LVİ N (%) 13 (% 68,4) 6 (% 31,6)
Kapsül invazyonu 12 (% 54,5) 10 (% 45,5) Multifokalite 24 (% 88,9) 3 (% 11,1) Hashimato Tiroiditi 20 (% 87) 3 (% 13)
Evre n (%)
Evre I: 56 (68,3) Evre II: 19 (23,2) Evre III: 3 (4,9) Evre IV: 2 (3,7)
Evre I: 11 ( 57,9) Evre II: 6 (31,6) Evre III: 0 (0) Evre IV: 2(10,5)
31
ekspresyonları ile hastalıksız sağkalım oranları değerlendirildi. Fakat tüm hastalar
yaşıyor oldukları için genel sağkalım verisi verilemedi.
PTEN ekspresyonu (Şekil 7): 30 hastada (% 29,7) negatif veya zayıf pozitif, 25
hastada (% 24,8) orta yoğunlukta pozitif, 46 hastada (% 45,5) güçlü pozitif olarak
saptandı. PTEN ekspresyonu PTK’lu hastaların; % 28’inde (n=23) 1(+), % 18’inde
(n=22) 2(+), % 41’inde (n=50) 3(+) olarak saptandı, gruplar arasında istatiksel olarak
anlamlı fark saptamadı (p=0,5). FTK’li hastaların % 36,8’i (n=7) 1(+), % 36,8’i (n=7)
2(+), % 26,3’i (n=5) 3(+) saptandı. Gruplar arası istatiksel olarak anlamlı fark
saptanmadı (p=0,159). (Tablo 6)
a-PTEN 1(+) b-PTEN 2(+)
Şekil 7. PTEN boyanması
Tablo 6. PTEN ile Cinsiyet, Histolojik Tip, Evrenin Karşılaştırılması
PTEN 1 2 3 P
Cin
siyet
Kadın % 78,2 (n=79) % 30,4 (n=24) % 25,3 (n=20) % 44,3
(n=35) 0,894 Erkek % 21,8 (n=22) % 27,3 (n=6) % 22,7 (n=5) % 50 (n=11)
His
tolo
jik ti
p PTK % 52,5 (n=53) % 28 (n=23) % 22 (n=18) % 50 (n=41)
0,159 FTK
% 18,8 (n=19) % 36,8 (n=7) % 36,8 (n=7) % 26,3 (n=5)
Evr
e
Evre I % 66,3 (n=67) % 35,8 (n=24) % 20,9 (n=14) % 43,3
(n=29)
0,5
Evre II % 24,8 (n=25) % 20 (n=5) % 28 (n=7) % 52 (n=13)
Evre III % 4 (n=4) n=0 % 50 (n=2) % 50 (n=2)
Evre IV % 5 (n=5) % 20 (n=1) % 40 (n=2) % 40 (n=2)
32
mTOR ekspresyonu (Şekil 8); 3 hastada (% 3) 1(+), 22 hastada (% 21,8) 2(+),
76 hastada (% 75,2) 3(+) saptandı. PTK’lu hastaların; % 2,4’ünde (n=2) 1(+), %
20,7’sinde (n=17) 2(+), % 76,8’inde (n=63) 3(+) olarak saptandı. FTK’li hastaların %
5,3’ü (n=1) 1(+), % 26,3’ü (n=5) 2(+), % 68,4’ü (n=13) 3(+) saptandı. Gruplar arası
istatiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0,677).
Hastaların evrelerine göre mTOR ekspresyonları değerlendirildiğinde gruplar
arası istatiksel olarak fark saptanmadı. (p=0,305) (Tablo 7).
c-mTOR(2+) d-mTOR(3+)
Şekil 8. mTOR boyanması
Tablo 7. mTOR ile Cinsiyet, Histolojik Tip, Evrenin Karşılaştırılması
mTOR 1 2 3 P
Cin
siyet
Kadın % 78,2 (n=79) % 2,5 (n=2) % 20,3 (n=16) % 77,2
(n=61) 0,667 Erkek
% 21,8 (n=22) % 4,5 (n=1) % 27,3 (n=6) % 68,2 (n=15)
His
tolo
jik ti
p PTK % 81,2 (n=82) % 2,4 (n=2) % 20,7 (n=17) % 76,8
(n=63) 0,677
FTK % 18,8 (n=19) % 5,3 (n=1) % 26,3 (n=5) % 68,4
(n=13)
Evr
e
Evre I % 66,3 (n=67) % 3 (n=2) % 22,4 (n=15) % 74,6
(n=50)
0,305
Evre II % 24,8 (n=25) 0 % 24 (n=6) % 76 (n=19)
Evre III % 4 (n=4) 0 0 % 100 (n=4)
Evre IV % 5 (n=5) % 20 (n=1) % 20 (n=1) % 60 (n=3)
33
p85 ekspresyonu; 26 hastada (% 25,7) 1(+), 30 hastada (% 29,7) 2(+), 45
hastada (% 44,6) 3(+) saptandı.
p85 ekspresyonu (Şekil 9): PTK’lu hastaların; % 28’inde (n=23) 1(+), % 26,8
’inde (n=22 ) 2(+), % 45,1’inde (n=37) 3(+) olarak saptandı. FTK’li hastaların %
15,8’inde (n=3) 1(+), % 42,1’ine (n=8) 2(+), % 42,1’i (n=8) 3(+) saptandı. Gruplar
arası istatiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0,342) (Tablo 8).
c-p85 (2+) d-p85(3+)
Şekil 9. p85 boyanması
Tablo 8. p85 ile Cinsiyet, Histolojik Tip, Evrenin Karşılaştırılması
p85 1 2 3 p
Cin
siyet
Kadın % 78,2 (n=79) % 26,6 (n=21) % 29,1 (n=23) % 44,3
(n=35) 0,929 Erkek
% 21,8 (n=22) % 22,7 (n=5) % 31,8 (n=7) % 45,5 (n=10)
His
tolo
jik ti
p PTK % 52,5 (n=53) % 30,2 (n=23) % 28,3 (n=22) % 41,5
(n=37) 0,342
FTK % 18,8 (n=19) % 28 (n=3) % 26 (n=8) % 45,1 (n=8)
Evr
e
Evre I % 66,3 (n=67) % 25,4 (n=17) % 28,4 (n=19) % 46,3
(n=31)
0,563
Evre II % 24,8 (n=25) % 20 (n=5) % 40 (n=10) % 40 (n=10)
Evre III % 4 (n=4) % 50 (n=2) % 25 (n=1) % 25 (n=1)
Evre IV % 5 (n=5) % 40 (n=2) (n=0) % 60 (n=3)
34
Ekstratiroidal yayılım saptanan 2 hastanın PTEN ve p85 1’inde pozitif diğerinde
negatif, mTOR 2’sinde pozitif saptandı. Hastaların tümör boyutları lenf nodu tutulumu
ile PTEN, mTOR, p85 ekspreyonları değerlendirildi. Lenf nodu tutulumu olan 101
hastanın sadece 5’inde (% 5) mevcuttu. PTEN 1(+) saptanan hastalarınnın tümör boyutu
(ortalama boyut (cm)±SD) 1,57±1,153, 2(+) saptanan hastaların tümör boyutu
1,96±1,311 olarak saptandı. 3(+) saptanan hastaların tümör boyutu 1,91±1,346 olarak
saptandı. Gruplar arasında istatiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. (p=0,439).
mTOR ekspresyonu 1(+) pozitif saptanan hastaların tümör boyutu 2,2±1,997
saptandı, 2(+) saptanan hastaların tümör boyutu 1,72±1,277 olarak saptandı. Gruplar
arasında istatiksel olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0,818).
p85 ekspresyonu 1(+)saptanan hastaların tümör boyutu 1,96±1,488, 2(+)
saptanan hastaların tümör boyutu 1,93±1,479 olarak saptandı. Gruplar arasında istatiksel
olarak anlamlı fark saptanmadı (p=0,584).
PTEN ekspresyonu ile LVİ, kapsül invazyonu, multifokalite arasında ilişki olup
olmadığına bakıldı. (Tablo 9). LVİ ve kapsül invazyonu ile PTEN ekspresyonu arasında
ilişki saptanmazken; multifokalite ile PTEN ekspresyonu arasında anlamlı ilişki
saptandı. PTEN ekspresyonu, multifokalitenin olduğu grupta; % 33,3 oranında (n=9)
zayıf boyanırken; multifokalitenin olmadığı grupta % 45,5oranında (n=30) güçlü
boyanma gösterdi (p=0,04).
Tablo 9. PTEN ile Patolojik Özelliklerin Karşılaştırılması
PTEN 1(+) 2(+) 3(+) p
LVİ
Var % 18,8 (n=19) % 26,3 (n=5) % 36,8 (n=7) % 36,8 (n=7)
0,394 Yok % 81,2 (n=82) % 30,5 (n=25) % 22 (n=18) % 47,6
(n=39)
Kap
sül
inva
zyon
u Var % 21,8 (n=22) % 27,3 (n=6) % 40,9 (n=9) % 31,8 (n=7)
0,778 Yok
% 78,2 (n=79) % 30,4 (n=24) % 20,3 (n=16) % 49,4 (n=39)
Mul
tifok
alite
Var % 26,7 (n=27) % 33,3 (n=9) % 7,4 (n=2) %
59,3,(n=16) 0,04 Yok
% 73,3 (n=74) % 28,4 (n=21) % 31,1 (n=23) % 45,5 (n=30)
35
mTOR ekspresyonu LVİ, kapsül invazyonu ve multifokalite arasındaki ilişki
değerlendirildi (Tablo 10). Gruplar arasında istatiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.
(sırasıyla, p= 0,392, p= 0,65, p= 0,156).
Tablo 10. mTOR Patolojik Özelliklerin Karşılaştırılması
mTOR 1(+) 2(+) 3(+) p
LVİ
Var % 18,8 (n=19) (n=0) % 31,6 (n=6) % 68,4 (n=13)
0,392 Yok % 81,2 (n=82) % 3,7 (n=3) % 19,5
(n=16) % 76,8(n=63)
Kap
sül i
nvaz
yonu
Var % 21,8 (n=22) (n=0) % 22,7 (n=5) % 77,3 (n=17)
0,650 Yok
% 78,2 (n=79) % 3,8 (n=3) % 21,5(n=17) % 77,3 (n=59)
Mul
tifok
alite
Var % 26,7 (n=27) (n=0) % 33,3 (n=9) % 66,7 (n=18)
0,156 Yok
% 73,3 (n=74) % 4,1 (n=3) % 17,5 (n=13) % 78,4 (n=58)
P85 ekspresyonu ile LVİ ve kapsül invazyonu ve multifokalite arasındaki ilişki
değerlendirildi.(Tablo 11). Multifokalite ile p85 arasında ilişki saptanmazken; LVİ ile
p85 arasında istatksel olarak anlamlı ilişki saptandı. LVİ olan hastaların % 52,6 (n=10)
orta derecede p85 ekspresyonu gösterirken; LVİ olmayan hastaların % 48,8’inde (n=40)
güçlü ekspresyon gözlendi. (p=0,048) Kapsül invazyonu olan 22 hastanın % 31,8’inde
(n=7) 1(+), % 45,5’inde (n=10) 2(+), % 22,7’sinde (n=5) 3(+) saptandı. Kapsül
invazyonu olmayan 79 hastanın % 50,6’sında (n=40) p85 ekspresyonu 3(+) saptandı.
36
Tablo 11. p85 Ekspresyonu ile Patolojik Özelliklerin Karşılaştırılması
P85 1(+) 2(+) 3(+) p L
Vİ
Var % 18,8 (n=19) % 21,1 (n=4) % 52,6(n=10) % 26,3(n=5)
0,048 Yok % 81,2 (n=82) % 26,8 (n=22) % 24,4(n=20) %
48,8(n=40)
Kap
sül i
nvaz
yonu
Var % 21,8 (n=22) % 31,8 (n=7) %
45,5(n=10) % 22,7 (n=5)
0,056
Yok % 78,2 (n=79) % 24,1 (n=19) %
25,3(n=20) %
50,6(n=40)
Mul
tifok
alite
Var % 26,7 (n=27) % 38,5 (n=10) % 22,7
(n=17) % 22,7 (n=17)
0,291 Yok
% 73,3 (n=74) % 21,6(n=16) % 31,1(n=23)
% 47,3(n=35)
K-ras mutasyonu; 101 hastanın % 34,7’ünde (n=35) teknik olarak K-ras
mutasyon durumu saptanamadı. Hastaların % 57,4 (n=58) mutasyon yokken, % 7(n=8)
mutasyon saptandı. Mutasyon saptanan hastaların ekzon1 12. kodonda 6 (% 5,9)
hastada, ekzon1 13.kodonda 1 (% 1), ekzon 2 61.kodonda 1(% 1) hastada mutasyon
saptandı. K-ras kodon 1’de 12. kodonda mutasyonu olan hastalardan; 1 hastada(% 1)
glisin yerine alanin, 3 hastada (% 3) glisin yerine valin, 1 hastada(% 1) glisin yerine
arginin,1 hastada (% 1) glisin yerine sistein yer değiştirmişti.
Kras mutasyonu cinsiyete göre karşılaştırıldığında erkek hastaların % 100’ünde
(n=20) mutasyon yok iken, kadın hastaların % 17,4’ünde (n=8) mutasyon saptandı.
Gruplar arasında istatiksel olarak anlamlı fark mevcuttu. (p=0,047). Histolojik alt tiplere
göre değerlendirildiğinde; PTK’lu hastaların % 84,9’unda (n=45) mutasyon yokken; %
15,1 (n=8)’inde mutasyon saptandı. FTK’lu hastaların % 100 (n=13) mutasyon yoktu.
Gruplar arasında istatiksel olarak anlamlı fark saptanmadı.(p=0,154).(Tablo 12).
Tümör boyutu ve lenf nodu tutulumuna görede Kras mutasyonları
değerlendirildi. Kras mutasyonu olan hastaların tümör boyutu (ortalama boyut
(cm)±SD) 1,78±1,392 iken mutasyonu olmayan grupta 1,59±0,95 olarak değerlendirildi.
Gruplar arasında istatiksel olarak anlamlı fark saptanmadı. (p=0,707) Lenf nodu
tutulumu açısından gruplar arasında fark yoktu.(p=0,51)
37
Hastalar evrelerine göre değerlendirildiğinde; mutasyon saptanan 5 hasta (%
20,9) Evre 1, 3 hasta (% 18,8) Evre II idi. Gruplar arasında istatiksel olarak anlamlı fark
saptanmadı (p=0,680).
Tablo 12. K-ras Mutasyonu ile Cinsiyet, Histolojik Tip, Evrenin Karşılaştırılması
kras Wild Mutant P
Cin
siyet
Erkek % 30,3 (n=20) % 100 (n=20)% (n=0)
0,047 Kadın % 69,7 (n=46) 82,6 (n=38) % 17,4 (n=8)
His
tolo
jik ti
p PTK % 52,5 (n=39) % 84,9(n=45) % 15,1 (n=8)
0,368 FTK
% 18,8 (n=13) % 100 (n=13) (n=0)
Evr
e
Evre I % 66,7 (n=44) % 67,2 (n=39) % 20,9 (n=5)
0,680
Evre II % 24,2(n=16) % 81,3 (n=13) % 18,8 (n=3)
Evre III % 6,1 (n=4) % 6,9 (n=4) (n=0)
Evre IV % 3 (n=2) % 3,4 (n=1) (n=0)
Hastaların patolojik özellikleri ile Kras mutasyonları değerlendirildi. Kras
mutasyonu saptanan 8 hastanın % 12,5’inde (n=1) LVİ, % 12,5’inde (n=1) kapsül
invazyonu; % 37,5’unda (n=7) multifokalite mevcuttu. Mutasyon saptanmayan58
hastanın % 22,4’sinde (n=13) LVİ, % 29,3’ünde (n=17) kapsül invazyonu % 24,1’ine
(n=41) multifokalite mevcuttu. Gruplar arasında istatiksel olarak anlamlı fark
saptanmadı (sırasıyla, p= 0,520, p= 0,317, p= 0,418) (Tablo 13).
38
Tablo 13. Kras Mutasyonu ile Patolojik Özelliklerin Karşılaştırılması
K-ras wild mutant p L
Vİ
Var % 21,2 (n=14) % 22,4 (n=13) % 12,5 (n=1)
0,52 Yok % 78,8 (n=52) % 77,6 (n=45) % 87,5 (n=7)
Kap
sül i
nvaz
yonu
Var % 27,3 (n=18) % 29,3 (n=17) % 12,5 (n=1)
0,317 Yok
% 72,7 (n=79) % 70,7 (n=19) % 87,5 (n=60)
Mul
tifok
alite
Var % 25,8 (n=17) % 24,1 (n=41) % 37,5 (n=7)
0,418 Yok
% 74,2 (n=66) % 75,9 (n=16) % 62,5 (n=58)
Hastalar klinik seyir açısından değerlendirildiğinde sadece 3 hastada nüks
gözlendi. Tüm hastalar yaşıyordu. Hastaların bu yüzden genel sağkalımı
değerlendirilemedi. Nüks gözlenen bu 3 hastada, PTEN, mTOR, p85 boyanmaları ilişki
gözlenmedi.(sırasıyla p=0,889, p=0,758, p=0,76). Kras mutasyonu bakılan hiçbir olguda
nüks gözlenmedi.
PTEN, mTOR, p85 ekspresyonları ile hastalıksız sağkalım analizi yapıldı.
PTEN ekspresyonu 1(+) olan hastalarda hastalıksız sağkalım 44,8 ay (% 95 güven
aralığı 38,9-50,7), 2(+) olan grupta 40,6 ay (% 95 güven aralığı 34,1-47,1, 3(+) olan
grupta 40 ay (% 95 güven aralığı 36,08-45,2), saptandı. (p=0,779) (Şekil 10).
39
Şekil 10. PTEN ekspresyonu ve hastalıksız sağkalım
mTOR ekspresyonu, 1(+) olan hastalarda hastalıksız sağkalım 59 ay (% 95
güven aralığı 37,1-82,1), 2(+) olan grupta 45 ay (% 95 güven aralığı 38,5-51,6, 3(+)
olan grupta 40 ay (% 95 güven aralığı 36,7-43,9), saptandı (p=0,155) (Şekil 11).
Süre (ay)80,0060,0040,0020,00
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
Zayıf/hiç güçlüorta
Zayıf/hiç boyanma
PTEN
PTENH
asta
lıksı
z Sa
ğkalım
40
Şekil 11. mTOR ekspresyonu ve hastalıksız sağkalım
p85 ekspresyonu 1(+) olan hastalarda ortanca hastalıksız sağkalım 44,6 ay (%
95 güven aralığı 37,9-51,3), 2(+) olan grupta 37,1 ay (% 95 güven aralığı 32.8-41,5),
3(+) olan grupta 43,5 ay (% 95 güven aralığı 38,4-48,6), saptandı (p=0,043) (Şekil 12).
Süre (ay)80,0060,0040,0020,00
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
güçlüorta
zayıf/hiç boyanma
mTOR
mTOR
Has
talık
sız
Sağk
alım
41
Şekil 12. PI3K-p85 ekspresyonu ve hastalıksız sağkalım
Süre (ay)80,0060,0040,0020,00
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
0,0
güçlüortazayıf/hiç
PI3K-P85
PI3K-p85H
asta
lıksı
z Sa
ğkalım
42
5. TARTIŞMA
PI3K/Akt sinyal yolağının, glukoz alımı, hücre büyümesi ve proliferasyonu,
hücre motilitesi ve sağkalımı gibi çeşitli selüler ve moleküler fonksiyonlardaki kritik
rolü bilinmektedir. Son yıllarda farklı kanserlerin patolojisinde bu sinyal yolağının rolü
ve teropatik hedef olarak değeri geniş olarak araştırılmıştır6,72,73. Bu yolağın elemanları
olan PI3K, mTOR, RAS hücre büyümesi, proliferasyonu ve hücre sağkalımından
sorumludur. PTEN ise negatif düzenliyici olarak rol almaktadır. PTEN tümör
süpresördür6. Tiroid kanserinde bu genetik değişimlerin önemli rol oynaması yeni
genetik bazlı tanısal, prognostik, teropatik stratejilerin geliştirilmesi için önemli bir yol
göstericidir. Tiroid kanserinde halen temel tedavi cerrahi, RAI tedavisi ve tiroid
supresyon tedavisi olsa da tiroid kanserinde sinyal yolaklarının hedef moleküllerin
tanımlanması hedefe yönelik tedavi seçeneklerini de gündeme getirmiştir2,6,8. Bizde
çalışmamızda bu bilgiler ışığında; diferansiye tiroid kanserlerinde bu yolağın en önemli
komponentleri olan mTOR, PI3K subuniti p85 ve negatif düzenleyici olan PTEN
ekspresyonununu immunohistokimyasal olarak ve K-ras mutasyonunu PCR yöntemi ile
incelemeyi amaçladık.
Öncelikle hasta grubumuzda DTK’nin farklı subtiplerinde PTEN, mTOR, p85 ve
K-ras ekspresyonlarının farklı olup olmadığını araştırdık. Daha önce yapılan bazı
çalışmalarda; tiroid kanserlerinin çeşitli alt tiplerinde PI3K-Akt-mTOR sinyal yolağının
aktivasyonun farklı olup olmadığı incelenmiş. Çeşitli gruplarda PIK3CA mutasyonları
tanımlanmıştır. Bu mutasyonların FTK ve ATK’da PTK’dan daha sık olduğu
gözlenmiş70,78,135. Sıklıkla bu yolağın elemanlarının aktivasyonu ile ilişkili olarak
genetik düzeyde çalışmalar yapılmış. Bizse bu genetik değişimlerin dokudaki
yansımaları olabileceğini düşündüğümüz immunohistokimyasal ekspresyonları
incelemeyi planladık. Böylece daha kolay ulaşılabilir, daha pratik bir yöntemle bu
ekspresyonların tiroid kanserinde çeşitli stratejilerin geliştirilmesine katkıda
bulunmasını hedefledik.
Daha önce tiroid kanserinde bu önemli sinyal yolakları immunohistokimyasal
olarak genellikle ratlarda ve kanser hücre kültürlerinde incelenmiş. Kemmochi ve ark.
yaptığı çalışmada; ratlarda kapsüle invaziv folliküler hücre kökenli karsinomlarda
fosforile inaktive PTEN, aktif Akt izoformları immunohistokimyasal olarak
43
değerlendirilmiş. Parankimal karsinomlara göre kapsüler karsinomlarda PI3K yolağının;
aktive Akt izoformları, inaktif PTEN ekspresyonu daha fazla saptanmış136.
Sozopoulos E ve ark.’nın yaptıkları çalışmada ise PTK’de PI3K/Akt yolağının
medyatörlerinin mutasyonel durumu ve ekspresyonları değerlendirilmiş. Hem genetik
hem immunohistokimyasal olarak incelemiş. PIK3CA(ekzon 9 ve 20), Akt1(ekzon 6-
11). Akt2(ekzon6-11), Akt3(ekzon5-10), PTEN(ekzon 3-8), ve PDK1(ekzon4-10)
mutasyonları 83 PTK olan hastada değerlendirlmiş; fosfo-Akt ve insülin-like growth
factor-I reseptör( IGF-IR) immunohistokimyasal olarak değerlendirilmiş. PI3K/Akt
yolağının bazı papiller karsinomlarda aktive olduğu gösterilmiş fakat mutasyonların bu
sinyal yolağının aktivasyonunu güçlendirdiği gösterilememiştir. Çalışmalarının
sonucunda; PIK3CA, Akt1,Akt2, Akt3, PDPK1 ve PTEN genleri ilgili değişimler
Yunan toplumunda kısmen seyrek bulunmuş. Fosforile ve aktive Akt oluşumunun temel
sebebi olan bu genetik değişimlerin immunohistokimyasal olarak dokuda artmış aktif
fosforile Akt olarak yansıması gösterilememiştir137.
Biz çalışmamızda; PTK ve FTK’da PTEN, mTOR ve p85’in dokularda çeşitli
düzeylerde ekspresyonun olduğunu gösterdik. PTEN hastaların % 29,7’sinde negatif
veya çok zayıf boyanma gösteriken; mTOR hastaların % 75,2’sinde, p85’de hastaların
% 44,6’sında çok güçlü boyanma gösterdi. Fakat subtiplere özgü bir ekspresyon
farklılığı saptamadık (PTEN için p=0,159, mTOR için p=0,677, p85 için p=0,347).
PTEN geninin germline mutasyonu Cowden sendromu gelişimine sebep
olmaktadır. Bu sendromda tiroid tümörlerini içeren kanser sıklığı artmıştır; özellikle
FTK’leri artmıştır. Cowden sendromu; PI3K/Akt sinyal yolağının FTK oluşumundaki
rolunü göstermekte önemlidir. Tiroid kanserlerinde özellikle de FTK ve ATK’de
somatik PTEN mutasyonları meydana gelebilir78,138,139. Bilindiği gibi PTEN
mevcudiyetinde fosfataz aktivitesi ile PI3K sinyal yolağı inhibe olmaktadır. İnsanlarda
gözlenen tümörlerde PTEN azalması gen mutasyonları, promoter hipermetilasyonu
,miR21 fazla ekspresyonuna bağlı azalmış translasyon gibi çeşitli mekanizmalarla
olur.70 Tiroid kanserlerinde PTEN geninde heterozigotluk kaybı veya gen delesyonu sık
saptanmıştır140.
Biz çalışmamızda PTEN ekspresyonunu bu gende kaynaklanabilecek çeşitli
şekildeki mutasyonların yol açabileceği dokuda PTEN kaybı açısından;
44
immunohistokimyasal olarak incelediğimizde. PTK veya FTK’lu hastalarda PTEN
ekspresyonu açısından anlamlı bir fark saptamadık. (p=0,159)
Bruni P ve ark. yaptığı çalışmada, sporadik tiroid kanserlerinde PTEN gen
mutasyonları ve ekspresyonları değerlendirilmiş. İncelenen 26 tümör ve 8 kanser hücre
serisinde sadece bir nokta mutasyonu ve bir heterozigot delesyon saptanmış. Ancak m
RNA ve protein düzeyi açısından bakıldığında 8 kanser hücre serisinin 5’inde ve 61
hastanın 24’ünde saptanmış. PTEN ekspresyonunun azalması PTEN ilişkili protein
kinazın aktivasyonuna neden olmuştur. PTEN tiroid karsinogenezisinde tumor süpresör
olarak rol oynamaktadır. Bu çalışmada PTEN inaktivasyonun tiroid karsinogenezisinde
rol oynaması yanında PTEN süpresör aktivitesini siklin bağımlı kinaz inhibitor p27kip1
ile yaptığı gösterilmiştir66.
Larson ve ark’da benzer şekilde hem tiroid kanseri olan olgularda hemde HT
olan olgularda PI3K/Akt yolağının elemanlarının etkinliğini incelenmiş. Bu çalışmada
162 primer tiroid kanseri, 52 HT ve 46 tiroid kanseri ile HT olan hasta çalışmaya
alınmış. Mevcut hastalarla aynı dönemde SEER veritabanında saptanan 22.647 tiroid
kanserli (PTK, FTK, MTK, ATK) hasta karşılaştırılmış. HT’i olan hastalarda iyi
diferansiye tiroid kanseri 3 kat daha fazla saptanmış. (odds ratio 2,96; % 95 CI:1,9-4,6).
Ayrıca bu çalışmada PI3K yolağının komponentleri HT, PTK ve normal tiroid
dokusunda immunohistokimyasal olarak değerlendirilmiş. Toplam 34 hastada ( 10
kontrol, 8 HT, 8 PTK) immunohistokimyasal olarak p-Akt, Akt1, Akt2 ve PTEN
ekspresyonu değerlendirilmiş. PI3K yolağı komponetleri p-Akt, Akt1, Akt2 HTve tiroid
kanserinde yüksek oranda eksprese edilirken, normal follikuler hücrelerde ekspresyon
saptanmamış. Tümör süpresor olan PTEN, normal tiroid dokusunda eksprese edilirken;
lenfosit infiltrasyonunun olduğu ve Hurtle hücre değişiminin olduğu lokalizasyonlarda
daha az eksprese edilirken; PTK alanlarında hiç veya çok az eksprese edildiği
saptanmış141.
Bu üç parametreyi birlikte incelememizin amacı aslında bunların karsinogenezis
yolağında birlikte hareket etmesi nedeniyleydir. PTEN, PI3K ilişkili sinyal yolağında
negatif düzenleyici olarak rol oynamakla birlikte PTEN kaybı Akt aktivasyonuna neden
olur. Farelerde PTEN eksikliğinde gelişen tiroid gland proliferasyonun mTOR
aktivitesine bağlı olduğu gösterilmiştir70. PI3K aracılığıyla aktive olan ve değişik
hücrelerin proliferasyonuna neden olan mTOR, bu yolağın önemli bir efektörüdür67.
45
Diğer bir çalışmada Yeager ve ark. tarafından fare tiroid folliküler hücrelerinde PTEN
kaybının sürekli otonomik büyümeye, homojen olarak hiperplastik glanda ve folliküler
adenoma neden olduğu gösterilmekle birlikte; kronik PI3K/Akt aktivasyonun
mTOR/S6K1 aktivasyonuna neden olduğu da saptanmıştır. mTOR sadece hücre
proliferasyonunu ve sağkalımını değil aynı zamanda tiroidin iyot alımınıda etkiler.
mTOR, tiroid kanserinde tedavide de önemli bir hedef olarak karşımıza çıkmaktadır142.
Aslında PI3K/Akt/m TOR yolağı tiroid kanserinin sadece oluşumunda değil
hastalığın progresyonunda da önemli rol oynamaktadır142. PTEN kaybı ve PI3K/Akt
yolağı aktivasyonu hücre yayılımı ve motilitesi ile anjiogenezisi de düzenlemektedir.
Dolayısıyla tümör büyümesi, agresifliği ve kötü prognozla da ilişkilidir75.
Biz çalışmamızda bu parametrelerin ekspresyonun yanında bunların klinik ve
prognostik yansımalarını inceledik. Daha önce yapılan çalışmalarda ve hayvan
deneylerinde Akt1 aktivasyonun PTK veFTK’da tümör invazyonuna sebep olduğu
gösterilmiş. Hayvan çalışmalarında FTK’e bağlı metastazların gelişmesinde PI3K-Akt
aktivasyonun önemli rol oynadığı saptanmış143. Bilindiği gibi tiroid kanserlerinde
kapsül invazyonu ve uzak metastaz hem RAI tedavisine yanıtsızlıkta hemde hastalığın
progresyonu ve mortalitede önemli faktörlerdir. Bunu etkileyen çeşitli faktörler üzerine
çalışmalar yapılmaktadır. Akt aktivasyonun sporadik tiroid kanserlerinin
patogenezindeki rolü yanında, hücre kültürlerinde Akt’ın hücre motilitesi düzenlediği
de gösterilmiş. Dolayısıyla tümör progresyonunda rol alabileceği düşünülmüş. Buradan
yola çıkarak Vasko ve ark. yaptığı çalışmada; 46 tiroid kanseri hastası, 20 folliküler
adenom ve benign çevre dokusuyla birlikte aktive Akt (p-Akt), Akt1, Akt2, Akt3 ve p27
ekspresyonu immunohistokimyasal olarak değerlendirilmiş. Akt1’in nükleer
aktivasyonun tümör progresyonunda rol aldığı gösterilmiştir. Bu çalışmada Akt’ın
özelliklede Akt1’in tümör invazyonu ve metastaz ile ilişkisi gösterilmiştir143,144.
Bizde çalışmamızda; tiroid karsinogenezinde rolü olan PI3K/Akt sinyal
yolağının komponentleri olan PTEN, p85, mTOR’un tümör dokusunda ki ekspresyonu
ile tümörün evresi, tümör boyutu, LVİ, kapsül invazyon, multifokalite, ile ilişkisini
değerlendirdik.
Hastalığın evresi, tümör boyutu ile PTEN, mTOR, PI3K arasında ilişki
saptayamadık. (sırasıyla p=0,5, p=0,305, 0,563). Bunun yanında LVİ ile PTEN ve
mTOR arasında ilişki bulamazken (sırasıyla p=0,394, 0,392), p85 ile LVİ arasında ilişki
46
saptadık (p=0,048). LVİ olan grubun % 52,6’sı orta derece, % 26,3’ü güçlü p85
ekspresyonu gösterirken sadece % 21,1’i zayıf yada negatif ekspresyona sahipti. Fakat
diğer yandan LVİ olmayan hastaların% 47’6’sının da güçlü p85 ekspresyonu
göstermesi; p85 güçlü ekspresyonun daha öncede belirttiğimiz gibi tek başına tümörün
agresif davranışı için yeterli olmayacağını ve çalıştığımız sinyal yolağındaki diğer
elemanlarınında (PTEN kaybı, mTOR ekspresyonu, gibi) birikteliğini gerektirdiğini
gösterebilir.
Kapsül invazyonu açısından değerlendirildiğinde; yine benzer şekilde PTEN ve
mTOR arasında ilişki bulamazken (sırasıyla p=0,778, 0,65), p85 ile kapsül invazyonu
arasında sınırda ilişki saptadık (p=0,056). Kapsül invazyonu olan grubun % 45,5’inde
orta derece, % 22,7’sinde güçlü p85 ekspresyonu gösterirken sadece % 31,8’inde zayıf
yada negatif ekspresyona sahipti. Fakat diğer yandan kapsül invazyonu olmayan
hastaların% 50,6’sının da güçlü p85 ekspresyonu göstermesi; aynen LVİ’da olduğu gibi
p85 ekspresyonu güçlü de olsa diğer parametreler olmaksızın tümörün agresif
davranışını tek başına arttıramıyor olabileceğinin göstergesi olabilir.
Multifokalite açısından değerlendirildiğinde; p85 ve mTOR arasında ilişki
bulamazken (sırasıyla p=0,291,, 0,156), PTEN ile multifokalite arasında anlamlı ilişki
saptadık (p=0,04). Multifokalitenin olmadığı hastalarda % 45,5 ile yüksek oranda
PTEN’in güçlü ekspresyonunu saptadık. Yani literatürle uyumlu olarak multifokalitenin
olmadığı grupta PTEN kaybı da yoktu. Fakat multifokalitenin oluğu % 59,3’lük bir
hasta grubunda da güçlü PTEN ekspresyonu olması yani PTEN kaybının gözlenmemesi
multifokalite ile ters bir ilişki olabileceğini düşündürse de aslında p85’de olduğu gibi
sinyal yolağının diğer parametrelerinin burada devreye girmiş olabileceği ve PTEN
kaybı olmaksızın multifokaliteye sebep olduğu söylenebilir.
Çalışmamızda bu 3 parametrenin immunohistokimyasal ekspresyonu ile
hastalıksız sağkalım oranlarını analiz ettik. PTEN ve mTOR ile hastalıksız sağkalım
oranları arasında bir ilişki saptamazken (sırasıyla p=0,779, p=0,155); p85 ile anlamlı bir
ilişki saptadık. Özellikle p85 ekspresyonunun orta derecede olduğu hasta grubunda
hastalıksız sağkalım diğerlerinden daha azdı (37,1 ay (% 95 güven aralığı 32.8-41,5),
p=0,043). Gerek LVİ, gerekse kapsül invazyonun bu grupta çok olması, hastalıksız
sağkalımında yine bu grupta düşük olması p85’in orta derecede ekspresyon
göstermesini önemli kılmaktadır. PI3K’nın regülatuar subüniti olan p85’in zayıf/negatif
47
veya çok güçlü ekspresyonundansa orta dereceli ekspresyonun tümör davranışını ve
hastalıksız sağkalım oranlarını etkilediğini göstermektedir.
İmmunohistokimyasal analiz yanında; çalışmamızda K-ras mutasyonunu da
inceledik. Bilindiği üzere Ras genlerinin 3 tip mutasyonu mevcuttur; H-Ras, K-Ras ve
N-Ras’dır. Genel olarak kanserlerde görülen sıklığı ortalama % 30 civarındadır. Yapılan
invivo ve invitro çalışmalarda 3 Ras geninin N-Ras, K-Ras, N-Ras mutasyonlarının
tiroid kanseri oluşumunda çeşitli histolojik subtiplerde etkili olduğu gösterilmiştir145-148.
Ras gen ailesinin bu üç elemanı membran ilişkili guanine nükleotid bağlayıcı
protein (p21ras) sentezini yapar. Nokta mutasyonlar, Guanazin trifosfat (GTP) bağlayıcı
bölge(kodon12/13) veya GTPaz bölgesi(kodon 61) spesifik aminoasit rezidülerinin yer
değiştirmesi ile aktif GTP’ye bağlı formda p21ras’I bloke eder; buda proteinin yapısal
aktivasyonuna ve tümör gelişimine neden olur146.
Tiroid kanserinde farklı tipteki Ras mutasyonlarının farklı onkojenik rollerinin
olup olmadığı ve farklı sinyal yolakları kullanıp kullanmadığı halen çok net
bilinmemektedir.6 Ras mutasyonlarının tiroid kanserinde en sık saptananı bazı
çalışmalarda kodon 61’de N-Ras mutasyonudur. Kodon 61 veya kodon12/13’ deki H-
Ras ve N-Ras mutasyonları daha nadir saptanmıştır1,78,84,138,139,149. Fakat buna karşın K-
ras mutasyonun tiroid kanserinde en sık görülen mutasyon olduğunu gösteren
çalışmalarda mevcuttur146,150. Garcia-Rostan ve ark. yaptığı çalışmada en sık K-ras
mutasyonu saptanırken146; Ricarto-Filho ve ark. yaptığı çalışmada KDTK’de ensık N-
Ras mutasyonu saptamış151.
Ras mutasyonları tiroid kanserlerinde, özellikle papiller karsinom folliküler
varyantta84 ve FTK’da sık gözlenir.1 Özellikle FTK’nin karsinogenezin erken
safhalarında Ras onkogen aktivasyonu önemli rol oynamaktadır146,151. Tiroid kanserinde
prevalansı % 20-40 civarındadır.6 Farklı çalışmalarda bu oran değişiklik göstermektedir.
Çeşitli çalışmalarda PTK’da % 0-50, FTK’da % 14-62 oranında saptanmıştır146,151.
Ras mutasyonları PI3K/Akt yolağının temel sinyal yolağı olarak rol aldığı
FTK ve PTK’in folliküler varyantında sıklıkla gözlenirken; BRAF mutasyonunun aktive
ettiği MAPK sinyal yolağının temel rol aldığı PTK’nin klasik varyantı ve PTK’nin tall
cell varyantında seyrek saptanmıştır152,153.
Özellikle folliküler tiroid kanserlerinde PI3K/Akt yolağının temel aktivatörü Ras
mutasyonudur. Bazı çalışmalarda tiroid kanserinde Akt’ın fosforilasyonu ile Ras
48
mutasyonu arasında iyi bir ilişki gösterilmiştir142,154. Biz çalışmamızda K-ras’ta
mutasyon oranını % 17,4 olarak bulduk. Bunların tümü PTK idi. FTK’lu hiçbir hastada
mutasyon saptamadık. Bu durumda Ras mutasyonlarından K-ras’ı bizim çalışmamızda
PTK grubunda daha ön plana çıkarmaktadır.
Ras bilindiği gibi hem MAPK sinyal yolağında raf kinazla etkileşime girerek
hemde PI3K ile etkileşime girerek PI3K/Akt yolağında önemli role sahiptir. Ras,
MAPK yolağının klasik oyuncusudur. Aynı zamanda PI3K/Akt yolağında da önemli rol
oynar. Mekanizmalardan birisi; Ras’ın PI3K subünitindeki Ras bağlayıcı bölge ile
etkileşime geçmesidir. Böylece Ras hem MAPK hem de PI3K/Akt yolaklarını aktive
eder. (Şekil 1’de). Böylece Ras, PI3K’daki Ras bağlayıcı bölge ile etkileşime geçerek
hücre proliferasyonu ve sağkalımına katkıda bulunur6.Kolon kanserinde ilginç bir
şekilde mutant K-Ras MAPK yolağını aktive ederken; mutant N-Ras aktive etmez155.
Bazı çalışmalarda Ras mutasyonun tiroid karsinomunun seyrinde kötü
progrnostik faktör olduğu ve daha agresif seyirle ilişkili olduğu gösterilmiştir151,157.
Rivera ve ark. yaptığı çalışmada ise KDTK’de Ras mutasyonu olanların daha iyi
prognoza sahip olduğu gösterilmiş ve bu hastaların ortanca sağkalımı 6.6 yıl olarak
saptanmıştır156.
Ricarto-Filho ve ark. tarafından yapılan çalışmada,; 5 primer tumor (34 KDTK
ve 18 ATK), 55 rekürren (nodal ve/veya uzak metastazı olan), 42 RAI refrakter, FDG-
PET pozitif tiroid kanseri çalışmaya alınmış. RET, BRAF, N-Ras, H-Ras, K-ras,
PIK3CA, Akt1 ve diğer ilişkili genlerdeki mutasyonlara bakılmış. Primer KDTK’de
RAS mutasyonları BRAF mutasyonundan daha sık gözlenmiş.( % 12’ye karşın % 44(
p:0.002). PET pozitif KDTK’li hastalarda BRAF mutasyonu RAS’tan daha sık
saptanmış.(% 39’a karşın % 19 p:0,04). BRAF mutasyonu aynı zamanda ATK’de(%
44), ve RAI refrakter metastatik PTK’de daha sıktır.(% 95). Metastazlarla, primer tumor
arasında BRAFve RAS mutasyonları açısından diskordans yokken; PIK3CA, Akt1
mutasyonları açısından diskordans saptanmış. RAI refrakter FDG pozitif metastazlar
BRAF mutasyonlarından zengin saptanmış. Ayrıca yapılan bu çalışmada Ras ve
PIK3CA genetik değişimlerin birlikteliği gösterilememiştir151.
Ras mutasyonları ile tümörde diferansiasyon kaybı gibi histolojik özellikler
yanında, tümör boyutu, vasküler invazyon gibi agresif tümör davranışı gösteren
klinikopatolojik parametrelerle ilişkisi gösterilmiştir151.
49
Garcia-Rostan ve ark. yaptığı çalışmada; hem iyi diferaniye hem de kötü ve
andiferansiye olan tiroid kanserleri çalışmaya alınmış. Üç ras mutasyonu da tüm
hastalarda değerlendirilmiş. Ras mutasyonlarının agresif tümör davranışı ve kötü
prognoz ile ilişkili olduğu ve prognostik belirleyici olarak kullanılabileceği sonucuna
varılmıştır146.
Bizde çalışmamızda Kras mutasyonlarının DTK alt gruplarında sıklığını
araştırmak yanında hasta ile ilişkili cinsiyet, hastalığın evresi, tümö boyutu, LVİ, kapsül
invazyonu, multifokalite, nüks gelişimi ile ilişkisi araştırdık. Sadece cinsiyet ile Kras
mutasyonu arasına ilişki saptandı. Erkeklerde hiç mutasyon gözlenmezken
mutasyonların tümü kadınlarda gözlendi.(P=0,047). Daha önce gösterilmemiş olan
böyle bir ilişkinin gösterilmesi; bize toplumsal farklılıkların bunda katkısı olabileceğini
düşündürmekle birlikte hasta popülasyonumuzun cinsiyet açısından homjen olmaması,
% 69,7 oranıyla kadın hastaların çoğunlukta olmasının sonucu etkilediğini
düşünmekteyiz.
PTEN ekspresyonu mTOR ile ilişkili olduğu70 gibi Ras mutantlarda da birlikte
hareket ettiği hayvan deneylerinde gösterilmiştir. Miller KA ve Ark.yaptığı çalışmada;
PTEN kaybı tek başına değil PI3K/Akt yolağındaki diğer genetik değişimlerin de
katkısıyla tiroid karsinogenezinde rol almaktadır. Transgeneik fare modellerinde PTEN
delesyonu veya Ras mutantlarının fizyolojik ekspresyonları tek başlarına tiroid
kanserine sebep olmazken; birlikteliklerinin tiroid kanserine sebep olduğu
gösterilmiş157.Bu nedenle çalışmamızda aynı sinyal yolağında görev alan birden fazla
parametreyi inceledik fakat bu farklı parametrelerin tümör alt tipine ve tümörün
patolojik özellikleri, klinik ve prognostik özellikleri arasında bir ilişki saptayamadık.
Tümör boyutu, hastalık evresi, histolojik subtip, LVİ, kapsül invazyonu ve multifokalite
arasında ilişki saptamadık. (sırasıyla p=0,707, p=0,68, p=0,368, p=0,52, p=0,317,
p=0,418). Hastaların tümörün kötü prognostik özllikleri ile herhangi bir ilişkinin
saptanamaması özellikle çalışılan grubun iyi diferansiye tümörleri içermesinden
kaynaklanıyor olabileceğini düşündürdü.. Fakat iyi diferansiye olsa da bu grupta da %
17,4’lük bir mutasyon oranı saptadık. Buda ilerde ras’ı hedefleyecek tedavi
seçeneklerinin sadece kötü diferansiye tiroid kanserlerinde değil DTK’de yeri
olabileceğinin göstergesidir.
50
K-ras mutasyonu olan hastalarda nüks gelişen hasta olmadığı için sağkalım
verisi veremedik. Tüm hastalar yaşıyor olduğu için genel sağkalım verisi veremedik.
Bu sinyal yolaklarının bizim çalışmamızda ve diğer çalışmalarda çalışılması
tiroid karsinogenezinde rol oynayan faktörlerin gösterilmesinin temel amacı; bu
hedeflerin ilerde gelişterilebilecek tedavilere yol gösterici olmasıdır. Liu ve ark. yaptığı
çalışmada; kanser hücre kültürlerinde genetik değişime uğramış PI3K/Akt sinyal
yolağında; tiroid kanser hücreleri Akt veya m TOR’u hedef alan inhibisyona son derece
duyarlı olduğu gösterilmiştir. Bu yolaktan seçilen çeşitli hedef moleküllere karşı
geliştiriecek spesifik inhibitörler tiroid kanseri tedavisinde önemli seçenekler
olabilecektir. Bu çalışmada Perifosin ile Akt fosforilasyonun inhibisyonu gözlenmiş ve
bu ajan tarafından apopitozis indüklenmiştir. mTOR inhibitörü Temsirolimus, genetik
değişime uğramış olan hücre proliferasyonunda potent inhibisyon yaparken; genetik
değişime uğramamış olan hücrelerde daha az oranda inhibisyon yaptığı saptanmıştır158.
PTEN mutant farelere verilen mTOR inhibitörü RAD001’in kronik Akt aktivasyonuna
rağmen hücrelerde anormal proliferasyonu önlediği; hücrelerde sağkalımı etkilemeden
siklin D1 ve D3’de down regülasyona neden olduğu gösterilmiştir.67
Onkojenik Ras mutasyonuna yönelik henüz tiroid kanserinde spesifik bir tedavi
yoktur. Hayvan modellerinde MEK ve PI3K/AKT/m TOR yolak inhibitörlerinin birlikte
monoterapiden daha etkili olduğu gözlenmiştir151. Yapılan klinik çalışmalarda farnesyl
transferaz inhibitörleri mutant ras’ı hedeflemektedir. Kötü ve andiferansiye tiroid
kanserlerinde bir seçenek olarak ileride kullanılabilir bir seçenek olarak karşımıza
çıkmaktadır146.
Onkoloji pratiğinde ve tedavi şemalarının şekillenmesinde hedefe yönelik
tedaviler önemli yer tutmaktadır. Bizde çalışmamızda bu hedefleri belirlemeyi buradan
yola çıkarak hem hastalığın gidişatı hakkında bilgi sahibi olmayı sağlayacak hemde
tedaviyi yönlendirmeye temel oluşturacak markırları çalıştık. Bu çalışmayla DTK’da
hem prediktif hemde prognostik biomarkerlar hedeflemeyi amaçladık. Hasta sayımızın
azlığı, çalışılan hasta grubunun belli bir bölgeden seçilmesi çalışmamızın kısıtlılığını
oluşturmaktadır. Daha geniş hasta grubunda çalışma yapılması gerekmektedir.
51
6. SONUÇ VE ÖNERİLER
Bu çalışmada Diferansiye tiroid kanserli hastalarda PTEN, mTOR, p85
immunohistokimyasal ekspresyonları ve K-ras mutasyonu ile cinsiyet, hastalık evresi,
tümör boyutu, lenf nodu tutulumu, lenfovasküler invazyon durumu, kapsül invazyonu,
multifokalite, hastalıksız sağkalım verileri kıyaslandı.
1. PTK ve FTK’da PTEN, mTOR ve p85’in dokularda çeşitli düzeylerde
ekspresyonun olduğunu fakat subtiplere özgü bir farlılık saptamadık.
2. PTEN ekspresyonu ile multifokalite arasında anlamlı ilişki saptadık
3. p85 ile LVİ arasında anlamlı ve kapsül invazyonu arasında sınırda anlamlı
ilişki saptadık.
4. K-ras mutasyon oranı % 17,4’dü ve bu hastaların tümü papiller tiroid
kanseriydi.
5. Kras mutasyonu ile cinsiyet arasında anlamlı ilişki saptadık.
6. Hastalıksız sağkalım p85 orta derecede boyandığı grupta düşüktü. Aynı
zamanda LVİ ve kapsül invazyonu da bu grupta daha fazla gözlendi. Buda orta
derecede p85 ekspresyonun önemini ortaya kondu.
K-ras mutasyonu incelenen hastalarda nüks gelişen hasta olmadığı için
hastalıksız sağkalım verisi veremedik. Tüm hastalar yaşıyor olduğu için genel sağkalım
verisi veremedik. Hasta sayımızın azlığı, çalışılan hasta grubunun belli bir bölgeden
seçilmesi çalışmamızın kısıtlılığını oluşturmaktadır. Daha geniş hasta grubunda çalışma
yapılması gerekmektedir. Bu parametrelerin sağkalıma etkisinin incelenmesi için daha
uzun süreli takip gerekmektedir.
52
KAYNAKLAR
1- Volante M, Rapa I, Gandhi M, et al. RAS mutations are the predominant molecular alteration in poorly differentiated thyroid carcinomas and bear prognostic impact. J Clin Endocrinol Metab. 2009 Dec;94(12):4735-41.
2- Wells SA. Cancer of the Endocrine System. In Devita VT, Hellman S, Rosenberg SA, eds.: Cancer:
Principles and Practice of Oncology. 8th Ed., Philadelphia Lippincott Williams&Wilkins, 2008. ch 44 pp 1655-82
3- Lal G, O’Doriso T, McDougall R, Weigel RJ. Cancer of the Endocrine System. In Abeloff MD,
Armitage JO, Niederhuber JE, Kastan MB, McKenna WG eds.; Abeloff’s Clinical Oncology, Philedelphia Elsevier Inc., 2008. ch.75 pp 1271-1305.
4- Jemal A, Siegel R, Xu J, Ward E. Cancer statistics, 2010. CA Cancer J Clin. 2010 Sep-
Oct;60(5):277-300. 5- Hundahl SA, Fleming ID, Fremgen AM, Menck HR. A National Cancer Data Base report on
53,856 cases of thyroid carcinoma treated in the U.S., 1985-1995. Cancer. 1998 Dec 15;83(12):2638-48.
6- Xing M. Genetic alterations in the phosphatidylinositol-3 kinase/Akt pathway in thyroid cancer.
Thyroid. 2010 Jul;20(7):697-706. Review. 7- Di Cristofano A, Pandolfi PP. The multiple roles of PTEN in tumor suppression. Cell. 2000 Feb
18;100(4):387-90. Review. 8- Kapiteijn E, Schneider TC, Morreau H, Gelderblom H, Nortier JW, Smit JW. New treatment
modalities in advanced thyroid cancer. Ann Oncol. 2011 Apr 6. 9- American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2007. Atlanta: American. Cancer Society 2007. 10- Kelly TG, Shattuck TM, Reyes-Mugica M, et al. Surveillance for early detection of aggressive
parathyroid disease: carcinoma and atypical adenoma in familial isolated hyperparathyroidism associated with a germline HRPT2 mutation. J Bone Miner Res. 2006 Oct;21(10):1666-71. 1X
11- Sandelin K, Thompson NW, Bondeson L. Metastatic parathyroid carcinoma: dilemmas in
management. Surgery. 1991 Dec;110(6):978-86; discussion 986-8. 12- Dotzenrath C, Goretzki PE, Sarbia M, Cupisti K, Feldkamp J, Röher HD. Parathyroid
carcinoma: problems in diagnosis and the need for radical surgery even in recurrent disease. Eur J Surg Oncol. 2001 Jun;27(4):383-9.
13- Polednak AP. Trends in cancer incidence in Connecticut, 1935-1991. Cancer 1994; 74:2863. 14- Ries, LAG, Melbert, D, Krapcho, M, et al (Eds). SEER Cancer Statistics Review, 1975-2005,
National Cancer Institute, Bethesda, MD 2008. 15- Davies L, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the United States, 1973-2002. JAMA
2006; 295:2164. 16- Surveillance, Epidemiology, and End Results (SEER) Program (www.seer.cancer.gov). SEER
Stat Database: Incidence - SEER 9 Regs Public-Use, Nov 2005 Sub (1973-2003), National Cancer Institute, DCCPS, Surveillance Research Program, Cancer Statistics Branch, released April 2006.
53
17- Tielens ET, Sherman SI, Hruban RH, Ladenson PW. Follicular variant of papillary thyroid carcinoma. A clinicopathologic study. Cancer 1994; 73:424
18- Zidan J, Karen D, Stein M, et al. Pure versus follicular variant of papillary thyroid carcinoma:
clinical features, prognostic factors, treatment, and survival. Cancer 2003; 97:1181. 19- Collini P, Sampietro G, Rosai J, Pilotti S. Minimally invasive (encapsulated) follicular carcinoma
of the thyroid gland is the low-risk counterpart of widely invasive follicular carcinoma but not of insular carcinoma. Virchows Arch 2003; 442:71.
20- D'Avanzo A, Treseler P, Ituarte PH, et al. Follicular thyroid carcinoma: histology and prognosis.
Cancer 2004; 100:1123. 21- Cibas ES, Ali SZ. The Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology. Thyroid 2009;
19:1159. 22- Enewold L, Zhu K, Ron E, et al. Rising thyroid cancer incidence in the United States by
demographic and tumor characteristics, 1980-2005. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2009; 18:784.
23- Tucker MA, Jones PH, Boice JD Jr, et al. Therapeutic radiation at a young age is linked to
secondary thyroid cancer. The Late Effects Study Group. Cancer Res. 1991 Jun 1;51(11):2885-8. 24- Shore RE, Hildreth N, Dvoretsky P, et al. Thyroid cancer among persons given X-ray treatment in
infancy for an enlarged thymus gland. Am J Epidemiol. 1993 May 15;137(10):1068-80. 25- Ron E, Lubin JH, Shore RE, et al. Thyroid cancer after exposure to external radiation: a pooled
analysis of seven studies. Radiat Res. 1995 Mar;141(3):259-77. 26- Nikiforov YE, Nikiforova M, Fagin JA. Prevalence of minisatellite and microsatellite instability in
radiation-induced post-Chernobyl pediatric thyroid carcinomas. Oncogene. 1998 Oct 15;17(15):1983-8
27- Bosetti C, Kolonel L, Negri E, et al. A pooled analysis of case-control studies of thyroid cancer.
VI. Fish and shellfish consumption.Cancer Causes Control. 2001 May;12(4):375-82. 28- Galanti MR, Ekbom A, Grimelius L, Yuen J. Parental cancer and risk of papillary and follicular
thyroid carcinoma. Br J Cancer. 1997;75(3):451-6. 29- Kimura ET, Nikiforova MN, Zhu Z, et al. High prevalence of BRAF mutations in thyroid cancer:
genetic evidence for constitutive activation of the RET/PTC-RAS-BRAF signaling pathway in papillary thyroid carcinoma. Cancer Res 2003; 63:1454.
30- Indo Y, Mardy S, Tsuruta M, et al. Structure and organization of the human TRKA gene encoding
a high affinity receptor for nerve growth factor. Jpn J Hum Genet 1997; 42:343. 31- Jhiang SM, Sagartz JE, Tong Q, et al. Targeted expression of the ret/PTC1 oncogene induces
papillary thyroid carcinomas. Endocrinology 1996; 137:375. 32- Santoro M, Chiappetta G, Cerrato A, et al. Development of thyroid papillary carcinomas
secondary to tissue-specific expression of the RET/PTC1 oncogene in transgenic mice. Oncogene 1996; 12:1821.
33- Bongarzone I, Vigneri P, Mariani L, et al. RET/NTRK1 rearrangements in thyroid gland tumors
of the papillary carcinoma family: correlation with clinicopathological features. Clin Cancer Res 1998; 4:223.
54
34- Nikiforov YE, Rowland JM, Bove KE, et al. Distinct pattern of ret oncogene rearrangements in morphological variants of radiation-induced and sporadic thyroid papillary carcinomas in children. Cancer Res 1997; 57:1690.
35- Bongarzone I, Fugazzola L, Vigneri P, et al. Age-related activation of the tyrosine kinase receptor
protooncogenes RET and NTRK1 in papillary thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab 1996; 81:2006.
36- Bounacer A, Wicker R, Caillou B, et al. High prevalence of activating ret proto-oncogene
rearrangements, in thyroid tumors from patients who had received external radiation. Oncogene 1997; 15:1263.
37- Bongarzone I, Butti MG, Fugazzola L, et al. Comparison of the breakpoint regions of ELE1 and
RET genes involved in the generation of RET/PTC3 oncogene in sporadic and in radiation-associated papillary thyroid carcinomas. Genomics 1997; 42:252.
38- Greco A, Miranda C, Pagliardini S, et al. Chromosome 1 rearrangements involving the genes TPR
and NTRK1 produce structurally different thyroid-specific TRK oncogenes. Genes Chromosomes Cancer 1997; 19:112.
39- Grieco M, Santoro M, Berlingieri MT, et al. PTC is a novel rearranged form of the ret proto-
oncogene and is frequently detected in vivo in human thyroid papillary carcinomas. Cell 1990; 60:557.
40- Klugbauer S, Lengfelder E, Demidchik EP, Rabes HM. A new form of RET rearrangement in
thyroid carcinomas of children after the Chernobyl reactor accident. Oncogene 1996; 13:1099. 41- Fugazzola L, Pierotti MA, Vigano E, et al. Molecular and biochemical analysis of RET/PTC4, a
novel oncogenic rearrangement between RET and ELE1 genes, in a post-Chernobyl papillary thyroid cancer. Oncogene 1996; 13:1093.
42- Wynford-Thomas D. Origin and progression of thyroid epithelial tumours: cellular and molecular
mechanisms. Horm Res 1997; 47:145. 43- Cohen Y, Xing M, Mambo E, et al. BRAF mutation in papillary thyroid carcinoma. J Natl Cancer
Inst 2003; 95:625. 44- Cohen Y, Rosenbaum E, Clark DP, et al. Mutational analysis of BRAF in fine needle aspiration
biopsies of the thyroid: a potential application for the preoperative assessment of thyroid nodules. Clin Cancer Res 2004; 10:2761.
45- Fugazzola L, Mannavola D, Cirello V, et al. BRAF mutations in an Italian cohort of thyroid
cancers. Clin Endocrinol (Oxf) 2004; 61:239. 46- Knauf JA, Ma X, Smith EP, et al. Targeted expression of BRAFV600E in thyroid cells of
transgenic mice results in papillary thyroid cancers that undergo dedifferentiation. Cancer Res 2005; 65:4238.
47- Xing M, Westra WH, Tufano RP, et al. BRAF mutation predicts a poorer clinical prognosis for
papillary thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:6373. 48- Vasko V, Hu S, Wu G, et al. High prevalence and possible de novo formation of BRAF mutation in
metastasized papillary thyroid cancer in lymph nodes. J Clin Endocrinol Metab 2005; 90:5265. 49- Oler G, Ebina KN, Michaluart P Jr, et al. Investigation of BRAF mutation in a series of papillary
thyroid carcinoma and matched-lymph node metastasis reveals a new mutation in metastasis. Clin Endocrinol (Oxf) 2005; 62:509.
55
50- Salerno P, De Falco V, Tamburrino A, et al. Cytostatic activity of adenosine triphosphate-competitive kinase inhibitors in BRAF mutant thyroid carcinoma cells. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95:450
51- Ball DW. Selectively targeting mutant BRAF in thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 2010;
95:60. 52- Jazdzewski K, Murray EL, Franssila K, et al. Common SNP in pre-miR-146a decreases mature
miR expression and predisposes to papillary thyroid carcinoma. Proc Natl Acad Sci U S A 2008; 105:7269.
53- Jazdzewski K, Liyanarachchi S, Swierniak M, et al. Polymorphic mature microRNAs from
passenger strand of pre-miR-146a contribute to thyroid cancer. Proc Natl Acad Sci U S A 2009; 106:1502.
54- Gudmundsson J, Sulem P, Gudbjartsson DF, et al. Common variants on 9q22.33 and 14q13.3
predispose to thyroid cancer in European populations. Nat Genet 2009; 41:460. 55- He H, Jazdzewski K, Li W, et al. The role of microRNA genes in papillary thyroid carcinoma. Proc
Natl Acad Sci U S A 2005; 102:19075. 56- Kroll TG, Sarraf P, Pecciarini L, et al. PAX8-PPARgamma1 fusion oncogene in human thyroid
carcinoma. Science 2000; 289:1357. 57- Lemoine NR, Mayall ES, Wyllie FS, et al. High frequency of ras oncogene activation in all stages
of human thyroid tumorigenesis. Oncogene 1989; 4:159. 58- Namba H, Rubin SA, Fagin JA. Point mutations of ras oncogenes are an early event in thyroid
tumorigenesis. Mol Endocrinol 1990; 4:1474. 59- Suarez HG, du Villard JA, Severino M, et al. Presence of mutations in all three ras genes in
human thyroid tumors. Oncogene 1990; 5:565. 60- Karga H, Lee JK, Vickery AL Jr, et al. Ras oncogene mutations in benign and malignant thyroid
neoplasms. J Clin Endocrinol Metab 1991; 73:832. 61- Ward LS, Brenta G, Medvedovic M, Fagin JA. Studies of allelic loss in thyroid tumors reveal
major differences in chromosomal instability between papillary and follicular carcinomas. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83:525.
62- McCubrey JA, Steelman LS, Abrams SL, et al. Roles of the RAF/MEK/ERK and
PI3K/PTEN/AKT pathways in malignant transformation and drug resistance. Adv Enzyme Regul. 2006; 46:249-79.
63- Di Cristofano A, Pandolfi PP. The multiple roles of PTEN in tumor suppression. Cell. 2000 Feb
18;100(4):387-90. 64- Podsypanina K, Ellenson LH, Nemes A, et al. Mutation of Pten/Mmac1 in mice causes neoplasia
in multiple organ systems. Proc Natl Acad Sci U S A. 1999 Feb 16;96(4):1563-8. 65- Yeager N, Klein-Szanto A, Kimura S, Di Cristofano A. Pten loss in the mouse thyroid causes
goiter and follicular adenomas: insights into thyroid function and Cowden disease pathogenesis. Cancer Res. 2007 Feb 1;67(3):959-66.
66- Bruni P, Boccia A, Baldassarre G, et al. PTEN expression is reduced in a subset of sporadic
thyroid carcinomas: evidence that PTEN-growth suppressing activity in thyroid cancer cells mediated by p27kip1. Oncogene. 2000 Jun 29;19(28):3146-55.
56
67- Yeager N, Brewer C, Cai KQ, Xu XX, Di Cristofano A. Mammalian target of rapamycin is the key effector of phosphatidylinositol-3-OH-initiated proliferative signals in the thyroid follicular epithelium. Cancer Res. 2008 Jan 15;68(2):444-9.
68- Liaw D, Marsh DJ, Li J, et al. Germline mutations of the PTEN gene in Cowden disease, an
inherited breast and thyroid cancer syndrome. Nat Genet. 1997 May;16(1):64-7. 69- Meng F, Henson R, Wehbe-Janek H, et al. MicroRNA-21 regulates expression of the PTEN tumor
suppressor gene in human hepatocellular cancer. Gastroenterology. 2007 Aug;133(2):647-58. 70- Saji M, Ringel MD. The PI3K-Akt-mTOR pathway in initiation and progression of thyroid tumors.
Mol Cell Endocrinol. 2010 May 28;321(1):20-8. 71- Mian C, Barollo S, Pennelli G, et al. Molecular characteristics in papillary thyroid cancers (PTCs)
with no 131I uptake. Clin Endocrinol (Oxf). 2008 Jan;68(1):108-16. 72- Vivanco I, Sawyers CL. The phosphatidylinositol 3-Kinase AKT pathway in human cancer. Nat
Rev Cancer. 2002 Jul;2(7):489-501. Review. 73- Legakis I, Syrigos K. Recent advances in molecular diagnosis of thyroid cancer. J Thyroid Res.
2011; 384213. 74- Fresno Vara JA, Casado E, de Castro J, Cejas P, Belda-Iniesta C, González-Barón M.
PI3K/Akt signalling pathway and cancer. Cancer Treat Rev. 2004 Apr;30(2):193-204. Review. 75- Sansal I, Sellers WR. The biology and clinical relevance of the PTEN tumor suppressor pathway. J
Clin Oncol. 2004 Jul 15;22(14):2954-63. Review. 76- García-Rostán G, Costa AM, Pereira-Castro I, et al. Mutation of the PIK3CA gene in anaplastic
thyroid cancer. Cancer Res. 2005 Nov 15;65(22):10199-207. 77- Wu G, Mambo E, Guo Z, et al. Uncommon mutation, but common amplifications, of the PIK3CA
gene in thyroid tumors. J Clin Endocrinol Metab. 2005 Aug;90(8):4688-93. Epub 2005 May 31. 78- Hou P, Liu D, Shan Y, et al. Genetic alterations and their relationship in the phosphatidylinositol 3-
kinase/Akt pathway in thyroid cancer. Clin Cancer Res. 2007 Feb 15;13(4):1161-70. 79- Wullschleger S, Loewith R, Hall MN. TOR signaling in growth and metabolism. Cell. 2006 Feb
10;124(3):471-84. 80- Abraham RT, Gibbons JJ. The mammalian target of rapamycin signaling pathway: twists and
turns in the road to cancer therapy.Clin Cancer Res. 2007 Jun 1;13(11):3109-14. 81- Guertin DA, Sabatini DM. Defining the role of mTOR in cancer. Cancer Cell. 2007 Jul;12(1):9-22.
Review 82- Astrinidis A, Henske EP. Tuberous sclerosis complex: linking growth and energy signaling
pathways with human disease.Oncogene. 2005 Nov 14;24(50):7475-81. Review. 83- Takano A, Usui I, Haruta T, Kawahara J, Uno T, Iwata M, Kobayashi M. Mammalian target of
rapamycin pathway regulates insulin signaling via subcellular redistribution of insulin receptor substrate 1 and integrates nutritional signals and metabolic signals of insulin. Mol Cell Biol. 2001 Aug;21(15):5050-62
84- Zhu Z, Gandhi M, Nikiforova MN, et al. Molecular profile and clinical-pathologic features of the
follicular variant of papillary thyroid carcinoma. An unusually high prevalence of ras mutations. Am J Clin Pathol 2003; 120:71.
57
85- Byar, DP, Green, SB, Dor, P, et al. A prognostic index for thyroid carcinoma: a study of the E.O.R.T.C. Thyroid Cancer Cooperative Group. Eur J Cancer 1979; 15(8):1033-41.
86- Hay, ID, Grant, CS, Taylor, WF, et al. Ipsilateral lobectomy versus bilateral lobar resection in
papilliary thyroid carcinoma: a retrospective analysis of surgical outcome using a novel prognostic scoring system. Surgery 1987; 102(6):1088-95.
87- Cady, B, Rossi, R. An expanded view of risk-group definition in differentiated thyroid carcinoma.
Surgery 1988; 104(6):947-53. 88- Hay, ID, Bergstralh, EJ, Goellner, JR, et al. Predicting outcome in papillary thyroid carcinoma:
development of a reliable prognostic scoring system in a cohort of 1779 patients surgically treated at one institution during 1940 through 1989. Surgery 1993; 114(6):1050-7 [discussion: 1057-8].
89- Mazzaferri, EL, Jhiang, SM. Long-term impact of initial surgical and medical therapy on papillary
and follicular thyroid cancer. Am J Med 1994; 97(5):418-28. 90- Shaha, AR, Loree, TR, Shah, JP. Prognostic factors and risk group analysis in follicular carcinoma
of the thyroid. Surgery 1995; 118(6):1131-6 [discussion:1136-8]. 91- Sherman, SI, Brierley, JD, Sperling, M, et al. Prospective multicenter study of thyroid carcinoma
treatment: initial analysis of staging and outcome. National Thyroid Cancer Treatment Cooperative Study Registry Group. Cancer 1998; 83(5):1012-21.
92- AJCC Cancer Staging Manual. 7th edition. New York: Springer-Verlag; 2010. Reproduced by
permission from: Cancer Control: Journal of the Moffitt Cancer Center. Dean, DS, Hay, ID. Prognostic indicators in differentiated thyroid carcinoma. Cancer Control. 2000; 7(3)229-239.
93- American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and
Differentiated Thyroid Cancer, Cooper DS, Doherty GM, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19:1167.
94- Sherman SI, Angelos P, Ball DW, et al. Thyroid carcinoma. J Natl Compr Canc Netw 2007; 5:568. 95- Pacini F, Schlumberger M, Dralle H, et al. European consensus for the management of patients
with differentiated thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Eur J Endocrinol 2006; 154:787. 96- Solorzano CC, Carneiro DM, Ramirez M, et al. Surgeon-performed ultrasound in the
management of thyroid malignancy. Am Surg 2004; 70:576. 97- Shimamoto K, Satake H, Sawaki A, et al. Preoperative staging of thyroid papillary carcinoma with
ultrasonography. Eur J Radiol 1998; 29:4. 98- Stulak JM, Grant CS, Farley DR, et al. Value of preoperative ultrasonography in the surgical
management of initial and reoperative papillary thyroid cancer. Arch Surg 2006; 141:489. 99- Kouvaraki MA, Shapiro SE, Fornage BD, et al. Role of preoperative ultrasonography in the
surgical management of patients with thyroid cancer. Surgery 2003; 134:946. 100- Leboulleux S, Girard E, Rose M, et al. Ultrasound criteria of malignancy for cervical lymph nodes
in patients followed up for differentiated thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab 2007; 92:3590. 101- British Thyroid Association and Royal College of Physicians. Guidelines for the management of
thyroid cancer in adults, London 2002.
58
102- Cobin RH, Gharib H, Bergman DA, et al. AACE/AAES medical/surgical guidelines for clinical practice: management of thyroid carcinoma. American Association of Clinical Endocrinologists. American College of Endocrinology. Endocr Pract 2001; 7:202.
103- Sherman SI, Angelos P, Ball DW, et al. Thyroid carcinoma. J Natl Compr Canc Netw 2007;
5:568. 104- American Thyroid Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid Nodules and
Differentiated Thyroid Cancer, Cooper DS, Doherty GM, et al. Revised American Thyroid Association management guidelines for patients with thyroid nodules and differentiated thyroid cancer. Thyroid 2009; 19:1167.
105- Fogelfeld L, Wiviott MB, Shore-Freedman E, et al. Recurrence of thyroid nodules after surgical
removal in patients irradiated in childhood for benign conditions. N Engl J Med 1989; 320:835. 106- Mazzaferri EL, Jhiang SM. Long-term impact of initial surgical and medical therapy on papillary
and follicular thyroid cancer. Am J Med 1994; 97:418. 107- Soh EY, Clark OH. Surgical considerations and approach to thyroid cancer. Endocrinol Metab Clin
North Am 1996; 25:115. 108- Stojadinovic A, Ghossein RA, Hoos A, et al. Hürthle cell carcinoma: a critical histopathologic
appraisal. J Clin Oncol 2001; 19:2616. 109- Scheumann GF, Gimm O, Wegener G, et al. Prognostic significance and surgical management of
locoregional lymph node metastases in papillary thyroid cancer. World J Surg 1994; 18:559. 110- Tuttle, RM, Fagin, JA. Can risk-adapted treatment recommendations replace the 'one size fits all'
approach for early-stage thyroid cancer patients?. Oncology (Williston Park) 2009; 23:592, 111- Zetoune T, Keutgen X, Buitrago D, et al. Prophylactic central neck dissection and local recurrence
in papillary thyroid cancer: a meta-analysis. Ann Surg Oncol 2010; 17:3287. 112- Hundahl SA, Cady B, Cunningham MP, et al. Initial results from a prospective cohort study of
5583 cases of thyroid carcinoma treated in the united states during 1996. U.S. and German Thyroid Cancer Study Group. An American College of Surgeons Commission on Cancer Patient Care Evaluation study. Cancer 2000; 89:202.
113- Flynn MB, Lyons KJ, Tarter JW, Ragsdale TL. Local complications after surgical resection for
thyroid carcinoma. Am J Surg 1994; 168:404. 114- Kaplan, EL, Sugimoto, J, Yang, H, Fredland, A. Postoperative hypoparathyroidism: Diagnosis
and management. In: Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands, Kaplan, EL (Ed), Churchill Livingstone, New York, 1983. p. 262.
115- Serpell JW, Phan D. Safety of total thyroidectomy. ANZ J Surg 2007; 77:15. 116- Rafferty MA, Goldstein DP, Rotstein L, et al. Completion thyroidectomy versus total
thyroidectomy: is there a difference in complication rates? An analysis of 350 patients. J Am Coll Surg 2007; 205:602.
117- Richmond BK, Eads K, Flaherty S, et al. Complications of thyroidectomy and parathyroidectomy
in the rural community hospital setting. Am Surg 2007; 73:332. 118- Lo CY, Kwok KF, Yuen PW. A prospective evaluation of recurrent laryngeal nerve paralysis
during thyroidectomy. Arch Surg 2000; 135:204.
59
119- Spitzweg C, Harrington KJ, Pinke LA, et al. Clinical review 132: The sodium iodide symporter and its potential role in cancer therapy. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:3327.
120- Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, et al. Management guidelines for patients with thyroid
nodules and differentiated thyroid cancer.American Thyroid Association Guidelines Taskforce. Thyroid. 2006 Feb;16(2):109-42.
121- Sawka AM, Thephamongkhol K, Brouwers M, Thabane L, Browman G, Gerstein HC.Clinical
review 170: A systematic review and metaanalysis of the effectiveness of radioactive iodine remnant ablation for well-differentiated thyroid cancer. J Clin Endocrinol Metab. 2004 Aug;89(8):3668-76.
122- McGriff NJ, Csako G, Gourgiotis L, Lori C G, Pucino F, Sarlis NJ. Effects of thyroid hormone
suppression therapy on adverse clinical outcomes in thyroid cancer. Ann Med. 2002;34(7-8):554-64. 123- Rubino C, de Vathaire F, Dottorini ME, et al. Second primary malignancies in thyroid cancer
patients. Br J Cancer. 2003 Nov 3;89(9):1638-44. 124- Gottlieb JA, Hill CS Jr. Chemotherapy of thyroid cancer with adriamycin. Experience with 30
patients. N Engl J Med 1974; 290:193. 125- Haugen BR. Management of the patient with progressive radioiodine non-responsive disease. Semin
Surg Oncol 1999; 16:34. 126- Shimaoka K, Schoenfeld DA, DeWys WD, et al. A randomized trial of doxorubicin versus
doxorubicin plus cisplatin in patients with advanced thyroid carcinoma. Cancer 1985; 56:2155. 127- Matuszczyk A, Petersenn S, Bockisch A, et al. Chemotherapy with doxorubicin in progressive
medullary and thyroid carcinoma of the follicular epithelium. Horm Metab Res 2008; 40:210. 128- Nikiforova MN, Nikiforov YE. Molecular genetics of thyroid cancer: implications for diagnosis,
treatment and prognosis. Expert Rev Mol Diagn 2008; 8:83. 129- Zhang J, Yang PL, Gray NS. Targeting cancer with small molecule kinase inhibitors. Nat Rev
Cancer 2009; 9:28. 130- Wilhelm SM, Carter C, Tang L, et al. BAY 43-9006 exhibits broad spectrum oral antitumor
activity and targets the RAF/MEK/ERK pathway and receptor tyrosine kinases involved in tumor progression and angiogenesis. Cancer Res 2004; 64:7099.
131- Kloos RT, Ringel MD, Knopp MV, et al. Phase II trial of sorafenib in metastatic thyroid cancer. J
Clin Oncol. 2009Apr1;27(10):1675-84. 132- Mazzaferri EL, Robbins RJ, Spencer CA, et al. A consensus report of the role of serum
thyroglobulin as a monitoring method for low-risk patients with papillary thyroid carcinoma. J Clin Endocrinol Metab. 2003 Apr;88(4):1433-41.
133- Brauckhoff M, Meinicke A, Bilkenroth U, et al. Long-term results and functional outcome after
cervical evisceration in patients with thyroid cancer. Surgery. 2006 Dec;140(6):953-9. 134- Durante C, Haddy N, Baudin E, et al. Long-term outcome of 444 patients with distant metastases
from papillary and follicular thyroid carcinoma: benefits and limits of radioiodine therapy. J Clin Endocrinol Metab. 2006 Aug;91(8):2892-9.
135- Santarpia L, Myers JN, Sherman SI, et al. Genetic alterations in the RAS/RAF/mitogen-activated
protein kinase and phosphatidylinositol 3-kinase/Akt signaling pathways in the follicular variant of papillary thyroid carcinoma. Cancer. 2010 Jun 15;116(12):2974-83.
60
136- Kemmochi S, Fujimoto H, Woo GH, et al. Involvement of PTEN/Akt signaling in capsular invasive carcinomas developed in a rat two-stage thyroid carcinogenesis model after promotion with sulfadimethoxine. J Cancer Res Clin Oncol. 2011 Apr;137(4):723-32
137- Sozopoulos E, Litsiou H, Voutsinas G et al. Mutational and immunohistochemical study of the
PI3K/Akt pathway in papillary thyroid carcinoma in Greece. Endocr Pathol. 2010 Jun;21(2):90-100. 138- Liu Z, Hou P, Ji M, et al. Highly prevalent genetic alterations in receptor tyrosine kinases and
phosphatidylinositol 3-kinase/akt and mitogen-activated protein kinase pathways in anaplastic and follicular thyroid cancers. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Aug;93(8):3106-16.
139- Wang Y, Hou P, Yu H, et al. High prevalence and mutual exclusivity of genetic alterations in the
phosphatidylinositol-3-kinase/akt pathway in thyroid tumors. J Clin Endocrinol Metab. 2007 Jun;92(6):2387-90.
140- Dahia PL, Marsh DJ, Zheng Z, et al. Somatic deletions and mutations in the Cowden disease
gene, PTEN, in sporadic thyroid tumors. Cancer Res. 1997 Nov 1;57(21):4710-3. 141- Larson SD, Jackson LN, Riall TS, Uchida T, Thomas RP, Qiu S, Evers BM. Increased incidence
of well-differentiated thyroid cancer associated with Hashimoto thyroiditis and the role of the PI3k/Akt pathway. J Am Coll Surg. 2007 May;204(5):764-73; discussion 773-5
142- Souza EC, Ferreira AC, Carvalho DP. The mTOR protein as a target in thyroid cancer. Expert
Opin Ther Targets. 2011 Jun 25. 143- Kim CS, Vasko VV, Kato Y, et al. AKT activation promotes metastasis in a mouse model of
follicular thyroid carcinoma. Endocrinology. 2005 Oct;146(10):4456-63. 144- Vasko V, Saji M, Hardy E, et al. Akt activation and localisation correlate with tumour invasion
and oncogene expression in thyroid cancer. J Med Genet. 2004 Mar;41(3):161-70. 145- Vasko V, Ferrand M, Di Cristofaro J, Carayon P, Henry JF, de Micco C. Specific pattern of
RAS oncogene mutations in follicular thyroid tumors. J Clin Endocrinol Metab. 2003 Jun;88(6):2745-52.
146- Garcia-Rostan G, Zhao H, Camp RL, et al. Ras mutations are associated with aggressive tumor
phenotypes and poor prognosis in thyroid cancer. J Clin Oncol. 2003 Sep 1;21(17):3226-35. 147- Malumbres M, Barbacid M. RAS oncogenes: the first 30 years. Nat Rev Cancer. 2003
Jun;3(6):459-65. 148- Saxena N, Lahiri SS, Hambarde S, Tripathi RP. RAS: target for cancer therapy. Cancer Invest.
2008 Nov;26(9):948-55. Review. 149- Cantara S, Capezzone M, Marchisotta S, et al. Impact of proto-oncogene mutation detection in
cytological specimens from thyroid nodules improves the diagnostic accuracy of cytology. J Clin Endocrinol Metab. 2010 Mar;95(3):1365-9.
150- Costa AM, Herrero A, Fresno MF, et al. BRAF mutation associated with other genetic events
identifies a subset of aggressive papillary thyroid carcinoma. Clin Endocrinol (Oxf). 2008 Apr;68(4):618-34.
151- Ricarte-Filho JC, Ryder M, Chitale DA, et al. Mutational profile of advanced primary and
metastatic radioactive iodine-refractory thyroid cancers reveals distinct pathogenetic roles for BRAF, PIK3CA, and AKT1. Cancer Res. 2009 Jun 1;69(11):4885-93.
152- Xing M. BRAF mutation in papillary thyroid cancer: pathogenic role, molecular bases, and clinical
implications. Endocr Rev. 2007 Dec;28(7):742-62.
61
153- Xing M. Prognostic utility of BRAF mutation in papillary thyroid cancer. Mol Cell Endocrinol.
2010 May 28;321(1):86-93. 154- Abubaker J, Jehan Z, Bavi P, et al. Clinicopathological analysis of papillary thyroid cancer with
PIK3CA alterations in a Middle Eastern population. J Clin Endocrinol Metab. 2008 Feb;93(2):611-8.
155- Haigis KM, Kendall KR, Wang Y, et al. Differential effects of oncogenic K-Ras and N-Ras on
proliferation, differentiation and tumor progression in the colon. Nat Genet. 2008 May;40(5):600-8. 156- Rivera M, Ghossein RA, Schoder H, Gomez D, Larson SM, Tuttle RM. Histopathologic
characterization of radioactive iodine-refractory fluorodeoxyglucose-positron emission tomography-positive thyroid carcinoma. Cancer. 2008 Jul 1;113(1):48-56.
157- Miller KA, Yeager N, Baker K, Liao XH, Refetoff S, Di Cristofano A. Oncogenic Kras requires
simultaneous PI3K signaling to induce ERK activation and transform thyroid epithelial cells in vivo. Cancer Res. 2009 Apr 15;69(8):3689-94.
158- Liu D, Hou P, Liu Z, Wu G, Xing M. Genetic alterations in the phosphoinositide 3-kinase/Akt
signaling pathway confer sensitivity of thyroid cancer cells to therapeutic targeting of Akt and mammalian target of rapamycin. Cancer Res. 2009 Sep 15;69(18):7311-9.
62
ÖZGEÇMİŞ
Adı Soyadı : Berna BOZKURT DUMAN
Doğum Tarihi ve Yeri : 11.01.1978- Adana
Medeni Durumu : Evli
Adres : Toros Mah. 78110 Sok. No 10 Ulusoğlu 2 Apt
D.15 Çukurova ADANA
Telefon : 0 (532) 545 62 24
E-posta : [email protected]
Mezun Olduğu Tıp Fakültesi : Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Görev Yerleri : Nizip Devlet Hastanesi-Gaziantep
Çukurova Üniversitesi Tıp Fak. Dahiliye A. D.
Çukurova Üniversitesi Tıp Fak.Onkoloji B.D.
Yabancı Diller : İngilizce
